Violência e maus-tratos infantis

Terça-feira, 14h20, pronto-socorro de pediatria de hospital municipal. Chega Kauã, 8 meses, no colo da mãe, acompanhado do companheiro dela. Motivo da consulta anotado na triagem: "caiu do sofá". Ele está ativo, mama bem, sem febre. A mãe conta que estava na cozinha, ouviu o barulho e encontrou o bebê no chão. O companheiro completa, sem que ninguém pergunte: "ele é muito agitado, já está tentando andar".

Você despe a criança para examinar. Tem uma equimose arroxeada de dois centímetros na bochecha esquerda e outra, menor, atrás da orelha direita. O resto do exame é normal. Kauã ainda não senta sem apoio. Você pergunta de que altura foi a queda e a mãe diz "do sofá mesmo, uns quarenta centímetros"; o companheiro diz "não, ele estava na cama". A mãe olha para ele e corrige: "na cama, é." Você pergunta quando aconteceu. Ela diz que foi de manhã. Ele diz que foi ontem à noite.

Nada aqui é prova de nada. Famílias erram detalhes, gente ansiosa se contradiz, criança de oito meses cai de sofá todo dia neste país. E ao mesmo tempo há três coisas na sua frente que não combinam: uma criança que não engatinha com equimose em face e atrás da orelha, um mecanismo que muda de versão no meio da frase, e um intervalo até a procura de ajuda que ninguém consegue dizer qual foi. Você sente o estômago fechar e pensa a frase que trava internos em todo o Brasil: "e se eu estiver errado?".

Este capítulo existe para desmontar essa frase. Você não precisa estar certo. O que a lei te pede não é diagnóstico de maus-tratos: é comunicação de suspeita. Quem investiga é outro, quem prova é outro, quem julga é outro. O seu trabalho, hoje, à tarde, com o Kauã no colo da mãe, é examinar a criança inteira, escrever o que viu sem adjetivo, comunicar a quem tem de ser comunicado, e não devolver este bebê para casa antes de saber para onde ele está indo.

Em 2022, o SINAN registrou 38.899 notificações de violência contra crianças de 0 a 9 anos no Brasil — 107 por dia, quatro a cada hora, contando só o que chegou ao sistema. A distribuição por tipo derruba a imagem que a maioria dos internos tem do tema: negligência em 50,7% das notificações, violência sexual em 25,9%, física em 23,0% e psicológica em 14,5% (uma mesma criança pode sofrer mais de um tipo, por isso a soma passa de 100%). Traduzindo para o plantão: a criança maltratada que você vai atender não chega com hematoma de cinto. Chega com pneumonia de repetição em quem nunca completou a vacina, com dermatite de fralda infectada, com atraso de fala, com a terceira ida ao pronto-socorro pelo mesmo problema sem nenhuma consulta ambulatorial entre elas.

O local da ocorrência é a residência em 88,3% dos casos, e os prováveis autores mais frequentes são a mãe (51,7%) e o pai (40%). O segundo número não é veredito moral sobre mães: é aritmética de exposição somada ao tipo de violência mais notificado. Negligência é omissão de cuidado, e o cuidado no Brasil recai sobre quem está com a criança — a mãe aparece muito no campo "provável autor" pelo mesmo motivo por que aparece muito no campo "acompanhante". Lido com pressa, o dado vira preconceito de plantão; lido direito, ele diz que a violência contra criança pequena acontece dentro de casa, praticada por quem cuida — o que explica por que a criança quase nunca conta e por que o serviço de saúde costuma ser o único adulto de fora que a vê despida.

Na violência sexual os números têm outra forma. Entre 2015 e 2021 foram 202.948 notificações contra crianças e adolescentes, das quais 83.311 em crianças de 0 a 9 anos. Ocorreu na residência em 70,9%; o provável autor era do sexo masculino em 81,1%; era familiar em 38,9% e amigo ou conhecido em 25,4% — somados, quase dois terços dos casos com vínculo conhecido. E 34,9% das crianças já tinham sofrido antes. Esse último número é o mais importante de todos para quem está de plantão: em uma a cada três crianças, o episódio que você está atendendo não é o primeiro. Alguém, em algum atendimento anterior, viu e não fez.

Todos esses números são de notificação, não de ocorrência — e a diferença entre as duas coisas é o assunto real deste capítulo. A subnotificação é reconhecida pelos próprios autores dos dados nacionais como impeditivo para estimar prevalência populacional, e ela não é uniforme: a negligência, que é o tipo mais frequente, é também o que mais some, porque exige que o profissional distinga omissão de cuidado de falta de recurso, e porque castigo físico leve e humilhação verbal ainda são lidos como método de educação por parte de quem atende. O resultado clínico dessa distorção é direto. A criança volta. E volta pior.

O mecanismo que faz uma criança maltratada chegar duas vezes ao mesmo serviço e sair intacta nas duas não é ignorância técnica. É uma confusão conceitual que trava o interno na porta do quarto: a ideia de que notificar, denunciar e diagnosticar são a mesma coisa. Não são. São três atos com autores diferentes, destinatários diferentes, padrões de prova diferentes e consequências diferentes — e o único que a lei coloca nas suas mãos é o mais leve dos três.

O primeiro ato é a notificação de vigilância: preenchida numa ficha do SINAN, vai para a Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde e existe para produzir informação em saúde. A Portaria de Consolidação nº 4 é literal ao dizer que a notificação compulsória é obrigatória para os médicos e demais profissionais de saúde diante da suspeita ou da confirmação — a suspeita basta, e a norma não pede que ela seja fundada em nada além do que você viu. É o equivalente epidemiológico de notificar dengue: um dado que sai do serviço para o sistema de saúde.

O segundo ato é a comunicação de proteção, dirigida ao Conselho Tutelar, e é o art. 13 do ECA que a obriga: os casos de suspeita ou confirmação de castigo físico, de tratamento cruel ou degradante e de maus-tratos serão obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuízo de outras providências legais. A Lei 13.431 amplia os destinatários — o dever de comunicar imediatamente cabe a qualquer pessoa, e o destinatário pode ser o serviço de recebimento de denúncias, o conselho tutelar ou a autoridade policial, que por sua vez cientificam imediatamente o Ministério Público. Essa comunicação pede um fato observado e a suspeita dele decorrente; não pede autor, não pede intenção, não pede prova.

O terceiro ato é a responsabilização: boletim de ocorrência, perícia do Instituto Médico-Legal, inquérito, ação penal. Esse ato não é seu. O manual do Conselho Federal de Medicina com a Sociedade Brasileira de Pediatria escreve a frase que deveria estar colada na parede de todo pronto-socorro pediátrico: a comprovação ou não do crime de maus-tratos é dever dos órgãos de justiça e de segurança pública — e a preocupação centrada em confirmar de imediato a suspeita ou em identificar o agressor não é relevante nesse momento, porque a simples suspeita já indica avaliação clínica, tratamento e notificação.

Entendido isso, o medo do interno muda de endereço. O risco que ele teme — acusar um inocente — é um risco que ele não corre, porque não está acusando ninguém: está registrando um achado e passando adiante para quem tem mandato para investigar. O risco que ele efetivamente corre é o oposto: o art. 245 do ECA transforma em infração administrativa deixar o médico de comunicar à autoridade competente caso envolvendo suspeita ou confirmação de maus-tratos; o art. 70-B, parágrafo único, torna punível o retardamento ou a omissão, culposos ou dolosos, de quem tem a criança sob cuidado por razão de profissão; e o art. 66, II, da Lei das Contravenções Penais alcança quem deixa de comunicar crime de ação pública conhecido no exercício da medicina. A assimetria é brutal: notificar sem confirmação não é infração de nada; não notificar diante de suspeita é.

Falta desfazer a última trava, que é o sigilo. O art. 73 do Código de Ética Médica veda ao médico revelar fato conhecido no exercício da profissão — salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento por escrito do paciente. A comunicação de maus-tratos preenche duas dessas três portas ao mesmo tempo: é justa causa e é dever legal, porque uma lei federal a impõe. E a alínea que costuma ser invocada para justificar o silêncio diz exatamente o contrário do que se imagina: o parágrafo único do art. 73 impede o médico de revelar segredo que possa expor O paciente a processo penal. O paciente, aqui, é a criança — que é vítima, não ré. O sigilo médico protege quem está deitado na maca; ele nunca foi construído para proteger quem bateu.

Sobra o mecanismo clínico, que é o segundo eixo do capítulo: a suspeita nasce da incompatibilidade, não da lesão. Nenhuma equimose é patognomônica de agressão. O que carrega informação é a relação entre três coisas que precisam fechar entre si — a lesão que existe, o mecanismo que foi contado e o que aquela criança é capaz de fazer com o próprio corpo. Um lactente que ainda não engatinha não gera, sozinho, energia para produzir equimose em face; uma queimadura de imersão com limite nítido em bota ou em luva não se produz ao tocar água quente, porque o reflexo de retirada existe e deixa borda irregular. A mesma incompatibilidade aparece no tempo e na narrativa: demora inexplicada até procurar ajuda, versão que muda a cada vez, relatos diferentes quando os responsáveis são ouvidos separadamente, omissão de qualquer história de trauma diante de lesão evidente. Nada disso prova. Tudo isso desloca probabilidade — e a norma brasileira não pede mais do que isso para acionar a rede.

Maus-tratos não é uma doença com quadro clínico: é um contexto que se manifesta por qualquer queixa. Por isso o capítulo não traz uma lista de lesões a decorar, e sim os cenários em que a suspeita nasce. Em todos eles a pergunta é a mesma — a lesão, a história e o desenvolvimento desta criança fecham entre si? —, e o que muda é o disfarce com que o caso entra pela porta.

Vale uma trava de vocabulário antes. A Lei 13.431 define as formas de violência para efeito de todo o sistema de proteção, e o desenho é mais largo que o senso comum: violência física é a ação que ofende a integridade ou a saúde corporal ou causa sofrimento físico; violência psicológica inclui humilhação, isolamento, intimidação sistemática e — o item que quase ninguém lembra — expor a criança, direta ou indiretamente, a crime violento contra membro de sua família, particularmente quando isso a torna testemunha. O filho que assiste ao pai bater na mãe é vítima, não espectador, e a notificação dele é devida.

O lactente que não se move — a apresentação de maior risco e menor suspeita

Antes de rolar, engatinhar ou andar com apoio, a criança não produz sozinha energia suficiente para se machucar. Daí a regra que organiza tudo: qualquer lesão em criança que ainda não deambula merece explicação, e explicação que não fecha vira notificação. O manual do CFM com a SBP lista como sugestivos de abuso qualquer lesão em crianças jovens que ainda não deambulam — equimoses, lesões na boca, fraturas, lesões intracranianas ou abdominais.

É aqui que entra a lesão sentinela: lesão pequena, visível, tipicamente na cabeça ou na face, em criança ainda incapaz de puxar objetos ou deambular com apoio — 95% delas com menos de sete meses —, sem explicação plausível. Equimose e ruptura de frênulo lingual são os exemplos clássicos. Lesão sentinela está na história pregressa de 27,5% dos lactentes vítimas de violência física e de menos de 2,2% dos não abusados. É a marca que aparece semanas antes do traumatismo craniano que mata — e é exatamente a que recebe alta com "observação domiciliar".

A régua validada mais útil aqui é a TEN-4-FACESp, derivada e validada em 2.161 crianças menores de 4 anos com equimose atendidas em emergências pediátricas. Ela sinaliza risco quando há equimose em tronco, orelha, pescoço, frênulo, ângulo da mandíbula, bochecha carnosa, pálpebra ou subconjuntiva; ou qualquer equimose, em qualquer lugar, em lactente de até 4,99 meses; ou equimose com padrão de objeto. Sensibilidade de 95,6% e especificidade de 87,1%. É triagem, não diagnóstico: com a prevalência de abuso do estudo (19%), um resultado positivo acerta em cerca de dois terços dos casos e um negativo torna abuso improvável.

Este é o bloco em que o interno mais erra, e o erro raramente é deixar de pedir um exame: é fazer com a criança um interrogatório que ele não deveria fazer, examinar por cima, escrever no prontuário um juízo em vez de uma descrição e chamar de investigação aquilo que é, na verdade, adiamento. A investigação aqui tem cinco frentes — a entrevista, o exame, a imagem e o laboratório, o registro e a avaliação de risco —, e cada uma tem regra própria quando há suspeita de violência.

Uma ideia atravessa as cinco: intervenção mínima. O decreto que regulamenta a Lei 13.431 manda que os profissionais primem pela não revitimização, deem preferência a questionamentos mínimos e estritamente necessários, e priorizem a busca de informação com os profissionais envolvidos, com familiares ou com acompanhantes. Traduzindo: quanto menos vezes a criança tiver de contar, melhor — e a informação que falta a você deve ser buscada em quem não é ela.

O que trava o interno não é falta de vontade: é não saber, na hora, qual papel preencher, para onde ele vai e em quanto tempo. As tabelas abaixo transformam isso em procedimento. O fluxo é a sequência operacional do plantão; a primeira tabela separa os três atos que costumam ser confundidos; as seguintes trazem a régua da discrepância, a régua que separa negligência de falta de recursos, e o par errado/certo do registro em prontuário.

1. 11 · Atender necessidades clínicas e assegurar proteção imediata. Não aguardar boletim de ocorrência, notificação preenchida ou prova da violência para estabilizar e oferecer medidas indicadas.
2. 22 · Fazer exame clínico necessário em ambiente reservado, com exposição por segmentos, explicação e acompanhante seguro conforme a situação. Avaliação genital/anogenital depende da indicação e deve evitar repetição desnecessária de exame especializado.
3. 33 · Acolher relato espontâneo e usar perguntas abertas necessárias ao cuidado, respeitando silêncio e desenvolvimento. Conversar com acompanhantes separadamente quando útil e seguro; não fazer acareação ou investigação policial.
4. 44 · Registrar descrição objetiva, falas entre aspas, discrepâncias sem qualificação, e a suspeita de violência entre as hipóteses diagnósticas
5. 55 · Preencher a Ficha de Notificação Individual de Violência Interpessoal/Autoprovocada do SINAN — suspeita basta
6. 66 · Comunicar ao Conselho Tutelar da localidade e registrar quem recebeu, quando e com que protocolo
7. 77 · Avaliar risco: a criança pode ir para casa hoje? Se não pode, internar como medida de proteção e acionar Ministério Público, Vara da Infância ou autoridade policial
8. 88 · Antes de sair do plantão: avaliar os irmãos, agendar retorno, alinhar com a equipe e registrar o que foi comunicado e o que está pendente

Nota de leitura sobre os números oficiais. O Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde v. 54, n. 8, afirma no texto que 34,7% dos casos notificados de violência sexual contra crianças foram encaminhados ao Conselho Tutelar. Esse percentual é a fatia do Conselho Tutelar no total de encaminhamentos registrados (56.054 de 161.460), e não a proporção de crianças encaminhadas: sobre as 83.311 crianças de 0 a 9 anos da própria Tabela 1, os 56.054 encaminhamentos correspondem a 67,3%. O mesmo deslize de denominador aparece no tipo de violência sexual: os 57,0% atribuídos ao estupro são a fatia do estupro na soma dos tipos assinalados, e não a proporção de casos, que é de 63,6%. Há ainda divergência entre o texto do boletim, que informa 83.571 casos em crianças, e a Tabela 1, que soma 83.311 — diferença de 260 casos. Este capítulo usa os números da tabela e os percentuais recalculados sobre o número de crianças.

Nota de leitura sobre a multa do art. 245 do ECA. A pena ali fixada é de 'três a vinte salários de referência', com o dobro na reincidência. A Lei nº 7.789, de 3 de julho de 1989, art. 5º, já havia estabelecido que deixava de existir o salário mínimo de referência, vigorando apenas o salário mínimo — 375 dias antes da promulgação do próprio Estatuto. O efeito prático é que a sanção pecuniária do art. 245 nasceu denominada em unidade extinta, e o mesmo vale para o art. 66 da Lei das Contravenções Penais, cuja multa está expressa em réis. Nenhuma das duas foi feita para funcionar como dissuasão econômica: o que sustenta o dever de comunicar é a proteção da criança, não o valor da multa.

A Ficha de Notificação Individual de Violência Interpessoal/Autoprovocada é a mesma para todas as formas de violência e para todas as idades. Nos campos que decidem o seguimento, evite o código 'ignorado' quando a informação existe: tipo de violência (56), meio de agressão (57), se ocorreu outras vezes (53), local de ocorrência (52), vínculo do provável autor (61) e, sobretudo, encaminhamentos (65), que é o que permite à rede saber quem já foi acionado. E a frase que resume a natureza do ato está no documento nacional que organiza a atenção: a notificação deve ser realizada como instrumento de proteção, e não de denúncia e punição — ela não abre processo contra ninguém, abre um caso para a rede.

No plantão, o percurso começa pelo cuidado clínico e pela segurança. Estabilização, analgesia, medidas dependentes de tempo e proteção podem exigir ações simultâneas. Registre achados e acione os fluxos de notificação e comunicação sem transformar formulários em condição para atender. Ao final, deve haver um destino seguro, uma equipe responsável e seguimento combinado.

Uma régua para o conjunto: nenhum desses atos exige que você saiba o que aconteceu. Todos exigem apenas que você tenha visto algo que não fecha. Se em algum momento você se pegar esperando ter certeza para agir, trocou o seu papel pelo de outra pessoa.

1. Minuto 0 — a criança antes de tudo

   Atenda o que é clínico. Não existe impedimento legal ou ético para o atendimento imediato de vítima de violência: as questões policiais e judiciais vêm depois das necessidades médicas emergenciais, e a recusa infundada de atendimento caracteriza-se, ética e legalmente, como imperícia e omissão de socorro. Se há instabilidade, o caminho é o do capítulo de atendimento inicial ao politraumatizado — a suspeita de maus-tratos não muda uma linha do ABCDE.

   Prescrição

   • Estabilize primeiro; a suspeita não altera a prioridade clínica nem exige boletim de ocorrência prévio.
   • Registre a hora de chegada e a hora do primeiro atendimento — em caso judicializado, o intervalo será lido.
   • Se a criança tem menos de 3 anos e exame neurológico alterado, tomografia de crânio de urgência entra agora, não depois da conversa com a família.

2. Primeiros minutos — acolher e obter o necessário para cuidar

   Converse com acompanhantes separadamente quando útil e seguro, sem confronto. Acolha a criança e permita relato espontâneo; perguntas abertas devem se limitar ao necessário para decisões clínicas e de proteção. Não é uma regra literal de apenas uma pergunta em toda situação, nem autorização para colher depoimento investigativo. Evite pedir a repetição do relato a cada profissional e compartilhe o registro de modo protegido com a equipe competente.

   Prescrição

   • Ao acompanhante: "me conta com detalhe como foi — onde ele estava, quem estava junto, o que aconteceu antes e depois."
   • Ao segundo acompanhante, em outro momento e sem comparar respostas na frente dele: a mesma pergunta, na mesma forma.
   • Se não há história de trauma: "como vocês acham que ele se machucou?"
   • À criança, quando apropriado: “Você quer me contar o que aconteceu?” Respeite o silêncio. Esclareça apenas o necessário para o cuidado, sem sugerir autor ou resposta, e registre as palavras dela.

3. Exame clínico necessário, explicado e com privacidade

   Avalie a criança de modo completo conforme a situação clínica, expondo um segmento de cada vez e cobrindo-o após examinar. Explique o que fará, busque assentimento compatível com o desenvolvimento e observe desconforto ou recusa. Tenha segundo profissional e acompanhante seguro quando apropriado, preservando a criança do suspeito. Não realize exame anogenital invasivo ou repetido apenas para procurar prova; organize a avaliação especializada indicada. O exame necessário para tratar dor, sangramento ou lesão urgente não espera o fluxo pericial. Descreva objetivamente o que examinou e suas limitações.

   Prescrição

   • À criança, antes: "eu vou olhar seu corpo todo para ver se tem alguma coisa machucada. Você pode falar comigo a qualquer hora se quiser parar."
   • Combine com a criança e com a equipe quem pode acompanhá-la com segurança; afaste quem represente ameaça ou constrangimento e registre o motivo. Não exclua automaticamente um cuidador protetor que a criança deseja presente.
   • Anote no prontuário quem estava presente durante o exame, com nome e função.
   • Descreva localização, dimensão, formato e coloração das lesões. Não determine a idade de uma equimose apenas pela cor; registre separadamente o relato temporal e o achado observado.
   • Aplique a TEN-4-FACESp se a criança tem menos de 4 anos e há equimose — e registre o resultado.

4. Exames — os que respondem pergunta, na ordem certa

   Imagem e laboratório respondem a duas perguntas: existe lesão que o exame físico não mostra, e existe doença que explica o achado. Nenhum exame confirma maus-tratos, e esperar resultado para agir é o mecanismo pelo qual a criança vai para casa.

   Prescrição

   • Menor de 2 anos com suspeita de trauma intencional: radiografia de esqueleto de corpo inteiro — e repetição da avaliação radiológica em 10 a 14 dias, porque fraturas de arco costal posterior e lesões metafisárias podem ser invisíveis no exame inicial.
   • Maior de 2 anos ou criança que relata traumas anteriores com confiabilidade: radiografia dirigida às regiões referidas.
   • Menor de 3 anos (sobretudo menor de 1 ano) com alteração neurológica: tomografia de crânio de urgência; havendo hemorragia intracraniana, fundo de olho.
   • Hemograma com plaquetas e coagulograma diante de equimoses — para não chamar de agressão uma coagulopatia.
   • Transaminases, amilase e CPK quando há suspeita de trauma abdominal ou muscular; urina tipo I e toxicológico quando o quadro sugere intoxicação.

5. A notificação ao SINAN — qual ficha, quais campos, para onde

   Preencha a Ficha de Notificação Individual de Violência Interpessoal/Autoprovocada — a mesma para qualquer forma de violência, válida para caso suspeito ou confirmado. Destino: a Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde do local do atendimento. O prazo depende do tipo: violência doméstica e outras violências têm periodicidade semanal; violência sexual e tentativa de suicídio têm notificação imediata, em até 24 horas do atendimento, pelo meio mais rápido disponível.

   Prescrição

   • Preencha nos campos que decidem seguimento e evite o código 'ignorado' quando a informação existe: tipo de violência (56), meio de agressão (57), se ocorreu outras vezes (53), local de ocorrência (52), vínculo do provável autor (61), encaminhamentos realizados (65).
   • Use o campo de informações complementares para o que a estrutura da ficha não comporta — a discrepância observada, por exemplo.
   • Registre no prontuário a hora do preenchimento e para onde a ficha foi encaminhada.

6. A comunicação ao Conselho Tutelar — o ato que protege, e o que fica provado dele

   É outro papel, com outro destino e outra finalidade. O art. 13 do ECA obriga a comunicação ao Conselho Tutelar da localidade nos casos de suspeita ou confirmação, e a Lei 13.431 acrescenta que o dever de comunicar é imediato. Faça em nome da instituição sempre que ela sustentar isso: a notificação emitida pelo serviço evita que o suposto autor identifique e intimide quem notificou, sem impedir que a autoridade peça esclarecimentos depois.

   Prescrição

   • Identifique o Conselho Tutelar da região de MORADIA da criança, não o do hospital.
   • Comunique por telefone e por documento; o telefonema é o que faz o caso andar hoje, o documento é o que prova amanhã.
   • No prontuário: "comunicado ao Conselho Tutelar da [região] em [data], às [hora], por [meio], recebido por [nome e função], protocolo [nº]."
   • Se o conselho não atender ou não houver plantão, registre a tentativa com hora e siga para o Ministério Público ou para a autoridade policial — a Lei 13.431 os coloca como destinatários possíveis da comunicação.

7. Quando é grave — boletim de ocorrência, IML, Ministério Público

   Nos casos de violência sexual, violência física com lesões graves, negligência grave e envenenamento, a responsabilização também precisa ser acionada. O boletim de ocorrência é lavrado pelo responsável não agressor; se os responsáveis estão envolvidos ou coniventes, quem registra e acompanha a criança ao exame de corpo de delito é o Conselho Tutelar. Em crime grave, cabe à própria unidade o registro imediato na delegacia, e a notícia do crime vai acompanhada de relatório e diagnóstico médico.

   Prescrição

   • Ao acionar o Ministério Público: descreva o achado, a discrepância, a avaliação de risco e o que você precisa — "solicito medida de proteção para que a criança não retorne ao domicílio até avaliação da rede".
   • Peça respaldo judicial quando precisar restringir visitas durante a internação: em violência intrafamiliar, o acesso de familiares pode ser proibido por decisão judicial.
   • Havendo violência sexual nas últimas 72 horas, a profilaxia antirretroviral é emergência: inicie imediatamente, de preferência nas primeiras 24 horas, e mantenha por quatro semanas. Os esquemas e as demais profilaxias estão no capítulo de sífilis e outras IST.

8. Antes da alta — a pergunta que não pode ficar sem resposta

   Para onde esta criança está indo, com quem, e quem sabe disso? Se a resposta não existe, ela não sai. A internação hospitalar é medida legítima de proteção e de afastamento imediato do agressor, mesmo sem indicação clínica estrita; o acolhimento institucional é a outra alternativa. O afastamento do convívio familiar, contudo, é competência exclusiva da autoridade judiciária — sem prejuízo de medidas emergenciais de proteção enquanto ela não decide.

   Prescrição

   • Escreva a indicação com todas as letras: "mantida internação como medida de proteção, por risco de revitimização, conforme avaliação conjunta com serviço social e Conselho Tutelar."
   • Se a alta for possível, defina e registre com quem a criança vai, o endereço, o telefone de contato e a data do retorno.
   • Avalie os irmãos e as demais crianças da casa antes de encerrar o caso — a proteção de uma não pode conviver com o dano continuado da que ficou.
   • Solicite avaliação domiciliar e levantamento da situação escolar pelo serviço social, agentes de saúde ou Conselho Tutelar.

9. Ao passar o plantão — uma linha que não pode faltar

   O caso morre na troca de turno quando a informação vira boato. A técnica de transmissão está no capítulo de passagem de plantão; o que este capítulo acrescenta é o conteúdo mínimo que precisa ser dito e escrito.

   Prescrição

   • "Leito 7, lactente de 8 meses, suspeita de violência física por incompatibilidade entre lesão e desenvolvimento; notificado ao SINAN e comunicado ao Conselho Tutelar hoje às 15h55, protocolo X; internado como medida de proteção; visita restrita conforme orientação da equipe; pendente parecer do serviço social e resposta do Conselho."
   • Deixe registrado, no prontuário, o que está pendente e quem é o responsável por cada pendência.
   • Alinhe com a equipe o que será dito à família — versões diferentes entre plantões destroem o vínculo e podem antecipar a saída da criança do serviço.

Notificação é intervenção, e intervenção tem parâmetro de resposta. O erro clássico é considerar o trabalho feito no instante em que a ficha foi preenchida — o equivalente a prescrever antibiótico e nunca mais olhar a curva térmica. O desfecho que interessa não é que o caso foi notificado: é a criança protegida, com destino definido, acompanhada, e com os irmãos avaliados. As janelas abaixo são curtas de propósito, porque o intervalo entre a suspeita e a proteção efetiva é o período de maior risco — é nele que a família muda de serviço, muda de endereço ou simplesmente não volta.

As frases abaixo são as que faltam na hora — porque o interno sabe o que precisa fazer e não sabe como dizer sem transformar a sala em conflito. Todas seguem a mesma anatomia: nomear a conduta como rotina do serviço, não como acusação; dizer a verdade sobre o que vai acontecer; e terminar no que está no seu controle. A técnica geral de conduzir conversa difícil está no capítulo de comunicação de más notícias; o que muda aqui é que a notícia é sobre um ato seu, que a família pode receber como ameaça.

Duas regras atravessam todas. Não prometa segredo a ninguém — nem à criança —, porque você não pode cumprir; o manual nacional lista isso entre os princípios básicos do atendimento. E não nomeie autor: você não sabe, não precisa saber, e afirmar destrói ao mesmo tempo o caso e a sua segurança.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira, 14h20, pronto-socorro de pediatria de hospital municipal. Kauã, 8 meses, trazido pela mãe e pelo companheiro dela por 'queda'. Ativo, corado, mamando bem, sem febre, sinais vitais normais. Ao exame: equimose arroxeada de 2 cm em região malar esquerda e equimose de 1 cm, amarelada, em região retroauricular direita. Não senta sem apoio. A mãe diz que ele caiu do sofá, hoje de manhã; o companheiro diz que foi da cama, ontem à noite.

1. o que eu penso antes de qualquer conduta

   Três coisas não fecham, e nenhuma delas é a equimose em si. Primeira: a criança não senta sem apoio, e criança que não se move não gera energia para marcar o rosto — a lesão é incompatível com o estágio de desenvolvimento. Segunda: as duas localizações são regiões de alerta da TEN-4-FACESp (bochecha carnosa e, atrás da orelha, território adjacente à orelha), e não são território de queda, que marca proeminências anteriores. Terceira: mecanismo e tempo mudaram de versão entre dois narradores em menos de um minuto. O que eu tenho não é diagnóstico de agressão; é discrepância — e discrepância é motivo suficiente para notificar. O que eu ainda não sei: se há lesão que não estou vendo, e se essa criança pode ir para casa hoje.

2. o que eu faço primeiro, e o que eu deliberadamente não faço

   Chamo a enfermeira para ficar comigo e peço aos dois acompanhantes que aguardem fora, explicando como rotina: 'nossa rotina é examinar com a equipe; assim que terminar eu chamo vocês'. O que eu não faço: não pergunto ao companheiro se ele bateu, não digo que estou desconfiado, não peço que a mãe explique melhor na frente dele — e não tento arrancar de uma criança de oito meses uma versão que ela não tem.

3. o exame, agora inteiro

   Primeiro desfaço a contradição do que os dois disseram e sigo a sequência: entro com a enfermeira, examino, e só depois converso. Antes disso, releio o prontuário — é a segunda ida ao pronto-socorro em quatro meses, a primeira por 'choro persistente', sem lesão descrita naquele atendimento porque a criança não foi despida.

4. o exame inteiro, e o que eu peço

   Despido, dos pés à cabeça, incluindo dorso, nádegas e região genital. Encontro, além das duas do rosto, uma equimose de 3 cm em face lateral do tronco à esquerda — que não estava na queixa e que ninguém mencionou. Frênulo íntegro, exame neurológico normal, fontanela normotensa. Lesões em colorações diferentes, o que sugere momentos distintos, embora eu não vá datar nada pela cor no prontuário. TEN-4-FACESp positiva por três critérios independentes. Peço radiografia de esqueleto de corpo inteiro, porque ele tem menos de 2 anos e fratura de arco costal posterior ou lesão metafisária pode ser clinicamente muda; hemograma com plaquetas e coagulograma, porque se ele tiver uma coagulopatia eu mudo o raciocínio inteiro; e transaminases, porque trauma abdominal fechado pode existir sem sinal ao exame. Não peço tomografia de crânio — exame neurológico normal, sem vômito, sem irritabilidade —, e anoto essa decisão e o que a justificou.

5. os dois papéis, e a conversa que os anuncia

   Preencho a ficha de notificação de violência interpessoal — tipo 'física', local 'residência', e o campo de observações com a descrição da discrepância — e encaminho à Vigilância Epidemiológica. Comunico por telefone ao Conselho Tutelar da região onde a criança mora, registrando nome, função, hora e protocolo de quem recebeu. Só então chamo os dois: 'preciso explicar a nossa rotina. Quando uma criança pequena chega com uma lesão que a gente não consegue explicar, o serviço é obrigado por lei a comunicar ao Conselho Tutelar e à vigilância. Não é acusação a ninguém — é o caminho de proteção que a lei manda seguir.'

6. a decisão que muda o desfecho — e o que eu não posso esquecer

   O companheiro fica agitado e diz que vão embora. É aqui que o caso se decide. Não ameaço e não cedo: 'eu não posso liberar ele agora — pelo que examinei, ele precisa ficar em observação até completarmos a avaliação'. Chamo o serviço social e o preceptor, interno como medida de proteção registrando a indicação com essas palavras, e aciono a promotoria da infância pedindo medida de proteção enquanto o Conselho avalia. Antes de sair, pergunto quem mais mora na casa — há uma irmã de 4 anos — e registro isso na comunicação ao Conselho com pedido explícito de avaliação; agendo a repetição da avaliação radiológica em 10 a 14 dias.

Unidade básica de saúde, quinta-feira de manhã. Bianca, 3 anos, trazida pela mãe por 'dor para fazer xixi'. É a terceira consulta em dois meses pelo mesmo motivo; nas duas anteriores foi tratada como infecção urinária, com melhora parcial. Ao exame: ativa, eutrófica, sem febre. Hiperemia vulvar difusa, sem lesão traumática visível, sem sangramento. A mãe conta que Bianca passa as tardes na casa de uma vizinha enquanto ela trabalha, e que há cerca de um mês a menina 'começou a fazer xixi na cama de novo' e chora quando é deixada lá. Você examina a criança inteira: nenhuma outra lesão. Os primeiros passos estão dados — complete o que falta.

1. a pergunta que você faz à criança

   Com a mãe presente e sem induzir: 'Bianca, me conta o que está doendo.' Ela aponta a região genital e diz, olhando para a mãe: 'a tia mandou eu não contar.' E não fala mais nada.

2. o que você NÃO faz nesse instante

   Não pergunta 'o que a tia fez?', não pergunta o nome da tia, não pede que ela mostre no boneco, não chama outro profissional para ouvir a mesma frase de novo. A frase dela vale mais transcrita uma vez do que reconstruída cinco. Você anota entre aspas, com a hora e quem estava presente.

3. e agora — qual é a conduta completa, com prazos e destinatários?

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.