Diarreia e desidratação na criança

São nove e quarenta da manhã de segunda-feira e a fila do pronto-socorro dobra o corredor. A mãe do Heitor está de pé há quarenta minutos porque, sentada, ele chora. Heitor tem 11 meses, pesa 8 quilos, e ela repete a mesma frase para a técnica, para a recepcionista e agora para você: “ele não para de evacuar desde ontem”. Foram, pela conta dela, umas dez vezes. Fezes líquidas, amarelas, sem sangue. Vomitou três vezes de manhã. Não teve febre alta.

Ele está no colo, acordado, e não é uma criança tranquila: se contorce, resmunga, empurra a mão da mãe. Os olhos parecem afundados nas órbitas — você olha para a foto do celular que ela mostra, de duas semanas atrás, e a diferença está lá. Quando você oferece o copo com água, ele agarra a borda com as duas mãos e bebe rápido, avidamente, e chora quando o copo sai. A pele do abdome, pinçada entre os dedos, volta devagar. A boca está seca. Não há lágrima quando ele chora.

Duas cadeiras adiante está Vitória, 2 anos e 4 meses. A avó a trouxe. Está no quarto dia de diarreia, e a avó diz que “hoje ela amanheceu diferente, quietinha demais”. Vitória está mole no colo, não olha para você, não reage ao estetoscópio gelado. Quando você oferece água, ela vira o rosto. O pulso radial é fino e rápido. A prega da pele fica de pé por mais de dois segundos antes de voltar. Ela pesa 12 quilos; a caderneta, preenchida na unidade básica há três semanas, registra 13,4.

As duas crianças têm a mesma doença. Nenhuma das duas precisa de exame para ser classificada, e as duas serão tratadas de maneiras completamente diferentes na próxima hora. Heitor tem desidratação e vai ser reidratado pela boca, no serviço, sem agulha nenhuma. Vitória tem desidratação grave e precisa de veia agora, com volume calculado e cronômetro. Trocar as duas condutas — puncionar Heitor porque “já vomitou três vezes” ou insistir no copinho com Vitória porque “o soro oral é o que o Ministério manda” — é o erro que este capítulo existe para impedir.

Repare no que decidiu tudo: nenhuma pergunta de laboratório. O que separou uma criança da outra foram sete ou oito sinais colhidos com os olhos, um copo de água e dois dedos pinçando a pele. É a parte da medicina que o interno mais subestima, porque não tem resultado impresso para colar no prontuário, e é a que decide quem sai andando e quem precisa de acesso venoso em dez minutos.

E há um terceiro personagem invisível, que vai ser tão importante quanto os outros dois: a criança que não está aqui. É a que a mãe levou de volta para casa depois da primeira consulta, com um sachê de soro na sacola e uma orientação mal explicada, e que vai voltar em 36 horas na cadeira da Vitória. A diferença entre esses dois desfechos quase nunca está no que se prescreveu; está no que se disse — e em se alguém conferiu que a mãe entendeu.

A diarreia foi, durante boa parte do século passado, a maneira mais comum de uma criança brasileira morrer depois do primeiro mês de vida. O tamanho dessa mudança é difícil de exagerar: a mortalidade infantil no país saiu de cerca de 70 óbitos por mil nascidos vivos na década de 1970 para a casa dos 15 por mil nas últimas décadas, e uma parcela considerável dessa queda veio da diarreia. Em 1980 a diarreia era a segunda causa de mortalidade infantil e respondia por 24,3% dos óbitos; em 2005 já havia caído para a quarta posição, com 4,1%. Um em cada quatro virou um em cada vinte e cinco. A consequência clínica é direta: você está atendendo uma doença cuja letalidade caiu porque o tratamento certo foi disseminado — e não porque a doença mudou. Se você fizer errado, ela volta a matar como antes.

O que produziu essa queda tem nome, e nenhum dos nomes é antibiótico. Foram saneamento e água tratada, foi a queda da desnutrição, foi o aleitamento materno e foi, sobretudo, a difusão da terapia de reidratação oral entre profissionais e famílias. A reidratação oral é considerada uma das intervenções que mais salvaram vidas no século XX, e a ironia é que ela é gratuita, não precisa de médico para ser mantida e é a primeira coisa que o serviço abandona quando fica cheio. Quando um interno pula o copinho e pede acesso, ele não está sendo mais agressivo com a doença: está desfazendo, num paciente, a intervenção que reverteu a estatística do país.

A vacina de rotavírus entrou no calendário nacional em 2006 e mudou o perfil de quem interna. No Brasil, entre 2006 e 2018, a taxa de hospitalização por diarreia em menores de cinco anos caiu 52,5%, com redução significativa da mortalidade, mais marcada na região Nordeste. E há um dado nesse levantamento que vale mais que a média: a cobertura vacinal e a mortalidade por diarreia foram inversamente correlacionadas com o índice de vulnerabilidade social. Ou seja, a vacina protegeu mais exatamente onde a criança tinha mais chance de morrer. Na prática do plantão, isso significa duas coisas: perguntar pela caderneta vale a pena, e a criança não vacinada de uma área socialmente vulnerável tem, ao mesmo tempo, mais risco de rotavírus e menos rede para voltar se piorar — o que muda o seu limiar para observar em vez de liberar.

A vacina também deslocou o cardápio de agentes. Globalmente, onde não há vacinação, o rotavírus é detectado em cerca de 38% das internações anuais por gastroenterite aguda; onde há, essa fração cai para perto de 23% — um declínio relativo próximo de 40%. Com o rotavírus recuando, os norovírus ganharam espaço, sobretudo em surtos ligados a água e alimentos, que atingem todas as faixas etárias e frequentemente explodem em creches e escolas. Para você isso tem uma tradução simples: a diarreia aquosa da criança vacinada continua sendo, na esmagadora maioria das vezes, viral e autolimitada — e continua não precisando de antibiótico.

Nada disso descreve um problema resolvido. O Brasil tem dimensões continentais e bolsões onde saneamento, água potável e educação em saúde ainda faltam, e é lá que a diarreia mantém o círculo vicioso clássico: diarreia causa desnutrição, desnutrição aumenta a chance da próxima diarreia, e cada episódio cobra do crescimento. Episódios repetidos atrasam crescimento e desenvolvimento. Quando você atende um lactente com o terceiro episódio de diarreia no semestre, o problema imediato é o volume perdido; o problema real, que ninguém anota no prontuário, é o que aquilo está fazendo com a curva de peso e estatura dele.

A fisiologia aqui não é decoração. Ela responde a três perguntas que decidem conduta: por que a criança desidrata tão mais rápido que o adulto, por que oferecer soro pela boca funciona mesmo com o intestino inflamado e derramando líquido, e por que suspender a alimentação — o reflexo mais intuitivo do mundo diante de uma criança que evacua — é justamente o que piora o desfecho.

3. Por que o soro oral funciona mesmo com o intestino doente

Aqui está o mecanismo mais elegante e mais mal explicado da pediatria, e é ele que sustenta tudo o que este capítulo vai mandar você fazer. O enterócito tem, na membrana voltada para a luz intestinal, um transportador que carrega sódio e glicose juntos, acoplados, para dentro da célula. A água acompanha esse movimento por osmose. O ponto decisivo é que essa via de cotransporte sódio-glicose permanece preservada na diarreia aguda, praticamente qualquer que seja o agente — as vias que estão desreguladas, aumentando a secreção e reduzindo a absorção, são outras.

Ou seja: o intestino que está derramando líquido continua tendo, ao lado, uma porta de entrada funcionando. Oferecer água pura não abre essa porta, porque falta o sódio e falta a glicose; oferecer refrigerante também não, porque a proporção está errada e a carga osmótica é alta demais. O que abre a porta é uma solução com sódio e glicose em concentrações próximas, que é exatamente o que o sachê de sais de reidratação oral entrega. Não é uma bebida “que hidrata mais”: é uma chave desenhada para uma fechadura que sobrevive à doença.

Duas consequências práticas saem daí. A primeira: a via oral funciona em graus de desidratação que assustam, e por isso a indicação de furar a veia é muito mais estreita do que o instinto sugere. A segunda: quando a via oral falha, ela quase sempre falha por logística, não por fisiologia — ninguém ofereceu, ofereceram rápido demais e a criança vomitou, ofereceram na mamadeira e ela recusou, ou a mãe foi deixada sozinha numa cadeira com um copo e nenhuma orientação. Falha de execução se corrige com técnica, não com agulha.

O diagnóstico de diarreia é clínico, e a classificação — que é o que decide conduta — também. O que segue é a diferença entre o que o livro descreve e o que entra pela porta, organizado na ordem em que você usa: primeiro definir se é diarreia, depois separar aguda de persistente e de disenteria, depois graduar a desidratação, e por último reconhecer a criança que sai desse fluxo porque tem outra coisa.

Os sinais que graduam a desidratação, com o que cada coluna significa, estão no quadro do bloco seguinte, e é lá que eles moram. Aqui interessa como cada um se colhe, o que engana em cada um, e o que fazer quando eles discordam entre si.

Este é o bloco em que a maioria dos capítulos sobre diarreia decepciona, porque a resposta correta é curta e antipática: na esmagadora maioria das crianças com diarreia aguda, você não vai pedir exame nenhum. Os exames laboratoriais não estão indicados nos quadros leves. Eles podem ser úteis nos casos moderados de abordagem difícil e nos casos graves — e mesmo aí, com uma condição de tempo que quase todo mundo erra.

O que ocupa o lugar do exame é uma balança e um relógio. A ordem abaixo é a ordem real do atendimento: primeiro o que se faz, depois o que se pede em quem realmente precisa, e por último o que se recusa a pedir e por quê.

Tudo o que decide o destino da criança com diarreia cabe em três perguntas, nesta ordem: há sinal de perigo? qual o grau de desidratação? qual o peso? As duas primeiras escolhem o plano; a terceira transforma o plano em prescrição. Os quadros abaixo são a régua de execução — os números moram aqui e não se repetem no texto corrido. Quando a dúvida for entre dois graus, a orientação nacional é considerar o pior cenário.

1. 1Procure primeiro os sinais de perigo: não consegue beber ou mamar, vomita tudo, convulsão, letargia ou inconsciência. Se houver, a criança é grave por definição e a classificação de desidratação vem depois do atendimento inicial.
2. 2Pergunte há quanto tempo é a diarreia e se há sangue nas fezes. O tempo separa aguda de persistente; o sangue abre a classificação de disenteria.
3. 3Observe: estado geral, olhos, lágrimas, boca e língua; e ofereça líquido para ver como a criança bebe.
4. 4Explore: sinal da prega no abdome, pulso, enchimento capilar. Pese a criança e anote o peso com o horário.
5. 5Decida contando sinais: dois ou mais sinais da coluna do meio classificam como desidratação; dois ou mais da coluna da direita, com ao menos um dos assinalados, classificam como desidratação grave; nenhuma das duas, sem desidratação.
6. 6Trate: sem desidratação, plano A em casa; com desidratação, plano B na unidade de saúde, com a criança permanecendo até reidratar; desidratação grave, plano C, com via venosa e transferência.
7. 7Prescreva zinco em qualquer um dos três planos, para toda criança menor de cinco anos com diarreia.
8. 8Antes de a criança sair, ensine os sinais de retorno imediato e marque o retorno de seguimento.

Os sinais marcados com asterisco no primeiro quadro são os que, sozinhos, puxam a classificação para desidratação grave quando acompanhados de pelo menos mais um sinal.

As variáveis de estado geral, olhos, sede e sinal da prega são as que a Organização Mundial da Saúde aponta como de maior sensibilidade e especificidade — quando os sinais discordam, o peso maior é delas.

O quadro do plano B traz duas réguas de volume que convivem: a tabela por peso do protocolo nacional, cujo total equivale a multiplicar o peso por 75, e a estimativa por déficit de 50 a 100 mL/kg em 4 a 6 horas usada pela Sociedade Brasileira de Pediatria. A primeira é mais prática à beira do leito; a segunda calibra melhor a criança no limite inferior ou superior do grau.

A avaliação da perda de peso é exigida sobretudo no paciente internado que evolui com diarreia e vômito. Na porta de entrada, quem classifica é o exame clínico — mas o peso da chegada é o que permitirá dizer, quatro horas depois, se funcionou.

Havendo dúvida entre plano B e plano C, considere o pior cenário e trate como plano C.

A fase rápida do plano C soma 100 mL/kg, que é justamente o déficit estimado de quem perdeu mais de 10% do peso. O volume não é arbitrário: é a tradução do percentual em mililitros.

A linha do tempo abaixo acompanha as duas crianças da primeira página, porque elas percorrem os dois caminhos que o interno precisa saber executar. Heitor, 11 meses, 8 quilos, com desidratação: entra no plano B e sai de alta no plano A. Vitória, 2 anos e 4 meses, 12 quilos, com desidratação grave: entra no plano C.

Cada marco traz o que se faz, por que se faz e a prescrição como ela sai no papel, com os volumes já calculados para o peso de cada uma. Trocar o peso troca todos os números — as regras de cálculo estão nos quadros do bloco anterior, e a conta se refaz em trinta segundos.

Na chegada, reconheça sinais de perigo e perfusão antes de uma conta detalhada. Obtenha peso confiável quando possível; se a criança estiver instável, use estimativa apropriada enquanto organiza o atendimento, sem atrasar ressuscitação para levá-la à balança. Registre o peso usado e confirme quando seguro.

1. Hora 0 — Heitor, 8 kg, desidratação: classificar e montar o plano B

   Três gestos antes de escrever qualquer coisa. Primeiro, checar sinais de perigo: ele bebe, não convulsionou, não está letárgico — não há. Segundo, contar os sinais de desidratação: irritado, olhos fundos, sedento bebendo avidamente, prega lenta, boca seca, sem lágrima. São seis; bastavam dois. Classificação: com desidratação. Terceiro, pesar e anotar com o horário: 8,0 kg às 9h55. O plano é B, e o plano B se faz aqui, na unidade, com a criança e a mãe sentadas, até a reidratação completa. O volume das primeiras quatro horas sai da conta pelo peso e é fracionado em pequenos goles contínuos, de colher ou copo — nunca mamadeira. Enquanto o soro é preparado, a mãe já começa a oferecer. Não há acesso venoso, não há exame, não há jejum de leite materno: se ele quiser mamar, mama.

   Prescrição

   • Soro de reidratação oral 600 mL para correr nas próximas 4 horas, por via oral, em pequenos goles frequentes de copo ou colher (equivale a cerca de 150 mL por hora, ou uma colher de sopa cheia a cada 5 minutos)
   • Se vomitar: pausar 10 minutos e retomar mais lentamente, sem reduzir o volume total previsto
   • Manter o aleitamento materno em livre demanda durante toda a reidratação
   • Zinco 20 mg por via oral, uma vez ao dia, por 10 dias — solução de sulfato de zinco 4 mg/mL: 5 mL ao dia
   • Pesar na chegada e a cada 2 horas; anotar peso e horário
   • Registrar número de evacuações e de vômitos no período

2. Hora 1 — Heitor: quando o vômito ameaça derrubar o plano

   Uma hora depois, Heitor vomitou duas vezes e a mãe está desanimada: “doutor, ele bota tudo pra fora”. Este é o momento exato em que a maioria dos planos B do Brasil morre e vira acesso venoso. A conduta correta é técnica, não farmacológica: pausar dez minutos, recomeçar mais devagar, oferecer volumes menores em intervalos mais curtos. Vômito no início da reidratação é comum e costuma ceder à medida que a desidratação corrige — a desidratação, aliás, é uma das causas do vômito. Se os vômitos são persistentes a ponto de impedir a ingestão, o protocolo prevê uma dose de ondansetrona, e só então se reavalia. É importante entender o que essa dose é: ela existe para salvar a via oral, não para substituí-la por veia. E há um item não farmacológico que decide tanto quanto: alguém precisa estar oferecendo. Mãe cansada, sozinha, sem cadeira e sem instrução, não sustenta quatro horas de colherzinha.

   Prescrição

   • Pausa de 10 minutos após o vômito; retomar com volumes menores e intervalos menores (uma colher de chá a cada 2 a 3 minutos, cerca de 120 mL por hora)
   • Se vômitos persistentes impedirem a via oral: ondansetrona 2 mg, comprimido dispersível, dose única, por via oral — faixa de 6 meses a 2 anos
   • Reavaliar a aceitação 30 minutos após a dose
   • Manter o volume total de 600 mL previsto para as 4 horas; o que muda é a velocidade, não o alvo

3. Hora 4 — Heitor: reavaliar, reclassificar e decidir o destino

   Quatro horas depois, refaz-se o exame inteiro, do mesmo jeito que na entrada: estado geral, olhos, lágrimas, boca, sede, prega, pulso, enchimento capilar — e peso. Heitor está ativo, brincando com a tampa da garrafa, aceita água sem avidez, tem lágrima ao chorar, boca úmida e prega que volta imediatamente. Pesa 8,4 kg. Molhou duas fraldas na última hora. Reclassificação: sem desidratação. Ele passa para o plano A, e — este é o detalhe que o protocolo faz questão de marcar — a alimentação é reiniciada aqui, no serviço, na frente da mãe, não em casa. Reiniciar a comida na unidade tem uma função pedagógica explícita: ela vê que a criança come, e não vai voltar ao jejum assim que atravessar o portão. Se, ao contrário, ele continuasse desidratado, o próximo passo não seria a veia: seria sonda nasogástrica para gastróclise. E se tivesse evoluído para grave, seria plano C.

   Prescrição

   • Reiniciar a alimentação habitual para a idade ainda na unidade, sem diluir fórmula e sem trocar por fórmula sem lactose
   • Alta com soro de reidratação oral: 50 a 100 mL após cada evacuação líquida, em casa, até a diarreia parar (menor de 1 ano)
   • Entregar sachês de soro em quantidade suficiente e demonstrar o preparo na frente da mãe, pedindo que ela repita
   • Manter zinco 20 mg ao dia até completar 10 dias
   • Retorno em 2 dias para reavaliação, com a criança pesada de novo
   • Retorno imediato se: piora da diarreia, vômitos repetidos, sangue nas fezes, muita sede, recusa de líquidos, diminuição da diurese ou piora do estado geral

4. Hora 0 — Vitória, 12 kg, desidratação grave: o que se faz nos primeiros cinco minutos

   Vitória é o outro caminho e o relógio é outro. Ela está letárgica, não é capaz de beber, o pulso é fraco e a prega demora mais de dois segundos — três sinais de gravidade, quando bastava um deles somado a outro qualquer. Pesa 12,0 kg contra 13,4 kg registrados na caderneta há três semanas: perdeu 1,4 kg, o que corresponde a 10,4% do peso. Classificação: desidratação grave, plano C. A sequência dos primeiros cinco minutos é: acesso venoso — de preferência veia calibrosa, e dois acessos se houver choque —, glicemia capilar, e início imediato da expansão. Se o acesso periférico falhar em poucas tentativas, a via seguinte é a intraóssea, não a insistência. E se a criança conseguir beber enquanto o equipo é montado, oferece-se soro oral em paralelo: não há competição entre as vias. Enquanto isso, aciona-se a transferência.

   Prescrição

   • Acesso venoso periférico calibroso; se choque, dois acessos. Falha em poucas tentativas: via intraóssea
   • Glicemia capilar imediata; se hipoglicemia, corrigir junto com a expansão
   • Fase rápida, primeira etapa: soro fisiológico 0,9% 360 mL por via endovenosa em 30 minutos (720 mL/h — em equipo de macrogotas, cerca de 240 gotas por minuto, o que na prática exige equipo aberto, bolsa pressurizada ou bomba de infusão)
   • Fase rápida, segunda etapa: Ringer lactato ou soro fisiológico 0,9% 840 mL por via endovenosa em 2 horas e 30 minutos (336 mL/h — cerca de 112 gotas por minuto)
   • Soro de reidratação oral por via oral, cerca de 60 mL por hora, assim que ela conseguir beber
   • Zinco 20 mg ao dia por 10 dias, iniciado assim que houver via oral
   • Acionar transferência para serviço hospitalar desde já, sem esperar o fim da expansão

5. Hora 0 a 3 — Vitória: reavaliar com o cronômetro na mão

   Reavalie consciência, perfusão, pulso, respiração e diurese durante a reposição e após cada intervenção. Choque persistente não espera a marca de duas horas: exige revisão imediata da resposta, do volume administrado, de perdas, de complicações e de outras causas, com ajuda da equipe. Aumentar velocidade ou repetir volume não é uma resposta automática a qualquer ausência de melhora. Colha os exames iniciais pertinentes em paralelo ao acesso e ao suporte, quando possível. Os resultados e a evolução ajudam a ajustar composição, ritmo e monitorização. Assim que houver condição clínica e aceitação, retome soro oral em pequenas ofertas e coordene o volume das duas vias para evitar sobreposição não planejada.

   Prescrição

   • Reavaliar repetidamente durante a expansão e após cada intervenção: consciência, perfusão, pulso, respiração, diurese e sinais de sobrecarga; frequência maior na instabilidade.
   • Choque persistente ou deterioração: reavaliação imediata e escalonamento com a equipe; não aguardar duas horas para decidir.
   • Ausência de melhora: revisar volume entregue, perdas, distúrbios metabólicos e diagnóstico antes de repetir ou acelerar a infusão.
   • Colher sódio, potássio, ureia, creatinina e glicemia inicialmente quando indicada hidratação venosa; considerar gasometria venosa e cloro no choque. Fazer em paralelo ao suporte, sem retardá-lo.
   • Iniciar soro de reidratação oral em pequenas doses assim que aceitar, mantendo o soro venoso

6. Hora 3 a 24 — Vitória: manutenção, reposição e potássio

   Após recuperar a perfusão, refaça o balanço: déficit ainda necessário, manutenção, perdas em curso e tudo o que a criança já recebe por boca, sonda ou veia. O volume calculado pelo peso é uma estimativa inicial. Para a manutenção hospitalar deste percurso, usa-se solução isotônica com glicose quando necessária, conforme NICE CG84, em lugar de transformar misturas hipotônicas de cartazes antigos em receita universal. Potássio depende do valor sérico, função renal, diurese e monitorização; não se acrescenta automaticamente. Perdas fecais devem ser medidas ou estimadas e repostas com reavaliação. Reduza o venoso à medida que a via digestiva se torna suficiente.

   Prescrição

   • Referência de manutenção pelo peso de 12 kg: 1100 mL/24 h, cerca de 46 mL/h, antes dos ajustes por ingestão, perdas, função renal e evolução. Se precisar permanecer venosa, usar solução isotônica com glicose conforme o protocolo hospitalar e a glicemia.
   • Decidir suplementação de potássio com resultado sérico, função renal e diurese avaliados; registrar dose em mEq, diluição e velocidade conforme protocolo, com dupla conferência. Não adicionar KCl automaticamente nem administrá-lo em bolus.
   • Reposição das perdas: preferir soro oral quando tolerado; se necessária via venosa, escolher composição e volume a partir das perdas e eletrólitos, reavaliando o balanço e evitando somas automáticas de volumes fixos.
   • Suspender o soro venoso quando a criança estiver hidratada, tolerando soro oral em volume suficiente e sem vômitos
   • Reintroduzir alimentação e aleitamento assim que houver melhora da desidratação e estabilidade hemodinâmica
   • Manter observação por pelo menos 6 horas após a reidratação

7. Quando não há veia — o plano C fora do hospital

   O plano C foi desenhado para um país em que nem toda unidade tem acesso venoso imediato, e a árvore de decisão do AIDPI reflete isso: se não é possível dar líquidos por via venosa aqui, é possível a trinta minutos daqui? Se não, há alguém treinado para reidratação por sonda nasogástrica? Se não, a criança consegue beber? Só depois de esgotar essas três portas é que a resposta vira transferência urgente com soro oral em goles durante o trajeto. A reidratação por sonda tem volume e ritmo próprios, e tem um critério de desistência: se em três horas a criança não estiver melhorando, ela precisa de via venosa, e a transferência não pode mais esperar. É um algoritmo desenhado para não paralisar o serviço que não tem tudo — e para não deixar a criança sem nada enquanto se procura o ideal.

   Prescrição

   • Sem via venosa disponível e com equipe treinada: soro de reidratação oral por sonda nasogástrica, 20 a 30 mL/kg por hora
   • Reavaliar a cada 1 a 2 horas; se houver vômitos repetidos ou distensão abdominal, reduzir a velocidade
   • Se após 3 horas não houver melhora, encaminhar para via venosa
   • Reavaliar em 6 horas e reclassificar a desidratação para escolher o plano seguinte
   • Na impossibilidade de qualquer uma das vias: transferência urgente, com soro oral em goles frequentes durante o trajeto e aleitamento mantido se possível
   • Se a transferência não for possível, observar a criança por pelo menos 6 horas após a reidratação, garantindo que quem cuida consegue manter a hidratação por via oral

8. A criança com disenteria — quando o antibiótico entra

   Sangue nas fezes muda uma coisa e só uma: abre a possibilidade de antibiótico. Não muda a reidratação, que segue exatamente o mesmo caminho de A, B ou C conforme o grau, e não muda o zinco, que é para todos. A condição para o antibiótico é dupla: sangue nas fezes mais comprometimento do estado geral. Criança com sangue nas fezes e bom estado geral não recebe antibiótico de rotina. Quando o antibiótico entra, a hipótese que se cobre é Shigella, e o esquema oral mudou na recomendação nacional mais recente — a azitromicina assumiu o lugar de primeira linha para a criança pequena, e o ciprofloxacino ficou para o paciente acima de dez anos ou trinta quilos, entre outras razões porque não existe apresentação em suspensão oral de ciprofloxacino no Brasil. O sulfametoxazol-trimetoprim, que ainda circula por hábito, esbarra em taxa alta de resistência de Shigella no país. E há um retorno obrigatório: dois dias.

   Prescrição

   • Reidratar conforme o grau: plano A, B ou C — a disenteria não altera o plano de hidratação
   • Criança até 10 anos ou 30 kg, com comprometimento do estado geral: azitromicina 10 mg/kg no primeiro dia e 5 mg/kg por mais 4 dias, via oral (para 12 kg: 120 mg no primeiro dia e 60 mg do segundo ao quinto — suspensão de 200 mg/5 mL: 3 mL e depois 1,5 mL ao dia)
   • Caso grave, menor de 3 meses ou imunodeficiência: ceftriaxona 50 a 100 mg/kg, uma vez ao dia, por 3 a 5 dias
   • Colher coprocultura antes de iniciar o antibiótico, sempre que possível
   • Zinco 20 mg ao dia por 10 dias
   • Retorno em 2 dias, obrigatório

9. Alta — o contrato que a criança leva para casa

   A alta da criança com diarreia não é a soma de uma receita e um carimbo. São quatro coisas, e se qualquer uma delas faltar, a alta vira aposta. Primeira: o que dar, com volume e com demonstração do preparo feita na frente de quem vai preparar. Segunda: o que comer — a alimentação habitual, sem diluição e sem suspensão do leite materno. Terceira: os sinais que trazem a criança de volta antes do dia marcado, ditos em palavras da casa, não do prontuário. Quarta: a data do retorno. A criança do plano A volta em dois dias se não melhorar; a com disenteria volta em dois dias sempre; a com diarreia persistente volta em cinco. E há uma quinta, que não é do contrato mas é do episódio: a orientação de higiene — lavar as mãos com sabão, tratar a água, higienizar os alimentos —, que é o que impede o próximo episódio e o irmão de adoecer junto.

   Prescrição

   • Soro de reidratação oral após cada evacuação líquida, no volume da faixa etária, até a diarreia parar
   • Alimentação habitual mantida; aleitamento materno mais frequente e por mais tempo
   • Zinco até completar 10 a 14 dias, mesmo depois que a diarreia parar
   • Sinais de retorno imediato ditos em voz alta e repetidos pela família: piora da diarreia, vômitos repetidos, sangue nas fezes, sede excessiva, recusa de líquidos, redução da urina, piora do estado geral
   • Data do retorno anotada no papel, não só falada
   • Orientação de higiene das mãos com sabão, tratamento da água e higienização dos alimentos

No plano B, acompanhe ingestão, vômitos, perdas e sinais clínicos durante a reidratação, com reclassificação ao final do período previsto ou antes se houver piora. Se ainda houver desidratação, reveja oferta e resposta e decida manter estratégia oral, usar via assistida ou mudar o plano conforme o quadro. No choque, a reavaliação é imediata e repetida; nenhuma janela de horas justifica aguardar deterioração.

Compare com a avaliação inicial, registrando sinais clínicos, volumes administrados, perdas e diurese. Quando colhidos, os exames entram como tendência e como informação para ajustar o plano. Melhora da perfusão, da atividade e da ingestão precisa ser coerente; um único número não encerra a reavaliação.

A pessoa que vai tratar essa criança nas próximas 48 horas não é você: é quem está segurando ela no colo. Tudo o que este capítulo ensina depende de essa conversa funcionar, e ela costuma durar menos de três minutos no plantão cheio — o que torna a escolha das palavras ainda mais importante.

Três regras práticas. A primeira: não use palavra técnica sem traduzi-la para o corpo. 'Sinal da prega' não existe fora do hospital; 'a pelinha da barriga demora a voltar' existe em qualquer casa do Brasil. A segunda: peça que a pessoa repita — não como teste, mas como conferência da sua explicação. Se ela repete errado, quem falhou foi quem explicou. A terceira: demonstre em vez de descrever. Preparar o soro na frente dela e pedir que ela prepare o próximo vale mais que qualquer folheto.

E há uma conversa que o interno evita: a de não prescrever antibiótico. A família chegou esperando remédio e vai sair com orientação, e se ela não entender por quê, compra na farmácia no dia seguinte. Essa conversa é mais difícil que a de prescrever, e é a que protege a criança e a comunidade.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Heitor, 11 meses, 8,0 kg, trazido pela mãe ao pronto-socorro. Diarreia líquida desde ontem, cerca de dez episódios, sem sangue. Três vômitos pela manhã. Sem febre alta. Está no colo, irritado, resiste ao exame. Olhos parecem mais fundos que na foto de duas semanas atrás. Ao receber o copo, agarra a borda e bebe rápido, avidamente, e chora quando o copo é retirado. Boca seca, sem lágrimas ao chorar. Prega no abdome volta lentamente. Pulso cheio. Mãe relata que a última fralda molhada foi de madrugada.

1. o que penso agora

   Diarreia aguda aquosa, provavelmente viral, em lactente — o cenário mais comum do pronto-socorro pediátrico brasileiro. A pergunta que decide tudo não é qual o agente: é qual o grau de desidratação. Antes de qualquer hipótese, preciso de duas coisas que a história não me dá: a checagem de sinais de perigo e a contagem formal dos sinais de desidratação. E preciso do peso.

2. primeiro gesto

   Checo os sinais de perigo antes de tudo: ele bebe, e bebe com vontade; não vomitou tudo o que ingeriu; não convulsionou; está irritado, não letárgico. Nenhum sinal de perigo. Peso na balança de lactente, despido: 8,0 kg às 9h55 — anotado com horário, porque é com este número que vou comparar daqui a quatro horas.

3. como isso muda o que penso

   Agora conto os sinais. Irritado e intranquilo; olhos fundos; sedento, bebendo rápido e avidamente; boca seca; sem lágrimas; prega que volta lentamente. Seis sinais da coluna do meio, e bastavam dois. Nenhum dos sinais de gravidade: o pulso é cheio, ele está consciente, e é capaz de beber — e é capaz de beber com avidez, o que é o oposto de não conseguir beber. Classificação: diarreia aguda com desidratação. A diurese reduzida corrobora, mas não é ela que classifica.

4. o que decido, e o que decido NÃO fazer

   Plano B, aqui, agora. E decido explicitamente o que não vou fazer: não vou puncionar veia, não vou pedir hemograma, ionograma ou parasitológico, não vou pedir radiografia, e não vou prescrever antibiótico nem antidiarreico. Nenhum desses mudaria a conduta de uma criança que se classifica pelo exame e se trata pela boca. A única coisa que eu pediria de imediato se ele estivesse letárgico seria glicemia capilar — e ele não está.

5. a prescrição

   Volume das primeiras quatro horas pelo peso: 8 kg multiplicados por 75 dão 600 mL de soro de reidratação oral, o que confere com a faixa da tabela para 6 a menos de 10 kg. Divididos por quatro horas, são cerca de 150 mL por hora — na prática, uma colher de sopa cheia a cada cinco minutos, de colher ou copo, nunca mamadeira. Zinco 20 mg ao dia por dez dias, que na solução de sulfato de zinco de 4 mg/mL são 5 mL diários. Aleitamento materno mantido em livre demanda. Mãe sentada em cadeira, com o soro na mão, e a técnica orientada a conferir a cada meia hora.

6. o obstáculo previsível

   Uma hora depois ele vomita duas vezes e a mãe quer desistir. Este é o ponto em que a maioria dos planos B do Brasil vira acesso venoso. Pauso dez minutos, retomo com volumes menores em intervalos menores, e mantenho o alvo total de 600 mL — o que mudou foi a velocidade, não a meta. Explico à mãe que vômito nas primeiras ofertas é esperado e costuma ceder à medida que ele reidrata. Só se os vômitos impedissem completamente a ingestão eu daria uma dose de ondansetrona, que na faixa de 6 meses a 2 anos é de 2 mg.

7. a reavaliação com hora marcada

   Às 13h55, refaço o exame inteiro do mesmo jeito. Ele está ativo, brinca com a tampa da garrafa, aceita água sem avidez, tem lágrima ao chorar, boca úmida, prega que volta imediatamente. Pesa 8,4 kg — ganhou 400 g, coerente com o volume retido. Molhou duas fraldas na última hora. Reclassificação: sem desidratação. Não é 'ele melhorou': é uma classificação nova, feita com os mesmos critérios da primeira.

8. a alta, que é a parte que decide o desfecho

   Reinicio a alimentação habitual aqui, na unidade, com a mãe vendo. Preparo um sachê na frente dela e peço que ela prepare o próximo. Oriento 50 a 100 mL de soro após cada evacuação líquida em casa, com goles pequenos, e entrego sachês suficientes — regra do protocolo, já que ele recebeu plano B nesta visita. Zinco até completar dez dias, mesmo depois que a diarreia parar. Retorno em dois dias, anotado no papel. E digo os sinais de retorno imediato em palavras da casa, pedindo que ela repita dois deles: fralda seca por seis horas, e criança molinha e difícil de acordar.

9. o raciocínio, em uma frase

   Nada do que decidiu este caso veio de exame. Veio de contar sinais, pesar, escolher o plano correspondente, transformar o peso em mililitros, sustentar a via oral quando ela ameaçou falhar, e reavaliar com hora marcada usando os mesmos critérios da entrada.

Vitória, 2 anos e 4 meses, 12,0 kg, trazida pela avó ao mesmo pronto-socorro. Quarto dia de diarreia líquida, sem sangue, com vômitos nos dois primeiros dias. A avó diz que hoje ela 'amanheceu diferente, quietinha demais'. Ao exame: mole no colo, não fixa o olhar, não reage ao estetoscópio; recusa o copo de água e vira o rosto; olhos fundos, boca muito seca, sem lágrimas; prega no abdome demora mais de dois segundos para voltar; pulso radial fino e rápido; extremidades frias. A caderneta, preenchida na unidade básica há três semanas, registra 13,4 kg. Glicemia capilar 62 mg/dL. A unidade tem soro fisiológico, Ringer lactato, equipo e material de punção; o hospital de referência fica a 40 minutos.

1. achado

   Três sinais de gravidade presentes ao mesmo tempo: letargia, incapacidade de beber e pulso fraco. Somam-se olhos fundos, boca muito seca, ausência de lágrimas e prega acima de dois segundos. O peso caiu de 13,4 para 12,0 kg.

2. o que isso significa

   A perda de 1,4 kg corresponde a 10,4% do peso corporal — acima do limiar de 10% que define desidratação grave, e coerente com o quadro clínico. Bastariam dois sinais com um de gravidade; há três de gravidade. Classificação: desidratação grave, com sinais de choque hipovolêmico. Há ainda hipoglicemia associada, que explica parte da letargia e é rapidamente reversível.

3. plano

   Plano C, com reidratação venosa imediata na unidade e transferência acionada em paralelo — os primeiros cuidados não esperam a ambulância. Correção da hipoglicemia junto da expansão. A via oral não está descartada: assim que ela conseguir beber, o soro oral entra em paralelo ao venoso.

4. conduta

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.