O potássio, a receita e a tomografia

A pasta de plástico azul chega antes do paciente. A esposa a coloca sobre a mesa do consultório 6 com cuidado de quem guarda documento de cartório: dentro, em ordem de data, estão receitas da unidade básica, três folhas de papel quadriculado com medidas de pressão feitas em casa, um exame de sangue de dois meses atrás e um envelope de radiologia amarelado pelo tempo. Terça-feira, catorze e dez, ambulatório geral do hospital universitário, para onde nove unidades básicas da região norte da cidade mandam os seus encaminhamentos. Você é o interno da tarde.

Demétrio Bonfim tem 47 anos, pesa 92 quilos e dirige van escolar. Descobriu a hipertensão aos 38, numa consulta para renovar a carteira de motorista, e desde então os remédios foram se somando. Hoje são três: dois comprimidos de losartana de 50 mg por dia, um de hidroclorotiazida de 25 mg ao acordar e um de anlodipino de 10 mg antes de dormir. A carta de encaminhamento, em letra corrida, diz: “Hipertensão resistente, três fármacos em dose plena, potássio 3,1. Favor avaliar quarto fármaco.”

As folhas quadriculadas são obra da esposa. Duas medidas pela manhã e duas à noite, durante sete dias, com o mesmo aparelho de braço, anotadas a caneta com a hora ao lado. A média que ela mesma calculou no rodapé dá 156 por 97. No consultório, depois de cinco minutos sentado, o aparelho marca 164 por 100 no braço direito e 162 por 98 no esquerdo. Ela conta os comprimidos da caixa organizadora semanal e diz, antes que alguém pergunte, que ele não esquece nenhum: “Quem dá o remédio sou eu.”

Ele não se queixa de dor de cabeça. Queixa-se de câimbra na panturrilha de madrugada, “de acordar gritando”, e de uma canseira nas pernas no fim do dia que atribui às horas ao volante. Por conta própria, depois do exame de dois meses atrás, comprou numa farmácia um xarope de cloreto de potássio, que toma “quando lembra”. Não usa anti-inflamatório, não usa descongestionante, não bebe, parou de fumar há dez anos. Não ronca, segundo a esposa, que dorme mal e teria percebido.

O envelope amarelado é de cinco anos atrás. Numa madrugada de cólica renal, ele passou pelo pronto-socorro, fez uma tomografia de abdome sem contraste e saiu com analgésico e a orientação de beber água. O laudo, que ninguém releu desde então, descreve um cálculo de 4 milímetros no ureter distal direito e, no penúltimo parágrafo, “nódulo em glândula adrenal esquerda medindo 1,5 cm, homogêneo, com atenuação de 5 unidades Hounsfield. Sugere-se correlação clínica”. A esposa guardou o laudo porque guarda tudo. O cálculo saiu na urina dois dias depois. O nódulo ficou onde estava.

O exame de sangue de dois meses atrás completa a mesa: potássio de 3,1 mEq/L, sódio de 143 mEq/L, creatinina de 1,0 mg/dL, glicemia de jejum de 104 mg/dL. Na margem, a médica da unidade anotou “hipocalemia pelo tiazídico” e, embaixo, “repor K”. É uma leitura possível. Também é a leitura que mantém o paciente no mesmo lugar há nove anos.

A preceptora lê a carta, olha as folhas quadriculadas, puxa o laudo de dentro do envelope e o deixa aberto sobre a pasta azul, virado para você. “O posto quer um quarto remédio, e o quarto remédio talvez seja exatamente o que ele precisa. Mas antes de escrever a receita, me diga uma coisa: este homem tem hipertensão, ou tem uma doença que dá hipertensão? E me diga o que você colhe hoje, antes de mexer em qualquer comprimido, porque depois que mexer o exame leva semanas para voltar a valer alguma coisa.”

Hipertensão secundária é a que tem causa identificável e tratável por uma intervenção específica, capaz de curar a pressão ou de melhorar muito o seu controle. A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2025 estima que ela responda por 5% a 10% dos hipertensos e manda procurá-la diante de indícios na história, no exame ou nos exames de rotina. Entre as causas endócrinas, uma deixou de ser curiosidade de livro. O hiperaldosteronismo primário era contado como 1% das hipertensões; a edição de 2020 da mesma diretriz já o encontrava em até 22% dos hipertensos resistentes, e a Endocrine Society, em 2025, estimou sua prevalência em 5% a 14% dos hipertensos atendidos na atenção primária e em até 30% nos centros de referência.

O que o número esconde é o atraso. No serviço de suprarrenal do Hospital das Clínicas da USP, a mediana entre o diagnóstico da hipertensão e o do hiperaldosteronismo foi de 14 anos, e os próprios autores leem o dado como sinal de que o rastreio chega tarde no Brasil. O mesmo serviço encontrou hipocalemia em 79% dos adenomas e em 68% das hiperplasias, contra 48% e 17% no maior estudo de prevalência da literatura que eles citam: quem só procura a doença quando o potássio cai encontra os casos avançados e deixa passar a maioria. O atraso tem preço, porque o excesso de aldosterona traz mais doença e morte cardiovascular do que a hipertensão primária de mesmo nível pressórico, na mesma idade e no mesmo sexo. Demétrio, da abertura, está no nono ano.

A doença tem duas formas principais, e elas pedem tratamentos diferentes. A hiperplasia bilateral das suprarrenais responde por 50% a 60% dos casos e se trata com antagonista mineralocorticoide; o adenoma produtor de aldosterona responde por cerca de 40% e tem na adrenalectomia unilateral o tratamento preferencial. Mesmo quando o adenoma sai, a pressão se normaliza em cerca de metade dos operados, numa faixa de 35% a 80% entre as séries — e hipertensão longa antes do diagnóstico e hipertensão primária em parentes de primeiro grau pesam contra a cura. O alvo do tratamento, portanto, é a aldosterona, e não apenas o número do aparelho.

A síndrome de Cushing iatrogênica, causada por glicocorticoide que vem de fora, é relativamente comum; a endógena é rara. Dentro da endógena, pelas recomendações de 2016 do Departamento de Neuroendocrinologia da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, a doença de Cushing — o adenoma de hipófise que produz ACTH — responde por cerca de 70% dos casos, o ACTH produzido fora da hipófise por 10%, e tumores ou hiperplasias da própria suprarrenal pelos outros 20%. A hipertensão aparece em 75% a 80% dos pacientes. Rastrear todo mundo, porém, não rende: nas mesmas recomendações, a prevalência de Cushing foi de 0,8% entre 2.381 diabéticos de doze estudos e de 0,8% entre 783 obesos avaliados antes de cirurgia bariátrica, subindo para 0,5% a 1% na hipertensão secundária, 6% a 9% no incidentaloma adrenal e 11% na osteoporose inexplicada com fratura vertebral.

No Cushing endógeno, o que mata é o tempo. O mesmo documento registra de dois a cinco anos entre a primeira consulta e o fim da investigação, e aponta a duração da exposição ao excesso de cortisol como fator independente de mortalidade. Numa metanálise, a mortalidade padronizada foi 2,22 vezes a da população geral; entre quem seguia com doença ativa, 5,50 vezes, e entre quem estava em remissão, 1,20. As mortes vêm da doença cardiovascular, do diabetes e das infecções favorecidas pela imunossupressão, e boa parte da demora nasce do fato de que cada sinal isolado — ganho de peso, pressão alta, glicemia alterada — também é o retrato da síndrome metabólica comum.

O incidentaloma adrenal é o nódulo que aparece num exame de imagem pedido por outro motivo. A diretriz europeia de 2023 estima prevalência de cerca de 3% nos adultos acima de 50 anos e de até 10% acima dos 80, e cita um estudo em que ela vai de 0,2% entre 18 e 25 anos a 3,2% acima dos 65. De cada cem, 80 a 85 são adenomas de córtex: 40% a 70% deles não produzem hormônio nenhum, 20% a 50% produzem cortisol em excesso discreto, 2% a 5% são aldosteronomas e 1% a 4% já dão Cushing franco. Entre os demais, estão o feocromocitoma (1% a 5%), o carcinoma adrenocortical (0,4% a 4%) e as metástases (3% a 7%). O feocromocitoma, sozinho, é raro — cerca de 0,6 caso por 100.000 pessoas-ano, pela diretriz de 2020 —, mas é o que não se pode deixar passar nem puncionar, e de 10% a 15% deles nascem fora da suprarrenal.

Cada suprarrenal é duas glândulas numa só. Por fora, o córtex, em três camadas: a mais externa faz aldosterona, a do meio faz cortisol e a mais interna faz androgênios. Por dentro, a medula, que é tecido nervoso modificado e faz catecolaminas. Cada camada tem o seu comando — a de fora responde à angiotensina II e ao potássio do sangue, a do meio responde ao ACTH da hipófise, e a medula responde ao sistema nervoso simpático. As doenças deste capítulo são, todas, a mesma falha vista em lugares diferentes: uma camada que passou a produzir sem obedecer ao comando.

A aldosterona age no ducto coletor do rim. Ela abre a porta para o sódio voltar ao sangue, e em troca o túbulo joga fora potássio e íons de hidrogênio. No hiperaldosteronismo primário, a produção deixa de depender da angiotensina e do potássio. O sódio retido expande o volume, a pressão sobe, e o próprio volume expandido desliga a renina, que despenca. O potássio sai pela urina, e com ele sai hidrogênio, o que explica a alcalose metabólica que às vezes acompanha o quadro. Quanto potássio se perde depende de quanto sódio chega ao ducto coletor, e é por isso que um tiazídico em dose habitual pode derrubar o potássio de quem tem aldosterona autônoma. Na folha de Demétrio, a hidroclorotiazida talvez não tenha criado a perda; talvez só a tenha revelado.

Essa fisiologia explica o exame de triagem, a relação aldosterona/renina. O numerador é a aldosterona, o denominador é a renina, e a renina é o pedaço mais sensível da conta. Tudo o que sobe a renina — os diuréticos, os di-hidropiridínicos e o bloqueio do sistema renina-angiotensina, por inibidor da enzima conversora ou por bloqueador do receptor AT1 — derruba a relação e pode esconder a doença. Tudo o que baixa a renina — betabloqueador, agonista alfa-2 central como clonidina e metildopa — infla a relação e pode inventar a doença. A idade avançada também baixa a renina. E o potássio baixo freia a própria secreção de aldosterona, puxando o resultado para o falso-negativo. A consequência prática é assimétrica: uma triagem positiva em quem toma losartana, tiazídico e anlodipino aconteceu apesar dos três, e vale muito; uma triagem negativa nas mesmas condições vale pouco.

Tratar a pressão não basta porque a aldosterona em excesso age sobre receptores do coração e dos vasos, e o paciente com hiperaldosteronismo primário tem mais doença e morte cardiovascular do que o hipertenso primário de mesma pressão. O tratamento, então, é bloquear o receptor ou retirar a fonte. Quando o bloqueio com espironolactona é suficiente, o rim deixa de reter sódio em excesso, o volume cai e a renina volta a subir. É por isso que a renina que se desbloqueia virou alvo de tratamento, e não só a pressão e o potássio. A espironolactona também bloqueia o receptor de androgênio, e é daí que vem a ginecomastia que depende da dose.

O cortisol obedece ao ACTH e segue um ritmo: alto ao acordar, baixo perto da hora de dormir. O próprio cortisol, e qualquer glicocorticoide sintético, desliga o ACTH por retroalimentação. É o princípio do teste de supressão: 1 mg de dexametasona à noite desliga o ACTH de uma pessoa saudável, e o cortisol da manhã seguinte cai abaixo de 1,8 µg/dL. Na produção autônoma, ou no ACTH que não obedece, ele não cai. O primeiro sinal bioquímico da síndrome de Cushing costuma ser a perda do vale noturno, e não o pico da manhã — por isso o cortisol salivar colhido na hora de dormir funciona, e por isso um cortisol basal da manhã dentro da referência não afasta nada. O estrogênio do contraceptivo aumenta a proteína que transporta cortisol no sangue; o cortisol total medido sobe, e o teste de supressão dá falso-positivo.

O excesso de cortisol é catabólico. Ele desmonta proteína para fabricar glicose: a pele afina, o colágeno da derme some e a estria que se forma é larga e violácea, porque os vasos aparecem através da derme adelgaçada; o vaso fica frágil e a equimose surge sem trauma; o músculo proximal perde massa e a pessoa não levanta da cadeira sem as mãos. A gordura migra para o tronco, a face e a nuca, a glicemia sobe, o osso perde massa e a imunidade cai. A pressão sobe por três vias descritas pela diretriz de 2020: o cortisol potencializa o efeito vasoconstritor das catecolaminas, age sobre o receptor de mineralocorticoide e aumenta a produção de angiotensinogênio pelo fígado. No rim, a enzima 11-beta-hidroxiesteroide desidrogenase tipo 2 inativa o cortisol antes que ele ocupe o receptor da aldosterona; quando a quantidade é enorme, a enzima satura e o potássio cai — o que acontece em cerca de 70% dos Cushing por ACTH ectópico e em só 10% das doenças de Cushing. A obesidade comum estica a pele sem destruí-la: a estria é fina e clara, o músculo é preservado, a face não fica pletórica.

O glicocorticoide que vem de fora produz o mesmo corpo por qualquer via — comprimido, injeção, pomada, spray inalatório — e desliga o ACTH do paciente. O cortisol que ele mesmo produz cai, e com o tempo as suprarrenais, sem comando, atrofiam. Duas consequências decidem a conduta. A primeira: no paciente com cara de Cushing e cortisol próprio baixo, a pergunta não é que tumor ele tem, mas que corticoide ele usa. A segunda: tirar de uma vez o corticoide de quem tem o eixo desligado pode deixá-lo sem cortisol nenhum, e essa é a porta da insuficiência adrenal, que tem capítulo próprio nesta apostila.

A medula é outra história. O feocromocitoma armazena catecolaminas e as solta de forma imprevisível, e daí vêm os paroxismos de cefaleia, sudorese e palpitação com pico de pressão. Dentro do tumor, as catecolaminas são convertidas continuamente em metanefrinas, o que torna as metanefrinas o exame mais sensível. Manipular esse tumor sem preparo — com agulha de biópsia ou com cirurgia sem bloqueio alfa — pode disparar uma descarga adrenérgica, e um betabloqueador dado sozinho deixa o efeito vasoconstritor alfa sem oposição. A imagem completa o raciocínio: o adenoma benigno do córtex costuma ser rico em gordura dentro das células, e gordura tem atenuação baixa na tomografia sem contraste. Um nódulo homogêneo com 10 unidades Hounsfield ou menos é lido como benigno pela diretriz europeia de 2023; feocromocitoma, carcinoma e metástase costumam ser tecidos mais densos, com números mais altos, e o nódulo de 4 cm ou mais e heterogêneo, ou com mais de 20 unidades, já carrega risco relevante de malignidade.

Este capítulo é dono de quatro assuntos que não tinham dono no nível: o hiperaldosteronismo primário, a síndrome de Cushing, o incidentaloma adrenal e o reconhecimento do feocromocitoma. Com isso cumpre duas promessas escritas por vizinhos. Obesidade e síndrome metabólica, nesta apostila, entrega a este capítulo a investigação e o tratamento da síndrome de Cushing. Hiperandrogenismo e hirsutismo: investigação, na apostila de Ginecologia, assumiu o rastreamento inicial da síndrome na mulher que consulta por pelo, porque a síndrome ainda não tinha capítulo; esse rastreamento, dentro da queixa de pelo, continua lá, e a confirmação, a separação pelo ACTH e o que vem depois passam a ser deste capítulo.

Cede, pelo nome. O diagnóstico da hipertensão, a medida, a estratificação, as metas e a lista geral de pistas de causa secundária são de Hipertensão arterial sistêmica: diagnóstico, estratificação e metas de PA, na apostila de Cardiologia — este capítulo começa quando a pista é endócrina. A crise adrenérgica do feocromocitoma no pronto-socorro é de Crise hipertensiva: urgência vs. emergência hipertensiva, na mesma apostila. A correção do potássio baixo é de Potássio: hipo e hipercalemia na enfermaria, e o sódio alto é de Distúrbios do sódio no internado: hipernatremia, na apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado. O osso de quem usa glicocorticoide é de Osteoporose e metabolismo ósseo, e o diabetes é de Diabetes mellitus tipo 2: diagnóstico e tratamento na APS, nesta apostila. A insuficiência adrenal — inclusive a que vem da retirada do corticoide e a do operado que tinha excesso de cortisol — é de Insuficiência adrenal e crise addisoniana, nesta apostila. A síndrome dos ovários policísticos é de Síndrome dos ovários policísticos (SOP): critérios de Rotterdam e manejo, na Ginecologia. A investigação da hipófise — ressonância, cateterismo dos seios petrosos, cirurgia do adenoma que produz ACTH — é de centro de referência e de Doenças da hipófise (diabetes insípido, acromegalia, hipopituitarismo), nesta apostila; este capítulo leva o paciente até a dosagem de ACTH e o encaminhamento.

A investigação das doenças da suprarrenal tem uma regra que atravessa as três: primeiro a bioquímica, depois a imagem. A tomografia mostra nódulos que não produzem nada com a mesma nitidez com que mostra os que produzem, e quem começa pela imagem acaba operando a glândula errada ou perseguindo um achado sem importância. A exceção é o incidentaloma, em que a imagem chegou primeiro por acaso — e mesmo nele a pergunta seguinte é hormonal.

Cada etapa tem um lugar. A triagem do hiperaldosteronismo, o primeiro teste de hipercortisolismo, a dosagem de metanefrinas e a leitura do laudo do incidentaloma cabem no ambulatório do generalista e na unidade básica. Os testes de supressão da aldosterona, o cateterismo de veias adrenais, a separação fina do Cushing dependente de ACTH e a cintilografia do feocromocitoma são do especialista. O interno que sabe a ordem encaminha com o exame certo pronto e poupa meses de fila.

O capítulo reúne hiperaldosteronismo, hipercortisolismo e incidentaloma. Aprenda a escolher uma trilha a partir do problema clínico e a reconhecer interferências antes de interpretar hormônios ou atribuir sintomas a uma imagem. Cada decisão deste capítulo tem uma régua declarada. Quem investigar para hiperaldosteronismo primário vem da Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2025, que não traz cortes numéricos e remete o detalhe das causas secundárias à edição de 2020 — que por isso segue em uso nesse capítulo. O Brasil não tem diretriz própria de hiperaldosteronismo primário: a régua brasileira é o capítulo de 2020, com a revisão do Hospital das Clínicas da USP que ele adapta, e os cortes de triagem, a conduta com fármacos e a titulação da espironolactona vêm da Endocrine Society de 2025. Para o hipercortisolismo, o único documento brasileiro é o do Departamento de Neuroendocrinologia da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, de 2016, escrito para a doença de Cushing e válido para a etapa de provar o excesso de cortisol. O incidentaloma adrenal não tem documento brasileiro, e a régua é a diretriz europeia de 2023. O feocromocitoma segue a edição de 2020. O elenco é o da Rename 2024, em que a espironolactona é o único antagonista mineralocorticoide e o cloreto de potássio só existe injetável. As contas usam Demétrio, 47 anos e 92 kg; nenhuma dose do capítulo depende de peso.

1. 1Hipertensão resistente ou refratária, potássio baixo espontâneo ou com diurético em dose habitual, ou nódulo de suprarrenal num hipertenso: rastrear hiperaldosteronismo primário (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2025). A Endocrine Society de 2025 sugere rastrear todo hipertenso — ver divergências
2. 2Colher aldosterona e renina pela manhã, sentado, sem restrição de sal e com os fármacos em uso; anotar como o laboratório mede a renina e a aldosterona. Quem vai começar espironolactona colhe antes dela
3. 3Triagem positiva é renina baixa, aldosterona que não está baixa e relação elevada, com os cortes da tabela abaixo; doença franca — renina abaixo de 0,2 ng/mL/h ou de 2 mU/L com aldosterona acima de 20 ng/dL, em hipertensão resistente ou com hipocalemia — dispensa teste de supressão
4. 4Triagem negativa com potássio baixo: corrigir o potássio e repetir. Negativa sob diurético, antagonista mineralocorticoide, inibidor da enzima conversora ou bloqueador do receptor de angiotensina: repetir após retirada segura (4 semanas para diuréticos e antagonistas, 2 para os outros dois). Positiva sob betabloqueador ou agonista alfa-2 central: repetir após 2 semanas sem eles, se seguro
5. 5Hiperaldosteronismo provável em quem não quer ou não pode operar: espironolactona a partir da triagem, titulada até a renina subir do valor inicial
6. 6Quem quer operar: tomografia de suprarrenais e cateterismo de veias adrenais antes de decidir; a exceção é o paciente com menos de 35 anos, doença acentuada, hipocalemia e adenoma unilateral maior que 1 cm. Com adenoma, teste de supressão com 1 mg de dexametasona antes da cirurgia
7. 7Lateralizou: adrenalectomia unilateral laparoscópica, com espironolactona antes para normalizar potássio e renina. Bilateral: espironolactona
8. 8Suspeita de Cushing: primeiro o glicocorticoide de fora, por qualquer via. Corpo de Cushing com cortisol próprio baixo aponta para ele, e a retirada tem plano (Insuficiência adrenal e crise addisoniana)
9. 9Pletora facial, fraqueza proximal, estria violácea maior que 1 cm ou equimose espontânea em quem ganha peso; osteoporose com fratura vertebral ou hipertensão fora da idade; incidentaloma: fazer um teste de primeira linha. Obesidade, diabetes ou hirsutismo isolados: não rastrear
10. 10Estrogênio em uso: preferir cortisol salivar ou urinário, ou suspender o estrogênio por 6 semanas antes da supressão. Depuração abaixo de 60 mL/min: cortisol salivar ou sérico noturno
11. 11Teste anormal: confirmar com outro método e encaminhar. Confirmado: ACTH em duas amostras — acima de 20 pg/mL dependente, abaixo de 10 pg/mL independente, entre 10 e 20 repetir. Imagem só depois
12. 12Hipercortisolismo com potássio muito baixo, glicemia descontrolada, infecção incomum ou emagrecimento: internar, porque é emergência
13. 13Incidentaloma de 1 cm ou mais: homogêneo com até 10 UH sem contraste, sem mais imagem; 11 a 20 UH e menos de 4 cm, imagem adicional imediata ou em 12 meses; 4 cm ou mais e heterogêneo, ou mais de 20 UH, equipe multidisciplinar e, em geral, cirurgia
14. 14Todo incidentaloma: exame clínico, supressão com 1 mg de dexametasona (até 1,8 µg/dL exclui; acima, sem Cushing franco, é secreção autônoma leve), relação aldosterona/renina se houver hipertensão ou hipocalemia, metanefrinas se o aspecto não for de adenoma benigno. Biópsia nunca antes de afastar feocromocitoma
15. 15Suspeita de feocromocitoma: metanefrinas plasmáticas ou urinárias, com tricíclico, antipsicótico e levodopa suspensos 2 semanas antes; positivas, tomografia. Nunca betabloqueador sozinho. Cirurgia só com alfa-1-bloqueador e sal por pelo menos 2 semanas

Relação aldosterona/renina sem unidade na diretriz brasileira de 2020. O quadro de causas secundárias pede “aldosterona (>15 ng/dL) e atividade/concentração de renina plasmática” e fixa a relação “> 30” para as duas medidas. O corte de 30 nasceu com a renina medida como atividade, em ng/mL/h; com concentração direta, em mU/L — a medida da maioria dos kits comerciais, segundo a revisão que a própria diretriz adapta —, o equivalente é de 2 a 3 pela revisão e de 2,5 pela Endocrine Society de 2025 (70 pmol/L ÷ 27,7 pmol/L por ng/dL). Conta com Demétrio: aldosterona de 26 ng/dL e renina direta de 1,4 mU/L dão relação de 26 ÷ 1,4 = 18,6, ou 515 em pmol/L por mU/L. Pelas réguas de concentração, é triagem positiva, e franca; lida contra o 30 do quadro, vira negativa, e o paciente volta para casa com a doença.

Teste da captopril invertido no Quadro 15.7 da diretriz de 2020. A coluna de resultado dá como positivo “valor de A > 8,5-13,9 ng/dL ou supressão da A > 30%”. A revisão de Vilela e Almeida, de onde vem o fluxograma do mesmo capítulo, descreve o contrário: a aldosterona normalmente cai mais de 30% depois do captopril, e no hiperaldosteronismo primário continua elevada, com renina suprimida. Conta: uma aldosterona que cai de 20 para 12 ng/dL caiu (20 − 12) ÷ 20 = 40% — resposta normal — e seria lida como positiva pela coluna do quadro. O teste é do especialista, mas o quadro é o que o aluno encontra quando abre a régua brasileira.

Cortisol basal e betametasona no quadro de Cushing das diretrizes de hipertensão. Os quadros de causas secundárias de 2020 e de 2025 listam “cortisol basal” entre os exames do hipercortisolismo e chamam o rastreio de “teste de supressão com dexametasona ou betametasona”. O texto corrido de 2020 (seção 15.4.6) diz para que serve o cortisol basal: excluir uso exógeno de dexametasona ou betametasona — a betametasona do quadro é resto dessa frase. A edição de 2025 não tem a seção e manteve só o quadro. Lido sozinho, ele manda rastrear Cushing com cortisol da manhã, que não está entre os três métodos de primeira linha das recomendações brasileiras de 2016 e não afasta a doença quando normal, porque o primeiro sinal bioquímico é a perda do vale noturno.

A linha do tempo é a de Demétrio, do dia em que a pasta azul chega ao ambulatório até um ano depois da cirurgia. Ela segue o caminho mais longo do capítulo — triagem, tomografia, cateterismo, adrenalectomia — porque é o que obriga a decidir mais coisas; o paciente que não quer ou não pode operar sai dela no segundo marco, com espironolactona titulada pela renina, e fica bem tratado.

Em cada marco estão a decisão do dia, o documento que a sustenta e as linhas da prescrição, com as apresentações da Rename 2024. Onde nenhum documento sustenta a escolha, o próprio marco registra que ela é uma opção desta apostila.

Este capítulo reúne três percursos. No hipertenso, pense primeiro na triagem de hiperaldosteronismo, nos efeitos de potássio e medicamentos e em como o resultado mudará a terapia. No fenótipo cushingoide, procure glicocorticoide exógeno antes de pedir provas de hipercortisolismo. No incidentaloma, caracterize imagem e função; não concluir causalidade porque há um nódulo. Testes confirmatórios, cateterismo e cirurgia são decisões compartilhadas com o especialista, depois de o interno reconhecer e organizar os dados essenciais.

1. Dia 0, primeira consulta — colher antes de mexer

   Demétrio preenche a definição de hipertensão resistente da diretriz de 2020: três classes em dose plena, uma delas tiazídico, com medida residencial confirmando e adesão contada. A falsa resistência já foi afastada por quem o encaminhou. Ele tem os três gatilhos de rastreio de hiperaldosteronismo do quadro brasileiro de 2025 — resistência, potássio baixo e nódulo de suprarrenal —, e a pergunta da preceptora tem resposta: pode ser uma doença que dá hipertensão. O quarto fármaco preferencial seria a espironolactona, e é por isso mesmo que ela não entra hoje: começada antes da coleta, ela invalidaria uma triagem negativa por quatro semanas. A coleta se faz com o esquema atual, seguindo a Endocrine Society de 2025 — se vier positiva sob losartana, tiazídico e anlodipino, vale; se vier negativa, o potássio baixo e os fármacos obrigam a repetir. Como a coleta deve ser pela manhã e são duas da tarde, fica para amanhã cedo. O xarope de potássio que ele comprou continua como está até lá: mudar a véspera não ajuda a ler o exame.

   Prescrição

   • Losartana 50 mg: 1 comprimido de 12 em 12 horas — mantida, Componente Básico
   • Hidroclorotiazida 25 mg: 1 comprimido pela manhã — mantida, Componente Básico
   • Anlodipino 10 mg: 1 comprimido à noite — mantido, Componente Básico
   • Aldosterona sérica, renina (pedir que o laudo diga se é atividade ou concentração, e o método da aldosterona), potássio, sódio, creatinina e glicemia de jejum: amanhã entre 8 e 10 horas, depois de 2 horas fora da cama e 15 minutos sentado, sem restrição de sal nos dias anteriores Corrigir hipocalemia quando presente e registrar os medicamentos: potássio baixo pode reduzir aldosterona e gerar falso negativo. Se a suspeita continuar alta apesar de triagem negativa, repetir após correção e revisão supervisionada das interferências; não retirar anti-hipertensivos de modo inseguro.
   • Não iniciar espironolactona antes da coleta
   • Retorno em 7 dias, com o resultado e o laudo da tomografia antiga

2. Dia 7 — a triagem veio positiva, e franca

   Potássio de 3,3 mEq/L, sódio de 142 mEq/L, creatinina de 1,0 mg/dL. Aldosterona de 26 ng/dL por imunoensaio e renina medida como concentração direta, 1,4 mU/L. Renina baixa (até 8,2), aldosterona que não está baixa (10 ou mais) e relação de 26 ÷ 1,4 = 18.6 ng/dL por mU/L, muito acima de 2,5: triagem positiva pela Endocrine Society de 2025. É mais que positiva — hipertensão resistente com hipocalemia, renina abaixo de 2 mU/L e aldosterona acima de 20 ng/dL —, e a diretriz dispensa teste de supressão. Quem lesse o 18.6 contra o “> 30” do quadro de 2020 mandaria Demétrio para casa; o erro está nas notas do bloco de critérios. Duas decisões saem desta consulta. A espironolactona começa hoje, porque trata o hiperaldosteronismo seja qual for o caminho e é o quarto fármaco da hipertensão resistente; na doença franca, a diretriz americana admite 50 mg de início, que é também a dose inicial do serviço do Hospital das Clínicas. E Demétrio é perguntado se quer ser avaliado para cirurgia — quer, “se for para tirar o problema” —, o que abre o caminho da tomografia e do endocrinologista. O xarope de potássio sai da folha: com losartana e espironolactona, a soma sobe o potássio, e ele normaliza em três a cinco dias só com o antagonista.

   Prescrição

   • Espironolactona 25 mg: 2 comprimidos (50 mg) pela manhã — Componente Básico
   • Suspender o xarope de cloreto de potássio comprado por conta própria
   • Losartana, hidroclorotiazida e anlodipino: manter as doses
   • Potássio e creatinina em 7 a 14 dias (prazo escolhido por esta apostila, pela soma de bloqueador do receptor de angiotensina e espironolactona)
   • Tomografia de abdome com protocolo de suprarrenais, cortes finos, fase sem contraste com atenuação em unidades Hounsfield
   • Encaminhamento ao endocrinologista: hiperaldosteronismo primário com triagem franca (aldosterona 26 ng/dL, renina direta 1,4 mU/L), hipertensão resistente, hipocalemia, nódulo adrenal esquerdo de 1,5 cm em tomografia de 5 anos atrás; deseja avaliação cirúrgica

3. Dia 18 — o potássio, o rim e o primeiro efeito

   Potássio de 4,3 mEq/L e creatinina de 1,1 mg/dL. A pequena subida da creatinina é esperada: a Endocrine Society registra que a filtração glomerular pode cair quando o tratamento dirigido à aldosterona começa. Uma subida desse tamanho não é motivo para suspender; é motivo para medir de novo junto com o potássio no próximo retorno. A média da medida residencial caiu para 146 por 91. As câimbras da madrugada sumiram na primeira semana, e é isso que Demétrio mais valoriza. É a consulta para avisar do efeito que mais abandona tratamento: a espironolactona pode aumentar e deixar sensível a mama no homem, em geral depois de meses, e o efeito depende da dose. Quem sabe antes procura o médico; quem descobre sozinho para o remédio.

   Prescrição

   • Espironolactona 50 mg/dia mantida
   • Anotar a pressão em casa, duas medidas pela manhã e duas à noite, nos 7 dias antes de cada retorno
   • Renina, potássio e creatinina antes do próximo retorno

4. Semana 5 — a tomografia mostra um nódulo, e o nódulo não decide nada sozinho

   A suprarrenal esquerda tem nódulo de 1,6 cm, homogêneo, com 4 unidades Hounsfield na fase sem contraste; a direita é normal. Cinco anos antes media 1,5 cm: cresceu 6.7%, longe dos 20% que indicariam ressecção, e o aspecto é o do adenoma benigno pela diretriz europeia de 2023, que dispensa qualquer outra imagem. O problema agora não é saber se é câncer, e sim se é ele que produz a aldosterona — um nódulo não funcionante do lado esquerdo e uma hiperplasia que a tomografia não mostra são possibilidades reais. Demétrio tem 47 anos e não cabe na exceção da Endocrine Society, restrita a quem tem menos de 35: precisa de cateterismo de veias adrenais antes de qualquer cirurgia. As réguas de 2020 e do Hospital das Clínicas o dispensariam, pelo nódulo de 1,6 cm e pela hipertensão diagnosticada aos 38; esta apostila adota a de 2025 pelos motivos da investigação. Metanefrinas não são necessárias num nódulo com esse aspecto. O teste de supressão com dexametasona entra agora, porque a Endocrine Society o sugere em todo hiperaldosteronismo com adenoma, e o resultado muda o preparo da cirurgia. A renina voltou em 1,6 mU/L, ainda suprimida, com pressão de 144 por 90 e potássio de 4,4: pela recomendação 7 da diretriz americana, sobe-se o antagonista até a renina subir.

   Prescrição

   • Espironolactona 100 mg: 1 comprimido pela manhã — Componente Básico (substitui os 2 comprimidos de 25 mg)
   • Dexametasona elixir 0,1 mg/mL: 10 mL (1 mg) por via oral às 23 horas, uma única vez — Componente Básico; cortisol sérico entre 8 e 9 horas da manhã seguinte
   • Potássio e creatinina em 7 a 14 dias, pela dose nova
   • Carta ao endocrinologista com o laudo da tomografia: pedido de cateterismo de veias adrenais

5. Semana 9 — a renina subiu, e o cortisol suprimiu

   Cortisol de 1,1 µg/dL depois de 1 mg de dexametasona: abaixo de 1,8, sem secreção autônoma de cortisol. A consequência é prática — Demétrio não vai precisar de glicocorticoide em dose de estresse na cirurgia, que a diretriz europeia reserva ao operado com cortisol acima de 1,8 µg/dL. Potássio de 4,6 mEq/L, creatinina de 1,1 mg/dL. A renina, que era 1,4 mU/L, está em 6,8: subiu, e a Endocrine Society não fixa número de renina a atingir — o alvo é ela sair da supressão. A média residencial está em 132 por 84. A dose fica onde está. O endocrinologista confirmou o pedido de cateterismo, que no serviço de referência tem fila de meses; enquanto isso, a espironolactona reduz o dano cardiovascular do excesso de aldosterona tanto quanto controla a pressão, e a espera deixa de ser perigo para ser só espera.

   Prescrição

   • Espironolactona 100 mg/dia mantida
   • Losartana 50 mg de 12 em 12 horas, hidroclorotiazida 25 mg e anlodipino 10 mg mantidos
   • Potássio, creatinina e renina a cada retorno até o cateterismo

6. Mês 5 — o cateterismo lateraliza para a esquerda: preparar a cirurgia

   O laudo do especialista mostra produção de aldosterona lateralizada para a suprarrenal esquerda, a do nódulo. A indicação é adrenalectomia unilateral por via laparoscópica, que a diretriz de 2020 dá como tratamento preferencial do adenoma produtor de aldosterona. O preparo tem uma regra que o generalista precisa conhecer para não desfazer: a espironolactona continua até a cirurgia. O serviço do Hospital das Clínicas explica o motivo — normalizar potássio e renina antes de operar evita o hipoaldosteronismo com renina baixa no pós-operatório, quando a suprarrenal que ficou, desligada por anos de renina suprimida, ainda não voltou a trabalhar. Como o cortisol suprimiu no teste da dexametasona, não se programa glicocorticoide perioperatório.

   Prescrição

   • Espironolactona 100 mg/dia até a véspera da cirurgia, salvo ordem diferente da equipe cirúrgica
   • Potássio, sódio, creatinina e renina na semana anterior à cirurgia
   • Sem glicocorticoide perioperatório: cortisol de 1,1 µg/dL após 1 mg de dexametasona

7. Primeira semana depois da adrenalectomia — conferir o que foi retirado

   Na primeira semana, o serviço do Hospital das Clínicas colhe sódio, potássio, aldosterona e renina para ver a resposta. A armadilha aqui é de prescrição, e é leitura desta apostila a partir do mecanismo descrito por ele: a receita de casa, copiada na alta, traz espironolactona 100 mg, e a fonte do excesso de aldosterona acabou de sair. Com a suprarrenal que ficou ainda desligada, somar antagonista mineralocorticoide e losartana pode subir o potássio. O antagonista não volta à folha sem ordem expressa da equipe que operou e do endocrinologista. Os anti-hipertensivos se ajustam pela pressão medida, não pela receita antiga.

   Prescrição

   • Sódio, potássio, creatinina, aldosterona e renina na primeira semana após a cirurgia
   • Espironolactona: não reintroduzir sem ordem da equipe que operou
   • Losartana, hidroclorotiazida e anlodipino: ajustar pela medida residencial da primeira semana

8. Três meses e um ano — curou a aldosterona; a pressão é outra conversa

   Aos três meses, potássio de 4,5 mEq/L sem suplemento e sem antagonista, aldosterona e renina normais: o hiperaldosteronismo acabou. A pressão melhorou e não normalizou — média residencial de 138 por 86 com losartana e anlodipino, sem tiazídico. É o desfecho previsto: a adrenalectomia normaliza a pressão em cerca de metade dos operados, e hipertensão longa antes do diagnóstico pesa contra a cura; Demétrio tinha nove anos de doença. A hipertensão que ficou é hipertensão primária, e as metas e o esquema voltam para Hipertensão arterial sistêmica: diagnóstico, estratificação e metas de PA, com a unidade básica. Com um ano, a carta de contrarreferência diz o que foi feito, o que não precisa ser repetido — nenhuma tomografia de seguimento para a suprarrenal que ficou, se nada mudar — e qual é o sinal de alerta: potássio baixo de novo.

   Prescrição

   • Losartana 50 mg de 12 em 12 horas e anlodipino 10 mg à noite — Componente Básico
   • Potássio e creatinina a cada seis meses no primeiro ano (intervalo escolhido por esta apostila)
   • Contrarreferência à unidade básica: hiperaldosteronismo primário curado por adrenalectomia esquerda; hipertensão residual a tratar pelas metas da diretriz; potássio baixo recorrente motiva retorno ao endocrinologista

Cada doença deste capítulo se reavalia por um marcador diferente. No hiperaldosteronismo tratado com remédio, o marcador é a renina, e não só a pressão. No operado, é o potássio da primeira semana e a pressão dos meses seguintes. Na secreção autônoma leve de cortisol que não foi operada, são as comorbidades, uma vez por ano. No nódulo indeterminado, é o tamanho.

Tão importante quanto saber o que repetir é saber o que não repetir. O incidentaloma de aspecto benigno com investigação hormonal normal não pede tomografia nem dosagem de novo, pela diretriz europeia de 2023, a menos que apareça sinal clínico novo ou que as comorbidades piorem. Repetir por hábito expõe à radiação, ocupa vaga e ensina ao paciente que ele tem uma doença que não tem.

A conversa com Demétrio tem três adversários. O primeiro é a palavra tumor, que aparece no laudo como nódulo e chega em casa como câncer. O segundo é o cansaço de quem passou nove anos somando remédio e agora ouve falar de mais exame. O terceiro é a expectativa de cura: quem ouve que a cirurgia tira a causa entende que a pressão vai embora junto.

As falas vêm na sequência das visitas de Demétrio. Junto de cada uma está a frase tentadora — a que soa tranquilizadora e acaba em abandono, susto ou frustração. Todo número dito a ele sai de um dos documentos do capítulo, arredondado para caber numa conversa, e nenhuma fala promete mais do que o documento promete.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Camila Pontes, 29 anos, 96 kg, 1,63 m, operadora de caixa de supermercado, chega ao ambulatório encaminhada pela unidade básica com um pedido curto: “Suspeita de síndrome de Cushing — cortisol pós-dexametasona alterado.” Ganhou 18 kg em quatro anos, desde a segunda gestação. Tem ciclos irregulares desde a adolescência, que ficaram regulares com o anticoncepcional oral combinado que usa há três anos, e tira com pinça os pelos do queixo. Na unidade, a pressão foi de 146 por 94 mmHg em duas consultas e a glicemia de jejum, de 112 mg/dL. O teste de supressão com 1 mg de dexametasona deu cortisol de 3,4 µg/dL. No exame, as estrias do abdome e das coxas são finas, esbranquiçadas e antigas; a face não é pletórica; ela se levanta da cadeira com os braços cruzados, sem esforço; não há equimose em lugar nenhum. Nega corticoide em qualquer forma — injeção, pomada, bombinha, spray, cápsula manipulada.

1. o que o quadro tem e o que não tem

   Camila tem índice de massa corporal de 36.1 kg/m², pressão alta, glicemia alterada, ciclos irregulares e hirsutismo — e cada um desses achados aparece também na síndrome metabólica e na síndrome dos ovários policísticos. Os sinais que as recomendações brasileiras de 2016 usam para separar Cushing da obesidade comum não estão lá: não há pletora, não há fraqueza proximal, as estrias são finas e claras, não há equimose espontânea. O mesmo documento não recomenda rastrear rotineiramente a obesidade, o diabetes ou o hirsutismo sem sinais mais específicos. A suspeita da unidade não era absurda — hipertensão aos 29 anos entra na lista de achados incomuns para a idade —, mas a probabilidade antes do teste era baixa.

2. o corticoide de fora, perguntado por categoria

   Antes de interpretar qualquer cortisol, a pergunta que o documento brasileiro põe em primeiro lugar: há glicocorticoide de fora, por qualquer via? A pergunta foi feita por categoria, e Camila nega todas. O eixo dela não está desligado por remédio, e o teste pode ser lido — desde que se saiba o que mais pode tê-lo falseado.

3. o que o anticoncepcional fez com o teste

   O estrogênio do contraceptivo combinado aumenta a proteína que transporta o cortisol no sangue; o cortisol total medido sobe, e o teste de supressão dá falso-positivo. Pelo documento de 2016, o estrogênio responde por até metade dos falso-positivos do teste, e a suspensão precisa ser de pelo menos seis semanas para o resultado valer. O cortisol de 3,4 µg/dL de Camila, colhido em uso de estrogênio, não tem interpretação: não prova nem afasta nada.

4. escolher o teste que o estrogênio não engana

   Há dois caminhos. Suspender o contraceptivo por seis semanas e repetir a supressão exige outro método que a proteja de uma gestação e adia a resposta. Usar um método de primeira linha que não depende da proteína transportadora resolve já: cortisol salivar colhido na hora de dormir, em duas noites, ou cortisol livre na urina de 24 horas, em duas coletas, com a creatinina da mesma urina para conferir se a coleta foi completa. O ambulatório pede os dois, porque o laboratório de referência faz ambos.

5. o que os resultados dizem

   Os dois cortisóis salivares noturnos vêm abaixo do limite superior do laboratório, e os dois cortisóis urinários, dentro da referência, com creatinina urinária compatível com coleta completa. Pelas regras do documento brasileiro — salivar anormal acima de duas vezes o limite, urinário acima de três a quatro vezes —, não há hipercortisolismo demonstrado. O resultado combina com o que o documento registra sobre os obesos: o ritmo do cortisol salivar costuma estar preservado.

6. o que não pedir

   Nem ACTH, nem tomografia de suprarrenais, nem ressonância de hipófise. A diretriz de hipertensão de 2020 manda fazer imagem só depois do diagnóstico laboratorial do hipercortisolismo, e a razão é concreta: exames de imagem acham nódulos sem função em quem não tem doença nenhuma, e um nódulo achado numa mulher de 29 anos vira nova investigação, nova fila e novo medo.

7. para onde ela vai

   A carta de volta diz que a síndrome de Cushing não foi demonstrada, que o teste inicial estava falseado pelo estrogênio e que os dois métodos corretos vieram normais. E distribui o que Camila tem de verdade. O peso é de Obesidade e síndrome metabólica. Os ciclos irregulares desde a adolescência com hirsutismo pedem a avaliação de Síndrome dos ovários policísticos (SOP): critérios de Rotterdam e manejo. A hipertensão aos 29 anos segue a lista de pistas de Hipertensão arterial sistêmica: diagnóstico, estratificação e metas de PA. E o contraceptivo combinado numa mulher com pressão de 146 por 94 é pergunta de elegibilidade, que pertence a Contracepção hormonal combinada: mecanismo, critérios de elegibilidade e contraindicações.

8. quando voltar a pensar em Cushing

   O rastreio negativo não é vacina. Ele se refaz se aparecerem os sinais que separam — estria larga e violácea, fraqueza para levantar da cadeira, equimose sem trauma, face pletórica —, se a pressão ficar refratária, se vier uma fratura vertebral sem explicação ou se o peso subir enquanto músculo e pele afinam. Até lá, o que protege Camila é tratar o peso, a pressão, a glicemia e o ciclo, e não repetir um teste que já se sabe que o estrogênio falseia.

Filinto Veríssimo, 64 anos, 81 kg, contador aposentado, hipertenso há quinze anos em uso de anlodipino 10 mg, com medida residencial de 128 por 80 mmHg, e diabético em uso de metformina, com hemoglobina glicada de 7,4%. Há duas semanas foi ao pronto-socorro com dor na fossa ilíaca esquerda, e a tomografia de abdome confirmou diverticulite não complicada. O laudo acrescenta: “nódulo em suprarrenal direita de 2,4 cm, homogêneo, com atenuação de 7 UH na fase sem contraste; suprarrenal esquerda sem alterações”. Nunca teve câncer. Não tem crises de cefaleia, sudorese ou palpitação. No exame, não há pletora, fraqueza proximal, estria violácea nem equimose. Potássio de 4,5 mEq/L.

1. o que a imagem já decidiu

   O nódulo tem mais de 1 cm, então merece investigação pela diretriz europeia de 2023. É homogêneo e tem 7 unidades Hounsfield sem contraste: pelo critério da mesma diretriz, é benigno pela imagem. Nenhuma outra imagem é necessária agora, e nenhuma será necessária no seguimento. A pergunta que resta é se ele produz hormônio.

2. o que pedir e o que dispensar

   Filinto faz o teste de supressão com 1 mg de dexametasona, que a diretriz pede em todo incidentaloma, e relação aldosterona/renina, porque é hipertenso. Metanefrinas não são necessárias num nódulo com aspecto típico de adenoma benigno. Os resultados: cortisol de 2,9 µg/dL na manhã seguinte à dexametasona; aldosterona de 7 ng/dL por imunoensaio e renina direta de 21 mU/L. Complete: a triagem de aldosterona é positiva ou negativa pela Endocrine Society de 2025, e o anlodipino obriga a repeti-la?

3. o que o cortisol de 2,9 significa

   Complete: que nome a diretriz europeia dá a esse resultado num paciente sem sinais de Cushing, se ele deve ser subdividido pela faixa do cortisol, qual é o risco de evoluir para Cushing franco e que três condições devem ser procuradas em quem tem esse diagnóstico.

4. a decisão sobre a cirurgia e o seguimento

   Complete: por que a cirurgia deve ser discutida com Filinto, que fatores entram nessa conversa, o que muda no preparo se ele escolher operar e quem segue o paciente depois da cirurgia; e, se ele escolher não operar, o que se reavalia, com que frequência, onde, e o que não se repete.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.