Hanseníase: a mancha que não sente

A mancha no antebraço direito de Elizete tem três anos e quatro diagnósticos. O primeiro foi dela mesma: pano branco, dessas coisas de pele que aparecem e somem. O segundo veio da farmácia, um creme de cetoconazol que ela passou por dois meses. O terceiro foi de um médico que a viu por seis minutos numa unidade lotada, olhou o braço à distância de um metro e escreveu micose; receitou fluconazol. O quarto foi a explicação que ela passou a dar em casa quando alguém reparava: é alergia do tecido, coisa da costura.

Elizete tem 38 anos, é costureira, trabalha em casa com uma máquina reta e uma overloque. Nasceu e foi criada em Rondonópolis; veio para a periferia de São Paulo aos 24, com o marido. Mora com ele, dois filhos de 12 e 7 anos e a mãe, de 66. Ninguém, em três anos, perguntou de onde ela veio.

Há um ano e meio a mancha ganhou companhia. Elizete começou a sentir formigamento nas mãos, principalmente à noite, principalmente no dedo mínimo e no anelar. Achou que era da máquina. Procurou o serviço, foi encaminhada ao ortopedista, e o ortopedista fez exatamente o que a história sugeria: costureira, movimento repetitivo, dor e formigamento nas mãos. Lesão por esforço repetitivo. Anti-inflamatório, órtese noturna, fisioterapia, afastamento de quinze dias. Ela melhorou um pouco, ou achou que melhorou.

Há oito meses queimou o antebraço direito na alça da frigideira. Percebeu pelo cheiro. A bolha se formou depois, no lugar exato da mancha, e ela contou isso ao posto como se fosse desatenção — estava distraída, estava com pressa. Ninguém perguntou por que ela não tinha sentido.

Há três meses a mão direita começou a deixar cair as coisas. A tesoura, o carretel, a xícara. Voltou ao ortopedista, que pediu ressonância de coluna cervical e encontrou o que se encontra em qualquer pessoa de 38 anos que trabalha curvada: abaulamento discal em C5-C6. Diagnóstico número cinco: problema de coluna. Encaminhamento para neurologia, fila de sete meses.

Hoje ela está na sua frente porque a mancha aumentou e apareceu outra, no dorso do pé esquerdo, e porque a mãe insistiu. Você é o interno da unidade básica. A queixa registrada na triagem é "mancha na pele".

O que os cinco atendimentos anteriores têm em comum não é ignorância sobre hanseníase. É que ninguém encostou nela. Ninguém pediu para tirar a blusa e olhar as costas. Ninguém passou um chumaço de algodão na mancha e na pele ao lado para comparar. Ninguém tocou com um tubo de água morna e um de água fria. Ninguém correu o dedo pelo cotovelo dela procurando um nervo espessado. Tudo isso é de graça, não precisa de pedido, não precisa de fila, e leva um minuto.

Você faz. Pede que ela tire a blusa e olhe para a pele inteira sob a luz da janela, e não só onde ela apontou: são quatro manchas, não duas — há uma no dorso e uma na coxa que ela nunca viu. Fecha os olhos dela e passa o algodão: no braço são de mim, aqui não senti; na pele vizinha, senti. Água morna e água fria: na mancha, não distingue. Ponta romba: não sente. Palpa o cotovelo direito e encontra um cordão grosso e sensível no sulco atrás do epicôndilo medial, e ela retira o braço. Pede que ela abra os dedos contra a sua resistência e a mão direita cede.

Em um minuto e meio, sem exame nenhum, o diagnóstico está fechado — porque ele é clínico, e porque dois dos três sinais que o definem acabaram de ser encontrados com a mão. O que não se fecha em um minuto é o tempo perdido: três anos de mancha, um ano e meio de nervo doente, uma queimadura que não doeu e uma mão que já perde força. Essa mão vai melhorar em parte, e a parte que não voltar é o preço do atraso.

Este capítulo acompanha Elizete da mancha até a alta por cura, atravessa a reação hansênica que vai aparecer no terceiro mês de tratamento e quase custar o nervo, e acompanha junto a mãe dela, de 66 anos, que é contato domiciliar, que vai ser examinada por você na mesma semana e que tem, no ombro, uma mancha que ainda não fez nada — e que é, provavelmente, o único caso deste capítulo que sairá sem sequela nenhuma.

Em 2024 o Brasil registrou 22.129 casos novos de hanseníase, com taxa de detecção de 10,41 por 100 mil habitantes — parâmetro classificado como alto pelo próprio Ministério da Saúde. São cerca de sessenta diagnósticos novos por dia. O país é o segundo do mundo em número de casos e o único das Américas com carga relevante. A consequência prática é a que abre o capítulo: numa unidade básica brasileira, hanseníase não é doença de livro nem de prova. É diagnóstico que passa pela sua porta, e passa mais de uma vez por ano.

A série da última década tem um degrau que precisa ser lido com cuidado. A detecção caiu de 13,23 por 100 mil em 2019 para 8,49 em 2020, e subiu de novo até 10,41 em 2024. Essa queda não foi redução de doença: foi redução de diagnóstico durante a pandemia, e o país nunca voltou ao patamar anterior. Quem adoeceu e não foi diagnosticado naqueles anos continua transmitindo em casa e chegando agora, mais tarde e com mais sequela — o que aparece nos números seguintes.

O indicador que mais importa para o interno não é quantos casos existem, e sim em que estado eles chegam. Em 2024, 36,5% dos casos novos já tinham grau 1 de incapacidade física no momento do diagnóstico e 11,5% já tinham grau 2 — deformidade visível ou cegueira. Comparado a 2015, os diagnósticos sem incapacidade nenhuma caíram 23,1%, enquanto o grau 1 subiu 46,6% e o grau 2 subiu 53,3%. Metade dos brasileiros diagnosticados com hanseníase hoje já perdeu função nervosa antes de alguém olhar. Grau 2 no diagnóstico é, por definição do próprio sistema de indicadores, medida de detecção tardia: quando ele sobe, não é a doença que piorou, é o serviço que demorou.

A classificação dos casos conta a mesma história por outro caminho. A proporção de casos novos multibacilares subiu 19,3% em dez anos, de 68,9% em 2015 para 82,2% em 2024, chegando a 97,5% no Mato Grosso. A forma dimorfa, que é a mais instável e a mais incapacitante, cresceu 25,8% no período e responde por 54,1% dos casos novos, enquanto a forma tuberculoide caiu 41,9% e a indeterminada caiu 26,0%. Um país que diagnostica cedo encontra mancha única e forma indeterminada; um país que diagnostica tarde encontra doença disseminada. O Brasil está encontrando doença disseminada.

A distribuição geográfica muda a probabilidade pré-teste de quem está à sua frente, e muda muito. Centro-Oeste e Norte lideram a série inteira. Em 2024, o Mato Grosso registrou 121,83 casos por 100 mil habitantes e o Tocantins, 57,76 — contra 10,41 da média nacional. Mas a leitura que interessa ao interno de uma unidade em São Paulo ou em Porto Alegre é outra: a hanseníase tem período de incubação longo, de anos, e o paciente que se infectou em Rondonópolis pode adoecer em Guarulhos duas décadas depois. Por isso a anamnese tem uma pergunta que quase ninguém faz e que custa cinco segundos: onde o senhor nasceu, onde morou, com quem conviveu.

O perfil de quem adoece mudou de forma que importa clinicamente. Em 2024, 53,8% dos casos novos foram em homens, 53,8% na faixa de 30 a 59 anos — e 29,7% em pessoas com 60 anos ou mais, faixa que cresceu 29,7% em relação a 2015. Ao mesmo tempo, os casos em menores de 15 anos caíram 56,4% em dez anos, de 2.113 para 921. A leitura é dupla: a transmissão recente está caindo, o que é bom, mas o diagnóstico está migrando para o idoso, em quem a mancha é atribuída à idade, o formigamento à circulação e a fraqueza da mão à artrose. Idoso com mancha hipocrômica que não coça merece o mesmo teste de sensibilidade que qualquer outro paciente.

A hanseníase é doença socialmente determinada, e os números brasileiros não deixam dúvida: 71,8% dos casos novos de 2024 ocorreram em pessoas autodeclaradas pretas ou pardas, e a proporção de pessoas analfabetas entre os casos, embora tenha caído 31,6% desde 2015, continua muito acima da população geral. Isso tem consequência de conduta, não só de política pública: o paciente que chega tem, em média, menos escolaridade, menos tempo de consulta acumulado ao longo da vida e mais experiência de ser mal atendido. A explicação sobre seis ou doze meses de tratamento precisa ser dada nesse contexto, e não no registro do folheto.

O calcanhar operacional do país é o desfecho. A cura entre os casos novos das coortes caiu de 83,5% em 2015 para 78,0% em 2024, e o abandono subiu de 4,6% para 7,3% no mesmo período — em Santa Catarina, Amazonas, Mato Grosso e Pernambuco passou de 10%. A proporção de recidivas subiu de 4,6% para 5,6%, a maior da década. Um em cada quatro brasileiros que começa o tratamento não chega ao fim registrado como curado, e um tratamento interrompido é um paciente que volta com mais nervo perdido — e, em alguma fração dos casos, com bacilo resistente.

E o indicador que é diretamente ato do interno: a proporção de contatos examinados. Ela ficou em 80,0% em 2024, parâmetro regular, com o Nordeste em 79,1% e o Sul em 87,4%. Quer dizer que um em cada cinco contatos domiciliares de um caso confirmado de hanseníase no Brasil nunca é olhado por ninguém. Do outro lado da mesma conta está a melhor notícia do boletim: 13,3% dos casos novos de 2024 foram detectados justamente por exame de contatos, o maior percentual da década, contra 7,3% em 2015. Quase três mil pessoas foram diagnosticadas em 2024 porque alguém examinou a família de outro paciente. Nenhuma delas teria chegado por demanda espontânea, porque mancha que não dói e não coça não faz ninguém procurar médico.

Quase tudo o que o interno faz na hanseníase — onde procura mancha, qual sensibilidade testa primeiro, onde põe o dedo para palpar nervo, por que trata seis ou doze meses, por que a reação recebe corticoide e não antibiótico, e por que o paciente que já teve alta volta com urgência — sai de meia dúzia de fatos sobre um bacilo que gosta de frio, mora dentro da célula de Schwann e continua irritando o sistema imune depois de morto.

O Mycobacterium leprae é um bacilo álcool-ácido resistente, de multiplicação lenta e que não cresce em meio de cultura — não existe cultura de M. leprae, e essa ausência não é falha do laboratório brasileiro, é biologia. Daí decorre a primeira consequência prática do capítulo: não há exame que confirme por crescimento, não há antibiograma de rotina, e o diagnóstico é clínico por necessidade, não por economia. A segunda decorre da lentidão: o tempo entre a infecção e a doença se conta em anos, com estimativas que vão de dois a sete e casos que aparecem décadas depois. É por isso que a definição de contato do protocolo brasileiro olha cinco anos para trás, e por isso a pergunta sobre onde a pessoa morou vale tanto quanto a pergunta sobre com quem ela mora.

O bacilo prefere temperaturas abaixo da temperatura central do corpo, e isso, que parece curiosidade, é o mapa de onde procurar. Ele se instala na pele das áreas mais frias e nos trechos de nervo que correm superficiais e perto de osso — o ulnar no sulco atrás do epicôndilo medial, o fibular comum contornando o colo da fíbula, o tibial posterior atrás do maléolo medial, o radial cutâneo no punho, o auricular magno no pescoço. Poupa relativamente as áreas quentes: axila, região inguinal, períneo, couro cabeludo e a linha média do dorso. Duas condutas nascem disso. A primeira: examine a pele inteira, com o paciente despido e sob boa luz, e não apenas a mancha que ele apontou — porque as lesões que ele não vê ficam justamente nas costas e nas nádegas. A segunda: os pontos de palpação de nervo não são aleatórios nem exaustivos; são cinco trajetos que cabem em um minuto porque é ali que o bacilo está.

O alvo é a célula de Schwann. O bacilo chega ao nervo pelos vasos do epineuro, liga-se à célula de Schwann e se multiplica dentro dela, onde encontra abrigo do sistema imune. Isso torna o nervo periférico o órgão-alvo da doença, e explica a ordem em que as funções se perdem. As fibras finas, amielínicas e pouco mielinizadas, que conduzem temperatura e dor, são atingidas antes das fibras grossas, que conduzem tato e propriocepção. Por isso a sensibilidade térmica é a primeira a sumir, a dolorosa vem depois e a tátil é a última — e por isso o teste térmico é o mais sensível dos três e o que se faz primeiro. Uma mancha que ainda sente o algodão pode já não distinguir quente de frio, e quem testa só o toque perde o diagnóstico precoce.

A mesma lesão nervosa alcança as fibras autonômicas, e é isso que dá à mancha da hanseníase três características que se veem sem tocar: ela não sua, tem menos pelo e às vezes fica seca e áspera no centro. Anidrose e rarefação de pelos em uma mancha hipocrômica são achados de valor, e são gratuitos. Do outro lado, no polo de alta carga bacilar, a disfunção autonômica difusa aparece como mãos e pés frios, cianóticos e ressecados, com sudorese compensatória em áreas poupadas.

A doença que o paciente terá não é decidida pelo bacilo, e sim pela resposta imune celular dele — e o espectro que sai daí organiza tudo o que vem depois. Quem monta uma resposta celular forte contém a multiplicação: poucas lesões, bem delimitadas, baciloscopia negativa, e uma inflamação granulomatosa tão intensa dentro dos filetes nervosos da lesão que a anestesia é acentuada e fácil de demonstrar — é o polo tuberculoide. Quem não monta essa resposta deixa o bacilo se multiplicar livremente: infiltração difusa da pele e dos nervos, baciloscopia francamente positiva, nervos espessados de forma simétrica — é o polo virchowiano. E aqui está a armadilha que mais atrasa diagnóstico depois da micose: no polo virchowiano as lesões de pele podem ter sensibilidade normal, porque a destruição dos filetes nervosos cutâneos depende da inflamação, e a inflamação é justamente o que falta. Testar sensibilidade e achar normal não afasta hanseníase; afasta apenas o primeiro dos três sinais cardinais.

Entre os dois polos fica a forma dimorfa, que é a mais comum no Brasil de hoje e a mais perigosa. Ela é instável por definição: a resposta imune oscila, e cada oscilação é um episódio inflamatório agudo dentro de nervos já habitados por bacilos. É por isso que a forma dimorfa concentra as reações, as neurites e as incapacidades, e é por isso que o crescimento de 25,8% da forma dimorfa nos casos novos brasileiros é uma má notícia clínica, e não apenas estatística.

O mecanismo do dano agudo é mecânico antes de ser imunológico, e vale entender porque decide urgência. O nervo periférico corre dentro do perineuro, que é uma bainha inextensível, e atravessa túneis anatômicos estreitos — o sulco do ulnar no cotovelo, o colo da fíbula, o túnel do tarso. Quando a inflamação instala edema dentro dessa bainha, a pressão sobe num compartimento que não se expande, a perfusão do funículo cai e o axônio isquemia. Não é uma metáfora de síndrome compartimental: é uma síndrome compartimental. Daí a consequência que o capítulo inteiro persegue: na reação, a função neural pode ser perdida em dias, a perda começa reversível e termina definitiva, e o que decide de que lado ela para é a rapidez com que o anti-inflamatório entra. Corticoide na reação hansênica tem a mesma lógica temporal que a reperfusão no infarto.

As reações são fenômenos imunológicos dirigidos a antígenos do bacilo — e o ponto que muda a conversa com o paciente é que esses antígenos permanecem no organismo por muito tempo depois que o bacilo morreu. A reação tipo 1, ou reversa, é hipersensibilidade celular: as lesões antigas ficam vermelhas, edemaciadas e dolorosas, aparecem lesões onde a infecção era invisível, e os nervos inflamam. A reação tipo 2, ou eritema nodoso hansênico, é doença de imunocomplexos e acontece só em multibacilares: nódulos subcutâneos dolorosos em qualquer lugar da pele, sem relação com as lesões prévias, e um quadro sistêmico com febre, artralgia, mialgia, dor óssea, e inflamação de olho, testículo e rim. Como o gatilho é antígeno e não bacilo vivo, as duas podem ocorrer antes do tratamento, durante o tratamento e depois da alta por cura — e nenhuma delas significa que o tratamento falhou, que a doença voltou ou que é preciso reiniciar a poliquimioterapia.

Por que três antibióticos, e por que não se muda a duração à vontade. A história da dapsona isolada, usada por décadas como monoterapia, é a história do aparecimento da resistência: numa população bacilar grande, mutantes resistentes a um fármaco surgem espontaneamente, e tratar com um remédio só é selecioná-los. A associação de rifampicina, dapsona e clofazimina torna essa seleção improvável e cura em até 98% dos casos, com recidiva em torno de 1% em cinco a dez anos. A rifampicina é a única bactericida potente do esquema, e é ela que interrompe a transmissão depressa: quatro dias depois de uma única dose de 600 mg, os bacilos de um paciente multibacilar não tratado se tornam inviáveis. É esse fato, e não o calendário, que sustenta a frase que se diz ao paciente na primeira consulta — depois das primeiras doses ele não transmite mais. A diferença entre seis e doze doses não é diferença de droga: é diferença de carga bacilar a eliminar, e é por isso que a classificação operacional, que parece burocrática, é o que define o esquema.

Por fim, o mecanismo da sequela, que é o que transforma uma doença curável em deficiência permanente. A perda de sensibilidade protetora não dói — e é exatamente por não doer que ela destrói. O pé anestesiado pisa a mesma pedra todos os dias sem avisar, e a úlcera plantar aparece sem trauma que o paciente saiba nomear; a mão anestesiada segura a panela quente, como aconteceu com Elizete. A perda motora fecha a mão em garra, derruba o pé e, quando atinge o ramo zigomático do facial, impede o fechamento da pálpebra; somada à anestesia de córnea pelo ramo oftálmico do trigêmeo, produz úlcera de córnea numa pessoa que não sente a úlcera. Nenhuma dessas coisas é causada pelo bacilo diretamente: todas são causadas por nervo perdido. E nervo perdido é função de tempo — tempo até o diagnóstico e tempo até o corticoide na reação.

Objetivos práticos no internato. Demonstrar alteração de sensibilidade, examinar nervos, classificar operacionalmente e tratar infecção e reação como problemas relacionados, mas distintos. O interno colhe e apresenta os dados, propõe o plano e executa atividades sob supervisão; prescrições, procedimentos e documentos são validados pelo profissional responsável. Estude o caso acompanhando o que cada achado muda na decisão, não apenas decorando critérios.

A hanseníase quase nunca chega com o nome na testa. Ela chega como mancha que não coça, como formigamento nas mãos de quem trabalha com as mãos, como queimadura que não doeu, como dor no cotovelo, como fraqueza que o paciente chama de canseira, como nódulo no braço, como ferida no pé que não fecha, como olho seco. Nenhuma dessas queixas leva ninguém a pensar em hanseníase — e é exatamente por isso que o diagnóstico depende de uma rotina de exame, e não de um lampejo de suspeita.

A suspeição, segundo a régua nacional, se abre diante de qualquer um destes achados: mancha hipocrômica ou avermelhada na pele, perda ou diminuição de sensibilidade em mancha da pele, dormência ou formigamento de mãos e pés, dor ou hipersensibilidade em nervos, edema ou nódulos na face ou nos lóbulos das orelhas, e ferimentos ou queimaduras indolores nas mãos ou nos pés. Reparem no que essa lista tem de estranho: metade dela é neurológica. Quem só pensa em hanseníase diante de mancha vai perder metade dos pacientes.

2. Testar sensibilidade: o exame que leva um minuto e ninguém faz

O teste de sensibilidade se faz na lesão e, no mesmo movimento, na pele sadia vizinha — porque o achado não é "não sente", é "sente menos aqui do que ali". O paciente fica de olhos fechados, e a comparação é sempre par a par. A ordem é térmica, dolorosa, tátil, porque é essa a ordem em que as fibras se perdem: começar pelo tato é começar pelo teste menos sensível.

A sensibilidade térmica se testa com dois tubos de ensaio, um com água morna, em torno de 45 graus, e outro com água fria, tocados alternadamente e sem sequência previsível; alternativamente, com um chumaço de algodão embebido em éter, cuja evaporação produz frio. A sensibilidade dolorosa se testa com a ponta e o cabo de uma agulha descartável ou com um palito de ponta romba, alternando ponta e lado rombo e perguntando qual é qual — não é para machucar, é para discriminar. A sensibilidade tátil se testa com um fiapo de algodão puxado do chumaço, tocado de leve, sem arrastar. Onde houver estesiômetro, o conjunto de monofilamentos padroniza e registra a medida, e é ele que permite comparar duas avaliações no tempo — mas a ausência do estesiômetro não é desculpa: algodão, agulha e dois tubos de água existem em qualquer sala.

Duas armadilhas de execução derrubam o teste. A primeira é o paciente que responde ao som e ao movimento em vez de responder ao estímulo; por isso os olhos fechados e por isso a alternância imprevisível. A segunda é testar apenas o centro da mancha: em muitas lesões a alteração é mais evidente na área central, mas em lesões foveolares da forma dimorfa o centro parece poupado e a borda é onde está a doença — teste os dois.

E o achado que se vê sem tocar, mas que só aparece quando se olha de perto e com luz: a mancha da hanseníase costuma ser seca porque não sua, e ter menos pelo que a pele vizinha. Passar o dorso da mão sobre a lesão e sentir que ali a pele é mais áspera e mais seca é um dado autonômico, e vale como parte do exame.

A investigação da hanseníase tem uma peculiaridade que a separa de quase tudo o que o interno faz: o exame que fecha o diagnóstico é o exame físico, e não existe exame de laboratório que o substitua. Não há cultura do bacilo. A baciloscopia é pouco sensível e vem negativa em toda a metade paucibacilar do espectro. A sorologia não diagnostica. O teste molecular tem uso restrito e não é de primeira linha. O que confirma um caso é o que se acha com as mãos.

Por isso a ordem deste bloco é invertida em relação a qualquer outra doença: começa no exame físico, passa pela decisão que define o esquema, e só então chega aos exames — cada um com uma pergunta específica a responder e um lugar específico no fluxo. E termina no que o interno é obrigado a fazer no mesmo dia: classificar, graduar a incapacidade, notificar e listar os contatos.

1. O primeiro exame é o exame físico — e ele tem roteiro

A avaliação dermatológica tem duas partes obrigatórias, e a primeira é a que mais se pula: inspeção da pele em toda a superfície corporal, com o paciente despido e sob boa iluminação. Não é olhar a mancha que o paciente mostrou. É olhar o dorso, as nádegas, as coxas, a face posterior dos braços, a face e os pavilhões auriculares — as áreas que o paciente não enxerga e as áreas que o bacilo prefere. A segunda parte é o teste de sensibilidade térmica, dolorosa e tátil nas lesões e em qualquer área que o paciente refira como dormente, mesmo sem lesão visível.

A avaliação neurológica tem três partes: palpação dos troncos nervosos, sempre comparando os dois lados e procurando espessamento, dor e assimetria; avaliação da sensibilidade e da força nas mãos, nos pés e nos olhos; e aferição da acuidade visual. Os pontos de palpação estão na figura abaixo.

Esse conjunto é a Avaliação Neurológica Simplificada, e ela é obrigatória. É realizada no diagnóstico, a cada três meses durante a poliquimioterapia, na última dose supervisionada, sempre que o paciente traz queixa nova — durante ou depois do tratamento — e antes e depois de cirurgia de descompressão ou reabilitação. Ela é executada nos três níveis de atenção do SUS por profissional capacitado, e o resultado é registrado em formulário padronizado que vai ao prontuário e alimenta a notificação, além da caderneta de saúde da pessoa acometida.

Um alerta que muda conduta durante o tratamento: o corticoide tem efeito analgésico e pode tirar a dor do nervo sem impedir o dano. Paciente em corticoterapia que parou de doer não é paciente melhorado — é paciente que perdeu o sintoma que servia de alarme. Por isso a Avaliação Neurológica Simplificada tem de ser repetida com mais frequência justamente em quem está usando corticoide sistêmico.

As tabelas abaixo são a régua de execução do capítulo: o esquema de poliquimioterapia única por faixa etária e peso, a régua que decide seis ou doze doses, as duas reações lado a lado, a escada completa de retirada do corticoide com o número de comprimidos, o que fazer diante de cada evento adverso e o que se faz com cada contato. Os cartões mostram o grau de incapacidade física, que é a única escala ordinal do capítulo — e é ela que se compara consigo mesma a cada três meses para decidir se o nervo está piorando.

1. 1Diante de mancha, dormência, formigamento, dor em nervo, nódulo na face ou orelha, queimadura indolor ou fraqueza de mão ou pé: peça que o paciente se dispa e inspecione a pele inteira sob boa luz, inclusive dorso, nádegas e face posterior dos membros.
2. 2Teste sensibilidade em cada lesão e na pele sadia vizinha, de olhos fechados e em ordem imprevisível: térmica com tubos morno e frio, dolorosa com ponta e cabo de agulha, tátil com fiapo de algodão — nessa ordem.
3. 3Palpe ulnar, mediano, radial, fibular comum e tibial posterior dos dois lados, e o auricular magno. Teste força de mãos, pés e fechamento das pálpebras. Afira acuidade visual. Isso é a Avaliação Neurológica Simplificada.
4. 4Achou um dos três sinais cardinais — lesão com alteração de sensibilidade, ou nervo espessado com déficit no seu território, ou baciloscopia positiva? O caso está fechado. Não espere exame.
5. 5Classifique: até cinco lesões e baciloscopia negativa é paucibacilar; mais de cinco lesões, ou dois ou mais nervos comprometidos, ou baciloscopia positiva é multibacilar. Na dúvida, multibacilar.
6. 6Pese o paciente: é o peso, e não a idade, que escolhe a cartela. Acima de 50 kg, PQT-U adulto; de 30 a 50 kg, PQT-U infantil; abaixo de 30 kg, esquema calculado por quilo.
7. 7Registre o grau de incapacidade física e o escore Olhos, Mãos e Pés, segmento por segmento — é com esse número que você vai comparar daqui a três meses.
8. 8Dê a primeira dose supervisionada hoje, na sua frente, e entregue a cartela do mês. Avise sobre a urina e o suor avermelhados e sobre o escurecimento da pele antes que apareçam.
9. 9Notifique no Sinan e liste os contatos domiciliares dos últimos cinco anos, com nome, idade, tipo de convívio e como localizar cada um.
10. 10Marque a data em que cada contato virá ser examinado. Contato examinado é ato do serviço que diagnosticou, não tarefa da vigilância.
11. 11Retorno mensal para a dose supervisionada, com avaliação clínica em toda consulta e Avaliação Neurológica Simplificada a cada três meses e sempre que houver queixa nova.
12. 12Queixa de dor em nervo, aumento de dormência, perda de força, olho que não fecha ou lesões que ficaram vermelhas e inchadas: reação hansênica. Reavalie a função neural hoje e inicie prednisona 1 mg/kg/dia hoje, mantendo a poliquimioterapia.
13. 13Alta por cura: seis doses supervisionadas em até nove meses no paucibacilar, doze doses em até dezoito meses no multibacilar, com avaliação clínica e Avaliação Neurológica Simplificada na última dose.
14. 14Na alta, explique que reação e neurite ainda podem aparecer por anos e que o retorno é imediato e sem agendamento — e registre isso na caderneta.

Sobre a coluna de dose resultante na tabela principal: os valores em miligramas por quilo foram calculados a partir das doses fixas de cada faixa e mostram por que pesar importa mais do que parece. Nas bordas inferiores das faixas a dose relativa é alta e nas superiores é baixa — a rifampicina vai de 15,0 mg/kg em quem pesa 30 kg a 6,0 mg/kg em quem pesa 100 kg, uma variação de duas vezes e meia dentro do mesmo esquema padronizado. A consequência prática não é ajustar dose por conta própria, que o protocolo não autoriza: é pesar o paciente em toda consulta, porque quem ganha peso durante o tratamento pode cruzar uma faixa, e quem perde também.

Sobre o degrau entre 29 e 30 quilos: um quilo de diferença muda a cartela, e as três drogas não se movem na mesma direção. A rifampicina mensal salta de 290 mg para 450 mg, um aumento de 55%; a clofazimina mensal cai de 174 mg para 150 mg, a dapsona mensal e a diária caem de 58 mg para 50 mg, e a clofazimina diária cai de 29 mg para 25 mg em média — quedas de 13,8% em cada uma. Isto é, a criança que engorda um quilo passa a receber mais rifampicina e menos das outras três. A descontinuidade é do próprio desenho de faixas fixas e não é erro de prescrição; o que ela exige do interno é conferir a cartela sempre que o peso cruza 30 ou 50 quilos, e não presumir que a cartela do mês passado continua certa.

Sobre a clofazimina abaixo de 30 quilos: a administração diária é difícil porque o fármaco existe apenas em cápsulas de 50 mg e de 100 mg, que não se partem. A saída padronizada é calcular a dose semanal e dividi-la em duas ou três tomadas — uma criança de 15 kg precisa de 105 mg por semana (1 mg/kg × 15 kg × 7 dias), o que se resolve com uma cápsula de 50 mg duas vezes por semana. Rifampicina também existe em suspensão oral de 20 mg/mL para essa faixa.

Sobre a escada de retirada do corticoide: seguida ao pé da letra, ela termina antes dos seis meses que o próprio protocolo define como duração mínima média, e termina mais cedo quanto mais leve for o paciente. Um paciente de 50 kg começa com 50 mg e percorre nove degraus de quinze dias, o que dá 135 dias — quatro meses e meio. Um de 60 kg chega a 150 dias, e um de 70 kg a 165. Só a partir de 71 kg a escada literal alcança os 180 dias. A leitura adotada aqui é que a escada é o ritmo máximo de descida, e não um calendário fechado: quem chega ao fim dela antes de completar seis meses permanece nas doses baixas, com reavaliação neural a cada quinze dias, até completar o tempo — e quem piora a função neural em qualquer degrau volta ao degrau anterior em vez de continuar descendo. O parâmetro que governa a descida é a função do nervo medida na Avaliação Neurológica Simplificada, não a data.

Sobre a profilaxia ao iniciar corticoide: albendazol 400 mg por via oral, em dose única diária, por três dias consecutivos — três comprimidos ao todo —, ou ivermectina 200 microgramas por quilo em dose única, o que dá 10 mg para 50 kg, 14 mg para 70 kg e 18 mg para 90 kg. É para evitar estrongiloidíase disseminada, que é complicação com letalidade alta e inteiramente evitável.

Sobre a criança com eritema nodoso hansênico: a clofazimina é prescrita a 1,5 a 2 mg/kg três vezes ao dia no primeiro mês, duas vezes ao dia no segundo e uma vez ao dia no terceiro, sem ultrapassar 300 mg por dia. O teto importa cedo — em um adolescente de 50 kg o cálculo do primeiro mês já chega a 300 mg no limite superior, e acima disso a fórmula ultrapassa o teto, que prevalece. A dose diária total é fracionada e tomada com alimento.

Sobre o esquema alternativo com rifampicina, ofloxacino e minociclina, reservado a quem tem dificuldade extrema de adesão ao esquema de primeira linha: a tabela oficial que o descreve apresenta o mesmo esquema com durações diferentes para o caso paucibacilar — vinte e quatro meses em uma linha e seis meses em outra —, e escreve, numa das linhas, rifampicina mais ofloxacino ou minociclina, o que contraria o próprio nome do esquema e as demais linhas, em que os três fármacos são associados. O que se adota aqui é a leitura que o texto do protocolo sustenta e que a evidência citada apoia: dose mensal supervisionada da associação dos três fármacos — rifampicina 600 mg, ofloxacino 400 mg e minociclina 100 mg —, por seis meses no paucibacilar e por vinte e quatro meses no multibacilar. Esse esquema é decisão de serviço com experiência em hanseníase, não escolha de conveniência do interno.

O relógio da hanseníase não é de horas, é de meses — com uma exceção que é de dias e que é onde o interno ganha ou perde a mão do paciente. O que segue é a linha do tempo do tratamento de Elizete, da consulta em que o diagnóstico foi fechado até cinco anos depois da alta, com a prescrição escrita por extenso.

Toda a poliquimioterapia da hanseníase é padronizada, gratuita e distribuída exclusivamente pelo SUS, em cartelas mensais que já vêm montadas por faixa de peso. O interno não formula o esquema: ele escolhe a cartela certa, entrega a primeira dose na própria consulta e garante que as onze ou cinco seguintes aconteçam.

Dia 0 — a consulta em que tudo acontece

Fechar o diagnóstico, classificar, pesar, notificar, listar contatos e dar a primeira dose são atos de uma consulta só. A hanseníase não tem etapa de confirmação laboratorial obrigatória antes do tratamento, e é por isso que o mesmo atendimento que descobre a doença já a trata. Cada retorno agendado para depois é uma chance real de o paciente não voltar.

A sequência dentro da consulta é: pele inteira, sensibilidade nas lesões, palpação dos cinco nervos, força de mãos, pés e pálpebras, acuidade visual, contagem de lesões, classificação operacional, grau de incapacidade física e escore Olhos, Mãos e Pés, peso na balança. Só então a prescrição.

Elizete: 38 anos, 62 quilos, cinco lesões cutâneas contadas com ela despida, ulnar direito e fibular esquerdo espessados e dolorosos com déficit nos territórios correspondentes, hipoestesia palmar direita, força de abdução dos dedos reduzida à direita, pálpebras fechando normalmente, acuidade visual preservada. Dois nervos comprometidos: hanseníase multibacilar. Grau de incapacidade física 1. Escore Olhos, Mãos e Pés igual a 2, com grau 1 na mão direita e grau 1 no pé esquerdo. Doze doses.

A classificação operacional é a decisão terapêutica do dia. Se ela for paucibacilar, são seis doses; se multibacilar, doze. Na dúvida, multibacilar. E o peso é a segunda decisão: acima de 50 quilos, cartela adulto; entre 30 e 50, cartela infantil; abaixo de 30, esquema calculado por quilo.

Dia 0 — a prescrição, por extenso

Para Elizete, com 62 quilos e classificação multibacilar, a prescrição é a cartela PQT-U adulto por doze meses, assim: dose mensal supervisionada, tomada na unidade e na frente do profissional, de rifampicina 600 mg, clofazimina 300 mg e dapsona 100 mg, por via oral, em tomada única; e dose diária autoadministrada, em casa, de clofazimina 50 mg e dapsona 100 mg, por via oral, uma vez ao dia, todos os dias. Doze doses supervisionadas, uma por mês, a serem completadas em um intervalo de até dezoito meses.

Se ela fosse paucibacilar, a cartela seria a mesma e a principal diferença do esquema seria o número de doses: seis doses supervisionadas, a completar em até nove meses. O esquema único é justamente isto — as mesmas três drogas para as duas classificações, mudando apenas a duração. Até 2021 o paucibacilar recebia só rifampicina e dapsona, e o paciente com classificação errada acabava tratado a menos; a poliquimioterapia única uniformizou os fármacos, mas não eliminou a importância da classificação, porque a duração continua diferente.

Para um paciente entre 30 e 50 quilos, criança ou adulto, a cartela é a PQT-U infantil: dose mensal supervisionada de rifampicina 450 mg, clofazimina 150 mg e dapsona 50 mg; dose diária autoadministrada de clofazimina 50 mg em dias alternados e dapsona 50 mg todos os dias. Duração igual: seis ou doze doses conforme a classificação.

Abaixo de 30 quilos, a dose é calculada por quilo: dose mensal supervisionada de rifampicina 10 mg/kg, clofazimina 6 mg/kg e dapsona 2 mg/kg; dose diária autoadministrada de clofazimina 1 mg/kg/dia e dapsona 2 mg/kg/dia. Como a clofazimina só existe em cápsulas de 50 mg e de 100 mg, que não se partem, a dose diária é convertida em dose semanal e fracionada: uma criança de 15 kg precisa de 105 mg por semana, o que se resolve com uma cápsula de 50 mg duas vezes por semana. A rifampicina, nessa faixa, também existe em suspensão oral de 20 mg/mL.

Duas observações de execução que mudam eficácia. A rifampicina tem a absorção reduzida em cerca de 30% quando tomada com alimento, e por isso a dose supervisionada é tomada de estômago vazio, uma hora antes ou duas horas depois de comer. A clofazimina, ao contrário, é mais bem tolerada com alimento, porque os sintomas gastrointestinais vêm do depósito de cristais na parede intestinal.

Uma trava que vale a pena saber antes de ser tentado a esticar: o protocolo não autoriza estender a poliquimioterapia além de doze meses. Lesão que ainda não sumiu no fim do tratamento não é motivo para prolongar — a regressão das lesões é lenta e pode levar meses ou anos, sobretudo em multibacilares com hansenomas e índice baciloscópico alto. Se houver dúvida real sobre persistência de infecção ativa, o caminho é investigar resistência, não repetir remédio.

Dia 0 — o que se diz antes de acontecer

Três avisos precisam ser dados na primeira consulta, porque cada um deles, quando pega o paciente de surpresa, custa adesão.

A rifampicina deixa a urina, o suor e a lágrima alaranjados nos dias seguintes à dose mensal. É inofensivo. Quem não é avisado acha que está urinando sangue e para o remédio.

A clofazimina escurece a pele, de avermelhado a castanho-escuro, mais nas lesões, e produz ressecamento com aspecto de ictiose nas pernas e antebraços. A cor regride em seis a doze meses depois do fim do tratamento, com traços que podem persistir até quatro anos. Esse é o efeito adverso que mais abandona tratamento no Brasil, e ele não abandona por toxicidade — abandona porque marca visivelmente uma pessoa que já carrega o estigma da doença. Dizer isso na primeira consulta, com a data em que a cor começa a voltar, é intervenção de adesão.

E o tempo: seis ou doze meses, com a informação que costuma faltar — depois das primeiras doses o paciente já não transmite. Quatro dias após uma única dose de 600 mg de rifampicina, os bacilos de um paciente multibacilar não tratado se tornam inviáveis. Essa frase encerra o isolamento doméstico informal que as famílias inventam sozinhas, e ela precisa ser dita na frente de quem mora com o paciente.

Junto com os avisos vai o autocuidado, que começa no dia do diagnóstico e não depois da sequela: proteção dos olhos, do nariz, das mãos e dos pés; inspeção diária dos pés e das mãos anestesiados procurando ferida que não doeu; hidratação da pele; cuidado com calor, com objetos cortantes e com calçado apertado; exercícios de fortalecimento e de amplitude prescritos pela equipe. Elizete, que se queimou sem sentir e trabalha com tesoura, precisa dessa conversa antes de sair da sala.

Dia 0 — notificar e listar os contatos

A notificação no Sinan é feita no atendimento, com a ficha preenchida a partir do que a consulta produziu: classificação operacional, forma clínica, número de lesões, nervos acometidos, grau de incapacidade física, modo de detecção e número de contatos registrados.

A lista de contatos é o produto mais duradouro dessa consulta. Contato é toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido, conviva ou tenha convivido com a pessoa doente, no âmbito domiciliar, nos últimos cinco anos anteriores ao diagnóstico — familiar ou não. Cinco anos, e não apenas quem mora lá hoje: isso inclui o filho que se mudou, o irmão que ficou um ano em casa, a empregada que dormia no serviço.

Elizete listou cinco: o marido, os filhos de 12 e 7 anos, a mãe de 66, e uma cunhada que morou com eles por oito meses em 2022. Todos os cinco foram agendados para exame na semana seguinte, com dia e hora marcados na mesma consulta — porque contato que sai com a orientação de "procurar a unidade" não procura.

Semana 1 a 4 — os contatos são examinados por você

O exame de contato é o mesmo exame do caso: pele inteira sob boa luz, teste de sensibilidade nas lesões e nas áreas referidas como dormentes, palpação dos cinco nervos, força e sensibilidade de mãos, pés e olhos, acuidade visual. Não é conversa, não é questionário, não é encaminhamento à vigilância.

Quem tiver sinal cardinal é caso: classifica-se, notifica-se como caso novo e inicia-se a poliquimioterapia. Quem não tiver realiza o teste rápido para anticorpos anti-M. leprae, que no SUS existe exclusivamente para isso. Reagente sem critério diagnóstico não recebe poliquimioterapia: entra em vigilância ativa com avaliação anual na Atenção Primária por cinco anos. Não reagente entra em vigilância passiva por autoexame, com orientação de voltar diante de qualquer sinal.

Todos os contatos elegíveis recebem a vacina BCG — indicada a partir de um ano de idade para quem não foi vacinado ou recebeu apenas uma dose, comprovado por cartão ou por cicatriz vacinal. É a imunoprofilaxia disponível no país, e ela é oferecida independentemente do resultado do teste rápido. É contraindicada em imunodeficiência primária ou adquirida, neoplasia maligna, gestação e uso de corticoide em dose elevada por mais de duas semanas.

E todos recebem educação em saúde sobre sinais e sintomas e sobre autoexame, inclusive os que estão normais hoje — porque a incubação é longa e o contato de hoje pode adoecer daqui a anos.

Na casa de Elizete, o exame dos contatos encontrou o segundo caso do capítulo. A mãe, de 66 anos, tinha uma mancha hipocrômica no ombro esquerdo que ela nunca havia mostrado a ninguém porque não doía, não coçava e ela achava que era da idade. A mancha não distinguia o tubo morno do frio, mantinha o tato preservado, era seca e tinha menos pelo. Nervos normais à palpação, sem déficit motor, sem alteração em mãos, pés ou olhos. Uma lesão só, sem comprometimento neural: hanseníase paucibacilar, forma indeterminada, grau de incapacidade física zero. Seis doses da cartela adulto, iniciadas no mesmo dia. Ela é o único paciente deste capítulo que sairá sem sequela nenhuma, e chegou até aqui porque alguém examinou a família de outra pessoa.

Mês 1, 2 e 3 — a dose supervisionada e a avaliação que compara

Todo mês o paciente volta para tomar a dose supervisionada na unidade, na frente do profissional, e retirar a cartela do mês seguinte. A dose supervisionada não é ritual: é a única confirmação objetiva de adesão que existe no tratamento da hanseníase, e é a oportunidade mensal de perguntar sobre reação, sobre efeito adverso e sobre função das mãos e dos pés.

Em cada consulta mensal, avaliação clínica: evolução das lesões, peso — porque cruzar 30 ou 50 quilos muda a cartela —, tolerância aos fármacos e busca ativa de sinais de reação. A cada três meses, e sempre que houver queixa nova, repete-se a Avaliação Neurológica Simplificada, e o resultado é comparado com o anterior. O que importa não é o valor isolado: é a diferença entre esta avaliação e a última.

No primeiro trimestre concentram-se as reações adversas à dapsona, sobretudo hematológicas, e elas são mais frequentes em mulheres e em idosos. Monitorar hemograma nesses primeiros meses, sempre que possível, é recomendação — e queixa de cansaço, palidez ou dispneia aos esforços em paciente em uso de dapsona merece hemograma no mesmo dia.

Elizete voltou nos meses 1 e 2 sem intercorrências, ganhando peso e com a mão estável. No mês 3, chegou fora do dia marcado.

O dia da reação — reconhecer neurite e outras urgências

Elizete chegou dizendo que as manchas tinham ficado vermelhas e inchadas de uma semana para a outra, que apareceram duas novas no antebraço esquerdo, que o cotovelo direito doía a ponto de ela não conseguir estender o braço, e que estava deixando cair a tesoura de novo, agora com mais frequência. Ao exame, o ulnar direito estava mais espesso e doloroso, com retirada do braço ao toque, e a força de abdução dos dedos, que estava reduzida, agora estava muito reduzida em relação à avaliação do mês anterior.

Isso é reação hansênica tipo 1 com neurite aguda, e é urgência. O nervo está inflamado dentro de uma bainha que não se expande; a perda de função começa reversível e se torna definitiva em dias. O tratamento entra hoje, não na semana que vem, e não depende de exame nenhum — não existe exame que faça o diagnóstico de reação.

Prescrição no dia da reação, para os 62 quilos de Elizete: prednisona 60 mg por via oral, uma vez ao dia, pela manhã — três comprimidos de 20 mg —, correspondendo a 1 mg/kg/dia. Junto, no mesmo dia, a profilaxia da estrongiloidíase disseminada: albendazol 400 mg por via oral, dose única diária, por três dias consecutivos; alternativamente, ivermectina 200 microgramas por quilo em dose única, o que para ela seriam 12,4 mg. E imobilização do membro afetado, com repouso relativo do cotovelo, enquanto durar a fase aguda.

A poliquimioterapia é mantida. Reação não é falha do tratamento, não é recidiva e não é motivo para suspender ou reiniciar as cartelas. Como o gatilho da reação são antígenos do bacilo, vivos ou mortos, ela pode ocorrer antes, durante ou depois do tratamento; sua presença não demonstra, por si, eficácia ou falha da poliquimioterapia. Se a reação ocorrer depois de concluída a poliquimioterapia, esta não é reintroduzida — exceto nos casos que preencham critério de recidiva.

A retirada do corticoide é uma escada de quinze em quinze dias, e ela está escrita degrau a degrau na tabela do bloco anterior: de 60 mg desce para 50, 40, 30 e 20 mg em reduções de 10 mg; ao chegar a 20 mg, as reduções passam a ser de 5 mg — 15, 10 e 5 mg; ao chegar a 5 mg, mantém-se essa dose por mais quinze dias e depois 5 mg em dias alternados por mais quinze, até suspender. A corticoterapia é mantida, em média, por um mínimo de seis meses, com monitoramento periódico da função neural e dos efeitos colaterais.

Duas regras governam a descida, e as duas valem mais que o calendário. A primeira: só se desce um degrau se a função neural estiver estável ou melhor que na avaliação anterior; se piorou, volta-se ao degrau anterior. A segunda: o corticoide reduz a inflamação neural e ajuda a prevenir dano, mas alívio da dor não comprova recuperação de função — o paciente que parou de doer pode estar perdendo função em silêncio, e por isso a Avaliação Neurológica Simplificada é repetida ao longo de toda a corticoterapia, e não apenas a cada três meses.

Em cada retorno da corticoterapia medem-se pressão arterial e glicemia, pergunta-se sobre epigastralgia, insônia e alteração de humor, e reforça-se com o paciente e a família que interromper de repente é perigoso e que sobrar comprimido em casa para automedicar-se numa próxima crise é o erro mais comum e mais grave do pós-alta.

Se a reação for tipo 2 — eritema nodoso hansênico, exclusivo de multibacilares —, o tratamento de escolha é talidomida por via oral, 100 a 400 mg por dia conforme a intensidade do quadro, com redução gradual conforme a resposta. Mas o corticoide entra no lugar da talidomida, nas mesmas doses da reação tipo 1, sempre que houver neurite aguda, orquite ou episclerite. Quando talidomida e corticoide são associados, prescreve-se ácido acetilsalicílico 100 mg por dia como profilaxia de tromboembolismo. A talidomida é vedada a menores de 18 anos no Brasil, por registro em bula, e nunca é prescrita a gestante; em mulher com potencial reprodutivo exige exclusão de gravidez por exame sensível e comprovação de dois métodos contraceptivos, sendo ao menos um de alta eficácia. A pentoxifilina 400 mg é alternativa quando a talidomida é contraindicada e não há indicação de corticoide — por exemplo, em mulher com potencial reprodutivo e sem neurite —, com redução gradual após a regressão dos sintomas e ajuste de dose na insuficiência renal.

No eritema nodoso hansênico da criança, o tratamento é feito com clofazimina: 1,5 a 2 mg/kg três vezes ao dia no primeiro mês, duas vezes ao dia no segundo e uma vez ao dia no terceiro, sem ultrapassar 300 mg por dia, com a dose diária fracionada e tomada com alimento, e suspensa por alguns dias em caso de gastroenterite aguda. Corticoide em criança segue o regime do adulto adaptado ao peso, com orientação pediátrica se forem necessários mais de três meses de tratamento ou doses acima de 1 mg/kg.

Quando o corticoide não resolve, existe cirurgia. O encaminhamento para avaliação cirúrgica é considerado diante de contraindicação formal ao corticoide, abscesso de nervo, neurite que não responde ao tratamento clínico em quatro semanas, reações recorrentes ou subentrantes, subluxação do nervo ulnar, e neuropatia crônica com déficit tardio e dor. O objetivo é descomprimir o nervo, reduzir a necessidade de doses altas de corticoide e recuperar função.

Quando o problema é o remédio: os esquemas de segunda linha

Reação adversa relevante e considerada irreversível caracteriza falha terapêutica e autoriza substituir o fármaco implicado. O protocolo é explícito quanto ao cuidado: a substituição precisa ser criteriosa, porque trocar indevidamente o esquema de primeira linha favorece resistência. E toda reação adversa a medicamento é notificada para farmacovigilância.

Intolerância à dapsona, que é a mais frequente: dose mensal supervisionada de rifampicina 600 mg, clofazimina 300 mg e ofloxacino 400 mg (ou minociclina 100 mg), com dose diária autoadministrada de clofazimina 50 mg e ofloxacino 400 mg (ou minociclina 100 mg), por seis meses no paucibacilar e doze meses no multibacilar.

Intolerância à clofazimina: dose mensal supervisionada de rifampicina 600 mg, dapsona 100 mg e ofloxacino 400 mg (ou minociclina 100 mg), com dose diária autoadministrada de dapsona 100 mg e ofloxacino 400 mg (ou minociclina 100 mg), por seis meses no paucibacilar e doze no multibacilar.

Intolerância à rifampicina, que é a mais séria porque retira o único bactericida potente do esquema: dose mensal supervisionada de clofazimina 300 mg, ofloxacino 400 mg e minociclina 100 mg, com dose diária de clofazimina 50 mg, ofloxacino 400 mg e minociclina 100 mg, nos primeiros seis meses; e, no multibacilar, mais 18 meses subsequentes com clofazimina 300 mg mensal e ofloxacino 400 mg (ou minociclina 100 mg), com as doses diárias correspondentes. Os critérios de monitoramento e alta permanecem os mesmos — exceto para o multibacilar com intolerância à rifampicina, em que o número de doses supervisionadas passa a ser 24.

Essas três tabelas são as do protocolo de 2022 e continuam valendo — mas deixaram de ser a lista inteira. A Portaria SCTIE/MS nº 47, de 20 de julho de 2026, publicada no Diário Oficial da União do dia seguinte, incorporou ao SUS a claritromicina granulado para suspensão oral e ampliou o uso da claritromicina comprimido como esquema de segunda linha para o tratamento da hanseníase em adultos e crianças com reação adversa ao tratamento de primeira linha. Ela entra em vigor na data da publicação e não revoga o protocolo: os esquemas com ofloxacino e minociclina que você acabou de ler seguem escritos como estão, e a claritromicina se soma a eles como opção autorizada para o mesmo problema — o paciente que não pode continuar com um dos três fármacos da poliquimioterapia. A apresentação pediátrica é a parte que mais muda a rotina do serviço: a análise de impacto orçamentário do próprio processo registra que, na população infantil, não havia comparador em segunda linha para os casos de intolerância.

Vale saber por que a claritromicina entrou como alternativa, e não como promoção. O relatório de recomendação da Conitec que fundamentou a decisão — o nº 1.122, de junho de 2026 — não encontrou superioridade: nos dois ensaios clínicos identificados, os esquemas com claritromicina tiveram eficácia inferior à dos que associavam rifampicina e quinolona, a certeza da evidência foi baixa e o tamanho das amostras não permitiu avaliar segurança. Também não se achou recomendação de nenhuma agência internacional de avaliação de tecnologias para claritromicina na hanseníase. A recomendação foi favorável mesmo assim, e o motivo está escrito no relatório: necessidade não atendida de quem não pode usar a poliquimioterapia e contingência para rupturas de abastecimento. É medicamento de saída, para o doente que ficaria sem esquema — não um substituto da poliquimioterapia única, que segue sendo o tratamento de todo mundo.

E aqui vem a distinção que decide o que você promete ao paciente: incorporado não é o mesmo que disponível na farmácia. O artigo 2º da portaria dá às áreas técnicas o prazo máximo de cento e oitenta dias para efetivar a oferta no SUS, contados da publicação — prazo que termina em 17 de janeiro de 2027. Nesse intervalo a decisão já está em vigor e a oferta pode ainda não estar montada na sua unidade. A Rename não desempata a dúvida: a claritromicina já figura na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024, no Componente Básico, em comprimido de 250 e de 500 mg, cápsula de 500 mg e granulado de 50 mg/mL para suspensão oral, e, como comprimido de 500 mg, também no anexo do Componente Estratégico — só que a Rename lista o medicamento, não a indicação, e a edição de 2024 fechou antes da decisão de 2026. Estar na Rename nunca significou que o fármaco estivesse liberado para a segunda linha por reação adversa, e o rótulo novo não aparecer lá também não significa que a incorporação não valha. Antes de prometer o granulado à mãe da criança que reagiu à dapsona, a pergunta é se ele já chegou ao seu serviço; enquanto não chegou, quem manda na prescrição é a tabela do protocolo.

Para o paciente com dificuldade extrema de adesão ao esquema de primeira linha — transtorno mental grave, dependência química avançada, doente terminal em uso de múltiplos medicamentos, intolerância grave a vários fármacos da poliquimioterapia —, existe o esquema alternativo em dose mensal supervisionada única, com rifampicina 600 mg, ofloxacino 400 mg e minociclina 100 mg, por seis meses no paucibacilar e vinte e quatro meses no multibacilar. É decisão de serviço com experiência em hanseníase, e não atalho de conveniência: a vantagem é dispensar a tomada diária, e o preço é um tratamento muito mais longo no multibacilar.

E se a suspeita for de resistência do próprio bacilo, e não de intolerância ao remédio? Todo caso novo multibacilar com índice baciloscópico igual ou maior que 2,0 é encaminhado à Atenção Especializada para investigação de resistência primária, por biópsia colhida preferencialmente em hansenoma ou lesão infiltrada e enviada ao Laboratório Central de Saúde Pública — sem que isso interrompa a poliquimioterapia, que continua enquanto o resultado não chega. Depois do tratamento, a investigação de resistência secundária é indicada em cinco situações: lesões infiltradas ou hansenomas inalterados ao fim da poliquimioterapia; índice baciloscópico inalterado ou maior que o do exame anterior, respeitando os mesmos sítios e um intervalo mínimo de um ano; reações reentrantes por mais de três anos após a alta, não responsivas a corticoide ou talidomida; abandono por mais de seis meses em multibacilar; e recidiva comprovada por reaparecimento de lesões após cinco anos do tratamento prévio. Só quem tem resistência comprovada faz novo ciclo com esquema de segunda linha específico para a mutação detectada.

Um cuidado de leitura, porque as duas portas se parecem e não são a mesma. A claritromicina já estava no protocolo de 2022, mas pela porta da resistência do bacilo, não pela da intolerância ao remédio. Na resistência à rifampicina, o protocolo oferece duas opções, e uma delas é ofloxacino 400 mg, claritromicina 500 mg e clofazimina 50 mg diários nos primeiros seis meses, seguidos de ofloxacino 400 mg e clofazimina 50 mg por mais dezoito. Quando a resistência é à rifampicina e ao ofloxacino, o único esquema previsto é claritromicina 500 mg, minociclina 100 mg e clofazimina 50 mg diários por seis meses, e depois clofazimina 50 mg com claritromicina 500 mg (ou minociclina 100 mg) por mais dezoito, no máximo vinte e quatro meses. Essa autorização veio da Portaria SCTIE/MS nº 65, de 28 de dezembro de 2020, condicionada à apresentação de dados de vida real em três anos. O que a portaria de 2026 acrescenta é indicação diferente — reação adversa, não resistência —, e é por isso que as duas convivem sem se contradizer: chega-se ao mesmo fármaco por motivos distintos, e só a segunda porta depende de exame molecular.

Situações que mudam a conduta: gestante, criança, imunossuprimido, comorbidades

Na gestante, a poliquimioterapia é mantida. A contracepção deve ser abordada de rotina em mulher com potencial reprodutivo, embora o efeito da rifampicina sobre o anticoncepcional seja pouco provável no esquema da hanseníase, em que ela é administrada uma vez por mês. O uso de rifampicina nas últimas semanas de gestação pode causar hemorragia pós-natal na mãe e no recém-nascido, e nesses casos recomenda-se vitamina K. Corticoide para reação e neurite é geralmente seguro na gravidez, com monitoramento mais cuidadoso de glicemia e pressão. Talidomida nunca. E a vigilância neural aumenta no primeiro e no terceiro trimestres e, sobretudo, no pós-parto, quando as reações são mais frequentes.

A amamentação não se suspende. Não há evidência de que o bacilo ingerido por via oral cause doença, e o risco de transmissão pelas vias aéreas da mãe é desprezível se ela estiver em uso da poliquimioterapia ou já a tiver concluído. Os fármacos passam para o leite, mas especialistas consideram a amamentação segura, e a orientação explícita é não suspendê-la nem por medo de prejudicar a criança nem por medo de transmitir. Quem usa prednisona pode adiar a mamada em até quatro horas após a tomada para reduzir a exposição do bebê ao pico do medicamento.

Na criança e no adolescente, o esquema segue a mesma lógica de peso, com as cartelas descritas acima. O que muda é o cuidado diagnóstico: prefere-se a avaliação clínica minuciosa e a investigação do vínculo epidemiológico a exames potencialmente traumáticos como baciloscopia e biópsia, que ficam reservados à dificuldade diagnóstica. Caso em menor de 15 anos indica transmissão recente e obriga a procurar o caso-fonte entre os contatos daquela criança.

No imunossuprimido — por HIV, transplante, quimioterapia ou imunobiológico —, o tratamento da infecção não difere do convencional, e o tratamento das reações também usa prednisona. O que muda é a vigilância para infecções oportunistas, porque as reações são tratadas com imunossupressores e as coinfecções pioram o quadro.

Todo paciente diagnosticado com hanseníase deve ser avaliado também para tuberculose, hepatites B e C, HIV, HTLV-1, parasitas intestinais incluindo estrongiloides, diabetes, leishmaniose e doença de Chagas em áreas endêmicas, tabagismo, etilismo e uso de outros medicamentos que interfiram na farmacoterapia. A associação com tuberculose merece destaque próprio, porque os dois esquemas usam rifampicina e precisam ser ajustados entre si — o manejo da tuberculose é assunto do capítulo próprio desta coleção. E recomenda-se avaliação odontológica, porque saúde oral comprometida está associada a maior risco de reações.

Mês 6 ou mês 12 — a alta por cura

A alta por cura do paciente paucibacilar acontece após seis doses mensais supervisionadas administradas em um intervalo de até nove meses. A do multibacilar, após doze doses mensais supervisionadas em um intervalo de até dezoito meses. O critério é a confirmação de todas as doses supervisionadas, mais avaliação clínica e Avaliação Neurológica Simplificada — não há exame laboratorial de cura.

A janela de nove e de dezoito meses é o que permite ao paciente perder um mês sem recomeçar o tratamento. Ela existe porque a vida acontece: mudança de cidade, internação, desemprego, falta na farmácia. Perder uma dose atrasa a alta, não anula o tratamento — e explicar isso ao paciente é melhor do que descobrir que ele parou por vergonha de ter faltado.

Elizete completou as doze doses em treze meses. Na última dose, a Avaliação Neurológica Simplificada mostrou recuperação parcial: sensibilidade palmar melhorada em relação à avaliação da reação, força de abdução dos dedos recuperada em parte, mas ainda reduzida em comparação ao lado esquerdo. Grau de incapacidade física 1 na alta, com escore Olhos, Mãos e Pés igual a 1. Ela saiu curada da infecção, com um nervo que não voltou inteiro.

As lesões dela ainda estavam visíveis na alta, mais claras do que no diagnóstico, mas presentes. Isso é esperado e não adia a alta: a regressão das lesões pode levar meses ou anos, especialmente em multibacilares. Lesão que persiste com aspecto clínico inteiramente inalterado em relação ao diagnóstico é outra coisa e pede investigação de resistência — mas lesão que está clareando devagar é a evolução normal.

Depois da alta — os cinco anos que ninguém avisa

A conversa mais importante do tratamento é a da alta, e é a que menos se faz. No momento da alta por cura, o paciente precisa ser informado de que o risco de reação e de neurite permanece, por período variável conforme a forma clínica e o índice baciloscópico inicial, estimado em até cinco anos após o fim da poliquimioterapia. Ele precisa saber, com essas palavras, que se aparecer dor em nervo, aumento de dormência, perda de força, mancha que ficou vermelha e inchada, nódulo doloroso ou olho que não fecha, ele volta ao serviço imediatamente e sem agendamento — e que isso não significa que a doença voltou nem que o tratamento falhou.

Quem recebe alta durante um episódio reacional continua sendo agendado regularmente na unidade básica, medicado e monitorado pela Avaliação Neurológica Simplificada enquanto durarem as reações, o que pode levar anos. Sair do registro ativo não é sair do acompanhamento.

Se depois da poliquimioterapia houver persistência de lesões que gerem dúvida real sobre a resposta terapêutica, investiga-se resistência. Enquanto isso, o paciente pode ser acompanhado clinicamente em intervalos regulares, por exemplo trimestrais, fora do registro ativo e sem antibiótico. A baciloscopia de seguimento, quando indicada, é repetida com intervalo não inferior a um ano e sempre nos mesmos sítios de coleta.

E permanece o autocuidado, que é o que impede a sequela de virar amputação: inspeção diária de mãos e pés insensíveis, hidratação, proteção contra calor e objetos cortantes, calçado adequado com palmilha quando indicado, curativo da úlcera plantar, exercícios, e acesso a órteses e reabilitação pela Rede de Cuidados à Saúde da Pessoa com Deficiência. A caderneta de saúde da pessoa acometida pela hanseníase é o instrumento que carrega tudo isso entre serviços — e ela fica com o paciente.

Elizete saiu com a mão direita mais fraca do que a esquerda para sempre, e com a orientação de nunca segurar panela quente com essa mão. A mãe dela saiu com grau zero, seis doses, mancha em regressão e nenhum nervo comprometido. A diferença entre as duas não foi tratamento, foi tempo — três anos de um lado, três semanas do outro.

Função neural é o desfecho. Neurite com perda funcional recente precisa de tratamento rápido e avaliação seriada, incluindo formas pouco dolorosas. Corticoterapia requer vigilância de infecção, glicemia, pressão e efeitos adversos; dose e redução são ajustadas à resposta e ao protocolo. Reações oculares, toxicidade grave da dapsona e outras complicações sistêmicas também podem ser urgências. Na reação tipo 2 com órgão acometido, a escolha entre corticoide, talidomida ou associação depende do quadro e das contraindicações; talidomida exige controles reprodutivos e regulatórios rigorosos, e profilaxia antitrombótica deve considerar risco e contraindicações individualmente.

A hanseníase tem um problema de acompanhamento que quase nenhuma outra doença tem: o parâmetro que o paciente enxerga não é o parâmetro que importa. Ele olha a mancha, que demora meses ou anos para sumir, e conclui que o remédio não está funcionando. Você precisa olhar o nervo, que muda em semanas e decide se ele vai ter mão daqui a um ano. Reavaliar hanseníase é, antes de tudo, escolher o parâmetro certo.

Na hanseníase, a conversa não é a parte macia do atendimento — é parte do tratamento, e é mensurável. O abandono brasileiro subiu de 4,6% para 7,3% em dez anos, e as duas razões que mais aparecem não são toxicidade: são a pele escurecendo e a vergonha. O estigma da hanseníase é o mais antigo da medicina, tem palavra própria e sobrevive na linguagem cotidiana. O paciente chega esperando ser tratado como perigoso, e a primeira consulta confirma ou desmente essa expectativa. O impacto psicológico do diagnóstico pode ser grave e chega a incluir depressão e ideação suicida — quando isso aparece, a abordagem é a dos capítulos próprios desta coleção sobre risco de suicídio e sobre sofrimento e violência, e não uma frase de conforto.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Neuza, 57 anos, diarista, nasceu no interior do Maranhão e mora em Belo Horizonte há vinte anos. Chega ao pronto-atendimento pela terceira vez em dois meses com febre de 38,2 °C, dores nas juntas de mãos, punhos e joelhos, dor nas canelas e caroços doloridos nos braços e nas coxas que aparecem e somem. Já recebeu diagnóstico de virose, depois de artrite reumatoide, e está usando prednisona 20 mg/dia prescrita há três semanas, com melhora enquanto toma e piora quando tenta parar. Conta, se perguntada, que o nariz vive entupido e sangra às vezes, e que "engrossou o rosto" no último ano. Refere formigamento nas mãos e nos pés há mais de um ano, que atribui ao trabalho. Hemograma: leucócitos 16.200 com neutrofilia, plaquetas 520.000, hemoglobina 10,8. Proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação elevadas.

1. o que penso agora

   Uma síndrome febril com poliartralgia, nódulos subcutâneos dolorosos, leucocitose com neutrofilia e provas inflamatórias altas abre um leque grande — e é justamente por ser grande que ele costuma ser fechado com o rótulo mais familiar, que foi o que aconteceu aqui. Mas três dados desalinham o rótulo de artrite reumatoide. Primeiro, os nódulos: nódulo reumatoide não é doloroso, não some e não vai e volta; nódulo que dói, aparece em surto e regride é paniculite. Segundo, a queixa de nariz entupido com sangramento e o relato de espessamento da face, que não pertencem a nenhuma artropatia comum. Terceiro, a dormência de mãos e pés há mais de um ano, que ninguém somou. E há um dado epidemiológico que quase ninguém colhe: ela nasceu e viveu no Maranhão, e a incubação da hanseníase se conta em anos. O quadro que junta paniculite dolorosa em surtos, febre, artralgia, infiltração da face e neuropatia é reação hansênica tipo 2 em uma paciente com hanseníase virchowiana ainda não diagnosticada — e a corticoterapia que ela já vem tomando é exatamente o que vem mascarando o quadro e o que faz tudo piorar quando ela tenta parar.

2. o que eu faço antes de pedir qualquer exame

   Peço que ela se dispa e olho a pele inteira sob boa luz. Encontro o que a roupa escondia: infiltração difusa da face com acentuação dos sulcos, madarose da porção lateral dos supercílios, pavilhões auriculares aumentados e infiltrados, e dezenas de pápulas e nódulos firmes e acastanhados no tronco e nos membros, além dos nódulos dolorosos e eritematosos do quadro atual. Testo a sensibilidade nas lesões — e aqui vem o achado que engana: as lesões infiltradas têm sensibilidade praticamente normal. Isso não afasta nada. Ao contrário: é o esperado no polo virchowiano, em que a destruição dos filetes nervosos cutâneos depende de uma inflamação que justamente falta. Palpo os nervos: ulnares, medianos, fibulares comuns e tibiais posteriores espessados, de forma difusa e simétrica, sem dor importante à palpação. Testo força e sensibilidade de mãos e pés: hipoestesia em bota e em luva, força globalmente reduzida mas simétrica. Peço que feche os olhos com força — fecham. Acuidade visual preservada. Conto: mais de cinco lesões, muito mais. Sensibilidade normal nas lesões e nervos espessados com déficit: o segundo sinal cardinal está presente, e o caso está fechado.

3. o que peço, e por quê

   Baciloscopia de raspado intradérmico, colhida em lóbulos auriculares, cotovelos e em lesão. Não porque eu precise dela para diagnosticar — o diagnóstico já está feito pelo sinal cardinal —, mas por três motivos objetivos: ela confirma bacteriologicamente, ela é uma das indicações formais do exame (dúvida na classificação e no diferencial), e o índice baciloscópico vai me dizer se essa paciente precisa ser investigada para resistência primária. Peso a paciente na balança, porque é o peso que escolhe a cartela. E, como todo paciente com hanseníase, solicito avaliação para tuberculose, hepatites B e C, HIV, HTLV-1, parasitas intestinais incluindo estrongiloides, e glicemia — a lista de comorbidades a rastrear é do próprio protocolo, e aqui ela tem peso extra porque essa mulher vai receber corticoide por meses. Não peço fator reumatoide nem anticorpos antinucleares para "afastar" reumatológica: a hipótese reumatológica caiu quando a pele foi examinada.

4. o que os resultados devolvem

   Baciloscopia com índice baciloscópico médio de 4,5, francamente positiva. Peso 58 quilos. Sorologias negativas, parasitológico com ovos de ancilostomídeo, glicemia de jejum 118 mg/dL. Índice baciloscópico igual ou maior que 2,0 em caso novo multibacilar tem consequência específica: essa paciente é encaminhada à Atenção Especializada para investigação de resistência primária, com biópsia colhida preferencialmente em hansenoma ou lesão infiltrada e enviada ao Laboratório Central — e isso acontece sem interromper nem adiar a poliquimioterapia, que começa hoje.

5. como a resposta muda o que eu penso

   A baciloscopia fortemente positiva confirma classificação multibacilar e explica a reação tipo 2, que ocorre exclusivamente em multibacilares com carga bacilar alta. Também explica a glicemia limítrofe e a anemia, que se somam ao corticoide que ela já vem tomando às cegas há três semanas. E muda o meu problema: eu tenho agora duas coisas para tratar ao mesmo tempo — a infecção, com poliquimioterapia, e a reação, com anti-inflamatório —, e elas são independentes. Uma não substitui a outra, e o fim de uma não encerra a outra.

6. o que eu prescrevo hoje, por extenso

   Poliquimioterapia única, cartela adulto, porque ela pesa 58 quilos: dose mensal supervisionada de rifampicina 600 mg, clofazimina 300 mg e dapsona 100 mg, tomada agora, na minha frente e de estômago vazio; dose diária autoadministrada de clofazimina 50 mg e dapsona 100 mg. Doze doses mensais, a completar em até dezoito meses. Para a reação tipo 2, a primeira escolha seria talidomida 100 a 400 mg por dia — mas antes de decidir eu preciso responder a uma pergunta: há neurite aguda, orquite ou episclerite? Ela tem nervos espessados com déficit, mas simétrico, crônico, sem dor à palpação e sem piora documentada em relação a nenhuma avaliação anterior, porque não há avaliação anterior. Não é neurite aguda. Não há episclerite ao exame. Ela é mulher de 57 anos, e a talidomida exige exclusão de gravidez e dois métodos contraceptivos em mulher com potencial reprodutivo — o que aqui precisa ser verificado e documentado, e não presumido pela idade. Prescrevo talidomida 200 mg por dia, com o registro e o controle exigidos pela legislação de dispensação, e faço a retirada do corticoide que ela já vem usando de forma escalonada, e não abrupta, porque três semanas de prednisona 20 mg/dia já bastam para suprimir o eixo. Como haverá associação de talidomida e corticoide durante a retirada, acrescento ácido acetilsalicílico 100 mg por dia como profilaxia de tromboembolismo. E, como ela vem usando e ainda vai usar corticoide, prescrevo albendazol 400 mg por via oral, uma vez ao dia, por três dias — que aqui trata o parasita encontrado e previne a estrongiloidíase disseminada.

7. o que eu faço antes de ela sair da sala

   Registro grau de incapacidade física e escore Olhos, Mãos e Pés — ela tem grau 1 nas duas mãos e nos dois pés, sem deformidade visível, e grau zero nos olhos: escore 4. Notifico no Sinan. Aviso sobre a urina alaranjada e sobre o escurecimento da pele, com prazo. Explico que em poucos dias ela deixa de transmitir. Explico que os nódulos podem voltar em surtos por meses e que isso não é falha do tratamento. Oriento autocuidado com mãos e pés insensíveis, inspeção diária, hidratação e proteção contra calor. E listo os contatos domiciliares dos últimos cinco anos: marido, dois filhos adultos que moram na mesma casa, uma neta de 9 anos, e uma irmã que morou com eles em 2021 — cinco pessoas, todas agendadas com dia e hora para exame na semana seguinte, com teste rápido para quem não tiver sinal cardinal e BCG para os elegíveis.

8. o que eu vou vigiar, e com que prazo

   Corticoterapia trata a inflamação da reação e pode ajudar a preservar função neural. A resposta precisa ser acompanhada por sensibilidade e força comparadas ao basal: dor pode melhorar enquanto persiste déficit ou ocorre neurite silenciosa.

Oito meses depois da alta por cura. Elizete voltou à unidade sem agendamento, como você tinha pedido que ela fizesse. Diz que há cinco dias as manchas do braço ficaram vermelhas e inchadas de novo, apareceram duas manchas novas na perna direita, o cotovelo esquerdo — que nunca tinha doído — começou a doer forte, e ontem ela derrubou uma panela com a mão esquerda, que sempre foi a boa. Está com 64 quilos. Ao exame: lesões antigas eritemato-vinhosas e edemaciadas, duas lesões novas, ulnar esquerdo espessado e doloroso com retirada do braço à palpação, e força de abdução dos dedos da mão esquerda reduzida — a Avaliação Neurológica Simplificada da alta, que está no prontuário, registrava força normal à esquerda. A mão direita está como estava na alta. Ela chega assustada, dizendo que a doença voltou e perguntando se vai ter que fazer tudo de novo.

1. o que este retorno significa antes de qualquer pergunta

   Este é o cenário que o capítulo inteiro tentou antecipar, e ele chegou do jeito mais comum: depois da alta, com o paciente convencido de que fracassou. Há um dado objetivo que decide a conduta e que não depende de nenhum exame — existe uma Avaliação Neurológica Simplificada anterior, feita na alta, e a força da mão esquerda mudou em relação a ela. Não é impressão, é comparação documentada. E há uma janela: perda de função por inflamação de nervo começa reversível e se torna definitiva em dias.

2. o que precisa ser verificado antes de decidir

   Se ela completou de fato as doze doses e em que data foi a alta — está no prontuário e na caderneta. Se as lesões atuais são as antigas inflamadas mais lesões novas, ou se há nódulos subcutâneos dolorosos, que apontariam para outro tipo de reação. Se há febre, artralgia, dor óssea, dor ocular ou alteração visual. Como está o fechamento das pálpebras e a acuidade visual. Se há sinal em outros nervos além do ulnar esquerdo. Se há gestação em curso ou possibilidade dela. Se ela tem diabetes, hipertensão, úlcera péptica ou osteoporose, porque isso muda o cuidado com o corticoide. E se ela guardou em casa algum comprimido de prednisona da reação anterior e vem se automedicando — que é o que muita gente faz e ninguém pergunta.

3. o que se encontra

   Doze doses confirmadas, alta há oito meses. Lesões antigas inflamadas mais duas novas, sem nódulos subcutâneos. Sem febre, sem artralgia, sem queixa ocular. Pálpebras fechando normalmente, acuidade visual preservada. Apenas o ulnar esquerdo alterado; o direito está como na alta. Não está grávida, usa contraceptivo. Sem diabetes, sem hipertensão, sem úlcera. E, perguntada diretamente, ela conta que tomou dois comprimidos de 20 mg que sobraram da caixa da reação anterior, um ontem e um hoje de manhã, porque lembrou que aquilo tinha ajudado.

4. a pergunta que fica

   Escreva a conduta de hoje, com todas as letras, antes de conferir. Qual é o diagnóstico deste episódio e por que ele não é recidiva. O que se prescreve hoje — fármaco, dose calculada para 64 quilos, via, frequência —, o que se prescreve junto por causa desse fármaco, e o que se faz com o membro afetado. Se a poliquimioterapia é ou não reintroduzida, e por quê. Qual é a escada de retirada completa, degrau a degrau, com o número de comprimidos de cada dose, e o que governa a passagem de um degrau para o outro. Em quanto tempo ela volta para a próxima avaliação. E o que se diz sobre os comprimidos que sobraram em casa. As respostas estão nos blocos da conduta, da reavaliação e nas tabelas do bloco de fluxos.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.