As duas lesões que passam pela sala sem serem vistas

Sete e cinquenta de uma terça-feira, na unidade básica de um distrito rural. A cidade tem vinte e dois mil habitantes, o hospital de referência fica a setenta quilômetros e a agenda da manhã tem dezesseis nomes mais as vagas de demanda espontânea, que a recepção já preencheu antes de você chegar. Você é o interno da unidade e a médica da equipe está na sala ao lado.

O terceiro nome é Ariovaldo Facchini, 63 anos, trabalhador rural. Entra com o boné na mão, senta e já anuncia o motivo antes que você pergunte: quer o pedido de exame de sangue que a enfermeira falou, e aproveita para pedir alguma coisa para a dor no ombro direito, que vem de uns meses e piora quando chove. É uma consulta de doze minutos, das que se resolvem com uma requisição e uma orientação.

Ele fala do ombro. Enquanto fala, vira o rosto para a janela — a sala tem uma janela grande virada para o leste e, às oito da manhã, a luz entra rasante. E a luz mostra uma coisa que a luz do teto não mostrava: na borda da orelha esquerda, na parte de cima, há uma crosta. Não é grande. Tem talvez oito milímetros. A crosta é meio amarelada e em volta dela a pele está mais rosada do que o resto da orelha, com um relevo que a luz de lado desenha e a luz de cima apaga.

Você pergunta desde quando. Ele leva a mão à orelha antes de responder, o que já é uma resposta: ele conhece aquilo, sabe exatamente onde está, mexe ali com frequência. Diz que faz tempo. Insistindo, chega a um número: mais de um ano. Diz que já fechou umas três ou quatro vezes e voltou a abrir. Diz que sangra quando ele esbarra com a toalha depois do banho. E diz a frase que este capítulo existe para desmontar: doutor, isso aí é do sol, todo mundo que trabalha na roça tem.

Você abre o prontuário. No último ano e meio há quatro atendimentos: um por lombalgia, dois por renovação de receita de losartana, um por um quadro de virose. Nos quatro há pressão arterial anotada, peso anotado, medicação anotada. Em nenhum dos quatro há uma palavra sobre a orelha.

Não é que os quatro médicos que o atenderam fossem descuidados. É que a orelha nunca foi a queixa. Ariovaldo veio quatro vezes por outra coisa e, nas quatro, respondeu sobre a outra coisa. A lesão esteve na sala em todas elas, a menos de um metro de distância, do lado esquerdo de quem senta na cadeira do paciente — e do lado direito de quem senta na cadeira do médico, que é o lado para onde o médico olha quando está escrevendo. Ela não estava escondida. Estava apenas fora da pergunta.

É isso que faz do câncer de pele um assunto do interno e não do especialista. Praticamente todo outro câncer exige um exame que alguém precisa pedir, agendar, executar e laudar: uma colonoscopia, uma mamografia, uma citologia, uma endoscopia. O câncer de pele exige uma coisa que não tem fila, não tem agendamento e não tem custo — exige que alguém olhe. E quem tem a chance de olhar é quem está com o paciente na sala, que na maior parte das vezes é você, e quase nunca é o dermatologista, porque a fila do dermatologista é longa e o motivo de encaminhamento é outro.

A economia disso é brutal. Uma lesão de oito milímetros na hélice da orelha, hoje, é um procedimento ambulatorial que cabe numa sala de curativo, sai com margem, cicatriza em duas semanas e devolve o paciente à lavoura. A mesma lesão daqui a três anos pode ser uma ressecção parcial do pavilhão auricular, com reconstrução, num centro que fica a setenta quilômetros. A doença é a mesma. O que mudou foi quantas manhãs de terça-feira ela passou dentro de uma sala sem que ninguém escrevesse uma linha sobre ela.

Este capítulo é sobre olhar de propósito. Não sobre fazer campanha, não sobre montar mutirão, não sobre virar dermatologista: sobre incluir no exame de rotina, na consulta que é sobre outra coisa, os quatro ou cinco segundos que separam ver de enxergar. E sobre o que fazer depois — porque olhar sem saber o que fazer com o que se vê produz encaminhamento em massa, fila maior e nenhum diagnóstico a mais.

Ao longo do capítulo, três decisões vão se repetir, e elas são as únicas três que existem: esta lesão eu acompanho, esta lesão eu biopsio, esta lesão eu encaminho hoje. Saber qual das três é a pergunta inteira. E, para chegar nela, é preciso primeiro saber quem se olha com atenção redobrada, o que separa os dois carcinomas mais comuns quando eles estão na sua frente, e por que essa diferença muda a pressa.

O câncer de pele não melanoma é o câncer mais comum do Brasil, e a distância para o segundo não é pequena. A Estimativa 2026 do INCA, que vale para cada ano do triênio de 2026 a 2028, projeta 263.280 casos novos por ano, com risco de 122,90 por 100 mil habitantes: 136.180 em homens (130,42 por 100 mil) e 127.100 em mulheres (115,75 por 100 mil). É o tipo mais incidente em todas as regiões e nos dois sexos, com uma única exceção — na região Norte ele fica em segundo lugar.

Vale a pena olhar esse número ao lado do total. O mesmo documento estima cerca de 781 mil casos novos de câncer por ano no país, e cerca de 518 mil depois de tirar da conta os tumores de pele não melanoma. A diferença é justamente a pele: um em cada três diagnósticos de câncer no Brasil é um carcinoma cutâneo. É por isso que ele é divulgado em separado — não por ser menor, mas por ser tão grande que distorceria todas as proporções das outras listas.

O melanoma, que é o diferencial obrigatório deste capítulo e tem capítulo próprio nesta apostila, está estimado em 9.360 casos novos por ano, risco de 4,36 por 100 mil. São 28 casos de carcinoma para cada melanoma. Essa razão é a primeira coisa a carregar para a sala: quando você encontra uma lesão suspeita na pele exposta de um trabalhador de 63 anos, a aposta estatística inicial é carcinoma, e por larga margem. O que não autoriza parar de pensar em melanoma — autoriza saber que ele é o raro, e que o raro é o que mata.

O número absoluto de óbitos e o número estimado de casos respondem a perguntas diferentes. Não se deve dividir óbitos de 2023 por incidência projetada para 2026–2028 e interpretar o resultado como risco individual de morrer ou letalidade. Prognóstico depende de tipo, estágio, sítio, imunossupressão e tratamento. CBC costuma crescer localmente; CEC pode metastatizar, sobretudo nos casos de alto risco, e melanoma requer avaliação própria.

A distribuição geográfica desenha o fator de risco melhor do que qualquer lista. Entre homens, o risco estimado por 100 mil vai de 173,52 no Sudeste e 167,59 no Sul a 78,12 no Nordeste e 24,60 no Norte. Entre mulheres, de 192,98 no Sul a 27,14 no Norte. É uma diferença de sete vezes entre a ponta e a base do país, e ela não acompanha a radiação solar recebida — o Norte recebe mais sol que o Sul. Acompanha a cor da pele da população, que é o que decide quanto daquela radiação chega ao núcleo da célula.

O agente é a radiação ultravioleta, e o INCA classifica os carcinógenos do câncer de pele por grau de evidência. Com evidência suficiente para o não melanoma, além da radiação solar: arsênio e compostos inorgânicos, azatioprina, ciclosporina, destilação de alcatrão de carvão, fuligem, óleo de xisto, óleos minerais não tratados ou ligeiramente tratados, piche de alcatrão de carvão, radiação X e gama. Com evidência limitada: câmara de bronzeamento artificial, creosotos, gás mostarda, hidroclorotiazida, HIV tipo 1, metoxsaleno com ultravioleta A, HPV tipos 5 e 8 em portadores de epidermodisplasia verruciforme, poliomavírus de células de Merkel e refino de petróleo.

Leia essa lista de novo pensando em quem senta na sua cadeira. Azatioprina e ciclosporina são imunossupressores de transplantado. Hidroclorotiazida é a segunda linha mais banal da receita de hipertensão do país. Arsênio aparece na conservação de madeira e em formulações agrícolas. Piche e óleo mineral aparecem em oficina e em pavimentação. Não é uma lista de exposições exóticas: é a anamnese ocupacional de uma unidade básica de município do interior, e ela cabe em duas perguntas — o senhor trabalha ao ar livre, e o senhor usa alguma medicação contínua.

Trabalhador ao ar livre é a categoria de maior rendimento. Construção civil, agricultura, pesca, agentes de trânsito, salva-vidas, atletas e agentes comunitários de saúde recebem doses de ultravioleta de seis a oito vezes maiores que as de quem trabalha em ambiente fechado, segundo o INCA. Seis a oito vezes, todos os dias úteis, durante quarenta anos de vida laboral: é essa integral que produz o carcinoma espinocelular, e é por isso que ele aparece exatamente onde a roupa não cobre e o boné não alcança — testa, nariz, hélice da orelha, lábio inferior, dorso das mãos, antebraços.

Falta o número mais desconfortável, e ele vem do próprio INCA. O boletim de 2016 dedicado ao controle do câncer de pele levantou a produção do SUS em 2015 e encontrou 6.264 biópsias ambulatoriais registradas com código de câncer de pele em todo o país, e 31.089 cirurgias ambulatoriais e hospitalares para câncer de pele não melanoma. As estimativas do mesmo instituto para o ano seguinte projetavam 175.760 casos novos de não melanoma. Mesmo aceitando toda a subestimação que o próprio boletim declara — o registro do código não é obrigatório na biópsia, e há registros com código de pele sem relação com a doença —, a distância entre o que se estima e o que aparece no sistema é da ordem de uma grandeza.

Não é que os outros casos não existam. É que uma parte deles é tratada fora do SUS, uma parte é tratada e registrada sem código, e uma parte — a que interessa a este capítulo — está sentada numa cadeira de unidade básica com uma crosta na orelha, esperando alguém olhar. O boletim também mostra quem faz as biópsias que aparecem: o dermatologista responde por cerca de metade delas, e a maioria acontece em unidade especializada ou ambulatório de hospital. Quase nada acontece onde o paciente está.

A radiação ultravioleta B é absorvida diretamente pelo DNA e produz uma lesão química específica: duas bases pirimídicas vizinhas se ligam covalentemente entre si, formando um dímero que distorce a dupla-hélice. A célula tem maquinaria para cortar e refazer esse trecho, e na imensa maioria das vezes ela consegue. Quando não consegue, a polimerase atravessa o dímero adivinhando e deixa para trás uma troca de base característica, tão típica da luz solar que é chamada de assinatura ultravioleta. Cada exposição deixa algumas. Quarenta anos de lavoura deixam muitas.

É por isso que a dose importa mais do que o episódio. Não existe uma queimadura que cause carcinoma: existe uma superfície de pele que acumulou dano suficiente para que, em algum ponto dela, um clone de células tenha juntado as mutações certas. Essa é a ideia de campo de cancerização — a área exposta inteira está alterada, e não apenas a lesão que se vê. Ela explica por que quem teve um carcinoma tem risco alto de ter outro, por que o tratamento de uma lesão não protege a pele em volta, e por que a conduta de longo prazo é sobre o campo, não sobre o ponto.

Os dois carcinomas nascem da mesma epiderme, mas de linhagens e por caminhos diferentes, e é essa diferença que governa o comportamento clínico. O carcinoma basocelular parte de células com características das camadas basais e da unidade folicular, e o evento central é a desregulação da via Hedgehog, tipicamente pela perda do gene supressor que a mantém desligada. A via ligada de forma permanente produz proliferação local contínua — e produz um tumor que é extremamente dependente do estroma que o cerca. Um tumor que não sobrevive longe do seu tecido de origem é um tumor que quase não metastatiza: menos de um em mil.

O carcinoma espinocelular vem dos queratinócitos das camadas suprabasais e o evento precoce mais frequente é a perda de função do supressor tumoral que fiscaliza o dano de DNA. Perdido esse controle, a célula com dímero passa a se dividir em vez de parar ou morrer. O resultado é uma progressão que se pode ver em etapas na própria pele: a ceratose actínica é o clone alterado ainda confinado às camadas mais baixas; a doença de Bowen é o mesmo clone ocupando toda a espessura da epiderme sem atravessá-la; o carcinoma invasivo é o clone que rompeu a membrana basal. Quando rompe, ele tem acesso a linfáticos — e passa a poder metastatizar.

A diferença de padrão de exposição também é real e vale para a anamnese. O INCA registra que a exposição solar crônica se associa principalmente ao espinocelular, enquanto as exposições da infância, com história de uma ou mais queimaduras solares com bolha, se associam aos basocelulares e aos melanomas. Traduzindo para a sala: o trabalhador rural de 63 anos com dano actínico difuso no rosto tende ao espinocelular; o bancário de 45 anos, pele clara, que passou os verões da infância na praia e nunca trabalhou ao sol, tende ao basocelular no nariz. Os dois padrões coexistem em muita gente, e nenhum dos dois é regra fechada.

A imunidade celular é o terceiro eixo, e ele é o que transforma o transplantado num paciente diferente. O reconhecimento e a eliminação de queratinócitos com dano de DNA dependem de linfócitos T. Suprimir essa vigilância por anos não muda o dano acumulado — muda quantos clones alterados escapam. Azatioprina e ciclosporina não são apenas imunossupressores: são carcinógenos de pele com evidência suficiente na classificação que o próprio INCA reproduz, o que significa que uma parte do efeito é direta sobre a célula, e não apenas indireta pela imunossupressão. Em populações imunossuprimidas a razão entre os dois carcinomas se inverte, com predomínio do espinocelular, e as lesões tendem a ser múltiplas e a se comportar de forma mais agressiva.

A melanina fecha o mecanismo. Ela absorve e dispersa ultravioleta antes que ele chegue ao núcleo dos queratinócitos basais, e a proteção que oferece é grande — daí o gradiente de sete vezes entre Sul e Norte do país. Mas proteção grande não é proteção total, e a leitura preguiçosa desse fato produz um erro clínico específico: o de não examinar a pele de quem tem fototipo alto. Em pele escura os carcinomas são mais raros, aparecem com mais frequência em sítios não fotoexpostos, associam-se com mais peso a cicatrizes crônicas e a processos inflamatórios de longa duração, e chegam mais tarde ao diagnóstico justamente porque ninguém os procurou.

Por fim, o que separa este capítulo do de melanoma não é o grau de gravidade: é a célula. Melanoma nasce do melanócito, uma célula de origem embriológica distinta, com biologia de migração própria — ela já migrou uma vez, na vida embrionária, da crista neural até a epiderme. Um tumor derivado de uma célula que sabe migrar tem outra relação com a metástase, e por isso o melanoma exige medir a espessura da lesão e estadiar, enquanto o carcinoma exige, na esmagadora maioria dos casos, apenas retirar com margem. Estadiamento, índice de Breslow e conduta do melanoma são do capítulo de melanoma desta apostila; aqui, o melanoma entra só como o diferencial que você é obrigado a excluir antes de tratar qualquer lesão como carcinoma.

Objetivos práticos no internato. Reconhecer lesões suspeitas, selecionar biópsia adequada, interpretar risco e margens e garantir que o resultado produza uma conduta. O interno colhe e apresenta os dados, propõe o plano e executa atividades sob supervisão; prescrições, procedimentos e documentos são validados pelo profissional responsável. Estude o caso acompanhando o que cada achado muda na decisão, não apenas decorando critérios.

Não existe rastreamento populacional de câncer de pele no Brasil, e o capítulo volta a isso adiante. O que existe é diagnóstico precoce: alguém precisa reconhecer uma lesão suspeita numa pessoa que veio por outro motivo. Isso transfere o peso todo para a inspeção, e uma inspeção que decide precisa ser dirigida — você não olha a pele inteira de todo mundo, você olha com atenção redobrada quem tem risco, nos lugares onde a doença aparece.

As seis seções abaixo são, nessa ordem: quem se olha, o que o basocelular parece, o que o espinocelular parece, o que vem antes dos dois, o que precisa ser excluído, e o paciente que muda todas as regras.

O diagnóstico de carcinoma cutâneo é histopatológico, e não existe exame de sangue, marcador tumoral ou imagem que substitua o fragmento de tecido. Toda a investigação, portanto, é sobre duas decisões: o que o exame clínico consegue separar, e como se obtém o fragmento sem destruir a informação que ele carrega.

As seis seções seguintes vão do olhar dirigido à leitura do laudo que volta.

Avaliar uma ferida persistente ou lesão suspeita é investigação diagnóstica. A discussão sobre rastreamento populacional de assintomáticos não deve impedir exame indicado por queixa, achado incidental ou risco individual. Fotografias precisam de consentimento e destino institucional seguro; a fotografia complementa descrição, palpação e acompanhamento, sem substituí-los.

3. Como se faz uma biópsia de pele

Há quatro técnicas e cada uma responde a uma pergunta diferente. A raspagem tangencial, ou shave, retira uma lâmina superficial paralela à superfície: serve para lesão claramente epidérmica e exofítica, quando a profundidade não é a informação procurada. O punch retira um cilindro de pele de espessura total, com um instrumento circular de 3, 4, 5 ou 6 mm: é a técnica de uso geral, porque traz epiderme, derme e um pouco de subcutâneo. A biópsia incisional retira uma cunha fusiforme de parte da lesão, e serve quando a lesão é grande demais para sair inteira. A excisional retira a lesão inteira com uma margem estreita, e é ao mesmo tempo diagnóstico e, muitas vezes, tratamento.

A escolha entre elas segue três perguntas. A lesão é pigmentada ou pode ser melanoma? Então não se faz raspagem, e a preferência é pela excisional. A lesão cabe inteira, com folga, dentro do que a sua unidade consegue fechar? Então excisional. A lesão é grande, está em face, orelha, pálpebra ou lábio, ou vai precisar de reconstrução? Então não se retira parcialmente: encaminha-se, com ou sem biópsia incisional prévia, conforme a rota da sua região.

O procedimento em si, num punch de 4 mm, tem sete passos. Consentimento explicado em palavras do paciente e registrado. Antissepsia com clorexidina ou povidona, respeitando o tempo de secagem. Anestesia local com lidocaína, botão intradérmico primeiro — a agulha entra quase paralela à pele, o volume inicial levanta uma pápula esbranquiçada — e depois infiltração da derme em volta, sempre a partir da área já anestesiada. Espera: com vasoconstritor, o efeito hemostático leva de sete a dez minutos, e é a espera que a maioria não faz. Rotação do punch com pressão constante até vencer a derme, sentindo a queda de resistência. Retirada do cilindro pela base, com pinça delicada segurando a derme e não a epiderme — pinçar a superfície esmaga o que o patologista precisa ler. Hemostasia e fechamento: um ou dois pontos simples, ou cicatrização por segunda intenção em punch pequeno de tronco.

A lidocaína merece contas, e elas estão na tabela de conversão deste capítulo. A apresentação de rede é a de 20 mg/mL, com ou sem epinefrina. Num adulto de 70 kg, o teto da bula com vasoconstritor é 7 mg/kg, o que dá 490 mg, dentro do limite absoluto de 500 mg que a mesma bula declara — em volume, 24,5 mL da solução a 2%. Um punch de 4 mm consome cerca de 0,7 mL, ou 14 mg: menos de 3% do teto. O teto só passa a importar quando se infiltra uma excisão grande ou várias lesões na mesma sessão, que é justamente o cenário do paciente transplantado.

Sobre a epinefrina em extremidades: a proibição clássica de usar vasoconstritor em dedo, nariz e orelha é hoje contestada pela literatura cirúrgica, mas não há documento brasileiro em vigor que a revogue formalmente. O capítulo não decide isso. Registra que a lidocaína com epinefrina 1:200.000 e 1:80.000 consta da Rename 2024 no componente básico, sem restrição de sítio declarada na lista, e que a decisão sobre extremidade em uma unidade sem retaguarda cirúrgica é conservadora por natureza.

O material que precisa estar na bandeja antes de começar, e cuja falta é o motivo mais comum de biópsia adiada: punch descartável do calibre escolhido, seringa de 3 mL com agulha fina para o botão e agulha maior para a infiltração, lidocaína, antisséptico, campo fenestrado, pinça dente de rato delicada, tesoura, porta-agulha, fio monofilamentar 4-0 ou 5-0, gaze e o frasco com formalina tamponada a 10% já rotulado. Rotular o frasco antes é regra, não zelo: frasco sem nome é fragmento perdido, e não há segunda coleta sem segundo procedimento.

O fluxo abaixo é o roteiro da consulta, do primeiro olhar à decisão de três vias. As quatro tabelas são as réguas de execução: o que separa os dois carcinomas na cadeira, quanto de lidocaína cabe num adulto de 70 kg, o que a Rename 2024 fornece e não fornece, e para onde vai cada lesão. As notas ao final registram as contas dos documentos oficiais que foram refeitas — as que fecharam e as que não fecharam.

1. 1Enquanto o paciente conta a queixa dele, olhe: rosto inteiro, duas orelhas, couro cabeludo se calvo, lábio inferior, pescoço em V, dorso das duas mãos. Luz de lado, não de cima.
2. 2No fim da consulta, pergunte: o senhor tem alguma ferida ou mancha que não sara, em qualquer lugar do corpo?
3. 3Se não há lesão suspeita e o paciente é de alto risco (trabalho ao ar livre, fototipo baixo, história pessoal de câncer de pele, imunossupressão), oriente fotoproteção e programe retorno com exame de pele.
4. 4Se há lesão: peça licença e toque. Aspereza sugere ceratose actínica; base infiltrada sugere espinocelular; superfície lisa e brilhante com vasinhos sugere basocelular.
5. 5Meça em centímetros, anote os dois maiores eixos, registre lado e sítio, fotografe se houver como.
6. 6Pergunte-se primeiro: pode ser melanoma? Lesão pigmentada com patinho feio ou com critério do ABCDE muda de trilho aqui — não se raspa, e a avaliação é com brevidade em serviço de referência.
7. 7Palpe as cadeias de drenagem da região se a suspeita for de espinocelular: pré-auriculares e cervicais para orelha e couro cabeludo, submandibulares para face e lábio, epitrocleares e axilares para mão e antebraço.
8. 8Decida entre as três vias. Acompanhar: aparência benigna reconhecível, com retorno e critério de mudança escrito no prontuário. Biopsiar: lesão suspeita que cabe na sua unidade. Encaminhar hoje: o que não cabe.
9. 9Cabe na unidade quando: até 2 cm em tronco e membros ou até 1 cm em face e pescoço, fora de área difícil, sem suspeita de melanoma, com material e retaguarda de anatomia patológica funcionando.
10. 10Se biopsiar: escolha a técnica pela pergunta (punch de 4 mm como padrão; excisional para lesão pequena e para pigmentada; incisional na borda para lesão grande). Nunca raspagem em lesão pigmentada. Nunca o centro ulcerado.
11. 11Anestesie com botão intradérmico, infiltre a partir da área já anestesiada e espere de sete a dez minutos se usou vasoconstritor.
12. 12Rotule o frasco antes de coletar. Formalina tamponada a 10%, dez vezes o volume da peça. Ponto de reparo se a orientação da margem importa.
13. 13Escreva o pedido com a descrição inteira: sítio com lado, tamanho em centímetros, tipo elementar, cor, ulceração, tempo de evolução, ocupação e imunossupressão.
14. 14Marque o retorno para retirada de pontos em 7 a 14 dias e anote no prontuário a data prevista do laudo. O laudo que ninguém busca é o diagnóstico que não aconteceu.
15. 15Margem histologicamente livre não equivale a risco zero e não decide sozinha o seguimento. Integrar subtipo, sítio, tamanho, recidiva, imunossupressão e invasão perineural. CBC de baixo risco completamente tratado pode seguir no fluxo local; CBC de alto risco com margem próxima exige discussão especializada. CEC invasivo e margens comprometidas precisam de avaliação especializada. A equipe deve garantir leitura do laudo, comunicação ao paciente e plano documentado, inclusive quando a amostra é insuficiente.
16. 16Em qualquer desfecho, trate o campo: fotoproteção orientada de verdade, revisão das ceratoses actínicas e retorno programado — quem teve um tem risco alto de ter outro.

Conferência que fechou. Na Estimativa 2026 do INCA, os 263.280 casos novos anuais de câncer de pele não melanoma se decompõem em 136.180 homens e 127.100 mulheres, e a soma dá exatamente 263.280. O melanoma, 4.930 mais 4.430, dá exatamente 9.360. Os óbitos de 2023 fecham nos dois: 1.176 mais 871 dão 2.047 no melanoma, e 2.023 mais 1.518 dão 3.541 no não melanoma. As taxas também são coerentes: 263.280 sobre 122,90 por 100 mil implicam uma população de 214,2 milhões, e as decomposições por sexo devolvem 104,4 milhões de homens e 109,8 milhões de mulheres, cuja soma é a mesma 214,2. E o resíduo entre os 781 mil casos totais e os 518 mil sem pele não melanoma é 263 mil, compatível com os 263.280 do capítulo de pele.

Erro de unidade por fator 4 na Rename 2024. A lista traz cloridrato de lidocaína com hemitartarato de epinefrina em três apresentações. Para 2% com 1:80.000 ela imprime 12,5 microgramas por mL, que é o valor correto: 1 grama em 80.000 mL equivale a 1.000.000 de microgramas em 80.000 mL, ou 12,5 por mL. Para 1:200.000, nas duas linhas em que aparece (2% e 1%), ela imprime 20 microgramas por mL. A conta correta é 1.000.000 dividido por 200.000, isto é, 5 microgramas por mL. As duas linhas da mesma tabela são incompatíveis entre si: se 1:80.000 vale 12,5, então 1:200.000 tem de valer 12,5 vezes 80.000 sobre 200.000, ou seja, 5. Os 20 microgramas por mL impressos corresponderiam a uma diluição de 1:50.000. O erro aparece duas vezes no documento, no anexo do componente básico e na lista resumida, e foi verificado em três cópias do arquivo servidas por servidores diferentes, idênticas no trecho. Na prática, quem calcular a epinefrina pelo número impresso superestima a dose em quatro vezes.

Percentuais que somam mais de 100% na régua de detecção precoce. O Quadro 7 da publicação Detecção precoce do câncer, do INCA, de 2021, descreve o carcinoma basocelular como cerca de 80% dos cânceres de pele, o espinocelular como cerca de 20% dos cânceres de pele, e o melanoma como cerca de 1%; e acrescenta que os demais tipos, juntos, não chegam a 1%. A soma passa de 100% antes mesmo de contar os demais. A leitura que fecha é que 80 e 20 são frações do câncer de pele não melanoma, e não do câncer de pele: com os números da Estimativa 2026 do mesmo instituto, 80% de 263.280 dão 210.624 basocelulares e 20% dão 52.656 espinocelulares, que sobre o total de 272.640 cânceres de pele representam 77,3% e 19,3%, deixando 3,4% para o melanoma — e aí a soma fecha em 100%. O denominador impresso é o do câncer de pele; o denominador correto é o do não melanoma.

O melanoma no mesmo quadro. Ainda no Quadro 7 de 2021, o melanoma é descrito como cerca de 1% dos cânceres de pele. Pelos números do próprio INCA na Estimativa 2026, ele é 9.360 sobre 272.640, ou 3,4% — mais de três vezes o valor impresso. A diferença não é trivial para quem usa o quadro para calibrar suspeita, e ela vem do mesmo problema de denominador do item anterior.

Descrição histológica que não se sustenta. O mesmo Quadro 7 define o carcinoma espinocelular como originado nas células da camada mais superficial da pele. A camada mais superficial da epiderme é o estrato córneo, formado por corneócitos anucleados, isto é, células mortas e sem núcleo — delas não pode nascer neoplasia. O espinocelular deriva dos queratinócitos das camadas suprabasais, e o nome vem justamente do estrato espinhoso. É leitura deste capítulo, feita sobre a definição impressa e sobre a histologia da epiderme, e não citação de uma correção publicada.

Denominador trocado no boletim de 2016. O Informativo de Detecção Precoce nº 3 de 2016, do INCA, afirma no texto corrido que nas regiões Sul e Sudeste foram excluídos 750 procedimentos, ou 11%, por inconsistência de informação; e a nota da mesma figura detalha 538 excluídos no Sul, correspondendo a 31%, e 212 no Sudeste, correspondendo a 5%. As parcelas somam exatamente 750. Os percentuais, não: se 538 são 31% do Sul, a base do Sul é 1.735; se 212 são 5% do Sudeste, a base do Sudeste é 4.240; somadas, 5.975, e 750 sobre 5.975 dão 12,6%, não 11%. Os 11% só aparecem se o denominador for nacional: 6.264 biópsias mais os 750 excluídos dão 7.014, e 750 sobre 7.014 dão 10,7%. A frase nomeia duas regiões e usa o denominador do país inteiro.

Comparação que inverte o sinal, no mesmo boletim. Ele registra, para 2014, 916 óbitos por melanoma em homens e 693 em mulheres, e 1.050 óbitos por não melanoma em homens e 774 em mulheres; e conclui que a alta incidência do não melanoma pode explicar uma ocorrência de óbitos quase equivalente à do melanoma. Somando: 1.609 óbitos por melanoma e 1.824 por não melanoma. Não é quase equivalente — o não melanoma matou 13,4% mais. A mesma inversão persiste nos dados de 2023 da Estimativa 2026, com 3.541 contra 2.047. Já as três linhas da tabela de cirurgias de 2015 do boletim fecham: melanoma 3.176, não melanoma 31.089 e comportamento incerto 5.940 batem exatamente com a soma das cinco regiões.

Custo incremental que não é a diferença dos custos, no relatório da Conitec. A Tabela 6 do Relatório de Recomendação nº 835, de junho de 2023, imprime custo de R$ 702,26 para a cirurgia e R$ 1.982,98 para a terapia fotodinâmica, e custo incremental de R$ 1.343,88 nas três linhas. A diferença dos dois valores impressos é R$ 1.280,72 — R$ 63,16 a menos, ou 4,93%. A razão de custo-efetividade publicada, R$ 6.456,20, é internamente coerente com o incremental de R$ 1.343,88 (que implica um ganho de efetividade de 0,2082, arredondado para 0,21 na tabela), mas recalculada com a diferença dos custos impressos ela cairia para R$ 6.152,77. O incremental fecha com a razão publicada e não fecha com as duas parcelas que estão na mesma linha.

Um fator do caso base que veio da linha errada, no mesmo relatório. No cenário 2 da análise de impacto orçamentário, o texto parte de 24.254 procedimentos anuais associados ao capítulo C44 da CID-10, estima 16.978 relacionados ao carcinoma basocelular e 14.261 nos subtipos nodular e superficial. O primeiro passo confere: 24.254 vezes 0,70, que é o caso base da proporção de basocelular na Tabela 12, dão 16.977,8. O segundo, não: o caso base da proporção de nodular e superficial na mesma Tabela 12 é 0,90, e 16.978 vezes 0,90 dão 15.280. Os 14.261 impressos correspondem a 16.978 vezes 0,84 — e 0,84 é o valor máximo da linha anterior, a da proporção de basocelular, não pertencendo sequer à faixa declarada desta linha, que vai de 0,88 a 0,91. A diferença é de 1.019 procedimentos por ano, ou 6,7% a menos.

Teto por peso que colide com o teto absoluto, nas duas bulas de lidocaína. A bula sem vasoconstritor diz que a dose máxima individual não deve exceder 4,5 mg/kg e que em geral se recomenda não exceder 300 mg; as duas regras se cruzam em 66,7 kg, e acima disso a segunda anula a primeira. A bula com vasoconstritor diz 7 mg/kg e teto de 500 mg; cruzam-se em 71,4 kg. Não é erro de conta, é conflito interno da mesma frase, e ele importa: num adulto de 90 kg, a regra por peso autorizaria 405 mg sem vaso e 630 mg com vaso, enquanto os tetos absolutos param em 300 e 500. Vale sempre o menor dos dois. As mesmas bulas repetem, para criança, 3,0 a 4,0 mg/kg — que fecham com o exemplo impresso de 75 a 100 mg em 25 kg —, sem explicar por que o teto pediátrico é idêntico nas duas apresentações enquanto o adulto difere em 55,6%, nem onde fica a fronteira entre criança e adulto.

Duas bulas de 2%, dois sais diferentes. A bula do produto com vasoconstritor declara 20 mg por mL equivalentes a 16,23 mg de lidocaína base — o que só fecha se os 20 mg forem do cloridrato monoidratado, já que 20 vezes 234,34 sobre 288,81 dão 16,23. A bula sem vasoconstritor do mesmo fabricante, e a de outro fabricante, declaram 20 mg por mL equivalentes a 21,33 mg de cloridrato monoidratado — o que só fecha se os 20 mg forem do cloridrato anidro, já que 20 vezes 288,81 sobre 270,80 dão 21,33; e nesse caso a base é 17,31 mg por mL. Duas soluções rotuladas 2% entregam 16,23 e 17,31 mg de lidocaína base por mL, uma diferença de 6,7%. Em 24,5 mL, o teto de um adulto de 70 kg com vasoconstritor, são 26 mg de base de diferença. Nenhuma das duas está aritmeticamente errada; elas declaram sais diferentes sob o mesmo rótulo.

Uma razão que não fecha em nenhuma leitura. A bula com vasoconstritor afirma, na seção de gravidez, que não houve teratogenicidade em ratos que receberam até 60 mg/kg, e chama isso de 1.200 vezes a administração dérmica única de 0,5 mg de lidocaína em uma pessoa de 60 kg. Uma dose de 0,5 mg em 60 kg é 0,00833 mg/kg, e 60 dividido por 0,00833 dá 7.200 vezes, não 1.200. Se a dose humana fosse 0,5 mg por kg, a razão seria 120. Para que a razão fosse 1.200, a dose humana teria de ser 0,05 mg/kg, ou 3 mg numa pessoa de 60 kg. Nenhuma das três leituras reproduz o número impresso.

A régua da conduta é estrangeira, e nenhum documento brasileiro em vigor a adota. A recomendação brasileira sobre não rastrear câncer de pele está no INCA de 2021 e se apoia em revisões norte-americana de 2016 e canadense de 2008 — o Brasil adota a conclusão de fora e diz de onde ela vem. Já para margem cirúrgica de carcinoma basocelular e espinocelular não foi localizado nenhum documento federal brasileiro que fixe valores: nem protocolo clínico e diretrizes terapêuticas, nem diretriz diagnóstica e terapêutica, nem portaria. A literatura brasileira publicada sobre o assunto avalia margens contra diretrizes norte-americanas. Este capítulo, portanto, não publica número de margem: publica critério de encaminhamento, que é o que existe em documento brasileiro.

Dois documentos federais em vigor discordam sobre o que o SUS oferece. O Relatório da Conitec nº 835, de junho de 2023, afirma que nenhuma das alternativas terapêuticas ao tratamento cirúrgico do basocelular — entre elas o tratamento tópico com fluorouracila e com imiquimode — está disponível no SUS. A Rename 2024 lista imiquimode 50 mg por grama em creme no componente básico, código ATC D06BB10. Fluorouracila, em qualquer grafia, não aparece na Rename, e o protocolo de regulação do TelessaúdeRS confirma isso em nota de rodapé ao recomendá-la para ceratose actínica. A conciliação possível é que a Rename lista o fármaco e não a indicação, e que o imiquimode entra no elenco por outra indicação; mas, como escrita, a frase do relatório federal é mais ampla do que o elenco federal permite.

A linha do tempo abaixo é a do Ariovaldo, mas serve a qualquer lesão suspeita encontrada numa consulta que era sobre outra coisa. O relógio começa no meio da consulta e vai até o ano seguinte, porque a conduta do carcinoma cutâneo tem duas metades: a da lesão, que termina em semanas, e a do campo, que não termina.

As doses de lidocaína abaixo são as de um adulto de 70 kg e conferem com a tabela de conversão deste capítulo.

Margem histologicamente livre não equivale a risco zero e não decide sozinha o seguimento. Integrar subtipo, sítio, tamanho, recidiva, imunossupressão e invasão perineural. CBC de baixo risco completamente tratado pode seguir no fluxo local; CBC de alto risco com margem próxima exige discussão especializada. CEC invasivo e margens comprometidas precisam de avaliação especializada. A equipe deve garantir leitura do laudo, comunicação ao paciente e plano documentado, inclusive quando a amostra é insuficiente.

1. Minuto 6 — a lesão aparece no meio de outra consulta

   Você viu a crosta na orelha enquanto ele falava do ombro. A tentação é terminar o assunto do ombro e deixar a orelha para o retorno — e o retorno vai ser sobre outra coisa também. Interrompa uma vez, com uma frase curta que pede licença sem assustar, e olhe. Não é preciso resolver a orelha nesta consulta; é preciso que ela deixe de ser invisível. O que não pode acontecer é a consulta terminar sem uma linha escrita sobre ela, porque essa linha é o que faz a próxima consulta começar de outro lugar.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário, ainda que sem conduta definida: lesão em hélice da orelha esquerda, crostosa, cerca de 0,8 cm, evolução referida de 18 meses, com ciclos de cicatrização e reabertura.
   • Não prescrever pomada, antibiótico tópico nem curativo oclusivo às cegas — tratamento empírico atrasa o diagnóstico e não muda a lesão.

2. Minuto 8 — o exame dirigido

   Leve o paciente para a maca ou peça que se vire para a janela e use a luz de lado. Olhe as duas orelhas, o rosto inteiro, o couro cabeludo, o lábio inferior, o pescoço e o dorso das mãos. Toque: a aspereza das ceratoses actínicas e a base infiltrada do espinocelular só existem para o dedo. Meça em centímetros. Palpe as cadeias de drenagem daquela região. E pergunte por outras feridas que não saram em qualquer lugar do corpo, porque a lesão que o paciente conhece é a que ele não trouxe.

   Prescrição

   • Descrever no prontuário: sítio com lado, dois maiores eixos em centímetros, tipo elementar, cor, presença de ulceração, tempo de evolução.
   • Registrar o exame das cadeias de drenagem correspondentes ao sítio, com o resultado, mesmo quando normal.
   • Fotografar a lesão com régua ou moeda ao lado, se o serviço tiver como armazenar a imagem.

3. Minuto 12 — a decisão de três vias

   A técnica de biópsia depende da hipótese, tamanho, sítio, risco e experiência do profissional. Em suspeita de melanoma, preferir remoção completa com margem diagnóstica estreita e profundidade suficiente para evitar transecção; biópsia parcial pode ser necessária em lesões grandes ou áreas complexas, idealmente planejada pela referência. Não destruir lesão suspeita com cauterização ou raspagem superficial. Suspeita de CBC ou CEC requer amostra representativa que permita avaliar invasão. O interno participa sob supervisão e com retaguarda para hemostasia, anatomopatológico e seguimento.

   Prescrição

   • Escrever a decisão no prontuário com a justificativa em uma linha: acompanhar, biopsiar aqui ou encaminhar, e por quê.
   • Se acompanhar: marcar retorno com data e escrever o critério de mudança que obriga o paciente a voltar antes.

4. Mesmo dia — a biópsia, quando ela é sua

   Quando a lesão cabe, o procedimento é curto e a maior parte dos erros acontece antes de encostar no paciente: material incompleto e frasco sem rótulo. Monte a bandeja, rotule o frasco, explique o que vai fazer, anestesie com botão intradérmico e espere. A espera de sete a dez minutos com vasoconstritor é o que faz a diferença entre um campo limpo e uma coleta borrada de sangue. Biopsie a borda elevada com a transição para a pele normal, nunca o centro ulcerado, e segure a peça pela derme.

   Prescrição

   • Lidocaína 2% com epinefrina 1:200.000, 0,7 a 1,5 mL infiltrados na derme; teto do adulto de 70 kg é 24,5 mL, muito acima do necessário.
   • Punch de 4 mm como padrão; excisão fusiforme com margem estreita quando a lesão é pequena e cabe; nunca raspagem em lesão pigmentada.
   • Frasco com formalina tamponada a 10%, em volume dez vezes maior que a peça, rotulado com nome completo, sítio e lado ANTES da coleta.
   • Fio monofilamentar 5-0 em face e 4-0 em tronco e membros; um ou dois pontos simples.
   • Dipirona 500 mg ou paracetamol 500 mg por via oral, se dor, até de 6 em 6 horas nas primeiras 48 horas.

5. Mesmo dia — o pedido e o encaminhamento

   O pedido de anatomopatológico e o encaminhamento carregam a mesma descrição, e é ela que decide a qualidade do que volta. Escreva a hipótese, não só a coleta. E, no encaminhamento, preencha os campos que o protocolo de regulação exige, porque encaminhamento incompleto volta ou fica na fila indiferenciada — que, para o paciente, é a mesma coisa que não ter sido encaminhado.

   Prescrição

   • Pedido de exame anatomopatológico com: sítio e lado, medida em centímetros, tipo elementar, cor, ulceração, tempo de evolução, ocupação, hipótese diagnóstica e técnica de coleta utilizada.
   • Encaminhamento com: localização, tamanho em centímetros, cores, presença de ulceração, tempo de evolução, fotografia anexada, laudo anatomopatológico anexo ou transcrito com data, e presença de imunossupressão.
   • Anotar no prontuário a data prevista de retorno do laudo e quem vai buscá-lo.

6. Dia 7 a 14 — a retirada dos pontos e a segunda olhada

   O retorno de retirada de pontos é a segunda oportunidade de exame, e ela é gratuita: o paciente já está ali, a lesão já foi descrita, e agora há tempo. Aproveite para examinar a pele que ficou de fora na primeira consulta — tronco, pernas, plantas — e para conferir se a lesão sangrante cicatrizou como esperado. É também quando se ensina fotoproteção pela primeira vez com o paciente disposto a ouvir, porque ele acabou de passar por um procedimento.

   Prescrição

   • Retirar pontos em 7 dias na face e 10 a 14 dias em tronco e membros.
   • Examinar as áreas não examinadas na primeira consulta, incluindo dorso e membros inferiores.
   • Orientar fotoproteção: chapéu de aba larga, camisa de manga longa, evitar sol entre 10 e 16 horas, e protetor solar com fator 30 ou maior reaplicado a cada 2 horas na exposição direta.

7. Dia 15 a 30 — o laudo volta

   O laudo é o momento em que a consulta se torna diagnóstico, e é o ponto do processo com mais perda. Laudo que chega e não é buscado, laudo que é arquivado sem leitura, laudo lido pela primeira palavra e não pela última: os três acontecem. Leia inteiro, procurando o tipo, o subtipo, invasão perineural e o estado das margens. E devolva o resultado ao paciente numa consulta, não por telefone e não por recado.

   Prescrição

   • Margem histologicamente livre não equivale a risco zero e não decide sozinha o seguimento. Integrar subtipo, sítio, tamanho, recidiva, imunossupressão e invasão perineural. CBC de baixo risco completamente tratado pode seguir no fluxo local; CBC de alto risco com margem próxima exige discussão especializada. CEC invasivo e margens comprometidas precisam de avaliação especializada. A equipe deve garantir leitura do laudo, comunicação ao paciente e plano documentado, inclusive quando a amostra é insuficiente.
   • Se margem comprometida, invasão perineural, espinocelular invasivo, recidiva ou paciente imunossuprimido: encaminhar ao serviço especializado com o laudo transcrito por extenso.
   • Se material insuficiente ou inflamação inespecífica numa lesão que continua suspeita: repetir a biópsia na borda, não tranquilizar o paciente com o laudo.

8. Do terceiro mês ao ano seguinte — o campo, que é o que sobra

   Tratada a lesão, sobra a pele que a produziu. Quem teve um carcinoma tem risco alto de ter outro, e o intervalo entre eles é curto. Essa é a parte da conduta que pertence inteiramente à unidade básica, porque não depende de fila, de agenda de especialista nem de tecnologia: depende de o paciente ter uma data marcada para voltar e de alguém olhar de novo. Programe. E trate as ceratoses actínicas do campo, encaminhando ao dermatologista as três situações que o protocolo de regulação nomeia — refratária ao tratamento otimizado, em imunossuprimido, ou hiperceratótica demais para tratamento tópico.

   Prescrição

   • Retorno programado com exame de pele em 6 meses no primeiro ano e depois anual, com data marcada na saída, não por demanda espontânea.
   • Reforçar fotoproteção em toda consulta, incluindo o chapéu como equipamento de trabalho e não como acessório.
   • Registrar em prontuário a lista de lesões do campo, para que o próximo profissional compare em vez de recomeçar.
   • Comunicar o resultado ao serviço que acompanha comorbidades relevantes: no transplantado, ao serviço de transplante.

Reavaliar carcinoma cutâneo é diferente de reavaliar uma doença aguda: quase nada acontece em horas e quase tudo acontece em meses. Por isso os parâmetros abaixo misturam dois tipos — os do paciente e os do processo. Os do processo são os que mais falham, e são os únicos que a unidade controla inteiramente.

As falas abaixo são para a consulta que não estava marcada para isso. O protocolo geral de comunicação de más notícias é do capítulo de comunicação de más notícias desta apostila; aqui estão só as frases específicas de uma lesão de pele — pedir para olhar, nomear sem assustar, e explicar a diferença que a maioria das pessoas não sabe que existe.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Abelardo Gasparini tem 58 anos, é transplantado renal há onze e mora num distrito rural a quarenta minutos da sede do município. Trabalhou com máquina agrícola dos 19 aos 47 anos, quando entrou em diálise. Usa tacrolimo, micofenolato e prednisona, e a última creatinina, de três meses atrás, era 1,3 mg/dL. Veio à unidade renovar a receita da medicação de uso contínuo e trouxe a caderneta do transplante. É a quinta consulta da manhã. Enquanto você confere as doses, ele coça o dorso da mão esquerda com o polegar da direita, do jeito de quem faz isso o dia inteiro. No dorso da mão há uma área avermelhada, áspera, de cerca de 1,5 cm. No antebraço direito há uma placa eritematosa descamativa de 2 cm, de limites nítidos, que ele diz tratar com pomada de farmácia há uns oito meses. E na hélice da orelha direita há um nódulo firme, de 1,2 cm, com crosta central, que ele afirma ter aparecido depois do Natal — cerca de dois meses.

1. o que penso antes de perguntar qualquer coisa

   Este não é um paciente com uma lesão: é um paciente com um campo, e o campo está sob imunossupressão há onze anos. A pergunta deixa de ser qual é esta lesão e passa a ser quantas lesões existem e qual delas decide a agenda de hoje. Em imunossuprimidos a razão entre os carcinomas se inverte, com predomínio do espinocelular, as lesões aparecem em ondas e o comportamento é mais agressivo. Além disso, dois dos imunossupressores clássicos do transplante — azatioprina e ciclosporina — figuram entre os carcinógenos de pele com evidência suficiente na classificação que o INCA reproduz, e ele tem trinta anos de exposição ocupacional ao sol somados a onze anos de supressão da vigilância imunológica.

2. o que eu examino, e em que ordem

   Primeiro o inventário completo, não a lesão que ele mostrou: rosto, orelhas, couro cabeludo, lábio inferior, pescoço, os dois antebraços e os dois dorsos das mãos, com luz de lado e com o dedo passando pela pele. Depois, para cada lesão encontrada: sítio com lado, dois maiores eixos em centímetros, tipo elementar, cor, ulceração e tempo de evolução. Por fim, e obrigatoriamente, as cadeias de drenagem: pré-auriculares, retroauriculares e cervicais para a orelha; epitrocleares e axilares para mão e antebraço.

3. o que cada uma das três lesões provavelmente é

   A área áspera e avermelhada do dorso da mão tem a semiologia da ceratose actínica: a aspereza se sente antes de se ver, é múltipla e está no sítio de sol cumulativo. A placa do antebraço, eritematosa e descamativa, de limites nítidos, que não respondeu a oito meses de pomada, tem a semiologia da doença de Bowen — carcinoma espinocelular in situ — e é justamente a lesão que se confunde com eczema e micose por meses. O nódulo firme da hélice da orelha, com crosta central e dois meses de evolução, tem a semiologia do espinocelular invasivo: base infiltrada, crescimento rápido, sítio de alto risco.

4. qual delas manda no dia de hoje

   A da orelha, e por três motivos independentes que se somam. O tempo: dois meses de crescimento é a cronologia do espinocelular, não a do basocelular. O sítio: hélice da orelha é área difícil pelo protocolo de regulação, e é sítio de maior risco de doença regional pela drenagem linfática rica e pela cartilagem logo abaixo. E o hospedeiro: imunossupressão de onze anos aumenta a agressividade esperada. Uma lesão de 1,2 cm em face ou pescoço já ultrapassa o corte de 1 cm do protocolo, o que a coloca em oncologia cirurgia pele independentemente do resto.

5. por que eu não biopsio a orelha aqui

   Não porque o procedimento seja difícil, mas porque uma amostragem parcial numa lesão de 1,2 cm sobre cartilagem, num sítio que vai exigir planejamento de retirada e possivelmente de reconstrução, subtrai tecido do plano cirúrgico sem trazer benefício. O protocolo manda a lesão suspeita maior que 1 cm em face e pescoço, e a lesão em área difícil de qualquer tamanho, para oncologia cirurgia pele. O que eu faço aqui é a descrição, a foto e o encaminhamento com o tempo de evolução em destaque — porque é o tempo de evolução que tira essa lesão da fila indiferenciada.

6. o que eu faço com as outras duas

   A placa do antebraço é a que cabe. Tem 2 cm, está em membro, fora de área difícil, não é pigmentada, e a suspeita de doença de Bowen exige confirmação histológica. Punch de 4 mm na borda mais elevada, com transição para a pele normal, sob lidocaína 2% com epinefrina, cerca de 0,7 mL. A ceratose actínica do dorso da mão não é biópsia: é lesão de campo — e, por ser em paciente imunossuprimido, é, por si só, condição de encaminhamento à dermatologia pelo protocolo de regulação, sem precisar ser refratária a nada.

7. o que eu escrevo, e para quem

   Três documentos com a mesma descrição. O pedido de anatomopatológico da placa do antebraço, com hipótese explícita de doença de Bowen e a informação de imunossupressão. O encaminhamento à oncologia cirurgia pele para a lesão da orelha, com localização, 1,2 cm, cor, crosta central, dois meses de evolução, foto anexada, resultado do exame das cadeias de drenagem e o esquema imunossupressor por extenso. E o encaminhamento à dermatologia para o campo, dizendo que é paciente transplantado com ceratoses actínicas múltiplas. Somo um quarto: uma comunicação ao serviço de transplante que o acompanha, porque um espinocelular novo é informação que o nefrologista precisa ter — e o ajuste do esquema imunossupressor é decisão dele, não minha.

8. o que eu digo a ele, e o que marco antes de ele sair

   Digo que os remédios que protegem o rim deixam a defesa da pele mais fraca contra o sol, que essas lesões vão voltar e que isso não é falha do tratamento. Digo que a da orelha é a que tem pressa, que a do braço vai ser examinada por dentro, e que a da mão é do mesmo grupo, mais superficial. Marco na saída, com data no papel: retirada de pontos em dez dias, retorno em trinta dias com o laudo, e consulta anual de pele mesmo quando estiver tudo bem. E anoto no prontuário a lista das três lesões com medidas, para que quem o atender daqui a seis meses compare em vez de recomeçar.

Trinta e dois dias depois da consulta que abre este capítulo, o laudo do Ariovaldo chega à unidade. Ele foi biopsiado no serviço de referência, para onde você o encaminhou, e o texto diz: carcinoma espinocelular invasivo, moderadamente diferenciado, com invasão perineural, espessura de 6,2 mm; margem lateral livre a 0,8 mm; margem profunda comprometida. Ariovaldo está na sua frente, com o papel na mão e a orelha ainda com o ponto. Ele diz que na consulta do especialista falaram que tinham tirado tudo, e pergunta se agora acabou. Você tem doze minutos e é o único médico na unidade hoje, porque a médica da equipe está de férias. Responda cada passo antes de ler o seguinte.

1. 1. Leia o laudo inteiro e diga, em uma frase, se a lesão foi tratada

   Quais palavras do laudo respondem a essa pergunta, e o que exatamente significa margem profunda comprometida para o corpo do paciente neste momento? Compare com o que significaria margem livre, mesmo exígua, como a lateral de 0,8 mm.

2. 2. Identifique os três achados que elevam o risco desta lesão

   O laudo traz três descritores que, cada um por si, colocam este espinocelular num patamar de risco acima do trivial, e há um quarto que vem do sítio e não do laudo. Nomeie os quatro e diga, para cada um, o que ele implica de conduta ou de seguimento.

3. 3. Decida o destino, hoje, e escreva a linha do encaminhamento

   Este paciente permanece na atenção primária ou volta ao serviço especializado? Qual é a regra do protocolo de regulação que decide isso, e qual seria a regra se as duas margens estivessem livres? Escreva a frase de prioridade que faz esse encaminhamento sair da fila indiferenciada.

4. 4. Diga o que você examina antes de ele sair da sala

   Há um exame físico obrigatório neste paciente hoje, que não é a orelha. Qual é, quais cadeias você palpa dado o sítio da lesão, e o que você faz se encontrar um linfonodo endurecido de 1,5 cm?

5. 5. Responda a pergunta dele — agora acabou? — em voz alta

   Escreva a frase que você diria. Ela precisa fazer três coisas ao mesmo tempo: corrigir a informação de que tiraram tudo, sem desautorizar o colega que o operou; não transformar isso na conversa do melanoma; e deixar claro o que acontece a seguir e quando.

6. 6. Programe o que fica com você

   Independentemente do que o serviço especializado fizer, três coisas ficam sob responsabilidade da sua unidade pelos próximos anos. Nomeie as três, com a periodicidade de cada uma, e diga qual delas você marca no papel antes de ele atravessar a porta.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.