O gato que ninguém perguntou

Segunda-feira, dez e quinze, unidade básica de um bairro de casas de quintal na zona norte de uma capital do Sudeste. A rua de cima ainda é de terra, as casas têm muro baixo e quase todas têm gato — da família, do vizinho ou de ninguém. Na agenda da manhã há dezoito nomes e quatro encaixes. O sétimo é o de Arinda Tremembé, 47 anos, diarista, e na ficha a recepção escreveu a queixa em quatro palavras: ferida na mão infeccionada.

Ela entra segurando a mão direita aberta, um pouco afastada do corpo, do jeito de quem já se acostumou a não encostar a ferida em nada. No dorso da mão, entre o segundo e o terceiro metacarpo, há uma úlcera de uns dois centímetros, de fundo granuloso e borda elevada, coberta em parte por uma crosta escura. Não cheira. Não está quente. Ela diz que dói pouco, que incomoda mais o aspecto do que a dor.

A história vem em ordem, porque ela já contou duas vezes. Começou há cerca de cinco semanas como uma espinha, um carocinho vermelho que ela apertou e que, em vez de sair, cresceu e abriu. Há três semanas foi ao pronto atendimento, onde saiu com cefalexina por sete dias. Tomou tudo. A ferida não mudou. Há dez dias voltou, outro médico, outra receita: amoxicilina com clavulanato, mais sete dias, e a orientação de passar uma pomada de antibiótico. Terminou ontem. Na semana passada, ela percebeu os caroços.

Você pede para ver o braço inteiro. Ela levanta a manga até o cotovelo e aparecem três nódulos na face anterior do antebraço, enfileirados, de um a dois centímetros, eritematovioláceos, firmes, indolores, o mais próximo do punho já amolecido no centro. A fileira não é aleatória: começa perto da ferida e sobe em direção ao cotovelo, como se alguém tivesse desenhado o trajeto de um vaso. Não há linfonodo axilar palpável. Ela está afebril, corada, e o resto do exame é normal.

Na tela, a última evolução do pronto atendimento diz piodermite em mão direita sem resposta a cefalexina, troco o antibiótico. Nenhuma das duas fichas tem uma linha sobre como a lesão começou. Você também ainda não perguntou, e a pergunta que vem à cabeça é a de quem já viu dois antibióticos falharem: alergia, diabetes, alguma doença que baixe a imunidade.

A preceptora, que estava na sala ao lado preenchendo uma notificação de outra coisa, para na porta, olha o antebraço por três segundos e faz uma pergunta só, dirigida à paciente: a senhora tem gato?

Arinda ri, sem entender o motivo da pergunta. Tem três. Um é dela há anos; os outros dois foram aparecendo — um deles, uma gata cinza que ela começou a alimentar no muro, ficou. Essa gata está com uma ferida no focinho faz uns dois meses, espirra muito, e um mês e pouco atrás, quando ela tentou pôr pomada na ferida da gata, levou um arranhão. Na mão direita. Ela não ligou o arranhão à espinha porque entre um e outro passou mais de uma semana.

Nesse ponto o caso mudou de capítulo, e o que você tem diante de si não é mais uma piodermite resistente. É uma lesão ulcerada no ponto de inoculação com nódulos que sobem pelo trajeto linfático, numa mulher arranhada por uma gata doente, que não respondeu a dois antibióticos que não foram feitos para ela. A suspeita fecha antes de qualquer exame — e com ela abrem-se perguntas que nenhum dos dois atendimentos anteriores precisou responder.

O que se colhe, e de onde, se a ferida está coberta de crosta? Começa o tratamento hoje ou espera a cultura, que pode levar semanas? Qual remédio, por quanto tempo, e o que fazer com o omeprazol que ela toma todo dia por conta própria? Ela pergunta se deve se livrar da gata. Ela tem um neto de seis anos que passa as tardes na casa e dorme abraçado com o gato mais velho. E, no canto da tela, a ficha que a preceptora estava preenchendo tem uma lista de doenças em que esta, desde março de 2025, também está.

Este capítulo é sobre essas perguntas, na ordem em que elas aparecem na consulta. A doença é a esporotricose, a micose de implantação mais frequente do país e, há mais de vinte anos, uma zoonose urbana em expansão que se transmite sobretudo pelo gato. Ela é benigna na imensa maioria das vezes e responde bem ao tratamento. O dano que ela faz vem quase sempre do atraso, e o atraso vem quase sempre da mesma pergunta que não foi feita.

A esporotricose é causada por fungos do gênero Sporothrix e é, segundo o Guia de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (6ª edição revisada, 2024), a micose de implantação mais prevalente e mais amplamente distribuída no mundo. Micose de implantação quer dizer que o fungo entra pela pele, levado por um trauma, e não pelo pulmão como nas micoses sistêmicas clássicas. No Brasil circulam sobretudo duas espécies: Sporothrix schenckii, a do livro antigo, e Sporothrix brasiliensis, a que mudou a doença.

Durante quase um século a esporotricose brasileira foi uma doença do trabalho com a terra. O fungo vive no solo rico em matéria vegetal, na palha, na madeira em decomposição, e entra pela mão do agricultor, do jardineiro, do trabalhador de viveiro, por um espinho ou uma lasca. Os apelidos que ela carrega — doença do jardineiro, doença da roseira — vêm dessa época, e essa via, chamada sapronótica, continua existindo. A Nota Técnica nº 20/2025 do Ministério da Saúde abre lembrando justamente esse caráter ocupacional, porque ele não desapareceu.

O que mudou a partir do fim dos anos 1990 foi a entrada do gato. Sporothrix brasiliensis se adaptou a ele de um jeito que o fungo do solo não tinha conseguido: o gato doente tem lesões cutâneas e nasais carregadas de levedura, espalha o fungo ao arranhar, morder e espirrar, e contamina o ambiente onde vive. Começou no Rio de Janeiro, que o Guia ainda descreve como epicentro, e se espalhou. A nota técnica de 2025 descreve a espécie como emergente e distribuída por todas as regiões do país. Também chama de doença do gato a mesma enfermidade que antes era do jardineiro.

O perfil do gato que transmite é conhecido e ajuda a fazer a pergunta certa. O Guia descreve o felino infectado típico como macho, com cerca de dois anos, não castrado e com livre acesso à rua — muitas vezes errante, sem tutor responsável. A população humana sob risco é a que mora onde esse gato circula: casas com quintal, pavimentação incompleta, entulho e matéria orgânica acumulada, e gatos sem assistência veterinária. O ciclo, nas palavras do próprio documento, é gato, ambiente, gente.

Daí a mudança de quem adoece. Na via sapronótica predominava o homem adulto no trabalho rural. Na via zoonótica adoece quem cuida do gato: a mulher que trata da casa e dos animais, a criança que brinca com eles e os aproxima do rosto, a pessoa que recolhe gatos de rua, o profissional de clínica veterinária, de banho e tosa, de abrigo. A nota técnica lista como grupos de maior risco as crianças e os responsáveis pelo cuidado do lar com contato frequente com gatos, as pessoas em situação de acumulação de animais, os trabalhadores de atividade veterinária ou rural e quem manuseia solo e plantas.

A forma clínica também se distribui de modo previsível, e isso diz o que esperar na unidade. Pelo Guia, a forma linfocutânea responde por cerca de 60% a 70% dos casos, a cutânea fixa por cerca de 25%, a cutânea disseminada por menos de 5% e as extracutâneas por menos de 2%. A revisão da Sociedade Brasileira de Dermatologia de 2022 cita, para a linfocutânea, faixas que vão de 46% a 92% conforme a série. Na prática do ambulatório, quase todo caso é uma lesão de pele, num membro ou no rosto. Na transmissão felina, o Guia acrescenta duas coisas que a doença do jardineiro quase não tinha: manifestações oculares frequentes e reações imunoalérgicas, relatadas em até 13,5% dos pacientes.

A face grave da doença é a do paciente imunodeprimido, e ela é pequena em número e grande em dano. Pessoas vivendo com HIV com contagem baixa de linfócitos CD4 e carga viral alta apresentam com mais frequência lesões disseminadas, meningoencefalite, pneumonia, endoftalmite e fungemia, com mortalidade em torno de 30% segundo o Guia; na esporotricose zoonótica associada à aids, o sistema nervoso central é acometido em até 14% dos casos. Etilismo, diabetes, corticoide e imunobiológicos completam a lista de fatores de risco para as formas que saem da pele.

Quanto aos números do país, não há série nacional de incidência. Até 2025 a esporotricose não integrava a Lista Nacional de Notificação Compulsória, e o próprio Guia de 2024 registra que, por isso, não existiam dados de ocorrência e magnitude em nível nacional — só os de estados e municípios que tinham instituído a notificação por conta própria. A Portaria GM/MS nº 6.734, de 18 de março de 2025, incluiu a esporotricose humana na lista com periodicidade semanal, e a lista republicada pela Portaria GM/MS nº 11.211/2026 a mantém no item 20. O panorama nacional começa a existir a partir das notificações de agora, inclusive a que você vai preencher.

Essa ausência de série tem uma consequência prática: o interno não pode medir a probabilidade pela prevalência do livro, porque ela varia enormemente de um bairro para outro. Num território onde a vigilância de zoonoses registra gatos doentes, uma úlcera de mão com nódulos no antebraço é esporotricose até prova em contrário. Num território silencioso, sem casos animais conhecidos, a mesma lesão leva mais tempo para ser suspeitada — e a nota técnica de 2025 dedica uma seção inteira às áreas de transmissão silenciosa, onde a doença existe e ninguém está procurando.

Sporothrix é um fungo de dimorfismo térmico: no solo e na cultura em temperatura ambiente cresce como bolor, em hifas finas com conídios arranjados como pétalas; dentro do tecido, a 37 graus, vira levedura, uma célula pequena, redonda, ovalada ou alongada em forma de charuto. É essa troca de forma que o laboratório demonstra para identificar o gênero, semeando a colônia filamentosa num meio incubado a 37 graus. E é a mesma propriedade, vista pelo outro lado, que explica um dos tratamentos mais antigos da doença: a espécie tolera mal temperaturas acima de 39 graus, e a revisão da Sociedade Brasileira de Dermatologia de 2022 apoia nela a termoterapia, o calor aplicado sobre a lesão.

A porta de entrada é a pele. Na via sapronótica, o espinho ou a lasca leva conídios do ambiente para a derme; na via felina, a unha ou o dente do gato leva leveduras já prontas, colhidas da própria lesão do animal. A diferença de carga explica a diferença de incubação que o Guia de Vigilância registra: de uma semana a meses na sapronótica, de uma a duas semanas na transmissão felina, em que o inóculo é grande. Também explica por que o arranhão nem sempre é lembrado: entre ele e a primeira pápula passam dias, e o paciente raramente liga uma coisa à outra se ninguém perguntar.

No ponto de inoculação nasce o cancro de inoculação: uma pápula ou pústula pequena e indolor que, em semanas, cresce, vira nódulo, amolece no centro e drena — a lesão gomosa. Dali o fungo segue pelo vaso linfático que drena aquela pele, e ao longo dele aparecem, dias a semanas depois, nódulos novos, enfileirados como contas de um rosário, que também podem amolecer e ulcerar. A direção da fileira é a da drenagem: num membro, quase sempre subindo da mão para o cotovelo ou do pé para o joelho; no rosto, pode descer. Esse é o desenho da forma linfocutânea, e é ele que a paciente da cena tinha no antebraço.

A reação acontece ao longo do vaso, em nódulos, e é ali que o exame tem de procurar — a manga arregaçada até o cotovelo, a perna da calça até o joelho. A resposta do hospedeiro é granulomatosa e supurativa — microabscessos de neutrófilos cercados por histiócitos e, às vezes, granulomas tuberculoides. Por isso a lesão produz pus, mas um pus sem cheiro e sem a reação inflamatória quente da infecção bacteriana, detalhe que a revisão da sociedade usa para separar a esporotricose da infecção bacteriana secundária. E por isso o antibiótico não faz nada: não há bactéria a tratar, há um fungo protegido dentro de um granuloma.

Quando a imunidade celular contém bem o fungo no ponto de entrada, não há trajeto linfático, e o resultado é a forma cutânea fixa: uma lesão única, ulcerada, verrucosa ou em placa, sem nódulos à distância. Quando há várias arranhaduras de um gato doente, há várias portas de entrada, e o resultado é a forma de inoculações múltiplas, que a sociedade separa da disseminação verdadeira. A disseminação hematogênica é outra coisa: o fungo cai no sangue e aparece em pele que nunca foi arranhada — tronco, ombro, coxa, nádega, região centrofacial —, nas mucosas, nos ossos, no olho, no pulmão, nas meninges. Isso acontece quando a imunidade celular falha, e o protótipo é a aids com CD4 abaixo de 200 células por microlitro.

O olho entra na doença pela via felina de um jeito que o jardineiro raramente conheceu. O gato que espirra lança secreção carregada de levedura; a mão que acariciou o animal vai ao olho. A conjuntiva infectada faz uma conjuntivite granulomatosa, com lesões vegetantes na pálpebra ou na conjuntiva bulbar e secreção, e quando há linfonodo pré-auricular ou submandibular aumentado do mesmo lado, monta-se a síndrome óculo-glandular de Parinaud, que a revisão da sociedade adverte ser frequentemente confundida com doença da arranhadura do gato. A criança, que encosta o rosto no animal, é a vítima típica.

Há também uma parte da doença que não é infecção, é reação. Antígenos do fungo circulando provocam em alguns pacientes uma hipersensibilidade tardia, do tipo IV, que se manifesta longe da lesão: eritema nodoso nas pernas, eritema multiforme, síndrome de Sweet, artrite reativa poliarticular e migratória, com febre e mal-estar. Essas formas imunorreativas aparecem sobretudo na transmissão felina e costumam acompanhar doença localizada e bem controlada, mas podem ser exuberantes a ponto de esconder a lesão específica. No início do tratamento, a liberação de antígenos pode até piorar o quadro por alguns dias, com nódulos novos no trajeto — a resposta paradoxal, que não é falha do remédio.

Os fármacos atacam o fungo por caminhos diferentes, e isso orienta o uso de cada um. O itraconazol é um triazólico fungistático que bloqueia a síntese de ergosterol da membrana fúngica e se concentra bem na pele; é lipossolúvel e precisa de comida e de acidez gástrica para ser absorvido, por isso o omeprazol, os antiácidos e os bloqueadores H2 derrubam o seu efeito. A terbinafina é uma alilamina fungicida que age em outro ponto da mesma via e quase não interage com outros remédios. O iodeto de potássio, o mais antigo, não mata o fungo diretamente: modula a resposta inflamatória e o granuloma, o que explica a melhora rápida e o uso nas formas imunorreativas. A anfotericina B se liga ao ergosterol e rompe a membrana; é a droga das formas graves, à custa de rim e potássio. O fluconazol, que muita gente pede por ser barato e conhecido, não é indicado: a sociedade registra recidiva frequente ao suspender.

Quase todo paciente com esporotricose chega andando, sem febre, com uma lesão de pele que já dura semanas e que alguém já tratou como outra coisa. O trabalho da consulta é reconhecer o desenho, fazer as perguntas que o fecham e, no mesmo atendimento, procurar os poucos sinais que tiram o paciente da unidade básica. Este capítulo assume o reconhecimento, a confirmação, o tratamento na atenção primária e a parte de saúde única e de notificação que é específica desta doença; o que ele cede vai dito, pelo nome do capítulo vizinho, na seção do diferencial.

A investigação da esporotricose cabe numa consulta e tem dois objetivos que andam juntos: mandar ao laboratório um material que tenha chance de crescer, e reunir na mesma hora o que é preciso para começar o tratamento com segurança. A cultura é o padrão de referência, mas ela leva dias a semanas; o que se decide hoje se decide com a clínica, a epidemiologia e alguns exames de sangue.

A esporotricose não tem PCDT federal. A régua brasileira em uso é formada por dois documentos federais que se completam — o capítulo de esporotricose do Guia de Vigilância em Saúde (6ª edição revisada, 2024), que traz a clínica, o fluxograma da unidade e o tratamento, e a Nota Técnica nº 20/2025-CGTM/DATHI/SVSA/MS, que atualizou a notificação, a definição de caso e o quadro de tratamento depois da inclusão da doença na lista nacional — e pelas recomendações da Sociedade Brasileira de Dermatologia publicadas nos Anais Brasileiros de Dermatologia em 2022, o primeiro consenso nacional de manejo. Onde os três concordam, o fluxo abaixo segue o texto deles; onde divergem, o lado desta apostila está no bloco de divergências e nas notas.

1. 1Passo 1 — Desenhe a lesão. Úlcera, nódulo ou placa crônica (semanas) no ponto de um trauma, com ou sem nódulos que sobem pelo trajeto linfático, indolor, sem cheiro, sem febre. Dois antibióticos sem resposta reforçam a suspeita.
2. 2Passo 2 — Faça a pergunta do gato, e a da terra. Gato com ferida, espirrando, arranhão ou mordida no mês anterior, gato que morreu doente, cuidado de animal ferido; trabalho com solo, plantas, madeira, animais. Com um sim, o caso é possível pelo Guia e confirmado por critério clínico-epidemiológico pela nota técnica.
3. 3Passo 3 — Procure os sinais que tiram o paciente da unidade. Lesões em pele que não foi traumatizada, febre, perda de peso, tosse por mais de duas semanas, dor óssea, cefaleia, alteração neurológica, baixa visual, imunossupressão conhecida (HIV, corticoide, imunobiológico, transplante). Qualquer um: colha o material, teste para HIV, notifique e encaminhe no mesmo dia.
4. 4Passo 4 — Procure o olho. Conjuntivite unilateral que não melhora, lesão vegetante na conjuntiva, linfonodo pré-auricular: encaminhar ao oftalmologista, com o mesmo tratamento sistêmico.
5. 5Passo 5 — Colha antes da primeira dose. Pus por punção de nódulo fechado ou expressão profunda após remover a crosta; swab do exsudato se for o possível; biópsia em fuso se houver dúvida de diagnóstico, dividida entre cultura (sem formol) e histopatologia. Envie ao laboratório de referência.
6. 6Passo 6 — Peça os exames de base. Hemograma, função hepática, função renal e lipídios. Teste de gravidez na mulher em idade fértil. Teste para HIV no adulto. Se o plano for iodeto de potássio, hormônio tireoestimulante e tiroxina livre.
7. 7Passo 7 — Escolha a droga pelas contraindicações, não pelo hábito. Itraconazol 100 a 200 mg uma vez ao dia, após a refeição, é a primeira escolha do adulto com forma cutânea. Gestante e nutriz não recebem itraconazol nem iodeto. Fígado doente, insuficiência cardíaca, dislipidemia grave ou interação sem saída deslocam para iodeto de potássio manipulado ou terbinafina (fora da Rename).
8. 8Passo 8 — Comece hoje se a forma é cutânea típica e há vínculo epidemiológico; espere o resultado se não há vínculo ou o quadro é atípico. A cultura negativa, sozinha, não descarta.
9. 9Passo 9 — Notifique na semana: ficha do e-SUS Sinan, código B42 — Esporotricose humana, campo de doença relacionada ao trabalho preenchido. Comunique o serviço de zoonoses quando houver animal envolvido e o Centro de Referência em Saúde do Trabalhador quando a exposição for ocupacional.
10. 10Passo 10 — Feche a saúde única: examine os contactantes da casa, oriente o cuidado com o gato (veterinário, isolamento durante o tratamento, nada de abandono) e o destino do animal que morrer, e marque o retorno em um mês.

Norma superada no documento de referência: a seção de vigilância epidemiológica do capítulo de esporotricose do Guia de Vigilância em Saúde (6ª edição revisada, 2024) afirma que as micoses endêmicas não integram a Lista Nacional de Notificação Compulsória e que só devem ser notificadas nos estados e municípios que instituíram a notificação. A Portaria GM/MS nº 6.734, de 18 de março de 2025 (publicada em 31 de março de 2025), incluiu a esporotricose humana na lista, com periodicidade semanal, e a lista republicada pela Portaria GM/MS nº 11.211/2026 a mantém no item 20. O Guia, que é a referência clínica mais completa sobre a doença, ainda circula com essa frase. Quem o segue à risca deixa de notificar um agravo de notificação obrigatória em todo o território desde 2025.

Iodeto de potássio que consta da Rename, mas não serve: o Guia de Vigilância diz que o itraconazol, o iodeto de potássio e as formulações lipídicas de anfotericina B constam da Rename (citando a edição de 2020). Na Rename 2024 o iodeto de potássio aparece no Componente Estratégico como antídoto (classificação V03AB), em comprimido de 130 mg e xarope de 20 mg/mL — apresentação de antídoto, não a solução saturada da esporotricose. A conta: a dose do adulto é de 2,8 a 3,5 g por dia (40 a 50 gotas de solução saturada a cerca de 0,07 g por gota, como calcula a Sociedade Brasileira de Dermatologia). Em comprimidos de 130 mg, 2.800 ÷ 130 = 21,5 e 3.500 ÷ 130 = 26,9 comprimidos por dia; em xarope de 20 mg/mL, 2.800 ÷ 20 = 140 mL e 3.500 ÷ 20 = 175 mL por dia. Nenhuma das duas é prescritível. A solução saturada tem de ser manipulada, como o próprio Guia diz algumas linhas adiante — e o paciente precisa saber que ela não está na farmácia da unidade.

Dose pediátrica sem teto, nos dois documentos federais: o Guia de Vigilância (Quadro 3) e a Nota Técnica nº 20/2025 (Quadro 1) dão o itraconazol da criança como 5 a 10 mg/kg/dia, sem a frase não exceder a dose do adulto. A conta: numa criança de 30 kg, o topo da faixa dá 10 × 30 = 300 mg por dia, enquanto o adulto com a mesma forma cutânea recebe 200 mg pelo Guia e 100 a 200 mg pela nota. A faixa ultrapassa a dose do adulto a partir de 20 kg (10 × 20 = 200). A Sociedade Brasileira de Dermatologia (2022) limita a dose pediátrica a 200 mg por dia. Esta apostila escreve a dose da criança com esse teto, que não contradiz nenhum dos documentos e fecha o buraco que os dois deixam.

Duas doses de terbinafina para a mesma criança: o Guia de Vigilância dá, para a criança, 62,5 mg abaixo de 20 kg, 125 mg entre 20 e 40 kg e 250 mg acima de 40 kg. A Nota Técnica nº 20/2025 escreve 125 mg ao dia para a criança e 250 mg acima de 40 kg, sem faixa abaixo de 20 kg. A conta numa criança de 15 kg: 125 ÷ 15 = 8,3 mg/kg/dia pela nota contra 62,5 ÷ 15 = 4,2 mg/kg/dia pelo Guia — o dobro. Pela régua de divergência, a data favoreceria a nota; mas a própria nota remete o detalhamento do tratamento ao Guia e à bula, e o Guia traz a faixa abaixo de 20 kg que a nota omitiu. Pelo degrau da coerência interna, esta apostila adota a faixa do Guia: 62,5 mg abaixo de 20 kg.

Alternativas recomendadas que o SUS não lista: a Nota Técnica nº 20/2025 recomenda terbinafina para o adulto (250 a 500 mg), para a criança e para a gestante, e posaconazol como resgate nos casos graves refratários. Nenhum dos dois consta da Rename 2024. Na prática da unidade isso quer dizer que, quando o itraconazol não pode ser usado, a alternativa que o paciente encontra é o iodeto de potássio manipulado — contraindicado na gestante, na nutriz, no doente renal e no doente de tireoide — ou a terbinafina comprada. Na gestante, que não pode receber nem itraconazol nem iodeto, o que sobra sem custo são os métodos físicos e, nas formas graves, a anfotericina lipídica do estoque estratégico do Ministério.

A conduta abaixo segue Arinda Tremembé, a paciente da cena, da primeira consulta à alta. Ela tem a forma que você mais vai ver — linfocutânea, num membro, numa adulta imunocompetente arranhada por uma gata doente — e por isso o caminho dela é o caminho-padrão. O que muda para a gestante, para a criança e para o paciente imunodeprimido está no critério, no caso para completar e nas seções de apresentação.

Quase toda a conduta acontece na primeira consulta. A unidade básica é o lugar certo para tratar esta paciente do começo ao fim: o Guia de Vigilância desenha o fluxo inteiro dentro dela, com consultas mensais até a cura, e o itraconazol está no Componente Básico. Encaminhamento só entra se aparecer algo que a tire do caminho-padrão.

1. Minuto 0 — o antibiótico sai da receita

   A primeira decisão é parar de tratar o que ela não tem. A amoxicilina com clavulanato acabou ontem e não se renova; a pomada de antibiótico que o pronto atendimento orientou também para, porque não tem efeito sobre o fungo e a revisão da Sociedade Brasileira de Dermatologia adverte que produtos tópicos podem causar dermatite de contato sobre a lesão. Na evolução, escreva o diagnóstico com as palavras do exame: úlcera de dois centímetros no dorso da mão direita, com crosta, três nódulos eritematovioláceos em cadeia ascendente na face anterior do antebraço, sem linfonodo axilar, afebril; arranhão de gata com lesão nasal há cerca de seis semanas; sem resposta a cefalexina e a amoxicilina com clavulanato. Hipótese: esporotricose, forma linfocutânea. Essa descrição é o que permite, no retorno, saber se o tratamento está funcionando — e é o que a notificação vai pedir.

   Prescrição

   • Suspender a pomada de antibiótico e não renovar o antibiótico oral.
   • Registrar a forma clínica, a localização e o tamanho de cada lesão, e o vínculo epidemiológico (arranhão de gata com lesão nasal).
   • Não prescrever corticoide tópico sobre a lesão em nenhuma fase do tratamento.

2. Minutos 5 a 15 — a coleta, antes da primeira dose

   O nódulo amolecido perto do punho é o melhor material da paciente: está fechado e tem o fungo dentro. Com antissepsia da pele, punciona-se com agulha e seringa e aspira-se o pus, que vai ao laboratório no próprio frasco estéril. Depois, remove-se a crosta da úlcera com soro fisiológico e colhe-se o exsudato do fundo com swab, como segundo material. Biópsia não é necessária neste caso, porque o diagnóstico não está em dúvida e o pus é mais rendoso; ela entraria se a lesão fosse atípica, se houvesse suspeita de leishmaniose ou de carcinoma, ou se a cultura voltasse negativa sem resposta clínica. A requisição pede pesquisa e cultura para fungos, com a hipótese escrita — o laboratório que sabe o que procurar observa a placa pelo tempo certo.

   Prescrição

   • Punção aspirativa do nódulo amolecido do antebraço, com envio do pus ao laboratório de referência para exame micológico direto e cultura para fungos.
   • Swab do exsudato da úlcera do dorso da mão, após remoção da crosta, para cultura para fungos.
   • Escrever na requisição: hipótese de esporotricose, forma linfocutânea, transmissão felina provável.

3. Mesma consulta — os exames de base e as perguntas de segurança

   Antes da receita, três perguntas que ela respondeu na anamnese viram ação. Ela toma omeprazol de 20 mg todo dia, por conta própria, há anos, por azia: o omeprazol derruba a absorção do itraconazol, e sem indicação formal ele sai, com orientação para a azia (fracionar refeições, evitar deitar logo após comer). Ela tem 47 anos e ainda menstrua: teste de gravidez, porque o itraconazol é teratogênico. Ela nunca fez teste para HIV: oferecido e feito na hora, teste rápido, não reagente. Os exames de base — hemograma, função hepática, função renal e perfil lipídico — são colhidos hoje e não atrasam a primeira dose: servem de linha de base para comparar no retorno. Não há doença hepática, cardíaca nem tireoidiana conhecida, e ela não usa estatina, varfarina nem anticonvulsivante.

   Prescrição

   • Suspender omeprazol durante todo o tratamento; orientar medidas não farmacológicas para a azia.
   • Teste de gravidez antes da primeira dose.
   • Teste rápido para HIV, com aconselhamento.
   • Hemograma, transaminases, bilirrubinas, creatinina, ureia, colesterol total e frações e triglicerídeos.

4. Fim da primeira consulta — a receita

   Com teste de gravidez negativo, a receita é itraconazol 200 mg por dia, em dose única após o almoço — a dose do Guia de Vigilância, dentro da faixa de 100 a 200 mg da nota técnica. A sociedade sugere começar pela menor dose eficaz na forma localizada do imunocompetente e esperar pelo menos um mês; com três nódulos já formados no trajeto, esta apostila prescreve 200 mg desde o início, e a escolha é dela, não de fonte nenhuma. O Guia manda tomar com suco cítrico para melhorar a absorção, evitar leite e derivados na mesma refeição, não abrir a cápsula e não usar itraconazol manipulado, cuja absorção é imprevisível. O curativo é simples: lavar com água e sabão sem esfregar, cobrir a úlcera com gaze vaselinada e trocar duas vezes ao dia — a sociedade lembra que lesão aberta descoberta atrai mosca. Ela é avisada de que pode surgir um nódulo novo no braço nas primeiras semanas e de que isso não significa que o remédio falhou. E de que o tratamento dura meses, não dias.

   Prescrição

   • Itraconazol 100 mg — 2 cápsulas por via oral, uma vez ao dia, após o almoço, com suco de laranja ou limão; não abrir as cápsulas.
   • Não usar itraconazol manipulado; retirar o medicamento na farmácia da unidade.
   • Lavar as lesões com água e sabão, sem esfregar, e cobrir a úlcera com gaze vaselinada, trocando o curativo duas vezes ao dia.
   • Método contraceptivo de barreira durante todo o tratamento, se houver vida sexual com possibilidade de gravidez.
   • Retorno em 30 dias, ou antes se febre, lesões novas fora do braço, dor intensa, olho vermelho ou icterícia.

5. Antes de ela sair — a ficha de notificação

   A esporotricose humana é de notificação compulsória semanal desde a Portaria GM/MS nº 6.734/2025, e pela nota técnica de 2025 a paciente já é caso confirmado por critério clínico-epidemiológico: suspeita clínica com contato prévio com gato. A ficha é a de notificação e conclusão do e-SUS Sinan: no campo de doença notificada, B42 — Esporotricose humana; nos sinais e sintomas, a lesão cutânea e os nódulos; no campo de doença relacionada ao trabalho, não, porque ela se infectou cuidando de uma gata em casa e não no trabalho de diarista. No campo de observações, a forma clínica (linfocutânea) e o indício de transmissão zoonótica, que a nota pede explicitamente porque desencadeia a investigação da fonte. A mecânica geral da notificação e da investigação está em O terceiro caso; o que é desta doença é que a ficha não espera a cultura quando o vínculo com o gato existe.

   Prescrição

   • Ficha de notificação e conclusão do e-SUS Sinan: B42 — Esporotricose humana; critério clínico-epidemiológico; forma linfocutânea; indício de transmissão zoonótica.
   • Comunicar a vigilância epidemiológica municipal e o serviço de vigilância de zoonoses do território, pelo fluxo local, até o fim da semana.

6. Antes de ela sair — a gata, a casa e o neto

   Ela pergunta se deve se livrar da gata, e a resposta é não. Gato abandonado doente leva a doença para outra casa e para outra rua, e a sociedade registra que o abandono e a negligência com os animais perpetuam e aumentam a epidemia. O que se orienta é tratar a gata com veterinário — o tratamento do animal não é oferecido pelo SUS, diz a nota técnica, e o serviço de zoonoses do município informa onde há atendimento —, mantê-la isolada num cômodo durante todo o tratamento e manipulá-la com proteção: luva descartável, roupa de manga comprida, máscara e óculos quando for medicar ou tratar a ferida, lavando mãos e antebraços depois. As superfícies onde a gata doente fica são limpas com hipoclorito. Se ela morrer, o corpo não é enterrado no quintal nem jogado no lixo: vai em saco branco leitoso com símbolo de risco biológico, mantido refrigerado até a incineração, que o serviço de zoonoses organiza, porque a carcaça devolve o fungo ao solo. A castração dos gatos da casa reduz a saída para a rua e as brigas. E o neto de seis anos, que dorme com o gato mais velho, é examinado — pele inteira e olhos —, assim como qualquer outro morador com lesão.

   Prescrição

   • Orientar não abandonar nem soltar a gata doente; procurar atendimento veterinário e o serviço de zoonoses do município.
   • Isolar a gata doente em cômodo próprio durante o tratamento; luva, manga comprida, máscara e óculos para manipulá-la; lavar mãos e antebraços depois.
   • Limpar com hipoclorito as superfícies onde a gata fica.
   • Em caso de morte do animal: não enterrar; acondicionar em saco branco leitoso com símbolo de risco biológico, manter refrigerado e acionar o serviço de zoonoses para incineração.
   • Agendar consulta para o neto e para os demais moradores com qualquer lesão de pele ou olho vermelho.

7. Entre o 7º e o 21º dia — o laudo e os exames

   O fluxograma do Guia prevê agendar a paciente para conferir o resultado. Os exames de base vêm normais. A cultura do pus do nódulo cresce em nove dias e é liberada como Sporothrix spp. — caso provado pelo Guia, confirmado por critério laboratorial pela nota técnica. A ficha do Sinan é atualizada com o novo critério; a receita não muda, porque o tratamento já estava certo. Se a cultura tivesse vindo negativa, também não mudaria nada por si: cultura negativa isolada não descarta, e a decisão passaria a ser tomada pela resposta clínica no retorno de trinta dias. Se a cultura tivesse identificado outro agente, ou a histopatologia outra doença, aí sim o caso seria descartado e a conduta, refeita.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário o resultado da cultura e atualizar na ficha do e-SUS Sinan o critério de confirmação para laboratorial.
   • Manter itraconazol 200 mg ao dia sem alteração.

8. Do 30º dia à alta — retorno mensal, a cura, o mês a mais e a revisão final

   No primeiro retorno, a úlcera está menor e sem crosta, os nódulos achataram e nenhum novo apareceu fora do braço; transaminases e lipídios repetidos aos trinta dias estão normais e, normais, só se repetem ao fim do tratamento. A paciente volta todo mês. Entre o terceiro e o quarto mês, a pele mostra o que o Guia chama de cura clínica: reepitelização completa, sem crosta, sem o eritema e sem a infiltração do início. Mancha, cicatriz e um pouco de vermelhidão residual não são doença ativa. A partir desse retorno, o itraconazol continua por mais um mês — a regra do Guia e da nota técnica; a sociedade considera esse mês desnecessário, e o lado que esta apostila adota está nas divergências — e então para. A revisão final, de um a dois meses depois de suspender, é a que dá alta por cura e fecha a ficha do Sinan com evolução cura.

   Prescrição

   • Retornos mensais com descrição das lesões e comparação com o registro da primeira consulta.
   • Repetir transaminases e lipídios aos 30 dias; se normais, repetir só ao fim do tratamento.
   • Manter o itraconazol por um mês depois da cura clínica (reepitelização completa, sem crosta, sem eritema e sem infiltração iniciais) e então suspender.
   • Consulta de revisão um a dois meses após a suspensão; se não houver lesão ativa, alta por cura e encerramento da ficha do e-SUS Sinan com evolução cura.

A esporotricose responde devagar, e quem esperava a resposta de um antibiótico se frustra no primeiro retorno. A régua é mensal: o Guia de Vigilância prevê consultas a cada mês até a cura, que vem em torno de três a seis meses na forma cutânea, e a sociedade manda esperar pelo menos um mês antes de concluir que a dose inicial não serve. O que se compara em cada retorno é a lesão de hoje com a descrição da primeira consulta — por isso aquela descrição precisava ter tamanho, número e lugar.

A conversa da esporotricose tem três obstáculos que se repetem. O primeiro é a frustração de quem já tomou dois antibióticos e quer saber por que agora vai ser diferente. O segundo é o medo do animal — de que ele seja sacrificado, ou, ao contrário, de que ele precise ser mantido a qualquer custo dentro da cama das crianças. O terceiro é o tempo: um tratamento que dura meses para uma ferida pequena parece desproporcional, e o paciente que não entende isso para no segundo mês.

As falas abaixo foram escritas para a paciente da cena e para as situações vizinhas. Nenhuma delas é roteiro; são formas de dizer a coisa certa com palavras que a pessoa leva para casa.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Fausto Vital, 63 anos, aposentado, ex-motorista de ônibus, procura a unidade porque a filha insistiu. Há quatro meses tem uma lesão na asa direita do nariz que começou como uma espinha, cresceu e hoje é uma placa de dois centímetros e meio, elevada, com superfície verrucosa e crostas, que sangra quando ele tira a casca. Não dói. Não há nódulos no rosto nem no pescoço. Ele é hipertenso, usa anlodipino 10 mg; tem colesterol alto, usa sinvastatina 40 mg; e toma omeprazol 20 mg todo dia porque um médico receitou há anos, para o estômago, e ninguém nunca suspendeu. Não fuma desde os quarenta anos. No pronto atendimento, há dois meses, recebeu cefalexina e uma pomada; a lesão não mudou. Perguntado sobre animais, diz que não tem nenhum. Perguntado de novo, de outro jeito, lembra que a vizinha de muro cria cinco gatos, que ele dá comida a eles pela janela, e que um gato preto 'com o focinho comido' dorme no parapeito da cozinha. Não se lembra de arranhão.

1. Desenhar a lesão e listar o diferencial que importa

   Placa verrucosa crônica única, no rosto de um homem de 63 anos, sem trajeto linfático, sem resposta a antibiótico. Pela forma, é uma esporotricose cutânea fixa candidata, mas o diferencial que muda tudo aqui não é infeccioso: um carcinoma espinocelular de face faz exatamente isso, e o Guia de Vigilância destaca esse carcinoma entre as doenças não infecciosas que imitam a esporotricose. Leishmaniose tegumentar e micobacteriose também entram. Ao contrário da paciente da cena, a história não fecha sozinha: ele não lembra do arranhão, o contato é indireto (gato que dorme no parapeito, secreção, mão no rosto) e a idade e o sol puxam para neoplasia.

2. Decidir a coleta

   Há dúvida de diagnóstico, e a dúvida mudaria a droga — se for carcinoma, antifúngico nenhum serve. Por isso o material é biópsia, e em fuso, como recomenda a Sociedade Brasileira de Dermatologia na dúvida: um fragmento dividido entre exame histopatológico em formol e cultura para fungos, bactérias e micobactérias em frasco estéril sem formol. A biópsia é feita na própria unidade, se houver quem a faça, ou na referência de dermatologia com prioridade; não se espera a fila comum com uma lesão que pode ser câncer.

3. Decidir se começa hoje

   Não começa. Este é exatamente o paciente em que a regra prática do capítulo manda esperar: quadro atípico, vínculo epidemiológico fraco e uma hipótese alternativa que mudaria o tratamento. Começar itraconazol agora não ganharia muito numa forma fixa que já tem quatro meses, e poderia mascarar a interpretação de uma lesão que encolhe por motivo nenhum. Os exames de base — hemograma, função hepática, função renal e lipídios — já são colhidos, e o retorno fica marcado para o dia do laudo.

4. Ler o laudo

   A histopatologia mostra hiperplasia pseudoepiteliomatosa com infiltrado granulomatoso supurativo e microabscessos; não há atipia, não há bacilos, e o PAS não mostra fungo. Sozinha, ela não prova nada — o Guia diz que os achados não são patognomônicos e que a levedura só aparece em 20% a 30% dos casos —, mas afasta o carcinoma. A cultura do fragmento cresce Sporothrix spp. em onze dias: caso provado pelo Guia, confirmado por critério laboratorial pela nota técnica. A ficha do e-SUS Sinan é preenchida nesta semana.

5. Escolher a droga pelos remédios que ele já toma

   Itraconazol é a primeira escolha, e os três remédios dele precisam ser olhados contra a tabela de interações. O omeprazol reduz a absorção, e ele não tem indicação documentada: sai. A sinvastatina sobe de nível com o itraconazol, com risco de rabdomiólise: é suspensa durante o tratamento e retomada ao fim — meses sem estatina num homem sem doença cardiovascular estabelecida custam menos do que uma rabdomiólise. O anlodipino também sobe de nível: fica, com a pressão e o edema de tornozelo vigiados. Ele não tem insuficiência cardíaca nem doença hepática. Receita: itraconazol 100 mg, duas cápsulas uma vez ao dia após o almoço, com suco de laranja.

6. Fechar a saúde única sem gato próprio

   O gato é da vizinha, e isso não tira o animal da conduta. O caso é comunicado ao serviço de zoonoses com o endereço, porque cinco gatos num quintal com um deles doente é um foco que a vigilância precisa avaliar, e o Guia recomenda investigar o caso humano a partir do caso animal, e o inverso, o quanto antes. Fausto é orientado a não alimentar nem tocar os gatos enquanto o doente não for tratado e a lavar as mãos e o rosto depois de qualquer contato com o parapeito. A filha, que mora com ele, é examinada.

7. Interpretar o primeiro retorno

   Aos trinta dias a placa está pouco menor e ainda crostosa. Antes de pensar em falha, refaz-se a lista que a sociedade recomenda: ele parou o omeprazol, mas, com a azia de volta, passou a tomar hidróxido de alumínio todo dia, no almoço, junto com o itraconazol. Antiácido também reduz a absorção. O antiácido sai, a azia é manejada com medidas não farmacológicas e, se precisar, com o antiácido longe do horário do itraconazol, e o tratamento segue sem aumento de dose. Os exames de trinta dias estão normais. No segundo mês a placa achata e as crostas somem.

8. Decidir o fim

   No quarto mês a pele da asa nasal está reepitelizada, sem crosta, sem infiltração e com um eritema discreto residual, que não é atividade. O itraconazol segue por mais um mês, como manda a régua adotada por esta apostila, e então para; a sinvastatina volta no dia seguinte. Na revisão, seis semanas depois, não há lesão ativa: alta por cura e ficha encerrada com evolução cura. O que decidiu este caso foi a ordem: a dúvida de câncer veio antes da pressa em tratar, e a lista de remédios veio antes da receita.

Nilza Ramalho, 26 anos, está na consulta de pré-natal de 22 semanas, a primeira gestação, sem intercorrências até aqui. No fim da consulta ela mostra o antebraço esquerdo: uma úlcera de um centímetro e meio perto do punho, com crosta, e dois nódulos violáceos acima dela, em fila, em direção ao cotovelo. Começou há cinco semanas, dez dias depois de um arranhão do filhote de gato que a família adotou da rua — um filhote que desde então está com uma ferida no focinho e espirra. Ela está afebril e não há lesões em outro lugar. Na mesma consulta ela pede que você olhe o filho, Davi, de cinco anos e 18 kg, que está com o olho direito vermelho há três semanas. Dois colírios de antibiótico não resolveram. Ao exame, há lesões nodulares avermelhadas na conjuntiva da pálpebra inferior direita, secreção discreta e um linfonodo pré-auricular direito palpável, móvel e indolor. Davi dorme com o filhote. Nilza não tem outras doenças, não usa remédios além do sulfato ferroso e do ácido fólico, e vai amamentar.

1. Passo 1 — Classifique os dois quadros

   Diga que forma clínica cada um tem, se algum dos dois sai do caminho-padrão da unidade, e em que nível de evidência estão hoje pelo Guia e pela nota técnica.

2. Passo 2 — Decida o que colher de cada um

   Diga o material, de onde, e quem colhe o de Davi.

3. Passo 3 — Monte o tratamento de Nilza

   Diga o que ela não pode receber e por quê, o que ela recebe, como se faz, e o que faria você mudar o plano durante a gestação. Diga também o que muda depois do parto, enquanto ela amamentar.

4. Passo 4 — Monte o tratamento de Davi

   Escolha a droga, calcule a dose para 18 kg com o teto que este capítulo adota, converta no que a rede fornece e diga como ele vai tomar. Diga quem mais precisa vê-lo.

5. Passo 5 — Notifique

   Quantas fichas, com que critério, e o que vai no campo de observações.

6. Passo 6 — Resolva o filhote e a casa

   Diga o que a família faz com o animal, o que a vigilância faz, e como Davi e o filhote convivem até o fim do tratamento.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.