AIDPI: a consulta que classifica a criança inteira

Dez e meia de uma terça-feira, na unidade de saúde da família de um município do interior, fora de área de risco de malária, a 40 quilômetros do hospital de referência. A agenda programada terminou, e a técnica de enfermagem Carmelita Souto abre a porta do consultório com a ficha de demanda espontânea na mão e uma linha escrita a lápis: “criança com tosse”. Atrás dela entra Hortência, 22 anos, com Teodora Neves no colo. Teodora tem 1 ano e 2 meses. Carmelita já fez o que a sala de acolhimento faz: 8,6 kg na balança, temperatura axilar de 38,6 °C, e a caderneta da criança aberta em cima da maca.

Hortência fala depressa, como quem ensaiou no ônibus. A tosse começou há três dias; a febre, ontem à tarde; o cocô mole, anteontem, “umas cinco vezes por dia, sem sangue”. Hoje de manhã a menina largou o prato e só quer o peito. A vizinha, que criou quatro filhos, olhou e disse que era pneumonia, e ela veio porque a vizinha costuma acertar. Enquanto conta, Teodora tosse, chora, e volta a procurar o peito no meio da frase.

Você conhece esse roteiro, e ele puxa sozinho: estetoscópio no tórax, crepitação em base direita, receita de amoxicilina, um antitérmico, retorno se piorar. É o raciocínio que dois anos de enfermaria treinaram — encontrar a doença que explica a queixa e tratá-la. A médica de família que preceptora o seu estágio encosta na porta e faz quatro perguntas antes de você tirar o estetoscópio do pescoço: ela consegue beber ou mamar? Vomita tudo o que come? Teve convulsão? Está letárgica? Você não perguntou nenhuma das quatro, e a mãe não falou de nenhuma, porque a mãe fala do que a assusta, não do que mata.

Você recomeça, agora na ordem de um quadro que a unidade tem pregado na parede. Teodora mama quando Hortência oferece o peito, não vomitou, não teve convulsão, chora forte e acompanha a mãe com os olhos — não está letárgica. O enchimento capilar, apertando a ponta do dedo, volta em 2 segundos. Não há batimento de asa do nariz nem gemido. Nenhum sinal geral de perigo. Com ela quieta no colo e o tórax despido, você conta 56 respirações num minuto inteiro e vê, a cada inspiração, a parte de baixo das costelas afundar: tiragem subcostal.

A diarreia tem dois dias e nenhum sangue. Os olhos estão fundos — Hortência confirma que não eram assim —, Teodora está irritada, e quando Carmelita oferece soro de reidratação no copo ela bebe com avidez, puxando o copo com as duas mãos. A prega da pele do abdome volta devagar, em pouco mais de um segundo. A febre não vem com rigidez de nuca nem com manchas na pele. Os ouvidos e a garganta não têm nada a dizer. As palmas das mãos, lado a lado com as da mãe, são visivelmente mais pálidas, sem chegar ao branco. O ponto do peso de hoje cai dentro da faixa adequada da curva da caderneta. E a página de vacinas mostra as doses dos 12 meses em branco.

Faça a conta do que está na maca. Uma tosse com tiragem, uma diarreia que já desidratou, uma febre, uma palidez e uma vacina atrasada — cinco problemas numa criança de 8,6 kg, numa unidade sem leito, com uma ambulância que, pelo telefone da regulação, leva uns 50 minutos para chegar. Cada problema desses tem um capítulo neste nível, com a sua régua. Nenhum desses capítulos diz o que fazer quando os cinco chegam juntos: qual deles decide para onde Teodora vai, o que se faz antes de ela sair e o que não se faz, o que vai escrito, o que Hortência leva de instrução para o caminho — e o que acontece, depois, com a anemia e com as vacinas que ficaram para trás.

É disso que este capítulo é dono: da Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI) como método — a ordem da consulta, a criança com várias classificações ao mesmo tempo, os tratamentos prévios à referência e a ordem entre eles, o aconselhamento da mãe e o retorno por classificação. A régua de cada módulo fica com o seu dono, e o texto remete: tosse e pneumonia ao capítulo de pneumonia adquirida na comunidade na criança (Pneumologia Pediátrica); sibilância aos de asma e de bronquiolite; estridor ao de crupe; diarreia e os planos A, B e C ao de diarreia aguda e desidratação (Gastroenterologia Pediátrica); febre ao de febre sem sinais localizatórios no lactente, nesta apostila; convulsão ao de crise febril (Neurologia Pediátrica); meningite ao de meningites (Infectologia Pediátrica); garganta e ouvido aos de faringoamigdalites e de otites (Otorrinolaringologia); desnutrição grave, ferro e vitamina A aos de desnutrição e de micronutrientes (Nutrologia Pediátrica); anemia ao de anemia ferropriva (Hematologia Pediátrica); vacinas ao de calendário nacional (Infectologia Pediátrica); desenvolvimento e crescimento aos de marcos e de curvas (Puericultura e Desenvolvimento); maus-tratos ao de violência, nesta apostila; e o lactente com menos de 2 meses aos de febre no lactente e de sepse neonatal.

A AIDPI chegou ao Brasil na segunda metade dos anos 1990, trazida pela Organização Pan-Americana da Saúde e pelo Unicef, com um alvo declarado: a morte de criança por desnutrição, diarreia, pneumonia, malária e sarampo. Foi implantada primeiro nos municípios de mortalidade infantil alta que já tinham agentes comunitários e equipes de saúde da família, e é por isso que o quadro fala a língua da unidade básica — balança, relógio, copo, colher — e não a do hospital. As orientações federais para a política nacional de saúde da criança, de 2018, ainda a listam entre as ações estratégicas da política.

O cenário em que a estratégia nasceu mudou muito. Pela série do mesmo documento federal, a mortalidade infantil caiu de 47,1 por mil nascidos vivos em 1990 para 14,6 em 2012, e a mortalidade na infância, dos menores de 5 anos, de 53,7 para 16,9 — o país alcançou a meta do milênio para a infância três anos antes do prazo. A consequência para você é paradoxal: a criança que morre de pneumonia ou de diarreia ficou rara na unidade básica de uma cidade média, e é justamente a raridade que faz o sinal de perigo passar. Para cada lactente com tiragem, o interno vê centenas de tosses que não precisam de nada. O método existe para separar os poucos dos muitos sem depender da memória de quem atende.

A queda não foi igual em todo lugar, e a desigualdade decide quanto vale cada minuto antes da referência. O Nordeste saiu de 75,8 óbitos infantis por mil nascidos vivos em 1990 para 17,1 em 2012, enquanto o Norte fechou a série em 19,5. Na população indígena aldeada, a taxa era de cerca de 42 por mil em 2011, 2,5 vezes a nacional, com distritos sanitários — o Yanomami e o do Vale do Javari — acima de 100. Nesses territórios, referir urgentemente significa horas de barco, de estrada de terra ou de espera por avião. A primeira dose do antibiótico, a glicose e o soro oral para o caminho deixam de ser formalidade: são o tratamento que a criança vai ter até chegar. Não por acaso, o quadro de 2017 traz uma nota específica para a família indígena que resiste à referência: buscar apoio das lideranças da comunidade para negociar o tratamento.

Onde a morte da criança pequena se concentra hoje também explica um limite do quadro. Pelas mesmas orientações de 2018, cerca de 70% das mortes infantis acontecem nos primeiros 28 dias de vida — e foi por isso que o Ministério da Saúde incorporou, depois de 2000, uma AIDPI Neonatal, para a criança de zero a 2 meses. O quadro deste capítulo começa aos 2 meses. O lactente mais novo não é uma versão menor da criança que ele descreve: tem outros sinais de perigo, outra febre, outra urgência. A Caderneta da Criança, na página que entrega à família, separa as duas listas, e a do menor de 2 meses inclui temperatura igual ou abaixo de 35,5 °C e febre a partir de 37,5 °C.

Entre as doenças que o quadro cobre, as respiratórias são, pelas orientações federais, o primeiro motivo de consulta em ambulatório e em pronto-atendimento, e a pneumonia segue como causa importante de morte evitável antes dos 5 anos. É no módulo de tosse que o método mais vezes decide entre antibiótico e nenhum antibiótico, e o manual do curso é explícito sobre a proporção: a maior parte das crianças com tosse tem uma infecção viral e não está seriamente doente. O trabalho é achar, com dois sinais — a respiração rápida contada num minuto e a tiragem subcostal —, as poucas que precisam de antibiótico ou de hospital.

O número que falta nas fontes nacionais é o que mais importa para este capítulo: quantas crianças chegam com mais de um problema ao mesmo tempo. O manual do curso responde pela clínica, não pela estatística. Diarreia de repetição produz ou agrava desnutrição; a desnutrição grave pode precipitar xeroftalmia; a criança desnutrida com pneumonia morre mais do que a bem nutrida com a mesma pneumonia. A capacitação por doença — um curso de infecção respiratória, outro de diarreia — ensina a tratar cada uma e não ensina a organizar a consulta quando elas chegam juntas, com tempo curto e recurso pouco. É essa lacuna que a atenção integrada foi desenhada para fechar.

Leia esses números como ordem de grandeza e como mapa de risco, não como taxa do ano corrente: a série federal que os traz termina em 2012. O que eles ensinam não envelheceu — a criança que mais morre é a mais nova, a mais pobre, a mais longe do hospital e a que tem mais de um problema — e é exatamente o perfil em que um erro de ordem na consulta custa mais caro.

O primeiro mecanismo do método é uma renúncia: classificação não é diagnóstico. O manual do curso dá o exemplo que resume a ideia — a criança classificada como doença febril muito grave pode ter meningite, malária grave ou septicemia, e o quadro não pede que você descubra qual. Os tratamentos daquela linha foram escolhidos para cobrir as doenças importantes que cabem sob o rótulo, qualquer que seja a verdadeira. Numa unidade sem laboratório e sem radiografia, a decisão que muda o desfecho não é o nome da doença: é onde a criança vai ser tratada e com o quê. A classificação é construída com sinais que um profissional treinado vê sem exame e que separam bem o grave do não grave — e é por isso que ela pode ser feita em minutos, na sala de uma unidade básica, por quem nunca vai ver a radiografia.

O segundo é a razão de os sinais gerais de perigo virem antes da queixa. Cada um deles é a via final comum de várias doenças graves diferentes, e nenhum aponta para uma doença só. A criança que não consegue beber nem mamar está, nas palavras do manual, demasiadamente debilitada — por esforço respiratório que não deixa sugar, por consciência rebaixada, por infecção que a consome. A que vomita tudo perdeu a via oral para água, glicose e remédio. A convulsão pode ser febre, infecção do sistema nervoso ou glicose baixa. A letargia é o cérebro recebendo menos oxigênio ou menos glicose do que precisa. O enchimento capilar acima de 2 segundos é a vasoconstrição periférica que o organismo usa para manter o sangue no centro — um choque que ainda compensa, com a pressão arterial normal. O gemido expiratório é a criança fechando parcialmente a glote no fim da expiração para não deixar os alvéolos colaborarem: ela está produzindo a própria pressão positiva, e isso não dura. Um sinal de perigo não diz qual doença a criança tem. Diz que ela já está gastando a reserva.

Por isso um único sinal de perigo muda várias classificações de uma vez. No quadro brasileiro, qualquer sinal geral de perigo é critério da linha vermelha dos módulos de tosse, de sibilância, de febre e de garganta. A criança letárgica que tosse é classificada como pneumonia grave ou doença muito grave mesmo sem tiragem; se tem febre, é também doença febril muito grave. Não é redundância: o sinal pode vir de qualquer um desses problemas, e o tratamento prévio precisa cobrir todos — o antibiótico que sai antes da transferência é escolhido para servir à pneumonia, à meningite e à septicemia ao mesmo tempo.

A cor mais grave decide o destino por uma razão física: a criança não pode estar em casa e no hospital ao mesmo tempo. As classificações amarelas e verdes se tratam na unidade e em casa, ao longo de dias, com a mãe dando o remédio; a vermelha exige o que a unidade básica não tem — oxigênio contínuo, antibiótico venoso, monitorização, reidratação venosa vigiada, leito. Mas as outras classificações não somem quando a vermelha aparece. Elas mudam o que se faz antes e durante o transporte e mudam o que o hospital precisa saber. A desidratação de Teodora não decide para onde ela vai; decide que ela vai tomando soro oral no caminho. A anemia dela não decide nada nesta manhã; decide o que fica escrito para o retorno.

O tratamento prévio à referência existe porque o transporte é tempo de doença. Entre a decisão de referir e a chegada ao hospital passam minutos numa capital e horas no interior, e nesse intervalo a infecção bacteriana progride, a glicose cai e a diarreia continua. O manual do curso dá a regra que separa o que se faz do que se adia: não dar tratamento que atrase desnecessariamente a referência. Entra o que perde valor se esperar e custa pouco tempo — a injeção intramuscular do antibiótico, uma mamada ou 50 mL de água açucarada, as gotas do antitérmico, o frasco de soro oral para a viagem, o oxigênio se houver. Fica para depois o que leva horas, como as quatro horas do plano B dentro da unidade, e o que não muda as próximas horas, como ferro, vermífugo e vacina.

A glicose merece um parágrafo próprio porque a hipoglicemia da criança doente é silenciosa e parece com a doença. A criança pequena tem pouco glicogênio guardado e consome muita glicose por quilo, sobretudo no cérebro. Doença grave aumenta o consumo; febre, vômito e recusa alimentar cortam a entrada. A glicemia cai, e a criança fica mais sonolenta, mais irritada ou convulsiona — sinais que você atribuiria à infecção. O manual do curso manda medir a glicemia capilar antes da referência quando possível, considera hipoglicemia abaixo de 60 mg/dL e manda tratar para evitá-la mesmo sem medir na malária grave, na doença febril muito grave e na desnutrição grave. No desnutrido grave soma-se a hipotermia: pouca gordura e metabolismo reduzido fazem a temperatura cair em horas, e por isso o quadro manda agasalhar a criança antes da viagem.

A diarreia desidratante numa criança que também tem uma classificação grave ilustra a ordem entre tratamentos. A desidratação piora durante o transporte, mas o plano B pede quatro horas de soro oral observado — tempo que a pneumonia grave não concede. A saída do quadro é uma soma de mecanismos: refere-se já, e o soro oral vai em goles frequentes no colo da mãe, com a amamentação mantida, repondo o que a diarreia continua levando. A exceção vai no sentido oposto e também tem mecanismo. Quando o sinal de perigo é consequência da própria desidratação — a letargia da hipovolemia, a criança que não bebe porque está seca — e não há outra classificação grave, a reidratação venosa do plano C, feita onde há acesso venoso, pode desfazer o sinal, e a criança deixa de precisar de hospital.

O último mecanismo é o menos médico e o que mais falha: o tratamento de quem vai para casa acontece sem você. O antibiótico de sete dias depende de uma mãe que meça o volume certo três vezes por dia; o soro oral depende de ela saber preparar o pacote; o retorno depende de ela entender por que voltar em dois dias se a criança melhorar. O manual do curso transforma isso em técnica — informar, mostrar, deixar a mãe praticar e fazer perguntas de verificação, que não se respondem com sim ou não. E a consulta de retorno é a rede de segurança do método: a classificação é uma aposta sobre as próximas 48 horas, e o retorno marcado por classificação é o momento de conferir se a aposta estava certa.

A criança não chega classificada. Chega com uma queixa na boca da mãe, e o trabalho da consulta é transformar essa queixa numa lista de classificações com cor. Esta seção mostra as formas em que ela chega ao método — a queixa que esconde o perigo, os sinais que você procura antes de ouvir o resto, a criança com uma cor, a criança com várias, a que volta e a que não cabe no quadro.

2. Os seis sinais gerais de perigo, um a um

O quadro brasileiro de 2017 tem seis sinais gerais de perigo: três se perguntam e três se observam. Perguntam-se: não consegue beber nem mamar no peito; vomita tudo o que ingere; teve convulsão ou movimentos anormais há menos de 72 horas. Observam-se: letárgica ou inconsciente; batimento de asa do nariz ou gemido; enchimento capilar acima de 2 segundos. Qualquer um deles, sozinho, põe a criança na trilha da urgência: completar a avaliação imediatamente, dar os tratamentos prévios e referir.

Letargia não é sono. A criança letárgica está prostrada, não se interessa pelo que acontece em volta, frequentemente não olha para a mãe nem acompanha a conversa, pode ter o olhar fixo. Criança doente dorme muito; a pergunta é se ela acorda quando a mãe fala, quando é sacudida com cuidado ou quando você bate palmas, e se, acordada, se interessa. Teodora chorava forte e seguia Hortência com os olhos: irritada, não letárgica. A irritação é sinal do módulo de diarreia; a letargia é sinal de perigo.

O enchimento capilar tem técnica, e sem ela o sinal mente. Aqueça antes a extremidade, pressione por cinco segundos o leito da unha ou a eminência hipotenar e conte em quanto tempo a cor volta; se não conseguir aquecer, use uma área central. Acima de 2 segundos é enchimento prolongado — evidência precoce de choque, que costuma vir com taquicardia, pulso periférico fino e extremidades frias. Uma sala de ar-condicionado e um pé descoberto produzem enchimento lento em criança bem perfundida; uma extremidade quente não esconde o choque de verdade.

O batimento de asa do nariz é a abertura e o fechamento das narinas a cada respiração, sinal de dificuldade respiratória grave. O gemido é um som grosso na expiração; ouve-se com a criança calma, sem choro, aproximando o ouvido do nariz e da boca, e pode ser difícil de ouvir. O manual ensina a diferença pelo ouvido: som áspero na inspiração é estridor, som suave e agudo na expiração é sibilância, som grosso na expiração é gemido. Para essa criança, o quadro de tratamentos prévios manda, além do antibiótico intramuscular, manter a via aérea pérvia e dar oxigênio se houver — e oxigênio contínuo é tratamento de hospital.

No método, fechar o diagnóstico é fechar a classificação — e ela se fecha com instrumentos de sala de acolhimento, na ordem do quadro, sem exame que atrase a decisão. As seções abaixo dizem o que se mede, em que ordem, o que se verifica além dos sintomas principais, o que não se pede e o que fica escrito.

O fluxo abaixo é a consulta inteira na ordem do quadro de 2017. As tabelas foram montadas com eixos próprios para a decisão que este capítulo ensina: o que cada sinal de perigo já muda antes da referência, o tratamento prévio de cada classificação vermelha, o retorno de cada classificação e a conversão das doses para as três crianças do capítulo, contra as apresentações da Rename 2024. As notas registram os erros das fontes oficiais que mudariam o que você faz, com a conta.

1. 1Receber a mãe, perguntar qual é o problema e se é primeira consulta ou retorno.
2. 2Procurar os seis sinais gerais de perigo em toda criança doente, antes de qualquer queixa.
3. 3Havendo sinal de perigo: iniciar medidas urgentes e acionar referência/transporte. Completar rapidamente os dados que mudam o tratamento enquanto a equipe age; não esperar terminar todos os módulos ou preencher o formulário para estabilizar e encaminhar.
4. 4Perguntar pelos sintomas principais na ordem: tosse ou dificuldade para respirar (sibilância primeiro), diarreia, febre, ouvido, garganta.
5. 5Verificar sem perguntar: emagrecimento acentuado, edema nos dois pés, palidez palmar e peso na curva da caderneta.
6. 6Conferir vacinas, alimentação, desenvolvimento, possibilidade de violência e outros problemas.
7. 7Listar todas as classificações, cada uma com a sua cor.
8. 8Alguma classificação vermelha: referência urgente com suporte e tratamentos prévios indicados, sem atrasar a saída por medidas que possam ser continuadas no destino. Priorize via aérea, respiração, circulação e glicemia conforme a situação, com tarefas em paralelo.
9. 9Nenhuma vermelha: tratar na unidade o que é da unidade, ensinar a mãe a dar cada remédio em casa e usar um antibiótico para duas classificações quando possível.
10. 10Aconselhar: alimentação e líquidos durante a doença, sinais para voltar imediatamente e a data do retorno mais próximo.
11. 11Registrar no formulário e no prontuário, e entregar por escrito o que a mãe leva.
12. 12No retorno: sinais de perigo primeiro, depois o quadro de retorno da classificação; problema novo se avalia como primeira consulta.

Megadose de vitamina A antes da referência (quadro de 2017, p. 24). A tabela imprime 6 a 11 meses, 100.000 UI, e 1 a 59 meses, 200.000 UI — conferido na página impressa. Conta: a criança de 8 meses cabe nas duas linhas e pode sair com 200.000 UI, o dobro da dose da idade; a de 4 meses, que o quadro atende desde os 2 meses, cai na linha de 200.000 UI, numa idade em que o programa nacional não usa cápsula nenhuma. O Caderno dos programas nacionais de suplementação de micronutrientes, 2ª edição (2025, Quadro 6), fixa 100.000 UI dos 6 aos 11 meses e 200.000 UI dos 12 aos 59 meses. Leia a segunda linha como 12 a 59 meses; abaixo de 6 meses, a dose do lactente desnutrido é decisão do hospital, pela régua do capítulo de desnutrição.

Tabela de retorno do quadro de 2017 (p. 33). A infecção aguda do ouvido aparece duas vezes, na linha de 2 dias e na de 5 dias, e a infecção crônica do ouvido não aparece — conferido na página impressa. O próprio quadro, na classificação (p. 15) e no retorno (p. 46), manda 2 dias para a aguda e 5 dias para a crônica. Conta do dano: quem marca pela tabela a otite aguda em uso de antibiótico para o quinto dia perde o retorno do segundo dia, em que se decide manter, trocar ou referir; e a otite crônica fica sem data. A tabela deste capítulo segue a classificação e o retorno: aguda em 2 dias, crônica em 5.

Saturação de 95% no módulo de sibilância (quadro de 2017, p. 9). A sibilância moderada traz saturação de 91 a 95% e a leve, 95% ou mais — conferido na página impressa. Conta: a criança com 95% em ar ambiente e sem outro sinal pertence às duas linhas. Pela moderada, recebe beta-2 inalatório até três vezes na unidade, corticoide oral e retorno em 2 dias; pela leve, vai para casa com beta-2 e só recebe corticoide se já usava broncodilatador havia 24 horas. O capítulo de asma na infância escreve acima de 95% para a leve. Esta apostila lê 95% como moderada, coerente com ele e com o lado que mantém a criança em observação na unidade.

Profilaxia de ferro na nota do quadro de 2017 (p. 23). A nota atribui ao Programa Nacional de Suplementação de Ferro a dose de 1 a 2 mg/kg/dia, todos os dias, dos 6 aos 24 meses. O Caderno dos programas nacionais de suplementação de micronutrientes, 2ª edição (2025, Quadro 2), fixa para as crianças de 6 a 23 meses 10,0 a 12,5 mg de ferro elementar por dia, em dois ciclos de três meses de uso com três de pausa. Conta, criança de 10 kg, em seis meses de calendário: pela nota, 10 a 20 mg todos os dias, até 3.600 mg; pelo programa vigente, 900 a 1.125 mg nos 90 dias de uso. A nota ficou superada pela norma mais nova; o esquema vigente é o do capítulo de micronutrientes. A tabela de 3 mg/kg/dia do mesmo quadro é tratamento de anemia, não profilaxia.

Zinco na diarreia (quadro de 2017, p. 24). O quadro manda manipular sulfato ou acetato de zinco em farmácia, na diluição de 1%, em que 1 mL tem 10 mg. A Rename 2024 traz sulfato de zinco 4 mg/mL em xarope e 10 mg em comprimido mastigável, os dois no Componente Básico. Conta, 20 mg/dia acima de 6 meses: 2 mL do manipulado, mas 5 mL do xarope da Rename. Quem copia o volume do quadro para o xarope entrega 8 mg, dois quintos da dose; para os 10 mg/dia de até 6 meses, são 2,5 mL do xarope. Prescreva a apresentação da rede, em miligramas, e converta pelo frasco que a mãe vai receber.

Dipirona no quadro de analgésico e antitérmico (quadro de 2017, p. 22). A coluna da dipirona já abre na primeira linha de peso, que vai de 4 a 7 kg e dá de 2 a 4 gotas, e o manual atende desde os 2 meses. A bula das gotas de 500 mg/mL, conferida pelo capítulo de rinofaringite aguda na infância, proíbe o fármaco antes dos 3 meses de vida e em quem pesa menos de 5 kg. Conta: um lactente de 2 meses com 4,5 kg cai na primeira linha e receberia 2 gotas, 50 mg, cerca de 11 mg/kg — dose que parece correta e está fora do que a bula permite pelos dois critérios. Toda a faixa de 4 a 5 kg e toda criança de 2 meses ficam de fora. Neste capítulo, a dipirona só entra a partir de 3 meses e 5 kg; abaixo disso, o antitérmico é o paracetamol da mesma tabela.

Diluente da penicilina G procaína (quadro de 2017, p. 25; manual do curso, p. 104). O quadro manda acrescentar 3 mL de água destilada ao frasco de 400.000 UI; o manual do curso, 2 mL. Conta, criança de 5 kg (250.000 UI): pela diluição de 3 mL, cerca de 133.000 UI/mL e 1,9 mL; pela de 2 mL, 200.000 UI/mL e 1,25 mL. Quem calcula por uma e reconstitui pela outra injeta 167.000 ou 375.000 UI — dois terços ou uma vez e meia a dose. A partir de 8 kg o frasco inteiro é a dose e a diferença some; abaixo disso, calcule pela concentração final declarada na bula do frasco que está na sua mão.

Volume de amoxicilina no quadro de 2017 (p. 21). O cabeçalho diz 50 mg/kg/dia de 8 em 8 horas para a suspensão de 250 mg/5 mL, mas a coluna de volumes — 2,0 a 3,5 mL para 4 a 7 kg — corresponde a 25 mg/kg por tomada, que é a dose de duas tomadas diárias. Dado três vezes ao dia, o volume da tabela entrega 75 mg/kg/dia. O achado já está registrado no capítulo de pneumonia na criança e volta aqui porque é nessa tabela que se escolhe o antibiótico que cobre duas classificações. A conversão deste capítulo parte da dose diária em miligramas e só depois vai para mililitros.

Diazepam antes da referência (quadro de 2017, p. 26; manual do curso, p. 106). A linha manda 0,3 a 0,5 mg/kg por via venosa ou retal, conforme prescrição médica, sem dose máxima. Conta: a criança de 4 anos com 24 kg, dentro da faixa do quadro, recebe até 12 mg pela linha impressa, acima do teto de 10 mg por dose adotado pelo capítulo de crise febril. Todo cálculo de benzodiazepínico deste capítulo leva o teto de 10 mg; o manejo da crise é daquele capítulo.

A linha do tempo acompanha Teodora da porta do consultório à ambulância e, depois da alta, de volta à unidade. Ela é a criança com uma classificação vermelha e várias amarelas — a forma em que o método mais erra. A outra forma, a criança com várias classificações que vai para casa, está no raciocínio em voz alta, com Clarice; a criança em que um único sinal de perigo muda três módulos está no caso para completar.

Uma nota sobre as prescrições. Toda dose sai do peso de hoje, 8,6 kg, em miligramas ou unidades por dia, e só depois vira gota, mililitro ou frasco pela apresentação da Rename 2024, e todas essas contas foram reunidas na tabela de conversão do bloco de fluxos e tabelas. Onde o quadro de 2017 tem erro que mudaria a dose, a linha segue a correção registrada nas notas.

1. Minuto 0 — receber, perguntar, pesar

   Teodora entra já pesada e com a temperatura medida, e a tentação é pular direto para o tórax. Os três primeiros gestos do quadro custam trinta segundos e organizam o resto: quem é a mãe, qual é o problema e se é a primeira vez que a criança vem por ele. Hortência conta a história em ordem de susto — tosse, febre, cocô mole —, e você a escreve em ordem de módulo no formulário. É primeira consulta: tudo vai ser avaliado e classificado.

   Prescrição

   • Receber Hortência, dizer o próprio nome e a função, perguntar o nome dela e o da criança
   • Perguntar qual é o problema e se é primeira consulta ou retorno para ele: primeira consulta
   • Registrar no formulário e na caderneta o peso de 8,6 kg e a temperatura axilar de 38,6 °C

2. Minuto 2 — os seis sinais gerais de perigo, antes do estetoscópio

   Três perguntas e três olhares, nessa ordem, em toda criança doente. Teodora mama quando a mãe oferece o peito, não vomita tudo, não teve ataque nem espasmo; chora forte e segue a mãe com os olhos; o enchimento capilar, com o dedo aquecido na sua mão e cinco segundos de pressão, volta em 2 segundos; não há batimento de asa do nariz nem gemido. Nenhum sinal geral de perigo. Se houvesse um, a consulta mudaria de ritmo agora: suporte e acionamento da referência agora, com avaliação rápida das demais informações que mudam o cuidado. A conclusão de todos os módulos não é condição para iniciar medidas urgentes ou transferir.

   Prescrição

   • Pedir que Hortência ofereça o peito na sua frente: Teodora mama — sem o sinal
   • Perguntar se vomita tudo o que toma e se teve ataque ou espasmo nesta doença: não
   • Observar consciência, enchimento capilar com a extremidade aquecida, narinas e gemido: sem sinal
   • Anotar no formulário: sem sinal geral de perigo

3. Minuto 5 — os sintomas principais, módulo a módulo

   Com a criança quieta no colo e o tórax descoberto, a contagem de um minuto dá 56 respirações; com 1 ano e 2 meses, o corte é 40, e ela passa dele com folga. A tiragem subcostal é visível e está presente em todas as inspirações, não só no choro. Não há sibilância nem estridor. A tosse abre a primeira classificação vermelha. A diarreia tem dois dias e nenhum sangue, e dois sinais amarelos se somam — irritada, olhos fundos, bebe com avidez, prega que volta lentamente. A febre não tem rigidez de nuca, petéquias nem abaulamento de fontanela, numa área sem risco de malária. Ouvido e garganta não têm queixa, e os módulos não se abrem. Sem emagrecimento acentuado e sem edema nos pés, a palma pálida sem chegar ao branco classifica anemia, e o ponto do peso dentro da faixa adequada completa a lista.

   Prescrição

   • Tosse: 56 respirações por minuto e tiragem subcostal — pneumonia grave ou doença muito grave (vermelha)
   • Diarreia há 2 dias, sem sangue: irritada, olhos fundos, bebe avidamente, prega lenta — desidratação (amarela); não é persistente nem disenteria
   • Febre de 38,6 °C sem rigidez de nuca, petéquias ou abaulamento de fontanela, área sem risco de malária — doença febril (verde)
   • Palidez palmar leve — anemia (amarela); peso para a idade entre −2 e +2 escores z — peso adequado (verde)

4. Minuto 10 — os outros problemas, depressa, e a lista na mesa

   A página de vacinas tem as doses dos 12 meses em branco. Hortência explica que Teodora estava gripada, sem febre, no mês do aniversário, e a sala de vacina pediu que voltasse depois — doença aguda benigna sem febre, que o capítulo de calendário nacional de vacinação lista entre as falsas contraindicações —, e ela não voltou. No módulo de violência, vacinação incompleta é exemplo do item criança mal cuidada em sua saúde, mas o item pede julgamento, e aqui não há descuido: há uma dose adiada pelo serviço. Sem lesão, sem discrepância, sem relato. Hoje a vacina não se dá — não é tratamento prévio e não pode atrasar a saída —, e fica escrita como pendência. A avaliação da alimentação e do desenvolvimento também vai para o retorno, e fica escrita. A lista está na mesa, e ela tem uma cor que manda.

   Prescrição

   • Vacinas dos 12 meses: registrar como pendência no formulário e na nota de referência; não vacinar antes de sair
   • Violência: nenhum item — sem lesão, sem discrepância entre lesão e história, sem relato; dose adiada pelo serviço, não por descuido
   • Alimentação e desenvolvimento: adiados para o retorno e anotados como pendentes
   • Lista final: pneumonia grave ou doença muito grave (vermelha); desidratação (amarela); anemia (amarela); doença febril (verde); peso adequado (verde); vacinas atrasadas

5. Minuto 12 — a decisão: a vermelha manda, e o telefone vem antes da injeção

   Teodora vai para o hospital, e cada classificação restante muda o que acontece até lá. A desidratação, que numa criança sem outra classificação grave ficaria quatro horas no plano B dentro da unidade, com outra classificação grave vira soro oral em goles durante a espera e o trajeto. A doença febril pede antitérmico agora. A anemia e a vacina não pedem nada nesta manhã além de ficar escritas. Chame o transporte assim que a cor vermelha aparece: os tratamentos prévios acontecem enquanto a ambulância vem, e nenhum deles atrasa a saída. Esta ordem — telefone primeiro — é a leitura desta apostila da regra do manual do curso de não dar tratamento que retarde a referência. O que não se faz é tão parte da conduta quanto o que se faz.

   Prescrição

   • Acionar o transporte pela central de regulação do município assim que a classificação vermelha aparecer
   • Não iniciar as 4 horas do plano B na unidade; o soro oral vai em goles até a ambulância chegar e durante a viagem
   • Não pedir radiografia nem hemograma; não prescrever xarope para tosse; não dar ferro, vermífugo, zinco ou vacina antes de sair
   • Não esperar a confirmação da vaga para dar a primeira dose do antibiótico

6. Minuto 15 — os tratamentos prévios, na ordem

   As classificações indicam tratamentos prévios, mas a prioridade clínica organiza a execução. Se há hipoxemia, choque ou alteração de consciência, suporte respiratório, circulatório e avaliação da glicemia não aguardam a injeção de antibiótico. Na Teodora, confira a dose e a apresentação do esquema pré-referência enquanto mantém suporte e transporte acionado. Ofereça peito ou solução oral somente se consciente, com deglutição segura e sem contraindicação respiratória. Antitérmico trata desconforto e não deve atrasar a saída. A equipe registra o que foi administrado e a resposta.

   Prescrição

   • Benzilpenicilina procaína + potássica 400.000 UI (50.000 UI/kg = 430.000 UI calculadas; teto de 400.000 UI): o frasco inteiro, reconstituído pela bula, por via intramuscular profunda no vasto lateral da coxa — anotar a hora
   • Alternativa da mesma tabela: ceftriaxona 100 mg/kg = 860 mg por via intramuscular (frasco de 1 g), teto de 2 g
   • Prevenir hipoglicemia: Hortência amamenta Teodora antes de sair e sempre que ela quiser na espera e no trajeto
   • Paracetamol 200 mg/mL: 9 gotas (90 mg, cerca de 10 mg/kg) por via oral agora, por temperatura de 38,6 °C; nova dose só depois de 6 horas, no máximo 4 doses em 24 horas
   • Soro de reidratação oral em goles frequentes, de copo ou colher, desde já; se vomitar, esperar 10 minutos e recomeçar mais devagar; peito mantido
   • Oxigênio, se a unidade tiver, até a ambulância chegar — a meta de saturação é a do capítulo de pneumonia na criança

7. Minuto 30 — a nota de referência e a saída

   O papel que vai com Teodora é continuação do tratamento. O hospital que a recebe não viu os sinais que você viu, não sabe a hora da penicilina e não sabe que existe uma anemia esperando. Escreva as classificações com os sinais que as justificaram, o peso, a hora e a dose de cada tratamento, quanto soro oral ela aceitou e o que ficou pendente. E ensine Hortência a ser a enfermeira do trajeto: goles de soro oral, peito à vontade, e três mudanças que ela deve contar à equipe da ambulância na hora em que acontecerem — parou de mamar, ficou mais sonolenta, começou a gemer. A meta do plano B para 8,6 kg seria cerca de 650 mL em quatro horas, perto de 160 mL por hora; no trajeto não se persegue o número, oferece-se sem parar e anota-se o que entrou.

   Prescrição

   • Nota de referência: classificações e sinais (56 respirações por minuto, tiragem subcostal, olhos fundos, prega lenta, palidez leve, 38,6 °C), peso de 8,6 kg, hora e dose da penicilina procaína e do paracetamol, volume de soro oral aceito
   • Pendências na nota: anemia sem ferro iniciado; doses de vacina dos 12 meses; alimentação e desenvolvimento não avaliados
   • Telefone da unidade na nota, pedindo a contrarreferência na alta
   • Hortência leva a caderneta e o soro oral preparado, e sabe o que avisar à equipe se Teodora parar de mamar, ficar mais sonolenta ou começar a gemer

8. Dia 6 — o retorno depois da alta: a consulta que fecha o que ficou aberto

   Teodora ficou três dias internada e voltou para casa com antibiótico oral para completar o tratamento e a contrarreferência do hospital. Na unidade, a consulta recomeça pelos sinais gerais de perigo — nenhum — e segue o plano da alta para a pneumonia. Ela respira mais devagar, está sem febre e comendo, e a diarreia parou. Agora é a vez do que a manhã da referência deixou escrito. A palidez leve continua: anemia, com ferro por 14 dias e o vermífugo, porque ela tem mais de 1 ano e não recebeu dose nos últimos seis meses. A alimentação se avalia e se aconselha para a idade, o desenvolvimento se confere pelos marcos da caderneta, e as vacinas atrasadas se põem em dia pela régua do capítulo de calendário. O retorno seguinte é o da classificação de prazo mais longo que ficou aberta.

   Prescrição

   • Sinais gerais de perigo: nenhum; pneumonia reavaliada pelo plano da alta, conferindo quanto antibiótico resta no frasco e se a dose está sendo dada
   • Sulfato ferroso 25 mg/mL de ferro elementar: 20 gotas (25 mg, cerca de 2,9 mg/kg) por via oral uma vez ao dia, no intervalo das refeições, por 14 dias até o retorno; avisar que as fezes escurecem e escovar os dentes depois
   • Albendazol 40 mg/mL: 5 mL (200 mg) por via oral em dose única na unidade, com a segunda dose marcada para daqui a 15 dias
   • Avaliar a alimentação e aconselhar para a idade; conferir os marcos do desenvolvimento na caderneta
   • Vacinas dos 12 meses: atualizar pelo calendário vigente, na régua do capítulo de calendário nacional de vacinação
   • Retorno em 14 dias pela anemia; se estiver tomando o ferro, mais ferro por dois meses, com revisão mensal, até completar 3 a 4 meses

No método, reavaliar tem dois tempos. O primeiro é curto e acontece dentro da unidade, com a criança vermelha esperando a ambulância: a classificação de agora pode mudar antes de ela sair, e a mudança muda o tratamento prévio. O segundo é o retorno marcado da criança que foi para casa, que é onde o quadro confere se a aposta das classificações amarelas estava certa. Os parâmetros abaixo cobrem os dois.

Aconselhar a mãe é a terceira coluna do quadro e é o tratamento de quem vai para casa. O manual do curso dá a técnica em três passos — informar, mostrar um exemplo, deixar a mãe praticar — e acrescenta a peça que mais falta nas consultas reais: a pergunta de verificação, que não se responde com sim ou não. Entendeu? produz sim de quem entendeu e de quem ficou com vergonha de dizer que não. Em que horário a senhora vai dar? produz a resposta que mostra o que ela sabe.

Quando a lista de instruções fica longa, a técnica pede prioridade. O manual permite deixar para o retorno a avaliação da alimentação e o aconselhamento sobre ela se a mãe já recebeu instruções demais — exceto no menor de 6 meses com problema de amamentação, no peso muito baixo e na diarreia persistente. O que não se adia é o que mantém a criança viva até o retorno: o remédio que trata a classificação amarela, o soro oral de quem tem diarreia, os sinais para voltar imediatamente e a data do retorno.

Duas listas de sinais chegam à família, e elas não brigam. A do quadro diz quando voltar imediatamente à unidade: não consegue beber nem mamar, piorou, a febre apareceu ou aumentou; respiração rápida ou difícil em quem tem tosse; sangue nas fezes ou dificuldade para beber em quem tem diarreia. A da Caderneta da Criança diz o que é perigo e orienta ligar para o 192 se houver dificuldade de chegar ao serviço. Uma serve para a próxima hora, a outra para a noite em que a unidade está fechada — mostre as duas, e aponte a página da caderneta.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira da semana seguinte, oito e quarenta da manhã, mesma unidade. Dona Hipólita Aranha, 58 anos, traz a neta, Clarice Massaranduba, 2 anos e 1 mês, com um bilhete da mãe, que entra no trabalho às sete: “tosse faz 4 dias, cocô mole faz 3, febre de noite”. Na sala de acolhimento, Carmelita anotou 8,9 kg e temperatura axilar de 38,2 °C. Clarice choraminga no colo, mas brinca com o chaveiro da avó. É a primeira consulta por esse problema. Esta apostila fica a quinze minutos a pé, a avó cuida dela durante o dia, e a caderneta veio na bolsa.

1. o que eu faço antes de ler o bilhete inteiro

   Procuro os sinais gerais de perigo, porque o bilhete fala de tosse, diarreia e febre e não fala de nenhum deles. Peço que a avó ofereça água: Clarice bebe, sem avidez. Não vomitou tudo, não teve ataque nem espasmo. Brinca com o chaveiro e olha para a avó quando ela fala — não está letárgica. Aqueço a mão dela na minha, aperto a ponta do dedo por cinco segundos, e a cor volta em menos de 2 segundos. Sem batimento de asa do nariz, sem gemido. Nenhum sinal de perigo, e a consulta segue no ritmo normal.

2. tosse: eu conto antes de auscultar

   Espero Clarice sossegar no colo, levanto a blusa e conto um minuto inteiro no relógio: 46 respirações. Com 2 anos, o corte é 40, e ela respira rápido. Olho a parte de baixo do tórax em várias inspirações seguidas: não afunda. Não ouço estridor em repouso nem sibilância. Pneumonia, amarela. Não precisei do estetoscópio para classificar, e se tivesse ouvido crepitação ela continuaria sendo pneumonia amarela — o que muda a cor é tiragem, estridor ou sinal de perigo.

3. diarreia: três perguntas, três classificações possíveis

   Três dias: não é persistente. Sem sangue, pelo bilhete e pela fralda que a avó mostra: não é disenteria. Resta o estado de hidratação, e aqui eu preciso de dois sinais para classificar desidratação: Clarice não está irritada além do choro de quem está doente, os olhos estão como a avó sempre viu, ela bebe normalmente e a prega do abdome volta na hora. Sem desidratação, verde: plano A e zinco.

4. febre: a classificação existe mesmo quando a pneumonia a explica

   Temperatura de 38,2 °C, área sem risco de malária, e a avó confirma que ninguém viajou. Procuro rigidez de nuca e manchas na pele: nada. Doença febril, verde. É tentador pular o módulo porque a febre obviamente vem da pneumonia, mas ele não custa um minuto e é o único que procura a rigidez de nuca e as petéquias. Como passou de 38,0 °C, ela recebe antitérmico.

5. ouvido e garganta: módulos que não se abrem

   Pergunto à avó se Clarice se queixou do ouvido ou se saiu alguma secreção, e se ela reclamou da garganta. Não. Os dois módulos começam com uma pergunta de sim ou não, e com não eles se fecham sem classificação.

6. o que eu vejo sem perguntar

   Sem emagrecimento acentuado, sem edema nos pés. Ponho a palma de Clarice ao lado da da avó: mais pálida, sem chegar ao branco — anemia, amarela. Marco 8,9 kg na curva da caderneta: o ponto cai entre as linhas de −2 e −3 escores z, e os três pesos anteriores desenham uma linha horizontal há quatro meses — peso baixo ou ganho insuficiente, amarela. A avó conta que Clarice nunca tomou remédio de verme.

7. os outros problemas

   Vacinas em dia na caderneta. Os marcos da faixa estão todos marcados. No módulo de violência, a criança mal cuidada em sua saúde é um item que pede julgamento sobre cuidado, e não sobre peso: Clarice chega limpa, com a caderneta atualizada e uma avó que sabe a história de cor. O peso baixo mora no módulo nutricional. Nenhum item. Não há outro problema que a avó queira mostrar.

8. a lista, a cor e o destino

   Pneumonia, anemia e peso baixo, amarelas; sem desidratação e doença febril, verdes. Nenhuma vermelha: Clarice vai para casa. Só uma classificação pede antibiótico, então a pergunta sobre um antibiótico para duas não se coloca hoje — se ela tivesse também infecção aguda do ouvido, seria o mesmo frasco, sem dobrar a dose; se tivesse disenteria, seriam dois. O risco desta criança não está na doença: está em cinco tratamentos chegando a uma avó numa manhã só.

9. o que acontece na unidade, na frente da avó

   Calculo pelo peso de hoje e peço que dona Hipólita dê cada primeira dose com as próprias mãos. Amoxicilina: 50 mg/kg/dia são 445 mg por dia, 150 mg por tomada, 3,0 mL da suspensão de 50 mg/mL a cada 8 horas. Paracetamol: 9 gotas, pelos 38,2 °C. Albendazol: 10 mL, 400 mg, em dose única, porque tem mais de 2 anos, está com anemia e não recebeu vermífugo nos últimos seis meses; a segunda dose fica marcada para daqui a 15 dias. Sulfato ferroso: 20 gotas, 25 mg, a primeira ali mesmo, para ela ver o conta-gotas.

10. o que vai para casa, na ordem de importância

    Primeiro o antibiótico, 3 mL de 8 em 8 horas por 7 dias — o frasco precisa ter pelo menos 63 mL. Depois o plano A: líquidos a mais, 100 a 200 mL de soro oral depois de cada evacuação aquosa, e a comida mantida; e o zinco em xarope da Rename, 5 mL uma vez ao dia por 10 dias. Depois o ferro, 20 gotas por dia no intervalo das refeições, por 14 dias. O paracetamol só se a temperatura chegar a 38 °C, com 6 horas entre as doses e no máximo 4 no dia; para a tosse, mel, que a partir de 1 ano pode, e nenhum xarope. A conversa longa sobre a alimentação da criança com peso baixo eu adio para o retorno, como o manual permite quando a família já recebeu instruções demais — hoje ficam só as regras da comida durante a doença.

11. como eu sei que ela sabe

    Escrevo uma linha por remédio, com horário e dia de terminar. Depois pergunto do jeito que não admite sim ou não: dona Hipólita, me mostra na seringa até onde vai o remédio do pulmão; em que horários a senhora vai dar; até que dia; o que a senhora faz se ela vomitar o soro. E pergunto, por último, quando ela volta correndo: se não conseguir beber, se piorar, se a febre voltar ou aumentar, se a respiração ficar mais rápida ou difícil, se aparecer sangue no cocô.

12. os retornos, em cadeia

    O prazo mais curto vai na frente e os outros se encaixam nele. Quinta-feira, em 2 dias, pela pneumonia — e, se a febre persistir, pela doença febril no mesmo dia. Se ela respirar mais devagar, sem febre e comendo, completa os 7 dias, e a diarreia, que sem desidratação só pede retorno se não melhorar em 5 dias, é conferida junto. Nesse retorno entra a conversa sobre alimentação que ficou adiada. Em 14 dias, pela anemia e pelo peso baixo: pesar, conferir se o ferro está sendo dado, reforçar a alimentação — e a segunda dose do albendazol, no dia seguinte, já escrita na receita.

Sexta-feira, 16h50, dez minutos antes de a unidade fechar. Arlindo Formiga, 3 anos, 14 kg, chega no colo do pai, que conta febre há dois dias e tosse. Na maca, Arlindo está de olhos semiabertos, não se interessa pelo chaveiro que você balança e não olha para o pai quando ele fala; quando você bate palmas, abre os olhos e volta a fechá-los. Desperto de vez, engole o gole de água que o pai oferece e não vomita. Temperatura axilar de 39,0 °C. A cor volta à ponta do dedo apertado em 2 segundos; as narinas não batem e não há gemido. Frequência respiratória de 36 por minuto com ele quieto, sem tiragem, sem estridor, sem sibilância. Sem rigidez de nuca, sem petéquias. Há secreção purulenta saindo do ouvido direito há três dias. Sem palidez palmar, peso adequado, vacinas em dia, área sem risco de malária. A regulação informa que a ambulância leva 40 minutos.

1. Passo 1

   Liste as classificações de Arlindo com a cor de cada uma. Qual sinal põe dois módulos no vermelho, mesmo sem tiragem e sem rigidez de nuca?

2. Passo 2

   Monte os tratamentos prévios na ordem, com as doses para 14 kg. Qual antibiótico, por qual via, e quantas classificações ele cobre de uma vez?

3. Passo 3

   O que não se faz antes de ele sair, e o que precisa estar escrito na nota de referência?

4. Passo 4

   O pai pergunta se não é melhor esperar a febre baixar para ver se Arlindo fica mais esperto antes de ir. O que você responde, e por quê?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.