O cortisol vem antes

Terça-feira, 14h20, sala de observação do pronto-socorro de um hospital geral. Silvina Queiroga, 41 anos, professora, 62 kg, chegou há quarenta minutos com uma cefaleia que começou de repente, seis horas antes, enquanto ela corrigia provas — descreveu como um estouro atrás do olho direito —, seguida de dois episódios de vômito. Na triagem, pressão de 92 por 58 mmHg, pulso de 104 batimentos por minuto, temperatura axilar de 36,4 °C, glicemia capilar de 74 mg/dL. A classificação de risco marcou cefaleia de início súbito, e a tomografia de crânio sem contraste saiu em vinte minutos: massa na sela túrcica com expansão para cima, 2,6 cm no maior diâmetro, conteúdo heterogêneo, sem sangue no espaço subaracnóideo.

O plantonista pediu que você examinasse enquanto ele falava com a neurocirurgia. A pálpebra direita cai um pouco, a pupila direita está maior que a esquerda e o olho direito não acompanha o dedo quando ele vai para dentro do nariz. Pedindo que ela tampe um olho e conte quantos dedos você mostra em cada quadrante, o campo temporal do olho esquerdo falha. Ela conta, sem que ninguém tenha perguntado antes, que está sem menstruar há dois anos, que atribuiu isso a estresse, que sente frio quando ninguém sente e que subir a escada da escola virou um problema no último ano. A filha acrescenta que a mãe emagreceu e que a pele ficou seca.

Os exames de chegada voltam no fim da tarde: sódio de 128 mmol/L, potássio de 4,1, creatinina de 0,8 mg/dL, hemoglobina de 11,2 g/dL. O residente escreve a prescrição: soro fisiológico, analgesia, dipirona, antiemético, e uma linha que ele hesita antes de assinar — levotiroxina de 50 microgramas, porque a tiroxina livre da triagem de rotina do ambulatório, que a filha trouxe num papel de abril, estava em 0,54 ng/dL com hormônio estimulante da tireoide de 1,1 mUI/L, dentro da referência do laboratório.

Essa linha é o motivo deste capítulo existir. O papel de abril não diz que a tireoide dela está bem: diz que a hipófise não está pedindo hormônio à tireoide, porque tiroxina livre baixa com hormônio estimulante normal é o desenho do hipotireoidismo central. E, no paciente com massa selar, a linhagem que interessa antes da tireoide é outra: a corticotrófica. Começar levotiroxina em quem tem deficiência de corticotrofina não corrigida acelera o metabolismo do pouco cortisol que sobrou e pode abrir uma crise adrenal na enfermaria — a cefaleia súbita, a hipotensão que não responde a volume, a hipoglicemia e o sódio de 128 já estavam dizendo qual eixo pedia socorro primeiro.

O que se faz, então, na ordem: colher num tubo o cortisol, o hormônio adrenocorticotrófico, a tiroxina livre com o hormônio estimulante, prolactina, hormônio luteinizante, folículo-estimulante, estradiol e o fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 — tudo na mesma punção, porque depois da hidrocortisona o cortisol não se interpreta mais —, e, colhido o tubo, administrar hidrocortisona por via endovenosa sem esperar resultado nenhum. Só depois vêm a ressonância de sela, a avaliação formal de campo visual e o telefone da neurocirurgia e da endocrinologia, que já estava sendo discado pelo plantonista.

Silvina tem uma apoplexia hipofisária — infarto ou hemorragia dentro de um macroadenoma que ninguém sabia existir — instalada sobre um hipopituitarismo de dois anos que foi lido como estresse. A cefaleia súbita entrou pela porta certa: o capítulo Cefaleia no pronto-socorro: reconhecer a secundária lista a apoplexia entre as causas de cefaleia em trovoada, e o capítulo Hiperprolactinemia e galactorreia: investigação e tratamento ensina a reconhecê-la no paciente que já tem prolactinoma conhecido. Nenhum dos dois ensina o que fazer nas duas horas seguintes, e é essa parte que este capítulo assume: qual hormônio entra antes da imagem, qual exame confirma o que está sendo perdido, quem opera hoje, e o que ela vai levar para casa por toda a vida.

A hipófise chega ao interno por três portas, e vale saber qual delas você mais vai atender. A primeira é a massa: adenomas são 10% a 15% dos tumores intracranianos, e cerca de 30% deles não secretam nada clinicamente — são os não funcionantes, com prevalência estimada de 7 a 22 casos por 100 mil habitantes, incidência de 1 caso por 100 mil por ano e algo em torno de 2 mil casos novos por ano no Brasil pela conta do documento brasileiro de 2016. A segunda porta é o cansaço sem nome, que chega ao ambulatório e à enfermaria como fadiga, hipotensão, sódio baixo, amenorreia ou perda de libido. A terceira é o exame de imagem pedido por outro motivo, que virou frequente com a tomografia de crânio no pronto-socorro.

No adenoma não funcionante que chega com sintomas, o hipopituitarismo documentado está em 62% a 85% dos pacientes das grandes séries: hipogonadismo em 43% a 78%, hipocortisolismo em 24% a 32% e hipotireoidismo em 20% a 25%. A deficiência de hormônio de crescimento não foi medida sistematicamente na maioria das séries; num estudo que a mediu, apareceu em 77%. Cefaleia estava em 10% a 41%, alteração visual em 31% a 68%, déficit de nervo craniano em 4% a 5% e o achado incidental em 7% a 12%. Ou seja: quando a massa selar aparece, a chance de haver pelo menos uma linhagem caída é maior do que a de não haver — o painel hormonal não é refinamento, é parte do diagnóstico.

A apoplexia, que é o quadro da Silvina, aparece em 4% a 10% das séries cirúrgicas de adenoma não funcionante, e o documento brasileiro registra que o risco verdadeiro é desconhecido porque, na maioria dos casos relatados, foi a própria apoplexia que levou ao diagnóstico do tumor. Em macroadenomas descobertos por acaso e acompanhados sem cirurgia, a incidência relatada de apoplexia foi de 1,1% por ano. É um evento raro e de reconhecimento imediato: raro o bastante para você atender poucos, imediato o bastante para que o primeiro deles não possa esperar o horário comercial.

O diabetes insipidus é mais raro ainda: há relato de cerca de 1 caso por 25 mil pessoas, e o protocolo federal de 2025 registra que não existem estudos epidemiológicos brasileiros sobre a doença. Homens e mulheres adoecem igualmente e em qualquer idade. Onde o interno o encontra com frequência, na prática, não é no ambulatório de endocrinologia, e sim no pós-operatório de cirurgia hipofisária: a deficiência transitória de vasopressina ocorre em até 15% das cirurgias transesfenoidais e a forma permanente em 0,9% a 5%. Pense na conta: se o serviço opera cinquenta hipófises por ano, são até sete pacientes por ano com poliúria nas primeiras 48 horas, e um a dois que sairão de alta com desmopressina para sempre.

A acromegalia é a doença deste capítulo que mais atrasa. A prevalência mundial varia de 2,8 a 13,7 casos por 100 mil habitantes e a incidência anual de 0,2 a 1,17 por 100 mil; aplicadas à população brasileira, essas faixas dão uma estimativa de 5.768 a 27.398 pessoas acometidas e de 412 a 2.300 casos novos por ano. O único dado brasileiro de centro de referência, em Londrina, achou 1,27 caso por 100 mil habitantes. E o número que muda a conduta do interno é outro: o atraso diagnóstico é de sete a dez anos. Isso significa que a pessoa com acromegalia que você atende hoje por hipertensão, diabetes ou dor articular já tinha a doença quando entrou na faculdade — e que o diagnóstico não depende de um exame novo, depende de alguém olhar.

Quase toda acromegalia — cerca de 98% dos casos — vem de um adenoma hipofisário produtor de hormônio de crescimento, e mais de 70% desses tumores já são macroadenomas quando descobertos. Hipertensão arterial aparece em até 30% dos pacientes, e diabetes, cardiopatia com hipertrofia ventricular, apneia do sono, síndrome do túnel do carpo e artropatia completam a lista. Sem controle, a mortalidade é alta; com a doença controlada e as comorbidades tratadas, ela volta à da população geral. É um dos poucos lugares da medicina em que reconhecer cedo uma cara muda uma curva de sobrevida.

O outro excesso hormonal que nasce na hipófise e que este capítulo acompanha é o de hormônio adrenocorticotrófico: a doença de Cushing. É rara — o documento brasileiro de diagnóstico, de 2016, estima de 2 a 3 casos novos por milhão de habitantes por ano e prevalência de cerca de 40 por milhão —, acomete de 3 a 8 mulheres para cada homem e se concentra entre a segunda e a terceira décadas de vida. Ainda assim, depois dos 6 anos de idade é a causa mais comum da síndrome de Cushing endógena: cerca de 70% dos casos, contra 10% do hormônio adrenocorticotrófico produzido por tumor fora da hipófise e 20% das causas da própria suprarrenal — perto de nove em cada dez síndromes dependentes de hormônio adrenocorticotrófico começam na sela. E o tumor é pequeno: de 80% a 90% são microadenomas, com menos de 10 mm, o que explica por que a ressonância falha tantas vezes e por que esse paciente quase nunca chega pela cefaleia ou pelo campo visual.

A última conta que interessa é a da radioterapia, porque ela cria o hipopituitarismo que você vai acompanhar anos depois. Depois de radioterapia convencional de região selar, o hipopituitarismo aparece em 30% a 80% dos pacientes; com técnicas estereotáxicas, em 10% a 50% em cinco anos. Numa série de 165 pacientes irradiados, em cinco anos a deficiência de hormônio de crescimento estava em 100%, a de gonadotrofinas em 91%, a de corticotrofina em 77% e a de hormônio estimulante da tireoide em 42% — e novas deficiências continuaram surgindo por até vinte anos. Quem foi irradiado por tumor de sela não tem alta do eixo; tem calendário.

A hipófise são duas glândulas coladas, e quase todo raciocínio deste capítulo nasce dessa diferença. A anterior, a adeno-hipófise, fabrica corticotrofina, hormônio estimulante da tireoide, hormônio luteinizante e folículo-estimulante, hormônio de crescimento e prolactina, e obedece a hormônios que o hipotálamo manda por um sistema de vasos portais que desce pela haste. A posterior, a neuro-hipófise, não fabrica nada: é o terminal dos axônios de neurônios do hipotálamo, que produzem a vasopressina lá em cima e a guardam cá embaixo para liberar. Por isso um adenoma dentro da sela, por maior que seja, costuma poupar a vasopressina — quem a fabrica está acima dele —, e o documento brasileiro de adenoma não funcionante registra que diabetes insipidus presente já no diagnóstico faz pensar que a massa provavelmente não é um adenoma: craniofaringioma, germinoma, metástase, hipofisite, histiocitose.

A sela é uma casa pequena com vizinhos importantes. Acima dela passa o quiasma óptico, onde cruzam as fibras que vêm da metade nasal de cada retina — as que enxergam o campo temporal —, e é por isso que o tumor que sobe pela sela apaga primeiro os dois campos temporais, a hemianopsia bitemporal, quase sempre de forma assimétrica e tão lenta que o paciente não percebe até bater o carro do lado cego. Dos lados ficam os seios cavernosos, com a artéria carótida interna e os nervos oculomotor, troclear, abducente e os ramos oftálmico e maxilar do trigêmeo: tumor que invade o seio cavernoso ou que sangra e incha de uma vez produz ptose, diplopia e dor facial. Embaixo fica o seio esfenoidal, que é o caminho da cirurgia transesfenoidal e também o caminho da fístula liquórica quando o tumor corrói o assoalho da sela.

A prolactina é a exceção que confunde. Enquanto os outros hormônios da adeno-hipófise dependem de estímulo hipotalâmico, a prolactina vive sob freio: a dopamina que desce pela haste segura os lactotrofos. Um macroadenoma que não secreta nada, ao comprimir a haste, tira o freio — a prolactina sobe um pouco, em geral até 150 a 200 ng/mL segundo o documento brasileiro, ao mesmo tempo em que os outros eixos caem por falta de estímulo. É o efeito haste, e ele explica por que um tumor de 2,6 cm com prolactina de 90 ng/mL não é, por definição, um prolactinoma. A leitura desse número, a diluição que desmascara o efeito gancho e a decisão entre comprimido e cirurgia pertencem ao capítulo Hiperprolactinemia e galactorreia: investigação e tratamento; este capítulo usa o conceito para não tratar a massa errada.

As linhagens não caem juntas. Na compressão e na radioterapia, hormônio de crescimento e gonadotrofinas costumam ir primeiro em praticamente toda série. Entre a corticotrófica e a tireotrófica a ordem varia: o protocolo federal da insuficiência adrenal diz que a corticotrofina geralmente é o último hormônio a ser perdido, e lembra a exceção da hipofisite linfocítica, em que ela pode faltar cedo; já na série de pacientes irradiados, a corticotrofina caiu em 77% e o hormônio estimulante da tireoide em 42% em cinco anos. A lição prática não é decorar uma ordem: é medir os dois eixos sempre, e presumir a deficiência de corticotrofina até prova em contrário em quem tem massa selar, cirurgia ou irradiação de sela e está doente.

O cortisol é o eixo que mata, e cada um dos sinais da Silvina é uma função dele que faltou. Sem cortisol, o tônus vascular e a resposta às catecolaminas caem, e a pressão não sobe com volume; a gliconeogênese falha, e a glicemia desce em quem nem está em jejum prolongado; e a vasopressina, que o cortisol normalmente ajuda a conter, fica solta — o rim retém água livre e o sódio cai, num quadro que imita a secreção inapropriada de hormônio antidiurético. O potássio, porém, fica normal: a aldosterona é comandada pelo sistema renina-angiotensina, não pela corticotrofina, e só a insuficiência adrenal primária perde o mineralocorticoide. Hiponatremia com potássio normal e pressão baixa, em quem tem motivo para doença de hipófise, é deficiência de corticotrofina até prova em contrário. E a tiroxina acelera o metabolismo do cortisol e aumenta o gasto: dada sozinha a quem já tem pouco cortisol, ela consome a reserva que faltava.

A água segue a vasopressina. Quando a osmolalidade do plasma sobe poucos pontos percentuais, o hipotálamo libera vasopressina e dispara a sede; a vasopressina age nos receptores V2 do túbulo coletor e põe canais de aquaporina-2 na membrana, e a água volta ao sangue. Sem vasopressina — o diabetes insipidus central — ou sem resposta renal a ela — o nefrogênico, que o lítio, a hipercalcemia e a hipocalemia produzem —, a urina sai diluída em volumes que podem chegar a 18 litros por dia, e a sede compensa. Enquanto o paciente tem sede e acesso à água, o sódio fica normal; ele sobe quando uma das duas coisas falha: o sedado, o operado com o nariz tamponado, o idoso acamado, a lesão hipotalâmica que apagou também o centro da sede. Na polidipsia primária o desenho é o inverso: o paciente bebe primeiro, a vasopressina se cala como deveria, e o sódio fica no limite inferior. Na diurese osmótica, como na hiperglicemia, a urina é volumosa mas não é diluída.

Duas armadilhas saem dessa fisiologia. A primeira é o diabetes insipidus mascarado: o rim precisa de cortisol para excretar água livre, e quem perdeu ao mesmo tempo corticotrofina e vasopressina pode não urinar muito enquanto o cortisol está baixo — a poliúria aparece dias depois que a hidrocortisona entra, e parece complicação do tratamento quando é revelação da doença. A segunda é a resposta em fases depois da cirurgia ou do trauma da haste: primeiro os axônios lesados param de liberar vasopressina e vem a poliúria; depois, à medida que os terminais degeneram, soltam a vasopressina que tinham guardado, e o sódio cai por alguns dias; por fim, se neurônios suficientes morreram, a poliúria volta para ficar. Nem todo paciente passa pelas três fases, mas é por causa da segunda que desmopressina em horário fixo, mantida no automático depois de cirurgia de hipófise, é uma receita de hiponatremia grave.

O excesso de hormônio de crescimento faz o fígado e outros tecidos produzirem o fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1, e é esse fator que produz a maior parte da doença: crescimento de partes moles e de osso onde ainda há como crescer — mãos, pés, mandíbula, língua, nariz —, espessamento da pele, sudorese, cardiomiopatia com hipertrofia, resistência à insulina, apneia por aumento de partes moles da via aérea, compressão do nervo mediano no carpo. Antes de a cartilagem de crescimento fechar, o mesmo excesso vira gigantismo. Duas consequências diagnósticas vêm daqui. O hormônio de crescimento é pulsátil e sobe em gente saudável com estresse, exercício e jejum, então uma dosagem isolada não diagnostica nada; o fator de crescimento integra a secreção do dia inteiro e é o exame de triagem. E a glicose normalmente freia o hormônio de crescimento, então a falta de supressão depois de uma carga de glicose confirma a secreção autônoma. A mudança lenta do corpo, por sua vez, é invisível para quem convive todo dia com o paciente — é por isso que a foto antiga diagnostica. O excesso de hormônio adrenocorticotrófico da doença de Cushing deixa uma armadilha diferente, que só aparece depois da cirurgia. O adenoma corticotrófico produz o hormônio sem obedecer ao freio do cortisol, as suprarrenais estimuladas sem pausa fabricam cortisol demais, e esse cortisol passa meses ou anos calando os corticotrofos normais que ficaram em volta do tumor. Quando o adenoma é retirado, eles ainda estão suprimidos: o cortisol despenca e o operado entra em insuficiência adrenal — que, aqui, é o sinal de que o tumor saiu, e não uma complicação. O documento brasileiro de tratamento, de 2018, dá de 6 a 18 meses para o eixo voltar, e é por isso que o operado que entrou em remissão costuma sair do hospital tomando glicocorticoide.

Doença de hipófise quase nunca chega com o nome no encaminhamento. Chega como cefaleia, como vista embaçada de um lado, como cansaço que ninguém explicou, como sódio baixo que não corrige, como diabetes que desandou, como poliúria atribuída à glicemia, como uma imagem pedida para outra coisa. As seis apresentações abaixo são as portas pelas quais você vai encontrá-la, e em cada uma há um detalhe que separa a hipófise do resto.

Uma regra atravessa todas elas: diante de massa selar, de cirurgia ou irradiação de sela, de hemorragia pós-parto grave ou de traumatismo craniano, qualquer piora clínica sem explicação — hipotensão, vômito, confusão, hipoglicemia, sódio caindo — é deficiência de corticotrofina até prova em contrário.

Há uma sétima porta, e ela abre noutro capítulo. A suspeita clínica de síndrome de Cushing, o rastreio, o Cushing causado por corticoide de fora e a separação entre as formas dependente e independente de hormônio adrenocorticotrófico pertencem ao capítulo Síndrome de Cushing e hiperaldosteronismo (HAS secundária), desta apostila. O paciente chega aqui com o hipercortisolismo provado e o hormônio adrenocorticotrófico acima de 20 pg/mL, e daí em diante a parte da hipófise — ressonância, cateterismo dos seios petrosos, cirurgia transesfenoidal e o pós-operatório que vira insuficiência adrenal — é deste capítulo, que a assume. Duas marcas dessa porta são do lado da hipófise. O tumor quase sempre é pequeno demais para dar cefaleia ou defeito de campo. E o operado que entrou em remissão volta com a cara da falta de cortisol: cansaço, falta de apetite, enjoo, pele que descama, dor nas articulações e nos músculos, perda de peso e pressão baixa ao levantar, às vezes com febre baixa e sódio baixo, e raramente com hipotensão grave ou potássio alto, porque o sistema renina-angiotensina continua intacto.

Quatro perguntas guiam a investigação da doença de hipófise, e elas vêm na sequência do risco: falta algum hormônio que mata hoje; sobra algum hormônio que precisa ser tratado; o que é a lesão e o que ela está tocando; e, no paciente que urina demais, se aquilo é uma doença da água e de quem é a culpa.

Uma regra organiza a primeira hora: colha antes de repor, mas nunca espere o resultado para repor. O cortisol dosado depois da hidrocortisona, ou durante o uso de prednisona, não tem leitura; e a hidrocortisona que esperou o laboratório pode chegar tarde.

A prioridade é reconhecer deficiência de cortisol e emergência selar, organizar reposições na ordem segura e acompanhar água e sódio. Depois, estude as síndromes de excesso hormonal e os incidentalomas como percursos separados. O fluxo vai do paciente doente com motivo para doença de hipófise até o seguimento. As tabelas separam as causas de poliúria hipotônica, põem as reposições na ordem em que entram, convertem as doses do capítulo em frasco e comprimido pelas apresentações da Rename 2024 num adulto de 70 kg, e resumem o seguimento do achado incidental de sela. Nas notas estão os erros das fontes que alteram a conduta, cada um com a sua conta.

1. 1Massa selar, cirurgia ou irradiação de sela, hemorragia pós-parto grave ou trauma de crânio, com hipotensão, vômito, hipoglicemia, confusão ou sódio caindo: colha cortisol e os outros eixos na mesma punção e aplique hidrocortisona 100 mg por via endovenosa sem esperar resultado; depois, 50 mg de 6 em 6 horas.
2. 2Cefaleia súbita com alteração visual ou de movimento ocular e massa selar na tomografia: apoplexia. Hidrocortisona, acuidade e campo por confrontação documentados, neurocirurgia no mesmo dia — a cirurgia é urgente quando há comprometimento neuro-oftalmológico.
3. 3Paciente estável com lesão selar de 10 mm ou mais, ou de 6 a 9 mm: cortisol entre 6 e 9 horas, tiroxina livre com hormônio estimulante, prolactina (diluída no macroadenoma), hormônio luteinizante e folículo-estimulante, testosterona no homem, fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1, sódio, potássio e glicemia.
4. 4Cortisol matinal de 3 µg/dL ou menos: deficiência — repor. Acima de 15 µg/dL com hormônio adrenocorticotrófico normal: deficiência pouco provável. Entre os dois, 15 exato incluído: teste de estímulo pela endocrinologia, com cobertura de glicocorticoide se houver cirurgia ou doença aguda no caminho.
5. 5Tiroxina livre baixa com hormônio estimulante baixo, normal ou pouco elevado: hipotireoidismo central. Levotiroxina só com o glicocorticoide já correndo; ajuste pela tiroxina livre, nunca pelo hormônio estimulante.
6. 6Lesão encostando ou comprimindo o quiasma, ou queixa visual: campimetria formal, de preferência manual. Déficit de campo, oftalmoplegia, compressão das vias ópticas, apoplexia com distúrbio visual ou tumor hipersecretor que não seja prolactinoma: encaminhamento cirúrgico.
7. 7Achado incidental sem indicação cirúrgica: ressonância em 6 meses se macro, em 12 meses se micro, e a sequência da tabela de seguimento; prolactina e fator de crescimento em todos; rastreio de Cushing só com suspeita clínica.
8. 8Poliúria acima de 3 litros em 24 horas ou de 40 mL/kg por dia: glicemia, ureia, creatinina, cálcio, potássio, sódio, osmolalidade sérica e urinária; afastar diurético, inibidor do cotransportador sódio-glicose tipo 2 e lítio.
9. 9Osmolalidade urinária abaixo de 300 mOsm/kg sem glicosúria e com sódio no limite alto: poliúria hipotônica. Não dê desmopressina: garanta água, registre o balanço e encaminhe para teste de restrição hídrica supervisionado.
10. 10Paciente com poliúria que não consegue beber (sedado, operado, acamado) e sódio subindo: repor a água perdida pelo capítulo de hipernatremia e chamar a equipe que conduz o caso; a desmopressina é decisão dela.
11. 11Urina que concentra acima de 600 mOsm/kg na restrição: vasopressina presente e ativa. Resposta à desmopressina com aumento maior que 15% e osmolalidade urinária acima de 300, com plasma concentrado: diabetes insipidus central. Urina que segue diluída: nefrogênico — lítio, cálcio, potássio, nefrologia.
12. 12Diabetes insipidus central confirmado: ressonância da região hipotálamo-hipofisária; desmopressina iniciada e titulada com o paciente internado, sódio mantido entre 137 e 145 mEq/L; beber só por sede; janela periódica de poliúria.
13. 13Suspeita de acromegalia: fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1. Acima de 1,3 vez o limite superior com quadro típico: excesso confirmado. Duvidoso: supressão com 75 g de glicose (hormônio de crescimento abaixo de 0,4 ng/mL afasta). Diabético: fator de crescimento com hormônio de crescimento basal acima de 0,4 ng/mL na hiperglicemia.
14. 14Acromegalia confirmada: ressonância de sela, painel das outras linhagens, pressão, glicemia, ecocardiograma, polissonografia, colonoscopia conforme o especialista, campimetria se houver contato com o nervo óptico — e encaminhamento a serviço de endocrinologia com neurocirurgia de hipófise.
15. 15Hipercortisolismo provado com hormônio adrenocorticotrófico acima de 20 pg/mL, pelo capítulo Síndrome de Cushing e hiperaldosteronismo (HAS secundária): serviço de referência, com ressonância de sela e testes dinâmicos. Macroadenoma, ou lesão acima de 6 mm com testes a favor da hipófise: doença de Cushing e cirurgia transesfenoidal. Sem lesão, lesão menor ou testes discordantes: cateterismo dos seios petrosos — razão central-periférica acima de 2 no basal ou de 3 no pico aponta a hipófise.
16. 16Operado de doença de Cushing: sem glicocorticoide na indução anestésica, com a estratégia da equipe para os primeiros dias — dosagens seriadas e reposição só com sintoma ou cortisol abaixo de 5 µg/dL, ou hidrocortisona desde o pós-operatório imediato com cortisol das 8 às 9 horas, 18 a 24 horas depois da última dose. Cortisol abaixo de 5 µg/dL na primeira semana indica remissão; a reposição segue até o eixo voltar, de 6 a 18 meses, com regra de estresse, cartão e seguimento de longo prazo, porque a recidiva pode vir anos depois.

Desmopressina sem via para o operado. O protocolo federal de 2025 lista, entre os medicamentos do tratamento, só a solução e o spray nasal de 0,1 mg/mL e os comprimidos de 0,1 e 0,2 mg — mas o teste diagnóstico do mesmo documento usa 4 microgramas por via subcutânea, e a Rename 2024 tem a forma injetável, de 4 e 15 microgramas/mL, no Componente Estratégico. A conta do pós-operatório transesfenoidal: nariz tamponado torna o spray inutilizável, jejum e vômito tiram o comprimido, e a única via que funciona — 1 mL da ampola de 4 microgramas/mL — não aparece na lista de tratamento. No paciente sem via oral ou nasal, esta apostila usa a injetável, prescrita pela equipe que conduz o caso.

Critério de dispensação mais alto no estado que no protocolo. O resumo do Componente Especializado de Santa Catarina de outubro de 2025 transcreve o critério de inclusão com sódio acima de 147 mEq/L e osmolaridade urinária acima de 600 mOsm/kg depois da desmopressina; o protocolo federal que ele cita pede sódio acima de 145 e osmolalidade urinária acima de 300. A conta: diabetes insipidus central parcial com osmolalidade urinária subindo de 280 para 450 mOsm/kg (61%) e sódio de 146 entra pelo protocolo federal e é recusado pelo resumo nos dois números. O laudo de solicitação se preenche pelo texto federal, que é a norma.

Copeptina lida ao contrário. O protocolo de 2025 escreve que a copeptina é biomarcador para diagnosticar diabetes insipidus com níveis acima de 21,4 pmol/L e 100% de sensibilidade e especificidade. Copeptina sai junto com a vasopressina: no diabetes insipidus central ela é baixa, e o próprio parágrafo, adiante, liga os níveis basais ao nefrogênico. A conta de quem segue a frase como está: poliúrico com copeptina basal de 25 pmol/L é rotulado como diabetes insipidus e recebe desmopressina, quando o valor alto aponta resistência renal, em que a desmopressina não funciona. A leitura pela fisiologia é desta apostila; o protocolo, de todo modo, não recomenda dosar copeptina.

Dose de estresse que não fecha. O protocolo federal da insuficiência adrenal de 2020 manda pelo menos dobrar a dose habitual em cirurgia com anestesia geral, grande trauma e parto (seção 6.1) e dá, na seção 6.5, hidrocortisona 200 mg/dia em estresse. No paciente de hipófise em prednisona 5 mg/dia, dobrar dá 10 mg de prednisona, o equivalente a 40 mg de hidrocortisona — cinco vezes menos que 200 mg —, e quem está em jejum para anestesia não absorve comprimido. Esta apostila adota a seção 6.5 para cirurgia, trauma, vômito e internação por doença aguda, e reserva o aumento da dose oral para a doença leve em casa, com febre, na qual o paciente come e bebe.

Cortisol na borda. No item 3.2.2 do protocolo federal da insuficiência adrenal, a deficiência central se confirma com cortisol basal de 3 µg/dL ou menos e fica muito pouco provável acima de 15, com teste de estímulo entre 3 e 15; a Figura 2 do mesmo documento troca o acima de 15 por 15 ou mais. Conta: cortisol de 15,0 µg/dL com hormônio adrenocorticotrófico normal encerra a investigação pela figura e vai ao teste de hipoglicemia insulínica pelo texto — um teste com contraindicações reais —, e o 3,0 cabe ao mesmo tempo no 3 ou menos e no entre 3 e 15, no texto e na figura. Esta apostila lê pelo texto onde o sinal é explícito, a mesma leitura do capítulo Insuficiência adrenal e crise addisoniana: 3 ou menos confirma, acima de 15 torna pouco provável, e o 15 exato vai para o teste.

Reteste do hormônio de crescimento com dois estímulos diferentes. O protocolo federal de 2018 aceita, na seção de inclusão, retestar o adulto com deficiência isolada da infância com estímulo de insulina ou de clonidina; a seção de acompanhamento do mesmo documento manda o reteste com insulina ou glucagon, e a seção de diagnóstico só traz corte adulto para insulina (menor que 5 ng/mL) e glucagon (menor que 3). Um teste de clonidina no adulto fica sem régua de leitura no próprio protocolo; esta apostila segue a seção que tem corte.

A conduta na doença de hipófise corre em três relógios. O das horas decide o cortisol, a água e o olho; o dos dias decide a cirurgia, a desmopressina, o sódio e a ordem em que as reposições entram; o dos meses decide o reteste dos eixos, a imagem, a campimetria e a tentativa de retirar a desmopressina. O interno está presente nos três, e em cada um há uma coisa que ele não pode deixar passar.

A linha do tempo abaixo acompanha a Silvina do pronto-socorro ao primeiro retorno. As prescrições são decisões da equipe; em cada marco está escrito o que cabe a você fazer, pedir, conferir e dizer. A insuficiência adrenal como doença — a crise e sua hidrocortisona, o teste de estímulo, a reposição de todos os dias, a dose de estresse em cirurgia e parto e a educação que as acompanha — pertence ao capítulo Insuficiência adrenal e crise addisoniana, desta apostila, e as doses e regras usadas aqui são as dele; o que é deste capítulo é o paciente em quem a falta de cortisol vem da hipófise: a lesão que a causou, os outros eixos que caíram junto, a ordem em que as reposições entram e o que a água e o olho fazem na mesma semana. A hiponatremia e a hipernatremia que aparecem no caminho são manejadas pelos capítulos Distúrbios do sódio no internado: hiponatremia e Distúrbios do sódio no internado: hipernatremia, da apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado; a este capítulo cabe reconhecer de onde elas vêm quando a origem é a hipófise.

O operado de doença de Cushing passa pelos mesmos relógios com três diferenças, e o interno precisa conhecê-las antes de a equipe prescrever. A primeira é o que se dá na indução: ele chega à cirurgia com cortisol de sobra, e as duas estratégias descritas pelo documento brasileiro de tratamento, de 2018, dispensam glicocorticoide na indução anestésica. Numa, nada se repõe de rotina — o cortisol é dosado pela manhã ou de 6 em 6 horas nos primeiros dias, e o glicocorticoide entra com sintoma de falta, colhendo o cortisol imediatamente antes, ou com cortisol abaixo de 5 µg/dL; na outra, a hidrocortisona começa no pós-operatório imediato e o cortisol é dosado das 8 às 9 horas, em jejum, 18 a 24 horas depois da última dose. A escolha é da equipe; o que muda para você é a coleta, porque cortisol colhido fora dessas condições não se lê — e a prednisona, o comprimido de fácil acesso no Brasil, interfere na dosagem e só é suspensa para medir, pelo menos 48 horas antes, por decisão da endocrinologia e com vigilância. A segunda diferença é o sentido do resultado: cansaço, enjoo e cortisol abaixo de 5 µg/dL na primeira semana indicam remissão, e a reposição que começa ali dura até o eixo voltar, com a mesma regra de estresse, o mesmo cartão e a mesma carta de alta da Silvina. A terceira é a trombose: o documento recomenda profilaxia ativa, com compressão pneumática das pernas, heparina de baixo peso molecular assim que possível — 24 horas depois da cirurgia — e deambulação precoce, embora não exista protocolo de anticoagulação específico da doença. O diabetes insipidus transitório, em 3% a 9% desses operados, e a hiponatremia, pela falta de cortisol ou pela secreção inapropriada de hormônio antidiurético, seguem os marcos abaixo.

1. Terça-feira, 14h40 — o tubo e a hidrocortisona

   Você explica ao residente, em uma frase, por que a levotiroxina espera: tiroxina livre baixa com hormônio estimulante normal numa mulher com massa selar, pressão baixa, glicemia de 74 e sódio de 128 é hipopituitarismo com deficiência de corticotrofina presumida, e tiroxina sem cortisol pode abrir a crise. Ele risca a linha. A punção do acesso é aproveitada para colher os tubos, e a hidrocortisona entra às 14h50, antes de a ressonância ser marcada. Você documenta com horário a acuidade visual de cada olho com a cartela de bolso, o campo por confrontação, as pupilas, a motricidade ocular e a escala de coma de Glasgow — é contra esse registro que a neurocirurgia vai medir piora ou melhora. Confirma, na conversa, que ela não usa estrogênio nem anticoncepcional, o que tornaria o cortisol total falsamente alto. O plantonista liga para a neurocirurgia e para a endocrinologia com o quadro montado: cefaleia súbita, paralisia do terceiro nervo à direita, falha de campo temporal, massa selar de 2,6 cm e hipocortisolismo clínico já tratado.

   Prescrição

   • Colher antes do corticoide, na mesma punção: cortisol, hormônio adrenocorticotrófico em tubo com EDTA no gelo, tiroxina livre, hormônio estimulante da tireoide, prolactina, hormônio luteinizante, folículo-estimulante, estradiol, fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1, sódio, potássio, glicemia, ureia, creatinina e hemograma A coleta não atrasa hidrocortisona: se não puder ser imediata, administrar o corticoide e documentar dose e horário para interpretar os exames posteriores.
   • Succinato de hidrocortisona 100 mg por via endovenosa, agora
   • Soro fisiológico 0,9% por via endovenosa guiado pela pressão arterial e pela diurese
   • Glicemia capilar de hora em hora nas primeiras 6 horas
   • Levotiroxina suspensa
   • Ressonância magnética de sela com contraste, com urgência
   • Evolução com horário: acuidade de cada olho, campo por confrontação, pupilas, motricidade ocular, escala de coma de Glasgow

2. Terça-feira, 19h — a ressonância e o plano da noite

   A ressonância mostra macroadenoma de 2,6 cm com conteúdo hemorrágico, que eleva e achata o quiasma e invade o seio cavernoso direito sem estreitar a carótida. A neurocirurgia examina, confirma a paralisia do oculomotor e a falha de campo, e marca a descompressão transesfenoidal para a manhã seguinte: apoplexia com comprometimento neuro-oftalmológico é indicação de cirurgia urgente pelo documento brasileiro. Os exames da tarde voltam: cortisol colhido antes da hidrocortisona, em plena crise, de 2,1 µg/dL — abaixo até do corte matinal de 3, num momento em que o estresse deveria tê-lo elevado: deficiência confirmada, sem necessidade de teste antes da cirurgia —, tiroxina livre de 0,48 ng/dL com hormônio estimulante de 0,9 mUI/L, prolactina de 38 ng/mL, gonadotrofinas e estradiol baixos, fator de crescimento no limite inferior, sódio de 129. A prolactina modesta, na faixa do efeito haste, não muda o plano de hoje; a leitura dela, se a patologia sugerir prolactinoma, é do capítulo de hiperprolactinemia. Você registra que a levotiroxina fica para depois da cirurgia: na urgência, o documento brasileiro pede ao menos o glicocorticoide imediatamente antes da operação, e a tireoide não tem pressa de horas. E você deixa uma instrução para a noite que evita um erro clássico: a diurese vai aumentar à medida que o cortisol solta a água retida, e isso é correção esperada se o sódio estiver subindo a partir de 129 em direção ao normal; passa a ser outra coisa se o sódio ultrapassar 145 com urina diluída.

   Prescrição

   • Succinato de hidrocortisona 50 mg por via endovenosa de 6 em 6 horas, mantida no centro cirúrgico
   • Sódio sérico de 6 em 6 horas, respeitando o limite de correção do capítulo de hiponatremia
   • Balanço hídrico com diurese de 2 em 2 horas; densidade urinária se a diurese superar a entrada
   • Jejum a partir da meia-noite, com hidratação venosa de manutenção pelo peso
   • Levotiroxina adiada para depois da cirurgia
   • Acuidade e campo por confrontação às 23h e antes do encaminhamento ao centro cirúrgico

3. Quarta-feira, 7h30 às 20h — descompressão e as primeiras horas depois dela

   A cirurgia retira um tumor amolecido, com sangue e necrose, e deixa o nariz tamponado. À tarde, na enfermaria de neurocirurgia com a clínica acompanhando, a ptose segue igual, mas a falha de campo temporal ao confronto já é menor que a do registro de terça. O que você confere nas primeiras horas é curto e inegociável: a hidrocortisona prescrita e aplicada no horário, porque o estresse cirúrgico é exatamente a situação em que a dose não pode faltar; a diurese de hora em hora; o sódio de 6 em 6 horas; e o copo de água ao alcance da mão, porque ela respira pela boca, tem sede e precisa conseguir beber sozinha. Você não prescreve desmopressina de horário para prevenir poliúria que ainda não existe, e escreve isso na evolução para o plantão da noite. E orienta a enfermagem a comunicar a neurocirurgia se sair líquido claro pelo nariz.

   Prescrição

   • Succinato de hidrocortisona 50 mg por via endovenosa de 6 em 6 horas
   • Diurese de hora em hora e balanço hídrico nas primeiras 48 horas
   • Sódio sérico de 6 em 6 horas; densidade urinária se a diurese superar a entrada por 2 horas seguidas
   • Água por via oral conforme a sede, com o copo ao alcance
   • Sem desmopressina de horário
   • Comunicar a neurocirurgia se houver saída de líquido claro pelo nariz, febre ou piora visual

4. Quinta-feira, 3h — a poliúria da madrugada

   A enfermeira chama: 420, 380 e 450 mL nas últimas três horas, com 1,5 litro bebido no mesmo período; o sódio da meia-noite era 141 e o das 3h é 146; a densidade urinária é de 1,002; a glicemia capilar é de 132 mg/dL e não há glicosúria; ela não recebeu manitol e o soro está em manutenção. Você faz a conta que separa as coisas: não é diurese osmótica, não é a eliminação do volume dado na cirurgia — que viria com sódio estável ou caindo e urina não tão diluída —, e o sódio já passou da correção esperada. É diabetes insipidus pós-operatório. O plantonista da neurocirurgia decide tratar, e a pergunta seguinte é por qual via: o spray é inútil com o nariz tamponado, e os comprimidos não parariam no estômago de quem vomitou há uma hora. A farmácia tem a desmopressina injetável de 4 microgramas/mL, que a Rename coloca no Componente Estratégico e que o protocolo federal não lista no tratamento. A equipe prescreve uma dose única por via subcutânea e, a seu pedido, deixa escrito o critério para a próxima, em vez de um horário.

   Prescrição

   • Acetato de desmopressina, ampola de 4 microgramas/mL: dose única por via subcutânea, na dose definida pela equipe; não repetir por horário
   • Reavaliar diurese, concentração urinária, balanço e sódio antes de repetir desmopressina. Retorno de poliúria diluída pode exigir nova dose sob orientação da equipe; não é obrigatório esperar o sódio ultrapassar 145 se a perda estiver sendo compensada por água. Evitar doses de horário sem reavaliação no pós-operatório.
   • Sódio sérico de 4 em 4 horas nas 12 horas seguintes à dose
   • Água pela sede; se vomitar ou não conseguir beber, glicose a 5% por via endovenosa repondo a perda, pelo capítulo de hipernatremia
   • Glicemia capilar de 6 em 6 horas

5. Quinta-feira, 11h, a sábado — o glicocorticoide que desce e a tireoide que entra

   A diurese normaliza em quatro horas e fica normal por um dia e meio; no sábado às 9h volta a passar da entrada, com sódio de 145 e urina diluída, e recebe a segunda dose. Depois dela, 48 horas sem poliúria e sem nova dose. Enquanto isso, a hidrocortisona venosa é reduzida pela equipe à medida que ela come, e passa a prednisona oral na dose de manutenção do protocolo federal — hidrocortisona por via oral não está disponível no Brasil, registra o protocolo, e a Rename só tem a injetável. Com o glicocorticoide já correndo, a levotiroxina entra agora, na quinta-feira: é a ordem que a diretriz internacional recomenda, e a dose segue a lógica do capítulo Hipotireoidismo e rastreamento tireoidiano. O que muda aqui é o alvo, e você escreve na prescrição para ninguém errar depois: o ajuste será pela tiroxina livre, e o hormônio estimulante da tireoide não entra no pedido de controle.

   Prescrição

   • Hidrocortisona venosa reduzida pela equipe até a troca por prednisona 5 mg por via oral pela manhã, quando a dieta estiver aceita
   • Levotiroxina por via oral em jejum, iniciada com o glicocorticoide já em curso
   • Controle futuro pela tiroxina livre; hormônio estimulante da tireoide fora do pedido
   • Desmopressina injetável sob demanda, pelos critérios da madrugada de quinta-feira
   • Sódio sérico diário

6. Segunda-feira, quinto dia de pós-operatório — o sódio que desce

   O sódio de domingo era 139; o de segunda de manhã é 131, e ela acordou com cefaleia diferente da do pós-operatório, enjoada, urinando pouco. Uma visita a aconselhou a beber muita água para recuperar, e ela bebeu três litros sem sede. Nenhuma desmopressina foi dada desde sábado. Você reconhece a segunda fase: os terminais que degeneram estão soltando a vasopressina guardada, e qualquer dose de desmopressina agora — ou qualquer litro bebido por conselho — soma retenção de água à retenção de água. A conduta da hiponatremia é a do capítulo Distúrbios do sódio no internado: hiponatremia, com a restrição hídrica e os limites de correção dele; a parte deste capítulo é outra: garantir que desmopressina nenhuma fique prescrita, conferir que a prednisona foi tomada e não vomitada — deficiência de cortisol também derruba sódio —, e explicar para ela e para a família que, nesta semana, beber se faz pela sede e não pela recomendação de ninguém.

   Prescrição

   • Suspender qualquer prescrição de desmopressina, inclusive a sob demanda
   • Restrição hídrica e sódio seriado conforme o capítulo Distúrbios do sódio no internado: hiponatremia
   • Sem soro hipotônico
   • Confirmar a tomada da prednisona e a ausência de vômito
   • Enquanto houver restrição hídrica prescrita, explicar o limite diário e como contar líquidos; não manter simultaneamente uma orientação irrestrita de beber pela sede. Reavaliar sódio, balanço e indicação de restrição, com orientação de urgência diante de piora neurológica.

7. Quarta-feira, sétimo dia de pós-operatório — alta com duas receitas, uma regra e uma carta

   O sódio está em 138, a diurese é normal há três dias sem desmopressina, a ptose melhorou e o campo por confrontação quase fechou. Ela sai sem desmopressina de uso contínuo, com a instrução do que fazer se a sede e a urina clara voltarem. O que você não deixa para a consulta é a regra de estresse, porque é ela que decide se a próxima febre vira internação: com febre de 38,5 °C ou mais em casa, comendo e bebendo, a prednisona dobra enquanto durar a febre e ela procura a unidade; com vômito, diarreia com desidratação, trauma, cirurgia ou qualquer quadro que impeça o comprimido, é pronto-socorro para hidrocortisona venosa, sem tentar dobrar em casa. Ela sai com cartão de identificação de insuficiência adrenal central em uso de glicocorticoide — o protocolo federal recomenda pulseira, corrente ou cartão — e com a carta de alta para a unidade básica, escrita para quem nunca viu o caso: diagnóstico, doses, a regra de estresse e a proibição de suspender a prednisona.

   Prescrição

   • Prednisona 5 mg por via oral pela manhã, todos os dias, sem suspender
   • Levotiroxina por via oral em jejum, todos os dias
   • Febre de 38,5 °C ou mais em casa: dobrar a prednisona enquanto durar a febre e procurar a unidade básica
   • Vômito, diarreia com desidratação, trauma ou cirurgia: pronto-socorro para hidrocortisona venosa
   • Cartão de identificação: insuficiência adrenal central em uso de glicocorticoide
   • Sódio sérico em 3 dias na unidade básica; voltar antes se houver sede intensa com urina clara e abundante, ou cefaleia com enjoo e sonolência
   • Campimetria formal em 1 mês; endocrinologia em 4 a 6 semanas; ressonância de sela a partir de 3 meses

8. Seis semanas depois — o primeiro retorno

   No ambulatório, a campimetria formal mostra defeito temporal residual menor que o esperado pela apresentação, a ptose sumiu e ela voltou a subir a escada da escola. A tiroxina livre está na metade superior da referência, que é o alvo da diretriz internacional, e a dose fica. A anatomia patológica confirmou adenoma de linhagem gonadotrófica, sem hormônio em excesso. Não houve poliúria desde a alta: o diabetes insipidus foi transitório, como na maior parte dos operados, e não haverá laudo para desmopressina. O que fica para os meses seguintes está no plano: o reteste do eixo corticotrófico pela endocrinologia, porque a recuperação de função depois da cirurgia acontece em 30% a 50% dos casos segundo o documento brasileiro — e ninguém suspende a prednisona para descobrir isso por conta própria —; a ressonância de três meses como linha de base; a discussão da reposição de estrogênio com progestagênio, que a diretriz internacional recomenda na mulher antes da menopausa com deficiência gonadotrófica; e o hormônio de crescimento, que não entra agora e só entraria depois de teste de estímulo com as outras linhagens repostas.

   Prescrição

   • Manter prednisona e levotiroxina; ajuste da levotiroxina pela tiroxina livre
   • Reteste do eixo corticotrófico pela endocrinologia, com a suspensão do glicocorticoide conduzida pelo serviço
   • Ressonância de sela aos 3 meses; sem resíduo, anual por 5 anos e depois a cada 2 a 3 anos
   • Painel hipofisário a cada 6 a 12 meses no seguimento
   • Estrogênio com progestagênio: decisão compartilhada, pela endocrinologia
   • Hormônio de crescimento: fora do plano atual

Reavaliar doença de hipófise é separar, a cada visita ao leito ou ao consultório, três coisas que se parecem: a deficiência que ainda não foi reposta, a reposição que passou do ponto e a doença que voltou. Cefaleia com enjoo pode ser falta de cortisol, sódio baixo por excesso de desmopressina ou tumor crescendo; cansaço pode ser prednisona de menos ou tiroxina de menos; poliúria pode ser diabetes insipidus, glicose alta ou a correção esperada de uma hiponatremia.

O parâmetro que mais muda de sentido é o sódio. No mesmo paciente e na mesma semana, sódio subindo pode ser o cortisol soltando a água retida — o que é bom —, a fase de poliúria do pós-operatório — o que pede água e, às vezes, desmopressina — e, dias depois, sódio caindo pode ser a fase de liberação da vasopressina guardada — o que proíbe desmopressina. Por isso cada valor se lê junto com a diurese, a densidade da urina e o que foi prescrito nas últimas doze horas.

Doença de hipófise pede duas conversas difíceis: explicar uma glândula que ninguém conhece e que manda em quase todas as outras, e convencer alguém que se sente bem a tomar, para sempre e sem falhar, um remédio que ele associa a efeito colateral. A primeira se resolve com uma imagem simples e com o nome da função perdida; a segunda, com uma regra curta que caiba na carteira.

As falas abaixo seguem a Silvina, a filha dela e dois pacientes dos casos deste capítulo. Em cada uma, a frase a evitar é uma que se ouve de verdade na enfermaria.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Lázaro Azevedo, 46 anos, 96 kg, motorista de ônibus, vem ao ambulatório de clínica médica com encaminhamento da unidade básica por diabetes de difícil controle: glicemia de jejum de 188 mg/dL e hemoglobina glicada de 8,9% em uso de metformina 2 g por dia e gliclazida, e pressão de 152 por 96 mmHg em uso de losartana com hidroclorotiazida. Conta que as mãos formigam à noite há dois anos, que os joelhos doem, que a esposa reclama do ronco e descreve pausas, e que ele cochilou duas vezes ao volante no último mês — o que o assustou. Sua a camisa em dia frio. Trocou a aliança por uma maior e o sapato foi do 42 para o 44 na última década. Não tem queixa visual. Na foto da carteira de motorista, de 2011, o rosto é mais estreito; hoje a mandíbula avançou, os dentes de baixo se separaram, o nariz e os lábios são maiores e as mãos são largas e grossas. Refere queda da libido, que atribui à idade e ao cansaço.

1. o que a soma das queixas já diz

   Nenhuma dessas queixas é rara, e é justamente por isso que o diagnóstico atrasa de sete a dez anos. Juntas, num homem de 46 anos — diabetes que precisou de mais remédio, hipertensão, síndrome do túnel do carpo bilateral, artralgia, ronco com pausas e sonolência diurna, sudorese —, elas formam o retrato da acromegalia. O que fecha a suspeita não é exame nenhum: é a comparação entre a foto de dez anos atrás e o rosto de agora, e as duas perguntas de tamanho que ele já respondeu sem ser perguntado — a aliança e o sapato.

2. o exame que confirma a suspeita, e o que não pedir

   O protocolo federal chama o fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 de melhor teste inicial, e é ele que se pede, com a referência do laboratório por idade e sexo impressa no resultado. O que não se pede é hormônio de crescimento isolado: ele é pulsátil e sobe com estresse, exercício, jejum e diabetes descompensado. O resultado de Lázaro volta em 780 ng/mL para um limite superior de 240 — 3,25 vezes o teto.

3. por que ele não faz o teste de sobrecarga de glicose

   Por duas razões que se somam. A primeira é do protocolo: com quadro clínico sugestivo e fator de crescimento mais de 30% acima do limite superior, a supressão do hormônio de crescimento não é necessária — e 780 está muito acima dos 312 que seriam 1,3 vez o teto. A segunda também: quem tem diabetes não deve ser submetido à sobrecarga de glicose, e nesse paciente o protocolo aceita fator de crescimento alto com hormônio de crescimento basal acima de 0,4 ng/mL na vigência de hiperglicemia.

4. a imagem, e as cinco perguntas que o laudo tem de responder

   Ressonância de sela com contraste: macroadenoma de 1,8 cm, sem contato com o quiasma, sem invasão de seio cavernoso, sem sangramento, aspecto compatível com adenoma. As cinco respostas estão lá — tamanho, extensão, quiasma, seio cavernoso e aspecto —, e é isso que permite dizer que ele não precisa de campimetria formal agora: a indicação dela é a lesão que encosta ou comprime o quiasma, ou a queixa visual.

5. o painel das outras linhagens, que muda uma receita

   Cortisol das 7h de 16,8 µg/dL — acima de 15 torna a deficiência de corticotrofina pouco provável, e ele não precisa de glicocorticoide. Hormônio estimulante da tireoide de 1,8 mUI/L com tiroxina livre de 1,1 ng/dL, normais. Prolactina de 32 ng/mL, discretamente alta, o que o protocolo registra como achado frequente na acromegalia e que não muda o plano cirúrgico. E o achado que muda: hormônio luteinizante e folículo-estimulante no limite inferior com testosterona total de 210 ng/dL, ou seja, hipogonadismo central — a queda de libido tinha causa. Aqui entra uma limitação que precisa estar na conversa: a testosterona não consta da Rename 2024, e a reposição dele dependerá do serviço e da via que o serviço conseguir.

6. as comorbidades que matam, e quem as trata

   A acromegalia não mata pela cara; mata pelo coração, pela apneia e pelo metabolismo. O protocolo manda individualizar ecocardiograma, polissonografia, radiografia de coluna, ultrassonografia de tireoide se houver nódulo palpável e colonoscopia — esta última pela associação com neoplasia de cólon descrita em alguns estudos, que o próprio protocolo chama de controversa. O ecocardiograma de Lázaro mostra hipertrofia ventricular esquerda; a polissonografia entra no encaminhamento, e o sono é o que mais o assusta, porque ele dirige ônibus. O diabetes segue o capítulo Diabetes mellitus tipo 2: diagnóstico e tratamento na APS e a hipertensão, o capítulo Hipertensão arterial sistêmica: diagnóstico, estratificação e metas de PA, da apostila de Cardiologia — com uma nota para o futuro: controlar o tumor melhora a resistência à insulina, e as doses vão precisar de revisão.

7. o encaminhamento que resolve, e o que o interno escreve nele

   O protocolo é claro sobre onde esse paciente é tratado: serviço com ambulatório de endocrinologia de hipófise e neurocirurgia com experiência em cirurgia hipofisária. O que faz o encaminhamento andar é o que você escreve nele: fator de crescimento com a referência do laboratório, laudo da ressonância, painel das outras linhagens, pressão e hemoglobina glicada atuais, ecocardiograma, e a frase que prioriza o caso — motorista profissional com sonolência diurna e pausas testemunhadas. Enquanto a fila corre, a orientação sobre dirigir sonolento é dada e registrada, e a polissonografia é pedida.

8. o que vai acontecer, para ele saber e para você acompanhar

   A cirurgia transesfenoidal é o tratamento de primeira linha, e em macroadenoma não invasivo a normalização do fator de crescimento acontece em 40% a 68% dos casos nas séries do protocolo. O controle se mede de 3 a 6 meses depois, com fator de crescimento e hormônio de crescimento após sobrecarga de glicose — considerando cura o nadir abaixo de 0,4 ng/mL por ensaio ultrassensível —, e ressonância a partir de três meses. Se o fator de crescimento seguir elevado três meses depois da cirurgia, é esse o critério do protocolo para tratamento complementar com octreotida ou lanreotida, e depois dele vêm cabergolina e pasireotida. O que Lázaro precisa ouvir é o desfecho: sem controle, a mortalidade é alta; com a doença controlada e as comorbidades tratadas, ela volta à da população geral.

Deodato Fanucchi, 66 anos, 74 kg, aposentado, caiu em casa ao tropeçar no tapete e bateu a cabeça. Foi ao pronto-socorro, fez tomografia de crânio — sem sangramento, sem fratura — e a última linha do laudo, que ninguém explicou a ele, dizia: lesão hipofisária de 8 mm. Está assintomático. Não tem cefaleia, não tem queixa visual, não esbarra em portas, não tem galactorreia. Usa losartana. Diz que a libido caiu, como imagina ser normal na idade dele. Chega ao seu ambulatório com o papel na mão, preocupado com câncer, e pergunta o que tem que fazer.

1. o que o tamanho já decide

   Oito milímetros é microadenoma, e cai na faixa de 6 a 9 mm que tanto o documento brasileiro de adenoma não funcionante quanto a diretriz internacional de incidentaloma tratam de forma diferente das lesões menores: nessa faixa, a avaliação das linhagens é indicada mesmo sem sintoma, porque algumas se comportam como macroadenomas. A tomografia, porém, não é o exame da sela: ela sugere, a ressonância define.

2. o que se pede na primeira consulta

   Triagem de hipersecreção em todos — prolactina e fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 —, rastreio de hipercortisolismo só se houver suspeita clínica de síndrome de Cushing, e avaliação de deficiência: cortisol entre 6 e 9 horas, tiroxina livre com hormônio estimulante, hormônio luteinizante e folículo-estimulante com testosterona total. Campimetria formal não está indicada numa lesão de 8 mm longe do quiasma, e a ressonância dedicada de sela substitui a tomografia.

3. o que cada resultado mudaria

   Prolactina muito alta levaria o caso para o capítulo Hiperprolactinemia e galactorreia: investigação e tratamento, onde estão a diluição do soro e a decisão de tratamento. Fator de crescimento alto traria o caso de volta para este capítulo, no fluxo da acromegalia. Cortisol de 3 µg/dL ou menos abriria reposição de glicocorticoide; tiroxina livre baixa com hormônio estimulante normal, hipotireoidismo central, tratado depois do glicocorticoide. E a testosterona baixa com gonadotrofinas baixas não é a idade: é hipogonadismo central, com a limitação de que a testosterona não consta da Rename 2024.

4. a pergunta que ele fez, e a que ele não fez

   A que ele fez — é câncer? — se responde com o que se sabe: lesões assim aparecem com frequência em exames feitos por outro motivo, e a grande maioria é adenoma benigno que nunca dá problema. A que ele não fez é a que decide o seguimento: quem vai marcar a próxima ressonância, e quando. Achado incidental sem dono é achado que volta em dez anos como macroadenoma com hemianopsia.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.