O dia em que ainda dá para parar

Quinta-feira, quinze e dez, pronto atendimento de um hospital geral que atende a microrregião. Nesta tarde a sala de observação é sua e a fila da acolhimento traz, nesta tarde, duas pessoas com a mesma frase escrita pela recepção: manchas vermelhas pelo corpo. As duas fichas saíram da mesma impressora, com dez minutos de diferença, e a triagem classificou as duas como verde.

A primeira é Celina Gonzaga, 28 anos, professora de educação infantil. Ela levanta a manga e mostra o antebraço: máculas e pápulas rosadas, algumas confluindo em placas, simétricas, do tronco para os membros. Coçam. Começaram anteontem. Ela terminou ontem um curso de amoxicilina que o dentista prescreveu para um abscesso, oito dias no total. Não teve febre, não tem mal-estar, comeu normalmente. A boca está úmida e limpa, os olhos estão brancos, a pele dói se você aperta forte, como qualquer pele apertada com força. Na avaliação delicada pela equipe, não há descolamento epidérmico.

A segunda é Franklin Rios, 41 anos, motorista de caminhão-tanque. Ele também tem manchas vermelhas, e à primeira vista o exantema não é muito diferente do da Celina: máculas confluindo no tronco, algumas com centro mais escuro. Ele está sentado com o tronco inclinado para a frente e fala pouco. Quando você pede para ele abrir a boca, ele hesita antes de abrir, e o que aparece dentro são erosões na mucosa jugal e nos lábios, com crosta hemorrágica na borda. A temperatura axilar é 38,9. A face está inchada, sobretudo as pálpebras, o que a esposa dele nota antes de você: ontem à noite ele já estava assim. E há uma frase que ele repete duas vezes, e que é a frase mais importante da tarde: a pele arde, dói de encostar a camisa.

As duas fichas dizem a mesma coisa. As duas pessoas têm manchas vermelhas. Uma vai para casa hoje e a outra não sai daqui — e a diferença entre as duas não está em nenhum exame que você tenha pedido, porque você ainda não pediu nenhum. Está no que você olhou e no que você perguntou.

O que você perguntou ainda não foi tudo. A pergunta que falta não é o que o Franklin tomou hoje, nem ontem. É o que ele começou a tomar nas últimas oito semanas. Ele responde que não toma nada, o que quase todo mundo responde, e então a esposa abre a bolsa e tira uma caixa: carbamazepina 200 miligramas, receita do ambulatório de neurologia, primeira crise convulsiva há pouco mais de um mês, começou o comprimido no dia 12 do mês passado. Faz vinte e quatro dias.

Vinte e quatro dias é a resposta. Não porque vinte e quatro seja um número mágico, mas porque é exatamente o intervalo em que as reações graves a fármaco acontecem: semanas depois do começo, não horas. Se você procurar a causa entre as coisas que o paciente tomou hoje, você vai encontrar a dipirona que ele tomou pela febre da própria reação — e vai suspender a dipirona, e vai deixar a carbamazepina.

É esse o nervo deste capítulo. Farmacodermia grave não se anuncia grave. Ela começa parecendo a farmacodermia banal que você vê toda semana, aquela que sai do pronto-socorro com um anti-histamínico e um retorno em quarenta e oito horas se piorar. A síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica não começam com pele descolando: começam com febre, mal-estar e um exantema. O DRESS começa igual, e o resto dele — o fígado, os eosinófilos, a face inchada — leva mais tempo ainda para aparecer. Existe um dia, e às vezes mais de um, em que ainda dá para parar. Depois desse dia, o que se faz é tratar as consequências.

E existe uma coisa que só você pode fazer nesse dia, que é suspender o fármaco culpado. Não é o dermatologista, que vai ver esse paciente amanhã ou depois; não é o intensivista, que vai recebê-lo já descolando. É o interno de plantão, de posse de uma caixa que a esposa tirou da bolsa, decidindo hoje que aquele comprimido não é mais tomado.

A lista de suspeitos é curta e desconfortável, porque é a lista do que você prescreve. Anticonvulsivante aromático — carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, lamotrigina. Alopurinol. Sulfa, incluindo o sulfametoxazol com trimetoprima. Antibióticos betalactâmicos. Anti-inflamatórios. Nenhum deles é exótico. Todos eles saem da sua caneta numa semana comum de enfermaria, e todos eles constam da Rename, quer dizer, chegam à mão do paciente pela farmácia básica sem nenhum atrito.

Antes de continuar, vale dizer onde este capítulo para. A hanseníase e a reação hansênica, que também produzem lesão de pele com febre, são do capítulo A mancha que não sente. Escabiose, impetigo e erisipela ficam em Quem mais dorme nessa cama. Psoríase e dermatite atópica são de A bisnaga acaba, a doença não — e a forma pustulosa generalizada da psoríase, que é diferencial de descolamento agudo com febre, é bifurcação nossa, com remissão explícita àquele capítulo para tudo que seja o manejo da psoríase em si. A reação imediata, aquela que acontece em minutos e responde a adrenalina intramuscular, é de Anafilaxia e choque anafilático no pronto-socorro: a distinção entre a reação imediata e a reação tardia é nossa e é o eixo de todo o reconhecimento que vem a seguir, mas o manejo do choque é de lá.

O que fica aqui é o dia. O exantema que preocupa e o que não preocupa, a linha do tempo do fármaco, o espectro que vai de Stevens-Johnson a necrólise epidérmica tóxica, o DRESS e por que ele engana, a suspensão e o que não se faz depois dela, para onde vai esse paciente, e a anotação que impede que tudo isso aconteça de novo daqui a três anos, num outro pronto-socorro, com outro médico que não sabia.

A primeira coisa a dizer sobre a epidemiologia das farmacodermias graves no Brasil é que ela não existe como número nacional. Não há registro, não há notificação compulsória, não há um denominador. O que circula nos textos brasileiros são incidências europeias e norte-americanas repetidas de citação em citação: algo entre 1,2 e 6 casos por milhão de habitantes por ano para a síndrome de Stevens-Johnson, e entre 0,4 e 1,2 por milhão por ano para a necrólise epidérmica tóxica. Essas faixas aparecem em revisões brasileiras redigidas como se fossem dados daqui; não são. A revisão de 2006 da Revista Brasileira de Terapia Intensiva diz, com todas as letras, que dados brasileiros de prevalência são escassos, e o artigo de 2017 dos Anais Brasileiros de Dermatologia termina pedindo, como conclusão, maior produção e melhor divulgação de informação sobre incidência de reação adversa a medicamento. Nove anos depois, continua valendo.

O maior levantamento brasileiro que localizamos é justamente esse artigo de 2017: um estudo retrospectivo do Distrito Federal que reuniu, em dezesseis anos — de 1999 a 2014 —, oitenta e seis internações com diagnóstico de SSJ ou NET em toda a rede pública do DF. Oitenta e seis casos em dezesseis anos, numa unidade federativa de três milhões de habitantes. Isso dá cerca de cinco internações por ano. É pouco em números absolutos e é muito quando você é a pessoa de plantão: significa que a maioria dos médicos brasileiros vai atender um punhado desses casos na carreira inteira, cada um deles como se fosse o primeiro.

Duas coisas nesse levantamento merecem ser ditas antes de qualquer outra. A primeira é a distribuição etária: a faixa de zero a dez anos concentrou trinta e oito dos oitenta e seis casos, quase metade. A idade média foi de vinte e três anos e o caso mais novo tinha quarenta e sete dias de vida. Farmacodermia grave não é doença de idoso polimedicado; é doença de quem tomou o remédio errado, e criança toma remédio. A segunda é o desfecho por idade: entre os idosos internados no hospital de referência, os óbitos superaram as altas — dois dos três morreram. O número absoluto é minúsculo e não sustenta estatística nenhuma, mas a direção é a mesma de toda a literatura, e a idade acima de quarenta anos é uma das sete variáveis do escore de gravidade que se usa nessas reações.

Onde essas pessoas são tratadas no Brasil é um dado por si só. No levantamento do Distrito Federal, o hospital que mais recebeu esses pacientes foi o hospital de referência em queimados. Não é acaso e não é improviso: um paciente com necrólise epidérmica tóxica perde barreira cutânea em extensão comparável à de um grande queimado, e a estrutura que existe no país para cuidar de pele desnuda em grande superfície é a unidade de queimados. Isso significa que, na prática, decidir para onde vai o seu paciente é decidir se o seu serviço tem centro de tratamento de queimados ou se a transferência precisa ser acionada hoje. O cálculo de superfície corporal em si — a regra dos nove, as adaptações pediátricas, os erros de medida — é do capítulo Cálculo de superfície corporal queimada; a régua é a mesma e a remissão é explícita.

Quem são os culpados, na série brasileira, praticamente responde a pergunta de conduta. Entre os pacientes do hospital de referência com fármaco suspeito registrado, os anticonvulsivantes lideraram, com treze citações; fenobarbital sozinho apareceu seis vezes, carbamazepina quatro, fenitoína duas, lamotrigina uma. Os antibióticos vieram em seguida, com onze citações, espalhadas por amoxicilina, amoxicilina com clavulanato, azitromicina, eritromicina, levofloxacino, penicilina benzatina, sulfadiazina e sulfametoxazol com trimetoprima. Os analgésicos apareceram cinco vezes, todas de dipirona. É uma lista de farmácia básica.

Vale a pena olhar essa lista com os olhos de quem prescreve. Fenobarbital, carbamazepina e fenitoína são o núcleo do tratamento da epilepsia no SUS: a Rename 2024 traz carbamazepina em comprimido de 200 e de 400 miligramas e em suspensão oral de 20 miligramas por mililitro, e fenitoína em comprimido de 100 miligramas, suspensão oral de 20 miligramas por mililitro e solução injetável de 50 miligramas por mililitro, todas no componente básico. Sulfametoxazol com trimetoprima está lá, nas três apresentações. Alopurinol está lá, em comprimido de 100 e de 300 miligramas. Nenhum desses medicamentos é de acesso difícil, o que é uma boa notícia para a epilepsia e para a gota e é exatamente por isso que o problema é seu.

Sobre a mortalidade, a régua que se repete há décadas é grosseira e útil: em torno de 5% na síndrome de Stevens-Johnson e em torno de 30% na necrólise epidérmica tóxica. Para o DRESS, a cifra que circula na literatura é de aproximadamente 10% na população geral e algo em torno de 5% em crianças. Nenhum desses números veio de coorte brasileira, e é honesto dizer isso ao paciente e à família em vez de repassar percentual com falsa precisão.

Há um dado do levantamento brasileiro que não é sobre a doença, é sobre nós. Entre os pacientes do hospital de referência, a suspensão do medicamento suspeito estava registrada em cinco prontuários; a troca do anticonvulsivante, em quatro. Curativo estava registrado em vinte e um. Antibiótico sistêmico, em dezesseis. Quer dizer: a intervenção que muda o desfecho — parar o fármaco — é a que menos aparece escrita. Pode ser que tenha sido feita e não anotada, e os próprios autores registram a fragilidade do prontuário como limitação do estudo. Mas essa é justamente a defesa que não se pode oferecer: numa reação adversa grave, o que não está escrito não aconteceu, e é do prontuário que sai a informação que vai proteger esse paciente daqui a três anos.

O escore de gravidade que existe para essas reações, o SCORTEN, também não estava registrado em prontuário nenhum da série. Um escore de sete variáveis, todas elas disponíveis num hemograma, numa bioquímica, numa gasometria e na beira do leito, e nenhuma anotação dele em dezesseis anos de casos. Isso diz menos sobre o escore do que sobre o quanto essas reações passam pelo sistema sem serem tratadas como a emergência que são.

Uma última observação epidemiológica que vira conduta: a maioria das séries mostra que uma parcela relevante dos casos não tem fármaco identificado. A revisão brasileira de 2006 chega a dizer que em metade dos casos nenhuma etiologia é encontrada e, algumas linhas adiante, que a síndrome é considerada idiopática em 25% a 50% dos casos. Duas coisas seguem daí. A primeira é que a ausência de um culpado óbvio não afasta o diagnóstico. A segunda é que infecção também desencadeia o quadro — micoplasma é o exemplo clássico, sobretudo em criança e adolescente com pneumonia e mucosite exuberante. Quando o gatilho é o micoplasma, o tratamento da infecção é assunto do capítulo de pneumonia atípica e não deste; o que fica aqui é a obrigação de procurá-lo antes de concluir que não há causa.

Toda a diferença entre a reação que mata em minutos e a reação que mata em semanas está no braço do sistema imune que foi acionado. A anafilaxia é mediada por IgE já formada em exposição anterior: o antígeno chega, cruza IgE ligada a mastócitos, e a degranulação é imediata — minutos. É reação de hipersensibilidade imediata, e o manejo dela é de Anafilaxia e choque anafilático no pronto-socorro. A síndrome de Stevens-Johnson, a necrólise epidérmica tóxica e o DRESS não são isso. São reações tardias, mediadas por linfócitos T, e o tempo que elas levam é o tempo de expandir um clone de linfócitos específico para aquele fármaco. Esse tempo é de semanas.

É por isso, e não por outra razão, que a pergunta clínica muda de forma. Na reação imediata, o culpado é o que entrou agora. Na reação tardia, o culpado é o que começou a entrar semanas atrás e continua entrando todo dia. Um paciente que toma carbamazepina há dois anos e faz exantema hoje quase certamente não está reagindo à carbamazepina; um paciente que a começou há vinte e quatro dias, sim. A janela de latência não é um detalhe de prova: é o filtro que separa cinco suspeitos de um.

O mecanismo celular tem uma consequência prática que costuma passar batida. O linfócito T que reconhece o fármaco é específico e tem memória. Numa reexposição, não é preciso reconstruir o clone — ele já existe. A reação volta mais rápido e costuma voltar pior. É essa a base biológica da regra que atravessa este capítulo inteiro: em quem teve reação grave, não se reintroduz o fármaco para testar. Não existe teste de provocação seguro nesse cenário, e a própria bula do alopurinol, que é o fármaco mais estudado nesse grupo, escreve que a reexposição não deve ser feita em paciente que teve síndrome de hipersensibilidade ou SSJ/NET, e que o medicamento deve ser retirado permanentemente.

A suscetibilidade a essa reação não é distribuída ao acaso. Certos alelos de HLA predispõem à reação a certos fármacos, com especificidade notável de par: o alelo HLA-B*58:01 está associado à reação grave ao alopurinol, e a própria bula brasileira do alopurinol registra essa associação. Outros pares bem descritos ligam o HLA-B*15:02 à carbamazepina em populações do sudeste asiático. Isso explica por que a mesma dose do mesmo remédio é inócua em milhões de pessoas e catastrófica em algumas — e explica por que a reação não é dose-dependente. A bula do alopurinol diz isso de forma direta, ao comentar que o medicamento vinha sendo usado em subdoses por medo de reação grave, e que essas reações, além de infrequentes, não dependem da dose. Genotipar antes de prescrever não é conduta de rotina no Brasil, e não há norma brasileira que a exija; o que a genética explica, para o interno, é por que não adianta reduzir a dose de um fármaco que causou reação grave.

O que acontece na pele, uma vez disparada a reação, é morte de queratinócito em massa. Linfócitos T citotóxicos e células natural killer atacam o queratinócito por vias que culminam em apoptose, com granulisina como mediador central. O infiltrado inflamatório na derme é escasso — e essa escassez, aparentemente um detalhe de patologista, é o que explica a clínica: não há edema inflamatório suficiente para produzir um quadro urticariforme e barulhento. O que há é uma epiderme que morre inteira e se solta da derme, silenciosamente, por baixo.

Daí vem a semiologia. Como a morte celular é da epiderme inteira e o plano de clivagem é a junção dermoepidérmica, o que descola é a espessura completa da epiderme, como uma folha. É isso que o sinal de Nikolsky detecta: pressão lateral delicada pode deslocar a epiderme já fragilizada junto à lesão; sua pesquisa é seletiva e não deve produzir trauma extenso. E é isso que explica a dor, que é o sintoma mais subestimado desse quadro: a epiderme morrendo expõe terminações e a pele passa a doer sem que ninguém a toque. Dor cutânea desproporcional ao que se vê é sinal de alarme antes de qualquer bolha.

Esse plano de clivagem é também o que separa a necrólise epidérmica tóxica da síndrome da pele escaldada estafilocócica, que é o principal impostor à beira do leito. Na doença estafilocócica, uma toxina esfoliativa cliva a desmogleína 1 e a separação acontece alto dentro da epiderme, no estrato granuloso: o que descola é um véu fino, as mucosas são poupadas e a criança, embora com aspecto dramático, tem uma doença de prognóstico completamente diferente. Na NET, o descolamento é de espessura total e as mucosas estão sempre envolvidas. A biópsia responde essa pergunta em horas, e é para isso que ela serve — não para provar qual fármaco foi.

O DRESS compartilha o braço tardio, mas segue outro roteiro. Além da resposta T ao fármaco, entra em cena a reativação de herpesvírus latentes, sobretudo o herpes-vírus humano 6, tipicamente detectável entre duas e quatro semanas depois do início dos sintomas. Isso reorganiza o quadro inteiro: explica a latência mais longa, de duas a oito semanas até a doença aparecer; explica por que o quadro pode piorar mesmo depois de o fármaco ter sido suspenso, o que não faz sentido nenhum numa reação puramente farmacológica; e explica as recidivas semanas adiante, no meio do desmame do corticoide, com o fármaco já fora do corpo há muito tempo. Quando o paciente com DRESS piora no quinto dia sem o remédio, isso não significa que você errou o culpado.

Objetivos práticos no internato. Reconhecer reação medicamentosa grave, reconstruir a exposição, suspender suspeitos com a equipe e monitorar pele, mucosas e órgãos. O interno colhe e apresenta os dados, propõe o plano e executa atividades sob supervisão; prescrições, procedimentos e documentos são validados pelo profissional responsável. Estude o caso acompanhando o que cada achado muda na decisão, não apenas decorando critérios.

A apresentação inicial das farmacodermias graves é banal. Isso não é uma ressalva: é o dado central. Um exantema maculopapular no tronco, simétrico, que coça, com febre baixa, é o começo de uma reação que vai passar sozinha e é também o começo de uma reação que vai levar o paciente a uma unidade de queimados. Nos primeiros dois ou três dias, as duas coisas se parecem.

O que separa uma da outra não é a extensão do exantema e não é o quanto ele é vermelho. É um conjunto pequeno de achados que você procura ativamente, um a um, e uma pergunta sobre tempo. As seções abaixo destrincham esses achados, o espectro em que as duas doenças clássicas moram, o DRESS, que engana por um caminho diferente, e os impostores que você precisa ter na cabeça antes de anunciar o diagnóstico a uma família.

Uma advertência de forma antes de começar: nada aqui é para ser memorizado como uma lista de prova. É para ser feito com o paciente na frente, na ordem em que está escrito, porque a ordem também importa. Olhar mucosa antes de decidir alta é diferente de olhar mucosa depois.

A investigação das farmacodermias graves tem uma característica que a torna incomum entre os capítulos deste nível: o exame mais importante não é laboratorial nem de imagem. É uma lista escrita de medicamentos com datas. Nenhum exame de sangue vai dizer qual fármaco causou a reação, e essa frase precisa ser dita antes de qualquer pedido, porque a expectativa de que um exame vá resolver a imputação é o que faz o interno adiar a decisão de suspender.

O que os exames fazem é outra coisa, e é importante: dizem quão grave o paciente está, quais órgãos foram atingidos, e afastam os impostores. Nessa ordem.

A biópsia: o que ela responde e o que ela nunca vai responder

A biópsia de pele é o exame complementar definitivo do diagnóstico, e ela responde uma pergunta bem delimitada: onde está o plano de separação e qual é o padrão de morte celular. Necrose de queratinócitos com descolamento na junção dermoepidérmica e infiltrado inflamatório dérmico escasso é o achado do espectro SSJ/NET.

É essa mesma informação que separa a necrólise da síndrome da pele escaldada estafilocócica, cujo plano de clivagem é alto dentro da epiderme. À distância, as duas produzem uma criança febril com pele descolando; ao microscópio, são doenças diferentes, com tratamentos opostos.

O que a biópsia não responde, e é importante ser categórico: qual fármaco causou. Não existe teste de laboratório que estabeleça o agente. A imputação é clínica, feita pela linha do tempo, e vai continuar sendo.

Duas notas práticas. A primeira: a biópsia não atrasa a suspensão do fármaco. Se você está esperando o laudo para suspender, você inverteu a ordem — o fármaco sai hoje e o patologista responde depois. A segunda: colher em pele com lesão recente e representativa, e não em área já totalmente erodida, onde não sobra epiderme para o patologista ler.

Em serviço sem patologista disponível, a decisão de transferir não espera pela biópsia. O conjunto clínico — latência compatível, mucosa envolvida, dor cutânea, Nikolsky positivo — sustenta a conduta inteira, e a confirmação histológica é confirmação, não permissão.

Este bloco reúne três coisas: a sequência de decisão do plantão, as réguas que nomeiam e graduam o quadro, e a conta que fizemos em cima de cada régua antes de publicá-la. A terceira parte não é ornamento. Duas das sete variáveis do escore de gravidade mais citado no Brasil estão publicadas em unidade errada na revisão brasileira que os intensivistas mais leem, e a bula do fármaco mais estudado do grupo contradiz a si mesma sobre uso em criança. Um capítulo que reproduzisse esses números sem conferir estaria ensinando a pontuar errado.

1. 1Paciente com exantema. Antes de qualquer outra coisa: ele está estável? Hipotensão, dispneia, estridor ou angioedema com início em minutos após o fármaco é reação imediata — vá para o capítulo de anafilaxia e trate lá.
2. 2Estável. Olhe a boca com lanterna, olhe a conjuntiva, pergunte por ardor ao urinar e por lesão genital. Mucosa acometida em qualquer sítio muda tudo o que vem a seguir.
3. 3Pergunte se a pele dói, e pergunte com as palavras do paciente: dói de encostar a camisa, dói de passar a mão. Prurido não é dor.
4. 4Registrar bolhas e descolamento espontâneo. Se clinicamente necessário, pesquisar Nikolsky com pressão lateral delicada por profissional habilitado, evitando trauma adicional e atraso do cuidado. Registrar positivo, negativo ou não pesquisado, conforme o ocorrido; resultado negativo não exclui farmacodermia grave.
5. 5Meça a temperatura e olhe o rosto: febre acima de 38,5 com prostração, ou edema periorbitário, contam como sinal de alarme.
6. 6Nenhum dos cinco presente, paciente bem, mucosas limpas: é exantema por fármaco de curso benigno. Suspenda o suspeito se ele for dispensável, prescreva anti-histamínico, e escreva a orientação de retorno com os cinco gatilhos nomeados. Alta.
7. 7Qualquer um dos cinco presente: o paciente não recebe alta e a linha do tempo do fármaco começa agora.
8. 8Monte a lista de oito semanas, por escrito, com nome, data de início e data da última dose. Peça que a família traga as caixas de casa. Ancore as perguntas em datas que a pessoa reconheça.
9. 9Da lista, marque tudo que começou entre quatro dias e oito semanas antes. Dentro desse recorte, priorize anticonvulsivante aromático, alopurinol, sulfa, betalactâmico, anti-inflamatório, nevirapina, dapsona, sulfassalazina e vancomicina.
10. 10Suspenda hoje todos os suspeitos dispensáveis. Se o fármaco é indispensável e não tem substituto imediato, isso vira decisão compartilhada com quem o prescreveu, hoje, não amanhã — e fica escrito no prontuário com o motivo.
11. 11Colha hemograma com diferencial, transaminases, bilirrubinas, ureia, creatinina, glicemia, eletrólitos e gasometria com bicarbonato. Leia a contagem absoluta de eosinófilos.
12. 12Meça a superfície com epiderme descolada ou descolável — o que já saiu, o que está em bolha e o que tem Nikolsky positivo. Eritema sem descolamento não entra. Registre o número com data e hora.
13. 13Nomeie o quadro pela superfície: abaixo de 10%, síndrome de Stevens-Johnson; entre 10% e 30%, sobreposição; acima de 30%, necrólise epidérmica tóxica.
14. 14Se há eosinofilia, hepatite e edema de face com latência longa e a superfície descolada é mínima ou nula, o quadro é DRESS e a lógica de investigação passa a ser de órgão, não de pele.
15. 15Calcule o SCORTEN com os cortes conferidos da tabela abaixo, não com os que estão publicados na revisão brasileira mais citada. Três pontos ou mais indica cuidado intensivo.
16. 16Acione a oftalmologia hoje, no dia do diagnóstico, se há qualquer acometimento ocular — e olho vermelho já é acometimento ocular.
17. 17Decida o destino: enfermaria com curativo e suporte para SSJ pequena e estável; unidade de queimados ou terapia intensiva para superfície maior, SCORTEN alto ou instabilidade. Se o seu serviço não tem centro de queimados, a transferência é acionada hoje, com a superfície medida no telefone.
18. 18Antes de encerrar o turno: escreva a alergia no prontuário, na receita e no relatório de alta, com o nome do princípio ativo e a reação. Eventos adversos relacionados a medicamentos devem ser notificados no VigiMed por profissionais e serviços, mesmo como suspeita. Queixas técnicas e outros incidentes seguem os sistemas e fluxos próprios. O Núcleo de Segurança do Paciente deve orientar obrigações institucionais adicionais; não aplicar automaticamente o prazo do detentor do registro ao profissional nem deixar farmacovigilância para uma notificação mensal genérica.

Conferência que NÃO fecha, e é a mais grave deste capítulo. A revisão da Revista Brasileira de Terapia Intensiva de 2006, que é a referência brasileira mais citada sobre SSJ/NET em terapia intensiva, publica a tabela do SCORTEN com a variável escrita como uréia acima de 28 mg/dL. O corte da fonte original está em 10 mmol/L. A conta: ureia tem massa molar de 60,06 g/mol, então 10 mmol/L equivalem a 600,6 mg/L, isto é, 60,06 mg/dL de ureia. Os 28 mg/dL correspondem ao nitrogênio ureico do sangue, que se obtém dividindo a ureia por 2,14 — 60,06 dividido por 2,14 dá 28,1. É a sigla glosada: o valor em nitrogênio ureico foi rotulado como ureia. Como laboratório brasileiro reporta ureia, e não nitrogênio ureico, quem usa o número impresso pontua o paciente com aproximadamente metade da ureia que o escore pede, superestimando a gravidade de todo mundo com ureia entre 28 e 60 mg/dL.

Conferência que NÃO fecha, na mesma tabela e no mesmo artigo: bicarbonato menor que 20 mg/dL. Bicarbonato não se mede em miligramas por decilitro em lugar nenhum; a unidade é milimol por litro, numericamente igual a miliequivalente por litro. A conta: com massa molar de 61,016 g/mol, 20 mmol/L de bicarbonato equivalem a 1220 mg/L, ou 122 mg/dL — o rótulo impresso está 6,1 vezes abaixo do valor que corresponderia ao corte. Na direção inversa, um bicarbonato de 20 mg/dL seria 3,28 mmol/L, incompatível com a vida. O erro é de unidade e não desloca a decisão na prática, porque ninguém tem um resultado em mg/dL para comparar — mas contamina a tabela e a torna impossível de aplicar sem ir buscar o valor em outro lugar.

Conferência que FECHA, no mesmo escore: o corte de glicemia. 14 mmol/L multiplicados por 18,016 mg/mmol dão 252,2 mg/dL, e o artigo publica 252 mg/dL. As demais quatro variáveis — idade acima de 40 anos, neoplasia, frequência cardíaca acima de 120 e descolamento acima de 10% — não envolvem conversão e conferem. As faixas de mortalidade publicadas, de cerca de 3% para zero a um ponto até cerca de 90% para cinco ou mais, também são as que a literatura reproduz. Dizemos isso porque cinco de sete conferirem é a razão de as duas que falham serem tão perigosas: a tabela parece confiável.

Não abrimos a publicação original do SCORTEN, que é paga. Portanto: não afirmamos nada sobre a coorte de derivação, sobre a calibração ou sobre a validação do escore, e as sete variáveis e as faixas aqui reproduzidas são as que as fontes brasileiras abertas publicam. Os dois erros apontados acima foram detectados por aritmética interna — a conversão de unidade não fecha com o rótulo impresso —, não por comparação com o original.

Conferência que NÃO fecha, no levantamento brasileiro de 2017 dos Anais Brasileiros de Dermatologia. O texto afirma que os idosos representaram 6,98% dos 86 casos. A conta: 6,98% de 86 dá 6,003 pacientes, ou seja, seis. Mas a tabela de distribuição etária traz quatro casos na faixa de 60 a 70 anos, um na faixa de 70 a 80 e nenhum acima de 80 — cinco idosos, que dariam 5,81%. Um paciente de diferença entre o texto e a tabela do mesmo artigo. Vale notar que as faixas etárias da tabela são escritas com extremos compartilhados — 00 a 10, 10 a 20, 20 a 30 e assim por diante —, de modo que um paciente de exatamente 10, 20 ou 60 anos pertence a duas classes ao mesmo tempo, e é possível que a divergência nasça daí. Não dá para resolver a partir do publicado.

Conferência que NÃO fecha, no mesmo artigo, e esta não tem explicação benigna. O texto afirma que os pacientes idosos corresponderam a 29,29% do total observado no hospital de referência. O hospital de referência tem 21 casos, e a tabela correspondente traz três idosos — dois na faixa de 60 a 70 anos e um na de 70 a 80. A conta: 3 dividido por 21 dá 14,29%. Testamos todas as contagens inteiras possíveis: 5/21 dá 23,81%, 6/21 dá 28,57%, 7/21 dá 33,33%. Nenhuma contagem inteira em 21 produz 29,29%. O número publicado não corresponde a caso nenhum, e a leitura mais provável, que registramos como leitura nossa, é uma troca de dígitos a partir de 14,29%. O próprio artigo confirma indiretamente o denominador ao dizer que 66,67% dos idosos morreram, o que é exatamente dois de três.

Conferência que NÃO fecha, ainda no mesmo artigo, e é a que mais atrapalha quem for reusar os dados. As tabelas de faixa etária, de superfície corporal e de fármacos suspeitos do hospital de referência trabalham com 21 pacientes: os percentuais da tabela de fármacos só fecham com esse denominador — 5 dividido por 21 dá 23,81%, e o artigo publica 23,8%; 6 dividido por 21 dá 28,57%, e o artigo publica 28,57%. Já a tabela de tratamento trabalha com 23: 21 dividido por 23 dá 91,30%, e o artigo publica 91,3%; 16 dividido por 23 dá 69,57%, publicado como 69,6%; 5 dividido por 23 dá 21,74%, publicado como 21,7%. Duas populações diferentes para o mesmo hospital, no mesmo artigo, sem que a diferença de dois pacientes seja explicada.

Conferência que NÃO fecha entre o texto corrido e a tabela do mesmo artigo. O texto afirma que os anticonvulsivantes responderam pela maioria das ocorrências, seguidos dos analgésicos e dos antibióticos. Somando a tabela: anticonvulsivantes 13 citações — fenobarbital 6, carbamazepina 4, fenitoína 2, lamotrigina 1; antibióticos 11 citações somando os oito antimicrobianos listados; analgésicos 5 citações, todas de dipirona, ou 6 se incluirmos o item classificado como analgésico e antipirético. A ordem correta é anticonvulsivantes, antibióticos, analgésicos. O texto inverte as duas últimas posições. Isso importa porque a frase do texto é o que se cita, e a lista de suspeitos que ela sugere ao leitor está trocada.

Conferências que FECHAM no mesmo artigo, e que registramos porque dizem tanto quanto as que falham. A tabela de incidência por ano soma 86 tanto pelo total anual quanto pela quebra por sexo — 47 mulheres e 39 homens — quanto pelas faixas etárias. A tabela por hospital soma 86 pelos catorze hospitais e 86 pelas faixas de tempo de internação, e cada linha anual dela bate com o total de casos daquele ano na primeira tabela, ano a ano, nos dezesseis anos. A tabela do hospital de referência soma 21, exatamente o número de casos que a tabela por hospital atribui àquele hospital. A soma de citações de fármaco dá 40 em 21 pacientes, ou 190,5%, o que à primeira vista parece percentual somando acima de 100 — mas o próprio artigo declara que um mesmo paciente pode ter mais de um medicamento citado, e portanto isso não é erro.

Divergência de fonte dentro do mesmo artigo de 2017: o texto corrido atribui a classificação de gravidade por superfície corporal a uma referência, e o rodapé da própria tabela credita a fonte a outra referência, de autores diferentes. Não muda o conteúdo da classificação, que é a mesma de sempre, mas quem for citar a tabela vai citar a referência errada.

Anotação de classificação, ainda na tabela de fármacos suspeitos de 2017, que declara agrupar por código ATC da Organização Mundial da Saúde. A talidomida aparece com o código L04AX02, que é de imunossupressor, sob um cabeçalho de grupo que diz M01, anti-inflamatório. O enalapril aparece com o código C09AA02 sob um cabeçalho que diz C02, anti-hipertensivo — C09 e C02 são grupos distintos. E um dos itens é registrado por nome comercial, e não pela denominação genérica, numa tabela que se declara organizada por princípio ativo. Nada disso muda o achado epidemiológico, e tudo isso atrapalha quem for reagrupar os dados.

Conferência que NÃO fecha na revisão brasileira de 2006, e é conceitual, não aritmética. A seção de patogênese afirma que a base é uma reação de hipersensibilidade tardia a fármacos, mediada por linfócitos T CD8 que reconhecem complexo maior de histocompatibilidade de classe I. Duas seções adiante, a seção de etiologia abre afirmando que a doença é causada por hipersensibilidade a imunocomplexos. São dois mecanismos distintos e mutuamente excludentes, no mesmo artigo, com poucos parágrafos de distância. A consequência não é acadêmica: quem lê o segundo enunciado espera latência e comportamento de doença por imunocomplexo, e vai procurar o fármaco no lugar errado da linha do tempo.

Conferência que NÃO fecha, também na revisão de 2006, entre um agregado e suas partes. O artigo afirma que SSJ e NET ocorrem em aproximadamente duas a três pessoas por milhão por ano, e no parágrafo seguinte dá as duas faixas separadas: de 1,2 a 6 por milhão por ano para a SSJ e de 0,4 a 1,2 por milhão por ano para a NET. A conta: somando as faixas, o intervalo do conjunto seria de 1,6 a 7,2 por milhão por ano. O limite superior do agregado, 3, é menos da metade do limite superior da soma das parcelas. Os dois enunciados vêm de referências diferentes e nenhum dos dois é brasileiro, o que reforça o ponto do bloco de epidemiologia: não existe incidência brasileira medida.

Lacuna, mais do que erro, na mesma revisão de 2006, e ela deixa o leitor sem conseguir usar o artigo para a decisão que mais importa. O texto define a necrólise epidérmica tóxica como perda de epiderme acima de 30% da superfície corpórea, e nunca enuncia o corte de 10% da síndrome de Stevens-Johnson nem a zona de sobreposição entre 10% e 30%. Um leitor com um paciente de 15% de descolamento não consegue classificá-lo pelo artigo. Os cortes deste capítulo vêm do levantamento brasileiro de 2017, que os enuncia por completo.

Contradição interna na bula profissional do alopurinol, versão da bula padrão aprovada pela Anvisa em 23 de dezembro de 2025. A seção de contraindicações afirma que o medicamento é contraindicado para menores de 10 anos, e a capa da bula diz uso adulto e pediátrico acima de 10 anos. A seção de posologia, quatro páginas adiante, traz uma subseção intitulada crianças menores de 10 anos, com dose de 10 a 20 mg/kg por dia até o máximo de 400 mg diários, e observa que o uso em crianças é raramente indicado exceto em condições malignas e em certas disfunções enzimáticas, como a síndrome de Lesch-Nyhan — que se manifesta no primeiro ano de vida. O mesmo documento contraindica e posologia a mesma faixa etária.

Duas contas de dose que não fecham na mesma bula. Primeira: para adultos e crianças acima de 10 anos, a bula oferece um esquema por peso de 2 a 10 mg/kg por dia e, na linha imediatamente acima, um teto de 700 a 900 mg diários para condições graves. A conta: a 10 mg/kg, um adulto de 90 kg chega a 900 mg e fica no limite; um adulto de 100 kg chega a 1000 mg e ultrapassa o teto declarado na mesma seção. Segunda: para crianças abaixo de 10 anos, a faixa é de 10 a 20 mg/kg por dia com teto de 400 mg diários. A conta: a 20 mg/kg o teto já corta a faixa a partir de 20 kg; e a partir de 40 kg o teto de 400 mg cai abaixo do piso de 10 mg/kg da própria faixa, de modo que as duas regras se tornam incompatíveis para uma criança pesada.

Conferência que FECHA na mesma bula, e uma tensão interna que não é erro. Fecha: a bula fixa o alvo de oxipurinol plasmático abaixo de 100 micromoles por litro e escreve o equivalente como 15,2 mg/L; a conta, com massa molar de 152,11 g/mol, dá 15,21 mg/L. A tensão: a mesma bula informa que pacientes com clearance de creatinina entre 10 e 20 mL/min tratados com 300 mg de alopurinol por dia atingem oxipurinol de cerca de 30 mg/L. Convertendo, 30 mg/L dividido por 152,11 g/mol dá 197,2 micromoles por litro, quase o dobro do alvo que a própria bula estabelece. Não é contradição aritmética: é a bula descrevendo, com números próprios, por que a dose padrão em quem tem função renal ruim é um problema. É também a explicação farmacológica de por que doença renal crônica é fator de risco reconhecido para reação grave ao alopurinol.

Achado de elenco na Rename 2024, e ele muda conduta. Ciclosporina consta, no componente Especializado, com dezesseis protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas listados como documentos norteadores — anemia hemolítica autoimune, artrites, dermatite atópica, dermatomiosite, transplantes, lúpus, miastenia, psoríase, retocolite, síndrome de falência medular, síndromes nefróticas e uveítes. Imunoglobulina humana consta, também no Especializado, com oito protocolos norteadores. Nenhum dos vinte e quatro é síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica ou DRESS. Quer dizer: os dois fármacos que a literatura internacional discute como modificadores de curso na NET existem no SUS e não têm porta normativa para esta indicação. Isso não impede a prescrição hospitalar, mas explica por que ela depende de decisão local e não de protocolo, e é informação que o interno precisa ter antes de prometer o tratamento a uma família.

Achado de método, sobre a mesma Rename. O índice mecânico que usamos devolveu prednisona como ausente do elenco, com o aviso de conferir à mão. Conferimos no texto normalizado, sem hífen e sem espaço: prednisona consta, em comprimido de 5 mg e de 20 mg, nos componentes Básico e Estratégico, com código ATC H02AB07. A ausência era artefato de quebra de linha da extração da tabela. Registramos porque a conclusão oposta — afirmar que o SUS não fornece prednisona — teria sido um erro grave num capítulo em que o corticoide oral é a principal decisão terapêutica do DRESS.

Inconsistência menor dentro da própria Rename 2024, entre duas tabelas do mesmo documento: a tabela de elenco do componente Especializado grafa a ciclosporina como cápsula, nas concentrações de 10, 25, 50 e 100 mg, enquanto a tabela que lista os relatórios de recomendação da Conitec grafa o mesmo produto como cápsula mole, e nela a apresentação de 10 mg não aparece. A forma farmacêutica do mesmo item está escrita de dois jeitos, e o elenco tem uma apresentação a mais do que a lista de incorporação. Não afeta a dispensação; afeta quem tentar cruzar as duas tabelas.

Conferência de norma, com sujeitos diferentes para obrigações que costumam ser confundidas — e é a razão de este capítulo assumir farmacovigilância. A RDC Anvisa 406, de 22 de julho de 2020, dispõe sobre boas práticas de farmacovigilância para detentores de registro de medicamento, e o prazo de 15 dias corridos para notificação de evento adverso grave é obrigação da empresa, não do médico. Ela foi alterada pela RDC 967, de 18 de março de 2025, que muda dois artigos e entra em vigor 365 dias após a publicação; a RDC 406 não foi revogada. Quem obriga o serviço de saúde é outra norma: a RDC Anvisa 36, de 25 de julho de 2013, que institui o Núcleo de Segurança do Paciente e fixa notificação mensal dos eventos adversos, no limite do décimo quinto dia útil do mês seguinte, e prazo de 72 horas para os que evoluíram para óbito. Citar a RDC 406 como fundamento do dever do médico é atribuir a obrigação ao sujeito errado. O que o profissional de saúde faz, e pode fazer sozinho, é notificar pelo VigiMed, que é aberto a profissional, a empresa e ao próprio paciente ou cuidador — e essa notificação é voluntária.

Ressalva de método sobre o escore RegiSCAR para DRESS. A reprodução em acesso aberto que consultamos devolveu, em duas extrações automáticas independentes, a tabela do escore com as colunas desalinhadas, e nas duas o limite superior da faixa mais baixa de eosinófilos apareceu como 1.490 por microlitro, enquanto o valor canônico do registro europeu é 1.499 — o que, se o impresso for mesmo 1.490, deixaria as contagens entre 1.491 e 1.499 sem classe nenhuma. Não conseguimos confirmar contra o layout original e por isso não afirmamos que o erro existe: registramos a dúvida, usamos no capítulo apenas os itens e as faixas de interpretação, que vieram estáveis nas duas extrações, e recomendamos conferir a tabela no original antes de pontuar um paciente.

A conduta deste capítulo tem uma assimetria que vale nomear antes de começar: a intervenção que mais muda o desfecho é a mais barata, a mais rápida e a que menos aparece escrita nos prontuários brasileiros. Suspender o fármaco custa uma linha de evolução e não depende de vaga, de laudo nem de parecer.

Tudo o mais — volume, curativo, analgesia, oftalmologia, transferência — é tratamento de suporte de um paciente que já perdeu barreira. É trabalho pesado, é o que ocupa a equipe por semanas, e é o que se faz porque a coisa que decidia já foi decidida, num sentido ou noutro, num consultório qualquer.

Os marcos abaixo estão em ordem de relógio, e o relógio começa no minuto em que alguém olhou a boca do paciente.

Suporte individualizado. SSJ/NET não é queimadura térmica: não aplicar automaticamente fórmula de reposição de queimados nem pressupor a mesma necessidade de volume. Guiar fluidos por perfusão, diurese, função renal e perdas, evitando sobrecarga. Exame de mucosas deve respeitar consentimento, privacidade e conforto. SCORTEN ajuda a estimar risco, mas não substitui julgamento nem é requisito para transferência. Anti-histamínico pode aliviar prurido em casos selecionados; não trata a reação sistêmica nem muda a prioridade.

1. Minuto 0 — o paciente não recebe alta

   Exantema com sinal de alarme exige suspender a alta, avaliar gravidade e acionar a equipe responsável antes de concluir que se trata de reação benigna. Descreva distribuição, tipo de lesão, mucosas, dor, bolhas e descolamento. Registrar bolhas e descolamento espontâneo. Se clinicamente necessário, pesquisar Nikolsky com pressão lateral delicada por profissional habilitado, evitando trauma adicional e atraso do cuidado. Registrar positivo, negativo ou não pesquisado, conforme o ocorrido; resultado negativo não exclui farmacodermia grave.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário: distribuição do exantema, tipo de lesão elementar, presença ou ausência de alvo atípico, bolha, vesícula e área de descolamento.
   • Registrar bolhas e descolamento espontâneo; se o sinal de Nikolsky for clinicamente necessário, pesquisar delicadamente por profissional habilitado, sem traumatizar extensamente a pele nem atrasar cuidado. Resultado negativo não afasta farmacodermia grave.
   • Registrar o exame das quatro mucosas — oral, ocular, genital e anal — com o achado de cada uma, inclusive quando normal.
   • Registrar se há dor cutânea espontânea, com a palavra que o paciente usou.
   • Não prescrever corticoide nem anti-histamínico antes de decidir o quadro: nenhum dos dois muda o descolamento, e o corticoide dado às cegas atrasa o reconhecimento e entra na lista de fármacos do paciente.

2. Minuto 10 a 40 — a linha do tempo, e a suspensão

   Esta é a conduta do capítulo. Monta-se a lista escrita de oito semanas, com nome, data de início e última dose de cada medicamento, e pede-se que a família traga as caixas de casa. Com a lista pronta, suspende-se hoje todo suspeito dispensável dentro da janela de quatro dias a oito semanas, com prioridade para anticonvulsivante aromático, alopurinol, sulfa, betalactâmico, anti-inflamatório, nevirapina, dapsona, sulfassalazina e vancomicina. Quando sobram vários suspeitos, não se escolhe um: suspendem-se todos os que dá para suspender. E quando o fármaco é indispensável — o anticonvulsivante de quem convulsiona, o antirretroviral de quem precisa dele —, a substituição é conversa de hoje com quem prescreveu, e não pendência para a visita de amanhã. O que não se faz, em circunstância nenhuma, é reduzir a dose para ver se melhora: a reação não é dose-dependente, e a bula do alopurinol registra isso em termos explícitos.

   Prescrição

   • Suspender hoje: nomear cada fármaco suspenso, com o motivo em uma linha, no prontuário e na prescrição.
   • Alopurinol: retirada imediata diante de sinais ou sintomas de SSJ, NET ou síndrome de hipersensibilidade, e retirada permanente — a bula profissional determina que não haja reexposição nesses casos (bula profissional do alopurinol, Novartis, bula padrão aprovada em 23/12/2025).
   • Anticonvulsivante aromático: a suspensão exige substituto no mesmo dia em quem tem epilepsia. Acionar a neurologia hoje; a troca de classe evita a reatividade cruzada entre carbamazepina, fenitoína, fenobarbital e lamotrigina.
   • Não reduzir a dose do suspeito como alternativa à suspensão. A reação não depende da dose.
   • Não reintroduzir o fármaco para testar a hipótese. Não existe teste de provocação seguro depois de reação grave.

3. Primeira hora — exames, superfície e o telefonema que decide o destino

   Com o fármaco fora, colhe-se o que gradua e o que afasta impostores: hemograma com diferencial lido, transaminases, bilirrubinas, ureia, creatinina, glicemia, eletrólitos e gasometria com bicarbonato. Mede-se a superfície descolada ou descolável e registra-se o número com data e hora. Calcula-se o SCORTEN com os cortes conferidos — ureia acima de aproximadamente 60 mg/dL, e não 28, e bicarbonato abaixo de 20 mmol/L, e não mg/dL. E aciona-se a oftalmologia, hoje, se há olho vermelho, ardor ou secreção. Com esses números na mão, o telefonema para a referência deixa de ser um pedido e passa a ser um caso: idade, superfície descolada, mucosas envolvidas, SCORTEN, e o fármaco já suspenso.

   Prescrição

   • Hemograma com contagem diferencial; anotar a contagem absoluta de eosinófilos na evolução, e não só o percentual.
   • Transaminases, bilirrubinas, fosfatase alcalina e gama-GT; ureia, creatinina, sódio, potássio, glicemia e gasometria venosa com bicarbonato.
   • Culturas de sangue e da lesão apenas diante de sinais de infecção; não colher por rotina.
   • Biópsia de pele em lesão recente e representativa, evitando área totalmente erodida — sem que ela atrase a suspensão do fármaco.
   • Na suspeita de SSJ/NET, solicitar avaliação oftalmológica precoce, idealmente nas primeiras 24 horas, mesmo que a queixa inicial seja discreta; sintomas oculares exigem atenção imediata e seguimento especializado.
   • Não prescrever antibiótico sistêmico profilático: não previne sepse, seleciona flora e acrescenta um fármaco à lista de quem está reagindo a fármaco.

4. Primeiras 6 horas — para onde vai esse paciente

   A decisão de destino no Brasil é concreta e depende de o serviço ter ou não centro de tratamento de queimados. Descolamento pequeno, paciente estável, SCORTEN baixo, mucosas pouco acometidas: enfermaria com curativo e suporte, no próprio serviço. Descolamento maior, SCORTEN de três ou mais, instabilidade hemodinâmica, mucosa respiratória ou digestiva envolvida: terapia intensiva, e preferencialmente unidade de queimados, que é a estrutura que o país tem para pele desnuda em grande superfície. No levantamento do Distrito Federal, o hospital que mais recebeu esses pacientes foi justamente o de referência em queimados. Se o seu serviço não tem, a transferência é acionada hoje — e o argumento é a superfície medida, que é a linguagem que a regulação entende.

   Prescrição

   • Definir e escrever o destino: enfermaria, terapia intensiva ou unidade de queimados, com o critério que sustentou a decisão.
   • Acionar a regulação com os números na mão: idade, superfície descolada em porcentagem, mucosas envolvidas, SCORTEN e fármaco já suspenso.
   • Enquanto a vaga não sai, iniciar o suporte no local: o paciente não fica esperando transferência sem volume, sem analgesia e sem curativo.
   • Registrar o horário do acionamento da regulação e o nome de quem atendeu.

5. Primeiras 24 horas — o suporte, que é a maior parte do trabalho

   Daqui em diante, o tratamento exige suporte para perda de barreira, sem transpor automaticamente fórmulas de queimadura térmica. Reposição volêmica guiada por diurese e perfusão, porque a perda por evaporação e exsudação em pele desnuda é grande e costuma ser subestimada. Controle da temperatura ambiente, porque o paciente sem epiderme perde calor e a hipotermia é real. Manipulação asséptica e criação de campo estéril. Acesso venoso periférico posicionado longe das áreas acometidas, evitando acesso central quando possível, pelo risco de infecção. Nutrição precoce, por sonda quando a mucosa oral inviabiliza a alimentação. Analgesia efetiva, porque essa é uma das dores mais intensas da medicina. Profilaxia de tromboembolismo e de úlcera de estresse. E curativo não aderente, com manipulação mínima, sem debridamento agressivo da epiderme destacada, que funciona como cobertura biológica. A revisão brasileira de terapia intensiva é explícita sobre a preferência pelo acesso periférico e sobre a nutrição precoce.

   Prescrição

   • Reposição volêmica guiada por diurese, perfusão e função renal, com a lógica de perda por superfície desnuda.
   • Controle de temperatura ambiente e medidas contra hipotermia; manipulação asséptica e campo estéril.
   • Acesso venoso periférico distante das áreas acometidas; evitar acesso central quando houver alternativa (Rev Bras Ter Intensiva, 2006).
   • Nutrição precoce, por sonda enteral quando a mucosite inviabilizar a via oral.
   • Analgesia efetiva e reavaliada; anestésico tópico para as lesões orais.
   • Profilaxia de tromboembolismo venoso e de úlcera de estresse.
   • Curativo não aderente, troca com manipulação mínima; não debridar a epiderme destacada por rotina.

6. Primeiras 24 horas — mucosas, e o olho que decide o resto da vida

   O que produz a sequela permanente nesse quadro não é a pele: é o olho. Simbléfaro, triquíase, opacidade corneana, olho seco crônico e perda visual são desfechos descritos, e eles se decidem na primeira semana. Por isso a oftalmologia entra no dia do diagnóstico e reavalia diariamente. As demais mucosas exigem cuidado próprio: higiene oral delicada com solução fisiológica e anestésico tópico, atenção a sinéquias genitais em mulheres, que produzem estenose vaginal se não forem prevenidas, e vigilância para envolvimento respiratório e digestivo, que muda a gravidade do quadro inteiro. No levantamento brasileiro, lesão ocular grave figurou entre as complicações mais frequentes, e acompanhamento oftalmológico estava registrado em um único prontuário.

   Prescrição

   • Oftalmologia no dia do diagnóstico e reavaliação diária na fase aguda; lavagem com solução fisiológica e colírios conforme a prescrição do oftalmologista.
   • Higiene oral com solução fisiológica; anestésico tópico para permitir alimentação e higiene.
   • Exame genital e anal na admissão e durante a internação, com medidas de prevenção de sinéquias em mulheres.
   • Atenção a disfagia, dispneia e sangramento digestivo, que sinalizam envolvimento de mucosa respiratória ou digestiva.

7. Nas primeiras 48 horas — o que se acrescenta além do suporte, e o que o Brasil oferece

   DRESS é uma hipótese sindrômica que integra latência, exantema, febre, alterações hematológicas e acometimento de órgãos, com avaliação de diferenciais e critérios como RegiSCAR. Nem todos os achados aparecem no início. Suspender prontamente fármacos suspeitos com o médico responsável, revisar necessidade dos demais e monitorar órgãos. Consenso internacional de 2024 estratifica tratamento pela gravidade: casos leves podem receber cuidado tópico e vigilância; corticoide sistêmico é indicado sobretudo em doença grave e considerado conforme órgão e evolução nas formas intermediárias. Dose e redução são individualizadas, frequentemente com retirada prolongada. Não transformar uma dose única em regra para todo exantema. No SSJ/NET, retirada do agente, suporte e cuidado multidisciplinar são centrais. Imunomoduladores têm evidência e protocolos variáveis; discutir escolha precoce com o serviço experiente e documentar risco, indicação e resposta. A presença na RENAME não estabelece indicação para essa síndrome.

   Prescrição

   • DRESS: graduar acometimento orgânico e definir com a equipe necessidade, dose e retirada de corticoide sistêmico; evitar início ou desmame automático sem plano de acompanhamento.
   • DRESS: monitorar hepatograma, função renal e função tireoidiana no seguimento; a recidiva no desmame é regra, não exceção.
   • SSJ/NET: corticoide sistêmico de rotina não é consenso — a revisão brasileira de terapia intensiva registra que a maioria dos autores não o recomenda (Rev Bras Ter Intensiva, 2006). Ver o bloco de divergências.
   • Imunoglobulina humana e ciclosporina: constam da Rename 2024 no componente Especializado, e nenhum dos documentos norteadores listados contempla SSJ, NET ou DRESS. Decisão de serviço, documentada.
   • Não prometer à família tratamento cuja disponibilidade não foi confirmada com a farmácia hospitalar.

8. Antes da alta — a anotação que impede a próxima exposição

   O capítulo termina onde ele deveria ter começado três anos atrás. A informação que impede a reexposição é uma frase escrita em quatro lugares: no prontuário, no relatório de alta, em toda receita futura e num cartão que fique com o paciente. A frase precisa ter o nome do princípio ativo — não a marca —, a reação que ocorreu com o nome dela, e a data. Alergia a antibiótico não serve. Alergia a remédio não serve. Serve carbamazepina, necrólise epidérmica tóxica, e o mês e o ano. Junto vai a lista de fármacos com reatividade cruzada esperada, que no caso dos anticonvulsivantes aromáticos inclui todos os da família. Eventos adversos relacionados a medicamentos devem ser notificados no VigiMed por profissionais e serviços, mesmo como suspeita. Queixas técnicas e outros incidentes seguem os sistemas e fluxos próprios. O Núcleo de Segurança do Paciente deve orientar obrigações institucionais adicionais; não aplicar automaticamente o prazo do detentor do registro ao profissional nem deixar farmacovigilância para uma notificação mensal genérica. O erro de prescrição e o evento adverso evitável, quando for esse o caso, são assunto do capítulo de erro médico, e a comunicação ao paciente segue o que está escrito lá.

   Prescrição

   • Escrever a alergia em quatro lugares: prontuário, relatório de alta, toda receita futura e cartão para o paciente.
   • Formato da frase: princípio ativo, reação com o nome dela, mês e ano. Exemplo: carbamazepina — necrólise epidérmica tóxica — setembro de 2026.
   • Listar a família com reatividade cruzada esperada, quando houver: anticonvulsivantes aromáticos entre si, sulfas entre si.
   • Eventos adversos relacionados a medicamentos devem ser notificados no VigiMed por profissionais e serviços, mesmo como suspeita. Queixas técnicas e outros incidentes seguem os sistemas e fluxos próprios. O Núcleo de Segurança do Paciente deve orientar obrigações institucionais adicionais; não aplicar automaticamente o prazo do detentor do registro ao profissional nem deixar farmacovigilância para uma notificação mensal genérica.
   • Notificar também pelo VigiMed, que é aberto ao profissional de saúde, ao paciente e ao cuidador; essa notificação é voluntária.
   • Agendar o seguimento: oftalmologia, dermatologia e, no DRESS, hepatograma e função tireoidiana — a doença não termina na porta do hospital.

A reavaliação nesta doença tem uma peculiaridade: ela é diária e ela é aritmética. A superfície descolada muda, o escore muda com ela, e o destino do paciente muda com o escore. Nada disso funciona se o número de hoje não estiver escrito ao lado do número de ontem.

Os parâmetros abaixo valem para a fase aguda, que dura enquanto a doença progride — tipicamente três a cinco dias no SSJ/NET, e semanas no DRESS.

Na alta, explicar sinais de retorno e manter vigilância de órgãos conforme o quadro. DRESS pode persistir ou recidivar após retirada do fármaco; piora exige reavaliar progressão, infecção, novos medicamentos e redução do tratamento, sem atribuir tudo automaticamente a reativação viral. Documente agente suspeito, síndrome, data e grau de certeza. Avaliação de reatividade cruzada é específica: não estender a todos os medicamentos uma proibição por semelhança de nome. Notifique suspeita de reação adversa pelo VigiMed e siga o fluxo institucional pertinente, sem esperar certeza de causalidade.

As conversas deste capítulo são difíceis por um motivo específico: o dano foi causado por um remédio que alguém prescreveu, muitas vezes com indicação correta, e o paciente e a família sabem disso antes de você abrir a boca. A tentação é escorregar para um dos dois extremos — minimizar, dizendo que é uma reação rara e ninguém tem culpa; ou entregar culpa, dizendo que o remédio foi mal indicado sem saber se foi.

O que funciona é dizer o que aconteceu, o que já se sabe, o que ainda não se sabe e o que se vai fazer para que não aconteça de novo. As falas abaixo são pontos de partida, não roteiro.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Florinda Marra tem 67 anos, é aposentada da limpeza de uma escola municipal e chega ao pronto-socorro numa segunda-feira, às onze da manhã, trazida pela filha. Faz três dias que tem manchas vermelhas, que começaram no tronco e agora estão nas coxas e nos braços. Ontem apareceram bolhas nas costas, e hoje de manhã a filha viu que a pele de um ponto do ombro tinha saído no lençol. Ela tem febre desde sexta-feira, não consegue comer porque a boca está ferida, e diz uma frase que a filha repete duas vezes na triagem: a pele arde. Antecedentes de hipertensão, diabetes tipo 2, doença renal crônica em acompanhamento ambulatorial e gota, com duas crises no último ano. A triagem classificou como amarelo e a ficha diz alergia medicamentosa a investigar. À sua frente, no leito 6, ela está prostrada, com temperatura axilar de 38,7, frequência cardíaca de 124 e pressão de 104 por 62. O exantema é confluente no tronco, com áreas acinzentadas e bolhas flácidas, e há erosão em mucosa oral com crosta hemorrágica nos lábios. As conjuntivas estão hiperemiadas e há secreção. Quando você pergunta o que ela toma, ela lista losartana, metformina e sinvastatina. Só.

1. Passo 1 — Antes de qualquer exame, os cinco sinais

   Você pesquisa e registra: mucosa oral com erosão e crosta hemorrágica, conjuntivas hiperemiadas com secreção — duas mucosas. Dor cutânea espontânea, relatada com a palavra dela. Bolhas flácidas e área já erodida no ombro. Febre de 38,7 com prostração. O exame delicado, realizado pelo profissional habilitado no flanco junto à placa, mostra deslocamento epidérmico: Nikolsky positivo, com local registrado. Não se amplia a área examinada para demonstrar novamente o sinal. Quatro dos cinco sinais. Esta paciente não vai para casa, e isso está decidido antes de o primeiro tubo de sangue ser colhido.

2. Passo 2 — A pergunta que ela já respondeu errado uma vez

   Ela disse que toma losartana, metformina e sinvastatina. É verdade e é insuficiente, porque a pergunta que ela ouviu foi o que a senhora toma, e ela respondeu com o que toma há anos. Você refaz: o que a senhora começou a tomar depois da última crise de dor no dedão? A filha responde antes: foi na consulta do posto, faz uns quarenta dias. Você pede que ela vá em casa e traga as caixas. Uma hora depois, a caixa está na sua mão: alopurinol 300 mg, um comprimido por dia, prescrição do dia 30 do mês passado. Trinta e seis dias. A janela fecha em cima do alopurinol.

3. Passo 3 — Por que o alopurinol nesta paciente, e não em outra

   Duas coisas neste caso somam. A primeira é a associação conhecida entre alopurinol e reação cutânea grave, registrada na própria bula profissional, inclusive com a menção ao alelo HLA-B*58:01. A segunda é a doença renal crônica. A bula informa que pacientes com clearance de creatinina entre 10 e 20 mL/min tratados com 300 mg por dia atingem oxipurinol plasmático de cerca de 30 mg/L; convertendo pela massa molar de 152,11 g/mol, isso dá 197 micromoles por litro, quase o dobro do alvo abaixo de 100 que a mesma bula estabelece. Ela recebeu a dose padrão com um rim que não a elimina. Isso não é o que faz o diagnóstico — o diagnóstico é clínico —, mas é o que responde à pergunta da filha sobre por que aconteceu com a mãe dela.

4. Passo 4 — A suspensão, e o que mais sai junto

   O alopurinol é suspenso agora, de forma permanente, e isso vai escrito com essas palavras. Você relê a prescrição inteira procurando outros suspeitos dentro da janela: losartana, metformina e sinvastatina estão há anos, sem mudança de dose, e ficam. Não há analgésico novo. Fica um único suspeito, o que é a situação confortável e não a mais comum. Você registra o raciocínio em duas linhas na evolução, nomeando o que suspendeu e o que manteve, e por quê. E não reduz a dose do alopurinol como meio-termo: a reação não é dose-dependente.

5. Passo 5 — Medir, e medir de novo

   Você conta a superfície com epiderme descolada ou descolável: a área erodida do ombro, as bolhas do dorso e as áreas com Nikolsky positivo no tronco e nos flancos. Usando a regra dos nove e a palma da mão da paciente para as áreas irregulares, você chega a aproximadamente 14%. Eritema sem descolamento e sem Nikolsky não entra na conta, e essa é a parte da medida que mais infla o número quando é feita com pressa. Catorze por cento coloca o quadro na zona de sobreposição entre SSJ e NET. Você escreve o número, a hora e como mediu, porque amanhã alguém vai precisar comparar.

6. Passo 6 — O escore, com os cortes conferidos

   Os exames voltam: ureia 78 mg/dL, creatinina 2,1, glicemia 268 mg/dL, bicarbonato 18 mmol/L, hemograma sem eosinofilia relevante, transaminases normais. Você calcula o SCORTEN. Idade acima de 40: ponto. Neoplasia: não. Frequência cardíaca acima de 120: 124, ponto. Descolamento acima de 10%: 14%, ponto. Ureia: aqui é onde a conferência importa — o corte é de aproximadamente 60 mg/dL de ureia, e não os 28 mg/dL impressos na revisão brasileira mais citada, que são nitrogênio ureico; com 78 mg/dL ela pontua de qualquer maneira, ponto. Glicemia acima de 252: 268, ponto. Bicarbonato abaixo de 20 mmol/L: 18, ponto. Seis pontos. Faixa de cinco ou mais, que a literatura associa a mortalidade em torno de 90%. Este é o número que você leva ao telefone.

7. Passo 7 — O destino, e o telefonema

   Com seis pontos, superfície de 14% em progressão, duas mucosas envolvidas e instabilidade limítrofe, esta paciente precisa de terapia intensiva e, de preferência, de unidade de queimados. O seu serviço não tem. A regulação é acionada às treze e vinte, e o caso é apresentado com os números: 67 anos, 14% de superfície descolada e progredindo, mucosa oral e ocular acometidas, SCORTEN seis, alopurinol já suspenso. Enquanto a vaga não sai, o suporte começa aqui: reposição volêmica guiada por diurese, controle de temperatura ambiente, analgesia, acesso periférico longe das áreas acometidas, curativo não aderente sem debridar a epiderme destacada, e nada de antibiótico profilático. Você registra o horário e o nome de quem atendeu na regulação.

8. Passo 8 — O olho, hoje

   Conjuntiva hiperemiada com secreção já é acometimento ocular, e a sequela que fica desta doença é a ocular. Você aciona o oftalmologista de plantão pessoalmente. Ele pergunta se não pode ser amanhã. Você diz que não: é uma necrólise em zona de sobreposição com mucosa descolando, e a sequela se decide nesta semana sem dar sinal ao clínico. Ele avalia às quinze horas e prescreve lavagem e colírio, com reavaliação diária. Isso entra na evolução com a hora.

9. Passo 9 — Antes de passar o plantão

   Registrar princípio ativo, reação, data, retirada e alternativas discutidas no prontuário, relatório e cartão do paciente. Eventos adversos relacionados a medicamentos devem ser notificados no VigiMed por profissionais e serviços, mesmo como suspeita. Queixas técnicas e outros incidentes seguem os sistemas e fluxos próprios. O Núcleo de Segurança do Paciente deve orientar obrigações institucionais adicionais; não aplicar automaticamente o prazo do detentor do registro ao profissional nem deixar farmacovigilância para uma notificação mensal genérica.

Alcebiades Frisso tem 52 anos, é vigilante noturno, e está internado há dois dias na enfermaria de clínica médica com febre e exantema. Você é o interno que assume a enfermaria hoje. No prontuário: há seis semanas ele sofreu queda da própria altura com traumatismo cranioencefálico leve, ficou em observação por 24 horas num hospital de outra cidade e recebeu alta com fenitoína, que continua tomando. Há duas semanas começou com mal-estar e febre baixa; há uma semana apareceu um exantema no tronco, que hoje cobre quase todo o corpo. A esposa diz que o rosto dele mudou — está inchado, principalmente em volta dos olhos. Ao exame: temperatura 38,8, exantema maculopapular confluente em mais de metade da superfície corporal, sem bolha, sem descolamento e com sinal de Nikolsky negativo. Mucosa oral íntegra. Linfonodos cervicais e axilares palpáveis bilateralmente, alguns maiores que um centímetro. Fígado palpável a dois centímetros do rebordo. O plantão anterior prescreveu dexametasona, anti-histamínico e amoxicilina com clavulanato, esta última na suspeita de infecção de pele. Os exames colhidos ontem estão no sistema e ninguém os abriu: leucócitos 14.200 com 2.400 eosinófilos por microlitro, linfócitos atípicos presentes, ALT 412, AST 355, bilirrubina total 1,8, creatinina 1,6, ureia 62.

1. Passo 1 — Nomeie o quadro, e diga em que ele difere do da Florinda

   Ele tem exantema extenso e febre, como a Florinda tinha. O que ele NÃO tem é o que muda a categoria inteira. Liste o que está ausente e o que está presente, e diga qual das duas doenças deste capítulo é a dele.

2. Passo 2 — Refaça a linha do tempo com a janela certa

   Uma janela de quatro semanas não encontra nada neste paciente. Diga por quê, e diga qual é o fármaco suspeito e há quantos dias ele começou.

3. Passo 3 — Leia os exames que ninguém abriu

   Quatro achados laboratoriais deste paciente pertencem ao quadro e mudam a conduta. Aponte cada um e diga o que ele significa aqui.

4. Passo 4 — Revise a prescrição do plantão anterior

   Há três medicamentos prescritos ontem. Diga o que fazer com cada um, com o motivo em uma linha, e identifique qual deles é o erro mais perigoso da prescrição atual.

5. Passo 5 — Decida a conduta de hoje

   Escreva as ações prioritárias de hoje e explique como acionar imediatamente o médico responsável para evitar nova exposição, avaliar gravidade e organizar substituição segura do tratamento necessário.

6. Passo 6 — Antecipe o que vai acontecer daqui a cinco dias

   A esposa vai perguntar por que ele piorou depois de você ter tirado o remédio. Escreva a resposta que você vai dar, e diga o que essa piora NÃO significa.

7. Passo 7 — A anotação e a notificação

   Escreva a frase exata que vai para o cabeçalho do prontuário, para o relatório de alta e para o cartão do paciente. E diga quem notifica o quê, por qual sistema e em que prazo.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.