O que continua quando se decide parar

Três e quatro da manhã. Enfermaria de clínica médica, dezoito leitos, hospital geral de porte médio numa cidade de cento e quarenta mil habitantes. Você é o interno de plantão e a residente desceu há quarenta minutos para o pronto-socorro, onde chegou um politraumatizado. No posto, o telefone chama, e a técnica de enfermagem da noite, a Bernadete, resume a madrugada em seis palavras: a do 9 mudou a respiração.

O leito 9 é da dona Laurinda Sarturi, 84 anos, 46 quilos. Demência em fase avançada há seis anos, acamada há dois, não fala desde o ano passado e engasga com tudo o que é líquido. Entrou há cinco dias por pneumonia aspirativa. Na poltrona ao lado dorme a filha, a Clarinda, que não saiu do quarto nenhuma das cinco noites e que aprendeu, sozinha, a virar a mãe de lado quando o ronco muda de som.

No prontuário há uma frase. A evolução da equipe da manhã de ontem termina assim: conversado com a família, optado por medidas de conforto. Sete palavras, sem assinatura legível, sem quem estava na sala, sem o que foi dito. E há uma prescrição do dia com cinco itens: dieta pastosa, soro de manutenção, ceftriaxona, dipirona se dor ou febre, e mudança de decúbito de duas em duas horas. As sete palavras e os cinco itens não conversam entre si, e ninguém percebeu isso porque ninguém precisou — até agora.

As perguntas que a frase não responde são exatamente as que você tem às três e quatro. Se ela parar, você chama o código? O antibiótico do quarto dia continua, ou ficou ali por inércia de quem copiou a prescrição de ontem? Quem conversou, e com quem: com a Clarinda, com os quatro filhos, ou com a dona Laurinda de seis anos atrás, que talvez tenha dito alguma coisa que ninguém escreveu? E conforto quer dizer o quê, às três e quatro da manhã, com a respiração em trinta e quatro e a Bernadete esperando uma linha que ela possa aprazar sem te ligar de novo?

Você não vai reabrir a decisão da equipe às três da manhã, sozinho, com a filha dormindo na poltrona. E também não vai fingir que a frase não existe, nem tratá-la como se dissesse mais do que diz. Entre essas duas coisas há um conjunto de atos concretos, e eles cabem em quarenta minutos. É disso que este capítulo trata.

O que ele assume: quem decide, com base em quê, o que a decisão alcança e o que não alcança, o que continua sendo prescrito depois dela, e o que se escreve — porque quem chega no plantão seguinte só tem o prontuário. O que ele cede, e cede inteiro: a técnica da reanimação e o papel do interno durante a parada ficam com o capítulo Parada cardiorrespiratória na enfermaria; o controle de sintomas e a dor oncológica, com Cuidados paliativos e dor oncológica; a escada da analgesia e o rodízio de opioide, com Analgesia no paciente internado; as palavras de dar a notícia, com Comunicação de más notícias; a conversa sobre prognóstico e o que se diz quando não se sabe, com O que se diz quando não se sabe, nesta mesma apostila; a doutrina dos princípios da bioética, a recusa do adulto capaz em consulta e o sigilo, com Quatro princípios e nenhum árbitro; e o preenchimento da declaração de óbito, com Declaração de óbito e atestados. Este capítulo fica com a decisão: quem a toma, o que ela é, o que ela não é, e como ela sobrevive à troca de plantão.

A primeira coisa honesta a dizer sobre a epidemiologia deste assunto é que o Brasil não a tem. Não existe registro público nacional de quantas decisões de limitação terapêutica são tomadas por ano, em quantos hospitais, com que conteúdo ou com que forma. Não existe campo de prontuário padronizado, não existe formulário nacional, não existe indicador. Isso não é um detalhe: significa que ninguém, em nenhum nível de gestão, sabe dizer se a frase que você vai ler no leito 9 é rara ou é a regra.

Dá para verificar essa ausência sem sair dos documentos oficiais. A Política Nacional de Cuidados Paliativos, que é o Anexo XLIV da Portaria de Consolidação GM/MS nº 2, de 2017, lista no seu art. 33 as atividades pelas quais o desempenho das equipes de cuidados paliativos é avaliado: cadastro de pessoa em acompanhamento, acompanhamento em situação de óbito e pós-óbito, construção do planejamento antecipado de cuidados, supervisão de equipes, matriciamento, educação da população, telessaúde e educação continuada. Oito atividades. Nenhuma delas é uma decisão de limitação de suporte, e nenhuma delas é o registro dela. O sistema conta equipe, produção e óbito; não conta decisão.

O que existe de contagem sobre limitação de tratamento no Brasil é literatura de serviço: séries de uma unidade, de um hospital, de uma rede. Ela é útil e é o que temos, mas não é registro nacional e não pode ser lida como se fosse. Nenhum número dessas séries aparece neste capítulo: a régua da fábrica é não afirmar conteúdo de fonte que não foi lida no original, e nenhuma delas foi.

Uma consequência prática dessa ausência é que o denominador do seu plantão é você. Não há como saber quantas dessas conversas acontecem no país; há como saber quantas acontecem na sua enfermaria, e a resposta costuma surpreender quem começa a contar. Numa enfermaria de clínica médica de dezoito leitos, com idosos frágeis, doença crônica avançada e internações de repetição, a pergunta se ele parar, a gente reanima? não é excepcional. Ela é semanal. O que é excepcional é encontrá-la respondida por escrito.

Há, em compensação, um dado de contexto que vem de dentro de uma norma brasileira e que vale registrar porque explica o desconforto. Na exposição de motivos da Resolução CFM nº 1.805/2006, o próprio Conselho escreve que, se no início do século XX o tempo estimado entre a instalação de uma enfermidade grave e a morte era de cinco dias, ao final do século era dez vezes maior, e afirma na sequência que se tornou quase impossível morrer sem a anuência do médico. A frase é do documento, não deste capítulo, e ela vem sem referência: é uma afirmação numérica dentro de um texto normativo, sem fonte. Registre isso ao citá-la.

A mesma exposição de motivos traz o número que explica por que ninguém te ensinou isso. O Conselho cita um trabalho de 1995 segundo o qual apenas cinco de cento e vinte e seis escolas médicas norte-americanas ofereciam ensino sobre terminalidade, e apenas vinte e seis de sete mil e quarenta e oito programas de residência tratavam do tema em reuniões científicas. Os números são de trinta anos atrás e de outro país, e o artigo original não integra as fontes deste capítulo — o que fica afirmado é que a Resolução os apresenta como justificativa, e não que eles sejam exatos. O ponto que sobrevive à distância é o do próprio Conselho: a formação médica prepara para prolongar e não prepara para decidir quando parar. Você está lendo isto porque essa lacuna continua sendo preenchida às três da manhã, por quem tem menos tempo de formatura na equipe.

Três confusões produzem quase todo o dano deste assunto, e as três têm mecanismo conhecido. A primeira é achar que limitar é abandonar. A segunda é tratar a ordem de não reanimar como um rótulo sobre a pessoa, e não como uma decisão sobre um evento. A terceira é acreditar que uma decisão conversada existe. Nenhuma das três é ignorância clínica: as três são erros de forma, e é por isso que se corrigem com forma.

A confusão entre limitar e abandonar nasce de uma frase que faz o trabalho das duas ao mesmo tempo. Não há mais nada a fazer serve tanto para dizer não há tratamento que reverta a doença quanto para dizer eu vou parar de vir aqui, e quem ouve não tem como separar. Some-se a isso a forma da prescrição hospitalar, que é uma lista: quando se decide não intensificar, o gesto material é riscar itens, e uma lista que encolhe parece um cuidado que encolhe. O paciente e a família veem a folha ficar mais curta e concluem, com boa lógica, que estão recebendo menos.

A norma brasileira separa três coisas que a frase junta, e é essa separação que o interno precisa ter na cabeça antes de abrir a boca. A primeira é limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida na fase terminal de enfermidade grave e incurável: a Resolução CFM nº 1.805/2006 permite isso no seu art. 1º, e o parágrafo único do art. 41 do Código de Ética Médica não só permite como obriga a oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas. A segunda é abreviar a vida do paciente, que o caput do mesmo art. 41 veda sem nenhuma exceção, e — repare na parte que costuma passar batido — veda ainda que a pedido do próprio paciente ou de seu representante legal. A terceira é abandonar, que o art. 36 veda, e cujo § 2º diz que, salvo motivo justo comunicado ao paciente ou à família, o médico não o abandonará por ter doença crônica ou incurável e continuará a assisti-lo e a propiciar-lhe os cuidados necessários, inclusive os paliativos.

Vale insistir no desenho porque ele é a espinha do capítulo. O mesmo artigo do Código proíbe e obriga: o caput proíbe encurtar, o parágrafo único obriga a não prolongar inutilmente. Não é contradição, é uma faixa com duas bordas. Você não empurra o paciente para fora dela por nenhum dos dois lados. E a diferença entre as duas bordas não está no desfecho, porque o paciente morre nas duas: está em quem causa a morte e no que o médico fez. Quando se deixa de interpor um procedimento que só prolongaria o morrer, a doença mata. Quando se pratica um ato cuja finalidade é encurtar, o ato mata. A norma brasileira é inequívoca sobre a segunda hipótese, e este capítulo não a discute como alternativa: ela não é uma opção que exista no país.

A segunda confusão — a ordem como rótulo — tem mecanismo mais silencioso. Uma decisão de não reanimar responde a uma pergunta muito estreita: se o coração parar e a respiração parar, iniciamos compressões, desfibrilação, ventilação e drogas? Ela não responde nada sobre antibiótico, oxigênio, hidratação, transfusão, diálise, cirurgia, tomografia, dieta, curativo, fisioterapia ou visita. Cada uma dessas é uma decisão separada, com uma justificativa separada e um momento separado. O que acontece na prática é que a ordem, uma vez escrita, é lida como uma etiqueta sobre a pessoa inteira, e a partir dela tudo passa a ser negociado para baixo por quem chega depois. O paciente vira um adjetivo, e o adjetivo decide sozinho.

Essa deriva não é só cultural: ela está inscrita, em letra, numa norma brasileira. A Resolução CFM nº 2.156/2016, que estabelece critérios de admissão e alta em unidade de tratamento intensivo, define a Prioridade 1 como o paciente que necessita de intervenções de suporte à vida, com alta probabilidade de recuperação e sem nenhuma limitação de suporte terapêutico; e a Prioridade 3 como o que necessita dessas intervenções com baixa probabilidade de recuperação ou com limitação de intervenção terapêutica. Leia de novo o e do primeiro e o ou do segundo. Um paciente com alta probabilidade de recuperação que tenha apenas uma decisão de não reanimar deixa de caber na Prioridade 1 e passa a caber na Prioridade 3, ao lado de quem tem baixa probabilidade de recuperação. Esta leitura é do capítulo, não do Conselho: o texto não afirma isso, mas é o que decorre dele. E é exatamente o efeito que este capítulo combate, produzido por uma tabela.

A terceira confusão é a mais barata de corrigir e a que mais mata: decisão sem registro não existe. Ela não existe no sentido literal, operacional, de plantão — quem entra às dezenove horas não estava na sala às dez da manhã, não conhece a filha, não sabe o que foi perguntado nem o que foi respondido, e vai agir pelo que encontra escrito. Se o que ele encontra são sete palavras, ele tem três opções ruins: telefonar de madrugada para alguém que não vai atender, decidir sozinho por cima de uma conversa que não conhece, ou fazer tudo. A terceira é a mais frequente, e é por isso que pacientes com decisão de limitação tomada morrem intubados: não porque alguém mudou de ideia, mas porque ninguém conseguiu ler a ideia.

Há um quarto mecanismo, menor e muito comum, que é o de confundir objetivo com prescrição. Conforto é um objetivo. Ele não tem dose, não tem via, não tem frequência e não tem horário. Uma técnica de enfermagem não consegue aprazar um objetivo: ela precisa de um item que caiba numa folha e possa ser checado. Escrever medidas de conforto e ir embora transfere para a enfermagem, às três da manhã, a tarefa de traduzir uma intenção em ato — e a tradução, feita sem médico, ou vira telefonema, ou vira nada. As duas saídas custam tempo ao paciente que está com dispneia neste minuto.

São seis situações, e elas não esgotam o fim da vida: esgotam o que chega na frente de um interno de enfermaria e exige um ato nos próximos minutos. Em todas, a pergunta prática é a mesma — o que eu faço agora e o que eu escrevo — e a resposta muda conforme a decisão já exista, exista mal, ou não exista.

Repare, ao ler, que a diferença entre elas quase nunca é clínica. É documental. O mesmo paciente, com o mesmo pulmão e a mesma família, produz plantões completamente diferentes conforme a linha que alguém escreveu — ou não escreveu — três dias antes.

Competência ao final deste capítulo. Distinguir limitação de uma intervenção de abandono e construir plano individual de conforto. No internato, demonstre o raciocínio e a execução supervisionada: o que verificar, o que fazer agora, quando chamar ajuda e como garantir continuidade.

Investigar, neste capítulo, quer dizer conferir seis coisas antes de escrever qualquer linha — e nenhuma delas envolve pedir exame. Cinco se resolvem dentro do prontuário, em menos de dez minutos; a sexta é um telefonema.

A ordem importa. Quem começa pelo que fazer antes de saber de quem é a decisão acaba executando a vontade de quem falou mais alto, e isso é reversível apenas até o momento em que deixa de ser.

São duas tabelas e dois cartões, cada um respondendo a uma pergunta diferente do plantão. A primeira tabela desmonta o rótulo: para cada evento que pode acontecer nesta madrugada, ela diz se a decisão de não reanimar responde por ele, o que decide em seu lugar quando não responde, e como a linha fica escrita. A segunda faz o movimento oposto e mais esquecido: lista o que continua depois da decisão, com o dispositivo brasileiro que obriga cada item e o que a prescrição precisa conter para que a enfermagem consiga executá-lo sem telefonar. Os cartões guardam as duas ideias que decidem sozinhas — a diferença entre limitar, abreviar e abandonar, e a anatomia de uma linha executável. O fluxo abaixo é a ordem dos atos no plantão. As notas trazem a auditoria das fontes oficiais: as conferências que fecharam, que dizem tanto quanto as outras, e as que não fecharam, com a conta explícita.

1. 11 · Antes de qualquer linha, o titular: o paciente pode manifestar-se agora? Se pode, é dele e a escada acabou. Se não pode, procure diretiva escrita, depois representante designado por ele, depois a família como fonte da vontade dele — nunca como titular da própria.
2. 22 · A condição: existe doença grave e incurável em fase terminal, e você consegue escrevê-la em uma frase? Se não consegue, a decisão ainda não está fundamentada, e o que falta não é assinatura.
3. 33 · Os eventos, um a um e pelo nome: parada, ventilação invasiva, terapia intensiva e o que mais a conversa tiver alcançado. O que não foi nomeado está mantido, e é assim que se escreve.
4. 44 · A lista do que continua, montada de fora para dentro: dor, dispneia, oxigênio de conforto, higiene oral, pele, curativo, hidratação confortável, exame e visita — cada uma com linha própria na prescrição.
5. 55 · O alinhamento, antes da linha: telefonema ao assistente com pergunta fechada, frase dita à enfermagem no posto sobre o que fazer se acontecer, e conversa com quem está no quarto sobre o que muda e o que continua.
6. 66 · O registro no mesmo plantão: fundamento clínico, titular da vontade e como ela foi conhecida, eventos limitados pelo nome, o que continua, quem participou e quem informou, e a condição em que a decisão será revista.
7. 77 · A revisão marcada: um prazo ou um gatilho clínico escrito na própria linha. Nenhuma das normas brasileiras deste capítulo obriga a isso, e é exatamente por isso que precisa vir de você.

Qual régua o Brasil usa, declarada. Para limitar ou suspender tratamento na fase terminal e para o registro dessa decisão: Resolução CFM nº 1.805/2006, arts. 1º e 2º. Para o que é vedado e o que é obrigatório ao médico: Código de Ética Médica, Resolução CFM nº 2.217/2018, art. 41 e seu parágrafo único, art. 36 e § 2º, arts. 24, 31, 32, 34 e 39. Para diretivas antecipadas de vontade e representante: Resolução CFM nº 1.995/2012 e, desde 6 de abril de 2026, a Lei nº 15.378/2026, que instituiu o Estatuto dos Direitos do Paciente. Para recusa terapêutica e objeção de consciência: Resolução CFM nº 2.232/2019, com as ressalvas judiciais anotadas abaixo. Para admissão e alta em terapia intensiva de quem tem limitação: Resolução CFM nº 2.156/2016. Para a política federal de cuidados paliativos: Anexo XLIV da Portaria de Consolidação GM/MS nº 2, de 2017, na redação da Portaria GM/MS nº 10.181, de 26 de janeiro de 2026.

A ausência mais importante do capítulo, verificada e não deduzida. Nenhuma das sete normas que governam este capítulo emprega a expressão ordem de não reanimar, nem qualquer equivalente. Busca feita sobre o texto normalizado — espaço e hífen colapsados, acento removido — pelos radicais reanim e ressuscit: zero ocorrência na Lei nº 15.378/2026, na Resolução CFM nº 1.805/2006, na Resolução CFM nº 1.995/2012, na Resolução CFM nº 2.232/2019, no Código de Ética Médica e nas duas redações do Anexo XLIV, de 2024 e de 2026. A única ocorrência em todo o material é na exposição de motivos da Resolução CFM nº 2.156/2016, que cita manobras de reanimação cardiorrespiratória e cerebral como exemplo de intervenção de suporte à vida. Conclusão: o Brasil autoriza a decisão e não padroniza a sua forma — não há formulário nacional, não há campo obrigatório de prontuário e não há prazo de revisão em norma. Quem escreve a linha decide sozinho como ela fica.

Vigência da Resolução CFM nº 1.805/2006 pelo teste forte, e não por ausência de substituto. A Resolução CFM nº 2.156/2016, dez anos mais nova, cita na exposição de motivos a Resolução CFM nº 1.805/2006 como a norma que normatiza a ortotanásia e reproduz o seu conteúdo no presente do indicativo, para sustentar a própria classificação de prioridades. Um documento mais novo do mesmo emissor tratando este como régua em uso é o teste mais forte disponível, e ele fecha. Conferência adicional que também fecha: o art. 14 da Resolução CFM nº 2.232/2019 revoga apenas a Resolução CFM nº 1.021/1980 — não toca a 1.805/2006 nem a 1.995/2012.

Marca de suspensão conferida contra as três decisões do processo, com a conta. A cópia da Resolução CFM nº 2.232/2019 publicada no sistema de normas do próprio CFM traz a expressão artigo suspenso por decisão judicial ao lado de três dispositivos — o § 2º do art. 5º, o art. 6º e o art. 10 —, todos referidos à Ação Civil Pública nº 5021263-50.2019.4.03.6100. Abrindo o processo, a marca acerta em existir e erra em extensão. Primeiro: a liminar de 17 de dezembro de 2019 deferiu a suspensão da eficácia do § 2º do art. 5º e a suspensão parcial dos arts. 6º e 10, estes somente em relação à assistência e atendimento ao parto — a marca do PDF apresenta como integral uma suspensão que a decisão restringiu ao contexto obstétrico. Segundo: a sentença de 11 de maio de 2021, da 2ª Vara Cível Federal de São Paulo, julgou o pedido improcedente e cassou expressamente a antecipação de tutela — houve, portanto, um intervalo em que a marca sobrou no arquivo. Terceiro, e é o que fecha a conta: em 27 de fevereiro de 2024 o Tribunal Regional Federal da 3ª Região, pela 6ª Turma, concedeu efeito suspensivo à apelação do Ministério Público Federal até decisão definitiva na ação, mandando manter os efeitos da tutela de 2019 — mesma extensão, mesmo recorte —, e determinou ao conselho ampla divulgação, sob multa diária. A suspensão está de pé hoje, e o que não bate segue sendo só o alcance. O desfecho da apelação não foi localizado em fonte aberta; enquanto não houver decisão definitiva, é o efeito suspensivo que governa.

Por que essa marca importa para este capítulo, e não só para o de recusa terapêutica. O art. 6º da Resolução CFM nº 2.232/2019 é justamente o que manda o médico assistente registrar no prontuário e comunicar ao diretor técnico quando rejeita a recusa terapêutica do paciente. Um interno que leia a cópia oficial hoje conclui que esse dever está suspenso em toda parte; pelas decisões do processo, ele nunca esteve suspenso fora da assistência e do atendimento ao parto — nem sob a tutela de 2019, nem sob o efeito suspensivo de 2024, que a restabeleceu com o mesmo recorte. Na enfermaria, o dever continua inteiro. É um caso em que a leitura do arquivo produz conduta oposta à leitura da decisão.

Faixa que não pertence a nenhuma classe, na Resolução CFM nº 2.156/2016, com a conta. O art. 6º classifica a prioridade de admissão em terapia intensiva em cinco níveis. Os quatro primeiros combinam dois eixos: necessidade — intervenção de suporte à vida ou monitorização intensiva — e situação — probabilidade de recuperação e existência de limitação terapêutica. Prioridade 1: suporte à vida, alta probabilidade de recuperação e sem nenhuma limitação. Prioridade 2: monitorização, sem nenhuma limitação. Prioridade 3: suporte à vida, baixa probabilidade de recuperação ou com limitação. Prioridade 4: monitorização, com limitação. O eixo da probabilidade só tem dois valores nomeados, alta e baixa; um paciente com probabilidade intermediária de recuperação e sem qualquer limitação não satisfaz a Prioridade 1, que exige alta, nem a Prioridade 3, que exige baixa ou limitação. A faixa do meio não pertence a classe nenhuma, e a resolução não traz regra de arredondamento nem categoria residual.

Consequência da mesma tabela — e este ponto é leitura do capítulo, não afirmação do Conselho. Como a Prioridade 1 exige, além de alta probabilidade de recuperação, a ausência de qualquer limitação de suporte terapêutico, um paciente com alta probabilidade de recuperação que tenha apenas uma decisão de não reanimar deixa de caber nela e passa a caber na Prioridade 3, definida pelo ou, ao lado de quem tem baixa probabilidade de recuperação. Uma decisão sobre um único evento futuro rebaixa duas posições a prioridade de admissão de um paciente potencialmente recuperável. O texto da resolução não afirma isso; é o que decorre da leitura dos §§ 1º e 3º do art. 6º lidos juntos. Registrado aqui como leitura, e não como citação.

Lacuna operacional na mesma resolução, também verificada no texto. O art. 7º manda que os pacientes de Prioridade 2 ou 4 sejam admitidos prioritariamente em unidades de cuidados intermediários, e o art. 8º manda que os de Prioridade 5 sejam admitidos prioritariamente em unidades de cuidados paliativos. A resolução não define nenhuma dessas duas unidades, não condiciona a classificação à existência delas e não diz o que fazer no hospital que não as tem — que é a maioria dos hospitais gerais de porte médio onde o internato acontece. Na prática, três das cinco prioridades de uma norma sobre admissão em terapia intensiva apontam para fora da terapia intensiva, para serviços cuja existência a própria norma não assegura.

Contradição interna dentro da mesma portaria federal, com a conta. A Portaria GM/MS nº 10.181, de 26 de janeiro de 2026, dá nova redação a vinte e nove artigos do Anexo XLIV no seu art. 1º, cada um com a marca de nova redação ao final. No seu art. 2º, a mesma portaria revoga oito dispositivos do mesmo Anexo. Cruzando as duas listas, quatro artigos aparecem nas duas: os arts. 10, 30, 32 e 33 recebem texto novo no art. 1º e são revogados no art. 2º da mesma portaria. Há ainda um efeito colateral de referência: o art. 2º, I, revoga a Seção III, enquanto o art. 5º, parágrafo único, na redação nova, remete o leitor às equipes de cuidados paliativos conforme Seção III deste Capítulo. Não se trata de erro de leitura: as duas listas estão no mesmo ato, publicado no Diário Oficial da União de 30 de janeiro de 2026. O capítulo não afirma qual foi a intenção do redator; afirma que o texto publicado sustenta as duas leituras.

O que a política federal passou a dizer, e desde quando — com a busca que sustenta a afirmação. Na redação de 2024, dada pela Portaria GM/MS nº 3.681, de 7 de maio de 2024, o art. 3º do Anexo XLIV tinha quinze diretrizes, numeradas de I a XV, e a busca no texto pelos radicais acelerar, postergar, fútil, obstina, distanás e eutanás devolveu zero ocorrência. A redação de 2026 acrescenta o inciso XVI, que manda assegurar, em condições clinicamente avançadas, a aceitação da evolução natural da doença, abstendo-se de acelerar ou postergar artificialmente o processo de morrer por meio de tratamentos ou procedimentos fúteis que causem sofrimento sem benefício clínico. A cláusula de não acelerar e não prolongar entrou na política federal brasileira de cuidados paliativos em janeiro de 2026, e não antes.

Duas normas brasileiras em vigor com definições diferentes do mesmo termo, separadas por dois meses e meio. A redação de 2026 do Anexo XLIV define diretivas antecipadas de vontade, no art. 2º, § 4º, como todo e qualquer registro de manifestação expressa das preferências da pessoa — texto publicado em 30 de janeiro de 2026. A Lei nº 15.378, de 6 de abril de 2026, define, no art. 2º, II, diretivas antecipadas de vontade como declaração de vontade escrita. A definição legal é mais estreita do que a definição da portaria, é posterior e está em norma de hierarquia superior; nenhuma das duas revoga expressamente a outra, e as duas estão em vigor. Para o interno, a consequência é direta: uma manifestação verbal registrada pelo médico satisfaz a portaria e a Resolução CFM nº 1.995/2012, art. 2º, § 4º, e não satisfaz a letra da definição legal.

Duas exigências diferentes para o mesmo ato dentro da mesma lei. O art. 2º, III, da Lei nº 15.378/2026 admite que o representante do paciente seja designado nas diretivas antecipadas ou em qualquer outro registro escrito. O art. 6º da mesma lei dá ao paciente o direito de indicar livremente um representante em qualquer momento dos seus cuidados por meio de registro em seu prontuário. Um dispositivo abre a forma, o outro a especifica. A leitura que harmoniza os dois é a de que o prontuário é a via garantida e não a única, mas essa harmonização é interpretação, não texto — e é assim que o capítulo a apresenta.

Responsabilidade atribuída a quem não pode cumpri-la, na mesma lei. O art. 22, parágrafo único, III, da Lei nº 15.378/2026 atribui ao paciente — ou à pessoa por ele indicada — a responsabilidade de assegurar que a instituição de saúde guarde uma cópia das suas diretivas antecipadas por escrito. As diretivas só produzem efeito quando o paciente não pode manifestar-se, que é exatamente o estado em que ele não pode providenciar cópia nenhuma. A lei prevê a indicação do representante como alternativa, o que resolve o caso de quem se organizou antes e não resolve o de quem não se organizou. Na enfermaria, quem anexa o documento é a equipe.

Vigência das duas normas de 2026, conferida no texto e não pela data do arquivo. A Lei nº 15.378/2026 traz, no art. 25, que entra em vigor na data da publicação, e o texto oficial registra publicação no Diário Oficial da União de 7 de abril de 2026 — sem período de adaptação e sem regra de transição para os serviços. A Portaria GM/MS nº 10.181/2026 traz, no art. 3º, a mesma cláusula, com publicação no Diário Oficial da União de 30 de janeiro de 2026. Nenhuma das duas remete a regulamento posterior para os dispositivos usados neste capítulo.

Errata e retificação: ausentes nos arquivos oficiais, o que é diferente de inexistentes. Os textos oficiais das Resoluções CFM nº 1.805/2006, nº 1.995/2012, nº 2.156/2016 e nº 2.232/2019 e o da Lei nº 15.378/2026 não trazem retificação, republicação nem nota de alteração — o que é um teste fraco, porque uma errata publicada à parte não apareceria ali. Para o Código de Ética Médica, a errata existe e está localizada: a Resolução CFM nº 2.222/2018 corrige erro material do item VI do Preâmbulo, e a Resolução CFM nº 2.226/2019 altera o art. 72, que trata de honorários e não toca nenhum dos artigos usados aqui.

Uma afirmação numérica dentro de norma, sem fonte. A exposição de motivos da Resolução CFM nº 1.805/2006 afirma que o tempo estimado entre a instalação de enfermidade grave e a morte passou de cinco dias, no início do século XX, a dez vezes mais ao final do século, e não indica de onde vem o dado. Na mesma peça, cita um trabalho de 1995 publicado no Archives of Internal Medicine com os números de cinco escolas médicas em cento e vinte e seis e de vinte e seis programas de residência em sete mil e quarenta e oito. O artigo de 1995 não integra as fontes deste capítulo, e por isso os números ficam atribuídos à Resolução que os apresenta, não afirmados como verificados.

Tabela de conversão, e por que ela não é de fármaco. Este capítulo não prescreve nenhum fármaco e nenhuma dose — a escolha, a dose e a titulação de analgésico e de opioide são do capítulo Analgesia no paciente internado, e o controle de sintomas do fim de vida é de Cuidados paliativos e dor oncológica. A conversão que cabe ao tema é de obrigações: cada linha da segunda tabela deste bloco converte um cuidado que continua no dispositivo brasileiro que o obriga e na forma que a prescrição precisa ter, e a primeira tabela converte cada evento clínico na decisão que efetivamente responde por ele. São essas duas conversões que o interno usa às três da manhã.

O que segue é o plantão da dona Laurinda Sarturi, do telefonema das três e quatro até a evolução das quatro e vinte. Não é um roteiro de conversa difícil: é a sequência de atos que transforma uma frase de sete palavras num plano que o próximo plantão consegue executar. Cada marco traz, no fim, as frases que se dizem ou se escrevem naquele minuto.

Repare que nenhum dos oito marcos consiste em decidir. O interno de plantão não decide limitação terapêutica sozinho de madrugada — e é justamente por isso que ele precisa saber fazer todo o resto.

O plano de conforto é individualizado: examinar dor, dispneia, ansiedade, retenção urinária, boca seca e outras causas tratáveis; oferecer medidas proporcionais e reavaliar seu efeito. Oxigênio depende de hipoxemia ou benefício sintomático demonstrado. Opioides exigem dose, via e ajuste ao uso prévio e à função renal; sedação não é rotina e requer indicação própria, proporcionalidade e supervisão. Não reanimar não significa automaticamente não intubar, não usar antibiótico ou não internar: cada limite precisa de indicação, objetivo e registro próprios. Hidratação, antibióticos e mudanças de posição são revistos pelo benefício e pelo desconforto, sem manutenção por inércia. Se uma situação nova exigir revisão urgente, o médico de plantão avalia e discute os valores já conhecidos, sem aguardar obrigatoriamente o assistente do dia.

O interno identifica-se como estudante de medicina, trabalha sob supervisão e registra sua participação com identificação própria. Prescrição, consentimento médico, decisões de limitação e certificação de óbito exigem o profissional responsável; uma assinatura do preceptor não substitui supervisão efetiva. Reconhecer gravidade e acionar ajuda imediatamente fazem parte de sua atuação.

1. 3h04 — o telefone, antes de sair da cadeira

   A Bernadete diz que a do 9 mudou a respiração. Antes de levantar, três perguntas, porque elas mudam a velocidade com que você atravessa o corredor e o que leva na mão: mudou como, está acordada e a acompanhante está no quarto. As respostas vêm em quinze segundos — ficou mais rápida e mais ruidosa, não abre os olhos desde o começo do plantão, a filha está ali. Você já sabe três coisas: é sintoma respiratório, não é parada, e há testemunha para tudo o que você fizer nos próximos minutos. Peça o oxímetro e a folha de sinais vitais para o lado do leito e diga que está indo agora.

   Prescrição

   • Pergunte por telefone: mudou como, ela está acordada, e a acompanhante está no quarto?
   • Peça a folha de sinais vitais junto ao leito — você vai precisar da tendência, não do valor isolado.
   • Não peça nada por telefone antes de ver: prescrição às cegas de madrugada é o que gera a linha que ninguém entende depois.

2. 3h09 — à beira do leito: é agora, e o que se faz enquanto se lê

   Dona Laurinda respira em trinta e quatro, com ruído de secreção alta, sem tiragem importante, saturando 88% em ar ambiente. Não está em parada e não está em agonia iminente. Está desconfortável. Para secreção ruidosa no fim da vida, priorizar posicionamento, higiene oral e avaliação do desconforto; aspiração profunda de rotina pode causar sofrimento e não deve ser automática. Isso não exige decisão nenhuma sobre limitação, não contraria nenhuma frase escrita e você pode fazer antes de saber de qualquer outra coisa. A técnica da parada, se ela vier, é do capítulo Parada cardiorrespiratória na enfermaria; o que este capítulo diz é que, enquanto não vier, existe muito a fazer e a decisão de limitar não impede nada disso.

   Prescrição

   • Para secreção ruidosa no fim da vida, priorizar posicionamento, higiene oral e avaliação do desconforto; aspiração profunda de rotina pode causar sofrimento e não deve ser automática.
   • Registre o exame com o que a família vê: frequência respiratória, ruído, expressão facial, agitação — não só o número do oxímetro.
   • Diga à Clarinda o que você está fazendo enquanto faz: 'estou dando oxigênio e aspirando a garganta para ela respirar com menos esforço'.

3. 3h14 — o prontuário, com as cinco perguntas prontas

   Agora sim. Quem escreveu e quando: equipe da manhã, ontem, assinatura ilegível com carimbo da Dra. Hercília Zaninelli. Quem estava na conversa: não diz. Fundamento clínico: não diz. Eventos nomeados: nenhum. O que continua: não diz. Cinco perguntas, cinco silêncios. Você olha a prescrição e encontra a incoerência clássica — ceftriaxona no quinto dia ao lado de uma frase sobre conforto, e nenhuma linha para dispneia numa paciente que está com dispneia agora. Nenhuma dessas duas coisas se resolve apagando a frase de ontem. A ceftriaxona fica, porque ninguém decidiu suspendê-la e porque tratar a pneumonia é plausivelmente tratar o desconforto dela. A linha que falta, você vai buscar.

   Prescrição

   • Leia a frase existente literalmente e não a amplie: ela autoriza o que nomeia, e não nomeia nada.
   • Confira a prescrição contra a frase e anote as duas incoerências: o que está prescrito sem decisão e o sintoma sem linha.
   • Não apague, não reescreva e não corrija a evolução alheia: você acrescenta a sua, com o seu horário.

4. 3h22 — o telefonema à assistente, com pergunta fechada

   Você liga para a Dra. Hercília. São três e vinte e dois e ela estava dormindo; por isso a conversa tem três frases e uma pergunta, nesta ordem. Quem é a paciente e o que mudou agora. O que está escrito, lido em voz alta, literalmente, para que ela ouça o que o prontuário diz e não o que ela lembra de ter decidido. E a pergunta fechada: em caso de parada, iniciamos manobras? Ela responde que não, que conversou com as três filhas na quarta-feira, que a decisão foi de não reanimar e não indicar terapia intensiva, que o antibiótico deve continuar até completar o tempo e que a paciente tinha dito, antes de perder a fala, que não queria aparelho nenhum. Nada disso estava escrito. Agora vai estar.

   Prescrição

   • Frase 1: 'é a dona Laurinda Sarturi, do 9, que às três da manhã está com dispneia e secreção alta'.
   • Frase 2: leia a evolução de ontem palavra por palavra, sem interpretar.
   • Frase 3, fechada: 'em caso de parada, iniciamos manobras? E a intubação, e a terapia intensiva?'
   • Feche perguntando o que continua: 'o antibiótico segue? Posso prescrever para dispneia?' — e anote o nome e o horário de quem respondeu.

5. 3h35 — a filha na poltrona: o que muda e o que continua

   A Clarinda acordou no meio da aspiração e está de pé, encostada na parede. Ela não precisa de uma reunião familiar às três e meia e você não vai reabrir a decisão com ela sozinha. Precisa de duas coisas: entender o que está acontecendo agora e saber que ninguém desistiu da mãe dela. A conversa tem três partes, dura quatro minutos e é feita sentado. O que está acontecendo — a pneumonia deixou a respiração mais trabalhosa e a secreção mais alta. O que você está fazendo — oxigênio, aspiração, posição, e uma medicação para ela respirar com menos esforço. E o que continua — o antibiótico, a higiene, o soro, e a equipe passando aqui a cada uma hora até melhorar. Se ela perguntar sobre a parada, você responde a verdade e diz de onde ela vem: foi conversado com as senhoras na quarta-feira, está confirmado com a médica dela agora, e eu vou deixar isso escrito para que todo mundo saiba.

   Prescrição

   • Sente-se. Quatro minutos sentado valem mais que quinze de pé, e a família lembra da altura dos seus olhos.
   • Diga o que continua antes de qualquer outra coisa — é a informação que desarma o medo do abandono.
   • Se ela chorar, não preencha o silêncio com explicação: espere, e depois pergunte o que ela entendeu.
   • Não peça assinatura de nada às três e meia da manhã, e não anuncie decisão nova.

6. 3h45 — a prescrição: transformar a decisão em algo aprazável

   Aqui a limitação vira ato. Você não prescreve menos: prescreve com mais precisão. Entra linha para dispneia com item, dose, via, frequência e critério observável de uso, para que a Bernadete não precise ligar às quatro e meia. Entra oxigênio titulado pelo conforto, escrito com a meta de saturação explicitamente dispensada, porque senão alguém vai subir o fluxo perseguindo um número. Entra higiene oral com frequência escrita. Continuam o antibiótico, o soro e a mudança de decúbito. Sai a dieta pastosa enquanto houver secreção e sonolência, e entra o combinado de reoferecer por via oral quando ela acordar e aceitar — porque suspender a via oral por comodidade é uma decisão que ninguém tomou. Este capítulo não escreve dose: a escolha e a titulação do fármaco são do capítulo Analgesia no paciente internado e de Cuidados paliativos e dor oncológica. O que é seu é a forma da linha.

   Prescrição

   • Uma linha por sintoma, com os cinco elementos: item, dose, via, frequência e critério observável.
   • Escreva o critério na língua da enfermagem: 'se apresentar desconforto respiratório', não 'se dispneia'.
   • Oxigênio: dispositivo, fluxo e a frase 'titular pelo conforto, sem meta de saturação'.
   • Nada de suspender item por semelhança com a decisão: só sai da folha o que foi nomeado e justificado.

7. 4h05 — a evolução: as sete linhas que fazem a decisão sobreviver

   É a parte do plantão que ninguém vê e a única que dura. Sete linhas, na ordem em que quem chega precisa delas. Uma: identificação e o que aconteceu agora, com o exame. Duas: o fundamento clínico da limitação, em uma frase — demência avançada, acamada, sem fala, com pneumonia aspirativa de repetição, sem tratamento que reverta a doença de base. Três: de quem é a vontade e como você a conhece — referida pela família e confirmada agora pela assistente, com nome e horário do contato. Quatro: os eventos limitados, pelo nome. Cinco: o que continua, também pelo nome. Seis: quem foi informado, quando e o que entendeu. Sete: em que condição isso será revisto. Sete linhas levam nove minutos e economizam uma intubação.

   Prescrição

   • Escreva a fundamentação, não só o registro: a Resolução CFM nº 1.805/2006, art. 1º, § 2º, pede decisão fundamentada e registrada.
   • Nomeie os eventos: 'em caso de parada, não iniciar manobras; não indicada intubação; não indicada terapia intensiva'.
   • Nomeie o que continua na mesma linha, para que ninguém precise inferir.
   • Feche com a revisão: 'decisão revista na visita de amanhã e a qualquer momento, a pedido da família ou se houver mudança clínica'.
   • Registre o oferecimento da segunda opinião e a resposta — art. 1º, § 3º, da mesma resolução.

8. 5h40 — a piora, e o que muda e o que não muda numa decisão já tomada

   Às cinco e quarenta a Bernadete te chama de novo: a respiração ficou irregular e a saturação não sobe mais com o cateter. Aqui é onde a decisão prova o que vale. O que não muda: a limitação continua a mesma, porque a condição que a fundamentou é a mesma e ninguém manifestou vontade diferente. O que muda: a intensidade do cuidado sobe. Você aumenta a frequência das visitas, reavalia a dose do que alivia contra o sintoma que está vendo, chama a família para dentro se ela quiser estar, oferece um lugar para sentar e desliga o alarme do monitor que não vai mudar conduta nenhuma. E registra de novo, às cinco e quarenta, porque a evolução das quatro já não descreve a paciente que está no leito. Se a parada vier, a linha das quatro e cinco é o que vai impedir que alguém comece manobras por não saber.

   Prescrição

   • Diga em voz alta à equipe, no posto: 'a decisão é a mesma; o que a gente aumenta é a presença e o alívio'.
   • Reavalie a dose contra o sintoma observado, nunca contra o relógio nem contra a angústia da sala.
   • Desligue o alarme que não muda conduta e mantenha o monitor só se a família quiser vê-lo.
   • Registre outra vez, com o horário: a evolução envelhece em duas horas quando o paciente está morrendo.
   • Se a decisão precisar ser revista, quem a revisa é a equipe assistente com a família — não o plantão, sozinho, às cinco e quarenta.

Quase nada deste capítulo dá retorno espontâneo. Ninguém liga para dizer que a linha era ilegível, que o plantão da noite não entendeu, que a família saiu achando que a equipe desistiu. Os sete parâmetros abaixo são a forma de olhar sem esperar o retorno — e todos podem ser checados no mesmo dia.

Três deles se checam sem sair do posto de enfermagem, e é bom que seja assim: o teste mais duro deste assunto é feito por alguém que não estava lá.

As sete falas abaixo foram escolhidas por um critério só: em cada uma, a frase errada inventa, no instante em que é dita, um problema que ainda não existia. As respostas não são fórmulas: são o conteúdo mínimo que precisa estar ali, na ordem em que precisa estar. O tom é seu.

Uma regra atravessa as sete: diga o que continua antes de dizer o que foi limitado. Quem ouve primeiro o que se retira não escuta mais nada do que vem depois.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quatro e dez da manhã, mesma enfermaria, leito 14. O senhor Orestes Bandolin tem 88 anos, entrou há dois dias por insuficiência cardíaca descompensada e é a quarta internação dele em cinco meses. Mora sozinho, não tem acompanhante no hospital, e o telefone do filho na ficha é de outro estado. Não há nenhuma frase sobre objetivos de cuidado no prontuário: nem limitação, nem conversa, nem menção a vontade. A Bernadete te chama porque ele não responde ao chamado e não tem pulso. São quatro e dez e você é o interno de plantão.

1. o que eu decido antes de tudo, e por que é curto

   Inicia. Ausência de decisão não é decisão de não fazer, e não existe, nos quatro segundos que a parada concede, como diagnosticar terminalidade, apurar vontade e informar família. O art. 32 do Código de Ética torna infração deixar de usar os meios disponíveis em favor do paciente, e o art. 11 da Resolução CFM nº 2.232/2019 manda adotar todas as medidas em iminente perigo de morte. Sem terminalidade estabelecida e registrada e sem vontade conhecida, não há nada que oponha essas duas regras. A técnica das manobras é do capítulo Parada cardiorrespiratória na enfermaria; aqui, a decisão é iniciar.

2. o que não pesa nesse minuto, embora pareça pesar

   Não pesam: a idade, a fragilidade evidente, a quarta internação em cinco meses, a impressão da equipe de que ele não vai sair dessa, e o comentário do plantão anterior de que a família mora longe e nunca aparece. Todos esses são bons motivos para uma conversa — nenhum deles é uma decisão. Confundir prognóstico ruim com decisão tomada é exatamente o erro que este capítulo combate, com o sinal invertido.

3. o que se faz enquanto as manobras correm

   Uma pessoa fica com a tarefa de procurar registro: alguém olha as evoluções das internações anteriores, o resumo de admissão e qualquer termo assinado, enquanto o resto conduz a parada. É comum encontrar, numa internação de três meses atrás, a frase que ninguém repetiu depois. Se aparecer, ela muda a conduta imediatamente e você para. Se não aparecer, você tem uma informação registrável: procurado registro de decisão prévia nas internações anteriores, não localizado.

4. o desfecho, e o que ele não muda

   As manobras não revertem e o senhor Orestes morre às quatro e vinte e sete. O desfecho não torna a decisão de iniciar errada, e é importante que isso fique explícito: a conduta se julga pela informação disponível no momento, não pelo resultado. O que ficou errado foi anterior — duas internações inteiras sem que ninguém tenha conversado sobre objetivos de cuidado com um paciente de 88 anos em quarta descompensação.

5. a linha que quase ninguém escreve, e que é a mais importante

   Antes de sair do andar, você escreve por que reanimou: sem decisão prévia registrada em prontuário, sem diretiva antecipada localizada e sem vontade conhecida, iniciadas manobras de reanimação às 4h10, mantidas por dezessete minutos, sem retorno de circulação espontânea. Isso não é burocracia: é o registro que protege a conduta e, sobretudo, é o que documenta a lacuna. Sem essa linha, o caso desaparece.

6. a comunicação, e o que ela é e não é

   Você liga para o filho, em outro estado, às quatro e quarenta. O telefone traz e não conclui: as palavras da comunicação de óbito, o que se pronuncia e o que se evita, e a condução da ligação são do capítulo Comunicação de más notícias, e este capítulo não as repete. O que é daqui: registre que comunicou, a quem, em que horário e o que foi combinado sobre a documentação e o corpo.

7. a declaração de óbito, cedida inteira

   O preenchimento da declaração, a cadeia de causas, quem assina e o que fazer quando há dúvida sobre causa externa são do capítulo Declaração de óbito e atestados. Nada disso é decidido por este capítulo, e a decisão de limitação — ou a ausência dela — não muda nada no documento.

8. a pendência que sobe para a manhã, e é o produto real deste plantão

   A última linha da sua evolução é dirigida a quem chega às sete: caso sem conversa prévia sobre objetivos de cuidado, apesar de quatro internações em cinco meses; sugerido que a equipe assistente inclua essa conversa na admissão de pacientes com esse padrão. Um plantão que produz essa linha vale mais do que um plantão que produz uma reanimação bem-feita, porque é o único que muda o próximo caso.

Onze e vinte da noite, leito 6. O senhor Godofredo Cavaleiro tem 68 anos, insuficiência cardíaca avançada, terceira internação no ano, e está lúcido, orientado e desconfortável. Na pasta, trazida pela acompanhante, há uma folha datilografada e assinada por ele há dois anos, com duas testemunhas, dizendo que, em caso de doença sem possibilidade de recuperação, não deseja reanimação cardiorrespiratória nem ventilação por aparelho, e designando como sua representante a vizinha, dona Umbelina Berutti, que o acompanha há trinta anos e é quem está ali. Às onze e meia chega o filho, o Zacarias, que mora na mesma cidade e não fala com o pai há dois anos. Ele diz que aquele papel não vale, que a vizinha não é da família, e que quer tudo feito. A prescrição não tem nenhuma linha sobre objetivos de cuidado. Você é o interno de plantão.

1. quem é o titular da decisão — passo dado

   O senhor Godofredo está lúcido e orientado. Isso encerra a escada da titularidade antes do primeiro degrau: a decisão é dele, agora, e nem a diretiva nem a representante nem o filho entram enquanto ele puder manifestar-se. A diretiva antecipada só produz efeito quando o paciente não pode expressar-se — é o que diz a definição do art. 2º, II, da Lei nº 15.378/2026, e é o que diz o art. 2º da Resolução CFM nº 1.995/2012.

2. o que o documento faz, agora que ele pode falar — passo dado

   O papel não decide, mas não é inútil: ele é a melhor prova disponível de que essa conversa já foi feita por ele, consigo mesmo, dois anos antes, fora de uma crise. Serve de ponto de partida da conversa de hoje e serve de prova para depois. Anexe a cópia ao prontuário e registre que anexou, com a data do documento e quem o trouxe.

3. o que fazer com a representante designada — passo dado

   A designação é válida na forma da lei: o art. 2º, III, da Lei nº 15.378/2026 admite que o representante seja designado nas diretivas ou em qualquer outro registro escrito, e não exige parentesco nem cartório. Enquanto o senhor Godofredo estiver lúcido, ela não decide; se ele perder a capacidade de manifestar-se nesta internação, ela é quem transmite a vontade dele.

4. o que fazer com o filho, sem arbitrar — passo dado

   O Zacarias não é titular e também não é intruso. Ele tem uma informação a dar, tem luto antecipado a viver e tem direito ao que o pai autorizar que ele saiba — o art. 16 da Lei nº 15.378/2026 põe a revelação a familiares sob consentimento do paciente. Você não discute a validade do papel com ele no corredor e não muda conduta para acalmá-lo.

5. o que decidir agora, e o que não decidir

   Faltam três decisões e você só toma uma delas esta noite. Escreva quais são, e qual é a sua.

6. o que fica escrito antes de você descer as escadas

   Liste as linhas, na ordem, e diga o que cada uma precisa conter.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.