O acidente tem idade

Domingo, uma e quarenta da tarde, pronto-socorro infantil de um hospital municipal. Jussara Mangueira entra com a filha no colo e não corre. Catarina tem 1 ano e 10 meses, está corada, curiosa, e tenta arrancar o crachá da técnica de enfermagem que mede a temperatura. A queixa cabe numa frase e vem acompanhada de um pedido de desculpas por ocupar a fila: “Acho que ela engoliu uma coisinha”. A coisinha estava na chave do carro do cunhado, que caiu no chão da sala perto do meio-dia e meio, se abriu em duas partes e perdeu a pilha redonda e prateada que ninguém encontrou depois, nem embaixo do sofá.

A triagem faz o que a triagem sabe fazer com o que vê. Sinais vitais normais, saturação de 99%, nenhuma dificuldade para respirar, nenhuma dor referida, uma criança que ri e aponta para o aquário da sala de espera. Catarina recebe a cor de quem pode aguardar e fica atrás de um lactente com febre e de um menino em crise de asma. Nada na ficha está errado. O que está errado é que a ficha não tem campo para o objeto, e o objeto é o diagnóstico.

O interno que passa pela sala de espera ouve a palavra pilha e para. Pergunta à mãe de onde a pilha saiu, se era do tamanho de um botão de camisa ou de uma moeda pequena, e a que horas Catarina brincava com a chave. A resposta é a pior das três possíveis: pilha de controle de alarme, redonda e chata, perdida entre meio-dia e cinquenta e uma e cinco. A menina come biscoito sem engasgar. É exatamente esse o problema: a bateria de botão parada no esôfago não dá sinal nas primeiras horas, e o dano que ela faz não espera o sintoma aparecer.

Não é a única criança do domingo que chega pelo que acabou de aprender. Às duas e vinte entra Gael, de 10 meses, com um galo atrás da orelha: descobriu há um mês que consegue ficar de pé apoiado no sofá e, hoje, que consegue subir no braço dele. Às três e dez o SAMU traz Bernardo, de 2 anos e 4 meses, tirado de uma bacia de água de chuva no quintal pela tia. Às quatro menos dez chega Pietra, de 3 anos, que aprendeu a desenroscar tampa de garrafa e bebeu da garrafa de refrigerante onde o pai tinha diluído soda cáustica para desentupir a pia.

Quatro crianças, quatro mecanismos, e a mesma estrutura. Todas estavam em casa, perto do almoço, com adultos por perto. Todas fizeram uma coisa que um mês antes não sabiam fazer. E todas chegam com uma família que pede desculpas, repete que foi só um minuto e espera ouvir, do médico, se a culpa foi dela. O pronto-socorro recebe o acidente pronto; a consulta de puericultura, semanas antes, é que teria recebido a habilidade nova antes que ela encontrasse a pilha, o braço do sofá, a bacia e a garrafa.

O que o interno precisa fazer nesse domingo não é uma coisa só. Precisa tirar da fila a criança que parece bem e tem um relógio de horas correndo. Precisa decidir qual cabeça vai à tomografia e qual fica em observação, sem expor um bebê à radiação para nada e sem mandar para casa quem tem sinal de fratura de base. Precisa manter no hospital a criança que saiu da água e só tossiu. Precisa não repetir o gesto que a família já fez de boa-fé — o leite, o dedo na garganta — e que piora o que ela bebeu. E precisa, em cada uma, perguntar se a história cabe no que aquela criança já faz, porque a queimadura por imersão e a fratura de quem não anda também chegam contadas como acidente.

No fim do plantão, as quatro famílias vão embora com alguma orientação. A diferença entre orientação que muda a casa e orientação que só alivia o médico está numa frase: dizer à família qual é a próxima coisa que a criança vai aprender, e qual gesto deve chegar antes dela. É dessa frase, e do plantão que a antecede, que trata este capítulo.

Acidente na infância não se distribui ao acaso: tem idade, tem lugar e tem hora. A Caderneta da Criança, na 7ª edição do Ministério da Saúde, organiza a prevenção inteira por faixas — do nascimento aos 6 meses, dos 6 meses aos 2 anos, dos 2 aos 4, dos 4 aos 6 e dos 6 aos 9 — e abre a seção com a ideia que sustenta este capítulo: à medida que a criança cresce, a curiosidade e o movimento aumentam o risco, e atitudes simples, com supervisão contínua de um adulto, impedem acidentes que matam ou deixam sequela. Cada faixa troca o acidente dominante porque troca o que a criança alcança.

O afogamento é o exemplo mais nítido. Segundo a diretriz de afogamento de 2017 da Sociedade Brasileira de Salvamento Aquático, ele é a segunda causa de óbito de 1 a 9 anos e a terceira de 10 a 19 no Brasil, com cerca de 6.000 mortes por ano e mais de 100 mil incidentes não fatais. O lugar muda com a idade: 51% das mortes de 1 a 9 anos acontecem em piscinas e residências, as crianças menores de 9 anos se afogam mais em piscina e em casa, e a partir dos 10 anos o afogamento passa para as águas naturais — rios, represas e praias. Entre 4 e 12 anos, a criança que sabe nadar se afoga mais pela sucção da bomba da piscina. E 44% dos afogamentos se concentram entre novembro e fevereiro.

Para a intoxicação, os documentos brasileiros que governam a conduta descrevem mais o perfil do que a série. A intoxicação exógena é de notificação compulsória, e o Guia de Vigilância em Saúde coloca a criança, ao lado da gestante, da lactante e do idoso, entre os grupos mais suscetíveis. O perfil da criança pequena é o do produto doméstico e do remédio da casa, ao alcance de quem abre armário e desenrosca tampa — e é por isso que a Caderneta põe produto de limpeza e medicamento no alto e trancados já na faixa dos 6 meses aos 2 anos. O manual de toxicologia clínica da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo chama a intoxicação por descongestionante nasal de imidazolina de intoxicação predominantemente da criança — incomum no adulto que usa o frasco, grave na criança que o chupa.

Com o corpo estranho engolido acontece o mesmo movimento, e o manual da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2022 descreve a distribuição: crianças abaixo de cinco anos, discreta predominância de meninos, moedas em primeiro lugar, baterias em segundo, depois objetos perfurocortantes e ímãs. A maior parte desses objetos — 70 a 80% — passa sozinha pelo tubo digestivo; cerca de 20% precisam de retirada endoscópica e menos de 1%, de cirurgia. A distribuição engana quem a lê pela média, porque a gravidade se concentra num item: a bateria, presente em brinquedos, controles e eletrônicos, responde por esofagites cáusticas, estenoses, perfurações, mediastinites e fístulas para a traqueia e para grandes vasos quando não é retirada em até duas horas.

O trauma craniano segue a mesma lógica de idade. O guia prático da Sociedade Brasileira de Pediatria sobre o tema chama o trauma cranioencefálico de problema de saúde pública sobretudo de 0 a 4 e de 15 a 19 anos, e lista as causas na ordem em que a infância as encontra: acidentes domésticos, quedas da própria altura na criança que começa a andar, acidentes automobilísticos, esporte no adolescente e violência. A coorte que derivou a regra PECARN mostra o outro lado do número: entre 42.412 crianças com Glasgow 14 ou 15 atendidas em 25 serviços norte-americanos, 35,3% fizeram tomografia, e só 0,9% tinham lesão cerebral clinicamente importante — morte, neurocirurgia, intubação por mais de 24 horas ou internação de duas noites ou mais. Neurocirurgia, 0,1%.

Os três números — a moeda que passa sozinha, a criança que saiu da água e só tossiu, o trauma craniano sem lesão — contam a mesma história epidemiológica, e ela é a razão de existir deste capítulo. O acidente comum na criança é benigno quase sempre, e o raro que mata se esconde dentro dele, com a mesma aparência. A tarefa não é tratar todos como graves, porque isso significa tomografia em um terço, internação de quem não precisa e endoscopia desnecessária; nem tratar todos como benignos, porque isso significa mandar para casa a bateria no esôfago e a fratura de base. A tarefa é achar o raro com uma regra — o duplo halo na radiografia, o degrau da regra de trauma craniano, o grau do afogamento, a observação de horas depois do descongestionante.

E há a outra metade do número, que não aparece em estatística de pronto-socorro: a violência que chega registrada como acidente. O protocolo pediátrico de queimaduras do SAMU 192 escreve com todas as letras que os maus-tratos serão informados pelos familiares como acidentes, e que o grau de suspeição de quem atende pode salvar a vida de uma criança. O capítulo de violência e maus-tratos desta apostila lembra o contrário com a mesma força: o acidente verdadeiro é o principal diferencial da violência e é frequentíssimo. Os dois erros existem, e a epidemiologia do acidente só é útil a quem sabe que parte dos casos que ela conta não é acidente.

O acidente da infância tem três ingredientes que se encontram num minuto: uma habilidade nova, um objeto ao alcance e um adulto que desviou os olhos. O primeiro ingrediente é o que a medicina controla menos e o que mais prevê. A Caderneta descreve a sequência sem nomear marcos: o bebê que ainda não se desloca cai do trocador e do sofá quando o deixam sozinho em cima deles; dos 6 meses aos 2 anos, a criança começa a se locomover sozinha e alcança tomada, balde, armário de pia e cabo de panela; dos 2 aos 4 é mais independente, mas ainda não percebe a situação de perigo; dos 4 aos 6 faz muitas coisas, pedala, sobe em laje e varanda, e ainda precisa de supervisão; a partir dos 6, quase independente, vai para a rua e para a pipa. Os marcos em si, com a idade de cada um e os sinais de atraso, são do capítulo Marcos do desenvolvimento neuropsicomotor e sinais de alerta por faixa etária, da apostila de Puericultura e Desenvolvimento; aqui interessa o que cada marco abre.

A bateria de botão machuca de um jeito que nenhum outro corpo estranho comum machuca. O manual da Sociedade Brasileira de Pediatria descreve três mecanismos somados quando ela para no esôfago: a compressão local, a descarga elétrica e a liberação de material alcalino. O resultado é uma queimadura de dentro para fora, que progride enquanto a bateria continua ali, por isso o prazo é de horas e não de dias. A lesão não termina com a retirada: o mesmo manual relata óbito por hemorragia digestiva, por fístula para grande vaso, até 27 dias depois da endoscopia. Na radiografia, a bateria se separa da moeda pela forma — duplo halo na incidência frontal e degrau no perfil — e é por isso que o filme precisa das duas incidências. Os ímãs fazem um dano diferente: dois ou mais, ou um ímã e um objeto metálico, se atraem através das paredes de alças diferentes e produzem fístula entre alças, perfuração, volvo e necrose, com o risco maior nos ímãs de neodímio.

O produto de limpeza lesa pela química do pH, e o manual de toxicologia clínica de São Paulo descreve os dois caminhos. Os ácidos, com pH abaixo de 3, produzem necrose de coagulação, uma escara que resseca a mucosa; os álcalis, com pH acima de 11 — a soda cáustica dos desentupidores, a amônia de limpadores —, produzem necrose de liquefação, dissolvem proteína, destroem colágeno e penetram fundo no tecido. Não existe dose tóxica, porque a lesão depende da concentração, do pH, da quantidade e do tempo de contato. E a boca não é espelho do esôfago: em até 22% dos casos com lesão esofágica não havia lesão oral descrita. Provocar o vômito faz o cáustico passar de novo pelo caminho que ele acabou de queimar, e é por isso que o protocolo do SAMU proíbe tanto o vômito induzido quanto qualquer líquido pela boca na contaminação digestiva.

O querosene, o removedor e a cera de chão — hidrocarbonetos — mudam o órgão em risco. A ingestão dá náusea e vômito e, às vezes, sonolência ou agitação; mas o que faz desses produtos um problema de pronto-socorro é a aspiração, que produz tosse ou engasgo imediatos e pode evoluir para pneumonite química, com taquipneia, roncos e hipoxemia. Aqui o vômito provocado é pior do que inútil, porque leva o produto do estômago para o pulmão; o manual de São Paulo não indica descontaminação, não tem antídoto e desaconselha corticoide e antibiótico profiláticos.

Os descongestionantes nasais e colírios de nafazolina, oximetazolina e tetrahidrozolina são imidazolinas, da mesma família da clonidina. O efeito que o adulto procura é a vasoconstrição da mucosa. O que a criança pequena recebe é outro: o agonismo alfa-2 central e o dos receptores imidazólicos produzem um efeito simpatolítico marcado, sobretudo abaixo dos 6 anos. Nos casos leves há palidez, suor, sonolência, desequilíbrio e às vezes taquicardia e agitação; nos graves, bradicardia, miose, hipotonia, hipotermia, depressão respiratória e coma, com a pressão alta no início, pelo estímulo alfa-1 periférico, ou baixa. A dose tóxica oral não está estabelecida; entre 3 e 6 anos, 1 a 2 mL por via oral podem causar reação grave, e abaixo de 3 anos 1 a 2 gotas, por qualquer via, podem intoxicar. O frasco do adulto vira veneno pela proporção entre o que ele contém e o tamanho de quem o chupa.

O afogamento da criança pequena é silencioso por fisiologia. A diretriz de 2017 descreve a luta na superfície: a criança resiste de 10 a 20 segundos antes de submergir, o adulto até 60, e como a respiração tem prioridade instintiva a vítima em geral não consegue gritar. A Caderneta diz a outra metade para a família: mesmo pouca água pode causar afogamento, e a lista de lugares inclui banheira, bacia, balde, tanque e cacimba. Quem aspira água pode não ter nada na saída e piorar horas depois, e é essa possibilidade de sintomas respiratórios tardios que leva o protocolo pediátrico do SAMU a mandar para o hospital toda criança vítima de submersão, mesmo assintomática. A classificação brasileira em seis graus, que a diretriz de 2017 aplica sem distinguir idade, está explicada no capítulo Emergências ambientais no adulto, da apostila de Medicina de Emergência; a reanimação da criança afogada é do capítulo Parada cardiorrespiratória na criança e obstrução de via aérea por corpo estranho (OVACE), desta apostila; o que muda na criança fora da reanimação — quem vai ao hospital, o que se observa, a casa — está neste capítulo.

A queimadura da criança pequena é, na maioria, escaldadura, e a forma da lesão guarda o mecanismo. A criança que puxa o cabo da panela, a toalha da mesa ou a garrafa térmica recebe o líquido de cima para baixo: a mancha começa na face ou no tórax, escorre, se afina e tem bordas irregulares, com respingos. A criança mergulhada em água quente recebe outra forma, que o protocolo pediátrico do SAMU descreve entre as lesões que indicam maus-tratos: limites bem definidos nas extremidades e nas nádegas, junto com marcas de ponta de cigarro, de ferro de passar, lesão de períneo e história conflitante com os achados. A profundidade e a superfície queimada, e a razão pela qual a regra do adulto erra na criança, são do capítulo Cálculo de superfície corporal queimada e classificação de profundidade, da apostila de Queimados. O protocolo do SAMU acrescenta o risco próprio da idade: resfriar uma queimadura extensa pode provocar hipotermia, sobretudo no paciente pediátrico.

O trauma craniano do lactente engana por um motivo que a própria coorte da regra PECARN usou para separar as idades: abaixo de 2 anos a criança é mais sensível à radiação, se comunica pouco e tem mecanismos e riscos diferentes. Sem a queixa de cefaleia e sem a amnésia que o escolar relata, o sinal que sobra é o comportamento, e é por isso que “não está agindo normalmente, segundo os pais” entra na regra do menor de 2 anos, ao lado do hematoma não frontal. A mesma lógica sustenta a pergunta que atravessa este capítulo inteiro: a lesão precisa caber no mecanismo contado, e o mecanismo precisa caber no que a criança já faz. O bebê que ainda não rola não cai sozinho do sofá; o que não anda não puxa a garrafa térmica. Quando a história pede uma habilidade que a criança não tem, o assunto passa a ser do capítulo Violência e maus-tratos infantis: identificação e notificação compulsória, desta apostila.

O que vem a seguir é organizado pelo que a criança fez, e não por diagnóstico: cada seção é um jeito de chegar ao pronto-socorro depois de um encontro com a casa. Quase todas chegam com a criança bem, e a apresentação que importa é o relato — o que a família viu, o que ninguém viu e o que a história exige que a criança saiba fazer.

Este capítulo assume o que no nível não tinha dono: a prevenção de acidentes por idade, a criança que engoliu objeto ou produto — incluída a bateria de botão —, a decisão de tomografia depois de trauma craniano leve na criança, a criança que saiu da água fora da reanimação, o primeiro atendimento da criança queimada e a pergunta entre acidente e violência. E cede pelo nome: a superfície queimada e a profundidade ao capítulo Cálculo de superfície corporal queimada e classificação de profundidade, a reposição ao capítulo Reposição volêmica no grande queimado, a via aérea do queimado ao capítulo Lesão inalatória e manejo de via aérea no queimado e a transferência e o curativo ao capítulo Critérios de encaminhamento a centro de queimados e cuidado da ferida, todos da apostila de Queimados; a reanimação e o engasgo ao capítulo Parada cardiorrespiratória na criança e obstrução de via aérea por corpo estranho (OVACE), desta apostila; os antídotos e as doses pediátricas ao capítulo Intoxicações exógenas agudas e antídotos, da apostila de Toxicologia, e o soro dos peçonhentos ao capítulo Acidentes por animais peçonhentos, da mesma apostila; as síndromes tóxicas e a ficha de notificação ao capítulo Intoxicação exógena e o paciente encontrado inconsciente, da apostila de Síndromes do Paciente na Emergência; a mordedura de cão ao capítulo Raiva humana e profilaxia pós-exposição antirrábica e o ferimento ao capítulo Tétano: profilaxia em ferimentos, esquema vacinal e imunoglobulina, da apostila de Infectologia; o trauma craniano moderado e grave ao capítulo Trauma cranioencefálico, da apostila de Trauma; a notificação da violência e o Conselho Tutelar ao capítulo Violência e maus-tratos infantis: identificação e notificação compulsória, desta apostila. O ambiente do sono do lactente é de Síndrome da morte súbita do lactente: fatores de risco e prevenção, nesta apostila; as medidas de sufocação que a Caderneta lista aparecem na primeira seção abaixo só como lembrete. O atendimento da lesão elétrica na criança não é tema deste capítulo, que fica com a prevenção dela. E este capítulo recebe, com as palavras de quem cede: o manejo do acidente em si, a prevenção e a orientação à família, do capítulo Violência e maus-tratos infantis; a orientação de prevenção domiciliar quando se trata de criança, do capítulo Acidentes por animais peçonhentos; o manejo pediátrico da exposição acidental, do capítulo Intoxicação exógena e o paciente encontrado inconsciente. O afogamento e a hipotermia na criança, que o capítulo Emergências ambientais no adulto cede à Pediatria, se dividem entre dois capítulos desta apostila: a reanimação, e a hipotermia que a acompanha, ficam com o de parada cardiorrespiratória na criança, que as recolheu; a criança que saiu da água sem precisar de reanimação fica com este.

Investigar um acidente é, antes de pedir exame, reconstruir o minuto em que ele aconteceu: o que, quanto, quando, de que altura, com que produto, quem viu. O exame vem para responder a uma pergunta que a história levantou — onde está o objeto, quem precisa de imagem de crânio, se o esôfago queimou — e quase nunca para descobrir o acidente.

Nas seis seções abaixo, cada exame está amarrado ao prazo que a conduta tem. Quem pede a radiografia da bateria depois de uma hora de fila, ou a endoscopia do cáustico no quinto dia, fez o exame certo na hora errada.

Cada decisão deste capítulo tem uma régua diferente, e nem todas são federais. A prevenção por idade, dita à família, é a da Caderneta da Criança, 7ª edição (Ministério da Saúde, 2024), e o transporte no carro é o da Resolução Contran nº 819, de 17 de março de 2021, em vigor desde 12 de abril de 2021 — sem alteração ou revogação localizada, e com uma consulta pública para alterá-la, em novembro de 2022, sem resolução resultante localizada. O corpo estranho engolido, inclusive a bateria de botão, tem como régua o manual da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2022, documento de sociedade. Para cáustico, hidrocarboneto e descongestionante nasal, a régua usada é municipal — o Manual de Toxicologia Clínica da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, de 2017 —, e o protocolo federal que alcança esses casos é o do SAMU 192, de 2016, que governa o primeiro gesto, mas não a endoscopia nem o tempo de observação. A criança que saiu da água é governada pelo protocolo pediátrico do SAMU, e os graus pela diretriz de afogamento de 2017; nenhum dos dois fixa por quantas horas observar a criança que chegou bem. A decisão de tomografia depois de trauma craniano leve tem como documento técnico brasileiro de sociedade o guia prático da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2017, com um defeito que muda a conduta, e esta apostila adota a regra PECARN, de 2009. A prevenção domiciliar do escorpionismo é a do Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada, de 2024.

1. 1Criança acidentada: via aérea, respiração e circulação antes da história — o que ameaça a vida se trata primeiro.
2. 2Engoliu objeto redondo e metálico, visto ou suspeito: radiografias em incidência frontal e perfil, do pescoço ao abdome, antes de qualquer espera.
3. 3Bateria no esôfago: remoção emergencial, sem aguardar sintomas ou jejum eletivo. Acionar endoscopia/transferência imediatamente. Mel 10 mL a cada 10 minutos, até 6 doses, apenas se idade ≥12 meses, ingestão há no máximo 12 horas, deglutição preservada e ausência de suspeita de perfuração. Não atrasa remoção ou transferência e não exige ausência de endoscopista para ser considerado.
4. 4Bebeu ou comeu produto: nada pela boca, não provocar vômito, embalagem na mão e ligação ao CIATox com nome, concentração, quantidade máxima, hora e peso.
5. 5Cáustico com suspeita forte: endoscopia nas primeiras 24 horas, mesmo com a boca limpa; suspeita de perfuração contraindica o exame.
6. 6Descongestionante nasal ou colírio de imidazolina: sem vômito, sem lavagem e sem carvão; observar pelo menos 6 horas mesmo sem sintoma.
7. 7Saiu da água: hospital sempre, mesmo sem sintoma; ausculta, frequência respiratória e saturação repetidas; estertores são grau 2 e internação.
8. 8Queimou: afastar do agente, resfriar com soro fisiológico em temperatura ambiente, cobrir com compressa seca e estéril, analgesia por peso; superfície e destino pela apostila de Queimados.
9. 9Caiu com Glasgow 14 ou 15, até 24 horas: regra PECARN pela idade — tomografia recomendada, observação ou tomografia, ou nenhum exame.
10. 10Em todos: a história cabe no que esta criança já faz? Se não, capítulo de violência; se sim, orientação de prevenção pela próxima habilidade e notificação do que for compulsório.

Nota 1 — Guia Prático de Atualização nº 1 da Sociedade Brasileira de Pediatria, Trauma Cranioencefálico (abril de 2017). O guia cita a coorte PECARN e transforma a regra dela numa lista única de indicação de tomografia no trauma leve, com dois defeitos que mudam a conduta. Primeiro, os sinais de fratura de base de crânio ficam fora da lista — embora o mesmo guia os cite entre os dados que influenciam a gravidade —, e na regra PECARN de 2 anos ou mais eles estão no degrau de tomografia recomendada, com risco de lesão importante de 4,3%. Conta: menino de 4 anos, Glasgow 15, hemotímpano, sem perda de consciência, sem vômito, queda de 1 m — pela PECARN, tomografia recomendada; pela lista do guia, nenhum item se aplica e resta só “a critério médico”. Segundo, a lista promove a indicação de tomografia os achados que na regra levam a observação ou tomografia, com risco de 0,9% no grupo e substancialmente menor que 1% quando isolados: hematoma occipital, parietal ou temporal, perda de consciência, mecanismo grave e criança que não age normalmente. A regra põe nesse degrau 32,6% das crianças menores de 2 anos e 27,7% das maiores, e a lista do guia não distingue idade — hematoma não frontal e comportamento são preditores só do menor de 2 anos, e a perda de consciência ali conta a partir de 5 segundos. Esta apostila adota a regra por degraus (divergência 3) e mantém do guia o tempo de observação.

Nota 2 — Manual Ingestão de Corpos Estranhos da Sociedade Brasileira de Pediatria (2022), Tabelas 1 e 3. A Tabela 1 põe em retirada imediata, em menos de 2 horas, só o corpo estranho que causa obstrução esofágica completa, com a criança sem conseguir engolir a saliva, e põe em urgente, em menos de 24 horas, a moeda no esôfago sem obstrução completa. A Tabela 3 manda retirada imediata para toda moeda sintomática no esôfago. Conta: criança com moeda no esôfago, dor ao engolir, engolindo a própria saliva — prazo de 2 horas por uma tabela e de 24 horas pela outra, uma janela 12 vezes maior decidida pela tabela que se abre. Esta apostila adota a Tabela 3, que é a específica do tipo de objeto e do sintoma, e dá o prazo menor.

Nota 3 — Resolução Contran nº 819/2021, Anexo. As quatro classes de dispositivo são definidas pela idade ou pelo peso e altura, e as faixas de peso se sobrepõem: o bebê-conforto vai até 13 kg e a cadeirinha começa em 9 kg, de modo que de 9 a 13 kg a criança pertence às duas; a cadeirinha vai até 18 kg e o assento de elevação começa em 15 kg, de modo que de 15 a 18 kg pertence às duas. Conta: uma criança de 2 anos com 15 kg está na cadeirinha pela idade — acima de 1 e até 4 anos — e no assento de elevação pelo peso — de 15 a 36 kg, com menos de 1,45 m —, e a letra da norma autoriza o assento de elevação dois anos antes da idade da classe. O mesmo anexo subordina os pesos ao limite máximo definido pelo fabricante de cada dispositivo, e é essa a leitura que esta apostila adota: a troca se decide pelo teto do dispositivo em uso, nunca pelo piso do seguinte.

A Rename descreve um elenco nacional e não confirma o estoque de cada hospital. Em ingestão de bateria, verificar disponibilidade local e orientação do centro toxicológico. Abaixo de 12 meses, não administrar mel; não improvisar outro alimento ou neutralizante. Medidas protetoras eventualmente indicadas pelo especialista não substituem a remoção urgente. Comunicar ausência de recurso e iniciar regulação imediatamente, sem supor que a lista nacional esgote todas as possibilidades do serviço.

A prioridade depende da ameaça atual e do mecanismo, não da ordem de chegada. Bateria esofágica exige remoção emergencial, trauma exige estratificação e observação, e intoxicações exigem identificação do produto e vigilância dirigida. Em cada passagem, registre horário, medidas feitas e resposta. O quadro de entrada rápida organiza a primeira decisão e leva ao capítulo que detalha o procedimento ou tratamento definitivo.

Cada marco traz a prescrição por extenso, com dose por quilo e apresentação que existe na Rename. O que é de outro capítulo — a reanimação, a superfície queimada, o antídoto, a ficha de notificação — aparece como remissão pelo nome.

1. 13h50 — Catarina na sala de espera: a pergunta que a tira da fila

   O interno confirma com Jussara: pilha redonda e chata, de controle de alarme de carro, perdida entre 12h50 e 13h05, com Catarina sozinha na sala nesse intervalo. Catarina tem 12 kg, respira sem esforço, engole a própria saliva, não baba, não tosse e acabou de comer um biscoito na sala de espera sem engasgar. Nada disso tranquiliza, e ele diz à plantonista em voz alta o que tem: bateria de botão possível, criança sem sintoma, ingestão há cerca de uma hora. Antes de o filme sair, confirma que o hospital não tem endoscopia pediátrica no domingo e liga para a regulação — o tempo de conseguir vaga corre junto com o da radiografia, e na bateria no esôfago não há margem para somar os dois em fila.

   Prescrição

   • Radiografias cervical, de tórax e de abdome, em incidência frontal e em perfil, agora, com a mãe acompanhando
   • Nada por via oral até o resultado
   • Contato imediato com a central de regulação para endoscopia digestiva alta pediátrica de urgência, antes do resultado do filme

2. 14h05 — O filme: duplo halo no esôfago, e o mel que a regra permite

   Na incidência frontal, um disco radiopaco de borda dupla projeta-se na altura da transição cervicotorácica; no perfil, a borda tem degrau. É bateria, e está no esôfago: retirada em menos de duas horas. A regulação consegue vaga num hospital a 25 km, com endoscopista de sobreaviso. Enquanto a ambulância é chamada, a equipe confirma os critérios para mel: Catarina tem pelo menos 12 meses, ingeriu a bateria há menos de 12 horas, consegue engolir e não tem suspeita de perfuração. Oferece 10 mL a cada 10 minutos, até seis doses, sem atrasar a remoção. A medida não depende da ausência de endoscopista. O sucralfato que o manual oferece como alternativa não está na Rename, e o hospital não tem. A primeira dose sai às 14h10.

   Prescrição

   • Mel 10 mL a cada 10 minutos, até 6 doses, apenas se idade ≥12 meses, ingestão há no máximo 12 horas, deglutição preservada e ausência de suspeita de perfuração. Não atrasa remoção ou transferência e não exige ausência de endoscopista para ser considerado. No caso de Catarina, conferir esses critérios e registrar doses e horários enquanto a equipe organiza a remoção.
   • Nada além do mel por via oral
   • Transferência regulada para retirada endoscópica em menos de 2 horas, com a imagem enviada antes da criança
   • Se o horário for incerto e puder ultrapassar 12 horas, houver dificuldade para engolir ou suspeita de perfuração, não administrar mel; manter a urgência da remoção e discutir com a equipe especializada.

3. 14h20 — Gael, 10 meses: a queda do sofá e a regra do menor de 2 anos

   Osmar Vital conta que Gael subiu no braço do sofá, a cerca de meio metro do chão, e caiu de lado no piso de cerâmica há 40 minutos; chorou na hora, não desmaiou e mamou depois. Gael tem 9 kg, fica de pé apoiado nos móveis há um mês, segundo o registro de marcos da caderneta, e sobe onde alcança: a queda cabe no que ele já faz. Está alerta, acompanha com o olhar, chora e se acalma no colo do pai; fontanela normotensa, sem fratura palpável, hematoma parietal direito de 3 cm, amolecido; Glasgow 15 e, nas palavras do pai, “do jeito dele”. Pela regra PECARN do menor de 2 anos: estado mental normal e sem fratura palpável, portanto fora do degrau de tomografia recomendada; um único achado do degrau intermediário, o hematoma parietal; queda de meio metro, abaixo de 0,9 m, sem mecanismo grave; sem perda de consciência; agindo normalmente. Achado isolado, criança acima de 3 meses: observação, com a tomografia à mão. Não há outra lesão na pele, e o pai chegou em 40 minutos com uma versão que se repete igual.

   Prescrição

   • Observação no pronto-socorro por 4 a 6 horas, com reavaliação do estado mental, do tônus, da fontanela e do comportamento a cada hora, anotada com hora
   • Tomografia de crânio se surgir sonolência difícil de despertar, vômito, irritabilidade que não cede no colo, abaulamento da fontanela, convulsão, ou se o pai disser que Gael não está agindo como sempre
   • Mamar livremente, no colo do pai

4. 14h25 — Catarina sai: o que vai escrito na transferência

   A ambulância sai com Catarina e Jussara, duas doses de mel dadas e quatro por dar no caminho. A folha de transferência não diz “ingestão de corpo estranho”; diz o que o endoscopista precisa para não esperar: pilha de botão de controle de alarme de carro, não encontrada em casa; ingestão entre 12h50 e 13h05; radiografia das 14h05 com duplo halo no terço superior do esôfago; criança sem sintoma, 12 kg; biscoito às 13h45; mel desde 14h10; pedido de radiografia imediatamente antes da endoscopia, como manda o manual, para confirmar onde a bateria está. Catarina bem não é argumento para esperar, e a folha diz isso com essas palavras.

   Prescrição

   • Transferência em ambulância com a mãe, levando a imagem e o horário de cada dose de mel
   • Completar o mel no trajeto — doses às 14h30, 14h40, 14h50 e 15h00 —, se Catarina engolir sem engasgar
   • Registrar na folha: bateria no esôfago, retirada em menos de 2 horas, radiografia imediatamente antes da endoscopia

5. 15h10 — Bernardo, 2 anos e 4 meses: a bacia do quintal

   O SAMU traz Bernardo com a tia, Neide. Ela o encontrou de bruços numa bacia de lavar roupa, cheia de água de chuva, no quintal, e não sabe há quanto tempo — “foi um minuto, eu fui atender o portão” —; ao ser levantado, ele tossiu, vomitou água e chorou. A equipe do SAMU o encontrou chorando, com ausculta limpa, e o trouxe porque o protocolo pediátrico manda trazer toda criança vítima de submersão, mesmo sem sintoma. No pronto-socorro: 13 kg, alerta, tosse de vez em quando, frequência respiratória de 30, ausculta sem estertores, saturação de 96% em ar ambiente, temperatura axilar de 35,8 °C com a roupa ainda molhada, sem sinal de trauma, sem queda nem mergulho. É grau 1: tosse com ausculta normal. A diretriz de afogamento de 2017 permitiria mandá-lo para casa; o protocolo do SAMU, escrito para a criança, o mantém no hospital, e é esse que esta apostila adota (divergência 2). Neide chora na cadeira ao lado. A falha de supervisão de um minuto é a regra dos acidentes, não a exceção, e não há na criança nem na história nada além dela.

   Prescrição

   • Retirar a roupa molhada, secar e cobrir com manta; temperatura axilar a cada hora
   • Oximetria contínua; frequência respiratória e ausculta dos dois hemitórax a cada hora, anotadas com hora
   • Sem colar cervical e sem imagem de coluna: não houve queda, mergulho nem trauma
   • Estertores, queda da saturação ou esforço respiratório mudam o grau: oxigênio, radiografia de tórax, gasometria e internação, com a conduta por grau no capítulo Emergências ambientais no adulto

6. 15h50 — Pietra, 3 anos: a garrafa de refrigerante da área de serviço

   Delfino Bustamante tinha diluído soda cáustica numa garrafa de refrigerante para desentupir a pia e deixou a garrafa no chão da área de serviço. Às 15h20 Pietra bebeu, gritou e cuspiu. Ele deu um copo de leite “para cortar” e pôs o dedo na garganta dela, que vomitou uma vez. Pietra tem 14 kg, baba, recusa até água, chora ao engolir e tem uma mancha esbranquiçada no lábio inferior; não tem estridor, rouquidão nem dor à palpação do abdome, e os sinais vitais são normais para a idade. É ingestão de álcali com lesão na boca — e, se a boca estivesse limpa, a endoscopia continuaria indicada, porque o manual de São Paulo registra que em até 22% das lesões de esôfago não havia lesão oral. O que se faz na primeira hora é, sobretudo, não fazer: não repetir o vômito, não dar nenhum líquido, não tentar neutralizar.

   Prescrição

   • Nada por via oral: nem água, nem leite, nem qualquer outro líquido; não provocar vômito
   • Ligação ao CIATox (Disque-Intoxicação 0800 722 6001) com o nome e a marca do produto, a diluição feita em casa, a quantidade estimada, a hora (15h20), o peso (14 kg) e o que foi feito em casa
   • Acesso venoso e hidratação venosa de manutenção enquanto durar o jejum, com volume e solução pelo capítulo Diarreia e desidratação na criança, da apostila de Gastroenterologia Pediátrica
   • Endoscopia digestiva alta nas primeiras 24 horas; contraindicada se surgir dor torácica ou abdominal intensa ou sinal de irritação peritoneal
   • Notificação de intoxicação exógena, pela ficha do capítulo Intoxicação exógena e o paciente encontrado inconsciente

7. 18h20 — Gael, quatro horas depois; Bernardo, três

   Gael mamou duas vezes, brincou, cochilou 30 minutos e acordou fácil quando a enfermeira tocou nele; não vomitou, o hematoma não cresceu, a fontanela segue normotensa e o pai diz que ele está igual a sempre. Quatro horas de observação, dentro do tempo do guia da Sociedade Brasileira de Pediatria, sem nenhum sinal que mude o degrau: alta. Bernardo está aquecido, com 36,6 °C, frequência respiratória de 26, ausculta limpa e saturação de 97% nas três últimas reavaliações. Os documentos não fixam quantas horas bastam; a equipe decide mantê-lo até o começo da noite porque a família mora a uma hora do hospital, sem carro, e voltar de madrugada com uma criança cansada seria mais difícil do que ficar. É decisão clínica, e vai escrita como tal.

   Prescrição

   • Gael: alta com orientação escrita de retorno imediato se houver vômito, sonolência difícil de despertar, choro que não acalma, recusa de mamar, convulsão, sangue ou líquido saindo pelo nariz ou pelo ouvido, ou se ele deixar de agir como sempre
   • Gael: dipirona 500 mg/mL, solução oral, 4 gotas (100 mg, 11 mg/kg) até de 6 em 6 horas, só se houver dor
   • Bernardo: oximetria e reavaliação horária até as 21h; alta só com ausculta, frequência respiratória e saturação normais em reavaliações seguidas, e família orientada a voltar se houver tosse que piora, respiração rápida ou cansada, febre ou sonolência

8. 21h00 — O fim do plantão: o que voltou da endoscopia, e a prevenção que cada família leva

   Chega o retorno do hospital de referência. A radiografia das 15h20, feita antes do exame, mostrou a bateria no mesmo lugar; a endoscopia das 15h35 retirou uma bateria de lítio de 20 mm do terço superior do esôfago — uma hora e meia depois do diagnóstico e cerca de duas horas e meia depois da ingestão —, com lesão superficial de mucosa e sem sinal de perfuração. Pelo manual da Sociedade Brasileira de Pediatria, qualquer lesão pede esofagograma ou tomografia de tórax em 1 a 2 dias, e a lesão leve segue com dieta líquida progressiva, inibidor de bomba de prótons, alta sem sintoma e nova endoscopia em 3 a 4 semanas; a família é orientada a voltar se houver vômito com sangue ou fezes escuras, porque a fístula para grande vaso pode sangrar semanas depois. Pietra está internada, em jejum, notificada, com endoscopia marcada para a manhã, dentro das 24 horas. Bernardo vai para casa às 21h10. Antes de cada alta, o interno fez a mesma pergunta às famílias: o que esta criança vai aprender no próximo mês, e o que a casa precisa mudar antes disso.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário de cada criança a orientação de prevenção dada pela idade: Catarina — compartimento de pilha fechado com parafuso ou fita, pilhas novas e usadas guardadas trancadas, chaves e controles fora do alcance; Gael — nunca sozinho em cima de sofá, cama ou trocador; Bernardo — bacia, balde e tanque vazios, virados ou tampados, e um adulto a um braço de distância perto de qualquer água; Pietra — produto de limpeza na embalagem original, no alto e trancado, nunca em garrafa de bebida
   • Catarina: seguimento pelo serviço de endoscopia — imagem do esôfago em 1 a 2 dias, endoscopia de controle em 3 a 4 semanas, retorno imediato se houver vômito com sangue ou fezes escuras
   • Pietra: notificação de intoxicação exógena no Sinan, com o produto no campo do agente tóxico

Reavaliar uma criança acidentada é repetir, com hora marcada, a pergunta que a trouxe: o dano que não aparecia apareceu? Cada acidente tem o seu sinal e o seu relógio, e a anotação com hora é o que transforma uma impressão de melhora num dado que outra pessoa do plantão pode usar.

As conversas deste capítulo acontecem com uma família que se sente culpada, e a culpa atrapalha em duas direções: faz esconder o detalhe que decide a conduta — quanto tempo, quanto produto, de que altura — e faz ouvir a orientação como sentença. A fala que funciona separa o que aconteceu do que se faz agora, dá à família uma tarefa dentro do atendimento e transforma a prevenção em próximo passo, não em sermão.

Com a criança maior, a conversa é também com ela. A partir dos 4 anos a Caderneta pede que se explique à própria criança a situação de perigo, e aos 9 é ela quem decide onde solta a pipa.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quarta-feira, 19h10, unidade de pronto atendimento. Aristides Navarro, 67 anos, entra com o neto Teodoro, de 1 ano e 5 meses e 10 kg, enrolado numa toalha molhada. Há vinte minutos, na cozinha, Teodoro puxou a ponta pendente da toalha da mesa, e a garrafa térmica de café, destampada, virou sobre ele. O avô tirou a camiseta do menino e o pôs debaixo da torneira da pia. Teodoro chora alto. Tem vermelhidão e bolhas no queixo, no pescoço, na metade superior da face anterior do tórax e na face interna do braço direito, em faixas que descem do queixo em direção ao umbigo e se estreitam, com respingos em volta; as mãos estão poupadas. A mãe está a caminho. Pela caderneta, Teodoro anda desde os 13 meses.

1. o que eu olho antes de perguntar qualquer coisa

   A via aérea e a respiração. Queimadura de face e pescoço por líquido derramado não é incêndio em ambiente fechado, mas eu olho o que o protocolo pediátrico do SAMU manda olhar: cílios, sobrancelhas e pelos do nariz. Estão íntegros, o choro é forte e limpo, não há estridor, e a saturação é de 99%. Se houvesse sinal de via aérea, o assunto passaria para o capítulo Lesão inalatória e manejo de via aérea no queimado, da apostila de Queimados, e a regulação seria avisada antes de qualquer outro passo. Frequência cardíaca de 152 com choro, enchimento capilar de 2 segundos.

2. como resfrio sem esfriar a criança

   O avô fez o gesto certo, e fez logo: água corrente. Aqui continuo pelo protocolo do SAMU — soro fisiológico em temperatura ambiente sobre as áreas queimadas, sem gelo e sem água gelada, e depois compressa seca, estéril e não aderente. O resto do corpo fica seco e coberto, porque resfriar área extensa esfria a criança pequena, e meço a temperatura axilar. Não rompo as bolhas. Tiro a pulseira de contas do punho direito antes que o edema a transforme em garrote. Por quanto tempo resfriar é assunto com duas réguas — a do SAMU e a de uma revisão publicada na revista da Sociedade Brasileira de Queimaduras —, e a escolha entre elas está no capítulo Cálculo de superfície corporal queimada e classificação de profundidade.

3. a dor, por peso, antes do resto

   Dez quilos. Dipirona em solução oral de 500 mg/mL, 10 a 12 mg/kg: 100 a 120 mg, que no produto de referência, com 25 mg por gota, dão 4 gotas — 100 mg, 10 mg/kg. A alternativa é paracetamol em solução oral de 200 mg/mL, 15 mg/kg: 150 mg, 0,75 mL medidos em seringa, sem passar de 75 mg/kg por dia, 750 mg. As duas apresentações estão no componente básico da Rename. Dou a dipirona e reavalio a dor em 30 minutos, pelo choro, pela expressão e por quanto ele aceita o colo.

4. quanto queimou, sem a conta do adulto

   A estimativa da superfície na criança pequena é assunto do capítulo Cálculo de superfície corporal queimada e classificação de profundidade, que ensina por que a palma de quem examina e a regra dos nove do adulto erram num menino de 10 kg — na tabela da criança, a cabeça e o pescoço valem 18% e cada membro inferior 13,5%. Pela estimativa que aquele capítulo ensina, as áreas de segundo grau de Teodoro — queixo, pescoço, metade superior do tórax e face interna do braço — ficam em torno de 12%. É o número de que o destino precisa.

5. a pergunta que eu faço a todo queimado pequeno

   A história cabe no desenho da lesão e no desenvolvimento? Teodoro anda há quatro meses e alcança a borda da mesa; puxar a ponta da toalha é o que uma criança dessa idade faz. O café desceu de cima para baixo: a lesão começa no queixo, se estreita em direção ao umbigo, tem bordas irregulares e respingos, e poupa as mãos. Não há limite bem definido em extremidades ou nádegas, marca de objeto, lesão de períneo nem feridas em estágios diferentes, e o avô chegou em vinte minutos com a mesma versão que repete à enfermeira. O protocolo do SAMU descreve o outro desenho — imersão com limites bem definidos em extremidades e nádegas, ponta de cigarro, ferro de passar, períneo, história conflitante —, e, se fosse esse o desenho, Teodoro seguiria pelo capítulo Violência e maus-tratos infantis.

6. o destino

   A lista de transferência que o capítulo Critérios de encaminhamento a centro de queimados e cuidado da ferida usa põe na criança o corte de segundo grau acima de 10% da superfície corporal, e soma a ele as áreas nobres. Teodoro passa do corte: aciono a regulação para unidade de tratamento de queimados. A sonda vesical, o acesso e o volume — que na criança soma manutenção e reposição — seguem os capítulos da apostila de Queimados, e o volume é conferido com o centro que vai receber antes de começar.

7. o que não esqueço enquanto a vaga não sai

   O cartão de vacinas: a queimadura é ferida, e a decisão sobre a profilaxia do tétano é do capítulo Tétano: profilaxia em ferimentos, esquema vacinal e imunoglobulina, da apostila de Infectologia, com a caderneta aberta na página das vacinas. A temperatura de novo. A dor de novo, 30 minutos depois da dipirona. E nenhuma pasta de dente, manteiga, café ou babosa, que o capítulo de superfície queimada lembra que contaminam, aderem e escondem a lesão.

8. o que digo ao avô

   “Seu Aristides, o senhor fez a coisa mais importante, que foi pôr água logo. O Teodoro queimou uma área que, numa criança desse tamanho, precisa de um hospital com equipe de queimados, e eu já pedi a vaga. Ele vai sentir dor, e já tomou remédio para isso. Eu perguntei com detalhe como tudo aconteceu porque pergunto para toda família que chega com criança queimada — e o que o senhor contou bate com o que eu vejo.”

9. o que vai escrito

   Hora do acidente e da chegada; o mecanismo nas palavras do avô; o desenho da lesão — de cima para baixo, bordas irregulares, respingos, mãos poupadas —; a compatibilidade com o que Teodoro já faz, citando a caderneta; a superfície estimada e o método; o resfriamento feito e com o quê; a dipirona com dose, via e hora; o cartão de vacinas visto; a regulação acionada, com hora e nome de quem atendeu.

10. a prevenção que cabe nesta casa

    Não é um sermão sobre acidentes; são os gestos que a Caderneta lista para a criança que começa a se deslocar: acesso restrito à cozinha, bocas de trás do fogão com os cabos das panelas voltados para o centro, e nenhum líquido quente tomado com a criança no colo. E um que o próprio acidente ensinou: garrafa térmica longe da borda e toalha de mesa sem ponta ao alcance — a ponta pendente é a alça que a criança de um ano e meio encontra.

Sábado, 10h30, pronto-socorro infantil. Zenaide chega com a neta Alícia, de 2 anos e 8 meses e 13 kg, sonolenta no colo, e com o frasco na bolsa: descongestionante nasal de nafazolina 0,5 mg/mL, de 30 mL, que ela usa para o nariz entupido e deixou na mesa de cabeceira. Às 9h40 encontrou Alícia com o frasco aberto na boca; não sabe quanto faltava. Às 10h15 a menina ficou molinha, pálida e suada. No exame: sonolenta, acorda com estímulo e volta a dormir; frequência cardíaca de 72, pressão arterial de 104 × 62 mmHg, frequência respiratória de 20, saturação de 96% em ar ambiente, temperatura axilar de 35,6 °C, pupilas mióticas, glicemia capilar de 98 mg/dL.

1. o que eu reconheço

   Sonolência, palidez, suor, bradicardia para a idade, miose e temperatura baixa, começando 35 minutos depois de uma boca num frasco de descongestionante nasal: o quadro das imidazolinas, que o manual de toxicologia clínica de São Paulo chama de intoxicação predominantemente da criança e descreve como possível com 1 a 2 gotas abaixo dos 3 anos. Bradicardia, miose e hipotermia estão na lista dos casos graves. A glicemia normal afasta o diferencial que eu não posso perder.

2. o que eu não faço

   Não provoco vômito, não passo sonda e não dou carvão ativado: a absorção é rápida, a criança fica letárgica depressa, e o manual não indica esvaziamento gástrico nem carvão para essa classe. Complete: o que faço com a sonolência e com a temperatura, sem remédio nenhum?

3. o telefonema

   Ligo para o CIATox. Complete: o que eu preciso ter na mão antes de discar?

4. a bradicardia

   Complete: em que situação a atropina entra, em que dose para 13 kg, e quanto isso dá em mililitros da ampola que existe na Rename? E o que entra se a pressão cair?

5. o destino, a alta e o que se notifica

   Complete: por quanto tempo Alícia fica em observação, o que decide a alta, o que se notifica — e o que se diz à avó antes de ir embora.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.