A assinatura não é o consentimento

Sete e vinte da manhã de uma terça-feira, numa ala cirúrgica com dezesseis leitos ocupados. Você chegou quarenta minutos antes da visita para adiantar evolução. O residente atravessa o posto com o telefone entre o ombro e a orelha, larga três folhas de papel timbrado no balcão e diz, sem parar de andar: colhe esses consentimentos que a primeira cirurgia é às nove.

As três folhas são iguais. Cada uma tem o nome de um paciente escrito à caneta no alto, um parágrafo impresso que descreve um procedimento em linguagem de bula, um bloco de riscos em letra menor que o resto, e duas linhas no rodapé — uma para o paciente, outra para o médico. Nenhuma delas tem o seu nome, o do residente ou o do cirurgião. As três estão em branco no rodapé, e é isso que o residente está pedindo que você resolva.

O leito 5 é do seu Cassemiro Pichorim, 64 anos, marceneiro, internado ontem à tarde para uma herniorrafia inguinal eletiva que ele espera há catorze meses. Ele está acordado, sentado, de banho tomado, e quando você chega perto ele já estende a mão para pegar a caneta. Não perguntou o que é. Já sabe que é para assinar, porque ontem à noite alguém deixou um papel parecido e ele assinou também.

O leito 9 é da dona Felismina Maroquim, 71 anos, ex-lavadeira, que vai fazer uma endoscopia digestiva alta ainda hoje. Ela pega a folha, vira, olha o verso, devolve e diz que esqueceu o óculos em casa. Você vai descobrir, três frases depois, que não é o óculos.

O leito 12 é da dona Edelvira Xavantina, 79 anos, que entrou anteontem com pielonefrite e passou a madrugada confusa. Agora está sonolenta, responde ao nome, não sabe o mês e não termina uma frase. Ao lado dela, de pé desde as seis, está uma sobrinha, a Clodoalda, que trouxe a roupa lavada e pergunta se é para ela assinar.

Repare no que as três têm em comum antes de olhar o que as separa. Nenhuma delas foi impressa para aquele paciente: o texto é o mesmo para todo mundo que faz aquele procedimento naquele serviço, e o único campo personalizado é o nome à caneta. Nenhuma diz quem vai executar. Nenhuma tem espaço para a pergunta que o paciente ainda não fez. E as três chegaram às suas mãos com um prazo — nove horas — que é a única coisa da tarefa que foi dita em voz alta.

Três folhas idênticas, três problemas diferentes, e nenhum deles é sobre papel. O primeiro é um homem prestes a consentir com uma coisa que ninguém explicou. O segundo é uma mulher que não consegue ler o documento que vai assinar. O terceiro é uma senhora que não pode consentir e uma parenta que talvez não possa assinar por ela. Se você colher as três assinaturas nos próximos dez minutos, terá cumprido a tarefa que lhe foi dada e não terá obtido consentimento nenhum.

É por isso que este capítulo existe. O interno é a pessoa do hospital que mais colhe assinatura e a que menos foi ensinada a colher — e a distância entre as duas coisas é onde mora o problema.

Antes de qualquer conteúdo, vale saber com o que se está lidando, porque a régua brasileira do consentimento na assistência tem uma característica que muda como ela deve ser lida: ela é fraca no grau e velha na data, e nenhuma das duas coisas é dita em lugar nenhum.

Fraca no grau, porque o Conselho Federal de Medicina não editou resolução sobre consentimento na assistência. O que existe é uma recomendação — a de número 1, de 21 de janeiro de 2016 —, e recomendação é o degrau mais baixo do arsenal normativo do Conselho. O verbo do próprio artigo 1º diz isso com todas as letras: os médicos devem levar em consideração o documento anexo. Não é o verbo de uma obrigação. Quem descumpre uma resolução responde por infração; quem se afasta de uma recomendação precisa justificar, o que é outra coisa.

Velha na data, porque ela nunca teve segunda edição. Foi assinada em janeiro de 2016 e continua publicada, sem alteração, no sítio do Conselho. Nesses anos mudaram, em volta dela, três coisas grandes: o Código de Ética Médica foi substituído em 2018, com vigência a partir de 30 de abril de 2019; o regime de capacidade civil dos adultos mudou por lei federal; e a resolução em que ela se apoia para autorizar a transfusão sem consentimento foi revogada em 2019. A recomendação não acompanhou nenhuma das três, e continua sendo o documento que os serviços imprimem e citam.

Isso não a torna descartável, e este capítulo a usa muito. Torna-a um documento que se lê com o dedo em duas coisas ao mesmo tempo: o que ela recomenda, que continua bom, e em que ela se apoia, que em quatro pontos já não existe. As contas estão nas notas do bloco de critérios, uma a uma.

O segundo dado de terreno é o que a norma brasileira não tem, e a ausência aqui é tão informativa quanto a presença. Não existe, na lei brasileira, uma ordem de quem decide pelo adulto que não pode decidir. Não há uma lista dizendo primeiro o cônjuge, depois os filhos, depois os irmãos — a fila que muitos serviços recitam de cabeça e que alguns países têm em lei. O que a norma brasileira reconhece é a figura do representante legal, que nasce da lei ou de uma decisão judicial, e a figura do representante designado pelo próprio paciente numa diretiva antecipada. Parentesco, por si, não cria nem uma nem outra.

O terceiro é o cenário em que o interno trabalha. A atividade do estudante em campo de prática é ato médico supervisionado, com supervisão direta e obrigatória de médico habilitado, e o preceptor é corresponsável limitado ao que supervisiona diretamente — está na resolução de 2025 sobre campos de estágio. Essa resolução tem dez páginas e nenhuma ocorrência da palavra consentimento. Ou seja: a norma que descreve o seu lugar no hospital não diz nada sobre o que o paciente precisa saber a respeito de quem vai encostar nele. Quem diz é um artigo do Código de Ética, o 110, que quase ninguém cita nesse contexto — e é dele que sai a última seção deste capítulo.

O quarto é o mais prático de todos. Nas três folhas da cena, o formulário existia, estava impresso e estava disponível. O que faltava não era documento. Era conversa, hora, língua e titular. Nenhum dos quatro se resolve imprimindo melhor.

Consentimento não é um papel, é um estado de coisas: uma pessoa que podia decidir, entendeu do que se tratava e concordou sem pressão. O papel é a prova de que esse estado existiu. Quando o estado não existe, o papel não o cria — apenas registra, com assinatura reconhecível, uma coisa que não aconteceu. É por isso que a pergunta útil não é como preencher o termo, e sim o que faz o consentimento existir e o que faz ele deixar de existir.

A recomendação do Conselho descreve o processo em três degraus encaixados, e a ordem importa porque cada um só é possível se o anterior estiver de pé. O primeiro são os elementos iniciais: as condições que tornam a decisão possível, isto é, o paciente em condição de entender e decidir, e a voluntariedade — a liberdade real de decidir. O segundo são os elementos informativos: a exposição da informação material, que inclui diagnóstico, natureza e objetivos da intervenção indicada, alternativas, riscos, benefícios, recomendações e duração. O terceiro é a compreensão, que a própria recomendação diz só ocorrer se os dois primeiros estiverem consolidados. O ato de consentir vem depois disso, e não antes.

Repare no que essa arquitetura implica. Um consentimento não se invalida por falta de assinatura; invalida-se por falta de um dos três degraus. E cada degrau tem um modo típico de cair, que é o que a lista abaixo organiza. São seis, e as seis acontecem em qualquer enfermaria do país numa semana comum.

Cai o primeiro degrau quando não havia liberdade: o papel foi estendido em cima da maca, com a equipe esperando, o jejum já feito, a família avisada e a sala reservada. Ninguém disse não naquela posição — não porque concordou, mas porque a essa altura dizer não custa caro demais. A recomendação escreve o antídoto sem rodeio: dar-lhe tempo para reflexão, e sugerir que leia com calma e converse com quem quiser antes de decidir. Tempo não é gentileza, é elemento de validade. O contrário disso tem uma marca reconhecível na fala: a frase que começa com já está tudo pronto, ou com o senhor não quer atrasar, transforma a decisão numa cortesia que o paciente faz à equipe. Voluntariedade é a ausência dessa dívida.

Cai o primeiro degrau, também, quando não havia condição de entender: o paciente estava sedado, sonolento, com dor não tratada, febril e confuso, ou acabara de receber uma medicação que altera a atenção. A capacidade, diz a recomendação, é elemento dinâmico, que muda ao longo do cuidado e exige reavaliação. Quem assina meia hora depois do midazolam não estava, naquela meia hora, no mesmo estado em que estava de manhã. Há um sinal que dispensa julgamento fino: se você não colheria dele uma história clínica confiável naquele momento, também não colhe uma decisão. E há um caso que engana porque a fala está preservada — o paciente com dor de dez responde tudo, assina tudo e concorda com tudo, porque nesse estado o horizonte encolhe até o tamanho do próximo analgésico.

Cai o segundo degrau quando a língua não era a do paciente. Não se trata de idioma estrangeiro, e sim de vocabulário: a recomendação exige linguagem clara, precisa e acessível, e diz que não se admite palavra técnica fora do alcance da compreensão do leigo. Um termo que descreve uma herniorrafia como correção de defeito da parede abdominal com colocação de prótese de polipropileno está escrito em português e não está escrito na língua do seu Cassemiro. E cai do mesmo jeito quando o paciente não sabe ler o que assina, situação em que o texto impresso é decoração e a única informação que existe é a que saiu da sua boca. O teste é barato: leia em voz alta, para você mesmo, a frase mais importante do termo, e pergunte se a sua tia a entenderia sem perguntar nada. Se a resposta for não, o documento pode até ser juridicamente correto e ainda assim não informar ninguém — e a própria recomendação diz que os termos científicos, quando necessários, precisam vir acompanhados do significado em linguagem acessível.

Cai o segundo degrau, ainda, quando faltou a alternativa. É o item que quase ninguém oferece e é o que mais muda decisão: o termo deve trazer os métodos alternativos e as eventuais consequências da não realização do procedimento. Dizer o que se vai fazer, por que e o que pode dar errado é o que todo mundo faz; dizer o que acontece se não fizer, e o que mais existe além disso, é o que transforma uma comunicação numa escolha. Sem essa parte, o paciente não está escolhendo entre caminhos — está sendo informado de um. Existe um excesso simétrico, e a norma o nomeia: a saturação informativa, que é o documento tão longo e tão exaustivo que deixa de ser lido. A saída que a recomendação oferece não é cortar informação, é escalonar — cobrir o que é comum e relevante no corpo do termo, e oferecer ao paciente, no próprio documento, a opção de receber também o que é raro, com os meios de acesso a essa informação.

Cai o terceiro degrau, por fim, quando quem informou não era quem podia informar, ou quando quem vai fazer não é quem foi anunciado. A recomendação admite que o esclarecimento seja dado pelo médico ou por pessoa capacitada por ele indicada, o que dá ao interno um lugar legítimo — supervisionado, e não substituto. Mas o Código de Ética fecha o contorno pelo outro lado, no artigo 110: praticar a medicina, no exercício da docência, sem o consentimento do paciente é infração. Quer dizer que a identidade de quem executa o ato faz parte da informação material. Um termo que diz que a cirurgia será feita pela equipe, e cuja incisão será feita por um estudante que o paciente nunca viu, não descreve o procedimento que vai acontecer. O lado positivo dessa mesma regra é o que dá lugar ao interno: você pode ser a pessoa capacitada e indicada para esclarecer, e isso não é uma concessão informal — é a figura que a norma descreve. O que ela não admite é que a informação dada por você descreva um procedimento diferente do que vai acontecer, seja no ato, seja em quem o executa.

São seis cenas, e todas são o mesmo ato visto de ângulos diferentes: alguém vai fazer alguma coisa no corpo de outra pessoa, e é preciso que essa pessoa saiba e concorde. Foram escolhidas por aparecerem toda semana em qualquer ala, não por serem as mais graves.

Em cada uma, três perguntas se repetem: quem é o titular da decisão, o que precisa ser dito para que ela exista, e o que fica escrito. A ordem é a da frequência com que elas aparecem na enfermaria, não a da gravidade.

Competência ao final deste capítulo. Avaliar capacidade e conduzir consentimento ou recusa como processo de decisão livre. No internato, demonstre o raciocínio e a execução supervisionada: o que verificar, o que fazer agora, quando chamar ajuda e como garantir continuidade.

Aqui não se pede exame. O que se apura, antes de estender qualquer papel, são seis coisas, e o levantamento inteiro leva menos tempo do que a leitura em voz alta do formulário. Cinco delas se fazem com o paciente; uma se faz com o documento.

A ordem abaixo é a de dependência, e não a de conveniência: sem saber qual é o procedimento não se identifica o titular, e sem o titular não há a quem informar.

Vale abrir com uma informação sobre as próprias fontes, porque ela governa a leitura de tudo o que vem abaixo. A peça brasileira que descreve o consentimento na assistência em detalhe não é lei nem resolução: é uma recomendação do Conselho Federal de Medicina, assinada em 21 de janeiro de 2016 e nunca reeditada. Em volta dela, o que obriga são seis artigos do Código de Ética Médica, um punhado de artigos de leis federais — o Código Civil, o Estatuto da Pessoa com Deficiência, a Lei Orgânica da Saúde — e, para a recusa, uma resolução de 2019 com dispositivos suspensos por decisão judicial. Nenhum documento nacional reúne esse conjunto num lugar só, e é justamente por isso que as tabelas abaixo foram montadas com eixos inventados aqui, em vez de espelhar a estrutura de qualquer uma dessas peças. No fim do bloco vem a aritmética feita sobre esses arquivos: cinco desencontros e três checagens que bateram.

Capacidade para esta decisão exige compreender a informação, reconhecer sua aplicação à própria situação, ponderar opções e comunicar uma escolha. Orientação no tempo e espaço não basta, e idade ou diagnóstico psiquiátrico não provam incapacidade. Corrigir barreiras de linguagem, audição, dor e delirium; oferecer apoio e reavaliar. A família participa conforme a vontade do paciente capaz, sem substituí-la. Consentimento é processo revogável, com riscos relevantes para aquela pessoa, benefícios, alternativas e consequências de não intervir. Na hérnia eletiva, discutir recorrência, dor crônica e eventual observação em casos selecionados; indicação depende de sintomas, tipo de hérnia e risco, não de promessa de eliminar todo risco. Recusa à participação de estudantes não autoriza discriminação nem ameaça de perda de acesso.

O art. 14 da Lei 15.378/2026 assegura consentimento sem coerção, revogabilidade e respeito às diretivas antecipadas, inclusive na emergência prevista no dispositivo. Não usar risco de morte como licença automática para ignorar vontade válida conhecida.

1. 11 · O que exatamente vai ser feito? Sítio e lado, extensão possível do ato, e os acréscimos que a equipe considera parte do procedimento e o paciente não — sedação, cateter, sonda, biópsia de oportunidade.
2. 22 · Quem é o titular? Adulto em condições de decidir: ele, e só ele. Adulto sem condições agora: ele continua sendo o titular, e a vontade se busca na ordem da terceira tabela. Menor: representação ou assistência dos pais, com assentimento do próprio, na medida da idade e da maturidade.
3. 33 · As quatro coisas foram ditas? O que se vai fazer, por quê, o que pode dar errado, e o que acontece se não fizer — esta última junto com a alternativa, quando existir, e com a declaração expressa de que não existe, quando não houver.
4. 44 · Ele entendeu? Peça que conte de volta, com as palavras dele. Resposta que repete o seu vocabulário técnico na mesma ordem costuma ser memória; compreensão volta traduzida.
5. 55 · Havia liberdade? Sem maca a caminho da sala, sem sedativo recente, sem dor não tratada, e com tempo para pensar e conversar com quem ele quiser. Se um desses faltou, o que existe é assinatura, não consentimento.
6. 66 · Quem vai executar, e sob que supervisão? Se for você, diga que é você e diga quem acompanha. Recusa ao ensino não pode custar nada ao paciente — o artigo 110 proíbe discriminar quem nega esse consentimento.
7. 77 · O que ficou escrito? Procedimento pelo nome, teor do que foi explicado, quem estava presente, a resposta nas palavras dele, e o combinado. Duas vias do termo, quando houver termo: uma com o paciente, outra no prontuário.

Conferência que não fechou, com a conta. A Recomendação CFM nº 1/2016 cita a Lei Orgânica da Saúde como Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1980 — duas vezes, no corpo e na referência número 13, e a referência ainda repete o ano na data de acesso. O texto compilado da lei fixa 19 de setembro de 1990: são 3.652 dias de diferença, dez anos exatos. A data citada é 2.938 dias anterior à Constituição de 1988, que cria o Sistema Único de Saúde no artigo 198 — o mesmo sistema que a lei regulamenta. O erro não muda conduta nenhuma, e por isso mesmo é útil: mostra que erro de datação sobrevive por uma década num documento oficial que todo mundo cita e ninguém confere.

Conferência que não fechou, com a conta. A mesma recomendação cita, no corpo, a Resolução CFM nº 2.057/2015 para admitir tratamento sem consentimento em emergência psiquiátrica. A referência número 37, do mesmo documento, identifica a norma como Resolução nº 2.057, de 20 de setembro de 2013, e o endereço eletrônico que a própria referência traz aponta para a pasta de 2013 e para um arquivo com 2013 no nome. Corpo e referência divergem em dois anos sobre a mesma norma; o dado da referência é o que se sustenta em três marcas independentes.

Conferência que não fechou, e esta muda o que se pode citar. A Recomendação CFM nº 1/2016 se apoia em duas normas que hoje não existem. A primeira é o Código de Ética Médica de 2009 — a referência número 5 é a Resolução CFM nº 1.931/2009 —, revogado pelo art. 3º da Resolução CFM nº 2.217/2018, que deu cento e oitenta dias de vacatio a partir da publicação de 1º de novembro de 2018, de modo que o Código atual vige desde 30 de abril de 2019. A segunda é a Resolução CFM nº 1.021/1980, que a recomendação transcreve para dizer que, havendo iminente perigo de vida, o médico praticará a transfusão independentemente do consentimento — e que foi revogada, expressamente, pelo art. 14 da Resolução CFM nº 2.232/2019. As duas âncoras caíram, mas com desfechos opostos, e a diferença importa: o conteúdo dos artigos 22, 31 e 34 sobreviveu ao Código novo, e quem afirma isso é o próprio Conselho, na exposição de motivos da resolução de 2019, ao dizer que o Código de 2009 e o de 2018 repetem esses deveres nos mesmos artigos; já a resolução de 1980 não sobreviveu a nada, e o dispositivo que ela continha não tem sucessor com aquela redação. Ou seja: uma citação morreu e o conteúdo ficou; a outra morreu inteira. Quem citar a recomendação hoje precisa dizer qual das duas está citando.

Conferência que não fechou, com a conta, e esta muda quem assina. A Recomendação CFM nº 1/2016 descreve o regime de capacidade civil dizendo que são absolutamente incapazes os menores de 16 anos, os que não tiverem o necessário discernimento por enfermidade ou deficiência mental, e os que, mesmo por causa transitória, não puderem exprimir a vontade. Essa é a redação anterior do art. 3º do Código Civil. A Lei nº 13.146/2015, sancionada em 6 de julho de 2015 e publicada no dia seguinte, deu ao artigo 127 uma vacatio de cento e oitenta dias, o que a fez entrar em vigor em 3 de janeiro de 2016; a recomendação foi assinada em 21 de janeiro de 2016, dezoito dias depois. Desde então nenhum adulto é absolutamente incapaz: os três incisos foram revogados e quem não pode exprimir a vontade, por causa transitória ou permanente, passou a ser relativamente incapaz, no art. 4º, III. A consequência prática é direta — a régua que muitos serviços imprimem descreve um adulto cuja vontade some, e o Código Civil em vigor não conhece essa figura.

O desencontro mais grave dos cinco, e o único que muda conduta em enfermaria, porque a peça defeituosa é justamente a que todo serviço consulta. O arquivo da Resolução CFM nº 2.232/2019 publicado pelo próprio Conselho traz três marcas coladas ao texto, e as três dizem a mesma coisa: artigo suspenso por decisão judicial, com o número da ação civil pública. Estão no § 2º do art. 5º, no art. 6º e no art. 10. A decisão liminar de 17 de dezembro de 2019, lida no documento do processo, determina outra coisa: suspende a eficácia do § 2º do art. 5º e suspende parcialmente a eficácia dos artigos 6º e 10, com um recorte de matéria escrito com todas as letras — estes somente em relação à assistência e atendimento ao parto. A conta é 1 suspensão integral e 2 parciais, anotadas como se fossem 3 integrais. E o recorte continua valendo: a sentença de 11 de maio de 2021 julgou o pedido improcedente e cassou a tutela, só que a apelação recebeu efeito suspensivo no Tribunal Regional Federal da 3ª Região, por decisão de 27 de fevereiro de 2024, com ordem de manter os efeitos da decisão de 2019 até o fim do processo — a suspensão voltou com a mesma extensão, e não se localizou em fonte aberta o desfecho da apelação. O que isso muda para o interno: fora da assistência ao parto, o art. 6º continua eficaz, e é ele que manda registrar no prontuário e comunicar ao diretor técnico quando o médico rejeita a recusa nas hipóteses dos artigos 3º e 4º. Quem lê só a marca conclui que esse dever não existe mais em lugar nenhum. Existe — em toda enfermaria que não seja centro obstétrico. A divergência entre a notícia institucional do Conselho e o texto anotado, que é outra e aponta cinco artigos, está trabalhada no capítulo O que é lei e o que é recomendação na sala de parto, em Parto e assistência ao nascimento; o que se acrescenta aqui é a conferência contra o documento judicial de origem, e não contra as marcas.

Conferência que não fechou, do lado de lá. A mesma decisão judicial nomeia a norma que está suspendendo como Resolução CFM nº 2232/2009 em quatro passagens — inclusive no dispositivo, que é a parte que produz efeito — e como Resolução 2.232/2019 uma única vez, no meio da fundamentação. A resolução é de 17 de julho de 2019 e não existe resolução do Conselho com esse número em 2009. Não há dúvida sobre qual norma foi suspensa, porque a decisão transcreve os quinze artigos dela antes de decidir; mas quem for citar a decisão pelo número da resolução que ela nomeia vai citar uma norma inexistente.

Três checagens fecharam certo, e vale registrá-las: acerto conferido também é informação sobre o documento. Os itens obrigatórios do termo de consentimento foram contados letra a letra sobre o texto normalizado da recomendação: são dez, de a até j, sem salto e sem repetição — e é a tabela deste bloco. As ocorrências da palavra consentimento no Código de Ética Médica foram contadas artigo a artigo sobre o texto apostilado: são seis artigos, 22, 73, 77, 101, 102 e 110, e nenhum outro — o que sustenta a primeira tabela e, com ela, a divisão de fronteiras deste capítulo. E o texto dos artigos 22, 31 e 34 do Código atual foi conferido contra a transcrição que a exposição de motivos da Resolução CFM nº 2.232/2019 faz deles: bate palavra por palavra.

Registro sem veredicto, porque o documento não permite mais do que isto. A Recomendação CFM nº 1/2016 traz, entre os considerandos, o decidido em reunião plenária de 21 de janeiro de 2015, e é assinada em Brasília, 21 de janeiro de 2016 — mesmo dia e mesmo mês, um ano de distância. A capa do documento anexo traz o ano de 2015 e as datas de acesso das referências são de junho a novembro de 2015. Não é possível dizer, olhando só o arquivo, se a plenária foi mesmo em janeiro de 2015 e a publicação demorou doze meses, ou se há erro de digitação num dos dois lugares. Fica registrado como está: uma inconsistência interna de datação num documento que não tem errata publicada — procurada e não localizada.

Abaixo está o percurso inteiro de um consentimento, minuto a minuto, da folha caindo no balcão até o paciente descer para a sala. É o do seu Cassemiro, e é o caso mais fácil dos três da cena — de propósito: o procedimento é eletivo, ele está lúcido, e há tempo. Quando o caso fácil é feito direito, os difíceis ficam menores.

Oito marcos: sete na manhã da véspera, um na manhã seguinte. Duas coisas da estrutura merecem atenção antes de você ler o resto — a caneta só entra no sexto movimento, e o prontuário é escrito no mesmo dia, não na semana seguinte, quando a memória já traiu.

O STF reconheceu a recusa livre, informada e inequívoca de tratamento por motivo religioso por adulto capaz, inclusive por diretiva antecipada válida. Conferir capacidade, voluntariedade, alcance da recusa e alternativas disponíveis com a equipe responsável; não presumir recusa a todos os produtos nem extrapolar automaticamente para menores. Registrar a decisão sem abandono assistencial.

O interno identifica-se como estudante de medicina, trabalha sob supervisão e registra sua participação com identificação própria. Prescrição, consentimento médico, decisões de limitação e certificação de óbito exigem o profissional responsável; uma assinatura do preceptor não substitui supervisão efetiva. Reconhecer gravidade e acionar ajuda imediatamente fazem parte de sua atuação.

1. 7h20 — o papel chega ao balcão

   Antes de andar até o leito, resolva três coisas com o residente que ainda está no corredor. Qual é o lado da hérnia. Quem opera e quem abre. Se há sedação ou raquianestesia prevista e se existe termo anestésico separado. São vinte segundos e evitam a única conversa que não dá para consertar depois, que é aquela em que você disse uma coisa e aconteceu outra. E resolva a quarta, que é de logística e some no dia: onde fica a almofada de carimbo, se houver paciente que assine por impressão datiloscópica, e se o serviço tem termo em fonte legível para quem enxerga pouco.

   Prescrição

   • Confirme sítio e lado no aviso cirúrgico e no prontuário, e confira se batem com o que está impresso no termo
   • Pergunte, com essas palavras: quem faz a incisão, e quem fica junto durante o ato inteiro?
   • Verifique se há termo de consentimento anestésico separado do cirúrgico — são dois documentos e dois esclarecimentos

2. 7h25 — antes de qualquer papel

   Sente. Se não houver cadeira, agache na altura do olho dele; ninguém decide bem olhando para cima. Vire a folha para baixo sobre a mesinha e diga por que você está ali, sem eufemismo: eu vim conversar sobre a cirurgia de amanhã, e no fim a gente assina um papel que registra essa conversa. A frase inteira leva seis segundos e reordena as duas coisas na cabeça dele. Se houver acompanhante no quarto, diga de saída quem decide, sem que ninguém precise perguntar: eu vou explicar para os dois, e no fim quem decide é o senhor. Dita no começo, essa frase é informação; dita depois que o filho pegou a caneta, vira correção.

   Prescrição

   • Confirme a identidade com ele, pelo nome completo e pela data de nascimento — não pela placa do leito
   • Pergunte primeiro o que ele já sabe: o senhor já conversou com alguém sobre a cirurgia? O que te falaram?
   • Anote mentalmente o vocabulário que ele usa para o problema, e use o mesmo dali para a frente

3. 7h27 — as quatro coisas, na ordem

   Diga o que se vai fazer, por que, o que pode dar errado e o que acontece se não fizer. Quatro frases, uma para cada, sem palavra técnica sem tradução ao lado. A quarta é a que muda decisão e é a que quase ninguém oferece: sem cirurgia, a hérnia não some, continua incomodando para carregar peso, e existe a chance de encarcerar — que é quando ela prende e vira urgência. Depois disso, e não antes, pergunte se existe outro caminho — e responda com a verdade, inclusive quando a verdade for que não existe. A ordem das quatro frases não é indiferente. Começar pelo risco assusta e encerra a conversa; começar pelo que se vai fazer dá ao paciente a imagem concreta em que ele vai pendurar tudo o que vem depois. E deixe as complicações raras para o fim, oferecendo acesso a elas em vez de despejá-las — é o que a norma chama de evitar a saturação informativa.

   Prescrição

   • O que: uma cirurgia para fechar a abertura na virilha, com uma tela para reforçar
   • Por quê: para parar o incômodo e para tirar o risco de a hérnia prender
   • O que pode dar errado: dor por alguns dias, infecção da ferida, hematoma, e a possibilidade de a hérnia voltar com o tempo
   • Se não operar agora, explicar evolução possível, sinais de urgência e alternativas adequadas ao caso; conferir o fluxo local de reagendamento sem usar a fila como ameaça.
   • Alternativa, quando houver: diga qual é. Quando não houver, diga que não há, com essas palavras

4. 7h31 — quem faz, e a pergunta que se faz uma vez

   Aqui entra a parte que é sua e que quase ninguém diz. Anuncie quem executa, incluindo você, e quem supervisiona. Faça a pergunta uma vez, em tom de informação e não de pedido, e aceite a resposta que vier. Se ele disser não, o procedimento acontece do mesmo jeito, feito por outra pessoa, e nada na sua conduta com ele muda — o artigo 110 proíbe discriminar quem nega esse consentimento, e a proibição não é decorativa.

   Prescrição

   • Diga: eu sou o interno da equipe; quem vai fazer parte da cirurgia sou eu, com o doutor ao lado acompanhando o tempo inteiro
   • Pergunte uma vez: o senhor concorda com isso?
   • Se a resposta for não: agradeça, registre, e comunique ao residente antes da sala — sem comentário e sem cara feia

5. 7h34 — a validação

   Peça que ele conte de volta, sem tom de prova, com uma pergunta que devolva a explicação para ele: como é que o senhor explicaria isso à sua esposa, quando ela chegar na visita? Se voltar certo, você tem a melhor evidência de compreensão que existe e ela vai virar uma linha de prontuário. Se voltar errado, quem falhou foi a explicação — troque as palavras e tente de novo, sem repetir a primeira versão em voz mais alta. Existe uma versão da pergunta que funciona melhor quando o paciente é tímido ou tem vergonha de não ter entendido: eu falo muita coisa de uma vez, então me ajuda a conferir se eu expliquei direito — o senhor pode me contar o que entendeu? A pergunta passa a ser sobre a sua explicação, e não sobre a compreensão dele.

   Prescrição

   • Escute a resposta inteira sem completar as frases dele
   • Se vier repetindo o seu vocabulário técnico na mesma ordem, desconfie: costuma ser memória, não compreensão
   • Pergunte, no fim, o que ainda ficou confuso — e espere a pausa que produz a pergunta

6. 7h37 — o papel, agora

   Só agora vire a folha para cima, e diga o que ela é: o registro do que vocês acabaram de conversar. Ofereça que ele leia; se disser que esqueceu o óculos, leia em voz alta os pontos principais, e trate o gesto como rotina do serviço e não como concessão a ele. Confira, antes de estender a caneta, se o termo traz a alternativa e a consequência de não fazer, se traz a declaração de que ele é livre para não consentir, e se tem lugar para o nome de quem executa.

   Prescrição

   • Preencha o que estiver em branco antes da assinatura, e risque os espaços que sobrarem — a norma manda invalidar os não preenchidos
   • Assine a sua parte depois da conversa e não antes: a linha do médico declara que a explicação foi dada
   • Separe as duas vias: uma fica com ele, outra vai para o prontuário

7. 7h41 — o registro, que é o que sobrevive ao dia

   Escreva a evolução enquanto a conversa está fresca. O termo assinado prova que houve documento; o seu registro é o que prova que houve conversa. Cinco elementos, em cinco linhas: o procedimento pelo nome e com o lado, o teor do que foi explicado, quem estava presente, o que ele respondeu — nas palavras dele, entre aspas —, e o que ficou combinado. Se ele recusou alguma parte, o registro é o mesmo, com o item recusado nomeado. Uma linha a mais vale quando o caso a pedir: por que não foi possível colher do próprio paciente, descrita pelo estado dele e não pelo rótulo. Confuso não é achado; não sabe o mês, não completa frases e não reconhece a filha, é.

   Prescrição

   • Nomeie o procedimento e o lado; consentimento sem lado não autoriza um dos dois lados
   • Escreva a frase de validação dele entre aspas, porque é a prova de compreensão
   • Registre quem executará e sob que supervisão, exatamente como foi dito a ele
   • Se houve termo assinado, diga que houve e que a segunda via foi entregue

8. Manhã seguinte, antes de descer — a reconfirmação

   O consentimento é um processo e não um ato isolado, e isso tem consequência prática na véspera de qualquer coisa: ele pode ser retirado, no todo ou em parte, a qualquer momento, e ninguém precisa justificar. Pergunte uma vez, de manhã, se está tudo certo e se apareceu alguma dúvida durante a noite. Leva dez segundos, e é onde aparecem as dúvidas que a família trouxe na visita e que ninguém respondeu.

   Prescrição

   • Reconfirme com o paciente acordado, antes de qualquer medicação pré-anestésica
   • Se ele mudou de ideia, isso não é um problema a ser contornado: comunique a equipe e registre
   • Se o paciente já estiver medicado quando a dúvida aparecer, não colha decisão nova ali — chame quem tem de decidir com você

Este é um dos poucos assuntos do internato sem retorno imediato. Uma explicação capenga não apita no monitor e um registro vazio não altera exame nenhum; a conta chega meses adiante, numa reclamação ou num processo — e, na esmagadora maioria das vezes, não chega nunca, o que é pior, porque então o hábito ruim se instala sem nada que o corrija.

Como o defeito não se anuncia, os parâmetros abaixo foram deslocados para antes do desfecho: quase todos se medem no próprio ato ou minutos depois dele. Cinco cabem dentro do plantão. Os dois últimos são do serviço e não do indivíduo, e existem porque um formulário defeituoso e uma norma citada sem conferência estragam o trabalho de todo mundo que passar ali depois de você.

As sete falas abaixo entraram por um critério só: em cada uma delas, a frase errada fabrica um problema que não existia um segundo antes. Decore, adapte ao seu sotaque, escreva no bolso do jaleco — o que não dá certo é inventar no lugar, com a pessoa olhando e a caneta na mão.

Duas regras atravessam todas. A primeira: apresentar o movimento como rotina do serviço, e não como decisão sobre aquela pessoa, desarma quase tudo — aqui é assim com todo mundo custa nada e evita que o paciente leia o cuidado como suspeita. A segunda: quando a resposta for não, aceite na primeira vez. Repetir a pergunta com outra roupa é insistência, e insistir usando o peso do jaleco tem nome no Código de Ética.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Sete e quarenta, leito 9. Dona Felismina Maroquim, 71 anos, ex-lavadeira, endoscopia digestiva alta marcada para as onze porque ela tem anemia e o hemograma de ontem veio pior. Ela está sentada, penteada, com a bolsa no colo, e devolveu a folha há cinco minutos dizendo que esqueceu o óculos em casa. O residente está no centro cirúrgico. Você tem, de verdade, uns oito minutos antes da visita.

1. o que eu decido antes de abrir a boca

   Resolvo duas perguntas antes de sentar. Primeira: quem decide aqui? Ela — adulta, lúcida, orientada e conversando; depois da reforma de 2016 não existe adulto absolutamente incapaz, de modo que a hipótese de a decisão pertencer a outra pessoa sequer se abre. Segunda: qual é o meu risco nos próximos oito minutos? Não é errar o exame; é sair daquele quarto com uma assinatura em cima de um texto que ela não vai ler. Se isso acontecer, sobra o papel e falta o consentimento.

2. a frase sobre o óculos, e por que ela é sobre o serviço

   Digo: sem problema, aqui a gente lê junto de todo jeito. Repare no que essa frase faz — ela não pergunta se ela sabe ler, não constrange, e transforma a leitura conjunta em rotina da casa em vez de exceção para ela. Se o motivo for mesmo o óculos, não custou nada. Se for outro, ela acabou de descobrir que não vai precisar dizer qual é.

3. as quatro coisas, na língua dela

   Sento na cadeira ao lado, na altura do olho dela. O que se vai fazer: um exame com uma câmera fina que desce pela boca até o estômago, com ela dormindo leve. Por quê: para ver se tem alguma ferida no estômago que esteja tirando sangue e causando a anemia. O que pode dar errado: dor de garganta depois, náusea, e coisas raras mas sérias, como uma ferida na parede do tubo — nesse caso o exame vira um problema cirúrgico. E o que acontece se não fizer: a anemia continua sem explicação e o tratamento fica no escuro; a alternativa é investigar por outros caminhos, que demoram mais e às vezes não respondem.

4. a sedação, que é o acréscimo silencioso

   Aqui está o item que a maioria dos consentimentos de endoscopia esconde: a sedação é um ato próprio, com riscos próprios, e o paciente costuma achar que faz parte do exame como o gel faz parte da ultrassonografia. Digo com todas as letras que ela vai receber uma medicação na veia para dormir, que é isso que faz o exame ser tolerável, e que é dessa medicação que vêm boa parte dos cuidados de depois — não dirigir, não decidir coisa importante no resto do dia, ter alguém junto. Se o serviço tiver termo anestésico separado, ele existe por essa razão.

5. quem faz

   Digo que quem faz o exame é a endoscopista do serviço e que eu vou estar na sala acompanhando, sem executar nada. É a verdade neste caso, e dizer a verdade quando ela é confortável é o que treina a dizer quando não é. Se fosse eu a passar o aparelho, a frase seria a outra: quem faz sou eu, com a doutora ao lado o tempo inteiro, a senhora concorda?

6. a validação, e o que ela devolve

   Peço que ela me conte de volta. Ela diz: vocês vão olhar meu estômago por dentro com uma câmera, para ver se tem ferida sangrando, e eu vou estar dormindo. Está certo, e está na língua dela. Pergunto o que ficou confuso e espero — a pausa é o que produz a pergunta, e a pergunta vem: e se achar a ferida, já resolve na hora? Respondo que às vezes sim, às vezes só se marca o retorno, e que quem estiver com ela na sala explica o que foi visto assim que ela acordar direito.

7. o papel, agora — e o que eu confiro nele

   Viro a folha para cima e digo o que ela é: o registro da conversa. Leio em voz alta os pontos principais. Confiro três coisas antes de estender a caneta: se está escrito o que acontece se não fizer e qual é a alternativa; se tem a declaração de que ela é livre para não consentir sem prejuízo do cuidado; e se há lugar para o nome de quem executa. Faltam a alternativa e o nome. Escrevo os dois à mão, no espaço em branco, e risco os espaços que sobraram — a norma manda invalidar os não preenchidos depois de assinado, e riscar antes é a versão que não deixa dúvida. Ela assina. Separo as duas vias e ponho a dela na bolsa, na frente dela.

8. o que fica escrito, em cinco linhas

   Endoscopia digestiva alta com sedação, indicada por anemia em investigação. Explicados objetivo, o que se vai ver, riscos incluindo os da sedação, cuidados de depois, alternativa de investigação por outras vias e a consequência de não investigar. Presentes: paciente e o interno; sem acompanhante no momento. A paciente reformulou o exame com as próprias palavras: vocês vão olhar meu estômago por dentro com uma câmera, para ver se tem ferida sangrando. Termo assinado, segunda via entregue em mãos; anotado que a leitura foi feita em voz alta a pedido da paciente.

9. o que este caso ensina e a herniorrafia não ensinaria

   Que o defeito quase nunca está no documento. O termo da dona Felismina era o mesmo dos outros dois leitos, impresso do mesmo arquivo, e serviu — porque a informação não veio dele. Num paciente que não lê, a conversa não é reforço do papel: é o consentimento inteiro, e o papel é a prova de que ela houve. Inverter essas duas coisas é o erro que a folha em cima da mesinha convida a cometer todos os dias.

Oito e dez, leito 12. Dona Edelvira Xavantina, 79 anos, terceiro dia de internação por pielonefrite, passou a madrugada confusa e agora está sonolenta: responde ao nome, não sabe o mês, não termina uma frase. A urocultura veio com bactéria resistente ao esquema atual e a equipe quer trocar o antibiótico para uma droga endovenosa que exige acesso central, porque as veias periféricas dela acabaram. Ao lado, de pé desde as seis, está a sobrinha Clodoalda, que trouxe roupa lavada e já perguntou duas vezes se é para ela assinar. Não há risco iminente de morte agora; o acesso pode ser feito hoje à tarde ou amanhã cedo. Os dois primeiros passos vêm resolvidos; o resto é com você.

1. de quem é a decisão — passo dado

   Da dona Edelvira, e segue sendo dela. Não foi a titularidade que mudou: foi o acesso à vontade, que ficou bloqueado nesta manhã. Depois que o Estatuto da Pessoa com Deficiência reescreveu os artigos de capacidade do Código Civil, com vigência aberta em 3 de janeiro de 2016, deixou de existir adulto absolutamente incapaz; quem está impedido de exprimir a vontade, seja por causa passageira ou definitiva, entrou na categoria dos relativamente incapazes. E a causa aqui é transitória por definição: é a própria infecção que a deixou assim, e é ela que está sendo tratada.

2. a sobrinha pode assinar? — passo dado

   Não pelo vínculo familiar. O papel de representante só se adquire por dispositivo de lei ou por sentença — responsável por menor, curador constituído em processo —, e ser sobrinha dedicada não é nenhuma das duas coisas. Se a Clodoalda assinar, o que a assinatura documenta é que ela foi informada; não é isso que a transforma em fonte de autorização. Isso não a torna irrelevante: ela é a melhor fonte que existe sobre o que a tia diria, e é assim que ela deve ser tratada.

3. o que você procura, e em que ordem

   Escreva a sequência que você vai percorrer nos próximos vinte minutos, antes de decidir qualquer coisa sobre o cateter — e diga, para cada item, onde você procura e com quem você fala.

4. a pergunta que você faz à Clodoalda

   Formule a pergunta com as palavras exatas que você usaria. Repare que existe uma versão que colhe a preferência dela e uma que reconstrói a vontade da paciente, e que a diferença entre as duas é uma frase.

5. a decisão sobre o cateter, hoje

   O acesso pode esperar até amanhã de manhã. Decida se você espera a paciente clarear, se aciona outro caminho, ou se faz hoje — e escreva a razão da sua escolha em uma frase, do jeito que ela iria para o prontuário.

6. o que fica escrito

   Escreva a evolução, com os cinco elementos. Ela tem uma linha a mais do que a do caso anterior, e é a linha que quase todo mundo esquece nesses casos.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.