A crise que não é a primeira

Segunda-feira, seis e cinquenta. São vinte e dois leitos de clínica médica no quarto andar, quatro internos, e a passagem de plantão da noite foi curta: “leito 9, pancreatite aguda alcoólica, a quarta dele, jejum, soro e dipirona; está melhor”. A preceptora ouviu, abriu o prontuário eletrônico na tela do posto e virou o monitor para você antes de qualquer outra coisa. “Antes de prescrever mais um jejum e assinar mais uma alta, me diga o que esse homem tem. Não o que ele teve ontem: o que ele tem.”

Ancelmo Sarmento tem 48 anos, é pedreiro desde os dezesseis e mora com a mulher, Castorina, num bairro a quarenta minutos de ônibus do hospital. Chegou na noite de sábado com dor no meio da barriga, em faixa, indo para as costas, que começou cinco dias antes e piorava toda vez que ele comia. A lipase da entrada veio uma vez e meia acima do limite do laboratório. Ele está sentado na cama, inclinado para a frente, abraçado a um travesseiro, e quando você se apresenta a primeira coisa que ele diz é que está com fome, mas que tem medo de comer.

A história sai em pedaços. Ele parou de almoçar na obra faz meses, porque a dor vem uma hora depois do prato, e passou a viver de café, pão e cachaça. Perdeu peso: a calça de trabalho, diz Castorina, já tem dois furos novos no cinto. Na ficha do posto de saúde, de um ano atrás, ele pesava 71 kg; hoje a balança da enfermaria marca 62. As fezes mudaram. “Ficam boiando, doutor, gordurosas, e não descem com a descarga”, conta ela, porque ele não conta. Três, às vezes quatro vezes por dia, desde o começo do ano.

O álcool ele declara sem resistência, porque já respondeu a essa pergunta em três internações: cachaça todo dia depois do serviço, “um copo americano e mais um pouco”, que ao fim da conversa vira perto de 300 mL, e cerveja no fim de semana, uma caixa com os cunhados. Fuma vinte cigarros por dia desde os dezoito. Nunca foi informado de que tem diabetes, mas a glicemia de jejum de domingo foi 148 mg/dL e a de hoje, 139.

O prontuário guarda o resto. Três internações nos últimos vinte e dois meses, todas com o mesmo diagnóstico de alta, todas com jejum, hidratação e analgesia, todas com orientação de parar de beber. Na segunda delas, há catorze meses, alguém pediu uma tomografia de abdome com contraste. O laudo está anexado e tem quatro linhas: “pâncreas de dimensões reduzidas, com calcificações grosseiras na cabeça e no corpo; ducto pancreático principal de 6 mm, de contorno irregular; ausência de coleções”. O resumo de alta daquela internação não menciona a tomografia.

Você volta ao leito 9 com essa folha na mão. A dor de hoje é real e precisa de tratamento hoje. Mas a pergunta da preceptora não era sobre a dor de hoje. O homem à sua frente tem uma doença que não começou no sábado, que não termina com a alta e que, sem nome no prontuário, vai continuar voltando com o rótulo errado — mais magro, com mais fezes gordurosas, com uma glicemia que ninguém vai tratar direito, e, um dia, com uma dor que muda de jeito e que todo mundo vai atribuir à cachaça.

“Pancreatite crônica”, você responde. A preceptora concorda com a cabeça e emenda: “Agora me diga o que isso muda na prescrição de hoje, na alta de quinta e na consulta de daqui a três semanas.” O resto deste capítulo é a resposta.

A pancreatite crônica é rara como diagnóstico escrito e comum como doença não nomeada. O protocolo do Ministério da Saúde para a insuficiência pancreática exócrina, de 2016, estima a incidência anual entre 2 e 9 casos por 100 mil habitantes, e o número é emprestado de uma revisão norte-americana: os documentos brasileiros abertos para este capítulo não trazem estimativa populacional própria. No hospital geral, o efeito prático são poucos pacientes por ano com o nome certo e um número maior com o nome de outra coisa — pancreatite aguda de repetição, diarreia crônica, diabetes tipo 2 de magro, dor abdominal do etilista.

A dor é a porta mais frequente. A diretriz europeia de 2017 (HaPanEU) registra que a dor é a primeira manifestação na maioria dos pacientes, e a revisão de 2026 sobre complicações a coloca entre 84% e 90% de quem tem a doença. Ela vem em crises que se parecem com pancreatite aguda, em dor contínua, ou nos dois padrões alternados, e é o que traz o paciente de volta ao pronto-socorro. Quem só olha a crise conta episódios; quem olha a doença conta o tempo entre eles e o peso perdido.

A insuficiência exócrina chega depois e cresce com os anos. O pâncreas tem reserva grande: o protocolo brasileiro lembra que a má absorção de gordura só aparece quando pelo menos 90% da função se perdeu, e a diretriz europeia fixa o mesmo limiar ao dizer que a esteatorreia franca não é esperada enquanto a secreção de lipase não cai abaixo de 10% do normal. Por isso a esteatorreia é sinal tardio. Antes dela, a insuficiência já cobra em vitaminas lipossolúveis e em osso — a mesma diretriz descreve deficiências também nas formas leves e moderadas, sem gordura visível nas fezes.

O diabetes é a outra perda de função, e a frequência dele depende de quanto tempo e de qual doença. A diretriz HaPanEU dá uma faixa larga, de 5% a mais de 80%, conforme a etiologia, a região e a duração do seguimento, e lista o que aumenta o risco: cirurgia pancreática, sobretudo a ressecção distal, idade, tempo de doença, calcificações e tabagismo pesado. A revisão de 2026 estima que o diabetes de causa pancreática responda por 4% a 5% de todo o diabetes — uma fração pequena de uma doença enorme, e quase toda ela registrada como tipo 2.

O osso e o estado nutricional são as perdas silenciosas. A diretriz europeia classifica a desnutrição como comum e o risco de osteoporose e osteopenia como alto; a revisão de 2026 dá 17% a 23% de osteoporose e 39% de osteopenia. A desnutrição não vem só da enzima que falta: a mesma diretriz lista a falta de apetite pela dor, as náuseas, o álcool e o próprio diabetes. O paciente que come pouco porque a comida dói — o medo de comer de Ancelmo — perde peso por dois caminhos ao mesmo tempo.

As complicações locais têm frequência de consultório de especialista, mas mudam a conduta de quem está na enfermaria. O quadro da revisão de 2026 registra pseudocisto em 11% a 15% dos pacientes, obstrução do colédoco ou do duodeno em menos de 1% até 8%, complicações vasculares em 12% e cálculos no ducto pancreático em proporção que cresce até metade dos pacientes aos cinco anos de doença. A diretriz europeia encontra calcificações em cerca de 40% de quem tem doença avançada. E há o risco de câncer: a mesma diretriz cita metanálise com risco de adenocarcinoma de pâncreas treze vezes maior nas etiologias comuns e sessenta e nove vezes maior na pancreatite hereditária, atribuindo boa parte da diferença ao início precoce e ao tempo longo de doença.

Álcool e tabaco são as duas exposições que o internato vai encontrar quase sempre, e nenhuma delas é só um fator de risco a registrar. A diretriz europeia trata o tabagismo como fator etiológico independente e diz que parar de beber, e possivelmente de fumar, melhora a dor. Quando nenhum dos dois explica a doença, ou quando ela começa cedo, a lista muda: fibrose cística deve ser afastada em quem adoeceu antes dos 20 anos e em toda pancreatite dita idiopática, teste genético se oferece a quem tem história familiar ou início precoce, e a pancreatite autoimune entra na investigação quando nenhuma outra causa aparece.

A pancreatite crônica é uma inflamação que deixa cicatriz e não a devolve. A revisão de 2026 resume a doença pelo traço que a define: fibrose irreversível, que destrói estrutura, reduz função e produz complicações. A diretriz europeia descreve um contínuo entre a forma aguda e a crônica, e uma parte importante de quem tem pancreatite aguda de repetição atravessa esse contínuo. Cada crise lesa ácinos; o reparo é colágeno; o colágeno estreita ductos; o ducto estreitado acumula secreção espessa, que calcifica e forma cálculos; e o cálculo obstrui mais. Ancelmo não teve quatro doenças agudas: teve quatro crises de uma doença que já estava ali desde a primeira.

A crise de um pâncreas cicatrizado não se comporta como a primeira crise de um pâncreas sadio. Sobra menos tecido capaz de liberar enzima para o sangue, e a lipase da crise pode vir pouco elevada ou normal — a da entrada de Ancelmo veio uma vez e meia o limite, abaixo das três vezes que o capítulo Pancreatite aguda usa como critério. Isto é leitura fisiológica, não regra de documento: o que a lipase baixa numa crise de dor típica diz é que ela não serve para medir esta doença, nem para fazer o diagnóstico, nem para dizer que a dor não é do pâncreas. O próprio capítulo Pancreatite aguda lista a pancreatite crônica entre as causas de lipase elevada fora da crise — a enzima sobe e desce por motivos que não acompanham a gravidade da cicatriz.

A dor tem mais de um mecanismo, e é isso que decide o tratamento. A diretriz europeia descreve a obstrução do ducto por cálculo ou estenose, com hipertensão a montante; a inflamação do parênquima; a dor neuropática, de nervos sensibilizados e de processamento central da dor, que explica por que muitos pacientes sem lesão ductal tratável continuam doendo; as complicações locais, como pseudocisto e estenose do colédoco ou do duodeno; e o próprio tratamento, com o intestino do opioide. A mesma diretriz registra que não há relação direta entre a morfologia e a intensidade da dor. Na prática da enfermaria, isso se traduz em uma ordem: antes de subir o degrau do analgésico, procurar o que se trata com endoscópio ou cirurgia.

A digestão da gordura é a primeira a cair porque depende quase só da lipase do pâncreas. Proteína e amido têm vias auxiliares na saliva, no estômago e na borda em escova; gordura não. E a lipase que sobra trabalha mal: o pâncreas doente também secreta menos bicarbonato, o duodeno fica ácido, e a lipase se inativa em pH baixo. A diretriz europeia de 2025 lembra que as cápsulas de enzima têm revestimento entérico que só se desfaz em pH de 5,5 ou mais. Num duodeno que não sai da acidez, a enzima de fora também chega intacta tarde demais — é a razão fisiológica do inibidor de bomba de prótons quando a dose certa, na hora certa, não resolve.

A reposição imita uma refeição normal. A dose de lipase recomendada corresponde a cerca de 10% do que o pâncreas sadio secreta depois de uma refeição, e a enzima precisa estar misturada ao alimento para agir, por isso entra junto com a comida e não antes, nem depois. As microesferas de menos de 2 mm saem do estômago com o bolo alimentar; as maiores se separam dele. A gordura da dieta não é inimiga: ela é o substrato da enzima, e cortá-la tira caloria e vitamina de quem já está desnutrido. A diretriz europeia e o protocolo brasileiro são explícitos em não restringir gordura.

O diabetes é a mesma cicatriz atingindo as ilhotas. Elas morrem junto com os ácinos, e com elas se perdem a insulina, o glucagon e o polipeptídeo pancreático — a resposta ausente desse polipeptídeo a uma refeição é citada pela diretriz europeia como marcador específico do diabetes pancreatogênico. A perda do glucagon, que é o hormônio que defende contra a hipoglicemia, junto com a má absorção irregular de carboidrato, o álcool e a doença hepática associada, explica por que esse diabetes oscila: a diretriz HaPanEU descreve até 25% de pacientes com diabetes instável, de variações rápidas, e risco de hipoglicemia grave e de cetoacidose. É um diabetes de falta de hormônio, não de resistência à insulina, e esse é o fundamento de tudo o que o capítulo diz sobre não tratá-lo como tipo 2.

O osso e as vitaminas perdem por absorção. Vitaminas A, D, E e K viajam na gordura; se a gordura não é digerida, elas saem nas fezes. A diretriz europeia cita estudo em que, mesmo excluídos os pacientes com esteatorreia, a elastase fecal baixa se correlacionou com vitamina D baixa em quem teve fratura por osteoporose. Somam-se o tabaco, o álcool, a magreza e a inatividade. O resultado é uma doença óssea que aparece cedo, em homem de quarenta e poucos anos, e que ninguém procura porque ninguém pensa em osteoporose num pedreiro.

As complicações locais seguem a anatomia. A cabeça do pâncreas fibrosada abraça o colédoco distal e pode estreitá-lo, dando colestase ou icterícia; abraça o duodeno e pode obstruí-lo, dando vômito e saciedade precoce; um ducto rompido pode formar pseudocisto. A veia esplênica corre colada à face posterior do pâncreas e pode trombosar na inflamação, desviando o sangue do baço pelas veias do estômago: a revisão de 2026 manda endoscopia para procurar varizes em todo paciente com essa trombose e registra recanalização espontânea em até 30% dos casos. E a inflamação crônica é terreno de câncer — a razão de o seguimento desta doença ter, além dos números, uma pergunta sobre mudança de padrão.

A pancreatite crônica quase nunca chega com o próprio nome. Chega por seis portas, e em quase todas o que o paciente traz é o rótulo de outra doença. Reconhecer a porta é metade do diagnóstico; a outra metade, a imagem e a função, está no bloco seguinte.

A fronteira com os vizinhos vai dita aqui, pelos nomes. A crise aguda — hidratação, analgesia da primeira noite, critérios de gravidade, nutrição na internação e a colecistectomia da causa biliar — é de Pancreatite aguda, na apostila de Urgência e Emergência Cirúrgica; este capítulo assume o que vem depois da crise e o que ela revela. O câncer de pâncreas, da suspeita ao estadiamento, é de A icterícia que não dói; a icterícia obstrutiva sem causa definida é de Onde a bile para, e a colangite, de Bile sob pressão — daqui sai a suspeita e o encaminhamento. O transtorno por uso de álcool, a abstinência e a tiamina pertencem a A abstinência que não pode esperar (Psiquiatria); a abordagem breve do fumante fica com Pare de fumar não é conduta (Medicina Preventiva). O diabetes tipo 2 é de Diabetes tipo 2 na unidade básica, mas o diabetes pancreatogênico é daqui. A insuficiência exócrina da criança com fibrose cística é de O beijo salgado, e a diarreia crônica sem causa pancreática, de Não ter nada não é diagnóstico. O tratamento farmacológico da osteoporose confirmada é de A causa antes do comprimido, na apostila de Endocrinologia; o rastreio ósseo desta doença fica aqui.

O diagnóstico tem duas metades e as duas se pedem juntas: a imagem, que mostra a cicatriz, e a função, que mostra o que a cicatriz já levou. A diretriz europeia de 2017 diz que um teste de função é necessário para o diagnóstico e que todo diagnóstico novo deve ser rastreado para insuficiência exócrina. Somam-se a glicose, o estado nutricional e o osso, que são o seguimento desde o primeiro dia — e a lista curta do que não pedir, que poupa o paciente de exames que não decidem nada.

O único documento brasileiro em vigor sobre esta doença é o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Insuficiência Pancreática Exócrina, de fevereiro de 2016, e ele trata de uma parte dela: quem recebe pancreatina pelo Componente Especializado, em que dose e como se monitora. Em 2025 a Conitec incorporou a elastase-1 fecal ao SUS (Portaria SECTICS/MS nº 25/2025) e recomendou ampliar o uso da pancreatina para a insuficiência sem esteatorreia e para doses de até 80.000 UI por refeição; o protocolo que poria isso em prática passou por consulta pública em outubro de 2025 e, até outubro de 2026, segue como versão preliminar — a farmácia do Componente Especializado continua aplicando a régua de 2016. Não há diretriz de sociedade brasileira sobre pancreatite crônica como doença, nem documento brasileiro dedicado ao diabetes pancreatogênico. O diagnóstico por imagem, o tratamento da dor, as complicações, a nutrição e o diabetes deste capítulo vêm, por isso, das diretrizes europeias: a HaPanEU, de 2017, para a doença, e a de insuficiência exócrina, de 2025. Onde a régua europeia e a brasileira divergem, o bloco Divergências declara o lado que esta apostila adota.

1. 1Suspeite em quatro situações: pancreatite aguda de repetição; dor epigástrica recorrente ou contínua em quem bebe ou fuma; esteatorreia ou emagrecimento sem causa; diabetes em pessoa magra com dor abdominal ou diarreia. Em todas, procure no arquivo exames de imagem antigos e leia o laudo inteiro.
2. 2Feche a imagem: tomografia com fase sem contraste e contrastada no hospital; raio X simples e ultrassonografia na unidade sem tomografia, sabendo que só pegam a doença avançada. Calcificação pancreática ou intraductal fecha o diagnóstico.
3. 3Imagem normal com suspeita forte: encaminhe para ecoendoscopia ou ressonância com secretina na referência; não rotule por achado ecoendoscópico isolado e frágil.
4. 4Meça a função em todo diagnóstico novo: elastase-1 fecal em fezes formadas. Abaixo de 200 µg/g, insuficiência provável; abaixo de 100 µg/g, grave — sempre lido contra a probabilidade antes do teste. Para o processo do Componente Especializado, peça também a pesquisa de gordura fecal com Sudan III enquanto a norma de 2016 vigorar.
5. 5Investigue a causa: álcool em gramas por semana, tabaco em maços-ano, cálcio e triglicerídeos; teste do suor e genética se o início foi antes dos 20 anos, se a forma é idiopática ou se há história familiar; pancreatite autoimune se nada explicar.
6. 6Meça glicemia de jejum e hemoglobina glicada; confirme o diagnóstico de diabetes com dois exames ou com teste oral de tolerância. Trate como diabetes pancreatogênico: sem sulfonilureia, com insulina quando houver desnutrição ou quando a metformina não couber.
7. 7Faça a triagem nutricional e óssea: peso com data e porcentagem de perda, ferramenta de triagem, albumina, magnésio, vitamina D, B12, folato, ferritina; densitometria no diagnóstico e a cada dois anos.
8. 8Inicie a reposição quando houver insuficiência com sintoma ou sinal nutricional de má absorção: pancreatina 40.000 a 50.000 UI no início de cada refeição principal e metade nos lanches, cápsula inteira, dieta sem restrição de gordura.
9. 9Trate a dor em ordem, sabendo que a enzima não é analgésico: parar álcool e tabaco; analgésico simples em horário; procurar causa tratável por imagem antes de subir o degrau; opioide fraco por tempo limitado e com plano; ducto dilatado com cálculo ou estenose vai à discussão de tratamento endoscópico ou cirúrgico.
10. 10Reavalie em 3 a 4 semanas e depois a cada 3 a 6 meses: fezes, peso, dor, álcool, tabaco, glicemia e hipoglicemias. Sem resposta à enzima, confira adesão e hora da tomada antes de aumentar a dose; depois, suba até 75.000 UI por refeição principal ou acrescente inibidor de bomba de prótons — acima de 75.000 UI, só com a referência.
11. 11Toda mudança de padrão — dor nova ou contínua, vômito, icterícia, perda de peso apesar da enzima, diabetes que piora sem motivo — pede imagem nova e, conforme o achado, o capítulo do câncer de pâncreas ou o da icterícia obstrutiva.

Protocolo da Insuficiência Pancreática Exócrina (Portaria SAS/MS nº 112/2016), item 7.2: a dose recomendada é de 10.000 a 50.000 UI nas três refeições principais e de 10.000 a 25.000 UI em duas refeições adicionais; o mesmo item manda iniciar com 10.000 UI por refeição e tomar, nos lanches, metade da dose das refeições principais. Conta: começando por 10.000 UI, o lanche seria de 5.000 UI — abaixo do piso de 10.000 UI que a mesma frase fixa para os lanches e impossível de compor com as cápsulas de 10.000 e 25.000 UI do próprio protocolo, cujo termo de esclarecimento proíbe abrir a cápsula. Quem segue o texto ao pé da letra ou dá 10.000 UI no lanche, igualando-o à refeição, ou não dá nada. É mais um motivo, além da data, para a dose inicial deste capítulo não ser a de 2016.

Protocolo de 2016, item 5: a esteatorreia que inclui o paciente é a gordura fecal de 72 horas maior que 6 g por dia; o texto preliminar de 2025 considera normal até 7 g por dia, que é o limite da literatura. Conta: 6,5 g por dia é esteatorreia para a inclusão de 2016 e é normal pela régua de 2025. Esta apostila ensina a esteatorreia acima de 7 g por dia como definição clínica e registra que, para o processo do Componente Especializado, a farmácia aplica o número de 2016 — que, na faixa de 6 a 7 g, só amplia quem é incluído.

Duas normas em vigor divergem sobre quem recebe a enzima. A Portaria SAS/MS nº 112/2016 exige esteatorreia comprovada; a ampliação do uso da pancreatina para a insuficiência sem esteatorreia foi recomendada pela Conitec em abril de 2025 e decidida pela Portaria SECTICS/MS nº 40, de 27/05/2025 — mas a portaria amplia o uso conforme o protocolo clínico do Ministério, e o protocolo novo não foi publicado, embora os 180 dias que ela deu para a oferta tenham vencido em novembro de 2025. Conta: um homem com calcificações na tomografia, elastase de 80 µg/g, vitamina D de 14 ng/mL, perda de 8% do peso e Sudan III negativo cabe na portaria de 2025 e fica fora da de 2016 — e o fluxo de acesso da Bahia, de setembro de 2026, ainda pede o exame de esteatorreia para abrir o processo. A prescrição deste capítulo segue a régua mais nova; o laudo para a farmácia precisa saber qual régua o estado aplica.

O mesmo protocolo de 2016 manda tratar a insuficiência exócrina da fibrose cística pelo Protocolo e Diretrizes Terapêuticas de Fibrose Cística — Enzimas Pancreáticas, nome que não corresponde mais à régua em uso: a enzima na fibrose cística segue hoje o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Fibrose Cística aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 5/2024, com dose por quilo e teto próprios. Quem procura pelo nome citado em 2016 não encontra a dose em uso.

O degrau 2 da escada analgésica muda de remédio no SUS. A diretriz europeia de 2017 prefere o tramadol, que na pancreatite crônica foi superior à morfina em efeitos gastrointestinais; o tramadol não consta da Rename 2024. O opioide fraco disponível é o fosfato de codeína, no Componente Especializado. E o protocolo da Dor Crônica de 2024 se contradiz sobre ele: o item 7.2 lista opioides fracos e morfina em baixa dose entre os não incorporados para dor crônica, enquanto o item 7.2.1 mantém codeína, morfina e metadona com parcimônia na dor crônica não oncológica e traz a posologia da codeína (30 a 60 mg, 3 a 4 vezes ao dia, até 360 mg/dia). Quem lê só o primeiro item conclui que o SUS não tem opioide fraco para esta dor; tem, e este capítulo o usa por tempo limitado.

Relatório de Recomendação nº 1001 (Conitec, abril de 2025), resumo executivo: lista a melhora da dor entre os desfechos em que a pancreatina superou o placebo e, na frase seguinte, a melhora da dor e da distensão entre os desfechos sem diferença — uma frase desmente a outra. O texto preliminar do novo protocolo se apoia no relatório para dizer que a reposição alivia a dor, contra o protocolo de 2016, que conclui não haver prova disso, e contra a diretriz europeia de 2017, que não recomenda a enzima para tratar dor (recomendação 5-6). Esta apostila não prescreve enzima como analgésico: ela trata a má digestão, e o desconforto de gases e distensão que vem dela.

O que segue é um paciente e um ano. Ancelmo Sarmento, 48 anos, 1,74 m, 62 kg na internação, pedreiro, 640 g de etanol por semana, 30 maços-ano, quarta internação por crise de dor, tomografia de catorze meses atrás com calcificações e ducto de 6 mm, esteatorreia relatada pela mulher, glicemias de jejum de 148 e 139 mg/dL. A crise desta internação é tratada pelo capítulo Pancreatite aguda; os marcos abaixo são o que esse capítulo não faz.

Em cada marco, primeiro o raciocínio, depois a prescrição que ele produz. Doses tiradas das fontes listadas no capítulo, apresentações conferidas na Rename 2024. A dose inicial de pancreatina, a decisão de tratar sem esperar a esteatorreia comprovada e a recusa da sulfonilureia são posições tomadas pela régua de divergência, explicadas no bloco Divergências.

1. Dia 1, segunda-feira, 8h — dar o nome e mudar a prescrição da crise

   A primeira decisão é escrever no prontuário o que Ancelmo tem: pancreatite crônica calcificante, de causa alcoólica e tabágica, em crise de agudização, com suspeita de insuficiência exócrina e diabetes recém-diagnosticado. A crise segue o capítulo Pancreatite aguda — hidratação, analgesia e alimentação conforme tolerância —, e duas coisas mudam por causa do nome. O jejum não se prolonga além do necessário: quem tem medo de comer e perdeu 12,7% do peso não pode sair da internação mais desnutrido do que entrou; a dieta oral volta assim que a dor permitir, sem restrição de gordura. E a abstinência entra no plano da primeira hora: o último gole foi na sexta à noite, e o risco de síndrome de abstinência e a tiamina são do capítulo A abstinência que não pode esperar. Você também pede o que o diagnóstico exige desde já, antes que a alta apague a oportunidade.

   Prescrição

   • Dieta oral livre, fracionada, sem restrição de gordura, assim que a dor permitir
   • Avaliação de risco de abstinência alcoólica e tiamina conforme o capítulo A abstinência que não pode esperar
   • Dipirona 1 g (2 mL da solução injetável de 500 mg/mL) por via endovenosa de 6 em 6 horas, em horário; resgate da crise pela régua do capítulo Pancreatite aguda
   • Glicemia capilar antes das refeições e às 22 h
   • Hemoglobina glicada; hemograma, ferritina, albumina, magnésio, cálcio, 25-hidroxivitamina D, vitamina B12, folato; bilirrubinas, fosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase
   • Elastase-1 fecal em fezes formadas, ou na primeira amostra pastosa com a observação de que pode ser falso-positivo
   • Pesquisa de gordura fecal com Sudan III (exigência do protocolo de 2016 para o processo da enzima)
   • Tomografia de abdome com fase sem contraste e contrastada: pancreatite crônica conhecida, crise atual — procurar coleções, dilatação ductal com cálculo, estenose do colédoco, trombose venosa e massa

2. Dia 2 — a tomografia, a enzima e o diabetes

   A tomografia mostra calcificações na cabeça e no corpo, ducto principal de 7 mm com um cálculo de 5 mm na cabeça, um pseudocisto de 2,8 cm junto à cabeça, sem compressão do colédoco, que mede 5 mm, e veia esplênica pérvia. Fosfatase alcalina e bilirrubinas normais. O pseudocisto é pequeno, assintomático e surgiu numa crise: a diretriz europeia manda observar pelo menos seis semanas depois de uma crise e tratar o assintomático só se passar de 5 cm e não regredir em três a seis meses — fica a reavaliação por imagem. A enzima começa hoje, sem esperar o resultado da elastase: calcificação, esteatorreia relatada e emagrecimento tornam a insuficiência quase certa, e o resultado não muda com a cápsula. A hemoglobina glicada volta 6,9%. Com duas glicemias de jejum acima de 126 mg/dL, Ancelmo tem diabetes, e é diabetes pancreatogênico: magro, emagrecendo, etilista, com pâncreas calcificado. A decisão é o que não prescrever: glibenclamida, que é o segundo comprimido da unidade básica, está fora pela hipoglicemia; metformina está fora enquanto houver álcool em uso, que o protocolo de diabetes tipo 2 lista como contraindicação. Com glicemias capilares entre 130 e 190 mg/dL, sem cetose, ele não precisa de insulina nesta internação.

   Prescrição

   • Pancreatina 25.000 UI, 2 cápsulas no início de cada refeição principal (50.000 UI) e 1 cápsula no início de cada lanche (25.000 UI); engolir inteira, com líquido, sem mastigar nem abrir
   • Manter dieta oral livre, com gordura
   • Não iniciar sulfonilureia nem metformina; glicemia capilar antes das refeições e às 22 h
   • Ultrassonografia ou tomografia de controle do pseudocisto em 6 a 12 semanas

3. Dia 4, quinta-feira — a alta que não é a mesma das três anteriores

   A dor cedeu, ele come três refeições, as fezes foram de quatro para duas por dia. A alta inclui a conversa que as anteriores não tiveram: o nome da doença, o que ela leva e o que se pode segurar. Parar de beber é o tratamento que mais muda a dor, e você pede isso pelo motivo que ele trouxe — a dor e o medo de comer —, não pelo sermão. Ancelmo aceita o encaminhamento para o cuidado do álcool na rede, pelo capítulo A abstinência que não pode esperar, e topa conversar sobre o cigarro no retorno. Em casa, analgésico simples em horário nos dias de dor, sem anti-inflamatório, que a diretriz europeia manda evitar pela toxicidade gastrointestinal, e sem opioide. A enzima precisa de laudo para o Componente Especializado: você preenche o laudo com o CID K86.0, anexa a tomografia, a pesquisa de Sudan III quando sair e a prescrição mensal de 240 cápsulas de 25.000 UI, e explica a Castorina onde a farmácia do estado recebe o processo. O cálcio com vitamina D começa já, porque o resultado de vitamina D veio 18 ng/mL.

   Prescrição

   • Pancreatina 25.000 UI: 2 cápsulas no início do café, do almoço e do jantar; 1 cápsula no início de cada lanche; 240 cápsulas por mês
   • Dipirona 500 mg, 2 comprimidos de 6 em 6 horas nos dias de dor, até 8 comprimidos por dia
   • Carbonato de cálcio 1.250 mg + colecalciferol 400 UI, 1 comprimido de 12 em 12 horas
   • Laudo para solicitação de medicamento do Componente Especializado com CID K86.0, tomografia, pesquisa de gordura fecal e termo de esclarecimento assinado
   • Encaminhamento para o cuidado do uso de álcool na rede (CAPS AD ou equipe de saúde mental da atenção primária)
   • Densitometria óssea, via regulação
   • Retorno ambulatorial em 3 semanas com elastase, Sudan III, glicemias de jejum anotadas e peso

4. Semana 3 — o ambulatório e os resultados

   A elastase-1 fecal veio 38 µg/g, colhida em fezes pastosas antes da enzima fazer efeito: insuficiência grave, compatível com tudo o mais. O Sudan III foi positivo. O peso subiu para 63 kg; as fezes estão em duas por dia, mais firmes, e só voltam a boiar depois do almoço de domingo. Ele está há três semanas sem beber, com recaídas de vontade no fim da tarde, e fuma dez cigarros por dia. A dor veio duas vezes, nota 5, controlada com dipirona. As glicemias de jejum anotadas ficaram entre 128 e 162 mg/dL. Nenhuma decisão de dose aqui: a resposta à enzima se julga em meses, por sintomas e peso, e a primeira impressão é boa. A decisão é sobre o tabaco — a diretriz europeia o trata como causa independente da doença e combina educação, apoio comportamental e medicamento para tratá-lo; a abordagem e o adesivo seguem o protocolo do tabagismo pelo capítulo Pare de fumar não é conduta. E o laudo do Componente Especializado sai completo.

   Prescrição

   • Manter pancreatina 50.000 UI nas refeições e 25.000 UI nos lanches
   • Abordagem do tabagismo com terapia de reposição de nicotina pelo protocolo do tabagismo e pelo capítulo Pare de fumar não é conduta
   • Manter dipirona nos dias de dor; manter cálcio com vitamina D
   • Glicemia de jejum em 3 dias por semana anotada; hemoglobina glicada no terceiro mês
   • Retorno em 2 meses

5. Mês 3 — a resposta parcial e o diabetes que aparece

   Ancelmo pesa 65 kg. As fezes estão bem nos dias comuns, mas ele conta, quase sem querer, que toma as cápsulas no fim do prato, “para não esquecer quando levanto da mesa”, e que no domingo, com feijoada, fica com diarreia gordurosa e gases à noite. Antes de aumentar dose, você corrige a hora: a enzima precisa estar misturada à comida, e a diretriz europeia sugere, quando há mais de uma cápsula, tomar uma no começo e o resto durante a refeição. Para a refeição muito gordurosa, a dose sobe a 75.000 UI. Ele está há três meses sem beber; fuma cinco cigarros por dia com o adesivo. O pseudocisto mede 2,1 cm na ultrassonografia: regredindo, sem conduta. A hemoglobina glicada subiu para 7,8% e as glicemias de jejum para 160 a 185 mg/dL — a enzima recuperou absorção, o peso voltou, e o diabetes apareceu inteiro. A escolha é insulina NPH à noite, pelo protocolo de diabetes tipo 2 para o começo da insulina basal, e não metformina: ele é magro, não tem resistência à insulina que justifique o comprimido, está recém-abstinente e a metformina tende a piorar a diarreia e o peso, como lembra a diretriz europeia. A conversa sobre hipoglicemia é parte da prescrição.

   Prescrição

   • Pancreatina: 1 cápsula de 25.000 UI no primeiro garfo e a outra no meio da refeição; na refeição muito gordurosa, 3 cápsulas (75.000 UI); lanches mantidos em 1 cápsula
   • Insulina humana NPH 100 UI/mL, 6 U (0,1 U/kg) por via subcutânea às 22 h; aumentar 2 U a cada 3 dias se a glicemia de jejum ficar acima da meta combinada, sem passar de 10 U antes do retorno
   • Glicemia capilar em jejum diária e antes do jantar 3 vezes por semana; anotar toda glicemia abaixo de 70 mg/dL
   • Hipoglicemia: 15 g de açúcar (1 colher de sopa em água), repetir a glicemia em 15 minutos; nunca aplicar a insulina sem jantar
   • Se a resposta seguir parcial com a hora corrigida: omeprazol 20 mg, 1 cápsula em jejum, 30 minutos antes do café
   • Retorno em 3 meses com hemoglobina glicada, vitamina D e densitometria

6. Mês 6 — a dor que mudou de jeito

   As fezes estão normais e o peso é 67 kg, mas a dor mudou: há cinco semanas é diária, em barra, nota 6 a 7, acorda Ancelmo de madrugada, e a dipirona só tira o pico. Ele não voltou a beber. A diretriz europeia manda investigar complicações sempre que a dor piora, e a tomografia nova mostra o ducto principal com 9 mm a montante do cálculo da cabeça, que cresceu para 8 mm; nenhuma massa, pseudocisto quase desaparecido. É dor obstrutiva, e a dor obstrutiva tem tratamento que não é o próximo degrau do analgésico nem mais cápsula de enzima — a diretriz europeia não recomenda a reposição para tratar dor, e o protocolo de 2016 conclui que não há prova de que ela alivie: a mesma diretriz indica, no paciente com dor e ducto dilatado, o tratamento endoscópico como primeira linha depois da falha do tratamento clínico, decidido em equipe com endoscopista, cirurgião e radiologista, e registra que a cirurgia é superior a longo prazo e que operar cedo dá melhor alívio do que operar tarde. Enquanto o encaminhamento anda, a dor precisa de controle: codeína em horário, por tempo definido, com laxante desde o primeiro dia e com o plano escrito de que ela sai depois do procedimento. A densitometria mostrou osteopenia, T-escore de −1,8 no colo do fêmur, e a vitamina D subiu para 31 ng/mL: as medidas básicas da diretriz continuam, e o tratamento farmacológico, se a osteoporose aparecer, é do capítulo A causa antes do comprimido. A hemoglobina glicada caiu para 7,1% com 8 U de NPH.

   Prescrição

   • Encaminhamento à gastroenterologia de referência para discussão multidisciplinar de tratamento endoscópico (litotripsia extracorpórea e retirada do cálculo, prótese pancreática) ou cirúrgico: dor contínua, ducto de 9 mm, cálculo de 8 mm na cabeça, abstinente de álcool há seis meses
   • Fosfato de codeína 30 mg, 1 comprimido de 6 em 6 horas, por até 8 semanas ou até o procedimento, pelo protocolo da Dor Crônica (Componente Especializado)
   • Lactulose 667 mg/mL, 15 mL à noite enquanto usar codeína, ajustando ao hábito intestinal
   • Manter dipirona 1 g de 6 em 6 horas em horário; sem anti-inflamatório
   • Manter pancreatina, NPH 8 U às 22 h, cálcio com vitamina D
   • Exercício com carga e caminhada diária; sem álcool e sem tabaco

7. Mês 9 — depois do procedimento

   Ancelmo fez litotripsia extracorpórea seguida de retirada endoscópica dos fragmentos e ficou com uma prótese pancreática plástica. A dor caiu para episódios curtos, nota 3, uma ou duas vezes por mês. A codeína saiu em duas semanas, como estava escrito, e a dipirona voltou a ser de uso conforme a dor. A troca ou retirada da prótese segue o calendário do serviço de endoscopia — a diretriz europeia aceita troca em intervalos regulares, como três meses, ou sob demanda, quando a dor e a dilatação voltam —, e cabe a você garantir que ela não seja esquecida: prótese esquecida obstrui. Ele parou de fumar no quinto mês. Teve uma hipoglicemia de 58 mg/dL numa noite em que aplicou a NPH e foi dormir sem jantar depois de um dia de obra, corrigida com açúcar como combinado. A dose não muda; muda a regra, que você reescreve na receita.

   Prescrição

   • Data da troca ou retirada da prótese pancreática escrita no prontuário da unidade e no resumo do paciente
   • Suspender codeína e lactulose
   • Dipirona 500 mg, 2 comprimidos nos dias de dor, até 4 vezes ao dia
   • Manter NPH 8 U às 22 h, só depois do jantar; se não jantar, não aplicar e medir a glicemia em jejum
   • Manter pancreatina e cálcio com vitamina D

8. Mês 12 — a revisão anual e a pergunta sobre mudança

   A revisão de um ano não repete a elastase, que não mede a resposta à reposição e já mostrou insuficiência grave. Ela mede o que a diretriz de 2025 propõe para o seguimento: peso de 68 kg, fezes e sintomas, adesão contada pela receita e pelo que sobra em casa, hemograma, ferritina, albumina, magnésio, vitamina D, B12, folato, hemoglobina glicada de 6,9%, álcool e tabaco. A densitometria se repete aos dois anos. O laudo do Componente Especializado se renova a cada seis meses, com peso e índice de massa corporal, como pede o protocolo de 2016. E a consulta termina com a pergunta que este paciente vai ouvir em todas as outras: alguma coisa mudou — a dor, o peso, a cor da urina, a pele amarela, a fome, o diabetes? A diretriz europeia atribui à ecoendoscopia papel potencial no seguimento para detectar câncer, sem fixar intervalo; esta apostila adota vigilância clínica pelos sinais de alarme, com tomografia de protocolo de pâncreas quando qualquer um deles aparecer, e diz isso ao paciente com essas palavras, para que ele volte antes da data quando mudar.

   Prescrição

   • Manter pancreatina 50.000 UI nas refeições, 25.000 UI nos lanches e 75.000 UI na refeição muito gordurosa; renovar o laudo semestral
   • Manter NPH 8 U, cálcio com vitamina D
   • Hemograma, ferritina, albumina, magnésio, vitamina D, B12, folato e hemoglobina glicada a cada 6 a 12 meses; densitometria no mês 24
   • Sinais de alarme escritos no resumo entregue ao paciente: dor nova ou contínua, perda de peso apesar da enzima, icterícia ou urina escura, vômito, diabetes que piora sem motivo
   • Retorno em 3 meses

Sete parâmetros, e nenhum deles é a lipase. O seguimento desta doença se mede em quilos, em evacuações, em notas de dor, em gramas de álcool, em glicemias e em vitamina D — e numa pergunta sobre mudança que se faz em toda consulta. A diretriz europeia de 2025 define sucesso da reposição como resolução das deficiências nutricionais e alívio dos sintomas, e aceita o sucesso parcial como motivo para continuar.

Sete falas. Em quase todas o trabalho é trocar uma palavra que culpa ou que tranquiliza demais por uma coisa que a pessoa consiga fazer amanhã — e dizer o nome da doença em voz alta, porque é o nome que ele vai repetir na próxima porta de pronto-socorro.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quinta-feira, 14h30, ambulatório de clínica médica do hospital. Cacilda Fartura tem 61 anos, é costureira aposentada e veio encaminhada pela unidade básica com uma pergunta escrita à mão: “hipoglicemias de repetição em DM2 — ajustar esquema”. Ela trata diabetes há três anos com metformina 850 mg de 12 em 12 horas e glibenclamida 5 mg de 12 em 12 horas. Há quinze dias a filha a encontrou confusa às três da manhã, com glicemia capilar de 41 mg/dL; houve outro episódio, mais leve, no mês anterior. Pesa 46 kg, mede 1,56 m; pesava 52 kg há um ano. Tem diarreia há dois anos, três a quatro evacuações por dia, “gordurosas e fedidas”, que a unidade chamou de intestino irritável. Bebeu muito dos 30 aos 53 anos e parou há oito; não fuma há dez. No envelope ela traz um raio X de coluna lombar pedido por dor nas costas, e o laudo termina com uma frase: “calcificações amorfas projetadas no epigástrio, de provável natureza pancreática, a critério clínico”. A hemoglobina glicada de mês passado é 7,4%.

1. o que eu vejo antes de pedir qualquer exame

   Uma mulher magra, ex-etilista pesada, com diarreia gordurosa, perda de 11,5% do peso em um ano — de 52 para 46 kg —, índice de massa corporal de 18,9 kg/m², calcificações pancreáticas num raio X feito por outro motivo e um diabetes que faz hipoglicemia grave com sulfonilureia. Cada um desses achados tem outra explicação possível; juntos, eles têm uma só: pancreatite crônica calcificante com insuficiência exócrina e diabetes pancreatogênico. A pergunta da unidade — ajustar o esquema — tem uma resposta mais curta do que ela espera: o esquema estava errado pelo tipo de diabetes, não pela dose.

2. o que muda hoje, antes de qualquer resultado

   A glibenclamida sai hoje. A diretriz europeia diz que a sulfonilureia não deve ser prescrita no diabetes pancreatogênico pelo risco de hipoglicemia grave e prolongada, e Cacilda já teve a dela. A metformina também sai: ela não bebe mais, mas está desnutrida, tem diarreia e perde peso, e a mesma diretriz registra que a metformina muitas vezes não é tolerada exatamente por isso. Com hemoglobina glicada de 7,4% e desnutrição, a escolha é insulina — a diretriz a coloca como primeira escolha na desnutrição. Pelo protocolo de diabetes tipo 2 para o início da insulina basal, 0,1 U/kg dá 4,6 U: começa com 5 U de NPH às 22 h, depois do jantar, com a regra de não aplicar sem jantar e o açúcar na cabeceira. A meta é folgada, porque o primeiro objetivo nesta paciente é não ter outra noite como a de quinze dias atrás.

3. a imagem e a função

   Calcificações difusas no raio X simples são diagnósticas pelo protocolo de 2016, mas não bastam aqui: Cacilda tem 61 anos e perdeu peso, e perda de peso em pancreatite crônica é também a pergunta do câncer. Peço tomografia de abdome com fase sem contraste e contrastada, com protocolo de pâncreas, nesta semana. Peço elastase-1 fecal, avisando o laboratório que as fezes são pastosas, e pesquisa de gordura com Sudan III para o processo da enzima. E a triagem nutricional: hemograma, ferritina, albumina, magnésio, cálcio, vitamina D, B12, folato. A tomografia volta em seis dias: pâncreas atrófico, calcificações na cabeça, no corpo e na cauda, ducto de 4 mm, sem massa, sem coleções, colédoco de calibre normal. A elastase vem 52 µg/g; o Sudan III, positivo. A vitamina D, 12 ng/mL; a albumina, 3,3 g/dL.

4. a enzima e a comida

   Insuficiência grave por elastase, esteatorreia comprovada e imagem diagnóstica: ela cabe em qualquer das duas réguas, a de 2016 e a de 2025. Pancreatina 25.000 UI, duas cápsulas no início de cada refeição principal e uma em cada lanche, 240 cápsulas por mês, laudo com CID K86.0 e a tomografia anexa. A dieta é livre, com gordura, em refeições menores e mais frequentes, como a diretriz recomenda para quem está desnutrido, e com encaminhamento à nutricionista. A conversa precisa antecipar uma coisa: quando a enzima começar a funcionar, a absorção de carboidrato e gordura aumenta, e a glicemia pode subir — a NPH vai precisar de ajuste nas próximas semanas, e isso é sinal de que a cápsula funciona, não de que o diabetes piorou.

5. o osso

   Vitamina D de 12 ng/mL numa mulher de 61 anos, magra, ex-etilista, com insuficiência exócrina, é osteoporose até a densitometria dizer o contrário. Começa carbonato de cálcio 1.250 mg com colecalciferol 400 UI, um comprimido de 12 em 12 horas; o esquema de reposição da deficiência e o tratamento farmacológico, se a densitometria confirmar osteoporose, são do capítulo A causa antes do comprimido. A densitometria vai pela regulação com a indicação escrita: pancreatite crônica com insuficiência exócrina e vitamina D de 12 ng/mL.

6. a frase que fica no prontuário

   “Pancreatite crônica calcificante de etiologia alcoólica (abstinente há 8 anos), com insuficiência exócrina grave (elastase 52 µg/g, Sudan III positivo) e diabetes pancreatogênico com hipoglicemia grave sob glibenclamida. Suspensas glibenclamida e metformina; iniciada NPH 5 U às 22 h. Pancreatina 50.000 UI por refeição e 25.000 UI por lanche. Tomografia sem massa. Vitamina D 12 ng/mL: cálcio e vitamina D iniciados, densitometria solicitada. Sinais de alarme orientados.” Quem pegar esta ficha na unidade básica precisa entender, em seis linhas, por que Cacilda não volta para a sulfonilureia — e por que a diarreia dela nunca foi intestino irritável.

Terça-feira, 10h, ambulatório de gastroenterologia. Hermógenes Bravo tem 58 anos, é motorista de caminhão e tem pancreatite crônica alcoólica há seis anos, com calcificações na cabeça do pâncreas. Está abstinente há quatro anos; fuma quinze cigarros por dia. Usa pancreatina 50.000 UI nas refeições e 25.000 UI nos lanches, e a farmácia confirma a retirada todos os meses; usa insulina NPH 10 U às 22 h. Por anos a dor veio em crises, duas ou três por ano. Há três meses ela não para: é contínua, no epigástrio e nas costas, pior à noite, e a dipirona não resolve. Ele perdeu 7 kg nesse tempo, de 70 para 63 kg, sem diarreia e sem perder o apetite. A hemoglobina glicada foi de 6,8% para 9,1% sem mudança de dieta nem de dose. Há uma semana tem coceira no corpo e a urina ficou escura. No exame, escleras amareladas.

1. o que eu já sei

   A doença de base é conhecida, a adesão à enzima está comprovada pela farmácia e o álcool não voltou. Portanto, nada do que mudou se explica pelo que costuma explicar piora nesta doença: não é recaída, não é falta de enzima, não é dieta. Mudaram ao mesmo tempo quatro coisas — a dor passou de crises a contínua e noturna, o peso caiu com apetite preservado, o diabetes piorou sem motivo e apareceu icterícia colestática.

2. a conta

   (70 − 63) ÷ 70 = 10% do peso em três meses, numa pessoa que absorve, porque toma a enzima e não tem diarreia. A hemoglobina glicada subiu 2,3 pontos percentuais em meses sem mudança de tratamento. Sei também que a pancreatite crônica aumenta o risco de adenocarcinoma de pâncreas — a diretriz europeia cita risco treze vezes maior nas etiologias comuns — e que a estenose benigna do colédoco por fibrose da cabeça também dá icterícia nesta doença.

3. o que falta decidir

   Complete: que exames se pedem e com que prazo, qual imagem e com que protocolo, para onde ele vai e por qual capítulo, o que não se faz enquanto a resposta não chega — e o que você diz a ele hoje.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.