A cueca manchada e a dor das segundas-feiras

Quarta-feira, oito e quarenta, numa unidade de saúde da família da periferia. Gildete Bittencourt entra no consultório com dois filhos e uma sacola plástica. Caetano, de 4 anos e 3 meses, vem pela mão; Iara, de 10 anos, vem atrás, de uniforme, num dia em que deveria estar na escola. A mãe tira da sacola um bilhete da escola de educação infantil e o põe na mesa antes de se sentar: pede que o menino fique em casa até a diarreia passar, porque a professora já trocou a roupa dele três vezes nesta semana. Gildete diz o que veio buscar — um remédio para prender o intestino — e acrescenta, quase como quem pede desculpa, que aproveitou para trazer a menina, que está de novo com dor de barriga.

A diarreia de Caetano, contada devagar, não é diarreia. Há três semanas a cueca aparece manchada de uma pasta marrom e mole, três ou quatro vezes por dia, às vezes com cheiro forte, sem febre, sem vômito, sem que ele diga que precisa ir ao banheiro. As fezes de verdade vêm a cada cinco ou seis dias: grossas, duras, tão grandes que entopem o vaso, e ele chora para eliminá-las. Há duas semanas havia sangue vivo no papel. O desfralde foi aos 3 anos e 8 meses, com pressa, porque a escola não aceitava fralda, e com bronca a cada escape. Desde então, quando a vontade vem, Caetano corre para trás do sofá, fica na ponta dos pés com as pernas cruzadas, o rosto vermelho e o corpo duro — e Gildete, que via o esforço, achava que ele estava tentando fazer cocô. A vizinha ensinou água de arroz e ela deu por dois dias; piorou. Ele toma três mamadeiras de leite por dia, bebe pouca água e deixa o feijão no prato.

Na maca, o menino deixa examinar a barriga depois de negociar o estetoscópio. O abdome é flácido e indolor, e acima do púbis, estendendo-se para a fossa ilíaca esquerda, os dedos encontram uma massa endurecida, alongada, que se deixa marcar pela pressão. Não há distensão, vômito, defesa ou dor à descompressão. A cueca está manchada de fezes pastosas. O ânus está na posição habitual e há uma fissura pequena na linha média posterior; não há cicatriz perianal. A pele da região sacral é lisa, sem fosseta nem tufo de pelos, e o sulco entre as nádegas é reto. A força e os reflexos das pernas estão normais, e o reflexo cremastérico está presente dos dois lados. A balança marca 16 kg e a régua, 104 cm; na caderneta, os pontos de peso e de estatura do último ano seguem o mesmo canal.

Iara conta a própria dor sem que a mãe precise ajudar. Dói em volta do umbigo, quase todas as manhãs de aula, há quatro meses; na segunda-feira é pior, no sábado quase não aparece. A dor dura de meia hora a duas horas, não a acorda à noite, não vem com vômito nem febre, e não muda quando ela evacua — o que acontece todos os dias, com fezes normais. Ela faltou a nove dias de aula no último mês. Foi levada duas vezes ao pronto-atendimento, onde fizeram um exame de urina, deram um antiespasmódico na veia e disseram que era virose. Pesa 31 kg, mede 138 cm e, na caderneta, cresceu sempre no mesmo canal. O exame do abdome é normal. Gildete quer uma ultrassonografia: tem medo de apendicite, de verme, de alguma coisa que ninguém viu.

A agente comunitária de saúde, Zuleide, deixou uma anotação no prontuário da família antes da consulta. A avó materna, que buscava as crianças na escola, morreu em março; desde então Gildete trabalha em dois turnos e Iara mudou de escola. Nada disso explica sozinho a dor de uma nem o intestino do outro, e nenhuma das duas crianças tem um sinal que obrigue a pensar em doença orgânica. Mas os dois motivos de consulta são o que chega com mais frequência ao ambulatório de pediatria geral, e são justamente os que mais saem dele com a conduta errada: o menino com um antidiarreico e a volta para casa, a menina com mais um exame e mais uma semana sem escola.

Este capítulo responde às perguntas que a interna tem diante dessa família antes de escrever qualquer receita. Por que o escape de Caetano é constipação, e o que no exame dele teria dito o contrário. O que precisa ser feito antes do laxante de manutenção, com que fármaco — o que a farmácia da unidade tem ou o que a família precisa comprar —, em que dose por quilo, até que teto e por quantos meses. Por que a dor de Iara tem nome e critério, o que pedir de exame para ela e o que não pedir, e o que dizer a uma mãe que ouviu duas vezes que não era nada. E o que dizer às duas crianças, que estão ouvindo.

O número de evacuações muda com a idade, e a queixa de intestino preso só se lê contra esse fundo. O guia prático da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2024 dá as médias: o lactente evacua cerca de quatro vezes por dia; até os 2 anos, duas; depois dos 4, uma. A constipação, com ou sem incontinência fecal, responde por cerca de 3% das consultas de rotina em pediatria e por até um quarto das consultas de gastroenterologia pediátrica, e em 95% das crianças é constipação funcional — não há doença orgânica por trás. A prevalência agrupada no mundo é de 9,5%, número que o guia brasileiro e a diretriz europeia e norte-americana de 2026 repetem, e em 17% a 40% das crianças o problema começa no primeiro ano de vida.

O pico de início está no desfralde. O texto de Roma IV para a criança e o adolescente registra que a incidência é máxima na época do treino esfincteriano, sem diferença entre meninos e meninas, e que os meninos constipados perdem fezes na roupa com mais frequência. A distribuição é igual entre as classes sociais e não tem relação com o tamanho da família, com a ordem de nascimento da criança nem com a idade dos pais. A retenção costuma começar depois de uma evacuação dolorosa ou desagradável — uma fissura, uma doença aguda que secou as fezes, um desfralde feito com pressa —, e é por isso que a história de Caetano, com a bronca a cada escape e o sangue no papel, é a história típica e não a exceção.

Três dados brasileiros explicam por que a criança constipada chega tarde e sai mal tratada. O primeiro é a hidratação: estudos com escolares brasileiros encontraram alta prevalência de hipoidratação voluntária, e o guia da Sociedade associa esse achado à constipação funcional. O segundo é o reconhecimento: num estudo com escolares, só 17% dos que preenchiam os critérios de Roma IV tinham recebido algum tratamento nos dois meses anteriores. O terceiro é o acesso ao fármaco de primeira escolha: o mesmo guia registra que o macrogol, em geral, não é fornecido pela maior parte dos serviços de saúde, e a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 confirma — o macrogol não consta, enquanto a lactulose em xarope e o óleo mineral estão no Componente Básico.

No lactente, duas situações frequentes nem são constipação. A pseudoconstipação do aleitamento materno — intervalo longo entre evacuações, com fezes amolecidas e eliminadas sem dor — foi estimada em 5,1% no primeiro semestre de vida. A disquesia do lactente foi encontrada em 3,9% dos lactentes numa pesquisa em consultórios pediátricos brasileiros. As duas desaparecem sozinhas, e o dano que produzem vem do que se faz com elas: supositório, estímulo retal com haste e laxante numa criança que não precisava de nada.

O desfecho da constipação tratada depende menos do fármaco do que da persistência. Numa revisão citada por Roma IV, só metade das crianças encaminhadas a um centro terciário e acompanhadas por 6 a 12 meses se recuperou e conseguiu parar o laxante. O guia brasileiro aponta as causas de fracasso que o pediatra geral controla: adesão baixa, dose baixa dada de forma intermitente e desimpactação incompleta, que torna inútil a manutenção. Nenhuma delas se resolve com um exame; todas se resolvem com uma prescrição por escrito, a dose certa e um retorno marcado.

A dor abdominal crônica é o outro motivo de consulta mais comum desta faixa etária. O guia prático da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2019 dá prevalências entre 0,5% e 19%, conforme a idade e a definição, com dois picos — entre 4 e 6 anos e entre 7 e 12 anos —, e registra que a causa orgânica responde por apenas 5% a 10% dos casos. A diretriz europeia e norte-americana de 2025 estima em 13,5% a prevalência agrupada dos distúrbios de dor abdominal ligados à interação intestino-cérebro dos 4 aos 18 anos. A dor abdominal funcional não é benigna no sentido que a família entende: em cerca de 30% das crianças ela persiste, e quem tem dor abdominal crônica na infância corre mais risco de chegar à vida adulta com síndrome do intestino irritável.

A constipação funcional e a dor abdominal funcional da criança não têm protocolo clínico e diretriz terapêutica do Ministério da Saúde. A régua brasileira de cada uma é da Sociedade Brasileira de Pediatria — o Guia Prático de Orientação nº 144, de abril de 2024, para a constipação, e o Guia Prático de Atualização nº 6, de janeiro de 2019, para a dor abdominal crônica —, e o SUS entra pela Rename, que define o que a farmácia da unidade entrega. Os dois guias aplicam os critérios de Roma IV, de 2016, e são esses que as diretrizes da sociedade europeia e da norte-americana de gastroenterologia pediátrica usam nas recomendações de tratamento de 2025 e de 2026. Roma V, publicado em 2026, revisou os critérios de constipação funcional, de síndrome do intestino irritável e de incontinência fecal não retentiva e trocou a divisão por idade por grupos de sintomas; como nenhuma régua em uso no Brasil já os adotou e o texto integral é de acesso restrito, este capítulo ensina os limiares de Roma IV e não reproduz os novos.

O trânsito colônico, a abordagem da constipação crônica do adulto e a síndrome do intestino irritável como doença do adulto estão em «Não ter nada não é diagnóstico», da apostila de Gastroenterologia, e a constipação de quem está acamado, em «O repouso que ninguém prescreveu», de Síndromes do Paciente Internado. Nada disso muda na criança, e o texto não o repete. O que cabe aqui é o que só a infância tem: a criança que aprende a segurar, o reto que se dilata para caber o que ela segura, o escape que sai dessa dilatação e a dor que aparece sem lesão — e com o que cada um desses mecanismos obriga a fazer.

Tudo começa com uma evacuação que doeu. Pode ter sido a fissura aberta por fezes ressecadas numa doença febril, o desfralde feito com pressa ou a escola sem privacidade para usar o banheiro. A criança associa a vontade de evacuar à dor e aprende a evitá-la. O guia brasileiro descreve o que os pais veem: a criança fica subitamente ansiosa, o corpo enrijece, o rosto empalidece, ela cruza as pernas, pula e corre para um canto da casa ou para trás de um sofá, em movimentos que se repetem sempre iguais. Os pais confundem esse comportamento de retenção com a tentativa de evacuar — e às vezes a estimulam com mais força, o que reforça o medo.

Cada retenção bem-sucedida deixa as fezes mais tempo no reto e no sigmoide, onde a água continua a ser absorvida. A fezes seguinte é maior e mais dura, a evacuação dói mais, e a criança segura com mais empenho: é um ciclo que se alimenta sozinho. Com as tentativas repetidas, o reto se dilata e passa a acomodar grandes quantidades de material fecal, e a criança deixa de perceber — ou de anunciar — a vontade na hora em que ela chega. A dieta pobre em fibra e a pouca água deixam o ponto de partida mais seco; mas é a retenção, e não a dieta, que sustenta o ciclo depois que ele começou.

O escape nasce da dilatação. A massa fecal endurecida ocupa o reto, e o conteúdo mais recente, mais mole, desce do cólon e escorre pela parede em volta dela até o canal anal, sem que a criança consiga contê-lo. É a incontinência fecal retentiva, que o guia brasileiro lembra ter sido chamada no passado de escape fecal ou soiling, e é a mancha que a família descreve como diarreia. Três consequências práticas saem daqui. O antidiarreico e a dieta obstipante pioram a criança, porque endurecem ainda mais a massa. O laxante de manutenção dado sobre um reto cheio aumenta o fluxo em volta da massa e, portanto, o escape — por isso a desimpactação vem antes da manutenção. E a ampola retal cheia de fezes comprime a bexiga e deixa urina parada, mecanismo pelo qual a constipação alimenta a infecção urinária de repetição, descrito em «Infecção urinária na criança», da apostila de Nefrologia Pediátrica.

A doença de Hirschsprung é o oposto no exame, e o contraste é o que mais ajuda a separar as duas no consultório. O segmento sem células ganglionares não relaxa e segura as fezes antes que elas cheguem ao reto: o dedo encontra um canal apertado e uma ampola sem conteúdo, e escape ou esforço intenso para evacuar são raros. Na retenção funcional, ao contrário, a ampola é larga e está ocupada. O guia brasileiro traz os dois retratos, e o reconhecimento, a biópsia e a cirurgia estão em «A cor do vômito e a fralda que não sujou», da apostila de Cirurgia Pediátrica, que usa a mesma distinção.

Os fármacos agem sobre o ciclo de maneiras diferentes, e a diferença explica os efeitos adversos. O macrogol, ou polietilenoglicol, é um polímero inerte, praticamente não absorvido, que se liga à água por pontes de hidrogênio — na proporção, citada pelo guia brasileiro, de cem moléculas de água para cada uma de polímero — e mantém água no conteúdo do cólon sem ser fermentado. A lactulose é um dissacarídeo sintético que as bactérias do cólon fermentam em ácidos de baixo peso molecular: os ácidos puxam água e baixam o pH, o que estimula a motilidade, e a fermentação produz gases e cólica. O óleo mineral não é absorvido e lubrifica as fezes, mas, aspirado, causa pneumonia lipoide exógena, e há relatos de granulomas intestinais: por isso nunca se dá à força, nem abaixo de 2 anos, nem à criança com distúrbio de deglutição.

No lactente, duas situações imitam a constipação sem sê-la. Na pseudoconstipação do aleitamento materno, o intervalo entre as evacuações aumenta, mas as fezes saem amolecidas e sem dor. Na disquesia do lactente, a criança com menos de 9 meses faz força ou chora por pelo menos 10 minutos antes de evacuar — com sucesso ou não — e não tem nenhum outro problema de saúde; o critério é de Roma IV, e a condição desaparece sozinha. O que se aprende com as duas é que o esforço visível e o intervalo longo não medem a consistência das fezes, e só a consistência dura, a dor e a retenção fazem constipação.

A dor abdominal funcional não é dor imaginada. Roma IV descreve a síndrome do intestino irritável da criança como distúrbio do eixo intestino-cérebro, em que cada criança tem afetado um componente diferente: há crianças com hiperalgesia retal e sem hiperalgesia gástrica, e o inverso aparece em parte das crianças com dor abdominal funcional sem outra especificação. A hipersensibilidade visceral relaciona-se ao sofrimento psicológico — ansiedade, depressão, raiva —, e parte dos casos começa depois de uma gastroenterite aguda, com citocinas inflamatórias aumentadas na mucosa. Na dispepsia funcional, há crianças com acomodação gástrica prejudicada e esvaziamento lento, e um quarto delas desenvolve o quadro depois de uma gastroenterite bacteriana. A dor é sentida de verdade, por um sistema que amplifica o sinal; dizer que não há nada é negar o que a criança sente, e é por isso que as terapias que atuam sobre a percepção da dor — a terapia cognitivo-comportamental e a hipnoterapia — são as que têm a evidência mais forte.

Há dois percursos principais neste capítulo. No primeiro, dor ao evacuar, retenção e escape formam o ciclo da constipação; diferencie também disquesia e variações normais do lactente. No segundo, a dor abdominal recorrente é avaliada pelo impacto na vida e pelos sinais de alerta. Os percursos se conectam: tratar retenção pode esclarecer parte da dor. Suspeita de doença orgânica exige investigação dirigida e encaminhamento conforme os achados.

Na maioria das crianças com constipação funcional ou dor abdominal funcional, a investigação é a história e o exame, e o diagnóstico é positivo: faz-se pelos critérios, não pela exclusão de tudo o que poderia ser. O que se pede de exame é pouco e tem indicação escrita — o sinal de alarme, a falta de resposta ao tratamento bem feito, a norma que manda rastrear. Este bloco diz o que perguntar, o que examinar, quando fazer o toque retal e quando não fazê-lo, o que não pedir e em que criança o exame muda a conduta.

Para constipação, procure sinais de alarme, confirme retenção e decida se há impactação. Depois organize desimpactação, manutenção e retirada gradual. Para dor abdominal, avalie sinais de alerta, relação com evacuação e impacto em escola, sono e atividades. As duas linhas têm metas próprias; um diagnóstico funcional não dispensa acompanhamento nem significa que o sintoma seja inventado.

1. 1Queixa de diarreia na criança que já desfraldou: pergunte quando foi a última evacuação grande e como ela era. Evacuações raras, grandes e duras com manchas na roupa entre elas são incontinência fecal retentiva — sem antidiarreico, sem dieta obstipante.
2. 2Lactente com menos de 9 meses que faz força ou chora por 10 minutos ou mais e elimina fezes moles, sem outro problema de saúde: disquesia. Lactente em aleitamento materno exclusivo com intervalo longo e fezes amolecidas, sem dor: pseudoconstipação. Nenhum dos dois recebe laxante, supositório ou estímulo retal.
3. 3Qualquer sinal de alarme — mecônio após 48 horas no recém-nascido de termo, início no primeiro mês, Hirschsprung na família, fezes em fita, vômito bilioso, distensão grave, déficit de crescimento, tireoide anormal, alteração anal, sacral ou neurológica, sangue sem fissura, cicatriz anal —: a pergunta passa a ser a causa, com investigação e destino pelo sinal (segunda tabela).
4. 4Suspeita de violência sexual — encoprese que se reinstala, sangramento ou cicatriz anal, mudança súbita de comportamento —: sem toque retal; avaliação multiprofissional e notificação por «Violência e maus-tratos infantis».
5. 5Sem sinal de alarme e com dois ou mais critérios de Roma IV por um mês: constipação funcional, com diagnóstico positivo. Sem exame de sangue e sem radiografia; toque retal só com critério isolado e diagnóstico incerto, ou com suspeita de fecaloma que a palpação não confirma.
6. 6Massa fecal palpável, reto cheio ou escape diário: desimpactar antes de manter. Macrogol 1 a 1,5 g/kg/dia por via oral, por 3 a 6 dias, sem passar da dose do adulto; sem macrogol ou sem aceitação oral, acima de 1 ano, enema de soro fisiológico a 0,9%, 6 mL/kg, uma ou duas vezes ao dia, pelo mesmo prazo.
7. 7Desimpactação completa — fezes amolecidas ou líquidas, sem massa palpável —: manutenção a partir do dia seguinte. Macrogol 0,4 a 0,8 g/kg/dia ou, sem ele, lactulose 1 a 3 mL/kg/dia sem passar de 30 mL/dia; ajuste pela consistência até fezes pastosas diárias ou a cada dois dias.
8. 8Desde o primeiro dia, junto com o fármaco: explicação à família e à criança sem culpa, sentar no vaso 5 a 10 minutos depois das refeições com os pés apoiados num banquinho e redutor no assento, registro das evacuações e dos escapes, elogio sem punição, dieta com fibra e água adequadas à idade, sem suplemento de fibra.
9. 9Manter por pelo menos dois meses e só começar a reduzir depois de um mês inteiro sem nenhum sintoma; reduzir aos poucos, mantendo o programa de toalete, e voltar à dose anterior se as fezes endurecerem ou o escape voltar.
10. 10Sem resposta: conferir adesão, dose, preparo e se a desimpactação foi completa antes de trocar o plano. Sem resposta ao tratamento bem feito: hormônio tireoestimulante com tiroxina livre, cálcio e sorologia da doença celíaca; com suspeita de alergia ao leite de vaca, dieta sem a proteína por 2 a 4 semanas e reintrodução aberta; encaminhamento à gastroenterologia pediátrica. Refratária, na definição de 2026, é a que não responde à dose máxima de dois laxantes de classes diferentes por três meses, com boa adesão, no serviço especializado.
11. 11Escape com frequência de evacuação normal, sem massa no abdome nem no reto, acima de 4 anos: incontinência fecal não retentiva — sem laxante; terapia comportamental e investigação do contexto da criança, violência incluída.
12. 12Dor abdominal crônica com sinal de alerta de Roma IV, dor que acorda à noite ou que interrompe atividade prazerosa: investigar doença orgânica pelo sinal antes de rotular. Dor aguda com febre, vômito, defesa ou descompressão dolorosa: abdome agudo, fora deste capítulo.
13. 13Dor abdominal crônica sem sinal de alerta: classificar pelos critérios — dispepsia funcional, síndrome do intestino irritável, migrânea abdominal ou dor abdominal funcional sem outra especificação —; hemograma, sumário de urina, parasitológico de fezes e sorologia da doença celíaca; sem ultrassonografia de rotina, sem endoscopia para diagnosticar dispepsia e sem pesquisa de Helicobacter pylori para explicar a dor.
14. 14Dor abdominal funcional: diagnóstico positivo explicado à criança e à família, volta à escola com plano combinado, terapia cognitivo-comportamental ou hipnoterapia onde houver; na síndrome do intestino irritável com constipação, tratar a constipação e rever o diagnóstico se a dor desaparecer; fármaco só como opção condicional e com o especialista.

Hipercalemia no lugar de hipercalcemia. O Guia Prático de Orientação da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2024 escreve, para a criança que não responde ao tratamento inicial, que a investigação de hipotireoidismo, de doença celíaca ou de hipercalemia pode ser considerada. A recomendação de origem — a de 2014 das sociedades europeia e norte-americana, reproduzida no texto de Roma IV como o item 8 das recomendações de avaliação — lista hipotireoidismo, doença celíaca e hipercalcemia. A troca de uma letra muda o exame pedido: a hipercalcemia constipa, o potássio alto não. Lido ao pé da letra, o guia leva a dosar o potássio e a não dosar o cálcio, e o documento não menciona o cálcio em nenhum outro ponto — a lista de causas endócrinas e metabólicas traz só hipotireoidismo e acidose tubular renal. Este capítulo manda dosar o cálcio.

Enema salino do lactente em mL/kg. O mesmo guia dá o enema de soro fisiológico como “5 a 10 mL/kg à noite” abaixo de 1 ano e 6 mL/kg acima. A tabela de doses da diretriz europeia e norte-americana de 2026 dá, para o recém-nascido, volume por dose — 5 mL abaixo de 1 kg e 10 mL acima de 1 kg — e 6 mL/kg só a partir de 1 ano: os números 5 e 10 aparecem nos dois documentos em unidades diferentes. Refeita a conta, o recém-nascido de termo de 3,5 kg receberia pelo guia brasileiro 17,5 a 35 mL, de 1,75 a 3,5 vezes os 10 mL da tabela, e o lactente de 8 kg, 40 a 80 mL. A tabela de 2026, por sua vez, não tem linha para o lactente de 1 mês a 1 ano. Este capítulo não indica enema abaixo de 1 ano: o lactente constipado com fecaloma é caso para o especialista.

Lactulose sem linha para a criança de 7 meses a 7 anos. A tabela de doses da diretriz de 2026 dá a lactulose em três linhas — recém-nascido e 1 a 7 meses, 350 a 700 mg/kg/dia; 7 a 18 anos, 0,6 a 2 g/kg/dia — e nenhuma para a criança de 7 meses a 6 anos e 11 meses, justamente a faixa do desfralde e do pico da constipação funcional; o texto confere no XML da publicação. Entre as linhas vizinhas o limite superior salta de 700 mg/kg para 2 g/kg, 2,9 vezes. No xarope de 667 mg/mL da Rename, as duas linhas equivalem a 0,5 a 1 mL/kg/dia e a 0,9 a 3 mL/kg/dia. Para qualquer idade, este capítulo usa a dose do guia brasileiro, 1 a 3 mL/kg/dia, com o teto de 30 mL/dia da bula.

Enema de fosfato de sódio sem teto e contraindicado no mesmo parágrafo. O guia brasileiro admite o enema de fosfato de sódio “em pacientes acima de um ano (2,5 mL/kg)”, sem teto, e duas frases adiante diz que ele deve ser evitado pelo risco de hiperfosfatemia. A tabela de 2026 começa aos 2 anos, com volume fixo: 29 mL de 2 a 4 anos, 59 mL de 5 a 11 e 118 mL de 12 a 18. Pela conta do guia, a criança de 14 meses e 10 kg receberia 25 mL numa idade que a tabela não cobre, e o adolescente de 60 kg, 150 mL — 32 mL acima do frasco de adulto da tabela. O enema de fosfato de sódio não consta da Rename 2024, e este capítulo não o indica: quando a desimpactação precisa ser retal, é com soro fisiológico.

A receita deve identificar formulação, dose, concentração ou gramas por medida e como preparar. Pergunte o que a família consegue obter e usar; a disponibilidade modifica a escolha prática, mas não a necessidade de oferecer tratamento adequado. A orientação precisa ser demonstrável, com plano alternativo quando o produto prescrito não estiver acessível.

A linha do tempo cobre seis meses porque a constipação funcional se trata em meses. Os dois primeiros marcos são da consulta; o terceiro, dos dias em casa; os demais, dos retornos, com a agente comunitária de saúde entre eles. A conduta da irmã, Iara, está no caso resolvido.

Os esquemas deste caso identificam a formulação utilizada e as escolhas diante de divergências de bula e diretriz. A prescrição pediátrica é validada pela equipe. A redução do laxante é individual e gradual, depois de resposta sustentada; a sequência do caso exemplifica um plano possível, não um calendário obrigatório para toda criança.

1. Dia 0, 9h — consultório: o diagnóstico que troca a receita

   Caetano preenche cinco dos seis critérios de Roma IV da criança de 4 anos ou mais, tem incontinência fecal retentiva e uma massa fecal palpável que define impactação, e a fissura explica o sangue no papel. O exame procurou e não achou nenhum sinal de alarme. O diagnóstico é constipação funcional, e ele é positivo: não precisa de exame para ser feito. A primeira decisão é suspender o que piora a criança — a água de arroz e o remédio para prender que Gildete veio buscar — e a segunda é devolver o menino à escola, que o afastou por uma diarreia que não existe. A interna explica a Gildete, em duas frases, que o escape é fezes mole vazando em volta de fezes dura presa, e combina que o plano tem duas fases e dura meses.

   Prescrição

   • Suspender a água de arroz e qualquer medicamento para prender o intestino
   • Nenhum exame de sangue, de fezes ou radiografia de abdome
   • Declaração para a escola: constipação com escape, sem doença contagiosa; pode frequentar as aulas, com roupa de troca na mochila
   • Registro na caderneta: 16 kg, 104 cm, cinco critérios de Roma IV, massa fecal palpável, fissura anal, sem sinal de alarme

2. Dia 0, 9h20 — desimpactar primeiro, pela boca se possível

   O reto cheio precisa ser esvaziado antes da manutenção, ou o laxante diário só vai aumentar o escape. A via oral é a primeira escolha do guia brasileiro e poupa uma criança de 4 anos, com fissura e medo de evacuar, de um procedimento retal que a diretriz de 2026 manda decidir junto com a família pelo peso psicossocial que tem. A dose é de 1 a 1,5 g/kg/dia por 3 a 6 dias: para 16 kg, 16 a 24 g/dia. Gildete consegue comprar o macrogol manipulado, sem eletrólitos, em sachês de 2,5 g, que permitem ajustar a dose sem fracionar envelope — o envelope industrializado é para uso imediato depois de dissolvido. Se a família não pudesse comprar, a desimpactação seria retal, com soro fisiológico da unidade; a lactulose não é boa escolha para desimpactar, porque a diretriz de 2026 registra que faltam evidência de eficácia e dose estabelecida para essa indicação.

   Prescrição

   • Macrogol 4000 sem eletrólitos, manipulado em sachês de 2,5 g (fora da Rename 2024: a família compra)
   • Desimpactação: 4 sachês (10 g) dissolvidos num copo de água ou suco, de manhã e à tarde — 20 g/dia, 1,25 g/kg/dia — por 3 dias, até 6 dias se ainda houver massa palpável
   • Sem macrogol: enema de soro fisiológico a 0,9%, 96 mL (6 mL/kg), aplicado na unidade uma vez ao dia, por 3 dias
   • Retorno no dia 4, com o diário

3. Dias 1 a 3 — em casa: o que Gildete vai ver e quando voltar antes

   A desimpactação oral piora antes de melhorar, e a família precisa saber disso antes de sair: o guia brasileiro registra que o macrogol se associa a mais incontinência fecal na fase inicial. Caetano vai ter cólica, uma ou mais evacuações grandes e depois fezes pastosas ou líquidas, com mais manchas na roupa. O sinal de que o reto esvaziou é a fezes mole sem pedaços duros e a barriga macia. A bronca a cada escape, que ajudou a criar o problema, precisa parar agora — e é o momento em que ela mais tende a voltar. Zuleide passa na casa no segundo dia.

   Prescrição

   • Trocar a roupa sem bronca: o escape aumenta nos primeiros dias e é esperado
   • Diário: cada evacuação com o tipo na escala de Bristol, cada escape e cada dose
   • Sentar no vaso 5 a 10 minutos depois do almoço e do jantar, com banquinho para os pés
   • Voltar antes se houver vômito, barriga distendida e dura, sangue além de raias no papel ou recusa de líquidos

4. Dia 4 — retorno: a ampola esvaziou e começa a manutenção

   No terceiro dia vieram três evacuações grandes e depois fezes líquidas; hoje o abdome não tem massa, e o escape da última noite foi uma mancha só. A desimpactação está completa, e a manutenção começa amanhã. O objetivo, nas palavras do guia brasileiro, é fezes pastosas todo dia ou a cada dois dias, para prevenir a retenção e evitar a passagem de fezes volumosas. A dose de manutenção do macrogol é de 0,4 a 0,8 g/kg/dia: para 16 kg, 6,4 a 12,8 g. A interna começa com 10 g, ajusta pela consistência e deixa escrito, para o caso de o dinheiro acabar, o plano com a lactulose da unidade — 1 mL/kg/dia para começar, até 3 mL/kg/dia, sem passar dos 30 mL/dia da dose do adulto.

   Prescrição

   • Macrogol 4000: 4 sachês (10 g) uma vez ao dia, de manhã — 0,62 g/kg/dia
   • Ajustar pela consistência: diarreia, reduzir 1 sachê (2,5 g); fezes duras, aumentar 1 sachê, sem passar de 5 sachês (12,5 g/dia, 0,78 g/kg)
   • Se faltar o macrogol: lactulose 667 mg/mL, 8 mL duas vezes ao dia (16 mL/dia, 1 mL/kg), podendo subir até 15 mL duas vezes ao dia (30 mL/dia, o teto)
   • Toalete depois do almoço e do jantar, 5 a 10 minutos, com banquinho e redutor de assento; recompensa por sentar no horário, nunca punição pelo escape
   • Frutas com casca e bagaço, verduras, leguminosas e pães integrais; água ao longo do dia; sem suplemento de fibra

5. Semana 2 — visita da agente comunitária: o diário e a primeira tentação de parar

   Zuleide leva o diário para a equipe: fezes pastosas todos os dias, um escape em cinco dias, nenhum na escola. Caetano recusou o pó na água duas vezes, e Gildete passou a misturar no suco. A mãe pergunta se já pode parar, porque ele está bom. A resposta da equipe é que ele está bom porque está tomando, e que o guia brasileiro exige pelo menos dois meses de tratamento e um mês inteiro sem sintomas antes de começar a reduzir.

   Prescrição

   • Manter o macrogol 10 g/dia, misturado no suco se ele recusar a água
   • Não suspender por melhora: a primeira redução é discutida na consulta
   • Consulta na semana 6

6. Semana 6 — consulta: três semanas sem escape

   Caetano evacua todos os dias, fezes tipo 4 na escala de Bristol, sem dor e sem sangue; o último escape foi há três semanas, e ele pede para ir ao banheiro sozinho. O abdome não tem massa. Pesa 16,4 kg, no mesmo canal. O guia brasileiro manda manter a medicação por pelo menos dois meses e só considerar a redução gradual quando todos os sintomas tiverem desaparecido há pelo menos um mês: Caetano completa as duas condições por volta da semana 10, e a interna marca o retorno para depois disso, avisando que dose baixa e tratamento interrompido estão entre as causas de fracasso que o guia brasileiro mais aponta.

   Prescrição

   • Manter o macrogol na dose que dá fezes pastosas diárias: 10 g/dia
   • Manter o programa de toalete e o diário
   • Retorno no terceiro mês de tratamento

7. Mês 3 — começar a reduzir, e o que seria feito se ele não tivesse respondido

   Caetano está há semanas com fezes macias, sem dor nem escape, após manutenção bem executada. É possível discutir redução gradual com a família, mantendo rotina de toalete e acompanhamento. Neste caso, a dose será reduzida conforme a prescrição abaixo e revista se houver recaída. Outra criança pode precisar de uma redução mais lenta. Se a resposta fosse insuficiente, antes de chamar o quadro de refratário seria necessário confirmar desimpactação, produto, preparo, dose e uso real, além de rever sinais de alarme. Exames e intervenções adicionais são dirigidos pela hipótese; não se inicia uma dieta de exclusão apenas porque um laxante ainda não resolveu.

   Prescrição

   • Macrogol 4000: 2 sachês (5 g) uma vez ao dia — 0,31 g/kg/dia — por 4 semanas
   • Se as fezes endurecerem ou o escape voltar: retornar a 10 g/dia e manter por mais um mês antes de nova tentativa
   • Manter o programa de toalete depois das refeições

8. Mês 4 a 6 — suspender, vigiar e saber o que fazer na recaída

   O mês com meia dose passou sem escape e sem fezes duras, e o macrogol é suspenso. O programa de toalete continua, porque é ele que sustenta o hábito sem o fármaco. Gildete sai com um plano escrito para a recaída, que pode acontecer: voltar à última dose que funcionou e ligar para a equipe; se voltar a massa ou o escape diário, repetir a desimpactação antes de retomar a manutenção. No sexto mês, Caetano pesa 17 kg, evacua todos os dias sem remédio, e a declaração da escola já não é necessária.

   Prescrição

   • Suspender o macrogol
   • Manter o programa de toalete e o diário por mais um mês
   • Na recaída: voltar a 10 g/dia de macrogol; com massa palpável ou escape diário, repetir a desimpactação de 20 g/dia por 3 dias
   • Retorno no sexto mês com peso e estatura na caderneta

Na constipação típica, o retorno é guiado por história, diário e exame pertinente, sem exames complementares de rotina. As metas são fezes macias e sem dor, desaparecimento do escape e redução do medo de evacuar. Se a resposta falhar, reveja impactação, acesso, preparo, dose e adesão; sinais de alerta ou persistência apesar de manejo adequado podem indicar investigação.

Na dor abdominal funcional, o alvo não é a dor zero. É a criança de volta à escola, às brincadeiras e ao sono, com crises menos frequentes e menos incapacitantes. O diário da dor e a frequência escolar dizem mais do que qualquer escala feita no consultório, e os sinais de alerta são repassados em todo retorno, porque a doença orgânica que não estava lá no primeiro dia pode aparecer depois.

Quatro conversas mudam o que acontece depois desta consulta. A primeira desfaz a palavra diarreia sem que Gildete ouça que errou. A segunda explica o que vai acontecer nos dias em casa e por que o tratamento dura meses. A terceira responde à bula que a mãe vai ler antes de dar a primeira dose. A quarta é com Iara e com a mãe ao mesmo tempo: a dor é real, tem nome, e a escola continua.

Caetano e Iara estão na sala. O menino de 4 anos entende mais do que parece e ouve a palavra sujeira como acusação; a menina de 10 anos precisa ser a primeira a responder sobre a própria dor, e a primeira a ouvir o plano. O guia brasileiro lembra que a comunicação com a criança constipada é o lugar de discutir culpa, vergonha e punição, e o de 2019 pede, na dor abdominal crônica, que a consulta parta do que a família teme.

Nenhuma fala promete o que as fontes não prometem: que o remédio resolve em uma semana, que a dor some para sempre, que nunca será preciso pedir outro exame. A promessa possível é outra — um plano por escrito, um retorno marcado e alguém da equipe que responde quando algo sair do esperado.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Iara, 10 anos, 31 kg, 138 cm, é a outra metade da consulta de quarta-feira. Há quatro meses sente dor em volta do umbigo quase todas as manhãs de aula, pior na segunda-feira e rara no sábado, com meia hora a duas horas de duração. A dor não a acorda, não vem com febre nem vômito e não muda quando ela evacua, o que acontece todos os dias, com fezes normais. Faltou a nove dias de aula no último mês e passou por dois pronto-atendimentos, onde recebeu antiespasmódico na veia e ouviu que era virose. Cresceu sempre no mesmo canal da caderneta, e o exame do abdome é normal. A avó que a buscava na escola morreu em março, a mãe passou a trabalhar em dois turnos e Iara mudou de escola. Gildete pede uma ultrassonografia e quer saber se a filha deve ficar em casa até a dor passar.

1. Os sinais de alerta, perguntados um a um

   Antes de dar nome à dor, a interna percorre a lista de Roma IV que o guia brasileiro de 2019 adota, perguntando em vez de supor. Na família não há doença inflamatória intestinal, doença celíaca nem úlcera. A dor não acorda Iara e não a tira das brincadeiras do fim de semana; ela não perdeu peso, não vomita, não tem disfagia, sangramento, diarreia noturna, artrite, febre nem lesão perianal, e a dor não se fixa no quadrante direito. A curva da caderneta responde à pergunta da desaceleração do crescimento, e o estágio puberal fica registrado no exame de hoje, para servir de comparação nos retornos. Nenhum sinal de alerta está presente.

2. O nome da dor

   Com a lista vazia, o diagnóstico sai dos critérios. A dor aparece bem mais de quatro vezes por mês e já dura mais de dois meses. Não é síndrome do intestino irritável, porque não se relaciona com a evacuação e não muda a frequência nem a forma das fezes. Não é dispepsia funcional, porque não há plenitude depois das refeições, saciedade precoce nem queimação epigástrica. Não é migrânea abdominal, porque volta toda semana, sem crises separadas por semanas de bem-estar. É dor abdominal funcional sem outra especificação, e o nome é dito a Iara e à mãe já nesta consulta, com a ressalva de que os exames simples fecham a avaliação que o critério exige.

3. O que se pede, e o que não se pede

   Pelo guia de 2019: hemograma, sumário de urina e parasitológico de fezes. Pelo protocolo federal da doença celíaca de 2025: antitransglutaminase IgA com IgA total, pedidas juntas, com Iara comendo glúten como sempre — na dor funcional, o lado adotado no bloco de divergências é testar. A ultrassonografia não se pede, porque o guia de 2019 a tirou da rotina da criança sem evidência clínica de causa orgânica. Endoscopia e pesquisa de Helicobacter pylori também não: Roma IV não as exige para o diagnóstico, e tratar a bactéria não trata essa dor. Velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa, função tireoidiana, amilase e lipase ficam para a história que as peça, e a de Iara não pede.

4. O que sai do plano: o antiespasmódico e a dieta

   O antiespasmódico do pronto-atendimento não vira receita. O guia de 2019 registra que o anticolinérgico não tem estudo controlado na dor abdominal crônica da criança, e a diretriz de 2025 das sociedades europeia e norte-americana não encontrou evidência a favor nem contra ele; o analgésico comum, quando usado, é intermitente, e as outras classes ficam com o especialista. Nenhum alimento sai do cardápio por conta própria: Iara não tem distensão nem diarreia, que são o que justificaria o período sem lactose do guia de 2019, e a diretriz de 2025 pede cautela com dieta restritiva, pelo esforço que ela exige da criança e pelo risco de transtorno alimentar.

5. A escola, a partir de amanhã

   Nove faltas num mês são hoje o maior dano, e o plano começa por elas. Iara volta à aula no dia seguinte, com uma declaração que diz o diagnóstico sem expor a família e pede um combinado com a professora para o dia de dor: onde ela espera a crise passar e quando volta à sala, em vez de a mãe ser chamada para buscá-la a cada episódio. Em casa, o dia com dor segue a rotina de um dia de aula. Quem decide o que a escola consegue oferecer é a escola; o que a unidade entrega é o diagnóstico por escrito e a explicação de que ir à aula faz parte do tratamento.

6. O tratamento que tem evidência

   A diretriz de 2025 dá recomendação forte a só duas intervenções na síndrome do intestino irritável e na dor abdominal funcional sem outra especificação, dos 4 aos 18 anos: a hipnoterapia e a terapia cognitivo-comportamental — a que o guia de 2019 aponta como a mais efetiva das terapias psicológicas. A interna encaminha Iara à psicologia da rede com o luto da avó e a troca de escola escritos no pedido, não como causa da dor, mas como o que deixa mais sensível um sistema que já amplifica o sinal. Probióticos multicepa, cápsulas de hortelã-pimenta com revestimento entérico e amitriptilina são opções condicionais da mesma diretriz para quem não melhora, e a escolha entre elas é do especialista.

7. O retorno, e o que mudaria o caminho

   Retorno em quatro a seis semanas, com os exames e com o caderno em que Iara aceitou anotar os dias de dor, a duração, o que ela fazia quando a dor veio e as faltas. O alvo não é a dor zero: é a frequência escolar de volta e crises mais curtas ou mais raras. Os sinais de alerta são repassados de novo, porque a doença orgânica ausente hoje pode aparecer depois. Sorologia positiva tira Iara deste capítulo para a confirmação por biópsia duodenal; parasita no exame de fezes é tratado, e a dor é reavaliada depois; anemia sem explicação abre investigação; e a dor que continua tirando Iara da escola apesar do plano vai à gastroenterologia pediátrica, onde entram as opções farmacológicas condicionais.

Cauã Paranaguá, 7 anos e 3 meses, 22 kg, 122 cm, volta à unidade com o pai, Edvaldo, para o controle de uma cistite confirmada por urocultura há um mês, a primeira da vida dele. A urina de hoje está normal. Perguntado pela enfermeira, Edvaldo conta o que ninguém tinha perguntado: de dia o menino molha a roupa, corre para o banheiro no último minuto e cruza as pernas para segurar a urina; evacua duas vezes por semana fezes grossas e duras, que doem e entopem o vaso; e há três meses a cueca volta suja da escola quase todo dia. No exame, uma massa endurecida ocupa o hipogástrio; ânus, região sacral, força e reflexos das pernas estão normais, e a curva segue o canal. Edvaldo está desempregado e pede o que houver na farmácia da unidade.

1. Dê nome aos dois problemas

   Diga quantos critérios de Roma IV Cauã preenche e quais, se há impactação, e o que a perda de urina de dia, a urgência e as manobras para segurar significam ao lado da constipação, numa criança que acabou de ter a primeira infecção urinária.

2. Desimpacte com o que a unidade tem

   Sem macrogol, escolha a via e o fármaco da desimpactação, calcule o volume por aplicação para 22 kg, diga quantas vezes por dia e por quantos dias, e explique por que a lactulose não é a escolha para esvaziar o reto.

3. Escreva a manutenção

   Prescreva a lactulose em xarope de 667 mg/mL: a dose de início em mL por tomada, a dose máxima para o peso dele e o que faz a dose subir ou descer. Diga por quanto tempo ela dura e o que acompanha o fármaco desde o primeiro dia.

4. Quatro semanas depois

   Cauã está em 15 mL duas vezes ao dia há dez dias, o pai confirma todas as doses e a massa não voltou, mas as fezes seguem duras e doloridas. Diga se a lactulose sobe, qual segunda classe entra com o que a unidade tem — com a dose em mL para 22 kg e as condições para usá-la —, o que muda se a família conseguir comprar o macrogol com eletrólitos e que exames entram agora.

5. A metade urinária

   Diga o que o tratamento da constipação faz pela bexiga, que orientações urinárias saem na receita, de que capítulo elas vêm e quando Cauã vai ao nefrologista pediátrico.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.