Antes de a pressão cair

Sexta-feira, 21h40, pronto-socorro de um hospital municipal que não tem UTI pediátrica — a mais próxima fica a 38 quilômetros, e a vaga passa pela central de regulação. Eugênia Machadinho entra com a filha no colo, Otávia Serpa, 3 anos e 2 meses, e fala antes de sentar: três dias de febre e tosse, e hoje a menina não quis nem o suco, só quer ficar deitada e está gemendo. Fez xixi uma vez, na hora do almoço. A triagem mede temperatura axilar de 38,9 °C, frequência cardíaca de 168, frequência respiratória de 52, saturação de 90% em ar ambiente e pressão de 94 por 58, e manda a criança para a sala de emergência por causa da saturação.

O interno encontra Otávia deitada de lado, de olhos abertos e sem interesse pelo que acontece em volta; ela vira o rosto para a voz da mãe e responde com um gemido. Há tiragem subcostal e estertores finos na base direita. As mãos e os pés estão frios, e o frio sobe até o meio da perna. Com a ponta do dedo aquecida na mão dele e cinco segundos de pressão, o branco demora 4 segundos para voltar à cor. O pulso radial é fino; o femoral, cheio. O fígado está a 2 centímetros do rebordo costal, e ele marca a borda com caneta. A glicemia capilar é de 68 mg/dL. Na balança, 14 kg.

A tentação daquele minuto tem nome: pressão normal. Noventa e quatro de sistólica numa criança de 3 anos parece tranquilizador, e a febre explicaria a taquicardia. O preceptor pergunta o que mais ele mediu além da pressão, e a resposta está na própria folha: enchimento capilar lento, extremidade fria, pulso periférico fraco, consciência alterada e urina pouca — cinco sinais de hipoperfusão com a pressão acima do mínimo da idade, que aos 3 anos é de 76 mmHg. Isso é choque compensado, e a pressão está normal porque a vasoconstrição ainda está pagando a conta.

O que se decide nos primeiros quinze minutos já é tratamento: oxigênio por máscara com reservatório, monitor, glicemia e peso anotados, acesso vascular — e, se duas tentativas de veia falharem em 90 segundos, agulha intraóssea na tíbia —, lactato e hemocultura sem que nada disso atrase o antibiótico, que precisa correr dentro da primeira hora. O volume vem em alíquotas de cristaloide, com o fígado marcado e o pulmão escutado depois de cada uma, porque esta criança tem pneumonia e o mesmo soro que devolve perfusão pode encharcar o pulmão. E a central de regulação é chamada no primeiro bolus, não quando a vaga já virou desespero.

O difícil aqui não é a técnica. É que nenhum número da triagem, sozinho, está fora do lugar: a frequência cardíaca de uma criança febril sobe, a respiração de quem tem pneumonia acelera, e a pressão, que todo mundo aprendeu a respeitar, está boa. O choque da criança se esconde na soma de sinais pequenos e se revela tarde, quando a pressão finalmente cai — e aí a distância até a parada se conta em minutos. Por isso este capítulo começa antes da pressão.

Este capítulo é dono do choque na criança antes da parada: reconhecer o choque que ainda compensa, dar o primeiro volume e saber quando parar, tratar a sepse e o choque séptico da criança nos pacotes iniciais, reconhecer a criança que piora com volume e estabilizar para transferir. A estrada que termina na parada, e o que se faz quando ela chega, é de Parada cardiorrespiratória na criança e obstrução de via aérea por corpo estranho (OVACE), nesta apostila. O mapa completo do que este capítulo assume e do que cede, com o nome de cada capítulo vizinho, abre a apresentação.

Sepse é a principal causa de morte e de internação em terapia intensiva pediátrica no mundo, e nos dados que construíram os critérios de Phoenix a mortalidade foi três vezes maior nos países de renda baixa e média do que nos de renda alta — é o que resume uma carta de 2026 à revista da Associação de Medicina Intensiva Brasileira. No Brasil, o estudo SPREAD PED, conduzido pelo Instituto Latino-Americano de Sepse (ILAS) como uma fotografia de um dia nas UTIs pediátricas, estimou mais de 40 mil casos de sepse pediátrica e 8.300 óbitos por ano, e vacinação incompleta e infecção adquirida no hospital estiveram associadas a maior mortalidade.

Esses números saem da UTI, e por isso contam só uma parte da história. O protocolo pediátrico do ILAS lembra que muitas crianças com sepse morrem antes de chegar à terapia intensiva, que metade das que morrem o faz na primeira semana, de choque refratário, e que a maioria não tinha doença prévia e se infectou na comunidade. O retrato que sai daí é o de Otávia: uma criança saudável, com uma infecção comum, que entra pela porta de um pronto-socorro sem UTI. A janela que decide o desfecho está nas primeiras horas, e passa pelas mãos de quem atende na porta.

O mesmo protocolo cita a relação que dá urgência a cada decisão deste capítulo: cada hora de atraso para restaurar a perfusão tecidual — e a pressão normal para a idade, quando havia hipotensão — está associada a risco de morte duas vezes maior. Não é um relógio exato, é um dado observacional. Mas explica por que o antibiótico tem prazo, por que o volume não espera resultado de exame e por que a regulação se chama cedo.

Há também uma epidemiologia do processo. As diretrizes pediátricas da Surviving Sepsis Campaign de 2026 (SSC 2026) reuniram estudos observacionais em que hospitais com programa estruturado de melhoria — protocolo escrito, treinamento, auditoria — tiveram mortalidade menor, com risco relativo de 0,51, e transformaram isso em recomendação forte. No sentido contrário, o único ensaio randomizado de triagem eletrônica de sepse em crianças não mostrou diferença de mortalidade, e o painel passou a considerar insuficiente a evidência para recomendar triagem sistemática além dos protocolos clínicos já estabelecidos. O que salva a criança é o hospital que sabe o que fazer depois de reconhecê-la, não a planilha que a encontra.

Quando o painel da SSC 2026 descreveu a própria prática, apareceu uma inversão que este capítulo quer corrigir. Para guiar a ressuscitação, 93% dos especialistas usam a pressão arterial e 87% a frequência cardíaca; o enchimento capilar aparece com 77%, a consciência com 71% e a diurese com 69%; a qualidade do pulso, só com 48%, e a temperatura das extremidades, com 41%. Os dois sinais menos usados estão entre os que mudam primeiro no choque compensado, e o mais usado é o que muda por último.

Duas outras medidas do painel orientam decisões que vêm adiante. Numa metanálise de seis estudos observacionais com 709 crianças, iniciar a droga vasoativa por veia periférica, em vez de esperar o cateter central, esteve associado a menor risco de morte (risco relativo de 0,45), com extravasamento em 2,5% dos casos, mais frequente quando a veia era distal, sobretudo na mão. E, em cinco ensaios que compararam cristaloide balanceado com soro fisiológico, a mortalidade não mudou; no maior deles, feito em quatro UTIs pediátricas da Índia, lesão renal aguda nova ou progressiva ocorreu em 21% das crianças que receberam solução balanceada e em 33% das que receberam soro fisiológico.

O choque que não é séptico tem epidemiologia própria, contada nos capítulos donos de cada causa: a desidratação da diarreia, o sangramento do trauma, a anafilaxia, a queimadura extensa, a cetoacidose. O que eles têm em comum com a sepse é o ponto de chegada. A parada da criança raramente começa no coração e quase sempre encerra uma insuficiência respiratória ou um choque que já estava em curso — e é por isso que o trabalho que decide está antes dela, como mostra o capítulo de parada desta apostila.

Choque é oferta de oxigênio menor do que a demanda dos tecidos. Não é pressão baixa. A oferta depende de quanto sangue o coração bombeia por minuto e de quanto oxigênio esse sangue carrega; o débito, por sua vez, é a frequência cardíaca multiplicada pelo volume ejetado em cada batimento. Quando falta volume, quando o vaso se abre demais, quando a bomba falha ou quando algo impede o coração de encher, o débito cai — e o organismo da criança responde antes de a pressão mostrar qualquer coisa.

A resposta é simpática e rápida. O coração acelera, e na criança pequena essa é a principal alavanca, porque o volume ejetado tem pouca reserva para crescer. Ao mesmo tempo, as arteríolas da pele, do músculo, do território esplâncnico e do rim se contraem e desviam o sangue para o cérebro e o coração. A pressão arterial é o produto do débito pela resistência vascular: com o débito caindo e a resistência subindo, o produto se mantém. É por isso que a criança de 3 anos da cena tinha 94 de sistólica com as pernas frias até o meio.

Cada sinal do choque compensado é um pedaço visível dessa vasoconstrição. A pele fica fria, pálida ou rendilhada; o enchimento capilar demora mais de 2 segundos; o pulso periférico enfraquece enquanto o central continua cheio; a pressão diastólica aumenta e a distância entre ela e a sistólica encurta; a urina diminui porque o rim é um dos territórios sacrificados. O cérebro é poupado por mais tempo, e sua queixa começa discreta — irritabilidade, choro que não se consola, pouca interação com a mãe — antes de virar sonolência.

A pressão cai quando a compensação se esgota: a vasoconstrição chegou ao limite, o volume perdido passou do que ela consegue esconder, ou o coração, batendo rápido demais, deixou de encher. Hipotensão na criança é, portanto, sinal de choque descompensado, e o limiar que o protocolo pediátrico do SAMU 192 define para cada idade marca a fronteira da descompensação, não a do choque. Entre o primeiro sinal de má perfusão e a queda da pressão existe uma janela que pode durar horas; entre a queda da pressão e a parada, a janela costuma ser curta.

No choque hipovolêmico, o problema é a pré-carga: diarreia, sangramento, perda para o terceiro espaço na queimadura, diurese osmótica na cetoacidose, sangue sequestrado no baço da criança com doença falciforme. O coração é normal e responde ao que recebe, e o volume corrige a causa. A regra é simples e a armadilha é a quantidade: repor o que saiu na velocidade em que o déficit ameaça, lembrando que o sangue perdido só se repõe de verdade com sangue.

O choque séptico mistura três mecanismos. Mediadores inflamatórios dilatam o vaso e abrem o capilar, e o líquido escapa do intravascular; a resistência vascular pode cair ou, na criança, subir muito como compensação; e o miocárdio se deprime. Por isso a criança séptica pode chegar quente, com pulso amplo e extremidade morna, ou fria, com pulso fino e enchimento lento — e pode passar de um perfil ao outro no meio da ressuscitação. O perfil orienta a escolha da droga no protocolo do ILAS, mas o painel da SSC já advertiu, em 2020, contra classificar o choque só por sinais de beira de leito: lactato, ultrassom e a resposta ao volume completam a leitura.

Os outros choques distributivos abrem o vaso por outros caminhos. Na anafilaxia, a liberação de mediadores dilata o vaso e vaza o capilar em minutos, e a epinefrina intramuscular desfaz o mecanismo na origem — por isso vem antes de qualquer soro. No choque neurogênico, a lesão medular corta o tônus simpático: a pressão cai sem a taquicardia e sem a vasoconstrição que se esperariam, e a pele fica quente. O cardiogênico é o avesso do hipovolêmico: a bomba falha — miocardite, cardiomiopatia, arritmia, cardiopatia congênita descompensada, intoxicação por betabloqueador ou por bloqueador de canal de cálcio —, a pressão de enchimento sobe, o fígado cresce, o pulmão congestiona, e cada bolus piora o que deveria melhorar.

No choque obstrutivo, o coração é normal e o sangue não chega a ele ou não consegue sair: o pneumotórax hipertensivo comprime o retorno venoso, o tamponamento impede o enchimento e, no recém-nascido com lesão dependente do canal arterial, o fechamento do canal corta a circulação sistêmica nos primeiros dias de vida. O volume compra minutos, mas o tratamento é mecânico ou específico. A consequência prática dos quatro mecanismos é uma só: antes do segundo bolus, a pergunta não é quanto soro ainda cabe, e sim que tipo de choque é este.

Este capítulo assume, com estas palavras, o reconhecimento e os pacotes iniciais da sepse e do choque séptico na criança. Até aqui o nível mandava a criança séptica para Sepse e choque séptico: identificação precoce e pacotes iniciais, na apostila de Medicina Intensiva e Emergências — capítulo do adulto, que não tem uma frase sobre criança —, e a cessão era circular. Assume também a parte que decide na urgência do choque hemorrágico da criança, porque Choque hemorrágico no trauma e reposição volêmica / transfusão maciça, da apostila de Trauma, trata o adulto e não fala de criança, e o choque cardiogênico da criança antes da terapia intensiva, que nenhum capítulo do nível conduz. A régua de volume, de antibiótico na primeira hora e de droga vasoativa vale do recém-nascido a termo ao adolescente, como o escopo da SSC 2026; o prematuro não tem régua neste capítulo.

Do que é igual no adulto — o débito, a resistência, a lógica dos quatro tipos —, o capítulo usa e remete a Diferenciar os tipos de choque e conduzir cada um, da apostila de Pré e Pós-operatório. E cede, mandando o leitor para lá: a parada e o que vem depois dela a Parada cardiorrespiratória na criança e obstrução de via aérea por corpo estranho (OVACE); a desidratação e os planos A, B e C a Diarreia aguda e desidratação: planos A, B e C de terapia de reidratação (AIDPI); o antibiótico e a dose do recém-nascido a Sepse neonatal precoce e tardia: fatores de risco e manejo; a régua do lactente febril sem foco a Febre sem sinais localizatórios no lactente e abordagem da criança febril; o antibiótico da meningite e da doença meningocócica, a quimioprofilaxia e a notificação a Meningites bacterianas e virais na infância; a adrenalina intramuscular e o manejo da anafilaxia a Anafilaxia e choque anafilático no pronto-socorro (adrenalina IM, manejo); a enterocolite induzida por proteína a Alergia à proteína do leite de vaca; a dengue a Dengue, Zika e Chikungunya: manejo e sinais de alarme; o grande queimado a Reposição volêmica no grande queimado (fórmula de Parkland); a cetoacidose a Diabetes mellitus tipo 1 e cetoacidose diabética na criança; a insuficiência cardíaca que se trata em casa a Cardiopatias congênitas acianóticas (comunicação interventricular, interatrial e persistência do canal arterial) e insuficiência cardíaca na criança; a descompressão do tórax e o tamponamento a Trauma torácico com risco iminente de morte (pneumotórax hipertensivo, tamponamento, tórax instável); a dose da crise adrenal a Insuficiência adrenal e crise addisoniana; as crises da doença falciforme a Anemia falciforme e traço falciforme: crises e manejo; e a criança agredida a Violência e maus-tratos infantis: identificação e notificação compulsória (ECA).

Na criança em choque, investigar não pode atrasar tratar. O exame físico repetido é o exame mais importante e mais barato do capítulo; o lactato e a glicemia são os números que se pedem à beira do leito; a hemocultura se colhe sem segurar o antibiótico; e o que depende de transporte, de preparo ou de especialista — tomografia, punção lombar, ecocardiograma formal — espera a estabilização.

As seis seções seguem a ordem em que as perguntas aparecem: o que se repete a cada bolus, o que o lactato diz, o que se colhe antes do antibiótico, o que a glicemia e o cálcio pedem, o que o ultrassom acrescenta e o que pode esperar.

A sepse da criança não tem PCDT nem protocolo clínico nacional do Ministério da Saúde; os protocolos que circulam são institucionais — de hospitais universitários, de municípios —, quase todos construídos sobre o ILAS e a Surviving Sepsis Campaign. O que existe de federal para o choque pediátrico são os protocolos do SAMU 192, de 2016, que definem hipotensão por idade, o primeiro volume, o acesso intraósseo e o reconhecimento dos tipos de choque. A régua brasileira de implantação da sepse pediátrica é a do Instituto Latino-Americano de Sepse: o protocolo clínico pediátrico (versão 3, revisão de fevereiro de 2019), o fluxograma de choque séptico em crianças, posterior aos critérios de Phoenix, e a nota técnica de maio de 2024. A diretriz mais recente é internacional — a SSC 2026, de março de 2026 —, e o ILAS ainda não revisou por ela os documentos pediátricos. As doses de antimicrobiano vêm do guia do ILAS de 2024; a dose de estresse de hidrocortisona, do PCDT de Insuficiência Adrenal de 2020, na leitura corrigida por Insuficiência adrenal e crise addisoniana; o que o SUS fornece, da Rename 2024; e a permanência da família, do art. 12 do Estatuto da Criança e do Adolescente.

1. 1Suspeite de choque diante de um conjunto de hipoperfusão e contexto compatível: consciência, pulsos, enchimento capilar, temperatura periférica, diurese e pressão. Pressão normal não o exclui, mas um sinal isolado também não o confirma. Reconheça e trate a deterioração enquanto investiga o mecanismo.
2. 2Sistólica abaixo do mínimo da idade — menos de 60 até 28 dias, de 70 até 1 ano, de 70 mais duas vezes a idade até 10 anos, de 90 depois — é choque descompensado: ajuda chamada, regulação acionada e tudo o que segue ao mesmo tempo.
3. 3Primeiros minutos: ajuda, monitorização, oxigênio e ventilação conforme necessidade, glicemia e acesso. Obtenha peso confiável ou estimativa pelo método do serviço sem atrasar suporte para levar a criança à balança. Se acesso venoso não é obtido prontamente, use via intraóssea por profissional habilitado.
4. 4Suspeita de sepse: lactato e hemocultura sem atrasar nada; antimicrobiano o quanto antes — idealmente em 1 hora no choque séptico suspeito, idealmente em 3 horas na sepse provável sem choque, depois de investigação rápida.
5. 5VOLUME SE INDICADO. No choque séptico com suporte intensivo efetivamente acessível, cristaloide em alíquotas de 10–20 mL/kg, com reavaliação durante e após cada uma. Suspeita cardiogênica, obstrutiva, desnutrição grave ou condição neonatal exige estratégia própria; não administrar alíquotas padrão indiscriminadamente.
6. 6Parar o volume quando o choque resolver ou quando aparecer sobrecarga: fígado que passa da marca de caneta, estertores novos, saturação que cai, trabalho respiratório que aumenta.
7. 7RECURSOS E RESPOSTA. Com terapia intensiva disponível, a SSC 2026 admite até 40–60 mL/kg na primeira hora, titulados; não é meta obrigatória. Sem disponibilidade de terapia intensiva, não fazer bolus na sepse sem hipotensão; na hipotensão, até 40 mL/kg com reavaliação. O nome do sistema ou uma solicitação de vaga não comprovam capacidade de resgate: confirme equipe, ventilação, monitorização e acesso real à referência.
8. 8VASOATIVO. Persistência de hipoperfusão, hipotensão importante ou intolerância a volume exige discussão precoce de vasoativo, sem esperar obrigatoriamente 40–60 mL/kg ou acesso central. A SSC 2026 não define superioridade universal entre epinefrina e norepinefrina. Escolha e titulação dependem do conjunto hemodinâmico, resposta, recursos e protocolo; pele fria ou quente isoladamente não decide.
9. 9Glicemia abaixo de 60 mg/dL: glicose a 10%, 5 mL/kg. Cálcio iônico baixo documentado: gluconato de cálcio a 10%, 0,6 mL/kg, até 20 mL. Bicarbonato não corrige choque.
10. 10Choque que não sai com catecolamina: procurar pneumotórax, tamponamento, sangramento, foco não drenado e insuficiência adrenal. Hidrocortisona em dose de estresse é obrigatória com risco adrenal — corticoide crônico, doença hipofisária ou adrenal, púrpura fulminante — e permitida sem ele, por decisão da terapia intensiva.
11. 11Transferir com as horas escritas: peso, reconhecimento, acesso e local da intraóssea, culturas, antibiótico, cada bolus e a razão de parar o volume, droga com concentração e vazão, lactatos, glicemias, e o nome de quem da família acompanha.

Nota 1 — Fluxograma de tratamento do choque séptico em crianças (ILAS, posterior a janeiro de 2024). O fluxograma fixa a concentração da droga vasoativa por veia periférica em 4 mcg/mL — a diluição-padrão de 4 µg/mL de base da bula da norepinefrina para adulto — e, no mesmo quadro, as faixas de noradrenalina de 0,1 a 1,0 e de adrenalina de 0,05 a 0,3 mcg/kg/min. Conta: a vazão em mL/kg/h é a dose multiplicada por 60 e dividida por 4, o que dá de 1,5 a 15 mL/kg/h de noradrenalina e de 0,75 a 4,5 mL/kg/h de adrenalina. Em Otávia, com 14 kg, a noradrenalina a 1,0 correria a 210 mL/h, 4,2 vezes a manutenção inteira de Holliday-Segar (1.200 mL/dia, 50 mL/h), e a adrenalina a 0,3, a 63 mL/h, 1,26 vez — num fluxograma que manda suspender o volume ao primeiro sinal de sobrecarga. O protocolo de 2019 do mesmo instituto dava a diluição periférica como ‘proporção de 1 (droga) : 3 (soro fisiológico) … (4 mL/h)’, sem concentração que permita a conta. Esta apostila usa 4 mcg/mL para começar pela veia periférica, soma a vazão da droga ao balanço hídrico e manda concentrar a solução pela padronização do serviço quando essa vazão se aproximar da manutenção — o que costuma coincidir com a hora do cateter central e da terapia intensiva.

Nota 2 — Protocolo clínico pediátrico do ILAS (versão 3, fevereiro de 2019), hidrocortisona. O texto manda ‘dose de ataque de 100mg/m2/dia e manutenção da mesma dose, dividida de 6/6 horas’ e desmame ‘D1 25mg/m2, D2 12,5mg/m2 e D3 suspenso’, sem dizer se o desmame é por dia ou por dose. Conta, numa criança de 14 kg e 95 cm (0,61 m² pela fórmula de Mosteller): 100 mg/m²/dia são 61 mg/dia, 15 mg de 6 em 6 horas; o primeiro dia de desmame lido por dia dá 15 mg/dia, queda de 75% em 24 horas, e lido por dose de 6 em 6 horas dá os mesmos 61 mg/dia, desmame nenhum. E um ataque escrito por dia não é bolus. Esta apostila não usa a dose do protocolo de 2019: a hidrocortisona de estresse da criança segue o ataque graduado por idade e a manutenção de 60 a 100 mg/m²/dia, até 200 mg/dia, do PCDT de Insuficiência Adrenal (2020), como corrigido em Insuficiência adrenal e crise addisoniana, na apostila de Endocrinologia; o desmame é decisão da terapia intensiva.

Nota 3 — Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2019), cálcio no suporte avançado pediátrico. A frase dá a dose como ‘5 a 7 mg de cálcio elementar ou 20 mg/kg de cloreto de cálcio a 10%’ e, entre parênteses, ‘5,4 mg/kg de cálcio elementar’ para o segundo ramo; o primeiro ramo perdeu o ‘/kg’. Conta, em Otávia, com 14 kg: pelo primeiro ramo, 5 a 7 mg de cálcio elementar no total; pelo segundo, 76 mg (5,4 × 14) — de 11 a 15 vezes mais, apresentados como equivalentes pelo ‘ou’. A leitura coerente é a do segundo ramo, que a própria frase converte: 20 mg/kg de cloreto, ou o triplo em gluconato — 60 mg/kg de gluconato a 10%, 0,6 mL/kg.

Nota 4 — Protocolos do SAMU 192 (2016), APed 25, e Rename 2024. O protocolo pediátrico de hipoglicemia manda glicose a 25%, de 2 a 4 mL/kg, e a Rename 2024 lista glicose a 5%, a 10% e a 50%, sem 25%. Conta com o que existe, para 0,5 g/kg em Otávia (7 g): glicose a 10%, 70 mL; ou glicose a 50% diluída em igual volume de água para injeção — 14 mL mais 14 mL, 28 mL a 25%, os mesmos 2 mL/kg do protocolo. A glicose a 50% pura não vai em bolus na criança: a diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia fixa 25% como concentração máxima para bolus.

A linha do tempo abaixo é a noite de Otávia, contada pelas decisões. Ela chega às 21h40 com choque séptico suspeito, compensado, de foco pulmonar, num hospital sem UTI pediátrica, e sai pouco depois da meia-noite numa ambulância de suporte avançado, com epinefrina correndo, lactato caindo e uma folha que conta o que foi feito em cada minuto.

Cada marco traz a prescrição por extenso, com a dose por quilo, a conta para 14 kg e a apresentação que existe na Rename 2024. A régua é a da SSC 2026 para volume, antibiótico e droga vasoativa; a do SAMU 192 para acesso intraósseo e glicemia; a do ILAS para doses e alvos; e o capítulo toma posição declarada onde as fontes divergem.

1. 21h40 — Pressão normal, criança em choque: quem sai da sala é a dúvida

   O interno reconhece o choque compensado pela soma dos sinais — enchimento capilar de 4 segundos, frio até o meio da perna, pulso radial fino, gemência e urina pouca — e diz em voz alta para a equipe: choque séptico suspeito, foco provável pulmonar. Chama o preceptor e a enfermagem, mantém a mãe ao lado da maca e começa pelo que não depende de acesso. A saturação de 90% pede oxigênio já; o peso de 14 kg vai para o alto da folha, porque tudo o que vem depois é por quilo; e a central de regulação é acionada antes do primeiro soro.

   Prescrição

   • Oxigênio por máscara não reinalante com reservatório, 10 a 15 L/min, enquanto a saturação estiver abaixo de 94%
   • Monitor cardíaco contínuo, oximetria de pulso e pressão não invasiva a cada 15 minutos
   • Peso de 14 kg no alto da folha; glicemia capilar de 68 mg/dL; temperatura axilar de 38,9 °C
   • Borda do fígado marcada com caneta (2 cm do rebordo costal direito) e ausculta registrada antes de qualquer volume
   • Ligar para a central de regulação: criança de 3 anos, 14 kg, choque séptico suspeito compensado, foco pulmonar, precisa de UTI pediátrica

2. 21h46 — Duas tentativas em 90 segundos, e a tíbia

   A enfermeira tenta duas veias no dorso das mãos, frias e finas; as duas falham antes de completar 90 segundos. O protocolo do SAMU 192 é explícito: com duas tentativas sem sucesso em 90 segundos, a criança recebe acesso intraósseo, que vale até como primeira via na criança em choque com vasoconstrição intensa. O interno escolhe a tíbia proximal esquerda, de 1 a 3 centímetros abaixo e medial à tuberosidade, insere a agulha a 90 graus até a perda súbita de resistência, retira o mandril e infunde 5 mL de soro fisiológico, que correm fácil e não incham a perna. Enquanto isso, uma segunda enfermeira aquece o antebraço e consegue uma veia na fossa antecubital direita às 21h52.

   Prescrição

   • Acesso intraósseo na tíbia proximal esquerda às 21h48, testado com 5 mL de soro fisiológico sem infiltração; hora e local anotados na folha
   • Agulha e equipo fixados sem tensão; face posterior da perna conferida a cada bolus
   • Veia periférica proximal ao cotovelo tentada sem interromper o que corre pela intraóssea
   • Nenhuma tentativa de veia central na sala de emergência

3. 21h50 — O primeiro bolus é de 10 mL/kg, porque o pulmão já está molhado

   A equipe confirma que há profissionais, ventilação, monitorização e via de referência disponíveis para manejar a deterioração enquanto aguarda transferência. Em Otávia, a suspeita de choque séptico com achados pulmonares exige alíquotas cautelosas e avaliação frequente; escolhe-se inicialmente 10 mL/kg dentro da faixa do protocolo. Não se programa completar 40–60 mL/kg: cada nova alíquota depende da resposta e da ausência de sobrecarga. Culturas devem ser colhidas oportunamente, sem atrasar antibiótico ou suporte.

   Prescrição

   • Ringer lactato 140 mL (10 mL/kg) pela intraóssea, empurrado com seringa de 20 mL e torneira de três vias, em cerca de 10 minutos
   • Na veia da fossa antecubital, às 21h52: hemocultura; gasometria venosa com lactato, glicose, cálcio iônico e potássio; hemograma, creatinina, bilirrubina, transaminase e coagulograma
   • Ao fim do bolus, preencher a folha: frequência cardíaca, enchimento capilar, linha do frio, pulso radial, pressão, saturação, frequência respiratória, borda do fígado, ausculta e consciência

4. 22h00 — Melhora parcial, segundo bolus e o antibiótico escolhido

   A gasometria volta às 22h00: lactato de 4,6 mmol/L (41 mg/dL), glicose de 72 mg/dL e cálcio iônico normal — nada de glicose nem de cálcio. Depois do primeiro bolus, a frequência cai para 162 e o enchimento para 3 segundos, e o fígado segue na marca: melhora parcial, sem sobrecarga, e o segundo bolus começa. O antibiótico é escolhido pela criança à frente: previamente saudável, vacinação em dia na caderneta, infecção comunitária de foco pulmonar — o guia de antimicrobianos do ILAS diz que cefalosporina de terceira geração pode bastar. A dose de 100 mg/kg/dia, em 50 mg/kg por dose, é a mesma que alcança as meninges, caso a punção lombar adiada venha a ser necessária.

   Prescrição

   • Segundo bolus: Ringer lactato 140 mL (10 mL/kg) pela intraóssea, das 22h00 às 22h07, com a folha preenchida ao fim
   • Preparar ceftriaxona 700 mg (50 mg/kg) diluída em soro fisiológico 0,9% a 20 mg/mL — 35 mL — para correr em 30 minutos pela veia do braço
   • Punção lombar adiada até a estabilização, registrada na folha como adiada e por quê

5. 22h08 — Ceftriaxona correndo, e o bolus muda de soro

   Às 22h08 a ceftriaxona começa pela veia do braço, 28 minutos depois do reconhecimento. Enquanto ela corre, os bolus pela intraóssea passam a ser de soro fisiológico: o Ringer lactato tem cloreto de cálcio, e a bula da ceftriaxona proíbe administrá-la ao mesmo tempo que solução com cálcio, mesmo por acessos diferentes — em pacientes que não são recém-nascidos, as duas podem correr em sequência, com a linha bem lavada. Às 22h10, com 20 mL/kg, Otávia tem frequência de 158, enchimento de 3 segundos, frio até o tornozelo, pressão de 92 por 56 e fígado na marca: terceiro bolus. Às 22h20 a regulação liga de volta com vaga na UTI pediátrica de referência e aciona a ambulância de suporte avançado. Às 22h22, com a folha igual, sai o quarto bolus.

   Prescrição

   • Ceftriaxona 700 mg intravenosa, 35 mL em 30 minutos, das 22h08 às 22h38; próxima dose às 10h08 (100 mg/kg/dia, máximo de 4 g/dia)
   • Terceiro bolus: soro fisiológico 0,9% 140 mL (10 mL/kg) pela intraóssea às 22h10; quarto bolus: 140 mL às 22h22 — sem Ringer lactato enquanto a ceftriaxona corre
   • Volume acumulado anotado em mL/kg a cada bolus: 20, 30, 40
   • Preparar a epinefrina antes de precisar dela: 1 mg (1 mL da solução de 1 mg/mL) em soro fisiológico até 250 mL — 4 mcg/mL —, em bomba de infusão, identificada
   • Diurese pela fralda pesada, com hora

6. 22h35 — 40 mL/kg e o fígado 1 centímetro abaixo da marca: o volume para aqui

   Ao fim do quarto bolus, a borda do fígado está 1 centímetro abaixo da marca de caneta, há estertores finos nas duas bases, a saturação caiu de 95% para 92% com a mesma máscara e a frequência respiratória subiu para 58. A perfusão ainda não normalizou: enchimento de 3 segundos, pés frios, frequência de 156, pressão de 88 por 50. São os sinais que a SSC 2026 e o ILAS mandam ler como sobrecarga, e o volume para; a hipoperfusão que persiste passa a ser tratada com droga. O perfil de Otávia — fria, de pulso fino e com o fígado que cresceu — é o que o ILAS chama de hipodinâmico, e a equipe escolhe epinefrina considerando o conjunto clínico e a resposta. Essa escolha não representa superioridade universal estabelecida pela SSC 2026 nem pode ser feita apenas pela temperatura da pele. Às 22h40, terminada a ceftriaxona e lavada a veia do braço, a epinefrina começa por ela.

   Prescrição

   • Suspender os bolus: nenhum volume adicional sem nova reavaliação médica
   • Epinefrina a 4 mcg/mL, 0,05 mcg/kg/min — 10,5 mL/h —, em bomba de infusão, pela veia da fossa antecubital, a partir das 22h40; intraóssea como via de reserva
   • Titular a cada 5 a 10 minutos pela perfusão, até 0,3 mcg/kg/min (63 mL/h), anotando dose e vazão a cada mudança
   • Vigiar a pele em volta da veia a cada 15 minutos: palidez, endurecimento ou dor são extravasamento e pedem troca imediata do acesso
   • Segundo lactato às 22h40, depois da intervenção inicial

7. 22h55 — Epinefrina a 0,1 e a respiração que decide se intuba

   Às 22h55, cinco minutos depois de a epinefrina subir para 0,1 mcg/kg/min, Otávia tem enchimento de 2 segundos nas mãos, pés mornos até o tornozelo e frequência de 148; o segundo lactato, das 22h40, veio em 4,2 mmol/L. A saturação volta a 94% com a máscara e a frequência respiratória cai para 50, sem esforço crescente. A SSC 2026 não encontrou evidência para recomendar a intubação nem da criança em choque refratário a volume e catecolamina quando não há insuficiência respiratória, e Otávia nem está refratária nem em falência respiratória: não se intuba agora, e os critérios que mudariam isso ficam escritos. Se for preciso, intuba a pessoa mais experiente, com a epinefrina correndo e sem etomidato, contra o qual advertem a SSC 2026 e o protocolo do SAMU 192 na suspeita de choque séptico.

   Prescrição

   • Epinefrina a 0,1 mcg/kg/min — 21 mL/h —, mantida enquanto a perfusão segue boa
   • Critérios escritos para intubar: saturação abaixo de 90% com oxigênio máximo, esforço respiratório crescente com cansaço, rebaixamento da consciência que não melhora com a perfusão
   • Etomidato proibido na sequência de intubação desta criança
   • Soro de manutenção isotônico com glicose em volume restrito, com o volume da epinefrina e do antibiótico contado no balanço
   • Glicemia capilar de hora em hora; terceiro lactato às 23h45

8. 23h50 — O papel que viaja com a criança, e a mãe que vai junto

   O terceiro lactato veio em 2,8 mmol/L (25 mg/dL); a frequência é de 138, o enchimento é de 2 segundos, a pressão é de 96 por 54 com epinefrina a 0,1, e houve 30 mL de urina na fralda desde as 22h — pouco mais de 1 mL/kg/h. O interno escreve a transferência como a própria folha: tudo com hora. A mãe vai na ambulância: o Estatuto da Criança e do Adolescente garante a permanência de um dos pais na internação da criança, e o protocolo do SAMU manda atentar para o direito dela a acompanhante. A intraóssea fica fixada como via de reserva para o transporte, com o horário da inserção escrito, porque é acesso de curto prazo.

   Prescrição

   • Resumo de transferência: peso de 14 kg; reconhecimento às 21h40; intraóssea na tíbia proximal esquerda às 21h48; hemocultura às 21h52; ceftriaxona 700 mg das 22h08 às 22h38
   • Bolus: Ringer lactato 140 mL às 21h50 e às 22h00; soro fisiológico 140 mL às 22h10 e às 22h22, enquanto a ceftriaxona corria — 40 mL/kg —, suspensos às 22h35 por fígado 1 cm abaixo da marca, estertores nas duas bases e queda da saturação
   • Epinefrina a 4 mcg/mL desde 22h40 a 0,05 mcg/kg/min e a 0,1 desde 22h50 (21 mL/h); lactatos de 4,6, 4,2 e 2,8 mmol/L; glicemias; cálcio iônico normal
   • Transporte com bomba de infusão com bateria, seringa de epinefrina de reserva na mesma concentração, monitor e oxigênio; intraóssea retirada pela equipe que recebe em até 24 horas da inserção
   • Mãe acompanhando na ambulância, com o nome e o telefone dela no resumo

Reavaliar a criança em choque é repetir, com hora marcada, as perguntas da chegada — está perfundindo? o volume ainda ajuda? a droga está fazendo efeito? — e escrever a resposta em números. Na primeira hora a reavaliação acompanha cada bolus; depois da estabilização, segue de hora em hora até a equipe que recebe assumir. Os alvos da primeira hora são os do protocolo pediátrico do ILAS, e o que fazer quando eles não chegam segue a SSC 2026.

As conversas deste capítulo acontecem com a criança em risco e a família dentro da sala. Quem acompanha uma criança em choque vê gente correndo, agulha na perna e um soro atrás do outro, e cada gesto sem explicação vira pânico. Explicar não atrasa nada quando é feito em frases curtas, por uma pessoa da equipe designada para isso, enquanto as mãos dos outros seguem trabalhando.

O art. 12 do Estatuto da Criança e do Adolescente manda que os estabelecimentos de saúde, inclusive as unidades de terapia intensiva, garantam a permanência de um dos pais ou do responsável em tempo integral na internação da criança, e o protocolo do SAMU manda atentar para o direito dela a acompanhante. A mãe que fica ao lado da maca não atrapalha a ressuscitação: é ela quem conta a última urina, quem acalma a criança para o enchimento capilar ser medido e quem vai na ambulância.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Tarde de terça, 15h20, numa UPA de cidade do interior, com regulação para o hospital de referência a 60 quilômetros. Dona Pascoalina Brejinho chega com o neto, Paulinho Maranhão, 7 meses e 7,5 kg, que há uma semana teve coriza e febre baixa e, há dois dias, mama pouco, cansa no meio da mamada, sua na cabeça e vomitou duas vezes. Hoje está pálido e gemente, sem febre há três dias. Frequência cardíaca de 196, respiratória de 64, saturação de 93% em ar ambiente, pressão de 78 por 56, enchimento capilar de 3 segundos, pés frios, pulso radial fino, fígado a 4 centímetros do rebordo costal, estertores finos nas bases e um ritmo em galope. Glicemia capilar de 84 mg/dL. Na caderneta, o peso seguia no canal até o mês passado.

1. o que eu reconheço antes de pedir qualquer coisa

   Choque compensado — enchimento lento, pé frio, pulso fino, taquicardia —, com a sistólica acima do mínimo de 70 dos lactentes. Mas o resto do exame não é de criança desidratada: sem febre, fígado de 4 centímetros, estertores, galope e taquipneia antes de qualquer soro. Um lactente que cansa e sua para mamar depois de um quadro viral, com fígado grande e galope, está em choque cardiogênico até prova em contrário, e a hipótese mais provável é miocardite.

2. o que eu faço no primeiro minuto

   Oxigênio, monitor, oximetria, pressão a cada 15 minutos, peso e glicemia anotados, borda do fígado marcada com caneta e acesso venoso — intraóssea se duas tentativas falharem em 90 segundos. A regulação é acionada agora, com a hipótese escrita: lactente de 7 meses em choque de provável causa cardíaca, precisa de terapia intensiva e de cardiologista pediátrico.

3. quanto volume eu dou, e por que tão pouco

   Pode haver algum componente de desidratação — ele vomitou e mama pouco —, mas o protocolo pediátrico do SAMU 192 manda, no choque cardiogênico, bolus menores: 5 a 10 mL/kg em 10 a 20 minutos, com o padrão respiratório vigiado. Às 15h35 começo 37 mL (5 mL/kg) de soro fisiológico em 15 minutos e fico ao lado dele, com a mão no fígado.

4. o que o bolus me contou

   Ao fim dos 15 minutos, a frequência subiu para 204, a respiratória para 70, a saturação caiu para 90%, os estertores subiram até o meio dos campos e o fígado passou 1 centímetro da marca. O bolus que ajudaria um desidratado piorou o Paulinho: é a resposta que confirma o coração como o problema. Suspendo o volume.

5. o que eu uso no lugar do volume

   A droga que ajuda é inotrópica. A diretriz de ressuscitação da Sociedade Brasileira de Cardiologia dá a dobutamina como útil no choque cardiogênico, de 2 a 20 mcg/kg/min, e a Rename 2024 tem cloridrato de dobutamina a 12,5 mg/mL. A 5 mcg/kg/min, para 7,5 kg, são 2,25 mg por hora; numa diluição de 1 mg/mL — 4 mL da solução de 12,5 mg/mL em soro até 50 mL —, 2,25 mL/h em bomba de infusão, pela veia periférica, a partir das 15h55. Se a sistólica cair abaixo de 70, entra a epinefrina: a 0,05 mcg/kg/min e 4 mcg/mL, 5,6 mL/h. A milrinona, citada pelas diretrizes para a disfunção miocárdica, não consta da Rename.

6. o que eu não faço

   Não repito o bolus por causa do vômito, não dou diurético antes de a perfusão melhorar e não intubo por rotina: a indução pode derrubar a pressão de um coração que só se mantém pela vasoconstrição. Se a respiração cansar ou a saturação ficar abaixo de 90% com oxigênio máximo, intuba a pessoa mais experiente, com a droga correndo e a equipe preparada para parada.

7. o que eu peço enquanto espero a vaga

   Eletrocardiograma, para afastar taquiarritmia; radiografia de tórax no leito, para o tamanho do coração e a congestão; gasometria com lactato, eletrólitos e cálcio iônico; e, se houver alguém treinado, ultrassom à beira do leito para ver se o ventrículo contrai. Nenhum desses exames atrasa a dobutamina.

8. como eu sei que funcionou

   Às 16h25, com a dobutamina a 5 mcg/kg/min, a frequência caiu para 176, o enchimento voltou a 2 segundos, os pés esquentaram, a saturação é de 94% com oxigênio e o fígado parou de crescer, com a pressão em 80 por 52. Paulinho continua grave: saiu do choque com uma droga, e o diagnóstico ainda depende de ecocardiograma e de cardiologista.

9. o que vai escrito para a transferência, e o que a avó leva

   Peso, hora do reconhecimento, o bolus de 5 mL/kg às 15h35 e a piora que ele produziu, a suspensão do volume, a dobutamina com concentração e vazão desde 15h55, os sinais antes e depois, a glicemia e os exames colhidos. Dona Pascoalina vai junto na ambulância e ouve, em palavras simples, por que o neto recebeu pouco soro — porque é ela quem vai contar essa história ao próximo médico que atender o Paulinho.

Domingo, 6h10, pronto-socorro de hospital geral com UTI pediátrica no andar de cima. Seu Alcides Montenegro traz o filho, Ludovico, 11 anos, 36 kg e 145 cm, que começou com febre alta e dor nas pernas às 22h de ontem e acordou com manchas roxas que crescem nas coxas e no tronco. Não usa medicação contínua. Na chegada: sonolento, frequência cardíaca de 150, pressão de 84 por 40, enchimento capilar de 5 segundos, pés frios e rendilhados, púrpura que conflui. Em 40 minutos recebeu 40 mL/kg de cristaloide em bolus de 10 mL/kg, ceftriaxona 1.800 mg com os bolus trocados para soro fisiológico enquanto ela corria, e epinefrina a 4 mcg/mL por veia do antebraço, hoje em 0,3 mcg/kg/min. Às 6h50: pressão de 80 por 38, enchimento de 4 segundos, lactato de 6,1 mmol/L, fígado a 3 centímetros — era 1 na chegada — e estertores nas bases.

1. o que eu reconheço

   Choque séptico descompensado — sistólica abaixo de 90, o mínimo depois dos 10 anos — com púrpura fulminante, doença meningocócica até prova em contrário. Persiste depois de 40 mL/kg e de epinefrina a 0,3 mcg/kg/min: é choque séptico com hipoperfusão persistente, resistente à catecolamina na dose em que está.

2. o que já foi feito, e se foi feito certo

   O antibiótico saiu dentro da primeira hora e não correu ao mesmo tempo que o Ringer lactato. O volume parou no momento certo: o fígado cresceu 2 centímetros e apareceram estertores, e mais soro agora é dano. A epinefrina começou por veia periférica sem esperar cateter — mas a 4 mcg/mL, 0,3 mcg/kg/min em 36 kg correm a 162 mL/h, mais de duas vezes a manutenção de 76 mL/h: a solução precisa ser concentrada pela padronização do serviço, e o cateter central, passado pela equipe da UTI.

3. o que eu procuro antes de subir a droga

   O que a droga não resolve: pneumotórax (murmúrio simétrico), sangramento, glicemia e cálcio iônico baixos. E o que a púrpura fulminante acrescenta: o protocolo do ILAS inclui a púrpura fulminante e a síndrome de Waterhouse-Friderichsen entre as condições de risco de insuficiência adrenal.

4. a segunda droga

   A diastólica de 38 com a epinefrina já alta pede um vasopressor: o protocolo pediátrico do ILAS, no choque hipodinâmico de pressão baixa já em adrenalina, manda acrescentar noradrenalina para normalizar a pressão — o quadro do protocolo condiciona a decisão também à saturação venosa central, que o cateter vai trazer. Norepinefrina a 0,1 mcg/kg/min, expressa em base, pela via que a equipe da UTI deixar, com a vazão somada ao balanço.

5. a pergunta que falta

   Com risco adrenal claro e choque que não sai com catecolamina, o que se prescreve agora, em que dose para 36 kg e 145 cm, e o que fica com o capítulo dono da doença meningocócica?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.