A bisnaga acaba, a doença não

Quarta-feira, nove e vinte, unidade básica de um bairro industrial. Na agenda da manhã há catorze nomes, e o quinto deles é Isaltino Ventura, 41 anos, soldador numa oficina de reboque. Na ficha, a recepção escreveu a queixa em duas palavras: renovar receita. Ele entra de camisa de manga comprida abotoada no punho, num dia de trinta e três graus, senta na ponta da cadeira e diz que só quer o papel do creme, que acabou faz um mês e que sem ele coça.

Você pergunta que creme e ele tira do bolso da calça uma bisnaga amassada de vinte gramas, sem tampa, com o rótulo gasto até restar o nome do corticoide. Diz que é o quarto tubo em dois anos. Diz que passa quando piora e para quando melhora, porque a bisnaga é pequena e ele guarda para a próxima. Pergunta se pode passar duas vezes por dia em vez de uma, para acabar logo. No prontuário há três atendimentos anteriores, e nos três está escrito a mesma coisa, com a mesma letra apressada: dermatite. Prescrito creme. Retorno se necessário. Nenhum deles registra onde eram as lesões, quantas eram, quanto tempo duravam nem o que acontecia depois que o tubo acabava.

Você pede para ele levantar a manga. Na face de extensão do antebraço direito há três placas de contorno nítido, uma delas do tamanho de uma tampa de garrafa, a pele por cima esbranquiçada e áspera como cal seca, e a pele em volta absolutamente normal — não há transição, há uma borda. No cotovelo, uma placa maior, do tamanho da palma dele. Ele levanta a camisa e a região sacra tem outra, simétrica em relação à prega glútea. O couro cabeludo tem escamas que ele varre com a unha para dentro do colarinho enquanto conversa, num gesto tão automático que ele nem percebe que fez. Nas unhas das mãos, pequenas depressões puntiformes, como se alguém tivesse encostado a ponta de uma agulha várias vezes na lâmina.

Você pergunta há quanto tempo. Ele pensa e diz nove anos. Pergunta se alguém na família tem. Ele diz que o pai tinha, que chamavam de pele de cobra e que ninguém nunca levou a um médico. Pergunta o que mudou para ele vir hoje, já que a doença tem nove anos e a queixa é de sempre. Ele fica quieto por um tempo e diz que o encarregado novo perguntou, na frente da equipe, se aquilo pega, e que desde então ele almoça sozinho no carro. Diz que parou de ir à piscina do clube da empresa. Diz que dorme mal porque coça de madrugada. E então diz a frase que organiza esta consulta inteira: que ninguém nunca explicou a ele o que é isso, só passaram o creme.

A partir daqui, o capítulo não é sobre acertar o nome da doença — o nome já está escrito na borda das placas, na sacral, no couro cabeludo e nas unhas dele. É sobre o que a quarta bisnaga de vinte gramas em dois anos diz sobre o tratamento que ele recebeu, e sobre o que precisa sair desta consulta escrito para que a quinta não seja igual.

As duas doenças deste capítulo são comuns o bastante para que você as veja toda semana no internato, e crônicas o bastante para que quase nunca as veja começar. O que você vê é o meio: um paciente que já passou por vários atendimentos, cada um deles tratado como um episódio isolado, e cuja história de fato só aparece se alguém somar os episódios.

Para a dermatite atópica, os números brasileiros que o protocolo nacional reúne são, eles próprios, uma lição sobre como um número muda com a definição usada. O estudo internacional que padronizou a pergunta encontrou, em 2013, prevalência global de 7,9% em crianças de 6 e 7 anos e 7,3% em adolescentes de 13 e 14 anos. Na população brasileira, em 2006, 12,1% das crianças de 6 e 7 anos e 10,2% dos adolescentes de 13 e 14 anos já tinham recebido diagnóstico médico de eczema. Mas o próprio protocolo registra que estudos brasileiros chegaram a 20,1% em pessoas de 6 meses a 17 anos e a 5,4% em crianças menores de 12 anos — quatro vezes de diferença entre dois estudos do mesmo país. Não é ruído de amostra: é o efeito de escolher critérios diagnósticos diferentes e faixas etárias diferentes. Quando alguém lhe der um número de prevalência de dermatite atópica, a primeira pergunta útil é qual critério ele usou.

Dois recortes desses números mudam a consulta. O primeiro: adultos são cerca de um terço de todos os casos novos, e a prevalência em adultos fica em torno de 1% a 3% na maioria dos países. Dermatite atópica não é doença que se resolve na adolescência por definição, e o adulto que chega com eczema flexural recidivante não está com outra coisa só por ser adulto. O segundo: a forma grave é minoria. Pela escala respondida pelo próprio paciente ou cuidador, a estimativa brasileira de doença grave foi de 6,1% entre 6 meses e menos de 6 anos, 7,4% entre 6 e menos de 12 anos e 8,2% entre 12 e 18 anos. Ou seja, em torno de nove entre dez crianças com dermatite atópica têm doença leve ou moderada — que é exatamente a doença que se resolve com hidratação, corticoide tópico bem prescrito e uma conversa, e não com encaminhamento.

Para a psoríase, o dado que muda a sua prática não é a prevalência, é a distribuição da extensão. A maioria dos pacientes tem doença limitada, com menos de 5% da superfície corporal acometida, e o protocolo nacional diz isso explicitamente antes de descrever qualquer tratamento. A leitura correta dessa frase é a que quase nunca se faz: a psoríase é, na maior parte das vezes, uma doença de atenção primária. O dermatologista é necessário para a minoria — a doença extensa, a refratária, as formas graves —, e o encaminhamento indiscriminado de placa em cotovelo transforma uma fila que deveria absorver a minoria numa fila que absorve todo mundo, e faz o paciente grave esperar atrás do paciente leve.

Há ainda um dado de processo que este capítulo trata como epidemiológico porque é ele que produz o dano. O corticoide tópico é a prescrição dermatológica mais frequente do internato, e a bisnaga comercial mais comum tem entre dez e trinta gramas. O protocolo nacional da psoríase fixa que a dose de corticoide tópico não deve passar de 50 g por semana. Nenhum dos três documentos brasileiros abertos para escrever este capítulo — os dois protocolos federais e o protocolo de regulação — diz ao prescritor quanto creme é uma aplicação. A conta é sua e ninguém a ensina: é isso que faz com que o mesmo paciente saia com a mesma bisnaga de vinte gramas quatro vezes em dois anos, sem que ninguém, nem ele nem você, perceba que a quantidade prescrita nunca deu para tratar o que estava escrito na receita. O limite citado deve ser conferido para a molécula e apresentação: não é teto universal de todo corticoide tópico. Individualizar por idade, sítio e duração e reavaliar indicação sistêmica quando a carga de tratamento for inadequada.

Por fim, a carga que não aparece em nenhuma tabela de prevalência. A psoríase é doença inflamatória sistêmica, e o protocolo nacional a define assim na primeira linha da introdução: sistêmica, inflamatória, crônica, com manifestação predominantemente cutânea. Uma doença de pele visível cobra fora da pele — no sono, no trabalho, no que a pessoa deixa de vestir, no lugar onde ela almoça. O índice de qualidade de vida em dermatologia existe justamente para medir isso, e no Brasil ele não é acessório: é um dos critérios que decidem quem passa da faixa leve para a faixa que autoriza tratamento sistêmico. Um paciente com placas em 4% da superfície corporal, todas em áreas cobertas, e um paciente com 4% todo em mãos e genitália não têm a mesma doença — e o sistema brasileiro reconhece essa diferença por escrito.

As duas doenças deste capítulo são inflamações crônicas da pele com mecanismos diferentes, e a diferença explica por que o tratamento de uma é um freio e o de outra é um remendo de parede. Na psoríase, o problema começa dentro: um eixo inflamatório que mantém o queratinócito em proliferação acelerada e a placa em produção contínua. Na dermatite atópica, o problema começa na barreira: a camada córnea perde a proporção certa entre colesterol, ácidos graxos essenciais e ceramidas, a água escapa por evaporação, a superfície racha, e a inflamação entra pela fissura que a secura abriu. É por isso que na psoríase o hidratante é adjuvante e o anti-inflamatório é o eixo, e na dermatite atópica o hidratante é o eixo e o anti-inflamatório entra nos surtos.

Essa diferença de mecanismo aparece no exame. A placa psoriásica é a expressão física de uma epiderme que se renova rápido demais: a camada córnea se acumula antes de amadurecer, e o resultado é uma escama grossa, aderente, prateada, sobre uma base infiltrada — dá para sentir o relevo com o dorso do dedo. A borda é abrupta porque a área de proliferação acelerada tem limite. O eczema atópico não tem borda: tem transição. A pele em volta também está seca, também está alterada, e o que muda é a intensidade, não o território. Quando um aluno descreve uma lesão como tendo limite preciso, ele já disse metade do diagnóstico sem saber.

O prurido tem origens diferentes nas duas doenças, e isso tem consequência prática. Na dermatite atópica o prurido é o motor: coçar rompe a barreira, a ruptura aumenta a perda de água e a entrada de irritantes, a inflamação piora e o prurido aumenta. É um ciclo que se alimenta de si mesmo, e por isso interrompê-lo — hidratação, unhas curtas, controle do surto, sono — é tratamento e não conforto. O protocolo brasileiro chega a preconizar terapia de reversão de hábito, uma técnica comportamental de cinco componentes para reduzir o ato de coçar, ao mesmo tempo em que registra que ela não está amplamente disponível nos serviços. Na psoríase, o equivalente do ciclo é o fenômeno de Koebner: a lesão aparece onde a pele foi traumatizada. Isso explica placas em cotovelo, joelho e região sacra, e explica por que coçar, esfregar ou raspar a placa não é neutro — a agressão alimenta a doença no lugar exato onde ela já está.

A pele da dermatite atópica também tem o pH mais alto que o normal, e o protocolo nacional usa esse fato duas vezes. Primeiro, para explicar a colonização microbiana: pH elevado favorece a permanência de proteases microbianas no leito da lesão e facilita a ruptura da barreira, o que faz do paciente atópico alguém especialmente sujeito a foliculite, abscesso e ao eczema herpético. Segundo, para orientar o banho, recomendando sabonete de pH fisiológico, levemente ácido. É raro que uma orientação de higiene tenha um mecanismo declarado atrás dela; esta tem, e vale repeti-la ao paciente com o mecanismo junto, porque orientação com motivo adere mais que orientação sem.

O corticoide tópico entra nesse quadro como um freio potente e de mão curta. Ele suprime a inflamação local, e faz isso independentemente da causa dela — o que é sua virtude e sua armadilha. A virtude é que resolve o surto de eczema e achata a placa. A armadilha é que ele suprime igualmente a inflamação que estava defendendo a pele de um fungo ou de uma bactéria, e por isso o mesmo tubo que salva um eczema arruína um diagnóstico de micose. A borda ativa da dermatofitose apagada pelo corticoide é o assunto de outro capítulo desta apostila, e é lá que ele está desenvolvido; aqui interessa a outra ponta da mesma verdade: se você prescreve corticoide sem ter certeza do que está tratando, você não errou só o tratamento, você apagou o exame de quem vier depois.

Os efeitos indesejados do corticoide tópico não são acidentes, são a mesma farmacologia levada adiante no tempo. A atrofia cutânea, as telangiectasias e as estrias vêm da redução de síntese de colágeno e do afinamento da epiderme, e por isso aparecem primeiro onde a pele já é fina de origem: face, pescoço, axila, virilha, região inframamária, fossa cubital e poplítea. A perda progressiva de efeito com o uso contínuo — a taquifilaxia — é o motivo pelo qual o mesmo tubo que funcionava deixa de funcionar sem que a doença tenha piorado. E o rebote na retirada, a piora que vem quando o corticoide é interrompido de uma vez depois de uso prolongado, é o mecanismo que produz o paciente que jura que só melhora com o creme e que piora sempre que tenta parar. Os três — atrofia, taquifilaxia e rebote — estão nomeados um a um no protocolo nacional da psoríase como os riscos conhecidos que justificam o uso por períodos restritos.

É aqui que o capítulo tem que dizer a coisa desagradável. Um paciente que passa corticoide potente quando a doença piora e para quando melhora está fazendo exatamente aquilo que a farmacologia transforma em ciclo: expõe a pele à supressão, tira o freio de uma vez, colhe o rebote, conclui que a doença voltou e recomeça. Ele não está sendo desobediente — ele está seguindo à risca a instrução que recebeu, que foi passar quando piorar. O ciclo não é falha de adesão do paciente; é falha da prescrição, que descreveu um episódio quando a doença é contínua.

A alternativa que resolve isso tem mecanismo próprio e nome banal: manutenção. Depois de controlado o surto com aplicação diária por um período definido, o corticoide passa a ser aplicado duas vezes por semana, nas mesmas áreas que costumam adoecer, mesmo com a pele aparentemente limpa. A ideia é manter a inflamação subclínica abaixo do limiar em que ela produz placa, com exposição total muito menor do que a do ciclo de surtos repetidos. O protocolo brasileiro da psoríase escreve isso em uma linha — duas vezes por semana na fase de manutenção — e o protocolo da dermatite atópica descreve o mesmo desenho para o inibidor de calcineurina tópico, com o detalhe de que a indicação é justamente o paciente com quatro ou mais exacerbações por ano. Em ambas as doenças, portanto, o país já tem por escrito o tratamento contínuo. O que falta é o médico dizer isso ao paciente na primeira consulta, e não na quinta.

Objetivos práticos no internato. Avaliar extensão e impacto, escolher potência e quantidade por região, programar manutenção e reconhecer urgência infecciosa ou inflamatória. O interno colhe e apresenta os dados, propõe o plano e executa atividades sob supervisão; prescrições, procedimentos e documentos são validados pelo profissional responsável. Estude o caso acompanhando o que cada achado muda na decisão, não apenas decorando critérios.

As duas doenças se reconhecem à beira do leito, sem exame nenhum, e o que separa quem reconhece de quem não reconhece não é acuidade visual: é ter uma lista curta de lugares para olhar e uma ordem para descrever o que se vê. Descrever mal é o que produz o prontuário que diz apenas dermatite — e um prontuário que diz dermatite não permite que o próximo médico some os episódios, que é a única maneira de enxergar uma doença crônica na atenção primária.

A ordem que este capítulo propõe tem quatro perguntas, nesta sequência: a lesão tem borda ou tem transição; onde ela está; o que acontece se eu raspar a escama; e o que estava acontecendo na pele antes de o paciente passar qualquer coisa. As quatro respostas cabem em duas linhas de prontuário e valem mais que qualquer exame que você possa pedir hoje.

O diagnóstico das duas doenças é clínico. Isso não significa que não haja nada a fazer além de olhar — significa que o trabalho de investigação muda de natureza: em vez de pedir exames para descobrir o que é, você mede o que já reconheceu, para decidir o que o paciente tem direito a receber e para ter um número que permita saber, daqui a três meses, se melhorou.

Essa distinção é a diferença entre um internato que aprende medicina e um que decora conduta. Medir área, medir impacto e registrar o que se mediu é o que transforma quatro consultas isoladas numa doença acompanhada. Nas duas doenças, o que decide o próximo degrau de tratamento no Brasil é um número — e é você quem o produz.

Este bloco reúne o que o Brasil tem escrito para decidir corticoide tópico e tratamento sistêmico nestas duas doenças, e confere as contas dos documentos oficiais uma a uma. A régua da potência e do que o SUS entrega vem da Rename 2024 e da tabela de potência do protocolo de regulação de 2023. A régua da gravidade e do acesso vem dos dois protocolos federais — o da psoríase, aprovado em 2021 com o anexo reeditado em 2025, e o da dermatite atópica, aprovado em novembro de 2025. A régua da quantidade não vem de documento brasileiro nenhum: nenhum dos três menciona a unidade de ponta de dedo, e é por isso que ela entra aqui declarada como convenção estrangeira, com a fonte nomeada. As notas ao final trazem as conferências, as que falharam e as que fecharam, com a conta explícita.

1. 11. Descreva a lesão antes de nomear a doença: tem borda ou tem transição, é de extensão ou de flexão, a escama é espessa e prateada ou fina e gordurosa, a base é infiltrada ou plana.
2. 22. Olhe os cinco lugares que a consulta apressada não olha: couro cabeludo, unhas, região sacra, dobras (axila, virilha, sulco interglúteo, inframamária, umbigo) e genitália.
3. 33. Se houver dobra vermelha e brilhante sem escama, decida entre psoríase invertida e micose de dobra pela borda e pelas lesões-satélite — e procure placa clássica em outro lugar do corpo antes de decidir.
4. 44. Na suspeita de dermatite atópica, aplique os critérios condensados: prurido nos últimos doze meses mais três dos cinco itens. Pergunte sobre asma e rinite no paciente e em parente de primeiro grau — é critério, não curiosidade.
5. 55. Meça a área em palmas do paciente. Cada palma com os dedos unidos vale cerca de 1% da superfície corporal. Anote o número.
6. 66. Meça o impacto. Aplique o índice de qualidade de vida em dermatologia. Anote o número. Acima de 10 muda a faixa de gravidade e muda o direito a tratamento.
7. 77. Some as duas medidas com o que o protocolo chama de áreas especiais: face, couro cabeludo, dobras, genitália, palmas e plantas, e unhas. Doença pequena em área especial não é doença leve.
8. 88. Escolha potência e veículo por diagnóstico, idade, região, espessura e extensão. Em face, dobras e genitália, preferir baixa potência por período curto ou poupador apropriado. Placas espessas de psoríase em áreas selecionadas podem exigir potência maior; muito potentes não são escolha automática para o corpo e não devem ser usados em crianças sem indicação especializada. No couro cabeludo, escolher veículo que alcance a pele entre os fios.
9. 99. Escolha a quantidade pela área. Converta palmas em unidades de ponta de dedo (metade do número de palmas), unidades em gramas (meio grama cada) e gramas em bisnagas. Escreva a quantidade na receita.
10. 1010. Escreva local, quantidade, frequência, prazo e retorno. Em pele fina, usar cursos curtos, usualmente até uma a duas semanas quando corticoide for indicado. Em placas corporais, duração depende de potência, formulação, idade e resposta, respeitando a bula. Após controle, manter emoliente e definir redução, suspensão ou manutenção intermitente com o anti-inflamatório apropriado; não prolongar automaticamente a mesma potência.
11. 1111. Prescreva o hidratante junto, sempre, nas duas doenças — e diga a quantidade semanal em gramas, porque é a quantidade, e não a lembrança, que determina se ele será usado.
12. 1212. Diga em voz alta que a doença é crônica, que o objetivo é controle e não cura, e que a manutenção continua depois que as lesões sumirem. Registre no prontuário que você disse.
13. 1313. Marque o retorno com data. Sem data, o próximo atendimento vira o quinto episódio isolado em vez do segundo passo de um tratamento.
14. 1414. Encaminhe apenas quem preenche critério: doença extensa acima de 10% da superfície, prejuízo funcional grave com índice acima de 10, refratariedade ao tratamento tópico bem feito por três meses na psoríase ou por um mês na dermatite atópica, recidiva frequente apesar do tratamento otimizado, ou forma grave. E envie o encaminhamento com fotografias, área estimada, índice de qualidade de vida e todos os tratamentos com posologia e tempo de uso.
15. 1515. Antes de qualquer sistêmico, rastreie tuberculose ativa e latente e hepatite B, e escreva no encaminhamento que rastreou.

PASI, o achado mais grave deste capítulo, com a conta. O quadro de cálculo do PASI publicado no protocolo brasileiro da psoríase atribui peso 0,2 ao tronco e 0,3 aos membros superiores. O índice original, e a própria fonte que o quadro declara ter adaptado, atribuem 0,2 aos membros superiores e 0,3 ao tronco — os dois pesos estão trocados. O erro é invisível a uma conferência superficial porque é uma permutação: a soma dos pesos continua sendo 1,0 e o máximo continua sendo 6 × 12 × 1,0 = 72, exatamente como o documento declara. A conta que revela: um paciente com doença só no tronco, extensão 5 (70% a 90% da região) e índice de gravidade 9 (eritema 3, infiltração 3, descamação 3) tem PASI 0,3 × 5 × 9 = 13,5 pela fórmula canônica e 0,2 × 5 × 9 = 9,0 pelo quadro brasileiro. O corte que separa psoríase leve de moderada a grave, no mesmo documento, é 10. Ou seja: o mesmo paciente é moderado a grave pela fórmula que os estudos usam e leve pelo quadro do protocolo — e a diferença decide se ele tem acesso a tratamento sistêmico. O erro subestima em um terço quem tem doença de tronco e superestima em metade quem tem doença de membros superiores. Enquanto não houver correção, calcule com os pesos canônicos e registre no prontuário qual fórmula usou.

As duas faixas de gravidade da psoríase se sobrepõem, e não por descuido de redação. O protocolo define a psoríase leve por 'um dos seguintes critérios' — PASI até 10, ou até 10% da superfície, ou índice de qualidade de vida até 10 — e define a moderada a grave também por 'um dos seguintes critérios', entre os quais índice acima de 10. Basta ler as duas listas juntas para ver que um paciente com PASI 4 e índice de qualidade de vida 14 satisfaz simultaneamente a definição de leve (pelo PASI) e a de moderada a grave (pelo índice). Não é caso raro: é exatamente o perfil da psoríase de mãos, de genitália e de couro cabeludo, que ocupa pouca área e incapacita. A leitura que faz sentido clínico é a de que basta um critério de moderada a grave para o paciente estar nessa faixa, e é assim que este capítulo lê. Mas o texto, como está, comporta as duas leituras, e a diferença entre elas é o acesso ao tratamento sistêmico.

O mesmo protocolo dá dois prazos diferentes para o mesmo remédio. No texto corrido sobre corticoides tópicos, o protocolo da psoríase preconiza uso 'por períodos restritos (de 15-60 dias dependendo do tipo de pele)'. Onze parágrafos adiante, na seção de esquemas de administração, o mesmo documento escreve que clobetasol e dexametasona 'podem ser utilizados 1-3 vezes/dia por períodos inferiores a 30 dias'. Sessenta dias e menos de trinta dias não são a mesma coisa: a diferença é de mais do dobro, e recai sobre a droga cujo risco declarado no próprio parágrafo é atrofia, taquifilaxia e rebote. Este capítulo adota o prazo menor — duas a quatro semanas no corpo, duas semanas na face — porque é o mais conservador dos dois e porque coincide com o que o protocolo de regulação brasileiro escreve.

Três documentos brasileiros, duas classificações incompatíveis para o mesmo corticoide, e a consequência é um degrau que não existe. O protocolo da psoríase (2021) afirma que a dexametasona 'tem potência média' e usa exatamente essa afirmação para justificar a não inclusão do furoato de mometasona: 'a mometasona não foi incluída neste Protocolo porque tem média potência e já há disponível um corticosteroide tópico com o mesmo perfil, a dexametasona'. O protocolo de regulação em dermatologia (2023) classifica dexametasona 0,1% creme como baixa potência e mometasona 0,1% como média. E o protocolo da dermatite atópica (2025) escreve, com todas as letras, que 'a dexametasona e o acetato de hidrocortisona são corticoides de baixa potência, enquanto o furoato de mometasona é classificado como de média potência quando em creme e alta potência quando em pomada'. Ou seja: o próprio Ministério da Saúde, quatro anos depois, contradisse a premissa que sustentou a exclusão de 2021. O efeito prático é somável ao elenco: como o único corticoide de potência média que o país passou a preconizar não consta da Rename 2024, e como nenhum outro da faixa média ou alta consta, essa edição do elenco não descreve todas as alternativas e vias de acesso vigentes em cada serviço. Conferir incorporações posteriores, listas locais e dispensação real; uma lacuna na lista não autoriza usar clobetasol em face nem concluir que não exista alternativa de potência intermediária na rede.

Faixas de extensão do PASI com valores que pertencem a duas classes. O quadro do índice de gravidade define a extensão como 1 (abaixo de 10%), 2 (10%-30%), 3 (30%-50%), 4 (50%-70%), 5 (70%-90%) e 6 (acima de 90%). Os intervalos são fechados nos dois extremos e encostam uns nos outros, de modo que 30%, 50% e 70% exatos pertencem, cada um, a duas classes ao mesmo tempo. O impacto é pequeno em magnitude — um ponto de extensão — mas ele multiplica o índice de gravidade e o peso da região, e num paciente com índice 12 num membro inferior um ponto de extensão vale 0,4 × 1 × 12 = 4,8 pontos de PASI, quase metade do corte que decide a faixa de gravidade.

A conta da quantidade ajuda a reconhecer quando um esquema não cabe nos limites da apresentação escolhida. Exemplo didático em adulto: usando a estimativa de 0,5 g por unidade de ponta de dedo para cerca de duas palmas, 20 palmas tratadas duas vezes ao dia consomem aproximadamente 70 g por semana. Isso ultrapassa o limite de 50 g/semana de algumas apresentações de clobetasol e exige rever o plano, não dispensar automaticamente 70 g. O limite não se aplica indistintamente a todos os corticoides. A indicação de fototerapia ou tratamento sistêmico considera diagnóstico, extensão, áreas especiais, impacto e resposta.

A quantidade semanal de emoliente do adulto não cobre a frequência que o mesmo documento prescreve — e a das crianças cobre. O protocolo da dermatite atópica manda aplicar emoliente 'pelo menos duas vezes ao dia e imediatamente após o banho', 'em toda a extensão corporal', e depois traz um quadro de quantidade média por semana: 100 g para recém-nascidos e bebês, 150 a 200 g para crianças e 250 g para adultos. A conta: o corpo inteiro de um adulto são 100% da superfície, isto é 50 unidades de ponta de dedo, ou 25 g por aplicação; duas aplicações diárias são 50 g por dia, 350 g por semana. Os 250 g do quadro dão para 1,43 aplicações de corpo inteiro por dia, ou seja 71% do que o texto manda fazer — faltam 100 g por semana. As contas pediátricas, pelo contrário, fecham: uma criança de cerca de 6 anos tem em torno de 46% da superfície de um adulto, o que dá 162 g por semana, dentro da faixa de 150 a 200 g declarada; um bebê de cerca de um ano tem em torno de 27%, o que dá 95 g, e o quadro diz 100 g. É a mesma tabela acertando duas linhas e errando a terceira, o que sugere arredondamento para baixo no adulto e não erro de método.

Metotrexato: a idade de 16 anos pertence às duas regras, e as duas dão doses diferentes. O protocolo da dermatite atópica escreve 'Pacientes de 2 a 16 anos: 0,4 mg a 0,6 mg/kg/semana (ou 10 a 15 mg/m²/semana)' e, na linha seguinte, 'Pacientes a partir dos 16 anos: 15 mg a 25 mg/semana'. Um adolescente de exatamente 16 anos está nas duas faixas. Se pesar 50 kg, a regra pediátrica manda 20 a 30 mg por semana e a adulta manda 15 a 25 — o topo da pediátrica ultrapassa o teto adulto em 5 mg. Se pesar 60 kg, a pediátrica manda 24 a 36 mg e o excesso sobre o teto adulto sobe para 11 mg. A 70 kg, 28 a 42 mg, com 17 mg de excesso. Falta na regra pediátrica a cláusula que costuma acompanhar dose por peso — não exceder a dose do adulto —, e a ausência dela não é acadêmica: obesidade na adolescência é comum, e um paciente de 70 kg aos 15 anos receberia, pela letra do protocolo, até 42 mg de metotrexato por semana.

Metotrexato: as duas fórmulas oferecidas na mesma linha divergem em até 41%. A regra pediátrica dá duas alternativas apresentadas como equivalentes, 0,4 a 0,6 mg/kg/semana ou 10 a 15 mg/m²/semana. Num adolescente de 60 kg e cerca de 1,7 m² de superfície corporal, a primeira permite até 36 mg por semana e a segunda até 25,5 mg — 41% de diferença entre dois cálculos que a mesma frase trata como intercambiáveis. Em crianças pequenas as duas convergem: a 30 kg e cerca de 1,0 m², 12 a 18 mg contra 10 a 15 mg. A divergência aparece justamente onde a criança se aproxima do tamanho adulto, que é onde o erro custa mais.

Ácido fólico: três doses na mesma frase, com razão de até 75 vezes entre elas. O protocolo da dermatite atópica escreve que uma revisão sistemática identificou recomendações de 5 mg por semana no dia seguinte ao metotrexato ou 5 mg por dia exceto no dia do metotrexato, para adultos, e de 400 microgramas por semana para crianças. Cinco miligramas por dia em seis dias somam 30 mg por semana: seis vezes a outra alternativa 'equivalente' oferecida na mesma linha. E os 400 microgramas semanais da criança são 0,4 mg — 12,5 vezes menos que o piso adulto de 5 mg e 75 vezes menos que o teto de 30 mg —, num paciente cuja dose de metotrexato por quilo é frequentemente maior que a do adulto. Na Rename, 400 microgramas correspondem a 2 mL da solução oral de 0,2 mg/mL. O próprio documento reconhece o problema ao registrar que 'a maior parte das diretrizes não recomendem uma dose para suplementação'. Escolha um esquema, escreva qual escolheu e não misture os dois.

Acitretina: o teto em miligramas e a faixa por peso não fecham abaixo de 75 kg. O protocolo da psoríase preconiza dose inicial de 25 mg por dia com aumento gradual até o máximo de 75 mg por dia, e declara entre parênteses a faixa de 0,5 a 1 mg/kg/dia. As duas coisas só são compatíveis num paciente de 75 kg ou mais. Num adulto de 60 kg, 1 mg/kg são 60 mg e o teto declarado de 75 mg já está 25% acima da faixa por peso; num de 50 kg, 50% acima. Como o próprio documento diz que a acitretina é o único sistêmico da psoríase cujo ajuste se faz pela tolerância clínica e não pela eficácia, o efeito prático é subir a dose até o paciente reclamar, sem que a faixa por peso funcione como freio.

Duas conferências pequenas que falharam, e que valem por serem verificáveis em segundos. A primeira: no quadro de escalas de gravidade da dermatite atópica, a escala numérica de prurido é descrita como 'Escala de 1-10' e, na mesma célula, ancorada em '0 = sem prurido' e classificada em leve (0-3), moderada (4-6) e grave (7-10) — a mesma linha declara que a escala começa em 1 e depois a usa começando em 0. A segunda: no quadro dos critérios condensados de diagnóstico, a lista de cinco itens está numerada 1, 2, 2, 4, 5 — há dois itens com o número 2 e não há item 3, num quadro cujo uso consiste precisamente em contar quantos critérios o paciente preenche.

Conferências que fecharam, e é importante que fechem. A soma dos pesos regionais do PASI é 1,0 e o máximo declarado de 72 confere exatamente com 6 × 12 × 1,0, o que confirma que o problema do quadro é permutação de pesos e não erro de escala. O máximo do índice de área e gravidade do eczema também é 72, e as faixas publicadas (0; 0,1 a 1,0; 1,1 a 7; 7,1 a 21; 21,1 a 50; 50,1 a 72) são contíguas a uma casa decimal, sem valor pertencendo a duas classes e sem lacuna. O escore de eczema respondido pelo paciente tem 7 itens de 0 a 4, máximo 28, e as faixas publicadas (0-2, 3-7, 8-16, 17-24, 25-28) cobrem exatamente esse intervalo em números inteiros. As faixas do índice que soma extensão, gravidade e sintomas subjetivos (0 a 9,9; 10 a 28,9; 29 a 48,9; 49 a 103) também são contíguas a uma casa decimal. E as doses mensais de dupilumabe crescem monotonicamente com o peso na faixa de 6 a menos de 12 anos: 300 mg por mês entre 15 e menos de 30 kg, 400 mg por mês entre 30 e menos de 60 kg, 600 mg por mês acima de 60 kg.

O adulto grave com dermatite atópica não tem próximo degrau, e o motivo declarado não é clínico. Os quadros 8 e 9 do protocolo de 2025 listam, para adultos, apenas dexametasona, hidrocortisona, furoato de mometasona, tacrolimo, ciclosporina e metotrexato — inclusive na linha de doença moderada a grave. Não existe linha de 'adulto grave com falha a ciclosporina e metotrexato', porque não há o que colocar nela. O texto do documento explica: 'Após avaliação da Conitec, os medicamentos dupilumabe e upadacitinibe não foram incorporados ao SUS para tratamento de adultos ou idosos com DA (Portaria SECTICS/MS nº 53/2025)', e, sobre o upadacitinibe, 'Embora seu uso também seja indicado para adultos, a Conitec recomendou sua não incorporação ao SUS para esta população devido ao alto impacto orçamentário'. Um adulto de 30 anos com dermatite atópica grave refratária a ciclosporina e metotrexato, portanto, chegou ao fim do que o SUS lhe oferece — enquanto o mesmo paciente aos 17 anos e 40 kg teria upadacitinibe. Este capítulo não julga a decisão orçamentária; registra que ela existe, está escrita, e que o interno precisa saber disso antes de prometer ao paciente um degrau que não virá.

O protocolo já prescreve uma apresentação que a Rename ainda não lista. O anexo reeditado em 2025 do protocolo da psoríase relaciona 'Risanquizumabe: solução injetável de 75 mg/0,83 mL e de 150 mg/mL', e o próprio texto explica que a inclusão do risanquizumabe 150 mg/mL na Rename foi deliberada pela subcomissão técnica e informada à 139.ª Reunião Ordinária da Conitec em abril de 2025. A Rename 2024, que é a edição vigente, traz apenas a apresentação de 75 mg/0,83 mL. Não há contradição de mérito — há defasagem de calendário entre dois documentos do mesmo Ministério, e é o tipo de defasagem que produz glosa de dispensação. Vale a mesma observação para o furoato de mometasona e o tacrolimo tópico, preconizados pelo protocolo da dermatite atópica de novembro de 2025 e ausentes da Rename 2024.

Uma advertência de datação que muda como se cita este capítulo. O protocolo da psoríase continua sendo aprovado pela Portaria Conjunta n.º 18, de 14 de outubro de 2021, e nenhuma portaria nova foi publicada. Mas o anexo foi reeditado duas vezes em 2025 — para incluir a apresentação nova de risanquizumabe e para trocar todo o item de rastreio de tuberculose, harmonizando-o com os demais protocolos de imunobiológicos — e a página oficial carimba o anexo como alterado em 18 de junho de 2025. Quem cita o protocolo pela data da portaria está datando um texto de 2025 como se fosse de 2021, e quem guardou um PDF baixado em 2023 está lendo, hoje, uma versão superada sem nenhum aviso no próprio arquivo. Baixe de novo antes de usar as regras de rastreio.

A conduta destas duas doenças cabe numa receita e numa conversa, e é a conversa que decide se a receita funciona. O que segue está organizado como uma trajetória — da consulta em que a doença é reconhecida até o ponto em que o paciente sai do seu alcance — porque é assim que a doença crônica se manifesta na atenção primária: não como um episódio, mas como uma sequência de consultas que alguém precisa costurar.

Duas decisões atravessam todos os marcos. A primeira é que a potência do corticoide se escolhe pela região do corpo, nunca pela intensidade da queixa; a segunda é que a quantidade se escreve na receita, em gramas ou em bisnagas, porque o paciente não tem como adivinhar e porque a quantidade errada produz exatamente o padrão de quatro tubos em dois anos.

As prescrições abaixo usam apresentações que constam da Rename 2024 sempre que existem. Quando o item preconizado pelo protocolo não está no elenco — e isso acontece com o hidratante, com o furoato de mometasona e com o tacrolimo tópico —, a linha diz isso, porque uma receita que o paciente não consegue aviar é um tratamento que não aconteceu.

Eczema herpético muda a urgência. Erosões monomórficas dolorosas, vesículas e febre sobre eczema exigem avaliação no mesmo dia e antiviral sistêmico precoce pela equipe, com via conforme gravidade. Não esperar PCR para tratar um quadro fortemente suspeito. Investigar olhos e acionar oftalmologia se houver envolvimento periocular ou ocular. Apenas suspender o creme e encaminhar sem cuidado inicial é insuficiente. Não intensificar imunossupressão por conta própria; anti-inflamatório tópico será revisto com a equipe junto do tratamento antiviral. Psoríase com eritrodermia, pústulas disseminadas ou repercussão sistêmica também exige avaliação urgente.

1. Na consulta em que a doença é reconhecida — antes de escrever qualquer coisa

   Nomeie a doença em voz alta e diga três frases. Primeira: o nome — psoríase, dermatite atópica. Segunda: que não pega, que ninguém se contamina, e que o senhor pode dizer isso a quem perguntar. Terceira, e é a que muda o resto: que é uma doença crônica, que não tem cura definitiva e que o objetivo do tratamento é manter controlada, o que significa que o tratamento continua depois que as lesões sumirem. Registre no prontuário que você disse essas três coisas, com a data. O paciente que recebe essa informação na primeira consulta é um paciente diferente do que recebe na quinta — e o motivo pelo qual tanta gente recebe na quinta é que cada médico presume que outro já disse. Nesta mesma consulta, meça e anote: número de palmas acometidas, índice de qualidade de vida, há quantos anos a doença existe, e o que o paciente deixou de fazer por causa dela.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário: doença, tempo de evolução em anos, áreas acometidas nominalmente, área estimada em palmas e em percentual, índice de qualidade de vida, tratamentos anteriores com dose e duração, e o que aconteceu quando cada um terminou.
   • Fotografar as áreas acometidas, com autorização, na mesma iluminação e distância, e anexar ao prontuário com data.

2. Psoríase — prescrição tópica do corpo, do couro cabeludo e das áreas de pele fina

   Na psoríase, selecione potência, veículo e duração por espessura da placa, região, extensão e idade. Corticoide muito potente pode ser útil em placas espessas de áreas selecionadas; não é escolha automática para todo o corpo. Evite clobetasol em face, dobras e genitália. Prefira menor potência por período curto nessas áreas, ou alternativa poupadora conforme avaliação. Calcipotriol pode compor o plano em áreas apropriadas. Escreva quantidade, local, duração inicial e retorno, respeitando a bula específica e limites por produto.

   Prescrição

   • Clobetasol 0,05% apenas em placas e áreas selecionadas, pelo menor período eficaz e dentro da bula do produto; reavaliar em aproximadamente duas semanas antes de prolongar uso contínuo.
   • Para couro cabeludo, escolher veículo apropriado e período curto; não prolongar corticoide muito potente automaticamente por quatro semanas.
   • Dexametasona 0,1% creme — aplicar fina camada na face, nas dobras e na região genital, 1 a 2 vezes ao dia, por até 2 semanas.
   • Calcipotriol 0,005% pomada — aplicar nas placas do corpo, 2 vezes ao dia; evitar a face. Não ultrapassar 100 g por semana.
   • Ácido salicílico 5% pomada — aplicar 1 vez ao dia nas placas hiperceratóticas; no couro cabeludo, 2 horas antes do banho.
   • Creme hidratante nas placas, 1 vez ao dia, todos os dias, inclusive nos dias sem corticoide.

3. Dermatite atópica — a hidratação é o tratamento, o corticoide é o socorro

   Inverta a ordem com que a maioria das receitas é escrita. O emoliente vem primeiro, é contínuo, é para o corpo todo — inclusive onde não há lesão — e é o que muda a história da doença; o corticoide entra nos surtos e sai. Aplique o emoliente pelo menos duas vezes ao dia e imediatamente depois do banho, sobre a pele ainda úmida, espalhando e não esfregando. O banho é curto, de cinco a dez minutos, com água morna entre 27 e 30 graus, sabonete de pH levemente ácido, em pouca quantidade, sem esponja e sem sabonete antisséptico. Nos surtos, corticoide tópico na área de eczema, escolhido pela região: baixa potência na face, no pescoço, nas dobras e na criança pequena. E oriente o corte das unhas e a proteção do sono, porque coçar de madrugada é o que mantém o ciclo funcionando.

   Prescrição

   • Emoliente sem fragrância — aplicar em todo o corpo, no mínimo 2 vezes ao dia e sempre logo após o banho, com a pele ainda úmida. Adulto: prever cerca de 250 g por semana (o protocolo brasileiro) a 350 g (o que a frequência prescrita de fato exige). Criança: 150 a 200 g por semana. Lactente: 100 g por semana.
   • Alternativa manipulável, registrada no protocolo de regulação: óleo de semente de girassol 10% + glicerina 2% em creme sem fragrância, 250 g.
   • Hidrocortisona 1% pode ser opção de baixa potência para eczema em áreas selecionadas, com frequência usual de uma a duas vezes ao dia por período curto; idade, local e gravidade definem o esquema e o retorno. Área de fralda aumenta oclusão e requer cuidado especial.
   • Não substituir corticoides apenas por estarem na mesma classe: conferir molécula, potência, veículo, sítio e faixa etária. Evitar curso prolongado sem reavaliação.
   • Banho: 5 a 10 minutos, água morna, sabonete de pH fisiológico, pouca quantidade, sem esponja e sem sabonete antisséptico. Emoliente imediatamente após secar.
   • Anti-histamínico sedativo para o prurido noturno, quando o sono estiver comprometido: maleato de dexclorfeniramina 2 mg à noite, no adulto (consta da Rename, componente básico).

4. Ao escrever a receita — a quantidade é parte da dose

   Faça a conta antes de assinar. Conte as palmas do paciente que a doença ocupa; divida por dois e você tem o número de unidades de ponta de dedo por aplicação; multiplique por meio grama e você tem os gramas por aplicação; multiplique pela frequência e por sete e você tem os gramas por semana. Divida pelo tamanho da bisnaga e escreva quantas bisnagas prescrever. Um paciente com seis palmas de placas, duas vezes ao dia, consome 21 g por semana — uma bisnaga de 30 g dura dez dias, não dois meses. Se a receita não trouxer quantidade, o paciente vai comprar a menor bisnaga da prateleira e vai racioná-la, e aí você vai concluir, erradamente, que o corticoide falhou. Conferir limites específicos: algumas apresentações de clobetasol admitem até 50 g por semana no adulto, e calcipotriol tem limites próprios; isso não cria um teto comum a todos os corticoides ou faixas etárias. Se a quantidade necessária exceder o limite da apresentação escolhida, rever potência, áreas tratadas, frequência e estratégia. Extensão, gravidade, impacto funcional, adesão e carga de tratamento orientam a discussão de fototerapia ou terapia sistêmica; 50 g por semana não é um limiar universal.

   Prescrição

   • Escrever na receita, sempre: fármaco, concentração, forma, região do corpo, frequência, duração em semanas, quantidade em gramas ou em número de bisnagas, e o que fazer quando o período terminar.
   • Limites de quantidade são específicos de produto, idade e região. O teto de 50 g/semana de algumas apresentações de clobetasol não é regra universal para todo corticoide tópico.
   • Se a quantidade calculada exceder o limite específico do produto, rever o plano com a equipe antes de aumentar a prescrição. Avaliar tratamento sistêmico ou fototerapia pela gravidade, extensão, impacto e resposta, não por um teto universal de 50 g.

5. Ao fim do período de ataque — o marco que este capítulo existe para ensinar

   Após controlar a crise, programar manutenção conforme doença, região e frequência de recidiva. Em dermatite atópica recorrente, terapia anti-inflamatória intermitente nas áreas habituais pode prevenir recaídas, junto de emoliente contínuo. Isso não significa manter automaticamente o mesmo corticoide muito potente ou o mesmo calendário em qualquer região. Considerar poupadores, tolerabilidade, idade e revisão periódica. Na psoríase, o plano pode usar tratamento intermitente ou combinação apropriada, com metas clínicas e limites explícitos.

   Prescrição

   • Após controle, individualizar manutenção intermitente nas áreas de recidiva, com emoliente e anti-inflamatório adequado à região e à idade; considerar opção poupadora. Não perpetuar automaticamente o mesmo corticoide muito potente nem usar o calendário como substituto da reavaliação.
   • Hidratante ou emoliente mantido todos os dias, sem interrupção, inclusive na manutenção — é ele que reduz recidiva e xerose depois do curso de corticoide.
   • Instrução escrita ao paciente: se a lesão voltar, retomar a aplicação diária por 7 dias e depois voltar às duas vezes por semana; procurar atendimento se não melhorar em 7 dias ou se aparecerem pus, dor ou febre.

6. No surto — e antes de aumentar a potência, pergunte se é surto mesmo

   Nem toda piora é a doença piorando. Antes de subir a potência do corticoide, descarte três coisas. Infecção bacteriana secundária: crostas cor de mel, exsudação, pústulas, dor onde havia coceira, piora rápida — isso pede antibiótico, e o manejo está no capítulo de impetigo e erisipela desta apostila. Eczema herpético: erosões arredondadas, monomórficas, todas do mesmo tamanho, sobre as áreas de eczema, com febre e prostração — isso pede suspensão do corticoide e conduta de urgência. E dermatite de contato ao próprio tratamento: piora que respeita exatamente o território onde o produto foi passado. Só depois de excluir as três é que faz sentido intensificar. Quando o surto é genuíno, o ajuste é de frequência e de duração, não de potência: volte à aplicação diária por uma a duas semanas e retome a manutenção. E confira sempre a adesão antes de declarar falha terapêutica — o protocolo de regulação brasileiro coloca isso como item explícito de conduta, e é o item mais frequentemente pulado.

   Prescrição

   • Antes de intensificar: examinar procurando crosta melicérica, pústula, exsudação, erosões monomórficas e febre. Perguntar quais produtos foram aplicados na área.
   • Piora com pus, dor e crostas — tratar como infecção bacteriana secundária e rever o corticoide.
   • Erosões monomórficas dolorosas com febre: suspeitar de eczema herpético, acionar avaliação urgente e antiviral sistêmico com a equipe, verificando envolvimento ocular. Não se limitar a suspender o corticoide.
   • Surto genuíno — retomar aplicação diária do mesmo corticoide por 1 a 2 semanas e depois voltar à manutenção. Não subir a potência na face, nas dobras nem na genitália.

7. Quando o tópico não basta — critério para subir, e o que fazer antes de encaminhar

   Encaminhe quando gravidade, área especial, impacto funcional, suspeita de artrite ou resposta inadequada indicarem escalonamento. Confirme diagnóstico, execução e acesso antes de declarar refratariedade. Informe tratamentos com dose, quantidade e tempo. Investigação pré-sistêmico depende da terapia cogitada e do risco individual: não exigir painel idêntico nem atrasar referência para obter todos os exames. Rastreio e tratamento de tuberculose latente seguem indicação específica e exclusão de doença ativa, com avaliação da equipe.

   Prescrição

   • Documentar extensão, impacto na vida, áreas especiais, unhas e sintomas articulares.
   • Definir com a referência exames prévios à terapia sistêmica escolhida, incluindo infecções e função orgânica conforme o fármaco.
   • Não iniciar tratamento de tuberculose latente com um ponto de corte isolado aplicado a todos; considerar risco, imunossupressor planejado e exclusão de doença ativa.
   • Encaminhar com tratamentos já tentados e barreiras de execução, sem atrasar por exames que podem ser pactuados depois.

8. Quando o que o protocolo manda usar não está na farmácia — a conversa que ninguém tem

   Esta é a parte da conduta que os documentos não escrevem e o paciente vive. O emoliente, que é o eixo do tratamento da dermatite atópica, não está na Rename — o único produto tópico dessa finalidade no elenco é o gel e o creme de babosa, e é o próprio protocolo da dermatite atópica que registra isso. O furoato de mometasona e o tacrolimo tópico, incorporados pelo protocolo de novembro de 2025, não constam da Rename 2024. E o clobetasol, embora conste, está no componente especializado, o que exige conferir o fluxo do protocolo e os documentos necessários; o ponto de entrega depende da organização local. Diga isso ao paciente na consulta, com números. Um adulto precisa de cerca de 250 g de hidratante por semana, o que é um pote grande por semana, e essa é uma despesa mensal que ele precisa poder planejar. Se ele não puder, ofereça o que é possível: a fórmula manipulada de 250 g registrada no protocolo de regulação costuma custar uma fração do produto de prateleira, e vale perguntar à farmácia municipal se há manipulação pactuada. E verifique, na sua região, por qual porta o clobetasol e o calcipotriol saem — porque saber isso é a diferença entre uma receita e um tratamento.

   Prescrição

   • Dizer ao paciente, com números, o que ele vai precisar comprar e quanto por mês, e perguntar se é viável — antes de assinar a receita.
   • Oferecer alternativa manipulada de emoliente quando o custo for barreira, e conferir se a farmácia municipal manipula.
   • Verificar o fluxo local do componente especializado para clobetasol e calcipotriol e informar o paciente sobre a documentação necessária.
   • Registrar no prontuário se o tratamento foi ajustado por indisponibilidade — é essa a informação que faltará ao próximo médico se ele concluir que houve falha terapêutica.

Reavaliar doença crônica é comparar números, não impressões. Se na primeira consulta você anotou palmas, índice de qualidade de vida e a data, a segunda consulta responde sozinha. Se não anotou, a segunda consulta vira a primeira de novo — e é assim que quatro atendimentos viram quatro episódios em vez de um tratamento.

Os prazos abaixo saem dos documentos brasileiros quando eles os fixam, e estão marcados como convenção deste capítulo quando não fixam. A diferença importa: os prazos de refratariedade do protocolo de regulação são os que definem, na prática, quem entra na fila do especialista.

As falas abaixo resolvem os sete momentos em que esta consulta descarrila, e todas partem do mesmo lugar: o paciente que passa creme quando piora e para quando melhora está cumprindo à risca a instrução que recebeu. A conversa que muda o tratamento não é a que corrige o comportamento dele — é a que corrige a instrução.

Três dessas falas cabem na primeira consulta e não podem esperar pela segunda: o nome da doença, a frase de que ela não é contagiosa e o aviso de que o tratamento continua depois que a pele ficar boa. As outras quatro aparecem quando aparecerem, mas as três primeiras têm hora marcada, porque cada médico que adia presume que outro já disse.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Miguelina Capistrano tem 5 anos, e a mãe, dona Alcina, a leva à unidade básica numa terça de manhã com a queixa de que "a alergia voltou". É a quinta consulta em quatorze meses pelo mesmo motivo, e as quatro anteriores estão registradas com a mesma frase de três palavras: alergia de pele. Ao exame, as duas fossas cubitais e as duas poplíteas têm placas eritematosas de limites imprecisos, com descamação e escoriações lineares; o pescoço tem a pele espessada, com os sulcos acentuados; a pele do tronco e das pernas está seca e áspera em toda a extensão, com pápulas ásperas centradas em folículos nos braços. Não há crosta cor de mel, pústula nem erosão. A mãe tem rinite alérgica; a criança teve as primeiras lesões antes de completar um ano e nunca ficou seis meses sem surto. Dorme mal e acorda coçando quase toda noite; dona Alcina dorme com ela e faltou ao trabalho duas vezes no último mês. Na bolsa há um tubo de 15 g de acetato de hidrocortisona creme comprado há cinco semanas, ainda pela metade. Hidratante, nenhum — "passei um tempo, mas é caro e não vi diferença".

1. o que o quadro já respondeu antes de eu perguntar qualquer coisa

   Pelos critérios condensados que o protocolo nacional adotou, o diagnóstico está fechado à porta. Há prurido nos últimos doze meses, que é obrigatório, e há os cinco itens de apoio, quando bastariam três: início dos sintomas antes dos dois anos numa criança com mais de quatro, história de envolvimento flexural, história de pele geralmente seca, doença atópica em parente de primeiro grau e dermatite flexural visível. Nenhum exame acrescenta nada a isso. E a frase da mãe — a alergia voltou — já disse o problema desta consulta: em quatorze meses, a doença foi tratada cinco vezes como evento e nenhuma vez como o que é.

2. o que pergunto, e por quê

   Quantos surtos houve nos últimos doze meses, contados um a um com a mãe, porque quatro ou mais por ano é o número que o protocolo usa para indicar manutenção e não tratamento de episódio. O que aconteceu depois que cada tubo acabou — é a informação que nenhum dos quatro registros anteriores tem e sem a qual não se distingue doença controlada de doença que sempre volta. Quanto hidratante se usa, com que frequência e quanto custa. Quantas noites por semana a criança acorda coçando, e quem perde sono junto. Como é o banho: duração, temperatura, sabonete, esponja. Se há chiado no peito ou espirros e coriza persistentes — não por curiosidade, porque asma e rinite são parte do critério — o manejo da asma da criança tem capítulo próprio na Pneumologia Pediátrica desta coleção, e a rinite da criança não tem capítulo no nível. E se algum produto novo foi passado na pele.

3. o que examino além das dobras

   A pele inteira, com a criança despida: couro cabeludo, atrás das orelhas, mãos, pés e a região das nádegas. Procuro os quatro achados que mudam a conduta antes de qualquer intensificação — crosta cor de mel, exsudação e pústula, que são infecção bacteriana; erosões arredondadas e todas do mesmo tamanho sobre o eczema, com febre, que são eczema herpético; borda ativa com centro claro, que é fungo; e piora que respeita exatamente o território de um produto novo, que é contato. Examino também as áreas já tratadas, procurando pele fina, brilhante, com vasos visíveis ou estrias, porque foi ali que o corticoide foi aplicado sem prazo escrito. Meço a área em palmas da criança e aplico a versão do índice de qualidade de vida em dermatologia para crianças, que existe entre 5 e 16 anos. Anoto os dois números.

4. o exame que eu não peço, e a exceção que o protocolo escreve

   Nada de dosagem de imunoglobulina E, de painel de testes alérgicos ou de biópsia: o protocolo nacional é explícito ao dizer que exames laboratoriais e biópsia não entram na avaliação de rotina e servem apenas para descartar outra condição em pacientes selecionados. Um valor alto num paciente com critérios não acrescenta, e um painel de sensibilizações sem relevância clínica termina em dieta de exclusão desnecessária numa criança que já dorme mal. A exceção está escrita e é estreita: eczema extenso e de difícil controle, refratário ao tratamento otimizado, com ou sem vômitos, diarreia e atraso de crescimento; ou exacerbação que aparece de minutos a poucas horas depois de um alimento determinado. Miguelina não é nenhum dos dois casos — ela nunca teve tratamento otimizado.

5. por que o tratamento falhou até aqui, com a conta na mão

   As quatro flexuras mais o pescoço somam cerca de 3 palmas de Miguelina, ou seja, uns 3% da superfície dela. Para a dose, o que conta é a mão de quem aplica: encostando a palma de dona Alcina sobre as áreas, elas cobrem cerca de uma palma e meia de adulto, e cada unidade de ponta de dedo — o creme que vai da ponta do indicador dela até a primeira dobra, cerca de meio grama — cobre duas palmas de adulto. São, portanto, cerca de 0,75 unidade por aplicação, uns 0,4 g; a duas aplicações por dia, 5,3 g por semana. O tubo de 15 g comprado há cinco semanas está pela metade: foram cerca de 7,5 g em 35 dias, isto é 1,5 g por semana, menos de um terço do que a área pedia. E o emoliente, que é o eixo do tratamento, foi zero, contra os 150 a 200 g semanais que o quadro do protocolo prevê para criança. Nada disso é falta de adesão: é uma receita sem quantidade, cumprida à risca. Registre-se que a conversão da mão da criança para a mão de quem aplica é leitura deste capítulo — os documentos brasileiros fixam a palma do paciente como 1% da superfície, e a unidade de ponta de dedo vem de fonte estrangeira.

6. o que prescrevo, com quantidade e prazo escritos na receita

   Emoliente sem fragrância em todo o corpo, duas vezes ao dia e sempre logo depois do banho, com a pele ainda úmida, espalhando e não esfregando — 150 a 200 g por semana, escritos na receita. Banho de 5 a 10 minutos, água morna, sabonete de pH levemente ácido em pouca quantidade, sem esponja e sem sabonete antisséptico. Acetato de hidrocortisona 1% creme nas flexuras e no pescoço, duas vezes ao dia, por duas semanas: cerca de 11 g no curso inteiro, de modo que uma bisnaga de 30 g sobra e uma de 15 g não deveria ter sido a embalagem de um mês. Nada de clobetasol nessas áreas, em nenhuma hipótese. Unhas curtas e lixadas. E o sono: quem trata o prurido noturno é o controle do eczema mais a hidratação; se ele persistir com o eczema já controlado, cabe um anti-histamínico sedativo à noite pelo tempo do surto, com a dose pediátrica conferida na bula da apresentação que a unidade dispensa.

7. o que combino sobre manutenção e sobre custo, hoje e não no retorno

   Se a contagem dos surtos chegar a quatro no ano, o desenho deixa de ser tratar episódio e passa a ser manutenção. O protocolo escreve a manutenção proativa para o inibidor de calcineurina tópico, que não está no elenco, de modo que a escolha entre manter só o emoliente entre surtos e fazer duas aplicações semanais do corticoide de baixa potência é uma decisão a tomar com a mãe, e a tomar por escrito — as duas leituras têm documento atrás. Sobre o custo, a pergunta vem antes da assinatura: quanto dá para gastar por mês. Se o produto de prateleira não couber, o protocolo de regulação registra uma fórmula manipulável — óleo de semente de girassol 10% com glicerina 2% em creme sem fragrância, 250 g — e vale perguntar se a farmácia municipal manipula. O único produto tópico dessa finalidade no elenco nacional é o gel e o creme de babosa.

8. o que fica escrito, e quando ela volta

   No prontuário: dermatite atópica com cinco anos de evolução, critérios preenchidos e quais; áreas acometidas nominalmente; área em palmas e em percentual; índice de qualidade de vida com o número; noites por semana com despertar; o que foi prescrito com quantidade, frequência e duração; e a frase de que foi dito à mãe, nesta data, que a doença é crônica, que o objetivo é controle e não cura, e que o tratamento continua depois que a pele ficar boa. Retorno em quatro semanas, com data marcada, e o pedido explícito de que ela traga a bisnaga e o pote de hidratante — o consumo é que responde se o tratamento aconteceu. As metas ficam anotadas hoje: em três meses, queda de pelo menos três pontos no pico de prurido e de quatro pontos nos escores de qualidade de vida e de eczema. Meta escrita no dia em que se começa é o que permite chamar de falha o que falhou, sem que isso seja opinião.

Palmira Castelo tem 47 anos, é auxiliar de lavanderia de um hospital e chega ao ambulatório da unidade básica numa quinta à tarde com o que quatro atendimentos anteriores chamaram de micose de dobra. São dois anos de história. Ela usou três cremes antifúngicos diferentes e, no último ano, um creme combinado de antifúngico com corticoide, que melhora em poucos dias e volta sempre. Ao exame: sob as duas mamas e nas duas virilhas, placas vermelho-vivas, lisas, brilhantes, sem escama, de contorno abrupto, com uma fissura linear no fundo da prega inframamária direita; não há pápulas nem pústulas destacadas na periferia. O sulco interglúteo tem a mesma coisa. Nos cotovelos, duas placas de contorno nítido cobertas por escama espessa e prateada, que ela chama de ressecado e nunca mencionou em consulta. O couro cabeludo tem escamas aderentes que ultrapassam a linha de implantação dos cabelos e continuam atrás das orelhas. Três unhas das mãos têm onicólise distal e depressões puntiformes na lâmina. Ela conta que parou de ir à igreja, que não usa mais vestido, que evita o vestiário do trabalho e que dorme mal. Perguntada, diz que as mãos amanhecem duras e levam cerca de uma hora para soltar, e que o terceiro dedo da mão direita está inchado inteiro há três meses. Nenhuma das quatro consultas anteriores registrou onde estavam as lesões nem perguntou qualquer uma dessas coisas. Na bolsa, três receitas antigas e o tubo do creme combinado.

1. 1. Nomeie o que está na dobra e diga o achado que decide contra micose

   Descreva cor, brilho, escama, contorno e periferia. Qual é o achado ausente que pesa contra candidíase de dobra, e qual é o dado que não está na dobra e resolve a dúvida sozinho? Diga também o que dois anos de antifúngico sem resposta obrigam a fazer.

2. 2. Meça o que decide, e diga qual medida a tira da faixa leve

   Estime a área em palmas e converta em percentual. Aplique o índice de qualidade de vida. Depois responda: qual é, nesta paciente, o achado contável que muda a faixa de gravidade mesmo com a área abaixo do corte de área — e por que as dobras e o couro cabeludo agravam a leitura.

3. 3. Diga a pergunta que tira esta paciente deste protocolo, e para onde ela vai

   Há na vinheta dois achados que não são de pele. Nomeie-os, diga que hipótese eles levantam, e diga o que o protocolo brasileiro da psoríase determina para quem tem essa hipótese confirmada. Continue tratando a pele enquanto isso? Justifique.

4. 4. Escreva a prescrição tópica por região, com gramas e prazo

   Divida por região: dobras e sulco, cotovelos, couro cabeludo. Para cada uma, fármaco do elenco brasileiro, frequência, duração, e a quantidade calculada em gramas e em bisnagas. Confira o total contra o teto semanal de corticoide tópico. Diga que destino dar ao tubo que está na bolsa dela, e o que examinar antes de retirá-lo. Escreva a fase de manutenção junto, na mesma receita.

5. 5. Diga o que precisa estar pronto antes de qualquer sistêmico, e o que vai no encaminhamento

   Liste os exames de rastreio e o limiar numérico que decide tratar infecção latente. Monte o conteúdo do encaminhamento segundo o protocolo de regulação, e diga qual item dessa lista, nesta paciente, impede o especialista de chegar à conclusão errada.

6. 6. Escreva as linhas do prontuário e a frase que ela precisa ouvir hoje

   O que tem de estar registrado para que a sexta consulta seja seguimento e não recomeço — inclusive uma data que só existe se você a escrever hoje. E que três frases ela ouve antes de sair da sala.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.