A criança não para do coração

Domingo, sete e dez da noite, numa unidade de pronto atendimento que atende três bairros. A escala da noite tem você como interno. A médica plantonista está na sala de medicação há vinte minutos com uma senhora em crise hipertensiva, e a técnica de enfermagem, Remígia Sertório, é quem circula entre a recepção e a sala de emergência. Há dezenove fichas na fila. Duas crianças estão nessa sala de espera, e cada uma vai lhe ensinar uma coisa diferente sobre a mesma hora.

A primeira está no colo da mãe, na terceira cadeira da fileira do meio. Ravy tem 8 meses e pesa 8 quilos. A triagem escreveu na ficha 'resfriado há 3 dias' e o classificou como verde. Ele está com coriza desde quinta-feira, teve febre baixa na sexta, e a mãe, Cassemira Evangelista, conta que hoje ele mamou pouco de manhã e quase nada à tarde. Ela repete duas vezes a mesma frase, e a frase é o achado: 'ele está quietinho hoje'. Ravy não chora quando a técnica encosta o oxímetro no pé dele. Respira depressa, com a barriga, e a cada duas ou três respirações faz um ruído curto na expiração que ninguém na sala chamou de nada ainda.

A segunda está do outro lado da sala, de pé entre as pernas do avô, comendo alguma coisa que veio num saquinho. Muriel tem 2 anos. Daqui a quatro minutos ela vai levar as duas mãos ao pescoço e não vai sair som nenhum, e todo mundo naquela sala — inclusive você — vai ter aprendido em algum lugar um gesto para fazer nessa hora. A questão é se o gesto que você aprendeu é o certo para o tamanho dela, e se a criança à sua frente é mesmo daquelas em que ele se faz.

Este é um capítulo com dois relógios. O de Ravy corre há três dias e ainda está correndo: ninguém disse a palavra parada, e ninguém vai precisar dizer se alguém disser as outras palavras a tempo. O de Muriel vai correr em segundos, e nele a conduta certa e a conduta errada são gestos parecidos, feitos com as mesmas mãos, no mesmo lugar do corpo. Os dois relógios se encontram num ponto só, que é a razão de os dois assuntos estarem no mesmo capítulo: quando a criança para, a origem quase nunca é o coração. É o fim de uma insuficiência respiratória ou de um choque — e o corpo estranho é a insuficiência respiratória mais rápida que existe.

Antes de começar, a divisão de trabalho com os capítulos vizinhos, porque ela muda o que você vai encontrar aqui. Este capítulo é do socorro, não da prevenção e não da doença de base. A reanimação do recém-nascido na sala de parto é do capítulo de reanimação neonatal em sala de parto, na apostila de Neonatologia, e a diferença não é de escala: lá a relação é de três compressões para uma ventilação e o pulmão nunca respirou. A parada do adulto é do capítulo de parada cardiorrespiratória na enfermaria, na apostila de Síndromes do Paciente Internado, e a da gestante é do capítulo de embolia de líquido amniótico e parada cardiorrespiratória na gestante, na apostila de Parto e assistência ao nascimento.

Do lado respiratório, crupe, epiglotite e estridor são do capítulo sobre laringotraqueíte aguda e epiglotite, na apostila de Pneumologia Pediátrica; bronquiolite, crise asmática e pneumonia são dos outros três capítulos daquela mesma apostila. Aqui não se discute qual doença Ravy tem — discute-se como reconhecer que ele vai parar, seja qual for. Sepse e choque séptico da criança são de Choque na criança: hipovolêmico, séptico e distributivo, nesta apostila: deste capítulo fica o reconhecimento do choque na criança e a expansão volêmica que antecede a parada, e o pacote completo vai para lá. Desidratação e os planos A, B e C são do capítulo de diarreia aguda e desidratação, na apostila de Gastroenterologia Pediátrica; anafilaxia e adrenalina intramuscular são do capítulo de anafilaxia e choque anafilático no pronto-socorro, na apostila de Medicina de Emergência; intoxicação exógena é do capítulo de Toxicologia sobre antídotos.

Do lado da via aérea, a fronteira mais importante é com o capítulo de epistaxe, corpo estranho em nariz e ouvido e trauma nasal, na apostila de Otorrinolaringologia. O corte foi declarado lá e é declarado aqui nos dois sentidos, com as mesmas palavras: o que não desce é dele, o que desce é daqui. Objeto parado numa cavidade que tolera espera — narina, conduto auditivo — é dele. Objeto que passou da glote, ou criança que tossiu, engasgou, ficou rouca ou começou a chiar depois de o objeto sumir do nariz, é daqui. A técnica de intubação e a sequência rápida são do capítulo de manejo de via aérea no trauma, na apostila de Trauma: deste capítulo fica o quando, e o como vai para lá. Afogamento e hipotermia no adulto são do capítulo de emergências ambientais no adulto, que cedeu explicitamente a versão pediátrica dos dois — recolhida aqui, e declarada adiante. Trauma como causa de parada e história incompatível com a lesão fazem bifurcação com o capítulo de violência e maus-tratos infantis, na posição 1 desta mesma apostila, e com o de febre sem sinais localizatórios no lactente, na posição 2, quando a criança que se deteriora é a criança febril.

O número que organiza este capítulo inteiro está numa frase de abertura da diretriz brasileira de cardiologia: a parada primária de causa cardíaca, o equivalente do que acontece com o adulto, responde por 5 a 15% das paradas pediátricas fora do hospital. Os outros 85 a 95% são o desfecho de uma deterioração respiratória ou de um choque que vinham acontecendo, com hipoxemia e acidose progressivas, até que o coração deixou de bater por falta de oxigênio e não por doença sua. A diretriz chama isso de parada secundária, e é essa a palavra que muda a sua conduta: se a maioria das paradas é secundária, a maior parte do trabalho útil acontece antes de existir uma parada para reanimar.

A mesma diretriz traz o outro número, o do resultado. Depois de uma parada, sobrevivem à alta hospitalar cerca de 17% dos adultos e 27% das crianças. É comum ler esse par ao contrário — a criança sobreviveria mais porque é mais resistente. A leitura que sustenta a prática é outra: a criança sobreviveria mais porque a causa da parada dela é, com mais frequência, uma coisa que ainda se pode desfazer, e porque um coração jovem e sem doença estrutural aceita voltar quando a causa sai do caminho. O corolário é desconfortável e é o que faz o capítulo: quase três em cada quatro dessas crianças ainda morrem, e o ponto em que o desfecho se decidiu costuma ser anterior ao primeiro ciclo de compressão.

Do lado do engasgo, os números disponíveis são quase todos importados, e vale dizer de onde vêm antes de usá-los. O guia da Sociedade Brasileira de Pediatria de agosto de 2025 registra que 90% dos casos de obstrução de via aérea por corpo estranho ocorrem em menores de cinco anos, que os eventos fatais parecem ser subnotificados e que, no Brasil, pequenos objetos plásticos e de metal são causa mais frequente do que em outros continentes — essa última é a única afirmação especificamente brasileira da série. Os balões merecem destaque próprio no documento: lideram como causa letal de engasgo em menores de seis anos. E o perfil de risco do objeto é descrito por forma, não por nome: cilíndricos, ovais, compressíveis e de tamanho parecido com o da via aérea, porque são esses os que ocluem por completo em vez de deixar passar ar pela borda.

Duas séries estrangeiras do mesmo guia dão o contorno do problema e merecem ser lidas com atenção ao que elas de fato mediram. Uma série italiana de 18 meses identificou 64 óbitos por obstrução de via aérea entre adultos e crianças, 31% deles em crianças; entre os casos fatais em pré-escolares, 67% morreram depois de já estarem no hospital, e metade de todos os casos morreu antes de receber qualquer manobra, o que o próprio documento lê como treinamento escasso da população. A outra é um estudo pré-hospitalar de 110.367 chamadas de ambulância em um ano, do qual sai a estatística que este capítulo teve de recalcular e que está discutida com a conta explícita na conferência de critérios, adiante.

Há um lugar da epidemiologia deste tema em que o Brasil simplesmente não tem denominador, e é honesto dizer em vez de preencher. Não foram encontradas, nas fontes lidas, incidência nacional de parada cardiorrespiratória pediátrica extra-hospitalar, taxa nacional de sobrevida por faixa etária, série nacional de óbitos por engasgo em menores de cinco anos, nem registro nacional de qual objeto mata a criança brasileira — o que existe é a observação, sem número associado, de que aqui o plástico e o metal pequenos pesam mais do que em outros continentes. O capítulo trabalha com isso à vista: as ordens de grandeza vêm de fora e são declaradas como tal, e a régua de conduta, essa sim, é brasileira e está nomeada no bloco de critérios.

Falta a epidemiologia do serviço — a que decide o que existe na sala quando a criança chega. Nas duas séries de protocolos nacionais do SAMU 192, a parada pediátrica e o engasgo têm protocolo próprio, escrito, publicado e disponível — BPed 4, BPed 5, BPed 7 e BPed 9 no volume de Suporte Básico; APed 8, APed 9 e APed 10 no volume de Suporte Avançado. Mas duas folhas pediátricas anunciadas no sumário não têm corpo no documento: BPed 16, hipotermia pediátrica, e BPed 26, especificidades da criança vítima de trauma. As duas aparecem no sumário seguidas da observação 'Em finalização', e a sequência das folhas publicadas pula do 15 para o 17 e do 25 para o 27. A apresentação da série, assinada em 2014, anunciava o segundo grupo de protocolos para o início de 2015. Dez anos depois, a criança com hipotermia continua sem protocolo pré-hospitalar nacional próprio, e quem a atende tem de usar o protocolo do adulto.

Comece pelo consumo. Um lactente consome oxigênio a uma taxa por quilo cerca de duas vezes maior que a de um adulto, e guarda menos: a capacidade residual funcional por quilo é menor, o volume de ar que fica no pulmão no fim de uma expiração tranquila é pequeno, e a caixa torácica que deveria segurar esse volume é cartilaginosa e se deforma para dentro a cada esforço em vez de resistir. A conta de sobrevivência é simples e cruel — a reserva de oxigênio dele dura poucos segundos de apneia, contra minutos no adulto. É por isso que a criança dessatura enquanto você ainda está montando o laringoscópio, e é por isso que a ventilação, neste capítulo, não é um item da lista: é o item.

Some a isso a geometria da via aérea. O fluxo de ar por um tubo depende do raio elevado à quarta potência, o que significa que um milímetro de edema circunferencial não custa a mesma coisa em corpos diferentes. Num traqueia adulta de oito milímetros de diâmetro, um milímetro de edema de cada lado reduz a área a pouco mais da metade; numa traqueia de lactente de quatro milímetros, o mesmo milímetro de cada lado deixa passar uma fração pequena do fluxo original. O corpo estranho faz de uma vez, e por obstrução mecânica, o que a inflamação faz devagar. E o mesmo cálculo explica por que a criança pequena tolera tão mal secreção, sangue e leite na via aérea alta: a margem geométrica não existe.

O terceiro pilar é o débito cardíaco. No lactente, o volume sistólico é relativamente fixo — o ventrículo tem menos massa contrátil e menos complacência para trabalhar na parte útil da curva —, de modo que o débito depende quase inteiramente da frequência. Daí decorre o fato clínico que organiza todo o reconhecimento pediátrico: a bradicardia na criança hipoxêmica não é um ritmo, é um débito caindo. Quando a hipóxia e a acidose deprimem o nó sinusal, a frequência cai, o débito cai junto e a perfusão coronariana cai atrás; o coração então recebe menos oxigênio justamente quando mais precisa, e a curva vira para baixo sozinha. A parada não acontece num instante: ela é o fim de uma rampa que estava descendo havia horas.

Isso explica o ritmo que você vai encontrar. Como a parada é o desfecho de hipóxia progressiva e não de uma arritmia primária, o coração pediátrico chega à parada já sem substrato para fibrilar: o ritmo típico é assistolia ou atividade elétrica sem pulso, e não fibrilação ventricular. A consequência prática é que o desfibrilador, que no adulto é o tratamento, na criança é sobretudo um instrumento de exclusão — ele responde a uma pergunta cuja resposta na maioria das vezes é não. Não deixa de ser necessário; deixa de ser o centro. O centro é oxigênio chegando ao alvéolo e sangue circulando, e por isso a diretriz brasileira insiste que a reanimação pediátrica intercala ventilação e compressão, e não se resume a comprimir.

O quarto pilar é o que precede tudo isso: a via da insuficiência respiratória e a via do choque, que são as duas estradas para a mesma parada. Na via respiratória, o esforço aumenta primeiro — taquipneia, retrações, batimento de asa de nariz — e mantém a troca gasosa por um tempo às custas de um trabalho que a criança não consegue sustentar indefinidamente. Quando o músculo cansa, o esforço diminui, e é aí que mora a armadilha de leitura mais perigosa deste capítulo: a frequência respiratória cai, as retrações somem, a criança fica quieta. À beira do leito isso se parece com melhora. É exaustão, e faltam minutos.

Na via do choque, o mecanismo compensatório é a vasoconstrição e a taquicardia, e a criança compensa espantosamente bem — mantém a pressão arterial normal enquanto vai fechando a periferia. Enchimento capilar lento, extremidades frias com tronco quente, pulso periférico fino com pulso central presente e taquicardia sustentada são os sinais dessa fase, e todos aparecem com a pressão ainda normal. A hipotensão na criança não é o sinal de choque: é o sinal de que a compensação acabou. Quem espera a pressão cair para agir está esperando o penúltimo evento antes da parada.

Volte agora ao engasgo, porque a fisiologia dele tem uma distinção que decide a conduta. A via aérea da criança é defendida por reflexos, entre eles o reflexo quimiorreceptor laríngeo, que produz apneia e constrição da laringe quando um líquido toca a região. O guia da Sociedade Brasileira de Pediatria descreve esses reflexos como mais intensos no recém-nascido e em maturação ao longo dos primeiros meses, e é dessa maturação que sai a frase mais útil do documento: o bebê que tosse ao ingerir líquido está, na maioria das vezes, exibindo um reflexo de proteção que funcionou, e não uma via aérea obstruída. O engasgo por líquido e a obstrução por sólido têm nomes parecidos e mecanismos diferentes — o líquido impacta a passagem de ar transitoriamente e, em grande quantidade, desce para o pulmão e produz pneumonia aspirativa; o sólido fica.

O sólido fica, e onde ele fica muda o problema. A maioria dos corpos estranhos aspirados em crianças se aloja em brônquio, sendo 52% no brônquio principal direito e 18% no esquerdo — e essa criança respira, mesmo que mal, porque um pulmão continua ventilando. A obstrução laríngea ou traqueal é menos comum, mas é a que mata em minutos: é o alojamento dos objetos grandes, volumosos, ou de bordas irregulares, e é o que produz o quadro de sufocação súbita com incapacidade de falar. Clinicamente é difícil saber o nível da impactação, e o guia é explícito quanto a isso; a pergunta que se responde à beira do leito não é onde está, e sim se a obstrução é completa. É essa pergunta que autoriza ou proíbe as mãos.

As seis apresentações abaixo não são seis doenças: são seis fotografias de um mesmo processo em pontos diferentes, mais a fotografia do engasgo, que corre em outra escala de tempo. Ler qual delas está à sua frente é o trabalho intelectual deste capítulo — o trabalho manual vem depois e é comparativamente simples.

Uma advertência de leitura vale para as três primeiras. Nenhuma delas é um diagnóstico: são estados. Você não escreve 'insuficiência respiratória iminente' no prontuário e para por aí; você escreve o que viu, chama alguém e muda de lugar. O valor de nomear o estado é que ele autoriza a mudar o ritmo do atendimento antes de haver diagnóstico, e é exatamente essa autorização que costuma faltar ao interno de plantão.

A criança engasgada: tosse eficaz e tosse ineficaz

O engasgo por sólido tem uma única pergunta na porta de entrada, e ela não é sobre o objeto. É sobre o ar: está passando alguma coisa, ou não está passando nada? Tudo o que se faz depois decorre dessa resposta, e fazer o gesto certo na resposta errada é o que produz o dano deste capítulo.

Na obstrução leve, a tosse é eficaz, há ventilação e a criança consegue falar ou chorar. Incentive a tosse e observe continuamente. O termo parcial não é suficiente para decidir: uma passagem residual de ar também pode ocorrer em obstrução grave. Descreva a eficácia da tosse e a condição da criança, não apenas se ela faz barulho.

Suspeite de obstrução grave quando a tosse se torna fraca ou ineficaz, há incapacidade de falar/chorar, esforço sem ventilação suficiente, cianose ou queda da responsividade. Pode haver ruído residual; silêncio completo não é condição obrigatória para intervir. Reconhecida a gravidade, acione ajuda e inicie as manobras da faixa etária.

No lactente com menos de 1 ano, alterne 5 golpes dorsais e 5 impulsos torácicos com a base de uma mão, sem compressões abdominais. Na criança a partir de 1 ano com obstrução grave e responsiva, alterne 5 golpes dorsais e 5 compressões abdominais, repetindo até expulsão do objeto ou perda de responsividade. Este capítulo adota a atualização AHA 2025 para a sequência. Os impulsos de desobstrução no bebê responsivo têm finalidade diferente das compressões de RCP após perda da responsividade.

Apoie o lactente de bruços no antebraço sobre a coxa, sustentando a mandíbula sem comprimir o pescoço, com cabeça abaixo do tronco. Aplique cinco golpes entre as escápulas com a base da mão. Vire-o com apoio contínuo da cabeça e aplique cinco impulsos na metade inferior do esterno com a base de uma mão, evitando o xifoide. Repita enquanto responsivo e com obstrução grave. Ao ficar irresponsivo, coloque em superfície firme e inicie RCP; não continue alternando posições de desengasgo.

Investigar, aqui, quase nunca é pedir exame. Numa parada pediátrica os exames úteis cabem em três: os dez segundos de mãos, a glicemia capilar e o ritmo na tela. Tudo o mais ou vem depois do retorno da circulação, ou pertence à doença de base e ao capítulo dela.

Vale abrir com o exame que não se faz e que decide todos os outros: o peso. Cada dose e cada carga de choque deste capítulo é por quilo, e a criança que chega em parada não sobe na balança. O protocolo BPed 1 do SAMU dá duas fórmulas de estimativa rápida, e elas estão discutidas na seção própria adiante, incluindo o buraco que têm.

As decisões centrais deste capítulo têm régua brasileira, e ela tem nome e data. Para o suporte básico e avançado pré-hospitalar, os Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, do Ministério da Saúde, edição de 2016, com as folhas pediátricas elaboradas em janeiro e abril daquele ano. Para os números da reanimação, a Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar da Sociedade Brasileira de Cardiologia, de 2019, que declara seguir o consenso internacional de 2015. Para o engasgo, o Guia Prático de Atualização nº 222 da Sociedade Brasileira de Pediatria, de 1º de agosto de 2025, o mais recente de todos e o único publicado depois de 2019. Para o que existe na farmácia, a Rename 2024. Abaixo estão os números dessas réguas, a tabela de conversão refeita em Python contra a ampola real, e as conferências — as que falharam e as que deram certo.

1. 1Criança que piora: reconheça o estado antes do diagnóstico. Esforço aumentando, saturação que só se mantém com oxigênio, ou criança mais quieta do que estava — qualquer um dos três muda a criança de lugar e chama ajuda.
2. 2Choque: taquicardia sustentada, enchimento capilar lento, extremidades frias, pulso periférico fino com central presente, consciência alterada, diurese ausente. A pressão arterial normal não exclui nada.
3. 3Bradicardia abaixo de 60 por minuto, com má perfusão, apesar de oxigenação e ventilação adequadas, em criança irresponsiva: comece as compressões, mesmo com pulso presente.
4. 4Irresponsiva, sem respirar ou em gasping: checar respiração e pulso ao mesmo tempo, entre 5 e 10 segundos. Braquial no lactente, carotídeo ou femoral na criança. Dúvida ao fim dos 10 segundos vale como ausência.
5. 5Sem pulso: superfície rígida, comece pelas compressões. 30 para 2 sozinho, 15 para 2 em dupla, 100 a 120 por minuto, 4 cm no lactente e 5 cm na criança, com retorno completo do tórax.
6. 6Desfibrilador assim que chegar, sem interromper os ciclos. Com atenuador se houver; sem ele, pás de adulto que não se toquem, uma à frente e outra no dorso se necessário.
7. 7Ritmo não chocável: epinefrina IV/IO 0,01 mg/kg, máximo de 1 mg por dose, que é 0,1 mL/kg da solução 1:10.000 que você acabou de diluir, a cada 3 a 5 minutos, sem interromper as compressões.
8. 8Ritmo chocável: primeiro choque 2 J/kg, segundo 4 J/kg, seguintes ≥4 J/kg, sem exceder 10 J/kg ou o máximo do adulto. Na FV/TV sem pulso refratária, amiodarona IV/IO 5 mg/kg: máximo 300 mg inicialmente e 150 mg nas doses seguintes, até três doses no total.
9. 9Percorra as causas reversíveis com peso pediátrico: hipóxia primeiro, hipovolemia em segundo, glicemia capilar sempre, e as demais conforme a história.
10. 10ENGASGO. Tosse forte e eficaz, com ventilação preservada, permite incentivar a tosse e observar de perto, sem manobras. Tosse fraca ou ineficaz, dificuldade importante para respirar, incapacidade de falar/chorar ou cianose indicam gravidade, mesmo que ainda exista algum ruído. Na criança a partir de 1 ano com obstrução grave e responsiva, alterne 5 golpes dorsais e 5 compressões abdominais, repetindo até expulsão do objeto ou perda de responsividade. No lactente com menos de 1 ano, alterne 5 golpes dorsais e 5 impulsos torácicos com a base de uma mão, sem compressões abdominais. Se ficar irresponsivo, iniciar RCP por compressões sem perder tempo checando pulso; remover apenas objeto visível ao abrir a via aérea.
11. 11TOSSE AO INGERIR LÍQUIDO. Se respiração e cor normalizam rapidamente, interromper a oferta e observar; sintomas persistentes exigem avaliação. Apneia ou ventilação inadequada exigem suporte imediato, e inconsciência com respiração anormal exige RCP. Não aguardar passivamente a perda de consciência.
12. 12Retorno da circulação: oxigenação e ventilação, glicemia, temperatura, e transporte com quem sabe manter tudo isso. Toda vítima pediátrica de submersão, mesmo assintomática, vai para o hospital.

Conferência que falhou, e é a mais grave do capítulo: o guia da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2025 se contradiz dentro do mesmo parágrafo sobre a obstrução parcial. Ele escreve, primeiro, que nas obstruções parciais — definidas ali como as crianças que conseguem falar ou tossir — as manobras de desobstrução não estão indicadas, pelo risco de deslocar o corpo estranho e causar obstrução completa, e que pela mesma razão a varredura às cegas deve ser desestimulada. Duas frases depois, no mesmo parágrafo, escreve que nas crianças com obstrução incompleta ou parcial se deve estimular a tosse e, caso a tosse se torne inefetiva, pancadas leves no dorso estão indicadas antes de iniciar as manobras de desobstrução. As duas frases usam o mesmo rótulo de categoria e citam a mesma referência. Há três problemas empilhados: a definição de obstrução parcial dada na primeira frase (criança que consegue tossir) já engloba a tosse inefetiva, de modo que a condição da segunda frase não distingue nada; a pancada no dorso é, na própria seção seguinte do documento, uma das manobras de desobstrução, e não pode ao mesmo tempo estar excluída e ser o que vem antes delas; e o adjetivo muda — as pancadas do algoritmo de obstrução completa são cinco, firmes, com o calcanhar da mão, enquanto as da obstrução parcial são 'leves'. Este capítulo não escolhe lado: expõe a contradição na tabela de engasgo e no bloco de divergências, e fica com o critério que os dois documentos brasileiros compartilham sem ambiguidade — passa ar, não se põe a mão; não passa ar, entram as manobras da faixa etária.

Conferência que falhou, sobre a procedência da figura: o mesmo guia da Sociedade Brasileira de Pediatria ilustra as manobras com uma imagem cuja fonte declarada é um endereço encurtado de busca de imagens do Google, e não uma obra identificada. Isso significa que a única figura de um documento de sociedade médica sobre a manobra que se faz com as mãos não tem autoria, edição nem data verificáveis. A legenda dessa figura agrava o problema: ela se chama 'Manobra de Heimlich em lactente e criança maior', quando o texto do próprio documento, quinze linhas acima, estabelece que em menores de um ano se fazem pancadas no dorso e compressões torácicas, e que a manobra de Heimlich é para maiores de um ano. Chamar de Heimlich o que se faz no lactente é exatamente o erro de nomenclatura que produz compressão abdominal em bebê.

Conferência refeita com a conta explícita, sobre a epidemiologia do mesmo guia. Ele relata um estudo pré-hospitalar assim: de 110.367 chamadas de ambulância em um ano, 4.894 (4,4%) foram para menores de 5 anos; destes, 182 crianças (3,7%) tinham queixa de obstrução de via aérea, sendo 99 delas menores de 1 ano (55%); a obstrução por líquidos foi mais comum nas crianças menores de um ano, totalizando 23% das ocorrências do grupo; 59% das obstruções se resolveram antes da chegada da ambulância e, destas, 69% ocorreram por líquidos. As duas primeiras frações batem: 4.894 dividido por 110.367 dá 4,43%, e 182 dividido por 4.894 dá 3,72%. A terceira não: 99 dividido por 182 dá 54,4%, que arredonda para 54% e não para 55%. E a quarta não é decidível: 59% de 182 são 107 casos resolvidos antes da ambulância, dos quais 69% por líquido dá um piso de 74 casos de líquido. Se os '23% das ocorrências do grupo' forem 23% dos 99 lactentes, são 23 casos, e sobram ao menos 51 líquidos entre as 83 crianças maiores, isto é, 62% do grupo maior contra 23% do grupo menor — o oposto exato da frase que essas mesmas linhas sustentam. Se forem 23% do total de 182, são 42 casos entre lactentes (42% daquele grupo) contra ao menos 32 entre os maiores (39%), e aí a frase se sustenta por pouco. O documento não permite saber qual é o antecedente de 'do grupo', e as duas leituras dão conclusões opostas sobre a própria afirmação que ilustram.

Divergência entre dois documentos brasileiros em vigor, e é o achado que mais muda a conduta. A diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2019 abre a seção de obstrução de via aérea pediátrica dizendo que ela ocorre predominantemente em menores de 5 anos, sendo 65% abaixo de 1 ano, e que os líquidos são responsáveis pela obstrução na maioria dos casos. O guia da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2025 existe para dizer o contrário: que o engasgo por líquido, na maioria das vezes, não é obstrução de via aérea e sim um reflexo de proteção, e que tratá-lo como obstrução é o erro que o documento veio corrigir. Repare no que acontece com o número quando as duas afirmações são postas lado a lado: o mesmo 65% em menores de um ano aparece nos dois documentos, e no de 2019 ele vem acompanhado da explicação que o produz — se os líquidos são a maioria dos casos e o engasgo por líquido é um evento de lactente, a fração de lactentes tinha de ser alta. Ao repudiar a premissa e conservar a estatística, o guia de 2025 fica com um número cujo denominador ele próprio recusa. Não se resolve isso aqui: as duas afirmações estão em vigor, foram publicadas por duas sociedades nacionais, e a que muda a sua mão é a de 2025.

Conferência que deu certo, e vale mais do que parece: as duas apresentações de epinefrina dos protocolos batem, e é justamente por baterem que enganam. A dose intravenosa é 0,01 mg/kg, declarada também como 0,1 mL/kg da solução 1:10.000 — e confere, porque 1:10.000 é 0,1 mg/mL, e 0,01 dividido por 0,1 dá 0,1 mL por quilo. A dose traqueal é dez vezes maior, 0,1 mg/kg, declarada também como 0,1 mL/kg da solução 1:1.000 — e também confere, porque 1:1.000 é 1 mg/mL, e 0,1 dividido por 1 dá os mesmos 0,1 mL por quilo. As duas vias têm o mesmo volume por quilo e doses que diferem por um fator de dez; o que separa uma da outra é unicamente de qual frasco se aspira. Como a Rename 2024 só tem epinefrina 1 mg/mL, isto é, 1:1.000, a solução 1:10.000 nunca chega pronta e é feita por quem vai injetar: uma ampola de 1 mL em 9 mL de salina, conforme o próprio protocolo avançado do SAMU escreve. Quem esquece a diluição e aspira 0,1 mL/kg da ampola pura administra dez vezes a dose, com a agravante conferida a seguir.

Conferência que falhou por omissão, e é uma trava que não trava: o teto de 1 mg por dose de epinefrina, herdado da dose máxima do adulto, só flagra o erro de diluição de dez vezes acima de 10 quilos. A conta é direta: o erro entrega 0,1 mg/kg, que ultrapassa 1 mg somente a partir de 10 kg. Para Ravy, de 8 kg, o erro entregaria 0,8 mg — abaixo do teto, portanto sem nenhum aviso. Para Muriel, de 12 kg, entregaria 1,2 mg, e aí o teto pegaria, se alguém o conferisse. Isto é: a única barreira numérica embutida na prescrição deixa de funcionar exatamente na faixa de peso em que a parada pediátrica é mais frequente e em que a diluição é feita com mais pressa. A barreira que funciona não é o teto, é o gesto: diluir antes, dizer em voz alta o que se diluiu, e conferir o rótulo da ampola com outra pessoa.

Conferências que deram certo, agrupadas. A amiodarona: 5 mg/kg contra a ampola de 50 mg/mL, que é a apresentação injetável da Rename 2024, dá exatamente 0,1 mL/kg, e três doses de 5 mg/kg somam no máximo 15 mg/kg, mas os tetos absolutos da AHA 2025 também limitam cada administração: 300 mg inicialmente e 150 mg nas seguintes. Note-se, de passagem, que amiodarona e epinefrina diluída têm o mesmo volume por quilo — 0,1 mL/kg as duas —, o que é uma coincidência aritmética entre concentrações diferentes e um bom motivo para nomear a droga em voz alta ao entregar a seringa. A glicose caseira a 10% do protocolo avançado: diluir 10 mL de glicose 50% em 100 mL de soro glicosado 5% resulta em 10 g de glicose em 110 mL, ou 9,09%; se a leitura for 10 mL em volume final de 100 mL, resulta 9,5%. Nenhuma das duas leituras dá 10 exatos, e o documento acerta ao escrever 'concentração aproximada'. Ainda no mesmo protocolo, 8 mg/kg/min em glicose a 10% correspondem a 4,8 mL/kg/hora, e o texto arredonda para 5 — um arredondamento de 4%, declarado aqui por transparência e sem consequência clínica.

Conferência de coerência interna que deu certo, com um buraco. Na mesma página do protocolo BPed 1 convivem duas regras de peso: a regra de crescimento (o peso de nascimento dobra no 4º mês, triplica com 1 ano e quadruplica com 2 anos) e as duas fórmulas de estimativa rápida. Testadas uma contra a outra a partir de um peso de nascimento de 3,3 kg, elas concordam: aos 4 meses a regra prevê 6,6 kg e a fórmula devolve 6,5; com 1 ano a regra prevê 9,9 e a fórmula devolve 10,5; aos 2 anos a regra prevê 13,2 e a fórmula devolve 12 — todas dentro do que se pode chamar de aproximado. O buraco está nas faixas declaradas: a primeira fórmula vale dos 3 aos 12 meses, a segunda dos 2 aos 8 anos, e entre os 12 e os 24 meses o protocolo não oferece fórmula nenhuma. É a faixa em que a criança já anda, já leva objeto à boca e concentra boa parte dos engasgos.

Achado de datação, e ele qualifica tudo o que se leu acima. Cada folha dos protocolos pediátricos do SAMU 192 traz impressa a declaração de que foi 'pautada nas mais recentes evidências científicas disponíveis', com elaboração em janeiro ou abril de 2016. As fontes que essas mesmas folhas creditam para as figuras e para os números são um manual da American Heart Association para profissionais de saúde de 2006, um manual de suporte avançado pediátrico de 2003 e um manual municipal de prevenção de acidentes e primeiros socorros nas escolas de 2007. A mais nova é nove anos anterior ao protocolo. Não se conclui daí que os números estejam errados — vários deles, como a frequência de 100 a 120 por minuto e as profundidades de 4 e 5 cm, são posteriores a 2006 e coincidem com o que a diretriz brasileira de 2019 viria a publicar. Conclui-se que a folha credita a manuais antigos números que não estão neles, e que a declaração de atualidade impressa no rodapé não é sustentada pelas referências da própria página.

Achados de completude e de revisão na mesma série do SAMU. Primeiro: dois protocolos pediátricos listados no sumário não têm corpo no documento — o BPed 16, de hipotermia, e o BPed 26, de especificidades da criança vítima de trauma, ambos seguidos no sumário da observação 'Em finalização'. A sequência dos protocolos publicados pula do 15 para o 17 e do 25 para o 27, o que confirma a ausência. A apresentação da série, assinada em 2014, anunciava o segundo grupo de protocolos para o início de 2015; a hipotermia pediátrica segue sem folha própria, e quem atende a criança hipotérmica usa o protocolo do adulto, o BC17. Segundo: o cabeçalho da primeira página do protocolo de anafilaxia pediátrica traz o título de outro protocolo — lê-se 'BPed19 – Epistaxe' na mesma página em que se lê 'BPed19 – Anafilaxia', sendo que a epistaxe é o BPed 22. É erro de diagramação e não de conteúdo, mas num documento que se consulta pelo número do protocolo, no meio de uma emergência, o cabeçalho é o que a mão procura.

Achado de elenco, com consequência de conduta. A diretriz brasileira de cardiologia de 2019, ao tratar do cálcio na reanimação pediátrica, diz que, havendo indicação — hipocalcemia, intoxicação por bloqueador de canal de cálcio, hipermagnesemia ou hipercalemia —, podem ser usados gluconato ou cloreto de cálcio. Na Rename 2024, conferida por busca exata sobre o texto normalizado, gluconato de cálcio não consta do elenco, e cloreto de cálcio aparece apenas como um dos componentes da solução de Ringer com lactato, na concentração de 0,2 mg/mL, e não como injetável isolado. Ou seja: das duas alternativas que a diretriz oferece para uma indicação real, nenhuma é fornecida pelo Componente Básico. Isso não muda a indicação, que continua restrita e excepcional, mas muda a expectativa de quem procura a ampola no carrinho.

Achado de silêncio, sobre a família na sala. A diretriz brasileira de cardiologia de 2019 não traz recomendação alguma sobre a presença de familiares durante a reanimação: os capítulos pediátricos não mencionam a palavra família nenhuma vez, e o documento inteiro, de 215 páginas, a usa onze vezes, nenhuma delas a respeito disso. A única frase brasileira encontrada sobre o assunto está nas observações dos protocolos de parada pediátrica do SAMU, básico e avançado, e diz: atentar para o direito da criança de ter um acompanhante, responsável legal ou outro. É uma frase de direito da criança, não uma recomendação de conduta de equipe, e o protocolo não nomeia a norma em que ela se apoia. Este capítulo assume o assunto por não haver dono, trata-o no bloco de conduta como decisão de equipe, e declara que o faz sobre uma base normativa de uma linha.

A linha do tempo abaixo tem dois relógios que se cruzam. Os três primeiros marcos correm em segundos e acontecem na sala de espera, com Muriel; os cinco últimos correm em minutos e horas e acontecem com Ravy, na sala de emergência. Os dois se juntam no marco 5, que é o único ponto do capítulo em que a conduta é a mesma para os dois: criança irresponsiva que não respira se reanima, tenha engasgado ou tenha adoecido.

Uma nota sobre a forma da lista. As linhas marcadas como prescrição são doses e cargas por quilo, e nenhuma delas se calcula na hora: elas se calculam quando você descobre o peso, que é a primeira coisa a perguntar e a última em que se pensa. Todo o resto se faz com o que já está na sala.

1. Segundo zero — avaliar eficácia da tosse e gravidade

   Muriel leva as mãos ao pescoço. Avalie se a tosse é eficaz e se ela ventila, sem usar a presença de qualquer som como garantia. Tosse forte e eficaz, com ventilação preservada, permite incentivar a tosse e observar de perto, sem manobras. Tosse fraca ou ineficaz, dificuldade importante para respirar, incapacidade de falar/chorar ou cianose indicam gravidade, mesmo que ainda exista algum ruído. Peça ajuda ao reconhecer gravidade e mude a conduta imediatamente se houver deterioração. Não faça varredura digital às cegas. Observar exige alguém acompanhando continuamente a criança, capaz de reconhecer perda de eficácia; não significa devolvê-la à fila.

2. Obstrução grave — agir quando a tosse/ventilação são ineficazes

   A tosse de Muriel fica ineficaz e o esforço respiratório é intenso; não é necessário esperar silêncio completo. Acione ajuda e serviço de emergência. Na criança a partir de 1 ano com obstrução grave e responsiva, alterne 5 golpes dorsais e 5 compressões abdominais, repetindo até expulsão do objeto ou perda de responsividade. Para os golpes, incline-a para a frente e golpeie entre as escápulas com a base da mão; para as compressões abdominais, posicione-se atrás, com punho entre umbigo e xifoide, comprimindo para dentro e para cima com força adequada ao tamanho. No lactente com menos de 1 ano, alterne 5 golpes dorsais e 5 impulsos torácicos com a base de uma mão, sem compressões abdominais. Apoie cabeça e tronco, mantendo a cabeça mais baixa e sem comprimir partes moles do pescoço. Se não for possível envolver o abdome da criança, a equipe aplica a adaptação torácica prevista no protocolo. Perda de responsividade muda a sequência para RCP.

   Prescrição

   • No lactente com menos de 1 ano, alterne 5 golpes dorsais e 5 impulsos torácicos com a base de uma mão, sem compressões abdominais.
   • Na criança a partir de 1 ano com obstrução grave e responsiva, alterne 5 golpes dorsais e 5 compressões abdominais, repetindo até expulsão do objeto ou perda de responsividade.
   • Criança obesa sem alcance abdominal: braços por baixo das axilas, compressões torácicas na metade inferior do esterno
   • Em nenhuma idade: varredura digital às cegas da boca ou da orofaringe

3. O mesmo minuto, se o que engasgou foi líquido

   Se o lactente tosse ao mamar e recupera prontamente respiração e cor, interrompa a oferta, mantenha-o apoiado em posição confortável, limpe apenas líquido visível e observe. Esse reflexo isolado não indica compressões para expulsar um sólido. Persistência de desconforto exige avaliação. Apneia ou respiração inadequada exigem ajuda e suporte ventilatório prontamente; não fique esfregando as costas enquanto espera perda da consciência. Se irresponsivo e sem respiração normal, inicie a sequência de reanimação adequada. A decisão se baseia no estado atual e na possibilidade real de obstrução, não apenas no alimento relatado.

4. O outro relógio, que já corre há três dias — o minuto em que o desfecho se decide

   Volte para Ravy, que ainda está na cadeira do meio. O que se faz por ele agora vale mais do que tudo o que se faria por ele depois de parado, e o que se faz é modesto: tirá-lo da fila. Ponha o oxímetro, conte a frequência respiratória em um minuto inteiro com o relógio, olhe o tórax despido para ver retração, encoste a mão no pé e no joelho para comparar temperatura, comprima o esterno cinco segundos e conte o enchimento capilar, e pergunte à mãe quantas fraldas ele molhou hoje e a que horas foi a última. Nenhum desses gestos exige autorização, material ou diagnóstico. Se qualquer um deles vier alterado, ou se a resposta para 'ele está mais quieto do que estava?' for sim, a conduta é chamar a plantonista, levar a criança para a sala de emergência e monitorizar. A frase que se diz em voz alta não é um diagnóstico, é um estado: 'esta criança está em insuficiência respiratória e eu não acho que ela sustenta isso'.

   Prescrição

   • Oxigênio suplementar se a saturação estiver abaixo do alvo, com o dispositivo que a criança aceitar sem se debater
   • Monitorização contínua, acesso venoso e glicemia capilar
   • Se houver sinais de choque: expansão volêmica com cristaloide e reavaliação a cada alíquota (pacote completo em Choque na criança: hipovolêmico, séptico e distributivo, nesta apostila)
   • Peso: pergunte à mãe; na falta, estime pela fórmula do BPed 1 e diga o número em voz alta para a equipe

5. Se parar — os dez segundos, e a bradicardia que já conta como parada

   Ravy fica irresponsivo. Checar responsividade no lactente é estímulo plantar, três vezes. Sem resposta, um profissional chama ajuda, aciona o suporte avançado e vai buscar o desfibrilador e o material de emergência; outro fica com a criança e checa respiração e pulso ao mesmo tempo, entre cinco e dez segundos, pulso braquial porque ele é lactente. Deite-o em decúbito dorsal, numa superfície plana, rígida e seca. Agora as três saídas. Sem pulso: comece as compressões. Com pulso maior que 60 e sem respirar: é parada respiratória, e a conduta é ventilar, uma insuflação efetiva a cada 3 a 5 segundos, com bolsa-válvula-máscara e oxigênio, checando pulso a cada 2 minutos. Com pulso presente mas abaixo de 60, com sinais de perfusão ruim, apesar de ventilação e oxigenação adequadas: comece as compressões mesmo assim. Essa terceira saída é a mais pediátrica de todas e a que mais se hesita em executar, porque ela pede que se comprima o tórax de uma criança que tem pulso. Tem pulso e não tem débito. E respiração agônica, o gasping, conta como ausência de respiração — não adie por causa dele.

6. Do primeiro ciclo em diante — as relações, a profundidade e a diferença que dois socorristas fazem

   A sequência pediátrica brasileira é a mesma do adulto: compressão primeiro, depois via aérea, depois ventilação. Para RCP do lactente, use a base de uma mão ou os dois polegares com as mãos envolvendo o tórax, na metade inferior do esterno, evitando o xifoide. A técnica de dois dedos foi retirada da recomendação AHA 2025 por dificuldade de obter profundidade adequada. Cem a cento e vinte por minuto, permitindo o retorno completo do tórax entre uma compressão e outra, com interrupções sempre abaixo de dez segundos. E aqui está a diferença que muda a conta: sozinho é 30 para 2; em dupla, 15 para 2, o que quase dobra o número de ventilações por minuto. Não é detalhe de prova: numa parada cuja causa é hipóxia, a segunda pessoa que entra na sala vale sobretudo por isso. A técnica das mãos também muda com o segundo socorrista no lactente — em dupla, envolva o tórax com as duas mãos, sustente as costas com os dedos e comprima com os dois polegares lado a lado no metade inferior do esterno, podendo sobrepô-los num bebê muito pequeno. E a ventilação não é opcional: a diretriz brasileira recomenda expressamente ventilação intercalada com compressão na criança, e reserva a compressão isolada para quem não consegue ventilar.

   Prescrição

   • Um socorrista: 30 compressões para 2 ventilações. Dois socorristas: 15 para 2
   • Frequência 100 a 120 por minuto, em qualquer idade pediátrica
   • Profundidade: cerca de 4 cm no lactente, cerca de 5 cm na criança, no mínimo um terço do diâmetro anteroposterior
   • Para RCP do lactente, use a base de uma mão ou os dois polegares com as mãos envolvendo o tórax, na metade inferior do esterno, evitando o xifoide. A técnica de dois dedos foi retirada da recomendação AHA 2025 por dificuldade de obter profundidade adequada.
   • Rodízio de quem comprime a cada 2 minutos, aproveitando a checagem de ritmo

7. Assim que o desfibrilador chegar, e assim que houver acesso

   Posicione os eletrodos no tórax desnudo e seco sem interromper os ciclos. Se houver sistema pediátrico com atenuador de carga, use-o: ele é o preferível abaixo de 8 anos ou 25 quilos. Se não houver, use as pás de adulto em qualquer idade pediátrica, garantindo que não se toquem nem se superponham — e, se necessário, ponha uma na parede anterior do tórax e a outra no dorso, entre as escápulas. Interrompa as compressões só para a análise do ritmo, siga a orientação do aparelho, e recomece pelas compressões imediatamente após o choque ou imediatamente após um 'choque não indicado'. Quanto à droga, aqui está o ponto material do capítulo. O que a Rename 2024 fornece é epinefrina 1 mg/mL — que é 1:1.000 — e nada mais; 'adrenalina' não devolve nada no elenco porque a denominação comum brasileira é epinefrina. A dose de parada é 0,01 mg/kg, escrita nos protocolos como 0,1 mL/kg da solução 1:10.000, que não existe pronta: você a faz diluindo uma ampola de 1 mL em 9 mL de salina, exatamente como o protocolo avançado do SAMU descreve. Dilua antes de precisar, diga em voz alta o que diluiu, e confira o rótulo com outra pessoa — porque abaixo de 10 quilos o teto de 1 mg por dose não flagra o erro de dez vezes.

   Prescrição

   • Diluição, feita antes: 1 ampola de 1 mL de epinefrina 1 mg/mL + 9 mL de cloreto de sódio 0,9% = 10 mL a 0,1 mg/mL
   • Epinefrina: 0,01 mg/kg = 0,1 mL/kg da solução diluída, a cada 3 a 5 minutos, sem interromper as compressões
   • Choques: 2 J/kg no primeiro, 4 J/kg no segundo, acima de 4 J/kg nos seguintes, até 10 J/kg ou a carga de adulto
   • Na FV/TV sem pulso refratária: amiodarona IV/IO 5 mg/kg; máximo de 300 mg na primeira dose e 150 mg nas seguintes, até três doses no total. Conferir apresentação e preparo no protocolo de reanimação.
   • Antes de cada choque: ninguém em contato com o paciente e nenhum fluxo alto de oxigênio sobre o tórax

8. Enquanto os ciclos correm, e até a entrega — as causas, a família e o transporte

   Enquanto alguém comprime, outra pessoa percorre as causas reversíveis com peso pediátrico: hipóxia primeiro e sempre, hipovolemia em segundo, glicemia capilar medida e corrigida, temperatura aferida, e as demais conforme a história — pneumotórax hipertensivo no trauma e na criança muito ventilada, toxinas quando há frasco na história, distúrbio de potássio na doença renal. Sobre a família: os protocolos do SAMU trazem, nas observações da parada pediátrica, a única frase brasileira encontrada sobre o assunto — atentar para o direito da criança de ter um acompanhante, responsável legal ou outro. Como não há recomendação nacional de conduta de equipe sobre isso, este capítulo assume a decisão e a descreve como ela funciona quando funciona: ofereça, não imponha; designe uma pessoa da equipe para ficar ao lado da mãe explicando o que está sendo feito, sem outra função; ponha-a onde ela veja o rosto do filho e não atrapalhe as mãos; e diga em voz alta, com nome, cada coisa que a equipe faz. Se a mãe não quiser entrar, isso não é abandono nem falta de amor. Se ela quiser, quem sai não é ela — é quem não tiver função na sala. Na entrega, ao transporte ou à equipe do hospital, passe o que decide a próxima hora: peso usado nos cálculos, horário do início das manobras, número de doses de epinefrina e horário da última, ritmos vistos, choques dados, glicemia, temperatura, causa suspeitada e o que já foi tratado.

   Prescrição

   • Percorrer as causas reversíveis em ordem pediátrica: hipóxia, hipovolemia, glicemia, temperatura, e as demais conforme a história
   • Uma pessoa designada só para a família, sem outra tarefa na sala
   • Retorno da circulação: manter oxigenação e ventilação, controlar glicemia e temperatura, e reavaliar pulso e ritmo
   • Vítima de submersão, mesmo assintomática, vai para o hospital; em parada, transporte com manobras mantidas
   • Registrar textualmente o que os acompanhantes disseram sobre o evento, com as palavras deles

Reavaliar, numa parada pediátrica, tem um relógio próprio: dois minutos. É o intervalo em que se checa ritmo e pulso, em que se troca quem comprime, e em que a equipe recupera a noção de tempo que se perde por completo dentro de uma reanimação. Sem alguém dizendo os dois minutos em voz alta, uma reanimação de doze minutos é lembrada como três.

As falas deste capítulo acontecem em duas temperaturas. Umas são ditas com as mãos ocupadas, para a equipe e para a mãe, no meio da reanimação; outras são ditas depois, sentado, quando o pior já passou ou quando não passou. As duas precisam ser ensaiadas, porque nenhuma sai bem improvisada.

Uma regra atravessa todas: diga o nome da criança. Numa sala em que todo mundo está olhando para um tórax, o nome é o que mantém a família dentro da cena e a equipe dentro da medida.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Domingo, 19h40, unidade de pronto atendimento de bairro. Ravy, 8 meses, chega no colo da mãe com coriza há três dias, febre baixa na sexta-feira e recusa alimentar desde a manhã. A triagem anotou 'resfriado' e o classificou como verde. Ele está no colo, respirando 68 vezes por minuto, com tiragem subcostal e gemido expiratório intermitente, saturação de 88% em ar ambiente, frequência cardíaca 178, extremidades frias até o joelho, enchimento capilar de quatro segundos, temperatura axilar 37,4 °C. Não chora à manipulação. A mãe, Cassemira Evangelista, diz que ele molhou uma fralda desde a manhã e repete que 'ele está quietinho hoje'. Ela sabe o peso da última consulta: 8 quilos. Na unidade há oxigênio, oxímetro, glicosímetro, bolsa-válvula-máscara de tamanho pediátrico, desfibrilador externo automático com pás de adulto apenas, e uma médica plantonista ocupada na sala ao lado.

1. o que eu faço antes de pensar num diagnóstico

   Tiro ele da fila. Não porque eu saiba o que ele tem — não sei —, mas porque três coisas separadas já disseram a mesma frase: ele está trabalhando muito para respirar, está mal perfundido e está menos reativo do que uma criança de 8 meses deveria estar. Levo para a sala de emergência, ponho oxigênio, monitorizo, e chamo a plantonista dizendo o estado e não o palpite. Digo o peso em voz alta, 8 quilos, e peço que alguém escreva num papel colado na parede, porque toda dose e toda carga desta noite vai sair dele.

2. por que a saturação de 88% não é o pior número desta ficha

   A saturação é corrigível com oxigênio e responde em segundos; ela mede o que está faltando agora. O que me assusta mais é a combinação de enchimento capilar de quatro segundos com extremidades frias até o joelho, taquicardia de 178 e uma fralda em doze horas — isso é choque compensado, e a pressão dele provavelmente está normal, porque na criança ela é o último parâmetro a ceder. E o número que não está na ficha é o pior de todos: ele não chora à manipulação. Um lactente de 8 meses que não protesta quando alguém encosta nele perdeu reserva.

3. o que eu faço nos primeiros dez minutos

   Oxigênio no dispositivo que ele aceite sem se debater, porque agitação consome o que ele não tem. Acesso venoso e, se não sair em duas tentativas rápidas, penso em intraósseo em vez de insistir. Glicemia capilar imediatamente — é o exame de segundos, e um lactente que não mama desde a manhã tem reserva hepática pequena. Expansão volêmica com cristaloide pelos sinais de má perfusão, reavaliando a cada alíquota. Não peço radiografia, não peço hemograma, não decido etiologia. O que este capítulo pede aqui é que a criança pare de piorar; qual doença está por trás é assunto do capítulo daquela doença.

4. o que eu vejo acontecer aos vinte minutos, e por que não é melhora

   Ravy fica mais calmo. A frequência respiratória cai de 68 para 44, as retrações diminuem, ele para de gemer. Se eu olhar só para esses três números, escrevo 'melhorou com oxigênio'. Mas a saturação não subiu proporcionalmente, ele não abriu os olhos para procurar a mãe e não aceitou nada por via oral. Isto não é a doença cedendo: é a musculatura respiratória cansando. É o degrau que antecede a parada, e ele se parece com resposta ao tratamento — motivo pelo qual eu falo em voz alta o que estou vendo, para que a interpretação não fique só na minha cabeça.

5. ele para: os dez segundos e as três saídas

   Ravy fica irresponsivo. Estímulo plantar três vezes, sem resposta. Peço que Remígia acione o suporte avançado e traga o desfibrilador; fico com ele e checo respiração e pulso ao mesmo tempo, pulso braquial porque ele é lactente, contando até dez. Ele tem respiração agônica — que conta como ausência de respiração — e pulso braquial presente, com frequência que conto em torno de 40, com a perfusão que já estava ruim. Essa é a terceira saída e é a mais pediátrica: pulso presente, frequência abaixo de 60, má perfusão, apesar de oxigenação e ventilação. Começo as compressões numa criança que tem pulso, porque ela tem pulso e não tem débito.

6. as relações que eu uso, e o que muda quando chega a segunda pessoa

   Para RCP do lactente, use a base de uma mão ou os dois polegares com as mãos envolvendo o tórax, na metade inferior do esterno, evitando o xifoide. A técnica de dois dedos foi retirada da recomendação AHA 2025 por dificuldade de obter profundidade adequada. Comprima cerca de um terço do diâmetro anteroposterior, aproximadamente 4 cm, a 100–120/min, permitindo retorno completo. Use 30:2 sozinho e 15:2 quando o segundo profissional assume ventilação. Evite interrupções, observe elevação torácica nas ventilações e faça rodízio de quem comprime quando possível.

7. o desfibrilador que só tem pá de adulto

   Na falta de eletrodos pediátricos, use os de adulto sem recortar, evitando contato entre eles e escolhendo posição anteroposterior se necessário. “Choque não indicado” significa que o DEA não identificou ritmo chocável; não diagnostica sozinho assistolia ou atividade elétrica sem pulso. Como o caso começou com bradicardia e pulso, reavalie conforme o algoritmo, com monitorização quando disponível, mantendo compressões se persistirem critérios e corrigindo ventilação e perfusão.

8. a dose, e o frasco de onde ela sai

   Ritmo não chocável significa epinefrina a cada 3 a 5 minutos, 0,01 mg/kg — para 8 quilos, 0,08 mg. Só que a ampola que existe na sala é epinefrina 1 mg/mL, que é 1:1.000, porque é a única do elenco; a solução 1:10.000 que os protocolos citam não vem pronta. Então digo em voz alta: 'diluir uma ampola de 1 mL em 9 mL de soro fisiológico, dá 10 mL, e a dose dele é 0,8 mL dessa'. Confiro o rótulo com Remígia antes de injetar. Se eu aspirasse 0,8 mL da ampola pura, daria 0,8 mg — dez vezes a dose —, e o teto de 1 mg por dose não me avisaria de nada, porque 0,8 é menor que 1. Nesta faixa de peso, a única barreira é o gesto de conferir.

9. as causas reversíveis, na ordem que vale para uma criança

   Enquanto os ciclos correm, Remígia comprime e eu percorro a lista em ordem pediátrica, não na ordem em que ela está escrita. Hipóxia primeiro: a ventilação está expandindo o tórax? Reposiciono a cabeça e reviso o selo da máscara antes de qualquer outra coisa. Hipovolemia em segundo: ele já vinha com má perfusão e uma fralda em doze horas, e mantenho a expansão. Glicemia: medida, e corrigida se baixa. Temperatura: cubro o que não estou usando, porque um tórax de 8 quilos despido numa sala com ar condicionado esfria depressa. Trombose coronariana está na lista dos protocolos, herdada do adulto, e nesta criança eu não gasto um segundo com ela.

10. a mãe, e o que eu entrego a quem vier buscar

    Chamo Dona Cassemira e ofereço, com as duas saídas ditas: pode ficar deste lado, onde ele a vê, e pode sair quando quiser. Ela fica. Não tenho equipe sobrando, então quem fala com ela sou eu mesmo, entre um ciclo e outro, dizendo o que estamos fazendo e por quê. Quando o suporte avançado chega, entrego o que decide a próxima hora, não a história clínica inteira: peso usado nos cálculos, horário do início das manobras, número de doses de epinefrina e horário da última, ritmos vistos, choque não indicado nas análises, glicemia, temperatura, expansões feitas e a causa suspeitada. E digo isso na frente dela.

Muriel, 2 anos, come amendoim na sala de espera. Tosse forte, chora entre as tossidas e ainda ventila. O avô levanta a mão para bater nas costas. Enquanto você acompanha, a tosse fica fraca, ela já não consegue falar e o esforço aumenta, embora ainda haja algum ruído. O que muda na sua avaliação e na conduta?

1. o que eu faço nos primeiros vinte segundos, enquanto ela ainda tosse

   Na fase inicial, avalio a tosse forte e a ventilação preservada, explico ao avô que ela deve continuar tossindo e mantenho observação próxima. Não uso “qualquer som” como regra: procuro mudança de eficácia da tosse, cor e responsividade. A piora descrita na sequência exige agir, sem esperar silêncio total.

2. o que muda quando a tosse perde a eficácia

   Tosse fraca, incapacidade de falar e esforço crescente indicam obstrução grave mesmo com ruído residual. Peço ajuda e acionamento do serviço de emergência. Muriel tem 2 anos: inicio cinco golpes dorsais e alterno com cinco compressões abdominais, conforme AHA 2025.

3. como eu faço, e o que eu não faço por causa da idade dela

   Na criança a partir de 1 ano com obstrução grave e responsiva, alterne 5 golpes dorsais e 5 compressões abdominais, repetindo até expulsão do objeto ou perda de responsividade. Inclino-a para a frente para os golpes entre as escápulas. Depois fico atrás, à altura adequada, e posiciono o punho acima do umbigo e abaixo do xifoide para compressões para dentro e para cima. Mantenho a sequência enquanto responsiva e com obstrução. Se fosse lactente, usaria cinco golpes dorsais e cinco impulsos torácicos com a base da mão, sem compressão abdominal.

4. o que eu faço se ela ficar irresponsiva no meio das manobras

   Paro as compressões abdominais imediatamente e mudo de algoritmo. Deito Muriel em decúbito dorsal sobre superfície rígida, e começo reanimação — sem checar pulso antes, porque nesta situação a diretriz brasileira manda iniciar pelas compressões diretamente. Começo por trinta compressões torácicas, com o objetivo adicional de expelir o corpo estranho. Ao abrir a via aérea, antes de cada ventilação, inspeciono a cavidade oral e retiro o objeto apenas se ele estiver visível e facilmente alcançável, com os dedos ou com uma pinça; se não estiver, não vasculho. Ventilo; se o tórax não expandir, reposiciono a cabeça e ventilo de novo; se ainda não expandir, volto às compressões. Sozinho, trinta para dois; com a plantonista na sala, quinze para dois.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.