A diarreia que mudou de nome

Terça-feira, oito da manhã, no ambulatório de pediatria do hospital universitário. A primeira ficha do dia veio da unidade básica com duas linhas escritas à mão: diarreia há nove meses, anemia que não melhora com ferro. Luara Cajazeira tem 2 anos e 4 meses e entra no colo da mãe, Taís, com a barriga à frente do corpo — é a primeira coisa que se vê, antes do rosto.

Taís conta a história na ordem em que ela aconteceu para a família. Luara começou a comer pão, macarrão e biscoito aos 7 meses, junto com o resto da comida da casa, e cresceu bem até pouco depois de 1 ano. Por volta dos 15 meses as fezes mudaram: três a quatro vezes por dia, volumosas, claras, pastosas, de cheiro muito forte, “que boiam e grudam no vaso”. Vieram a irritação, a recusa do prato, o sono agitado. Na unidade básica fizeram um parasitológico de uma amostra, que veio negativo, deram albendazol, tiraram o leite de vaca por um mês sem mudança nenhuma e, há três meses, começaram sulfato ferroso para uma hemoglobina de 9,1 g/dL. Taís mostra o frasco e a receita: a dose está certa para o peso, e ela não esqueceu nenhum dia. O hemograma da semana passada mostra 9,3.

A caderneta está na bolsa, e é ela que muda o tom da consulta. Aos 15 meses Luara pesava 10,2 kg; hoje, na balança do ambulatório, pesa 9,6 kg. Em treze meses nos quais uma criança dessa idade deveria ter ganhado peso, ela perdeu 600 gramas. O traçado, que subia paralelo às linhas da curva, ficou horizontal e depois desceu. A estatura, medida em pé, ainda não caiu na mesma velocidade — e a preceptora pede que você anote isso, porque vai importar no retorno.

Ao exame, Luara está hidratada, corada o suficiente para enganar quem não viu o hemograma, e chora quando é tirada do colo. O abdome é globoso e distendido, os braços e as coxas são finos, e as nádegas têm pregas de pele sobrando. Não há edema, não há sangue na fralda, não há tosse de repetição nem internação por pneumonia na história. A irmã de Taís “não pode comer trigo”, mas ninguém da família sabe dizer se isso foi diagnóstico de médico ou decisão dela.

Então Taís diz a frase que decide a manhã. Há doze dias, uma vizinha falou em glúten, e ela tirou por conta própria o pão, o macarrão e a bolacha. “Melhorou um pouco. Ela está fazendo cocô duas vezes por dia. Eu não quero dar trigo de novo.” A preceptora não responde à mãe. Olha para você e pergunta o que se pede hoje, com que comida no prato de Luara, e por quê.

A resposta errada é a mais tentadora: manter a dieta sem glúten, já que melhorou, e ver no que dá. Ela parece prudente e custa caro, porque apaga justamente o sinal que o exame precisa encontrar e pode deixar uma criança numa dieta restritiva para a vida inteira sem diagnóstico — ou sem a dieta de que ela precisa, se a melhora for coincidência. A resposta certa começa por devolver o trigo ao prato e termina, semanas depois, numa endoscopia.

Este capítulo é sobre essa pergunta e sobre as que vêm antes dela. A diarreia que passou de quatorze dias muda de nome e de problema; a que passou de trinta dias muda de novo. Algumas dessas crianças precisam só de comida certa, de zinco e de um retorno em cinco dias; outras precisam de um exame de sangue colhido no momento certo, de uma biópsia e de uma dieta que não termina. A diferença entre as duas raramente está na fralda de hoje: está na curva, no aspecto das fezes e na ordem em que as coisas são pedidas.

A diarreia persistente é definida por prazo, não por causa. O Manual de Quadros do Aidpi Criança, de 2017, chama de persistente a diarreia que dura 14 dias ou mais, e o cartaz federal de manejo do paciente com diarreia, de 2023, tira esse paciente do fluxo dos planos de hidratação e o manda para consulta de investigação — para o hospital, se estiver desidratado. Acima de trinta dias, fala-se em diarreia crônica. Os dois cortes não medem a mesma coisa: o primeiro separa a criança em que a infecção deixou uma mucosa ferida e um estado nutricional ameaçado; o segundo, a criança em que é preciso procurar uma doença que não é infecção aguda.

A doença celíaca é a doença crônica que mais se esconde nesse grupo, e é mais frequente na criança do que no adulto. O protocolo federal de 2025 cita uma metanálise com prevalência de 0,9% em crianças (intervalo de confiança de 95% de 0,6% a 1,3%) contra 0,5% em adultos, e estudos brasileiros com frequências que vão de 1 em cada 214 a 1 em cada 286 pessoas em São Paulo, 1 em 273 em Ribeirão Preto, 1 em 417 no Sul e 1 em 681 em Brasília. O mesmo protocolo registra que, para cada diagnóstico feito por sintoma, existem de três a sete pessoas oligossintomáticas ou assintomáticas sem diagnóstico. Numa unidade que atende algumas centenas de crianças, a doença celíaca não é rara: é despercebida.

O retrato da criança celíaca de livro — diarreia, barriga grande, nádegas vazias — é o que menos aparece. A diretriz europeia de 2020 descreve os sintomas de má absorção (déficit de crescimento, perda de peso e diarreia crônica) como os mais específicos, mas relata, numa revisão de 165 crianças com doença celíaca, que dor abdominal (52,7%) e constipação (38,9%) foram as queixas de apresentação mais frequentes. Quando 135 crianças com anemia ferropriva e nenhum sintoma intestinal foram rastreadas, seis delas (4,4%) tinham doença celíaca, contra nenhum caso entre 223 crianças sem anemia da mesma região. O interno encontra essa doença mais vezes na criança baixa, na anemia que não responde e na constipação que não cede do que na diarreia clássica.

Dois números explicam por que a sorologia sempre se pede em dupla. O guia de exames da Sociedade Brasileira de Pediatria, de 2023, registra que a antitransglutaminase IgA é positiva em cerca de 98% das crianças celíacas que estão comendo glúten e negativa em cerca de 95% das pessoas sem a doença — e que 2% a 3% dos celíacos têm deficiência de IgA, o que torna o teste falsamente negativo. Por isso a IgA total vai no mesmo pedido. O mesmo guia lembra que o HLA-DQ2 ou DQ8 aparece em até 30% da população sem doença celíaca: serve para afastar, não para confirmar, e não foi incorporado ao SUS.

A fibrose cística entra na conta da diarreia crônica por outro caminho. O manual técnico federal da triagem neonatal registra que 5% a 10% dos afetados nascem com obstrução intestinal por mecônio, que muitas crianças não têm sinal algum ao nascer por semanas, meses ou anos, e que o teste do pezinho dá falso-negativo justamente em algumas delas — na suficiência pancreática, no íleo meconial e na doença de aparecimento tardio. Uma triagem neonatal normal na caderneta diminui a chance e não encerra a pergunta.

O que o interno vê na maior parte das manhãs é outra coisa: a criança pequena que teve uma gastroenterite e não voltou ao normal, e a criança que evacua mole várias vezes por dia e cresce bem. As parasitoses continuam no caminho — a Sociedade Brasileira de Pediatria estimou, em 2020, 9,3 milhões de pré-escolares e escolares brasileiros candidatos a tratamento coletivo de helmintos —, e a giárdia é a que mais imita a má absorção. A doença celíaca, a alergia à proteína do leite de vaca, a fibrose cística e a doença inflamatória intestinal se escondem entre esses quadros comuns. O filtro que separa uns dos outros não é um exame: é a curva de crescimento.

Diarreia que dura é, quase sempre, mucosa que não se refez ou mucosa que continua sendo agredida. Depois de uma gastroenterite, a lesão das vilosidades leva primeiro as enzimas da borda em escova que ficam na ponta delas, e a lactase é a mais exposta: a lactose do leite deixa de ser absorvida, chega ao cólon, fermenta e puxa água. As fezes ficam líquidas, explosivas e ácidas, a região perianal fica vermelha e a barriga distende de gás. É uma diarreia osmótica, e o guia de exames da Sociedade Brasileira de Pediatria dá as duas marcas dela: pH fecal de 5 ou menos depois da lactose, e intervalo osmótico fecal — 290 menos duas vezes a soma de sódio e potássio fecais — acima de 125 mOsm/kg. A diarreia secretória, com intervalo abaixo de 50, não para com o jejum; a osmótica para.

A criança com diarreia persistente entra num círculo que se alimenta sozinho. A mucosa se renova em poucos dias e precisa de energia, proteína e zinco para isso; a diarreia faz perder zinco pelas fezes, e a falta de zinco prolonga a diarreia — o mecanismo e as reservas estão no capítulo Deficiências de micronutrientes: ferro, vitamina A, vitamina D, iodo e zinco, da Nutrologia Pediátrica. Quando a família, ou o serviço, responde à diarreia tirando comida, o círculo gira mais depressa: a mucosa se refaz menos, a absorção piora e a criança emagrece. É por isso que o Aidpi trata a diarreia persistente com comida e zinco, e não com jejum.

Na diarreia funcional da criança pequena, o intestino está inteiro. As fezes são moles porque o trânsito é rápido e porque a dieta costuma trazer muito líquido açucarado — suco de fruta, suco de caixa, refresco —, com açúcares e adoçantes que o intestino absorve mal em grande quantidade, e pouca gordura, que é o freio natural do esvaziamento. Não há lesão de mucosa, não há perda de nutriente que importe, e a prova disso é a curva: a criança continua crescendo. Tirar comida dessa criança só produz o que ela não tinha, que é déficit.

Na doença celíaca, o agressor é o próprio alimento. Proteínas do glúten do trigo, do centeio e da cevada, em quem tem a predisposição genética dos antígenos HLA-DQ2 ou DQ8, são reconhecidas por linfócitos T, que respondem com inflamação contínua na mucosa do intestino delgado proximal. O resultado é o que a biópsia mostra: vilosidades atrofiadas, criptas alongadas e mais de 25 linfócitos intraepiteliais para cada 100 enterócitos, o limite que o protocolo federal usa. A superfície de absorção encolhe exatamente onde se absorvem a gordura e o ferro — por isso as fezes gordurosas, claras e fétidas, e a anemia ferropriva que não responde ao sulfato ferroso bem tomado. A barriga distende de alças cheias de líquido e gás; braços, coxas e nádegas emagrecem porque a criança queima músculo para compensar a energia que não absorve. O que é igual ao adulto está no capítulo Síndrome do intestino irritável e diarreia crônica, da Gastroenterologia.

Os anticorpos que o exame procura são o rastro dessa resposta, e dependem de glúten na dieta. A antitransglutaminase IgA é fabricada enquanto a criança come glúten e cai quando ela deixa de comer: o protocolo federal usa essa queda para confirmar a adesão à dieta e trata a falta de queda como suspeita de contaminação. A mesma propriedade explica o primeiro erro deste capítulo — sorologia colhida depois que a família já tirou o glúten pode vir baixa ou negativa numa criança celíaca. E explica o segundo: quem tem deficiência de IgA não fabrica anticorpo da classe IgA, e a antitransglutaminase IgA sai negativa por falta da imunoglobulina, não por falta da doença.

Quando o problema é o pâncreas, a mucosa está íntegra e a gordura não é digerida. Na fibrose cística, a secreção espessa obstrui os ductos pancreáticos, a lipase não chega à luz intestinal e as fezes ficam volumosas e oleosas numa criança que come muito e não ganha peso. A elastase fecal, que atravessa o intestino sem se degradar, cai: o guia da Sociedade Brasileira de Pediatria dá 200 µg/g como referência e registra valores abaixo de 100 µg/g em todos os homozigotos para a mutação delta F508. O mesmo defeito do canal de cloro que espessa a secreção faz o suor sair salgado, e é isso que o teste do suor mede. Na giardíase, o parasita se prende à mucosa do delgado proximal e produz uma má absorção parecida com a da doença celíaca, que também derruba a lactase; como os cistos são eliminados de forma intermitente, uma amostra só não basta.

Nos quadros inflamatórios, o sinal é outro. A alergia à proteína do leite de vaca no lactente e a doença inflamatória intestinal no escolar lesam a mucosa com inflamação, e aí aparecem muco, sangue e neutrófilos nas fezes — a calprotectina fecal é uma proteína desses neutrófilos. A inflamação crônica também tira o apetite e consome energia, e na doença inflamatória intestinal da criança a estatura pode desacelerar antes de a diarreia chamar atenção. Em qualquer uma dessas vias, o crescimento é o desfecho que resume o mecanismo: a criança que absorve mal gasta primeiro a reserva, depois para de ganhar peso e, por fim, desacelera a estatura.

A diarreia que dura chega ao interno por três portas, e cada uma pede uma primeira pergunta diferente. A primeira é a da criança que teve uma gastroenterite e não voltou ao normal: a mãe sabe o dia em que começou, e a pergunta é o que a infecção deixou para trás e se a criança está piorando. A segunda é a da criança que “sempre teve o intestino solto”, ou que passou a evacuar mal sem um episódio agudo claro: a pergunta é qual doença está por trás. A terceira é a mais traiçoeira — a criança que nem chega pela diarreia, e sim pela curva que achatou, pela anemia que não responde ou pela baixa estatura, e em quem a doença celíaca pode estar presente sem fralda suja nenhuma.

O que segue organiza essas portas na ordem em que você as usa: o prazo, o aspecto das fezes, a idade, a criança celíaca, os sinais que tiram a criança da unidade no mesmo dia e as doenças que o interno suspeita e entrega a outro capítulo. A diarreia aguda, a desidratação e os planos de reidratação ficam com o capítulo Diarreia aguda e desidratação: planos A, B e C de terapia de reidratação (AIDPI), desta apostila, e não se repetem aqui.

A investigação da criança com diarreia que dura tem uma ordem, e é a ordem que evita os dois desperdícios opostos: a bateria de exames na criança que só precisava de comida certa, e a criança celíaca que passa anos entre vermífugos e dietas sem leite. Primeiro o risco de hoje e a curva, depois a história, depois o exame físico, depois o pedido mínimo com o glúten no prato, e só então o que cabe ao especialista.

Avalie repercussão clínica e nutricional e caracterize duração, fezes e alimentação. Antes de interpretar sorologia celíaca, registre ingestão de glúten e IgA total. Redução ou retirada de glúten altera a sensibilidade dos testes; um exame negativo nesse contexto não encerra a hipótese. Separe investigação inicial, eventual reexposição orientada e acompanhamento após confirmação.

1. 1Hidratação e sinais gerais de perigo primeiro: desidratação numa diarreia de 14 dias ou mais é diarreia persistente grave — tratar a desidratação e referir ao hospital.
2. 2Contar os dias: 14 ou mais é persistente; mais de 30 é crônica; a persistente que não cede no retorno já faz a pergunta da crônica.
3. 3Persistente sem desidratação, de 2 meses a 5 anos: alimentação própria da diarreia persistente, zinco por 10 dias e retorno em 5 dias.
4. 4No retorno de 5 dias: a diarreia terminou, alimentação de convalescença; continua sem perda de peso, nova avaliação completa e novo retorno em 5 dias; continua com perda de peso, hospital.
5. 5Marcar peso e estatura na curva e buscar os pontos antigos: canal mantido pede pouco exame; traçado horizontal ou descendente pede investigação, qualquer que seja a fralda de hoje.
6. 6Ler as fezes: açúcar mal absorvido, gordura mal absorvida, inflamação, função ou escape de constipação.
7. 7Criança que cresce, fezes com restos de alimento, sem dor, com muito suco: diarreia funcional — tirar o suco, manter a comida da família, seguir a curva.
8. 8Curva descendente ou fezes gordurosas: investigação dirigida de má absorção, incluindo sorologia celíaca com IgA total quando indicada. Antes da interpretação, documentar glúten na dieta; retirada ou redução exige plano específico, não uma conclusão automática a partir de resultado negativo.
9. 9Sorologia positiva: gastroenterologia pediátrica para completar a confirmação conforme critérios aplicáveis. IgA total baixa exige testes apropriados à deficiência e avaliação especializada; não interpretar antitransglutaminase IgA negativa como exclusão. Planejar a dieta até concluir a investigação.
10. 10Esteatorreia com sorologia negativa: elastase fecal fora da diarreia e teste do suor. Muco ou sangue no lactente: alergia à proteína do leite de vaca. Sangue e emagrecimento no escolar: doença inflamatória intestinal.
11. 11Doença celíaca confirmada: dieta sem glúten para a vida toda, nutricionista, exames do protocolo, sorologia dos parentes de primeiro grau e antitransglutaminase IgA 6 meses depois do início da dieta.

Exceção à biópsia que o próprio protocolo não permite cumprir. O protocolo federal da doença celíaca, de 2025, fixa que o diagnóstico deve ser sempre confirmado por biópsia duodenal e, em seguida, admite dispensá-la em parentes de primeiro grau sintomáticos e geneticamente suscetíveis com antitransglutaminase IgA dez vezes acima do limite e antiendomísio positivo, desde que o ensaio seja ELISA e não quimioluminescência, atribuindo a regra a diretrizes internacionais — entre elas a diretriz europeia de 2020, que ele cita. No mesmo item, poucas linhas antes, o texto diz que o antiendomísio não é recomendado e que a genotipagem HLA não foi incorporada nem é recomendada (Portaria SECTICS/MS nº 18/2023), e o quadro de procedimentos lista só endoscopia, antitransglutaminase IgA e IgA total. A conta é de pertencimento: a exceção exige dois exames — antiendomísio e HLA — que o protocolo não oferece, e nenhuma criança do SUS consegue preenchê-la pelo próprio texto. E a regra atribuída não é a da diretriz de 2020, que não se restringe a parentes, não exige sintoma nem HLA e condiciona o método a ensaio com curva de calibração e os 10 vezes dentro da faixa de medida. Para o aluno: no SUS, a biópsia confirma, e a exceção do protocolo não é um caminho que ele possa oferecer à família.

O quadro de procedimentos do protocolo omite um exame que o texto manda pedir. O protocolo federal de 2025 recomenda, na criança com até 2 anos e suspeita de doença celíaca, a antigliadina deaminada IgG, incorporada pela Portaria SECTICS/MS nº 10, de 17 de abril de 2023; o Quadro 3, que lista os procedimentos da tabela do SUS contemplados no protocolo e orienta a regulação, traz só três códigos — esofagogastroduodenoscopia (02.09.01.003-7), antitransglutaminase IgA (02.02.03.118-7) e IgA total (02.02.03.015-6). A conta: para o lactente de 18 meses, o texto manda pedir três exames séricos, e o quadro que orienta a regulação cobre dois. Para o aluno: ao pedir a antigliadina deaminada IgG até 2 anos, escreva na solicitação a portaria de incorporação — é leitura desta apostila, e existe porque o quadro do protocolo não ampara o pedido.

O guia de exames da Sociedade Brasileira de Pediatria descreve a regra europeia de 2012 como se fosse a atual. Na seção de doença celíaca do Guia Prático de Atualização nº 45, de fevereiro de 2023, a observação atribui à sociedade europeia o diagnóstico sem biópsia com antitransglutaminase IgA dez vezes o valor de referência, antiendomísio IgA positivo em segunda amostra e a presença de HLA-DQ2 ou DQ8, e a bibliografia sugerida cita só a diretriz de 2012. A diretriz de 2020 retirou essa exigência: HLA e sintomas deixaram de ser critérios obrigatórios. A conta: a criança com antitransglutaminase 12 vezes o limite e antiendomísio positivo, lida pelo guia, precisaria de uma genotipagem que o SUS não incorporou para seguir a via europeia; lida pela diretriz de 2020, não precisaria. A conduta que esta apostila adota no SUS continua a biópsia, mas o aluno que seguir o guia vai pedir um exame desnecessário ou descartar a via europeia pelo motivo errado.

A tabela de polivitaminas da diarreia persistente troca miligrama por micrograma. No Manual de Quadros do Aidpi Criança, de 2017, o quadro da fase de convalescência da diarreia persistente manda dar duas ingestões diárias recomendadas de polivitaminas e sais minerais por duas semanas, e a coluna de unidade diz mcg em todas as linhas — inclusive zinco (5 a 10), cobre (0,4 a 2,0) e magnésio (40 a 170). A conta: duas ingestões de zinco para a criança de 1 a 3 anos dariam 20 mcg, ou 0,02 mg, mil vezes menos que os 20 mg por dia do quadro de zinco da mesma página; o magnésio seria 160 mcg, ou 0,16 mg. Nessa ordem de grandeza, zinco, cobre e magnésio se escrevem em miligramas. E polivitamínico não consta da Rename 2024. Para o aluno: o micronutriente que o SUS entrega na diarreia persistente, com dose certa no quadro, é o zinco por dez dias; um polivitamínico, se prescrito, se escreve em miligramas e não se copia dessa tabela.

O manual do curso do Aidpi dobra a dose de zinco na linha do comprimido. No Manual Aidpi Criança de 2016, o livro do curso, a caixa da dose de zinco (seção 2.2.8) escreve, para maiores de 6 meses, 5 mL por dia ou dois comprimidos mastigáveis duas vezes ao dia, por 10 dias, com a apresentação ao lado: xarope de 4 mg/mL e comprimido mastigável de 10 mg. A conta: dois comprimidos de 10 mg duas vezes ao dia são 40 mg de zinco por dia, o dobro dos 5 mL de xarope da mesma linha (20 mg) e dos 20 mg por dia do quadro de 2017; a linha do menor de 6 meses, na mesma caixa, diz uma vez ao dia. Para o aluno: a dose a partir de 6 meses é 20 mg uma vez ao dia — 5 mL do xarope ou dois comprimidos numa tomada só.

A conduta na criança com diarreia que dura é, na maior parte do tempo, uma conduta de ordem: o que se faz hoje, o que se pede com o glúten no prato, o que se prescreve para a criança não piorar enquanto espera, e a quem se entrega o diagnóstico. A linha do tempo abaixo é a de Luara, e cada marco traz o que se escreve na receita e no prontuário.

Mantenha alimentação suficiente e trate os riscos identificados. Restrições específicas precisam de indicação e substituição adequadas. Na investigação celíaca, evite retirar glúten antes de concluir o percurso diagnóstico; se ele já foi retirado, a equipe deve planejar como investigar. O percurso pode incluir biópsia ou outra estratégia validada para o caso, sem que uma regra de dieta substitua essa decisão.

Os números de Luara — peso de 9,6 kg, antitransglutaminase de 128 U/mL — são deste caso. A conta das doses de outras crianças, com o zinco por idade, o metronidazol por quilo e o ferro pela concentração do frasco, está na tabela do critério.

1. Terça, 8h10 — hidratação, sinais de perigo e a curva antes de qualquer pedido

   Você confere a hidratação e os sinais gerais de perigo, pesa Luara sem roupa e mede a estatura em pé. Ela está hidratada, sem sinal de perigo, e pesa 9,6 kg. Pela história, a diarreia dura nove meses: no quadro do Aidpi, que classifica pelo tempo e pela desidratação, é diarreia persistente sem desidratação, que se conduz em casa com retorno em cinco dias; pelo prazo, é crônica e pede investigação. Os pesos da caderneta desenham a trajetória que decide o resto: canal perdido desde os 15 meses.

   Prescrição

   • Peso sem roupa: 9,6 kg; estatura em pé registrada na caderneta, com a data
   • Pontos anteriores transcritos para a curva: 10,2 kg aos 15 meses
   • Classificação registrada: diarreia persistente sem desidratação pelo Aidpi; diarreia crônica há 9 meses, com perda de peso

2. 8h25 — a anamnese que muda a ordem dos exames

   Fezes gordurosas, início meses depois de o trigo entrar na comida, tia que não come trigo, anemia que não respondeu ao ferro com dose certa e adesão confirmada, nenhuma pneumonia, triagem neonatal normal na caderneta, nenhum sangue. O desenho aponta para má absorção de mucosa, com a doença celíaca na frente e a giardíase como diagnóstico que não se descartou com uma amostra só. A fibrose cística fica mais distante, sem sair da lista. E há o dado que muda a coleta: o glúten saiu da dieta há 12 dias.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário: data de início, aspecto das fezes, história familiar, parasitológico anterior de uma amostra, albendazol, dieta sem leite por 1 mês e sulfato ferroso com dose conferida
   • Registrar a data em que a família retirou o glúten: há 12 dias
   • Triagem neonatal normal anotada, sem encerrar a hipótese de fibrose cística

3. 8h40 — documentar a dieta e planejar a investigação

   A retirada há doze dias precisa acompanhar o pedido de sorologia. Explique que a reintrodução no mesmo dia não restabelece imediatamente a sensibilidade de um exame. Um resultado positivo pode ajudar a investigação; um negativo será interpretado com cautela. Discuta com a equipe a manutenção ou reintrodução de glúten e o momento da avaliação especializada. Enquanto isso, proteja a nutrição e acompanhe a criança, sem jejum nem restrições acumuladas.

   Prescrição

   • Combinar com a equipe a orientação de glúten para este caso, considerando retirada recente, sintomas e estado nutricional; registrar plano e prazo, sem aplicar automaticamente a mesma conduta a retiradas prolongadas.
   • Antitransglutaminase IgA e IgA total no mesmo pedido, registrando retirada de glúten há 12 dias e orientação atual. Resultado negativo não exclui doença se a exposição estiver insuficiente.
   • Hemograma, ferritina e proteína C reativa
   • Parasitológico de fezes em 3 amostras colhidas em até 10 dias, ou antígeno de giárdia onde houver; pesquisa de gordura fecal pelo Sudan
   • Sulfato de zinco xarope 4 mg/mL — 20 mg de zinco (5 mL) por via oral, 1 vez ao dia, por 10 dias; conferir no rótulo do frasco dispensado se os 4 mg/mL são de zinco elementar
   • Sulfato ferroso solução oral 25 mg/mL de ferro elementar — manter 29 mg por dia (3 mg/kg/dia; 1,15 mL), conforme o capítulo Anemia ferropriva na infância
   • Aumentar o número de refeições com a comida da família; nenhum suco de caixa; retorno em 5 dias

4. Retorno em 5 dias — os resultados e a pergunta que não se responde na unidade

   Luara continua com três evacuações gordurosas por dia e pesa 9,6 kg: a diarreia não terminou e não houve perda de peso, então, pelo quadro federal, nova avaliação completa e novo retorno em cinco dias, e não hospital. Os exames chegaram: hemoglobina de 9,2 g/dL com microcitose, ferritina de 5 ng/mL, proteína C reativa normal, antitransglutaminase IgA de 128 U/mL com referência abaixo de 10 — 12,8 vezes o limite —, IgA total dentro da referência do laboratório para a idade, duas amostras de parasitológico negativas e Sudan positivo. A sorologia fecha a dúvida da unidade e abre a porta do especialista.

   Prescrição

   • Encaminhamento à gastroenterologia pediátrica com prioridade, escrevendo: antitransglutaminase IgA 128 U/mL (referência abaixo de 10), IgA total normal para a idade, perda de 600 g em 13 meses na curva, anemia ferropriva sem resposta a 3 meses de ferro com dose conferida
   • Manter o glúten na dieta até a endoscopia
   • Completar os 10 dias de zinco e colher a terceira amostra de parasitológico
   • Novo retorno em 5 dias, com peso na mesma balança

5. Retorno em 5 dias, 10h — a dispensa da biópsia não se promete

   Taís leu que criança com exame muito alto pode ter o diagnóstico sem endoscopia. Leu certo: a diretriz europeia de 2020 aceita isso quando a antitransglutaminase IgA passa de dez vezes o limite e o antiendomísio IgA vem positivo numa segunda amostra, com a família de acordo. Mas esta apostila adota, no SUS, o protocolo federal de 2025, que manteve a biópsia como regra — e a exceção que ele descreve depende de antiendomísio e de genotipagem que o próprio protocolo não oferece. A decisão final é do gastroenterologista pediátrico com a família. O que cabe ao interno é não prometer, explicar para que serve a biópsia e garantir que Luara chegue à endoscopia comendo glúten.

   Prescrição

   • Registrar a conversa: a família foi informada de que a confirmação no SUS é por biópsia duodenal e de que a decisão é do especialista
   • Orientar a família a seguir o preparo e o jejum indicados pelo serviço de endoscopia pediátrica quando a data sair

6. Três semanas depois — endoscopia com biópsia, ainda com glúten

   No hospital de referência, o gastroenterologista pediátrico faz a endoscopia sob sedação e colhe seis fragmentos, dois do bulbo e quatro da segunda porção do duodeno, em frascos separados, como pede o protocolo. O laudo descreve atrofia acentuada das vilosidades, criptas alongadas e mais de 25 linfócitos intraepiteliais por 100 enterócitos. O diagnóstico está confirmado, e a dieta começa agora — não antes.

   Prescrição

   • Dieta isenta de glúten por toda a vida: sem trigo, centeio e cevada; aveia só a que não foi contaminada; ler 'contém glúten' ou 'não contém glúten' em todo rótulo, como obriga a Lei nº 10.674/2003
   • Consulta com nutricionista na mesma semana
   • Exames do diagnóstico pela lista do protocolo: glicemia, hemograma, ferritina, vitamina B12, TSH, T4, TGO, TGP, cálcio e fósforo; a densitometria, que o protocolo lista sem recorte de idade, a critério do especialista
   • Sulfato ferroso mantido junto com a dieta, na dose do capítulo de anemia ferropriva, recalculada pelo peso de cada consulta
   • Separar em casa só os utensílios de difícil lavagem, como a torradeira e a peneira
   • Antitransglutaminase IgA e IgA total dos parentes de primeiro grau: mãe, pai e irmãos, se houver

7. Três meses de dieta — a consulta que confere a dieta, não só a criança

   Luara pesa 10,4 kg, evacua uma ou duas vezes por dia fezes formadas, a barriga diminuiu e o humor mudou. Os exames do diagnóstico não mostraram alteração de tireoide nem de glicemia. A hemoglobina subiu para 10,6 g/dL, e a antitransglutaminase IgA caiu de 128 para 41 U/mL. A queda confirma o rumo. A conversa agora é sobre onde o glúten ainda entra: a creche oferece pão no lanche, e a avó dá “só um pedacinho” de bolo.

   Prescrição

   • Relatório para a creche com o diagnóstico e a dieta, e contato com a assistência social da unidade para a alimentação na creche
   • Revisão com a nutricionista dos rótulos dos produtos que a família compra
   • Sulfato ferroso: dose recalculada pelo peso de 10,4 kg — 3 mg/kg/dia = 31 mg, 1,25 mL da solução de 25 mg/mL —, pela régua do capítulo de anemia ferropriva
   • Próxima antitransglutaminase IgA aos 6 meses de dieta

8. Seis meses de dieta — a sorologia que mede a adesão

   A antitransglutaminase IgA está em 8 U/mL, abaixo da referência; Luara pesa 11,2 kg e voltou a ganhar estatura. A sorologia da mãe e a do pai vieram negativas. O calendário que segue é o do protocolo: sorologia aos 12 meses de dieta e depois anual, consultas a cada três a seis meses no primeiro ano e anuais depois, biópsia de controle só com motivo. O tempo do ferro segue a régua do capítulo de anemia ferropriva, com hemograma e ferritina de encerramento.

   Prescrição

   • Dieta sem glúten mantida por toda a vida, mesmo com a sorologia negativa
   • Consulta com médico e nutricionista a cada 3 a 6 meses até completar 1 ano de dieta, depois anual
   • Antitransglutaminase IgA aos 12 meses de dieta e depois anualmente
   • Peso e estatura em toda consulta, marcados na curva da caderneta

Acompanhe sintomas, ingestão, crescimento e resposta às intervenções. Sorologia é parte do seguimento da doença celíaca confirmada e deve ser interpretada no tempo e no contexto do tratamento; não substitui a avaliação nutricional nem demonstra sozinha tudo o que a criança come. Na diarreia persistente, a deterioração pode exigir retorno antes da data programada.

Os prazos vêm das fontes do capítulo: o retorno de cinco dias e a regra do peso são do Aidpi; o calendário da sorologia, do protocolo federal da doença celíaca; o tempo do ferro, do capítulo Anemia ferropriva na infância.

A família precisa entender como a dieta interfere na investigação e como manter nutrição suficiente enquanto a hipótese é esclarecida. A conversa com Taís parte da melhora que ela observou, sem transformá-la em confirmação. Com Júlia, o foco é recuperar alimentação após a diarreia. Depois do diagnóstico, o plano precisa funcionar também na creche e na casa da avó.

Em todas vale a mesma disciplina. Diga o que vai acontecer e por que, antes de dizer o que a família deve fazer; use a palavra do corpo antes da palavra do laudo; e confira o que ficou entendido pedindo que a família explique de volta, com as palavras dela. O manual do curso do Aidpi ensina a verificar com perguntas que não se respondem com sim ou não — “entendeu?” recebe sempre um sim e não confere nada.

E não prometa o que não depende de você. A decisão sobre a endoscopia é do gastroenterologista pediátrico com a família; a data do exame é da regulação; a dieta é para a vida toda, e nenhuma frase de consolo deve sugerir o contrário. O que depende do interno é que a criança chegue ao exame comendo glúten, que a família saiba por que, e que o encaminhamento leve os números que o especialista precisa ler.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Ignácio Casqueiro, 10 meses, chega à unidade básica no colo da mãe, Júlia, com diarreia há 17 dias. Começou com febre, vômitos e fezes líquidas uma semana depois de o irmão mais velho ter tido o mesmo quadro; a febre e os vômitos passaram no terceiro dia, a diarreia não. Evacua cinco a seis vezes por dia, fezes líquidas, explosivas, de cheiro azedo, sem sangue, e a pele da região das fraldas está vermelha. Mama no peito três vezes ao dia e toma duas mamadeiras de leite integral; há uma semana, por conselho de uma vizinha, Júlia dilui o leite pela metade e troca o almoço por chá com bolacha “para o intestino descansar”. Ele está ativo, bebe com vontade normal, não tem olhos fundos e a prega volta imediatamente. Pesava 8,6 kg na consulta de puericultura de 20 dias atrás; hoje, na mesma balança, pesa 8,4 kg.

1. O que penso agora

   Uma gastroenterite, provavelmente viral, que passou de 14 dias: é diarreia persistente, e o cheiro azedo com a assadura vermelha apontam para lactose mal absorvida numa mucosa que ainda não se refez. A pergunta de hoje não é qual micróbio, e sim o que a infecção deixou para trás e se a comida que Ignácio está recebendo ajuda ou atrapalha.

2. Classificar antes de prescrever

   Nenhum sinal geral de perigo. Nenhum sinal de desidratação. Diarreia há 17 dias, sem sangue. Pelo Aidpi: diarreia persistente, sem desidratação — não é a persistente grave, que exige desidratação e iria ao hospital. O peso segue no canal da caderneta, mas caiu 200 g em 20 dias, e é esse número que a consulta de retorno vai comparar.

3. O que não faço

   Não peço coprocultura, que o guia de exames da Sociedade Brasileira de Pediatria reserva para a diarreia aguda; não prescrevo antibiótico nem metronidazol sem diagnóstico; não uso antidiarreico, que o cartaz federal de manejo manda não usar; e não suspendo o peito. O leite diluído e o chá com bolacha saem hoje, porque estão tirando energia e zinco de uma mucosa que precisa deles para se refazer.

4. A alimentação da diarreia persistente

   Pelo quadro do Aidpi para a criança acima de 6 meses em aleitamento misto: peito mais vezes, de dia e de noite; mais refeições, com a comida recomendada para a idade; o leite da mamadeira substituído aos poucos por papas e outros alimentos semissólidos; e, enquanto houver leite artificial, dieta com baixo teor de lactose. A mucilagem de arroz entra como opção para a mamadeira que ainda fica: uma colher de sopa de arroz cru cozida em um copo de água até desmanchar e passada na peneira; meio copo dessa água de arroz, meio copo de leite integral e uma colher de chá de óleo, na quantidade que ele já tomava.

5. A receita

   Sulfato de zinco xarope 4 mg/mL: 5 mL, que são 20 mg de zinco, por via oral, uma vez ao dia, por 10 dias — a dose do Aidpi a partir de 6 meses, fixa pela idade e não calculada por quilo. Antes de Júlia sair, confiro com ela o frasco dispensado: se o rótulo declarar 4 mg/mL de sulfato de zinco, e não de zinco, a conta muda, e a leitura do frasco é do capítulo de micronutrientes. Nenhum polivitamínico copiado da tabela do Aidpi, que está em unidade errada e não tem produto correspondente na Rename.

6. Um exame, se houver

   Onde a unidade tiver a fita, peço substâncias redutoras e pH nas fezes líquidas recém-emitidas: redutoras a partir de 0,5% e pH de 5 ou menos confirmam o açúcar mal absorvido e sustentam a dieta com pouca lactose. É triagem, não diagnóstico, e não atrasa nada do que já foi prescrito. Parasitológico, sorologia e hemograma ficam para se a diarreia não ceder ou se a curva começar a descer.

7. Quando voltar

   Retorno em 5 dias, na mesma balança. Júlia sai sabendo, e repetindo com as palavras dela, quando voltar antes: se ele não conseguir mamar nem beber, vomitar tudo, ficar muito sonolento, tiver convulsão, sangue nas fezes, pouco xixi ou febre de novo. Ela prepara a mucilagem na minha frente antes de ir embora.

8. Cinco dias depois

   Ignácio evacua duas vezes por dia, fezes pastosas, a assadura melhorou, e ele pesa 8,5 kg. Com menos de três evacuações amolecidas por dia, a diarreia parou, e o quadro manda a alimentação recomendada para a idade: o peito mantido, a comida da família em volta da mesa, o leite artificial reintroduzido sem pressa. Os 10 dias de zinco se completam, e o peso volta a ser conferido na consulta de puericultura seguinte.

9. O que teria mudado a conduta

   Se no retorno Ignácio ainda tivesse três ou mais evacuações amolecidas por dia e pesasse menos que 8,4 kg, o quadro manda reavaliar por completo e referir ao hospital; se continuasse sem perder peso, nova avaliação completa e novo retorno em cinco dias. Se desidratasse em qualquer momento, seria diarreia persistente grave. E se a diarreia voltasse a cada tentativa de alimentação normal, ou a curva começasse a cair, a pergunta deixaria de ser a da persistente e passaria a ser a da crônica, com o pedido mínimo da investigação.

Oriana Redenção, 6 anos, é trazida pela avó, Modesta, que cuida dela durante a semana. Há um ano tem fezes amolecidas três a quatro vezes por dia, com fases melhores e piores, barriga distendida no fim da tarde e dor abdominal que a faz sair da sala de aula. Teve giardíase confirmada duas vezes nesse ano, tratada nas duas, e pneumonia aos 4 anos. Toma sulfato ferroso há quatro meses, com a dose conferida pelo peso e a adesão confirmada pela avó, e a hemoglobina foi de 9,8 para 10,0 g/dL. Na caderneta, a estatura seguia perto do percentil 25 até os 4 anos e hoje está no percentil 3; o peso acompanha. Come pão todos os dias. A unidade pediu antitransglutaminase IgA e IgA total, e os resultados chegaram: antitransglutaminase IgA de 0,8 U/mL, com referência abaixo de 10, e IgA total abaixo de 7 mg/dL.

1. Leia o par de exames

   Diga o que a antitransglutaminase de 0,8 U/mL significa nesta criança e por que a IgA total muda essa leitura.

2. Decida o próximo passo da doença celíaca no SUS

   Considere a idade de Oriana, o que o protocolo federal oferece acima de 2 anos e em que indicação ela se encaixa; diga também o que acontece com o pão até lá.

3. Amarre as outras pontas

   O que a giardíase de repetição e a pneumonia sugerem, que exames completam essa suspeita e de quem é a investigação; o que se faz com a diarreia de hoje e com o ferro que não respondeu.

4. Escreva o encaminhamento

   Liste o que precisa constar para que o gastroenterologista pediátrico decida sem repetir a sua consulta.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.