Dois relógios para o mesmo leite

Terça-feira, dez da manhã, consultório de puericultura de uma unidade básica. Joelma Frazão, 26 anos, entra com a filha no colo e um saco plástico transparente na outra mão. Dentro do saco, dobrada com cuidado, uma fralda. Anabela tem 9 semanas, nasceu a termo com 3.200 g, mama só no peito e hoje pesa 5.100 g. Antes de sentar, a mãe abre o saco e mostra: nas fezes amarelas e pastosas há fios de sangue vivo e um pouco de muco. Começou há cinco dias, em quase todas as fraldas. Dona Cremilda, a avó, veio junto e fala antes da filha: o leite da Joelma está fraco, a menina está soltando sangue por dentro, e a vizinha resolveu o mesmo problema com leite de lata.

Você examina com a fralda aberta sobre a maca. A menina está corada, acordada, procura o peito quando chora e sossega quando acha. Temperatura axilar de 36,7 °C, abdome flácido, sem distensão e sem massa palpável. Você afasta as nádegas com cuidado e olha a borda do ânus: não há fissura. A curva de peso da caderneta subiu paralela desde o nascimento. Nenhum vômito, nenhuma febre, nenhuma diarreia volumosa, nenhuma prostração; o número de evacuações é o de sempre. Perguntando pela alimentação da casa, a mãe conta que toma café com leite três vezes por dia, come pão com requeijão e, desde o parto, dois potes de iogurte por dia, porque ouviu que ajuda a ter leite.

Existem três condutas prontas na cabeça de quem atende essa família, e as três já foram feitas com alguma Anabela em algum lugar do país. Trocar o peito por uma fórmula especial, porque sangue assusta e a lata parece remédio. Pedir um exame de sangue para ver se é alergia, porque um número dá a impressão de certeza que uma conversa não dá. Ou dizer que é fissura, que passa sozinho, e mandar a família para casa sem plano. Nenhuma das três é o que a régua brasileira manda, e a primeira custa à menina o leite que ela tem de melhor.

O que está na sua frente é a apresentação mais comum da alergia à proteína do leite de vaca no lactente amamentado: a proctocolite alérgica, com raias de sangue num bebê que cresce bem. As proteínas do leite de vaca que a Joelma consome chegam, em pequena quantidade, ao leite dela, e o reto da filha reage devagar — em horas ou dias, sem anticorpo IgE no meio. Existe outra alergia com o mesmo nome e outro relógio: a mediada por IgE, que dá urticária e vômito em minutos e pode virar anafilaxia. E existe uma terceira, a enterocolite induzida por proteína alimentar, que faz o lactente vomitar repetidas vezes uma a quatro horas depois do leite e chegar ao pronto-socorro pálido, largado, com cara de sepse. Este capítulo serve para que você saiba em que relógio cada criança está antes de decidir o que ela vai comer.

Com a Anabela, a decisão de hoje cabe numa frase: a menina continua no peito, o leite de vaca e seus derivados saem da dieta da mãe por duas a quatro semanas, a mãe recebe cálcio e vitamina D, e o diagnóstico só se fecha quando o leite voltar à dieta dela e o sangue voltar junto. Nenhum exame de sangue entra nessa decisão. O que torna o caso difícil não é a medicina: é a avó com a lata na mão, a mãe que sai do consultório achando que o próprio leite fez mal à filha, o rótulo que esconde leite onde ninguém procura e a vontade de resolver tudo numa consulta só.

O que este capítulo assume. Até aqui, a alergia à proteína do leite de vaca não tinha dono no nível; este capítulo passa a ser o dono dela e assume as alergias que dividem o nome — a mediada por IgE e as não mediadas: proctocolite, enteropatia e enterocolite induzida por proteína alimentar, inclusive o atendimento da crise de enterocolite no pronto-socorro —, o diagnóstico pela dieta de exclusão com prazo e pela reexposição, o que não é alergia ao leite (intolerância à lactose, cólica e regurgitação do lactente), o tratamento pela idade e pela forma de alimentação, a regra do SUS para as fórmulas, a rotulagem, a vacina tríplice viral da criança alérgica ao leite e a volta ao leite. A cólica do lactente não tem capítulo no nível: daqui fica só a pergunta “isto é alergia ao leite?”. A esofagite eosinofílica, forma mista de alergia alimentar, também não tem capítulo no nível; este assume apenas quando suspeitar dela e para onde encaminhar.

O que este capítulo cede, sempre pelo nome do dono. A anafilaxia — adrenalina, choque, observação e plano de alta — é de “Anafilaxia e choque anafilático no pronto-socorro”, da apostila de Medicina de Emergência; a urticária aguda da criança, de “A placa que some e o inchaço que não coça”, de Imunologia; a dermatite atópica, de “A bisnaga acaba, a doença não”, de Dermatologia. Da Nutrologia Pediátrica: a técnica do aleitamento, a ordenha e as intercorrências da mama ficam com “Aleitamento materno exclusivo até 6 meses”; quando o alimento alergênico entra na dieta e a alimentação complementar inteira, com “O que não escorre da colher”; o ferro e a vitamina D profiláticos do lactente, com “Três camadas, uma criança”; a desnutrição grave, com “O risco não é a fome”. A anemia ferropriva fica com “O que está escrito no vidro não é a dose”, de Hematologia Pediátrica; a leitura da curva de crescimento, com “A linha, não o ponto”, de Puericultura e Desenvolvimento; o calendário vacinal da criança, com “Retomar, não recomeçar”, de Infectologia Pediátrica; os planos de reidratação, com “Diarreia e desidratação na criança”, desta apostila; a invaginação, com “Invaginação intestinal do lactente”, e a enterocolite necrosante do recém-nascido, com “A dieta que estava indo bem”, as duas de Cirurgia Pediátrica. Desta apostila, a constipação funcional — inclusive quando tentar a dieta sem leite de vaca na criança constipada que não responde — fica com “A cueca manchada e a dor das segundas-feiras”, e a diarreia persistente e crônica, com a intolerância secundária à lactose depois da gastroenterite e a doença celíaca, com “A diarreia que mudou de nome”; como fazer a dieta com prazo e a reintrodução, e o que se faz quando elas confirmam alergia ao leite, é daqui. O refluxo do lactente é de Refluxo gastroesofágico fisiológico versus doença do refluxo no lactente, nesta apostila: daqui fica só a pergunta “isto é alergia ao leite?”, e o manejo do refluxo é de lá.

A alergia à proteína do leite de vaca é, ao mesmo tempo, frequente e superdiagnosticada, e as duas coisas se medem no Brasil. Num estudo brasileiro citado pela atualização da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2025, os pais relataram alergia alimentar em 23,5% dos lactentes, e o teste de provocação oral confirmou em 1,9% — cerca de uma confirmação para cada doze suspeitas, com o leite de vaca como principal causa. Entre pré-escolares, o relato foi de 17,2% e a confirmação, de 0,61%. A consequência para a sua consulta é direta: a queixa da família abre a investigação, mas não fecha o diagnóstico. Quem fecha é a volta do alimento, e é por isso que este capítulo gasta tanto espaço com ela.

O retrato de quem atende é parecido. Gastroenterologistas pediátricos brasileiros registraram incidência de suspeita de alergia ao leite de 2,2% e prevalência de 5,4% entre as crianças avaliadas até 24 meses; o texto federal de protocolo levado à consulta pública em 2022 cita esse estudo e outro, nacional, que usou o teste de provocação oral e encontrou 1% entre 4 e 23 meses e 0,09% entre 24 e 59 meses. A doença é, portanto, dos dois primeiros anos. O relatório da Conitec de 2018 registra que o diagnóstico é muito raro depois dessa idade, porque a tolerância ao leite vai sendo adquirida — e isso muda o raciocínio no pré-escolar com dor abdominal ou constipação: a alergia ao leite de início tardio é hipótese de exceção, não a primeira.

O peso da suspeita chega ao SUS em forma de lata. O Ministério da Saúde estimou em 0,4% as crianças de até 2 anos acompanhadas em programas de atenção nutricional para alergia ao leite em 2012 e em 1,2% em 2019, segundo o mesmo texto de 2022: a fila triplicou em sete anos. Quando a Conitec avaliou a incorporação das fórmulas, em 2018, projetou, com os preços pagos pelas secretarias estaduais, impacto orçamentário de R$ 79,63 milhões no primeiro ano e de R$ 659,21 milhões em cinco anos. Cada diagnóstico sem reexposição é uma criança que pode ter perdido o peito sem precisar e uma família presa a uma fórmula cara por meses.

As formas não se distribuem por igual. A proctocolite é a apresentação não mediada por IgE mais comum no lactente em aleitamento exclusivo, e cerca de metade dos casos acontece em quem só mama no peito. O dado que mais pesa na conduta vem da mesma atualização de 2025: 95% dos lactentes com sangramento retal por colite alérgica param de sangrar com a dieta de eliminação, mas só 30% têm a reexposição positiva entre duas e oito semanas depois. Sem reexposição, dois em cada três ficariam rotulados de alérgicos. A história natural também separa as formas. Nas alergias mediadas por IgE a leite, ovo, soja e trigo, cerca de metade resolve até os 5 anos e 70% a 80% até os 16 anos, e 69% a 83% dos alérgicos ao leite já toleram o leite assado no forno. Na enteropatia, a maioria resolve entre 1 e 3 anos de idade. Na proctocolite, um estudo brasileiro viu 80% dos lactentes com a suspeita tolerando o leite por volta dos 6 meses de idade. A anafilaxia existe e é rara: num pronto-socorro pediátrico privado de São Paulo, ficou entre 0,013% e 0,016% dos atendimentos por ano, com o leite de vaca entre os alimentos mais envolvidos, e, em inquérito com alergistas brasileiros, leite e clara de ovo apareceram como os alimentos que mais causam anafilaxia em lactentes e pré-escolares.

Tudo começa numa pergunta que o intestino do lactente responde centenas de vezes por dia: essa proteína é comida ou é ameaça? O leite de vaca traz dois grupos de proteínas que importam aqui. As caseínas, a proteína do coalho, são a maior parte; as proteínas do soro são a alfa-lactoalbumina e a beta-lactoglobulina, e o relatório da Conitec de 2018 aponta esses dois grupos como os alvos principais da reação. A atualização da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2025 acrescenta o que cada alvo sugere quando a IgE é medida por componente: sensibilização às caseínas se associa a alergia mais persistente, e à albumina sérica bovina, a reação também com a carne de vaca. É por isso que a pergunta “ela come carne?” às vezes muda a orientação, e é por isso que o leite de outra espécie de mamífero não resolve nada, como se verá no último parágrafo.

A resposta padrão do intestino é a tolerância oral. Antígenos da luz intestinal são captados por células epiteliais especializadas próximas às placas de Peyer, por vias entre e através dos enterócitos e pelos prolongamentos das células dendríticas; as dendríticas levam o peptídeo aos linfonodos, e os linfócitos T reguladores organizam uma resposta que não inflama. Nessa resposta normal o organismo até produz IgG e IgA contra a proteína do leite, sem reação nenhuma — o que explica, logo adiante, por que dosar IgG contra alimento não diagnostica nada. A alergia é a falha desse aprendizado. A atualização de 2025 registra que a composição da microbiota nos primeiros meses e as situações que aumentam a permeabilidade da mucosa, como uma lesão infecciosa do epitélio, favorecem a falha; e registra também que ela é, em boa parte, provisória: quando a tolerância se refaz, a alergia some. A conduta inteira do capítulo é construída em cima dessa provisoriedade.

Quando a falha toma o caminho da IgE, o primeiro contato sensibiliza: forma-se IgE contra a proteína, e ela fica presa à superfície de mastócitos e basófilos. No contato seguinte, a proteína liga duas moléculas de IgE vizinhas, a célula se desgranula e libera histamina e outros mediadores em minutos. O relógio é curto porque o mecanismo é pré-montado: urticária e angioedema, vômito, tosse e chiado aparecem de minutos a cerca de duas horas depois da ingestão, e a forma mais grave é a anafilaxia. O anti-histamínico bloqueia só um desses mediadores, no seu receptor, e por isso alivia a pele sem tratar a anafilaxia — essa distinção, e o que se faz na anafilaxia, é do capítulo dono dela. Para a investigação, a consequência é outra: só nessa forma existe um anticorpo circulante para medir e uma pele que reage ao extrato, e mesmo assim o anticorpo mede sensibilização, não reação.

Quando a falha não passa pela IgE, quem conduz são células — linfócitos e eosinófilos na mucosa —, e a atualização de 2025 reconhece que o mecanismo ainda não está plenamente definido. O relógio é longo: horas a dias. Na proctocolite, a mucosa do reto e do cólon distal se enche de eosinófilos, a biópsia pode mostrar mais de 20 por campo de grande aumento, e cerca de metade das crianças tem eosinofilia no hemograma; o sangramento é de mucosa inflamada, superficial, em raias. Na enteropatia, a lesão atinge o intestino delgado, encurta a superfície absortiva e produz má absorção, perda de proteína e deficiência secundária de lactase. Nenhuma das duas tem anticorpo para dosar, e é por isso que o único exame que as confirma é tirar o leite e devolvê-lo.

O leite materno entra nessa história por um fato medido: proteínas da dieta da mãe — a beta-lactoglobulina do leite de vaca entre elas — foram isoladas no leite humano, em quantidade suficiente para provocar resposta imune no bebê já sensibilizado. É uma quantidade mínima, e isso tem duas consequências clínicas. A primeira: o lactente amamentado reage com as formas brandas e lentas, sobretudo a proctocolite, e melhora quando a mãe tira o leite de vaca da própria dieta — o peito continua, porque o problema nunca foi o leite dela, e sim o que atravessa por ele. A segunda: a criança amamentada que só reagiu quando tomou fórmula diretamente, e que mamou no peito sem sintoma nenhum, não precisa de dieta materna — a atualização de 2025 é explícita nisso.

A enterocolite induzida por proteína alimentar — conhecida pela sigla inglesa FPIES — é a forma não mediada por IgE que parece outra doença. Uma a quatro horas depois do alimento, o intestino reage com vômitos repetidos e perda de líquido para a luz; a criança fica pálida, largada, hipotônica, e parte delas evolui para desidratação, hipotensão e choque — choque hipovolêmico, não anafilático. Podem aparecer hipotermia, acidemia e metemoglobinemia, e o hemograma pode mostrar neutrofilia acima de 1.500 células sobre a contagem basal. Esse conjunto é o retrato de uma sepse, e é esse o diagnóstico que muitas dessas crianças recebem na primeira crise. Como não há desgranulação de mastócito no centro do quadro, não há urticária nem chiado, e a adrenalina não trata o vômito; o que trata é volume. A forma crônica aparece quando o alimento é ingerido todo dia, como a fórmula: vômito intermitente, diarreia e peso que não sobe, até que uma reexposição depois de um intervalo produz a crise aguda.

Duas condições completam o mapa porque confundem. A esofagite eosinofílica é o protótipo da alergia alimentar mista: inflamação crônica do esôfago com infiltração de eosinófilos, defeito de barreira do epitélio e resposta imune do tipo 2, em que a IgE não tem papel direto demonstrado; ela se apresenta como recusa alimentar, vômito, refluxo que não responde e, na criança maior, disfagia e impactação de alimento, e só se confirma por endoscopia com biópsia. A intolerância à lactose é o oposto: não há sistema imune no meio. Falta a lactase na borda em escova, o açúcar do leite chega intacto ao cólon, fermenta e puxa água — distensão, gases, fezes líquidas e ácidas. A lactose não é proteína, e o leite “sem lactose” conserva todas as proteínas do leite de vaca: serve para quem não digere o açúcar e não serve para quem é alérgico à proteína. A deficiência secundária de lactase existe, e aparece justamente na enteropatia, quando a mucosa lesada perde a enzima.

O último elo explica as fórmulas. As proteínas do leite de cabra e de ovelha se parecem tanto com as da vaca que a reatividade cruzada passa de 90%, segundo a atualização de 2025: trocar de bicho não troca de alergia. As fórmulas extensamente hidrolisadas quebram a proteína do leite de vaca em peptídeos com menos de 3.000 daltons, pequenos demais para ligar duas IgE e desencadear a maior parte das reações; ainda guardam algum resíduo de alergenicidade, e por isso a régua para chamá-las de hipoalergênicas é serem toleradas por pelo menos 90% dos lactentes com alergia documentada. As parcialmente hidrolisadas, com peptídeos de até 5.000 daltons, não servem para tratar. As fórmulas de aminoácidos não têm peptídeo nenhum e são consideradas não alergênicas, o que as reserva para quem reage até ao resíduo do hidrolisado. E um detalhe fisiológico que atrapalha o diagnóstico: fórmulas hidrolisadas e de aminoácidos esvaziam o estômago mais depressa e são mais digeríveis, então a regurgitação e a cólica podem melhorar com a troca sem que haja alergia nenhuma — mais uma razão para a reexposição.

A alergia ao leite não tem um quadro: tem quatro, e o que os separa é quanto tempo depois do leite o sintoma aparece, se a criança continua bem ou não, e o que ela come. Por isso a primeira pergunta da anamnese não é “o que ela tem?”, e sim “quanto tempo depois de mamar, de tomar a mamadeira ou de a mãe comer o quê?”. As seções abaixo seguem os relógios, do mais curto ao mais longo, e terminam no que se parece com alergia e não é.

O relatório da Conitec de 2018 resume o relógio assim: na reexposição, a reação mediada por IgE volta em menos de duas horas, quase sempre em poucos minutos; a não mediada, de duas horas a sete dias. Guarde essa régua com uma ressalva que aparece na seção 4 — a enterocolite tem relógio próprio, de uma a quatro horas, e fica justamente em cima da fronteira.

2. Raias de sangue num bebê que cresce: a proctocolite

É a Anabela da cena. Aparece nos primeiros meses de vida, às vezes nas primeiras semanas, quase sempre num lactente de bom estado geral: fezes normais ou um pouco mais amolecidas com raias de sangue vivo e muco, em várias fraldas, sem febre, sem vômito, sem distensão, com peso subindo. Pode haver cólica ou choro excessivo junto, mas a criança não parece doente. A atualização de 2025 registra que cerca de metade dos casos acontece em quem está em aleitamento materno exclusivo, que o leite de vaca da dieta da mãe é o gatilho habitual e que, só excepcionalmente, entram na lista soja, ovo, trigo, peixe ou castanhas. O acometimento é do reto e do sigmoide, e por isso o sangue vem por fora das fezes, em fios, e não misturado nem escuro.

A evolução é boa por definição: o sangramento costuma sumir em uma a duas semanas depois que o leite sai completamente da dieta da mãe, podendo demorar mais na criança amamentada. Pelo menos 20% dos bebês com colite alérgica em aleitamento exclusivo param de sangrar sem mudança nenhuma, e existe ainda a colite eosinofílica transitória neonatal, com achados iguais e sangramento que cessa sozinho. É exatamente por isso que o diagnóstico precisa da reexposição. O que não é benigno é o tempo: a atualização alerta que o sangramento persistente vai consumindo o ferro, e a deficiência pode se instalar depois dos 6 meses, quando as reservas acabam. Proctocolite com anemia, com perda de peso, com sangramento volumoso ou com criança abatida já não é o quadro típico e pede revisão do diagnóstico.

A investigação da alergia ao leite tem uma ordem que não se inverte: história, dieta de exclusão com prazo, reexposição. O relatório da Conitec de 2018 escreve que não há exame complementar definitivo para o diagnóstico, e que IgE sérica e teste cutâneo servem apenas de apoio; a atualização de 2025 chama a reexposição de obrigatória. O exame de sangue que a família espera sair do consultório é, na maior parte das crianças, o exame errado — e, quando é o certo, responde a uma pergunta menor do que parece.

O que este bloco ensina, portanto, é a montar um experimento clínico: tirar a proteína, por um tempo definido, e observar; devolver a proteína, no lugar certo para aquele relógio, e observar de novo. Os exames entram nas margens desse experimento, cada um com a pergunta que responde.

Comece pela gravidade, depois use tempo, sintomas e tipo de exposição para formular a hipótese. A dieta de exclusão precisa de indicação, substituição nutricional adequada e data de avaliação. Quando a reintrodução for necessária, escolha o ambiente pelo risco, não apenas pelo nome do mecanismo. Diferencie confirmar a hipótese e testar aquisição de tolerância após o diagnóstico.

1. 1Classifique o relógio pela história: minutos a duas horas com pele ou respiração é mediada por IgE; vômitos repetidos uma a quatro horas depois, sem pele, é enterocolite; horas a dias, com sangue ou diarreia e criança bem, é proctocolite ou enteropatia.
2. 2Afaste o que não é: fissura, invaginação, disenteria infecciosa, sangramento com palidez ou manchas roxas, intolerância à lactose, regurgitação e cólica isoladas num bebê que cresce.
3. 3Criança em crise — anafilaxia ou enterocolite com letargia — é tratada antes de ser investigada: marco 5 da conduta e o capítulo de anafilaxia.
4. 4Na suspeita apropriada, planejar exclusão diagnóstica por período definido, em geral duas a quatro semanas conforme a forma clínica, mantendo nutrição adequada. Dieta materna só quando indicada; fórmula é escolhida pela necessidade e gravidade. Crises graves são tratadas antes desse percurso.
5. 5Após a exclusão, avaliar resposta e adesão. Se houver indicação de reintrodução, fazê-la em casa apenas em formas não IgE de baixo risco com orientação explícita; IgE, enterocolite e outras situações de risco pedem ambiente supervisionado. Ausência de resposta exige revisão de hipótese e manejo, não um rótulo automático.
6. 6Se o sintoma característico reaparecer em uma reintrodução planejada, retomar a exclusão e definir seguimento e avaliação futura de tolerância conforme mecanismo e risco. Se não reaparecer durante o período de observação adequado, reconsiderar o diagnóstico e ampliar a dieta de modo orientado. Nas manifestações tardias, ausência de reação no mesmo dia não encerra a avaliação. Reposição nutricional depende da ingestão e das necessidades de cada pessoa.
7. 7Reavalie a tolerância no prazo da forma: 3 meses de dieta materna na proctocolite leve do amamentado; 6 a 12 meses na mediada por IgE; 12 a 18 meses depois da última crise na enterocolite.

Critério da enterocolite com um a mais. A Tabela 6 da atualização ASBAI/SBP de 2025 fecha o diagnóstico da crise aguda com o critério maior e “mais de três” critérios menores. O consenso internacional de 2017 que a própria tabela cita, reproduzido na revisão de 2018 assinada pela primeira autora do consenso, exige o critério maior e pelo menos três menores. Conta: lactente que vomita repetidas vezes duas horas depois da fórmula, sem pele nem respiração, com letargia extrema, palidez acentuada e levado à emergência soma o critério maior e três menores — fecha pelo consenso e fica de fora pela letra da tabela brasileira, que exigiria quatro. Esta apostila usa três ou mais, que é o critério da fonte citada.

Norma de rotulagem revogada. A seção de rotulagem da mesma atualização diz que a regulação brasileira de alérgenos é feita pela RDC nº 26/2015 da Anvisa. Essa resolução foi revogada pelo art. 40 da RDC nº 727/2022, em vigor desde 1º de setembro de 2022 (art. 41); o documento foi submetido em janeiro de 2025, 28 meses depois. Conta de conduta: as advertências que a família deve procurar — “Alérgicos: contém…”, “contém derivados de…” e “Alérgicos: pode conter…” — estão hoje nos arts. 13 a 15 da RDC nº 727/2022, e o art. 7º, § 2º, dispensa essas advertências no alimento preparado ou fracionado e vendido no próprio estabelecimento, como o pão da padaria e o salgado de balcão, que por isso precisam ser perguntados, não lidos.

Janela de duas horas que exclui a enterocolite. O texto do protocolo federal levado à Consulta Pública Conitec nº 24/2022 dá acesso à fórmula sem teste de provocação para a reação grave “ocorrida imediatamente ou em até duas horas” após o leite, e põe a enterocolite dentro desse critério. O próprio texto descreve o vômito da enterocolite começando de uma a três horas depois, e a atualização de 2025 e o consenso internacional dão uma a quatro horas. Conta: lactente que vomita repetidamente três horas depois da fórmula, pálido e letárgico, preenche o critério maior e fica fora da letra do critério de duas horas — perde a porta que dispensa justamente o teste que nele é perigoso. Esta apostila aplica a janela de uma a quatro horas.

Choque anafilático onde o choque é hipovolêmico. No apêndice sobre o teste de provocação, o mesmo texto de 2022 escreve que a enterocolite pode “acarretar choque anafilático”. O choque da enterocolite é hipovolêmico: a atualização de 2025 diz que anafilaxia e sinais de pele ou respiratórios não são vistos nela, a revisão de 2018 não recomenda adrenalina de rotina porque ela não age sobre o vômito, e a seção de emergência do próprio texto de 2022 manda fluidos venosos. Conta de conduta: a palavra “anafilático” empurra a mão para a adrenalina num lactente de 8 kg cuja primeira prescrição é 160 mL de soro fisiológico em bolus.

Três vômitos sem classe. As tabelas de gravidade da crise de enterocolite reproduzidas na revisão de 2018 — a do domicílio e a do serviço de saúde — definem a crise leve por um a dois vômitos e a moderada por “mais de três”, e o texto repete “mais de três vezes” ao mandar a família para a emergência. Três vômitos exatos não pertencem a classe nenhuma; no serviço, a leve exige ausência de letargia e a moderada exige mais de três vômitos, de modo que um a dois vômitos com letargia leve também ficam sem classe. Conta: a diferença entre as duas classes é hidratar por boca e observar ou pôr acesso venoso e correr 20 mL/kg. Esta apostila classifica como moderada a crise com três ou mais vômitos ou com qualquer letargia.

Duas normas de vacinação em vigor, duas regras. Sobre a vacina tríplice viral do Serum Institute of India, que contém lactoalbumina hidrolisada, o Manual de normas e procedimentos para vacinação do Ministério da Saúde (2024) diz num trecho que ela está contraindicada na “alergia grave” à proteína do leite de vaca e, em outro, que quem tem “história de alergia à proteína do leite de vaca” não deve recebê-la. A Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação de 2026 (3ª edição, atualizada em julho de 2026) usa só a segunda forma e manda usar a tetraviral nas duas doses quando faltar tríplice viral sem proteína do leite, citando a Nota Técnica nº 49/2025. Conta: o lactente com proctocolite, alergia que não é grave, recebe a vacina com lactoalbumina pela primeira frase do manual e não recebe pelas outras duas. Esta apostila segue a instrução normativa, mais nova e coerente consigo mesma: toda criança com história de alergia ao leite recebe vacina sem lactoalbumina.

O acompanhamento da alergia ao leite se mede em semanas e meses, mas anafilaxia e enterocolite aguda grave exigem atendimento imediato. Anabela acompanha o percurso da suspeita de proctocolite; Samuel e Nicolly mostram apresentações com outros riscos. Em todos, o plano inclui alimentação segura e orientação sobre o que fazer em uma reação.

Toda exclusão precisa ser reavaliada. A melhora durante a dieta, isoladamente, não confirma alergia, e a reintrodução pode ser necessária para esclarecer causalidade. Isso não significa provocar uma criança de alto risco apenas para cumprir uma regra: história, gravidade e avaliação especializada determinam indicação, momento e ambiente. Após diagnóstico, o teste de tolerância tem outra finalidade e seu prazo é individualizado.

1. Dia 0 — a consulta da suspeita, antes de a família levantar da cadeira

   A Anabela está no relógio longo: raias de sangue há cinco dias, bebê bem, curva paralela, sem fissura, sem massa, sem febre. É proctocolite até que a dieta e a reexposição digam o contrário, e a decisão de hoje não depende de exame nenhum. O que se decide é quem muda a dieta — a mãe, não a filha —, por quanto tempo e como a família vai saber se funcionou. A atualização de 2025 registra que há quem prefira esperar duas a quatro semanas sem dieta nenhuma na colite leve do bebê em aleitamento exclusivo; esta apostila adota a dieta com prazo, pelas razões que estão nas divergências. Antes de a família sair, a avó precisa ouvir, com a lata ainda na bolsa, por que o peito fica.

   Prescrição

   • Manter aleitamento materno exclusivo em livre demanda; registrar no prontuário que não há indicação de fórmula
   • Dieta materna sem leite de vaca e derivados — leite, queijo, requeijão, iogurte, manteiga, creme de leite, doce de leite e preparações que os levem — por 2 a 4 semanas, com a lista entregue por escrito
   • Carbonato de cálcio + colecalciferol 1.250 mg (500 mg de cálcio elementar) + 400 UI: 1 comprimido via oral 2 vezes ao dia para a mãe, junto das refeições, enquanto durarem a dieta e a amamentação
   • Nenhum exame hoje: nem IgE específica, nem hemograma, nem exame de fezes
   • Fotografar as fraldas com sangue e anotar a data do último sangue visto
   • Retorno em 2 semanas, com peso; motivos para voltar antes entregues por escrito — vômitos repetidos, prostração, febre, sangue em quantidade, choro com barriga distendida

2. Semana 2 — a primeira leitura da dieta

   O sangue da Anabela sumiu no nono dia, e a curva seguiu subindo. É a resposta esperada, e ainda não prova nada — pelo menos um em cada cinco bebês com colite alérgica para de sangrar sem mudar coisa alguma. Se o sangue continuasse, a primeira pergunta não seria “que outro alimento tirar?”, e sim “onde o leite ficou?”: pão, biscoito, bolo, embutido, margarina, chocolate, a refeição na casa da sogra. Com adesão boa confirmada e sangue ainda presente ao fim de quatro semanas, a alergia ao leite deixa de ser a explicação, a dieta acaba e a criança vai para a gastroenterologia pediátrica. Tirar soja, ovo e trigo da mãe por conta própria é exceção de especialista, não passo seguinte da unidade básica.

   Prescrição

   • Conferir com a mãe, item por item, onde o leite pode ter ficado, inclusive refeições fora de casa
   • Sangue ainda presente com boa adesão: estender a dieta até completar 4 semanas
   • Sem resposta em 4 semanas com boa adesão: suspender a dieta materna e o cálcio e encaminhar à gastroenterologia pediátrica
   • Pesar e marcar o ponto na curva da caderneta
   • Manter cálcio e vitamina D da mãe enquanto a dieta continuar
   • Agendar a reexposição para o fim da 4ª semana de dieta

3. Semana 4 — a reexposição que decide o diagnóstico

   Neste caso de provável proctocolite leve, Anabela permanece bem e cresce. Depois da resposta à dieta, a equipe orienta reintrodução materna em casa para avaliar causalidade, com sinais e prazo de observação definidos. O retorno de sangue deve ser comunicado e avaliado no contexto; reintrodução não significa oferecer diretamente fórmula à criança sem instrução. Este percurso não se aplica à história de anafilaxia, enterocolite ou outra reação de risco.

   Prescrição

   • Mãe retoma leite e derivados na quantidade habitual a partir de hoje
   • Observar as fraldas por até 4 semanas e fotografar se o sangue voltar
   • Sangue de volta: retomar a dieta materna e o cálcio no mesmo dia; registrar o diagnóstico confirmado e a forma na caderneta
   • Sem sangue em 4 semanas: não é alergia ao leite — dieta liberada, cálcio suspenso, rótulo de alérgica retirado do prontuário
   • Vômitos repetidos, prostração ou urticária na reexposição não são o relógio da proctocolite: trazer a criança ao serviço

4. Confirmada a proctocolite — a dieta de manutenção, com data para ser testada de novo

   Na alergia não mediada por IgE, a atualização de 2025 recomenda a dieta de eliminação por pelo menos seis meses ou até os nove a doze meses de idade, o que chegar primeiro; na proctocolite leve do bebê em aleitamento exclusivo que respondeu bem, admite liberar o leite para a mãe depois de três meses de dieta, e, quando a reexposição é positiva, manda repeti-la a cada três meses, no máximo seis. Para a Anabela, isso quer dizer nova reexposição materna por volta dos 6 meses de idade — perto da idade em que, num estudo brasileiro, 80% dos bebês com a suspeita já toleravam o leite. Enquanto isso, a dieta precisa caber na vida da Joelma: ela come fora, compra pão na padaria, recebe marmita da mãe. É aqui que o rótulo entra — e a regra de rotulagem em vigor é a RDC nº 727/2022 da Anvisa, não a de 2015 que ainda aparece citada.

   Prescrição

   • Manter a dieta materna e o cálcio com vitamina D; nova reexposição materna em 3 meses de dieta, no máximo 6
   • No rótulo, procurar “Alérgicos: contém leite”, “contém derivados de leite” ou “contém leite e derivados”, em destaque logo abaixo da lista de ingredientes
   • “Contém lactose” e “zero lactose” falam do açúcar, não da proteína: não servem para decidir
   • Pão de padaria, salgado de balcão e comida de restaurante não são obrigados a trazer a advertência: perguntar como foi feito
   • Encaminhar a mãe à nutricionista da rede, quando houver, para cobrir energia, proteína e cálcio da dieta
   • Hemograma só se houver palidez, sangramento que se prolongou ou dieta sem resposta

5. Qualquer hora, no pronto-socorro — a crise de enterocolite e a reação imediata

   O Samuel, 7 meses, 8 kg, que ainda mama no peito de manhã e à noite, tomou a primeira mamadeira de fórmula na creche e, duas horas depois, começou a vomitar sem parar; chega pálido, largado, com o tempo de enchimento capilar lentificado. Sem urticária, sem chiado, sem febre. É a crise aguda de enterocolite, e a gravidade — não o nome — decide a prescrição: três ou mais vômitos ou qualquer letargia já é moderada, e hipotonia com cor acinzentada é grave. O tratamento é volume, e a adrenalina não entra, porque não age sobre o vômito; o raciocínio inteiro está no caso resolvido. A outra criança do pronto-socorro é a da reação imediata: se há anafilaxia, a condução é de “Anafilaxia e choque anafilático no pronto-socorro”, com a epinefrina intramuscular antes de qualquer outra coisa; se é urticária isolada, de “A placa que some e o inchaço que não coça”. As duas saem do pronto-socorro sem leite de vaca, com plano escrito e sem reexposição em casa.

   Prescrição

   • Classificar a crise: um a dois vômitos sem letargia é leve; três ou mais vômitos ou qualquer letargia é moderada; letargia intensa, hipotonia, cor acinzentada ou cianose é grave
   • Leve: hidratação oral — peito ou líquidos claros — e observação por 4 a 6 horas desde o início
   • Moderada ou grave: acesso venoso e soro fisiológico 0,9% 20 mL/kg em bolus (Samuel, 8 kg: 160 mL), repetindo até corrigir a perfusão
   • Ondansetrona 0,15 mg/kg por dose, teto 16 mg, só a partir de 6 meses: Samuel 1,2 mg EV (0,6 mL da ampola de 2 mg/mL da padronização do hospital), ou IM se o acesso demorar
   • Glicemia capilar, gasometria venosa com eletrólitos e metemoglobina, hemograma
   • Grave: considerar metilprednisolona 1 mg/kg EV em dose única (Samuel: 8 mg); corrigir acidose e metemoglobinemia; UTI se o choque persistir
   • Sem adrenalina e sem anti-histamínico de rotina na enterocolite; epinefrina só diante de sinal de anafilaxia
   • Alta depois de 4 a 6 horas, com a criança de volta ao estado basal e aceitando líquidos; sem leite de vaca, com plano escrito para nova crise e encaminhamento ao especialista

6. A criança que não mama — a fórmula certa, pedida do jeito certo

   A Nicolly, 9 meses, 8,4 kg, mamou no peito até o mês passado; na primeira mamadeira de fórmula de seguimento fez urticária no rosto e vomitou em quinze minutos. Não há peito para proteger — a mãe secou —, e a pergunta passa a ser qual fórmula e como obtê-la. Pela tabela do bloco de critérios, a primeira escolha é a extensamente hidrolisada; a soja é aceitável nesta idade e nesta forma, e a divergência sobre ela está registrada adiante. O caminho no SUS tem um buraco que muda a conduta: a Portaria SCTIE/MS nº 67/2018 incorporou as fórmulas de soja, extensamente hidrolisada e de aminoácidos para crianças de 0 a 24 meses, mas elas não constam da Rename 2024, e o protocolo federal que organizaria a oferta ficou no texto de consulta pública de 2022. O acesso segue o fluxo da secretaria de saúde do estado ou do município, e é o relatório do médico que abre essa porta. A fórmula só é julgada depois de cerca de 15 dias; a relactação é oferta legítima quando o desmame é recente e a mãe quer.

   Prescrição

   • Fórmula extensamente hidrolisada como primeira escolha (sem lactose se houver diarreia há mais de uma semana); aminoácidos desde o início nos quadros graves da tabela de fórmulas
   • Quantidade de referência para Nicolly, 9 meses: 7 latas de 400 g por mês, cerca de 93 g de pó por dia (texto federal de 2022); a nutricionista ajusta
   • Relatório para a secretaria de saúde: forma da alergia, como foi diagnosticada, peso e curva, fórmula, quantidade mensal e data de reavaliação
   • Julgar a fórmula depois de cerca de 15 dias; sem controle, passar a aminoácidos; sem melhora em 15 dias de aminoácidos, rever o diagnóstico com a gastroenterologia pediátrica
   • Oferecer apoio à relactação quando o desmame for recente e a mãe quiser
   • Suspensão da fórmula do programa, pelo relatório da Conitec de 2018: melhora completa, teste de provocação negativo, falta ao teste de monitoramento ou 24 meses de idade
   • IgE específica ou teste cutâneo como apoio antes do teste de provocação hospitalar; encaminhar ao alergista

7. 6 a 12 meses — a comida entra, o leite não, e a vacina dos 12 meses tem fabricante

   A alimentação complementar da criança alérgica ao leite começa na mesma idade e segue as mesmas recomendações das outras crianças, exceto os laticínios, diz a atualização de 2025, e o Guia Alimentar para crianças menores de 2 anos é a régua da técnica — que é de “O que não escorre da colher”. Duas diferenças são deste capítulo. A criança com enterocolite ao leite ou à soja tem mais chance de reagir também a sólidos, sobretudo arroz e aveia, e a revisão de 2018 sugere começar por frutas e hortaliças e deixar carnes e cereais para depois, ampliando à medida que ela tolera. E a vacina: pessoas com história de alergia à proteína do leite de vaca não recebem a tríplice viral do Serum Institute of India, que contém lactoalbumina; recebem vacina sem ela, e, na falta, a tetraviral nas duas doses, pela instrução normativa do calendário de 2026. Alergia ao leite não adia vacina nenhuma — muda o fabricante de uma delas; o calendário inteiro é de “Retomar, não recomeçar”.

   Prescrição

   • Alimentação complementar aos 6 meses, como para qualquer criança, sem leite e derivados
   • Criança com enterocolite: começar por frutas e hortaliças; carnes e cereais depois; arroz e aveia com atenção
   • Sem bebida de arroz antes de 4 anos e meio; bebida vegetal não substitui leite nem fórmula
   • Tríplice viral aos 12 meses em vacina sem lactoalbumina; sem ela, tetraviral nas duas doses; registrar a alergia na caderneta de vacinação
   • Vacinas com componentes diftérico, tetânico e pertussis podem conter derivados de caseína: avaliação individual, e aplicação sob supervisão nas formas graves com limiar baixo de reação
   • Acima de 1 ano sem fórmula: cálcio elementar 500 mg/dia e vitamina D; a Rename 2024 só traz cálcio em comprimido de adulto, e a apresentação pediátrica vem da farmácia ou da padronização local

8. A partir dos 9 a 12 meses — a volta ao leite, no lugar que a forma permite

   A tolerância só se descobre expondo. Na forma não mediada por IgE, leve a moderada, a atualização de 2025 descreve a reexposição escalonada em casa, a escada do leite: começa pelo leite assado dentro de uma massa, passa ao cozido, depois ao queijo e ao iogurte e termina na dieta livre, sem tempo mínimo ou máximo por degrau. Ela não serve para quem teve enterocolite, sinais de reação imediata, dermatite atópica grave ou alergias múltiplas. Na forma mediada por IgE, a reintrodução é no hospital, e tolerar o leite assado — o que acontece com 69% a 83% das crianças — indica um fenótipo mais leve e permite ampliar a dieta; a imunoterapia oral, para quem não adquire tolerância, é procedimento de especialista em ambiente controlado. Na enterocolite, o teste é hospitalar, 12 a 18 meses depois da última crise. A Nicolly, se tudo correr como na maioria, faz o primeiro teste de provocação entre 15 e 21 meses de idade.

   Prescrição

   • Não mediada leve a moderada, acima de 1 ano: degrau 1 — bolo, pão ou biscoito com leite, assados a 180 °C, começando com 1 unidade por dia e subindo até 3
   • Degrau 2: panqueca, crepioca e purê com leite cozido; degrau 3: queijo e iogurte (125 mL); degrau 4: dieta livre para a idade
   • Não mediada leve a moderada, abaixo de 1 ano: trocar uma medida da fórmula de tratamento por uma da fórmula comum na mamadeira da manhã e acrescentar uma medida por dia até a mamadeira inteira; depois, uma mamadeira a mais a cada 2 a 3 dias, até todas
   • Sintoma em qualquer degrau: dieta por mais 3 a 6 meses e nova tentativa
   • Mediada por IgE: teste de provocação hospitalar a cada 6 a 12 meses, apoiado pela tendência da IgE específica
   • Enterocolite: teste de provocação hospitalar 12 a 18 meses depois da última crise, com acesso venoso se a crise foi grave
   • Tolerância confirmada: dieta livre, cálcio suspenso e diagnóstico atualizado na caderneta

Na crise aguda, acompanhe perfusão, consciência, vômitos e resposta ao suporte. No ambulatório, reveja sintomas, crescimento, ingestão e execução da dieta. Exames podem ajudar em situações selecionadas, mas não substituem a história nem autorizam uma reintrodução insegura. O retorno deve terminar com decisão e próxima data.

Registre qual sintoma motivou a exclusão, quando ele deveria melhorar e como será demonstrada a relação causal. Depois de confirmar o diagnóstico, programe avaliação de tolerância e acompanhamento nutricional. Sintoma novo, perda ponderal ou reação relevante pode antecipar qualquer prazo.

Na alergia ao leite, a conversa é metade do tratamento, e na cena da Anabela ela tem duas interlocutoras que querem coisas diferentes. A Joelma quer saber se fez mal à filha; a Dona Cremilda quer resolver hoje, com a lata que a vizinha recomendou. As falas abaixo são para as duas, na ordem em que a consulta acontece.

Uma nota de tom: nenhuma das duas está errada no que sente. A mãe tem razão de se preocupar, e a avó tem razão de querer agir. O que se oferece a elas não é uma correção, é um plano com datas — e plano com data é a forma mais eficaz de tranquilizar uma família que viu sangue na fralda.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Samuel Cordeiro, 7 meses, 8 kg, é trazido pela mãe, Brenda, ao pronto-socorro às 11h40 de uma quinta-feira. Mamou no peito exclusivamente até os 6 meses e ainda mama de manhã e à noite; come frutas e legumes amassados há três semanas e, desde segunda-feira, fica na creche, onde a mãe deixou uma lata de fórmula infantil de seguimento. Às 9h tomou a primeira mamadeira inteira. Às 10h50 vomitou, e vomitou mais quatro vezes em quarenta minutos, a última só líquido. Chega no colo, pálido, hipotônico, abrindo os olhos quando estimulado e voltando a apagar. Temperatura axilar de 35,9 °C, frequência cardíaca de 176 bpm, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, mucosas secas. Sem petéquias, sem urticária, sem chiado, abdome flácido e sem massa, fontanela normotensa. A creche mandou uma foto tirada às 10h: nenhuma mancha na pele.

1. o que penso agora

   Lactente pálido, hipotônico e hipotérmico, com vômitos repetidos e perfusão ruim: a lista de pronto-socorro é sepse, invaginação, gastroenterite com desidratação, intoxicação, erro inato — e enterocolite induzida por proteína alimentar. Três dados puxam para a última: a primeira exposição direta ao leite de vaca, duas horas antes do primeiro vômito; a ausência de febre, de pele e de chiado; e um intestino que ainda não soltou diarreia. Mas nada disso muda os primeiros dez minutos, porque qualquer que seja a causa esta criança está hipovolêmica. O diagnóstico vem da evolução, não da porta.

2. o que faço nos primeiros dez minutos

   Monitor, acesso venoso, glicemia capilar e, no mesmo acesso, gasometria venosa com eletrólitos e metemoglobina, hemograma e hemocultura, porque sepse não está descartada. Soro fisiológico 0,9% 20 mL/kg — 160 mL — rápido, e reavaliação ao terminar. A gravidade é grave, pela tabela: vômitos repetidos com letargia intensa, hipotonia e má perfusão. Ondansetrona 0,15 mg/kg por via venosa, porque ele tem mais de 6 meses: 1,2 mg, 0,6 mL da ampola de 2 mg/mL que o hospital padroniza — a Rename 2024 só lista o comprimido, que não serve a um lactente vomitando. Nada de adrenalina: não há sinal de anafilaxia, e ela não age sobre o vômito. A decisão de que a condução de sepse corra junto fica marcada para a primeira reavaliação: se ele não responder ao segundo bolus, se aparecer febre, foco ou petéquia, ela corre sem esperar; a condução do choque na criança é de Choque na criança: hipovolêmico, séptico e distributivo, na apostila de Emergências Pediátricas.

3. o que as primeiras duas horas mostram

   Ao fim do primeiro bolus, o enchimento capilar caiu para 3 segundos; depois do segundo, para 2, e a frequência para 142 bpm. A gasometria mostrou pH de 7,29 e bicarbonato de 17 mEq/L, com metemoglobina de 3%; a glicemia estava em 84 mg/dL. Não houve novo vômito depois da ondansetrona. Às 13h30, o Samuel está acordado, segue a mãe com os olhos e procura o peito. A metilprednisolona, que o consenso deixa como opção na crise grave e sem dado que a sustente, não foi necessária diante da resposta ao volume. A velocidade da melhora é, ela mesma, um dado: a gastroenterite não se desfaz em duas horas com soro; a crise de enterocolite, sim.

4. o diagnóstico, com os critérios na mão

   Critério maior: vômito uma hora e cinquenta minutos depois do alimento suspeito, sem pele e sem sintoma respiratório. Critérios menores presentes: letargia extrema, palidez acentuada, ida à emergência, necessidade de fluido venoso e hipotermia — cinco. Pelo consenso internacional, três já bastariam; pela letra da tabela brasileira de 2025, que pede mais de três, também fecha, porque são cinco. Fica uma ressalva honesta: é um episódio único, e a revisão de 2018 lembra que, com episódio único, a gastroenterite viral é diferencial frequente e o teste de provocação diagnóstico merece consideração. Essa decisão é do especialista, nunca da família em casa. A hemocultura segue em observação até o resultado.

5. a alta, e o que o peito tem a ver com isso

   Às 16h50, seis horas depois do primeiro vômito, o Samuel está como sempre foi e mamou duas vezes sem vomitar: critério de alta cumprido. A mãe não precisa tirar leite da própria dieta, porque ele mamou a vida inteira sem sintoma e reagiu só ao leite tomado diretamente. A fórmula de leite de vaca sai de vez; como a crise foi grave, se a creche precisar de mamadeira, a fórmula é a de aminoácidos, pedida à secretaria de saúde com relatório. As frutas e os legumes seguem; carnes e cereais entram depois, com arroz e aveia observados de perto, porque a criança com enterocolite ao leite tem mais chance de reagir a eles.

6. o que vai escrito para a família, a creche e o próximo pronto-socorro

   Um papel para cada um. Para a família: o nome do diagnóstico, o alimento proibido, o que é uma crise — vômitos repetidos uma a quatro horas depois do alimento, palidez, moleza — e a instrução de levar ao pronto-socorro quando houver mais de dois vômitos ou qualquer moleza — e, como esta crise foi grave, também quando ele tiver ingerido leite com certeza, mesmo antes de qualquer sintoma. Para a creche: nenhum leite de vaca nem derivado, a fórmula autorizada, e o mesmo retrato da crise. Para o próximo pronto-socorro: “enterocolite induzida por proteína alimentar ao leite de vaca, crise grave em tal data, respondeu a soro fisiológico 20 mL/kg em dois bolus e ondansetrona; não é anafilaxia”. Encaminhamento ao alergista ou ao gastroenterologista pediátrico.

7. o que fica marcado para o futuro

   Nada de reexposição antes de 12 a 18 meses depois desta crise, e então só no hospital, com acesso venoso instalado, porque a crise foi grave. Aos 12 meses, a tríplice viral vai sem lactoalbumina — não a do Serum Institute of India —, e a alergia fica escrita na caderneta de vacinação. Enquanto não houver fórmula nem leite na dieta depois de 1 ano, cálcio e vitamina D entram na conta da nutricionista. E a hemocultura negativa, quando sair, fecha a porta que ficou aberta por prudência.

Nicolly Tavares, 9 meses, 8,4 kg, curva no canal de sempre, chega à unidade básica com o pai, Wellington, dois dias depois de uma ida ao pronto-socorro. Mamou no peito até os 8 meses; a mãe voltou ao trabalho e o leite secou. Na primeira mamadeira de fórmula de seguimento, em quinze minutos apareceram placas vermelhas elevadas no rosto e no tronco, os lábios incharam e ela vomitou uma vez; não houve chiado, rouquidão, palidez nem moleza. No pronto-socorro recebeu anti-histamínico, ficou em observação e foi liberada com a orientação de não dar leite. Desde então, a família oferece mingau de arroz feito com água e uma bebida de arroz comprada no mercado. Ela come frutas, legumes, feijão e carne desde os 6 meses. O pai pergunta se precisa de exame de sangue, qual leite dar e se ela vai poder tomar a vacina do primeiro ano.

1. classifique e diga o que sai hoje

   Relógio curto — quinze minutos —, pele e vômito, sem sinal respiratório nem circulatório: alergia mediada por IgE, sem anafilaxia pelo que foi descrito. Não é caso de reexposição em casa, nem de escada do leite, nem de leite de cabra, sem lactose ou A2. A bebida de arroz sai hoje, porque não substitui leite num lactente e é desaconselhada antes dos 4 anos e meio pelo teor de arsênico.

2. sua vez: a fórmula e como pedi-la, o papel do exame, o plano para uma nova reação, a vacina dos 12 meses e a data do próximo teste

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.