Febre sem sinais localizatórios no lactente

Sábado, 21h10, unidade de pronto atendimento. Duas crianças esperam na mesma fila, e a triagem escreveu a mesma palavra nas duas fichas: febre.

A primeira é Antônio, 10 meses, 9 kg. A mãe conta que a temperatura chegou a 39,8 °C em casa, medida com termômetro digital na axila, e que ela deu antitérmico há duas horas. Está febril desde ontem à noite. Na sala, Antônio está sentado no colo, pega o crachá do interno, ri quando o pai faz careta, mama e aceita água. O exame é meticuloso: otoscopia normal dos dois lados, orofaringe sem alteração, ausculta limpa, abdome sem massa, fontanela normotensa, pele sem exantema e sem petéquias, articulações móveis, genitália normal. A caderneta está em dia, com todas as doses da idade. Não há foco. A temperatura aferida agora é 38,6 °C, a frequência cardíaca é 152, a respiratória 38, o enchimento capilar é imediato.

A segunda é Manuela, 24 dias, 3,4 kg, nascida de 39 semanas, parto sem intercorrência. A mãe mediu 38,1 °C na axila hoje à tarde, ficou com medo, mediu de novo e viu 37,9 °C, e resolveu vir. Manuela está no colo, quieta. Mamou às 17h e às 19h, um pouco menos do que costuma. Não vomitou, não teve diarreia, não tem tosse. O exame é normal: fontanela normotensa, coto umbilical já caído e sem secreção, pele sem lesão, ausculta limpa, abdome livre. A temperatura na unidade é 37,8 °C.

O interno olha as duas fichas e organiza o plantão pelo número: começa por Antônio, porque 39,8 é mais do que 38,1. Pede hemograma, proteína C reativa e hemocultura para Antônio — que está brincando — e deixa Manuela na fila para reavaliar depois, porque "a febre dela é baixa e ela está bem".

As duas decisões estão erradas, e são erradas pelo mesmo motivo. O que decide o que fazer com uma criança febril sem foco não é a altura da febre: é a idade, o estado geral e a caderneta de vacinação. Antônio, com 10 meses, caderneta completa e brincando, é a criança em que exame de sangue quase nunca muda conduta. Manuela, com 24 dias, é a criança em que o exame físico normal não exclui nada — e em que a conduta está escrita antes de você examinar.

Febre é a queixa mais comum da pediatria. Estima-se que 20% a 30% das consultas pediátricas tenham a febre como sintoma principal, proporção que sobe para cerca de 65% nos serviços de emergência, onde ela aparece como um dos sinais da queixa principal, e cerca de 75% das ligações telefônicas a pediatras fora do horário de consultório começam por ela. Em pronto-socorro pediátrico brasileiro, cerca de um quarto dos atendimentos tem febre no motivo da consulta. Nenhum outro sintoma da infância chega perto disso — o que significa que a régua deste capítulo é aplicada mais vezes, por plantão, do que qualquer outra régua do internato.

Na maioria das vezes a história e o exame físico encontram a causa: otite, faringoamigdalite, quadro viral de vias aéreas, gastroenterite, exantema. Em cerca de 20% dos casos, não encontram — e essa criança passa a ter febre sem sinais localizatórios, definida como febre com menos de sete dias de duração em criança cuja história clínica e cujo exame físico não revelaram a causa. É uma definição de exclusão, e ela só vale depois de um exame físico completo: criança examinada vestida não tem febre sem foco, tem febre sem exame.

O que existe dentro desse grupo é o dado que reorganiza o plantão. A coorte prospectiva que validou o protocolo brasileiro mais usado acompanhou 251 crianças de 0 a 36 meses com febre sem sinais localizatórios, 215 delas com seguimento completo. Dessas 215, 107 (49,8%) melhoraram espontaneamente e 88 (40,9%) tiveram doença infecciosa benigna autolimitada. Vinte crianças (9,3%) tiveram infecção bacteriana grave — uma em cada onze. E a composição dessas vinte é o que importa: 16 infecções urinárias, 3 pneumonias, 1 bacteremia oculta e nenhuma meningite bacteriana. Traduzindo para prevalência na população que entra pela porta: infecção urinária em 7,4% (uma em cada treze crianças), pneumonia em 1,4% (uma em cada setenta e duas) e bacteremia oculta em 0,47% (uma em cada duzentas e quinze).

Ou seja: a infecção que você vai encontrar é a urinária, e ela responde por 80% de todas as infecções bacterianas graves desse grupo. A infecção que o plantão teme — bactéria circulando no sangue de uma criança que parece bem — é hoje a mais rara das quatro. Isso inverte a ordem natural do medo: procura-se urina com método, e não sangue por reflexo. A régua urinária propriamente dita, com quando colher, por qual método e como interpretar cada resultado, é tema do capítulo de infecção do trato urinário na criança e sai remetida daqui; o que fica aqui é a razão pela qual ela é a primeira pergunta.

A raridade da bacteremia oculta tem data e tem causa: as vacinas conjugadas. Depois da introdução da vacina conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b, o risco de bacteremia oculta caiu para 1,5% a 3%; depois da pneumocócica conjugada heptavalente, caiu para 0,5% a 1%. Em uma análise de 591 crianças de 3 a 36 meses com febre sem sinais localizatórios e bom estado geral à admissão, submetidas a hemograma e marcadores inflamatórios, apenas 1% teve bacteremia oculta — metade dos casos por pneumococo, e nenhuma dessas crianças havia sido imunizada contra pneumococo. Com prevalência de 1%, é preciso rastrear cem crianças em bom estado geral para encontrar um caso; com 0,5%, duzentas. É a diferença entre procurar uma agulha num palheiro e construir o palheiro para procurar a agulha.

É por isso que a caderneta de vacinação deixou de ser dado de puericultura e virou dado de emergência. A ampliação da cobertura sorotípica continua: o Programa Nacional de Imunizações incorporou em 2026 a vacina pneumocócica conjugada 20-valente ao SUS, com regras de transição para quem já recebeu a 10-valente ou a 13-valente. O calendário em si é tema próprio e sai remetido; o que este capítulo usa da caderneta é uma pergunta só — as doses da idade contra pneumococo e contra Haemophilus influenzae tipo b estão feitas ou não estão.

Febre é resposta, não doença. Pirógenos exógenos — vírus, bactérias, fungos, toxinas — encontram macrófagos teciduais e induzem a produção de pirógenos endógenos, sobretudo interleucina 1, interleucina 6 e fator de necrose tumoral. Essas citocinas alcançam a circulação, chegam ao sistema nervoso central e ativam o centro termorregulador da região pré-óptica do hipotálamo a produzir prostaglandina E2, que eleva o ponto de ajuste da termorregulação. O corpo então trabalha para alcançar o novo ponto: vasoconstrição periférica, extremidades frias, ausência de sudorese, sensação de frio, eventualmente tremor. Taquicardia e taquipneia acompanham.

Três consequências práticas saem daí, e as três mudam conduta.

A primeira é que a febre tem função. Com a temperatura elevada, a atividade enzimática e o metabolismo celular aceleram, a migração de leucócitos para o tecido inflamado aumenta, a estabilidade da membrana lisossomal diminui — o que potencializa a atividade bactericida dos macrófagos — e a transformação linfocitária é estimulada, acelerando a produção de anticorpos. Há ainda um mecanismo indireto elegante: a febre inibe a absorção intestinal de ferro e aumenta sua captação hepática, reduzindo o ferro sérico, e o ferro é micronutriente essencial para a multiplicação bacteriana. A queda de hemoglobina que acompanha a fase aguda de uma infecção, e que pode chegar a 3 g/dL no escolar, é consequência desse mecanismo e retorna ao valor real em duas a quatro semanas depois do controle da infecção; tratá-la como anemia ferropriva no meio do quadro febril é confundir defesa com doença.

A segunda é que o número no termômetro não carrega informação diagnóstica nem prognóstica. Não existem evidências clínicas de que a magnitude da temperatura alcançada tenha valor de gravidade ou de etiologia — viral ou bacteriana — nos quadros infecciosos. A única exceção reconhecida no documento brasileiro é estreita: a intensidade da febre não serve como indicador de infecção bacteriana grave, exceto em menores de 3 meses com leucocitose ou aumento da proteína C reativa. Fora dela, uma criança com 40 °C brincando é uma criança brincando, e uma criança com 37,9 °C prostrada é uma criança prostrada. O mecanismo explica por quê: o ponto de ajuste sobe conforme a intensidade da sinalização inflamatória, e essa intensidade não é proporcional à virulência do agente.

Há um contraponto fisiológico que vale saber: temperatura corporal igual ou superior a 39,5 °C inibe o desempenho da atividade enzimática que depende de temperatura para funcionar, podendo prejudicar mecanismos de defesa dela dependentes. Isso não transforma o número em critério de tratamento — a indicação continua sendo o desconforto —, mas ajuda a entender por que temperaturas muito altas costumam vir acompanhadas de prostração real, e por que essa prostração merece exame, e não apenas antitérmico.

A terceira consequência separa febre de hipertermia, e a separação decide conduta. Na febre, o ponto de ajuste subiu e o corpo defende ativamente a nova temperatura: extremidades frias, tremor, sem sudorese. Na hipertermia, o ponto de ajuste está normal e o corpo está perdendo a briga contra o calor — excesso de roupa, ambiente aquecido, exercício intenso —, com extremidades quentes, sudorese intensa, sensação de calor e ausência de tremor. Métodos físicos de resfriamento agem sobre a troca de calor, não sobre o ponto de ajuste; por isso, na febre, produzem queda rápida e de curta duração com aumento do desconforto — calafrio e irritabilidade — e oferecem pequena vantagem sobre a terapêutica medicamentosa. Ficam reservados à hipertermia, definida por temperatura central igual ou superior a 40 °C acompanhada de alteração do sistema nervoso central.

O lactente pequeno hiperterma com facilidade porque a maquinaria de perda de calor ainda não amadureceu: as glândulas sudoríparas se desenvolvem no sentido craniocaudal e são pouco eficazes nos primeiros meses, o bebê passa a maior parte do tempo deitado — o que aumenta a área de troca por condução — e as roupas funcionam como barreira à dispersão de calor por radiação. Antes de chamar de febre, tire a roupa, espere e meça de novo.

Falta o mecanismo que dá nome ao capítulo: por que o exame físico do lactente pequeno vale menos. A resposta tem duas partes. A primeira é imunológica: nos primeiros três meses, a atividade macrofágica e de opsonização é reduzida e a atividade neutrofílica é menor, o que aumenta a chance de que uma bacteriemia se torne infecção invasiva em vez de ser contida. A segunda é semiológica: o repertório de sinais do recém-nascido é curto. Ele não localiza dor, não tem sinal meníngeo confiável, não tosse de forma útil, e o que a infecção invasiva produz nele é inespecífico — mamar menos, ficar mais quieto, ficar irritado, ficar ictérico, fazer pausa respiratória. Pior: recém-nascidos, sobretudo prematuros, podem não apresentar febre mesmo infectados, e o prematuro infectado com frequência faz hipotermia — consequência da vasoconstrição periférica somada à pouca quantidade de tecido celular subcutâneo e à aferição periférica da temperatura, e não de imaturidade do centro termorregulador, que já sintetiza pirógenos endógenos a partir da 33ª a 36ª semana de gestação. Desnutridos graves também podem não fazer febre quando infectados, por menor capacidade de síntese proteica de interleucinas.

Junte as duas partes e o eixo do capítulo aparece escrito em fisiologia: quanto menor o lactente, maior a chance de que a infecção seja invasiva e menor a chance de que ela apareça no exame. O exame físico normal, que num pré-escolar é informação forte, no recém-nascido é quase silêncio. É exatamente onde a informação clínica falta que o protocolo por idade assume — e é por isso que ele é rígido no começo da vida e frouxo depois.

A última peça do mecanismo é populacional, e é a que mudou a régua nas últimas duas décadas. A bacteremia oculta clássica era doença de bactérias encapsuladas — pneumococo, Haemophilus influenzae tipo b, meningococo — que atravessam a mucosa, circulam e, em uma fração dos casos, semeiam meninge, osso, articulação ou pulmão. A criança pequena responde mal a antígeno polissacarídico capsular, e é por isso que ela era a hospedeira ideal. A vacina conjugada resolve exatamente esse ponto: ao ligar o polissacarídeo capsular a uma proteína carreadora, converte uma resposta timo-independente em resposta timo-dependente, com memória, e passa a funcionar no lactente. Reduz doença invasiva em quem se vacina e reduz a portação nasofaríngea, o que protege também quem não se vacinou. Retirada a bactéria da circulação, o exame que a procurava perdeu o alvo — e é por isso que hemograma e hemocultura saíram da rotina do lactente vacinado e em bom estado geral. Em quem não se vacinou, o alvo continua lá, e a régua volta a ser a antiga.

Febre sem sinais localizatórios não tem quadro clínico próprio: é o que sobra quando a busca pelo foco falhou. Por isso o espectro deste capítulo não é o espectro de uma doença — é o espectro do que a criança febril consegue mostrar em cada idade, e do que ela consegue esconder.

São quatro degraus, e eles não se separam por gravidade: separam-se por quanto da informação clínica é confiável. O recém-nascido, em que quase nada é confiável. O lactente de 1 a 3 meses, em que o exame já diz alguma coisa, mas não o suficiente para sozinho autorizar a alta. O lactente e o pré-escolar de 3 a 36 meses, em que estado geral e caderneta passam a decidir. E a criança acima de 3 anos, que verbaliza, localiza e permite que o exame feche o caso.

3 · "Bom estado geral" é avaliação estruturada, não impressão

Esta é a variável mais poderosa do capítulo e a mais subjetiva. No fluxograma brasileiro, comprometimento do estado geral manda internar, colher culturas e iniciar antibiótico empírico independentemente da idade — é a única linha que vence todas as outras. Se ela depender de impressão, o protocolo inteiro depende de impressão. Por isso a avaliação tem itens, e os itens têm números.

O que se observa e se registra: frequência cardíaca, com alerta abaixo de 12 meses a partir de 160 batimentos por minuto, entre 12 e 24 meses a partir de 150, e de 2 a 5 anos a partir de 140. Frequência respiratória, com alerta acima de 50 incursões por minuto entre 6 e 12 meses e acima de 40 acima de 12 meses, e saturação de oxigênio igual ou inferior a 95%. Tempo de enchimento capilar, com alerta acima de 3 segundos. Grau de hidratação, avaliando mucosas e turgor da pele. E o grau de atividade e de responsividade aos estímulos. Essa avaliação classifica a criança em verde, amarelo ou vermelho — o chamado protocolo semáforo — e é essa classificação que direciona o conjunto de investigações e a conduta inicial.

A atenção básica brasileira usa uma lista mais curta e mais dura, a dos sinais gerais de perigo, que serve como piso mínimo em qualquer cenário. Pergunte: a criança consegue beber ou mamar no peito, vomita tudo o que ingere, apresentou convulsões ou movimentos anormais há menos de 72 horas. Observe: se está letárgica ou inconsciente, se o tempo de enchimento capilar está acima de 2 segundos, se há batimento de asa do nariz ou gemência. Qualquer um desses sinais exige assistência urgente: completar imediatamente a avaliação, administrar o tratamento indicado prévio à referência e referir com urgência ao hospital.

Três armadilhas de medida, porque os números acima são obtidos durante a febre. Primeira: a própria febre eleva frequência cardíaca e respiratória, e a criança com 40 °C está taquicárdica por definição — o valor que informa é o que persiste depois que a temperatura desce. Segunda: o enchimento capilar depende de onde e de como se comprime, e a discordância entre os documentos brasileiros — alerta acima de 3 segundos na régua das sociedades de pediatria, acima de 2 segundos na régua da atenção básica — pesa menos na prática do que parece no papel, porque quem tem enchimento realmente lento não deixa dúvida; na faixa entre 2 e 3 segundos, o que resolve é reavaliar depois que a febre ceder. Terceira: choro não é responsividade. A criança que chora forte, olha para você, se acalma no colo e volta a interagir está bem; a criança que chora fraco, não se consola, não fixa o olhar e volta a ficar sonolenta assim que para de chorar não está.

A anotação vale tanto quanto o exame. "Bom estado geral" no prontuário não é registro: é opinião. Registro é "ativo, reativo ao exame, sorri e pega objeto, mamou 80 mL na sala, FC 148 com Tax 38,2 °C, FR 36, enchimento capilar 2 s, mucosas úmidas, turgor normal, diurese presente". A diferença entre as duas anotações aparece na reavaliação de amanhã, quando outra pessoa precisa decidir se a criança piorou — e só consegue decidir se houver algo comparável escrito ontem.

O interno não erra por não conhecer a febre. Erra por pedir exame de sangue em quem não precisa e por não colher urina em quem precisa — as duas coisas no mesmo plantão, muitas vezes na mesma criança. O que organiza este bloco é uma pergunta antes de cada exame: o que este resultado vai mudar na conduta desta criança, hoje?

Se a resposta for "nada", o exame não é neutro. Ele custa punção, custa espera, custa vaga na sala de observação, e — sobretudo — produz números discretamente alterados que puxam o plantão para antibiótico que não seria dado. É assim que exame vira dano.

5 · Marcadores inflamatórios: o número que parece decidir e o que ele decide de fato

Proteína C reativa e procalcitonina entraram na conversa porque o leucograma decepcionou. A proteína C reativa tem sensibilidade discretamente melhor que o leucograma para esse propósito, mas também tem limitações para indicar isoladamente antibioticoterapia no paciente febril. A procalcitonina tem cinética mais favorável, com elevação já nas primeiras seis horas de febre, o que importa porque o lactente febril costuma chegar ao pronto-socorro justamente nas primeiras horas — quando a proteína C reativa ainda não subiu.

Os números de acurácia disponíveis vêm de coortes de lactentes com febre sem sinais localizatórios. Em 1.112 lactentes, infecção bacteriana grave foi diagnosticada em 2,1% dos casos, e procalcitonina acima de 0,5 ng/mL foi o único fator independente de risco, com razão de chances de 21,69. Em outro trabalho, com 868 lactentes com febre sem foco em bom estado geral à admissão, a procalcitonina no corte de 0,9 ng/mL teve sensibilidade de 86,7% e especificidade de 90,5%, enquanto a proteína C reativa no corte de 91 mg/L teve sensibilidade de 33,3% e especificidade de 95,9%. Há ainda o Lab-score, que combina procalcitonina, proteína C reativa e fita urinária numa pontuação de 0 a 9: no corte de 3, sensibilidade de 94% e especificidade de 78% para infecção bacteriana grave em crianças de sete dias a 36 meses.

Sensibilidade e especificidade, sozinhas, enganam. O que decide conduta é o valor preditivo, e ele depende da prevalência. Aplicando os mesmos números a 1.000 lactentes com febre sem sinais localizatórios e prevalência de infecção bacteriana grave de 2,1% — 21 doentes e 979 sadios: a procalcitonina acima de 0,9 ng/mL identifica 18,2 dos 21 doentes e marca positivo em 93,0 dos 979 sadios, num total de 111,2 positivos. Valor preditivo positivo de 16,4%: de cada 100 exames positivos, cerca de 16 correspondem a doença e 84 não. O valor preditivo negativo é de 99,7%.

A proteína C reativa acima de 91 mg/L, na mesma população, identifica 7,0 dos 21 doentes e marca positivo em 40,1 dos 979 sadios: valor preditivo positivo de 14,8% e negativo de 98,5% — mas com razão de verossimilhança negativa de 0,70, o que significa que um resultado normal quase não move a probabilidade. O Lab-score igual ou maior que 3 identifica 19,7 dos 21 doentes ao custo de 215,4 positivos falsos: valor preditivo positivo de 8,4% e negativo de 99,8%.

A leitura prática é a mesma para os três: no lactente febril sem foco em bom estado geral, marcador inflamatório alterado não confirma infecção bacteriana grave, e marcador normal quase a exclui. São exames para tranquilizar, não para acusar. Quem trata com base apenas num deles trata cerca de cinco crianças sem doença para cada uma com doença.

Em população mais grave, a mesma acurácia produz outra conta. Com prevalência de 9,3% — a da coorte brasileira que validou o protocolo, que incluía recém-nascidos e lactentes jovens —, a procalcitonina acima de 0,9 ng/mL passa a ter valor preditivo positivo de 48,3% e a proteína C reativa acima de 91 mg/L, de 45,4%. É a mesma tecnologia, funcionando muito melhor: o marcador não melhorou, a população mudou. É por isso que o protocolo brasileiro reserva laboratório para as faixas de maior risco e libera a faixa de menor risco de exames.

Uma nota de realidade de rede fecha a seção: a procalcitonina, que é o melhor dos três nesses estudos, é o menos disponível na maior parte dos serviços públicos brasileiros, e o fluxograma nacional não a inclui em nenhum ramo.

O fluxograma nacional cabe em três perguntas feitas nesta ordem: o estado geral está comprometido? Que idade a criança tem, em dias? A caderneta está completa para a idade? Nenhuma das três é sobre a temperatura.

1. 11 · Confirme a febre. Temperatura axilar igual ou superior a 37,5 °C com termômetro digital — ou 38 °C oral ou retal —, ou relato de febre, ou criança quente ao toque. Valor de fronteira em criança agasalhada: dispa, espere e meça de novo antes de rotular.
2. 22 · Avalie o estado geral de forma estruturada: frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação, enchimento capilar, hidratação, atividade e responsividade. Anote os números, não a impressão.
3. 33 · Estado geral comprometido em qualquer idade: suporte imediato, avaliação de sepse e internação. Colha culturas oportunamente, mas não atrase antibiótico por dificuldade de coleta, punção lombar ou imagem. Punção depende de estabilidade e indicação; radiografia de tórax responde a suspeita clínica, não é exame automático de toda febre.
4. 44 · Estado geral preservado: procure o foco com exame físico completo, com a criança despida, incluindo otoscopia, orofaringe, pele inteira, fontanela, genitália e ossos longos. Achou o foco, trate o foco — a criança sai deste fluxo.
5. 55 · Sem foco, 0–29 dias: o percurso conservador aqui adotado indica internação, investigação de infecção invasiva e antibiótico empírico conforme protocolo neonatal. Inclua culturas e avaliação liquórica quando segura; imagem e testes virais dependem do contexto. Boa aparência não garante baixo risco.
6. 66 · Sem foco, 30–89 dias, previamente hígido e com bom estado geral: aplicar integralmente a estratégia de estratificação adotada pela unidade. O quadro de Rochester descrito é uma referência do percurso nacional, não sinônimo de protocolos atuais que incorporam procalcitonina. Prematuridade, comorbidades, antibiótico prévio e outros critérios de exclusão exigem avaliação individual.
7. 76a · Baixo risco: reavaliação diária obrigatória, com retorno marcado em 24 horas e telefone anotado.
8. 86b · Alto risco: internação, culturas e avaliação de infecção invasiva, com líquor quando indicado e seguro, e antibiótico empírico. Exames não adiam suporte nem tratamento necessário.
9. 97 · Sem foco, 3 a 36 meses, vacinação completa para a idade: pesquisa de vírus respiratório quando disponível, exame de urina e urocultura; reavaliação diária. Sem hemograma e sem hemocultura de rotina.
10. 108 · Sem foco, 3 a 36 meses, vacinação incompleta: pesquisa de vírus respiratório quando disponível, e a seguir o corte de temperatura.
11. 118a · Temperatura axilar igual ou inferior a 39 °C: reavaliação diária, considerando exame de urina e urocultura.
12. 128b · Temperatura axilar acima de 39 °C: exame de urina e urocultura.
13. 139 · Exame de urina com leucocitúria significativa: trate como infecção urinária e siga a régua do capítulo próprio, com a urocultura colhida antes do antibiótico.
14. 1410 · Exame de urina sem leucocitúria significativa: hemograma. Leucócitos abaixo de 20.000/mm³ e neutrófilos abaixo de 10.000/mm³: reavaliação diária, sem antibiótico.
15. 1511 · Leucócitos iguais ou superiores a 20.000/mm³ ou neutrófilos iguais ou superiores a 10.000/mm³: hemocultura e radiografia de tórax. Radiografia alterada é pneumonia — trate como tal.
16. 1612 · Radiografia normal com leucocitose no não vacinado: risco de bacteremia oculta. Ceftriaxona 50 mg/kg por via intramuscular, uma vez ao dia, com reavaliação diária até o resultado final das culturas.
17. 1713 · Em qualquer ramo ambulatorial: reavaliação marcada em 24 horas, sinais de retorno imediato escritos e entregues, e antitérmico prescrito por desconforto com a dose em miligramas e em mililitros. Sem seguimento garantido, o destino é observação no serviço.
18. 1814 · Febre diária por mais de cinco dias sem foco: investigação ampliada, com a doença de Kawasaki entrando na lista. Febre igual ou superior a 38,3 °C por 14 dias ou mais, sem causa: febre de origem indeterminada, com investigação própria.

Nota de leitura sobre o fluxograma nacional. A Tabela 1 do documento científico de 2025 traz, no ramo do lactente de 3 a 36 meses com vacinação incompleta, dois retângulos irmãos com o mesmo rótulo: "Tax ≤ 39 °C" nos dois. Nas versões anteriores do mesmo fluxograma — a recomendação da Sociedade de Pediatria de São Paulo, de 2019, e o documento científico de 2021 —, os rótulos são "Tax ≤ 39 °C" e "Tax ≥ 39 °C". A leitura correta é a das versões anteriores, e ela também é a única compatível com o desenho das setas: o ramo da temperatura mais baixa segue para reavaliação diária considerando exame de urina, e o da temperatura mais alta segue para exame de urina e urocultura obrigatórios. Este capítulo adota o corte em 39 °C, com o lado alto sendo "acima de 39 °C".

Nota sobre os cortes de leucocitúria do mesmo fluxograma. As duas caixas de sedimento urinário aparecem como "≤ 5 x 10⁴/mL" e "> 5 x 10⁵/mL", nas três versões publicadas do fluxograma — o que deixa a faixa entre 50.000 e 500.000 leucócitos por mililitro sem ramo definido. O corte é único e o expoente de um dos lados está trocado. Na prática do plantão isso raramente decide, porque a leitura do sedimento vem em leucócitos por campo e o que separa é leucocitúria significativa ou ausente; a definição operacional de leucocitúria e a conduta que se segue a ela são da régua da infecção urinária na criança.

Nota sobre os cortes do hemograma. Os dois ramos do fluxograma são escritos como "leucócitos ≤ 20.000/mm³ ou neutrófilos ≤ 10.000/mm³" e "leucócitos ≥ 20.000/mm³ ou neutrófilos ≥ 10.000/mm³". Com o conectivo "ou" dos dois lados e os mesmos números nas duas bordas, uma criança com 15.000 leucócitos e 12.000 neutrófilos satisfaz os dois ramos ao mesmo tempo. A leitura que preserva a intenção é: segue para hemocultura e radiografia quem tiver leucócitos iguais ou acima de 20.000/mm³ ou neutrófilos iguais ou acima de 10.000/mm³; segue para reavaliação diária quem estiver abaixo dos dois. É a régua usada neste capítulo.

Teto diário de paracetamol não é dose-alvo. O documento citado apresenta limites diferentes conforme o contexto. Neonatos, hepatopatia, desnutrição, jejum ou desidratação exigem avaliação e esquema próprios; não se considera 60 mg/kg/dia universalmente seguro nessas situações. Some todas as apresentações usadas e confira dose, intervalo e duração com o responsável.

Nota sobre a combinação de dose e intervalo. Paracetamol na dose máxima de 15 mg/kg a cada 4 horas dá 6 tomadas e 90 mg/kg/dia — 1,2 vez o teto de 75 mg/kg/dia. O intervalo de 4 horas só é compatível com o teto usando dose menor; com 15 mg/kg, o intervalo mínimo seguro é de 6 horas, que fecha em 60 mg/kg/dia. Dipirona a 16 mg/kg a cada 6 horas fecha exatamente em 64 mg/kg/dia, e ibuprofeno a 10 mg/kg a cada 6 horas fecha exatamente em 40 mg/kg/dia: nesses dois, a dose máxima e o intervalo mínimo já ocupam o teto inteiro, e não sobra espaço para dose de resgate.

A avaliação acompanha a criança desde a triagem até a resolução e o resultado das culturas. Defina primeiro gravidade, depois idade exata e contexto de risco. Os grupos deste percurso nacional são 0–29 dias, 30–89 dias e a partir de 90 dias até 36 meses; protocolos internacionais podem usar outros cortes e critérios. Não combine os exames de uma estratégia com a regra de alta de outra. Piora durante a observação reabre a avaliação imediatamente.

As doses abaixo vêm do quadro de antitérmicos do documento científico brasileiro sobre febre aguda, das apresentações financiadas pelo SUS conforme a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais, e do fluxograma nacional de febre sem sinais localizatórios. Onde a dose depende de idade gestacional e de idade pós-natal — o esquema do recém-nascido —, isso está dito, porque é exatamente essa dependência que torna o recém-nascido febril um caso de internação e não de prescrição na porta.

1. Minuto 0 — triagem, e a única medida que você mesmo faz

   Meça a temperatura você, ou veja quem mediu. Termômetro digital, axila, criança sem excesso de roupa. Ao mesmo tempo, colha da família o número que ela obteve em casa, com qual aparelho e em que local do corpo — porque o pico de 39,8 °C de ontem à noite entra na história ainda que a criança chegue afebril. Registre a idade em dias se for menor de três meses. E pergunte, antes de qualquer outra coisa, se a criança está mamando ou bebendo, se vomita tudo e se teve convulsão.

   Prescrição

   • Aferir temperatura axilar com termômetro digital; abaixo de 1 ano, apenas termômetro digital, em qualquer ambiente.
   • Registrar: temperatura aferida, temperatura relatada e método usado em casa, idade em dias (se menor de 3 meses), peso, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação, enchimento capilar.
   • Valor de fronteira em criança agasalhada: despir, aguardar 10 minutos em ambiente fresco e repetir a medida antes de rotular como febre.

2. Minuto 5 — a pergunta que vence todas as outras

   Descreva atividade, responsividade, perfusão, hidratação, frequência cardíaca e respiratória e saturação. Se houver comprometimento, inicie suporte e discuta sepse e internação. Colha culturas rapidamente quando possível antes do antibiótico, sem fazer a sequência depender da punção lombar ou de toda a lista de exames. Sinais neurológicos orientam investigação de meningite; instabilidade pode exigir adiar a punção e tratar enquanto se estabiliza.

   Prescrição

   • Estado geral comprometido, qualquer idade: internação, com coleta de hemocultura, urocultura, líquor e radiografia de tórax se houver indicação clínica respiratória, e antibiótico empírico logo após as culturas.
   • Ceftriaxona 50 a 100 mg/kg/dia por via intravenosa é o esquema empírico descrito para o lactente febril de risco fora do período neonatal, mantido até o resultado das culturas quando não há meningite.
   • Rigidez de nuca, abaulamento de fontanela ou petéquias: primeira dose de antibiótico recomendado, medida para evitar hipoglicemia e referência urgente ao hospital — manejo da meningite em capítulo próprio.
   • Sinais de disfunção orgânica, perfusão ruim, alteração de consciência ou hipotensão: acionar ajuda, garantir acesso, colher culturas e iniciar antibiótico rapidamente — manejo em Choque na criança: hipovolêmico, séptico e distributivo, nesta apostila.
   • NÃO adiar o antibiótico esperando vaga para punção lombar quando a criança está grave: colher hemoculturas, tratar e puncionar quando for seguro.

3. Minuto 15 — a anamnese que muda a régua

   Cinco perguntas mudam o destino desta criança, e nenhuma delas é sobre a altura da febre. Idade exata em dias. Caderneta de vacinação, com a caderneta na mão. Prematuridade e peso ao nascer. Comorbidade — com atenção especial a doença falciforme, cateter, imunossupressão. E uso recente de antibiótico, incluindo sobra de receita antiga e remédio de outra pessoa. Pergunte também o que a família já deu e o que já tentou: banho frio, álcool, chá, antitérmico e qual, em que dose e em que apresentação.

   Prescrição

   • Registrar a situação vacinal a partir da caderneta física ou do registro eletrônico: doses da idade da pneumocócica conjugada e da vacina contra Haemophilus influenzae tipo b feitas ou não feitas.
   • Caderneta/registro indisponível: registrar situação vacinal não comprovada, tentar confirmação e justificar como essa incerteza influencia o plano.
   • Criança com doença falciforme e febre: referir à unidade hospitalar o mais breve possível, independentemente do estado geral.
   • Criança imunossuprimida ou com neutropenia por quimioterapia: sair desta régua e seguir o fluxo de neutropenia febril do serviço, com culturas e antibiótico de amplo espectro rapidamente — a primeira hora da criança com câncer e febre está no capítulo A febre que não espera, na apostila de Oncologia.

4. Minuto 30 — o exame que autoriza dizer "sem foco"

   Despir a criança inteira, com luz, com calma e com a família ajudando. O rótulo de febre sem sinais localizatórios só é honesto depois disso — e o exame precisa passar pelos pontos que se esquecem, listados no bloco de investigação. Observe o comportamento espontâneo antes de tocar na criança, porque depois do primeiro toque você já não vê mais o basal.

   Prescrição

   • Exame físico completo com a criança despida, incluindo otoscopia bilateral, orofaringe, pele integral, fontanela, genitália e ossos longos.
   • Registrar o horário do exame — o segundo exame, horas depois, é parte da investigação e precisa de referência para comparação.
   • Achado de foco encerra este fluxo: tratar o foco e seguir o capítulo correspondente.

5. Hora 1 — a régua da idade, parte 1: menos de 30 dias

   Aqui a decisão não é sua, e essa é a boa notícia. Recém-nascido com febre sem foco fica no hospital, faz triagem completa e recebe antibiótico empírico, mesmo com exame físico impecável. O papel do interno não é escolher a droga: é não deixar esse bebê ir para casa. A dose do esquema neonatal depende da idade gestacional e da idade pós-natal e vem do protocolo de sepse neonatal do serviço — e é justamente essa dependência que faz do recém-nascido um caso de internação, e não de prescrição de porta.

   Prescrição

   • Internação, com coleta de pesquisa de vírus respiratório, hemograma, hemocultura, exame de urina por método confiável, urocultura, líquor e radiografia de tórax se houver indicação clínica respiratória.
   • Antibiótico empírico após as culturas: penicilina (ampicilina) associada a aminoglicosídeo é o esquema descrito no protocolo público brasileiro para essa faixa; a dose segue o protocolo de sepse neonatal do serviço, por depender da idade gestacional e pós-natal.
   • Hipotermia — temperatura axilar abaixo de 36 °C — no recém-nascido tem o mesmo peso de alarme que febre e entra na mesma conduta.
   • NÃO usar exame físico normal como argumento para alta nessa faixa etária: ele não exclui infecção invasiva.

6. Hora 1 — a régua da idade, parte 2: 1 a 3 meses

   É a única faixa em que exame de laboratório decide destino em criança que parece bem. Colhe-se pesquisa de vírus respiratório, hemograma e exame de urina, e a criança é classificada como de baixo ou de alto risco pelos critérios laboratoriais. Baixo risco vai para casa com reavaliação diária obrigatória; alto risco fica, com culturas completas, líquor e antibiótico empírico. Baixo risco não é sinônimo de "sem risco": é a autorização condicional a um retorno marcado que vai acontecer.

   Prescrição

   • Coleta inicial: pesquisa de vírus respiratório quando disponível, hemograma e exame de urina.
   • Baixo risco: domicílio com reavaliação diária obrigatória, retorno marcado em 24 horas, telefone da família no prontuário e sinais de retorno imediato entregues por escrito.
   • Alto risco: internação com hemocultura, urocultura, líquor e radiografia de tórax se houver indicação clínica respiratória, e antibiótico empírico com ceftriaxona 50 a 100 mg/kg/dia até o resultado das culturas, quando não há meningite.
   • Urina colhida por método confiável antes da primeira dose de antibiótico — a régua de método é a do capítulo de infecção urinária na criança.

7. Hora 1 — a régua da idade, parte 3: 3 a 36 meses com vacinação completa

   Esta é a faixa em que o Brasil pede mais exames do que precisa. Criança de 3 a 36 meses, caderneta completa para a idade, bom estado geral e sem foco: a temperatura, por mais alta que esteja, não acrescenta um único exame aqui.

   Prescrição

   • Pesquisa de vírus respiratório quando disponível; exame de urina e urocultura colhidos por método confiável.
   • Reavaliação diária marcada, com retorno em 24 horas.
   • NÃO colher hemograma nem hemocultura de rotina nessa faixa com bom estado geral e vacinação completa.
   • NÃO prescrever antibiótico empírico sem foco identificado nesse ramo.
   • Antitérmico prescrito por desconforto, com a dose em miligramas e em mililitros para o peso da criança.

8. Hora 1 — a régua da idade, parte 4: 3 a 36 meses com vacinação incompleta

   Sem as doses da idade contra pneumococo e contra Haemophilus, a criança volta para a régua antiga — e é aqui que a temperatura finalmente entra no fluxograma, no único lugar em que ela entra. O encadeamento a partir do corte de 39 °C está na prescrição abaixo e no fluxo do bloco de critérios.

   Prescrição

   • Temperatura axilar ≤ 39 °C: reavaliação diária, considerando exame de urina e urocultura.
   • Temperatura axilar > 39 °C: exame de urina e urocultura obrigatórios.
   • Urina com leucocitúria significativa: tratar como infecção urinária, com a urocultura colhida antes do antibiótico — régua no capítulo próprio.
   • Urina sem leucocitúria significativa: hemograma. Leucócitos < 20.000/mm³ e neutrófilos < 10.000/mm³: reavaliação diária, sem antibiótico.
   • Leucócitos ≥ 20.000/mm³ ou neutrófilos ≥ 10.000/mm³: hemocultura e radiografia de tórax.
   • Radiografia alterada: tratar como pneumonia — capítulo próprio.
   • Radiografia normal com leucocitose: ceftriaxona 50 mg/kg por via intramuscular, uma vez ao dia, com reavaliação diária até o resultado final das culturas.
   • Registrar quem vai checar as culturas, quando, e por qual telefone a família será localizada.

9. Hora 2 — o antitérmico, que trata a criança e não o número

   Antitérmico tem uma indicação e uma só: desconforto evidente — choro intenso, irritabilidade, redução da atividade, redução do apetite, distúrbio do sono. Não existe valor de temperatura fixado por consenso a partir do qual se medica. Escolha um antitérmico e mantenha-o. Escreva a dose nas duas unidades, em miligramas e em mililitros ou gotas, para o peso daquela criança — porque a família dosa em mililitros, não em miligramas por quilo. Vale saber o tamanho do problema que essa frase resolve: em levantamento brasileiro com 575 cuidadores, 43,3% das crianças receberam subdose, 48,7% dose adequada e 8,0% dose acima da terapêutica, e um dos fatores apontados foi o gotejador, que muitas vezes entrega gotas de volume pequeno.

   Prescrição

   • Paracetamol solução oral 200 mg/mL: 10 a 15 mg/kg por dose, a cada 4 a 6 horas, teto de 75 mg/kg/dia. Lactente de 4 kg: 40 a 60 mg = 0,20 a 0,30 mL. De 7 kg: 70 a 105 mg = 0,35 a 0,53 mL. De 10 kg: 100 a 150 mg = 0,50 a 0,75 mL. É o único antitérmico recomendado abaixo de um mês de idade, com a dose ajustada segundo a idade gestacional.
   • Dipirona solução oral 500 mg/mL, com 25 mg por gota: 10 a 16 mg/kg por dose, a cada 6 a 8 horas, teto de 40 a 64 mg/kg/dia, a partir de 3 meses e 5 kg. Lactente de 7 kg: 70 a 112 mg = 0,14 a 0,22 mL, ou 3 a 4 gotas. De 10 kg: 100 a 160 mg = 0,20 a 0,32 mL, ou 4 a 6 gotas.
   • Ibuprofeno suspensão oral 50 mg/mL: 5 a 10 mg/kg por dose, a cada 6 a 8 horas, teto de 40 mg/kg/dia, a partir de 6 meses e 5 kg. Lactente de 7 kg: 35 a 70 mg = 0,70 a 1,40 mL. De 10 kg: 50 a 100 mg = 1,00 a 2,00 mL.
   • Escrever a dose sempre em duas unidades e conferir a concentração do frasco que a família tem em casa antes de dar o número de gotas.
   • NÃO usar a regra popular de uma gota de dipirona por quilo: na apresentação de 500 mg/mL isso entrega 25 mg/kg por dose, 1,56 vez o teto de 16 mg/kg, e a cada 6 horas chega a 100 mg/kg/dia contra um teto de 64 — Doses excessivas aumentam o risco de efeitos adversos; hipotensão exige avaliação clínica e não deve ser atribuída automaticamente à dose.
   • NÃO alternar nem associar dois antitérmicos: todos inibem a ciclo-oxigenase e reduzem a produção de prostaglandina E2, de modo que a combinação multiplica o risco de erro de dose e de intoxicação sem ganho terapêutico.
   • NÃO prescrever antitérmico de horário para manter a temperatura baixa nem para prevenir convulsão febril.
   • NÃO usar ácido acetilsalicílico como antitérmico em criança, pelo risco de síndrome de Reye.
   • NÃO usar ibuprofeno nem outro anti-inflamatório não esteroidal quando houver suspeita de dengue ou de outra arbovirose.
   • NÃO usar métodos físicos de resfriamento fora da hipertermia com temperatura central igual ou superior a 40 °C acompanhada de alteração do sistema nervoso central: eles aumentam o desconforto com calafrio e irritabilidade.
   • Ajustes por comorbidade: em hepatopatia crônica, priorizar paracetamol em dose ajustada; em insuficiência renal crônica, evitar ibuprofeno; em asma, cautela com ibuprofeno pelo fenômeno de asma induzida por anti-inflamatórios.

10. Hora 3 — a decisão de destino

    Três destinos existem e o critério de escolha é conhecido: internação, observação no serviço e domicílio com reavaliação marcada. O que empurra para observação no serviço, mesmo quando a régua etária permitiria a alta, é a incerteza do seguimento: família sem transporte, sem telefone, moradia distante, cuidador que não conseguiu repetir de volta as orientações. O protocolo público brasileiro é explícito nesse ponto — em caso de incerteza do seguimento, opta-se por manter o paciente em regime hospitalar.

    Prescrição

    • Internação: recém-nascido; lactente de 1 a 3 meses de alto risco; qualquer idade com comprometimento do estado geral; comorbidade que aumente o risco; e criança com seguimento inviável.
    • Observação no serviço por algumas horas: criança de fronteira, em que a reavaliação depois da queda da temperatura vai decidir — e a reavaliação é registrada com números.
    • Domicílio: apenas com retorno marcado em 24 horas, sinais de retorno imediato entregues por escrito e telefone de contato registrado.
    • Antes de assinar a alta, confirmar em voz alta com a família: onde voltar, quando voltar e o que faz voltar antes.

11. Dia 1 — a reavaliação em 24 horas, que é a conduta principal do capítulo

    Reavaliação diária não é gentileza: é o que substitui o exame que não foi feito. Nela se refaz o exame físico completo — porque o foco costuma aparecer agora —, se repetem os parâmetros de alerta fora do pico febril, se checa o resultado das culturas e se confirma que a família entendeu o plano. Uma criança que veio ontem sem foco e hoje tem hiperemia timpânica, exantema ou taquipneia mudou de capítulo; uma criança que veio ontem sem foco e hoje está mais prostrada mudou de conduta.

    Prescrição

    • Refazer o exame físico completo, com a criança despida, procurando o foco que ontem não existia.
    • Repetir frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação, enchimento capilar e hidratação, preferencialmente fora do pico febril.
    • Checar hemocultura e urocultura colhidas; hemocultura positiva em criança que hoje está bem exige contato imediato com a família e reavaliação presencial, ainda que a criança pareça melhor.
    • Revisar a técnica e a dose do antitérmico que a família está usando, em miligramas e em mililitros.
    • Sem melhora do estado geral, ou com piora: internar.

12. Dias 2 e 3 — as culturas e a febre que continua

    A urocultura volta em 48 a 72 horas e é a que mais muda conduta nessa população, porque infecção urinária é o foco oculto mais frequente; a revisão do tratamento conforme a cultura e o antibiograma é assunto do capítulo de infecção urinária na criança. Hemocultura positiva pede diferenciar patógeno de contaminante — a taxa aceitável de contaminação é de 3% a 4%, e estafilococo coagulase-negativo em frasco único, em criança que melhorou, costuma ser contaminante. Febre que persiste ao terceiro dia sem foco é indicação de reavaliação presencial com reexame completo, e não de troca de antitérmico por telefone.

    Prescrição

    • Checar ativamente urocultura e hemocultura no dia previsto, com responsável nomeado no prontuário.
    • Urocultura positiva: seguir a régua do capítulo de infecção urinária na criança, incluindo duração de tratamento e investigação por imagem.
    • Hemocultura positiva com germe patogênico: reavaliar presencialmente e internar para tratamento parenteral, mesmo que a criança pareça bem.
    • Febre ao terceiro dia sem foco: reexame completo presencial, revisão da história e reconsideração da régua etária — não trocar de antitérmico por telefone.

13. Dia 5 — quando a febre deixa de ser aguda

    Febre diária por mais de cinco dias já obriga investigação segundo a régua da atenção básica, e a partir daí a lista de hipóteses muda: entram a doença de Kawasaki, as arboviroses de curso prolongado, infecções profundas e a possibilidade de doença não infecciosa.

    Prescrição

    • Febre diária por mais de cinco dias: reavaliação completa e investigação ampliada, com a doença de Kawasaki entrando ativamente na lista.
    • Reexaminar pele, mucosa oral, conjuntivas, extremidades e linfonodos cervicais, além de rever a história de viagem, contato e exposição a vetor.
    • Encaminhar para investigação estruturada quando não houver diagnóstico ao completar 14 dias de febre.

14. Alta — a receita e a orientação, que valem mais que o exame que você não pediu

    A receita da criança febril sem foco é curta, e a maior parte do valor dela está no que não contém. O que vai é antitérmico único para desconforto, com dose escrita em miligramas e em mililitros, e um papel com os sinais de retorno em português que a família reconheça. O que não vai é antibiótico sem foco, antitérmico de horário, alternância e pedido de exame para amanhã sem plano de quem vai lê-lo. Antes de entregar, peça que o cuidador repita de volta, com as próprias palavras, o que vai fazer e o que faz voltar antes.

    Prescrição

    • Antitérmico único, com dose calculada para o peso e escrita nas duas unidades. Exemplo para uma criança de 10 kg: paracetamol solução oral 200 mg/mL, 0,6 mL (120 mg) por via oral, a cada 6 horas, se desconforto ou dor — no máximo 4 doses em 24 horas.
    • Alternativa para a mesma criança de 10 kg: dipirona solução oral 500 mg/mL, 5 gotas (125 mg) por via oral, a cada 6 horas, se desconforto; ou ibuprofeno suspensão oral 50 mg/mL, 1,5 mL (75 mg) por via oral, a cada 8 horas, se desconforto.
    • Retorno marcado em 24 horas na unidade nomeada, com data e horário escritos na receita.
    • Sinais de retorno imediato, escritos e lidos em voz alta: não consegue mamar ou beber; vomita tudo o que ingere; fica muito sonolento ou difícil de acordar; fica irritado e não se acalma no colo; respira rápido, com o peito afundando, com o nariz abrindo ou fazendo barulho; fica com manchas roxas ou vermelhas na pele que não somem quando se estica a pele; tem convulsão; pescoço duro; moleira alta e tensa; fica pálido, com as mãos e os pés frios e mosqueados; não faz xixi por muitas horas; ou febre que passa de três dias.
    • Manter oferta de líquidos e de leite materno com mais frequência, sem forçar alimentação sólida.
    • NÃO prescrever antibiótico sem foco identificado e sem indicação pela régua etária.
    • NÃO prescrever antitérmico de horário, alternância de antitérmicos, corticoide para febre, nem banho frio ou compressa de álcool.
    • Registrar no prontuário: orientação entregue por escrito, cuidador repetiu de volta, telefone de contato, e quem checará as culturas.

Nesta doença, a reavaliação é o tratamento. Como a maior parte das crianças não recebe antibiótico, o que garante segurança não é a droga: é o retorno acontecer, o exame ser refeito e alguém comparar com o que estava escrito ontem. Os parâmetros abaixo dizem o que acompanhar, em quanto tempo e o que significa melhora — e, em cada um, o que fazer quando ela não vem.

As frases abaixo são as que faltam na hora. O interno costuma saber a conduta e não saber a sentença — e é a sentença que decide se a família vai aceitar ir para casa sem exame, ou vai aceitar internar um bebê que "está bem".

Duas ideias organizam todas elas. A primeira: a família não veio pedir exame, veio pedir segurança; quem oferece plano no lugar do exame quase sempre é aceito. A segunda: o papel do profissional é combater a febrefobia com empatia, entendendo a ansiedade de quem passou a noite acordado com um termômetro na mão — e não impondo a informação como correção.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quarta-feira, 3h40, pronto-socorro de pediatria. Otávio, 7 semanas de vida (49 dias), 4,6 kg, nascido de 38 semanas, sem intercorrência neonatal, em aleitamento materno exclusivo. A mãe conta que ele ficou "quentinho" desde ontem à noite e mediu 38,4 °C na axila com termômetro digital, às 23h. Mamou três vezes desde então, um pouco mais espaçado que o habitual, sem vômito, sem diarreia, sem tosse. Não recebeu nenhuma medicação. A caderneta mostra BCG e hepatite B na maternidade; as vacinas de 2 meses estão marcadas para a semana que vem.

1. o que eu penso antes de encostar nele

   Três dados já organizam o caso, e nenhum é a temperatura. Primeiro: 49 dias de vida. Isso o coloca na faixa de 1 a 3 meses — não é recém-nascido, o que já me tira da conduta automática de internar todo mundo, mas também não é a faixa em que estado geral e caderneta decidem sozinhos. Segundo: caderneta com apenas as doses da maternidade, o que era esperado para a idade, mas significa que ele não tem proteção conjugada contra pneumococo nem contra Haemophilus. Terceiro: febre documentada em casa com método aceitável, ainda que ele possa chegar afebril aqui. O que decide o destino dele é a estratificação laboratorial, e eu já sei disso antes de examinar.

2. o exame, feito por inteiro

   Dispo por completo. Ativo, chora forte, se consola no colo, pega o dedo, olha para mim. Temperatura axilar agora 38,2 °C. Frequência cardíaca 156, frequência respiratória 44, saturação 98% em ar ambiente, enchimento capilar de 2 segundos, mucosas úmidas, turgor normal. Fontanela normotensa. Otoscopia normal dos dois lados, orofaringe sem alteração. Ausculta limpa, sem tiragem, sem gemência, sem batimento de asa do nariz. Abdome livre. Coto umbilical já caído, cicatriz limpa. Pele inteira inspecionada com luz: sem exantema, sem petéquias, sem lesão em dobras nem em couro cabeludo. Genitália e região perianal normais, escroto sem alteração. Mobilizo cada membro passivamente: sem choro dirigido, sem assimetria. Não há foco.

3. o que eu peço, e por quê

   Ele tem febre sem sinais localizatórios com 49 dias de vida e bom estado geral. Pela régua, isso pede pesquisa de vírus respiratório quando disponível, hemograma e exame de urina, para estratificar por critérios de risco. Peço os três. E peço a urina por método confiável, colhida antes de qualquer antibiótico — a técnica de coleta e a leitura da contagem seguem a régua do capítulo de infecção urinária, e é ela que vai dizer se essa amostra vale. Não peço proteína C reativa nem procalcitonina: não estão no fluxograma nacional, a procalcitonina não sai neste plantão, e nenhum dos dois mudaria o que eu vou fazer com os resultados que já vou ter.

4. como a primeira resposta muda o que eu penso

   A pesquisa de vírus respiratório volta positiva para vírus sincicial respiratório. Isso baixa minha probabilidade de infecção bacteriana concomitante e me deixa mais confortável, mas não encerra o caso: com 49 dias, vírus identificado não me autoriza a pular a estratificação nem a deixar de colher urina. Continuo o protocolo.

5. a estratificação

   Hemograma: 9.800 leucócitos/mm³, neutrófilos 4.100/mm³, sem desvio relevante. Exame de urina: 3 leucócitos por campo, nitrito negativo, esterase negativa. Ele é previamente hígido, nasceu de termo, não usou antibiótico, não tem foco ao exame, o leucograma está dentro da faixa, os bastões estão abaixo do corte e a urina está limpa. Isso o classifica como baixo risco. Baixo risco, nessa idade, autoriza domicílio — mas com reavaliação diária obrigatória, e a palavra obrigatória é a parte que sustenta a decisão.

6. o que eu decido, e o que eu não faço

   Domicílio, com retorno marcado para daqui a menos de 24 horas, na mesma unidade, com data e horário escritos na receita e o telefone da mãe anotado no prontuário. Não interno: a estratificação foi favorável e o seguimento é viável — a mãe mora a dez minutos, tem telefone e veio sozinha de madrugada, o que já mostra que ela consegue voltar. Não peço líquor: ele não tem comprometimento do estado geral e não é de alto risco. Não prescrevo antibiótico: sem foco e sem critério de risco, antibiótico aqui só apagaria a urocultura que está no laboratório. Não peço radiografia de tórax: ele não tem sintoma respiratório e o leucograma está normal.

7. a prescrição, escrita nas duas unidades

   Paracetamol solução oral 200 mg/mL, 0,25 mL — que são 50 mg, cerca de 11 mg/kg para os 4,6 kg dele —, por via oral, a cada 6 horas, apenas se ele estiver incomodado: chorando muito, irritado, mamando menos ou sem dormir. No máximo quatro doses em 24 horas. Não prescrevo dipirona nem ibuprofeno: ele tem menos de 3 meses e menos de 5 kg, e nenhum dos dois é indicado nessa idade. Não prescrevo antitérmico de horário e não mando alternar. Peço à mãe que me mostre na seringa quanto ela daria, e ela mostra.

8. a orientação de retorno, dita e devolvida

   Digo os sinais em português e peço que ela repita: não conseguir mamar, vomitar tudo, ficar muito mole ou difícil de acordar, ficar irritado sem se acalmar no colo, respirar rápido com o peito afundando, aparecerem manchas roxas ou vermelhas que não somem quando se estica a pele, ter convulsão, ou a moleira ficar alta e tensa. Ela repete cinco deles com as próprias palavras. Escrevo no prontuário que a orientação foi entregue por escrito, que a mãe repetiu de volta e qual o telefone de contato. Registro também quem vai checar a urocultura e em que dia.

9. o que acontece em 24 horas — e o que eu faço com isso

   Otávio volta no dia seguinte às 15h. A febre cedeu à noite, ele mamou bem, e ao exame surgiram coriza e leve congestão nasal, sem taquipneia e sem tiragem. Frequência cardíaca 138 sem febre. O foco apareceu, e ele é compatível com o vírus identificado. Reforço a orientação, mantenho o antitérmico apenas para desconforto e marco reavaliação em 48 horas. A urocultura volta negativa em 72 horas. Nenhum antibiótico foi usado no caso inteiro — que é exatamente o desfecho que o protocolo foi desenhado para produzir: na coorte que o validou, 60% das crianças não receberam antibiótico nenhum.

Sábado, 22h05, mesma unidade de pronto atendimento. Manuela, 24 dias de vida, 3,4 kg, nascida de 39 semanas, parto vaginal sem intercorrência, alta da maternidade com 48 horas. A mãe mediu 38,1 °C na axila com termômetro digital às 17h, mediu de novo às 18h e viu 37,9 °C. Manuela mamou às 17h e às 19h, um pouco menos do que costuma; não vomitou, não teve diarreia, não tem tosse, urinou normalmente. Não recebeu medicação. Caderneta com BCG e hepatite B da maternidade. Na unidade, temperatura axilar 37,8 °C, frequência cardíaca 148, frequência respiratória 46, saturação 98%, enchimento capilar 2 segundos, fontanela normotensa, coto umbilical caído e cicatriz limpa, ausculta limpa, abdome livre, pele sem lesão, sem exantema e sem petéquias. Ela está quieta no colo, mas acorda ao exame, chora e se consola. O exame não mostra foco.

1. os três dados que você extrai da história antes de decidir

   Idade em dias: 24. Febre documentada em casa por método aceitável, com pico de 38,1 °C axilar — acima do limiar de 37,5 °C, e a temperatura mais baixa aferida aqui não desfaz o pico relatado. Estado geral preservado: acorda, chora, se consola, com parâmetros dentro dos valores para a idade.

2. a pergunta que resolve o caso

   Não é "a febre está alta?" nem "o exame está normal?". É: com 24 dias de vida, o que um exame físico normal exclui? A resposta é o eixo do capítulo — nessa idade, quase nada. O repertório de sinais é curto, não há sinal meníngeo confiável, e a bacteriemia pode não dar sinal focal antes de virar meningite.

3. o que você faz agora

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.