A gordura é o de menos

Quarta-feira, oito e quinze da manhã. A unidade básica ocupa um sobrado reformado perto da rodoviária, e o ambulatório de hepatologia que recebe os encaminhamentos da região fica na capital, a noventa quilômetros e dois ônibus dali. A agenda da manhã tem catorze nomes. A preceptora separou para você a terceira consulta com uma frase: “essa aqui trouxe um ultrassom e está com medo; antes de tranquilizar ou de assustar, faça as contas”.

Firmina Tupinambá tem 57 anos e é merendeira de uma escola municipal há vinte e dois. Senta com a bolsa no colo e tira dela, antes de dizer bom-dia, um envelope de clínica particular. É um ultrassom de abdome total que ela pagou do próprio bolso depois de uma dor do lado direito que apareceu num domingo de feijoada e sumiu na segunda. O laudo tem quatro linhas: fígado de dimensões aumentadas, com ecogenicidade difusamente aumentada, compatível com esteatose hepática moderada, grau II; vesícula biliar sem cálculos; vias biliares normais; demais órgãos sem alterações. A dor não voltou. O que ficou foi a palavra do laudo.

“A moça da clínica disse que gordura no fígado vira cirrose. Meu cunhado morreu de cirrose, doutor.” Ela conta que o cunhado bebia muito, e ela quase não bebe. Conta também que já começou a se tratar por conta própria: toma chá de cavalinha há dois meses, porque os tornozelos incham no fim do expediente, e viu na televisão um remédio de farmácia “para limpar o fígado”, que pretende comprar no sábado. Quer saber se pode, e quer saber se precisa repetir o ultrassom daqui a seis meses, como disse o médico do pronto-atendimento que ela procurou no dia da dor.

O prontuário conta o resto, e ninguém o tinha juntado. Seis anos de diabetes tipo 2, tratados com metformina 850 mg duas vezes ao dia. Hipertensão tratada com losartana. Os exames de quatro meses atrás estão colados na ficha, sem nenhuma anotação ao lado: hemoglobina glicada de 8,1%, triglicerídeos de 243 mg/dL, HDL de 38 mg/dL, alanina aminotransferase de 58 U/L e aspartato aminotransferase de 41 U/L, as duas acima do limite do laboratório, e plaquetas de 176 mil por milímetro cúbico. Na triagem de hoje: 86 kg, 1,61 m, circunferência da cintura de 104 cm, pressão de 136 por 84 mmHg.

Você pergunta pela bebida do jeito que a pergunta rende. Não “a senhora bebe?”, que ela já respondeu, mas o quê, quanto e quando. Cerveja, em lata, duas no sábado e duas no domingo, com a família, há muitos anos; destilado nunca; nunca bebeu a ponto de passar mal. São quatro latas por semana, e isso vai virar um número em gramas daqui a pouco.

O que está na mesa é a situação mais comum que a hepatologia produz na atenção primária, e a que mais se perde: uma esteatose achada por acaso num exame pedido por outro motivo, uma aminotransferase levemente alta que ninguém comentou, e uma pessoa com diabetes, obesidade abdominal, hipertensão e triglicerídeos altos, que tem todos os motivos para ter gordura no fígado e nenhum motivo conhecido para ter outra doença hepática. O grau II do laudo é o dado que mais assustou e o que menos informa. Ele mede gordura, e gordura não é o que decide o futuro dela.

Duas perguntas decidem, e nenhuma delas está no envelope. A primeira: há fibrose avançada nesse fígado? A segunda: qual é o risco de ela ter um infarto ou um derrame nos próximos anos, que é o jeito mais provável de essa doença matá-la? A primeira se estima hoje, com a idade dela e três números que já estão colados na ficha. A segunda também. Este capítulo é sobre fazer essas duas contas antes de tranquilizar, antes de assustar e antes de pedir qualquer exame novo — e sobre o que fazer com o resultado.

A doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica é a doença do fígado mais comum do mundo. A diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes estima que ela atinja cerca de 30% da população mundial, e a diretriz conjunta das sociedades brasileiras de endocrinologia, de hepatologia e de obesidade registra prevalência na mesma faixa na América do Sul, com aumento importante na última década. A mesma diretriz conjunta a descreve como a causa mais comum de doença hepática crônica no mundo: é a hepatopatia que o interno mais vai encontrar na vida, quase sempre sem que ninguém a tenha procurado.

A prevalência depende de quem se olha. Na pessoa com diabetes tipo 2, a diretriz conjunta cita faixas de 47,3% a 63,7%, e a da Sociedade Brasileira de Diabetes cita metanálise em que a doença chegou a 68,8% das pessoas com diabetes tipo 2 estudadas entre 2016 e 2021, com fibrose avançada — estágios F3 e F4 — em cerca de 15%. Na obesidade, a diretriz conjunta fala em até 80%. No diabetes tipo 1 ela também existe, em cerca de 30% a 40% dos adultos, segundo a mesma diretriz de diabetes. Traduzido para a agenda de uma unidade básica: metade ou mais das pessoas com diabetes tipo 2 acompanhadas ali têm gordura no fígado, e cerca de uma em cada sete pode ter fibrose avançada sem nenhum sintoma.

A maioria nunca vai ter complicação hepática. A diretriz conjunta registra que menos de 10% das pessoas com a doença desenvolvem complicação de cirrose — descompensação ou carcinoma hepatocelular —, e a da Sociedade Brasileira de Diabetes estima que cerca de 5% das pessoas com esteato-hepatite evoluam para cirrose; entre as que chegam à cirrose, o risco de carcinoma hepatocelular varia de 5% a 30%, conforme o perfil clínico. Porcentagens pequenas sobre uma base tão grande viram muita gente em número absoluto — a própria diretriz conjunta ressalva que o número de pessoas com essas complicações continua substancial —, e é por isso que a doença deixou de ser tratada como achado benigno.

O que separa quem evolui de quem não evolui não é a quantidade de gordura. A diretriz europeia de 2024 afirma que a esteatose, na população geral, não se associa de forma independente a desfecho hepático; o que se associa é o estágio da fibrose e a elevação persistente das enzimas hepáticas. E a progressão é lenta: a diretriz conjunta brasileira cita metanálise de biópsias pareadas em que quem não tinha esteato-hepatite avançava, em média, um estágio de fibrose a cada catorze anos. É uma doença de décadas, e a janela para interferir nela é longa — desde que alguém saiba em que ponto da estrada a pessoa está.

Os marcadores de quem anda mais depressa são conhecidos. A diretriz europeia aponta o diabetes tipo 2 e a obesidade, sobretudo a abdominal, como as condições metabólicas de maior impacto na história natural da doença, e identifica maior risco de fibrose progressiva e de cirrose em homens acima de 50 anos, em mulheres na pós-menopausa e em quem acumula vários fatores de risco cardiometabólico. A diretriz conjunta cita metanálise com 19,3 milhões de participantes em que a obesidade — índice de massa corporal a partir de 30 kg/m² — aumentou em 20% o risco de eventos relacionados à doença hepática. Firmina, a mulher da cena, preenche quase todas essas casas.

E quem tem a doença morre mais do coração do que do fígado. A diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes afirma que a doença cardiovascular é a principal causa de morbidade e mortalidade dessas pessoas, e cita metanálise de 16 estudos observacionais, com 34.043 indivíduos, em que a doença hepática se associou a eventos cardiovasculares fatais e não fatais com razão de chances de 1,64 — maior quanto mais grave a doença hepática, com razão de chances de 2,58, mesmo depois de ajuste para os outros fatores de risco. O capítulo começa pelo fígado, mas qualquer plano que trate só o fígado erra o alvo principal.

A relação com o diabetes corre nos dois sentidos, e o protocolo federal registra isso. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabete Melito Tipo 2, atualizado em fevereiro de 2026, inclui a doença hepática esteatótica entre os fatores de risco que indicam rastrear diabetes em pessoa sem sintomas. A diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes faz o caminho inverso: recomenda estimar o risco de fibrose avançada em todo adulto com diabetes tipo 2 ou pré-diabetes. Quem tem esteatose rastreia diabetes; quem tem diabetes rastreia fibrose.

Do lado do sistema, o retrato é de ausência de régua federal. Até setembro de 2026, esta doença não tem Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas nem linha de cuidado federal. As réguas clínicas brasileiras em uso são de sociedades médicas — a diretriz conjunta de 2023 e a da Sociedade Brasileira de Diabetes de 2024 —, e a régua pública mais próxima de um fluxo assistencial é um protocolo estadual de regulação, o do TelessaúdeRS com a Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul, de 2025. O resultado previsível é o que a cena mostrou: laudos com a palavra esteatose arquivados sem conta nenhuma, e exames que já permitiam estimar a fibrose colados na ficha sem anotação.

O nome antigo definia a doença pelo que ela não era. Doença hepática gordurosa não alcoólica dizia ao médico o que excluir e nada sobre a causa, e o adjetivo gordurosa soava a acusação para quem ouvia o diagnóstico. O consenso multissocietário de 2023 trocou a exclusão por um critério positivo: a doença hepática esteatótica é o guarda-chuva de todo fígado com excesso de gordura, e dentro dele a doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica — MASLD, na sigla inglesa, DHEM na tradução que a Sociedade Brasileira de Diabetes adotou — é a esteatose de quem tem pelo menos um fator de risco cardiometabólico e nenhuma outra causa evidente. O nome agora diz o mecanismo. E não apagou a evidência anterior: o próprio consenso registra que 98% de uma grande coorte europeia de doença gordurosa não alcoólica preenche os critérios novos, de modo que os estudos feitos com o nome velho valem para o nome novo.

A gordura chega ao fígado por excesso de oferta. Quando o tecido adiposo subcutâneo esgota a capacidade de se expandir, os ácidos graxos passam a se depositar na gordura visceral e em locais ectópicos, entre eles o músculo e o fígado. A resistência à insulina no próprio tecido adiposo libera a lipólise, e o fluxo de ácidos graxos livres para o fígado aumenta. No hepatócito, a insulina alta estimula a síntese de gordura nova a partir de açúcar — a lipogênese de novo —, e o fígado resistente à insulina continua produzindo glicose e montando lipoproteínas ricas em triglicerídeos. É a descrição que a diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes faz da fisiopatologia, e ela explica duas coisas que você vai usar na consulta: por que bebida adoçada e frutose em excesso entram na lista do que evitar, mesmo quando a dieta tem pouca gordura, e por que a mesma pessoa tem, ao mesmo tempo, glicemia alta, triglicerídeo alto e HDL baixo.

A gordura que o ultrassom vê é o sinal visível de um excesso; o dano vem do que esse excesso produz. Triglicerídeos acumulados e metabólitos lipídicos que sobram quando a capacidade de armazenar e de queimar é ultrapassada produzem lipotoxicidade, disfunção mitocondrial e estresse do retículo endoplasmático, e o hepatócito sofre, morre por apoptose e dispara reparo. Quando a lesão aparece na biópsia, ela tem forma própria — hepatócitos balonizados e inflamação lobular —, e é isso que define a esteato-hepatite. Esteatose e esteato-hepatite podem ter a mesma aparência no ultrassom, porque o ultrassom enxerga gordura e não enxerga balonização, inflamação nem cicatriz.

A cicatriz é a resposta ao dano repetido. Cada ciclo de morte celular ativa as células estreladas do espaço perissinusoidal, que depositam colágeno; a fibrose começa em volta dos sinusoides e, com os anos, forma pontes entre as regiões do lóbulo, até reorganizar o órgão em nódulos — a cirrose. É por isso que a fibrose, e não a gordura, prediz o futuro: a diretriz europeia de 2024 registra que o estágio da fibrose se associa aos desfechos hepáticos. E a cicatriz não é sentença: a mesma diretriz registra que, em quem já tinha fibrose avançada ou cirrose, a regressão da fibrose se associou a menor risco dessas complicações.

Os quatro números do FIB-4 carregam essa biologia. A fórmula é a idade em anos multiplicada pela aspartato aminotransferase, dividida pelo produto das plaquetas, em milhares por milímetro cúbico, pela raiz quadrada da alanina aminotransferase. A idade entra porque fibrose é tempo de exposição. A aspartato aminotransferase sobe em relação à alanina conforme a fibrose avança — o protocolo do TelessaúdeRS descreve a alanina maior que a aspartato na doença gordurosa e a inversão na cirrose. As plaquetas caem quando a cicatriz aumenta a pressão portal, o baço cresce e as retém, e quando o fígado doente produz menos trombopoetina. Por isso o escore sobe com a idade mesmo sem doença: com aminotransferases de 30 U/L e plaquetas de 200 mil, o resultado é 0,82 aos 30 anos, 1,23 aos 45, 1,64 aos 60 e 1,92 aos 70. O escore mede probabilidade, e a idade empurra o número para cima sozinha.

A aminotransferase conta a atividade do dano, não a quantidade de cicatriz. Ela sobe quando muitos hepatócitos estão sendo lesados, pode ser normal em quem já tem fibrose avançada e tende a cair quando a doença envelhece e o parênquima ativo diminui. O capítulo Provas hepáticas, na apostila de Interpretação de Exames à Beira do Leito, é dono da leitura do padrão de lesão e escreve o aviso que vale aqui: prova hepática normal não exclui fibrose avançada nem cirrose. O consenso de nomenclatura acrescenta o outro lado da mesma moeda: na fibrose avançada e na cirrose a esteatose pode ter desaparecido, e o diagnóstico passa a se apoiar nos fatores de risco e na ausência de outra causa. O fígado mais gordo do laudo não é o mais doente; o cirrótico por essa doença pode chegar com fígado sem gordura nenhuma.

O mesmo defeito que enche o fígado adoece o coração. A resistência à insulina gera a dislipidemia aterogênica; a hiperinsulinemia aumenta a reabsorção renal de sódio e a atividade simpática, empurrando a pressão; o tecido adiposo inflamado libera mediadores que pioram a resistência. A diretriz de diabetes descreve ainda um eixo entre fígado e pâncreas: a gordura hepática torna o fígado resistente ao glucagon, os aminoácidos se acumulam, o pâncreas produz mais glucagon e o fígado libera mais glicose; no pâncreas, o excesso de ácidos graxos lesa a célula beta. É por isso que a diretriz chama a doença de manifestação hepática da síndrome metabólica, e é por isso que o plano de tratamento dela é, na maior parte, o plano cardiometabólico.

Álcool e genes aceleram o que o metabolismo começou. A diretriz europeia registra que o consumo de álcool e os fatores metabólicos têm efeitos independentes e que podem se somar sobre o início e a progressão da doença hepática, e que a evidência recente não sustenta proteção de doses leves a moderadas em quem tem risco cardiometabólico — daí a categoria intermediária do consenso, a MetALD, para quem tem as duas coisas. Os genes modulam quem progride: a mesma diretriz cita a variante do gene PNPLA3 como ferramenta de estratificação em centro especializado e manda considerar investigação genética quando há história familiar forte de doença grave ou doença grave precoce, sobretudo em quem não tem gatilho metabólico. E a biologia explica a resposta ao tratamento: tirar substrato reverte a lipotoxicidade em proporção à perda de peso. A diretriz europeia dá os degraus — perda sustentada de 5% ou mais para reduzir gordura, de 7% a 10% para melhorar a inflamação e de 10% ou mais para melhorar a fibrose.

Esta doença quase nunca chega como queixa. Não dói, não amarela, não cansa até que já seja cirrose. Chega por seis portas, e em cinco delas o que a pessoa traz é um papel — um laudo, um exame, um diagnóstico de outra doença — e não um sintoma. O trabalho do interno é reconhecer a porta e fazer, em cada uma, a mesma sequência: de onde vem essa gordura, quanta cicatriz ela já produziu e quanto risco cardiovascular a acompanha. Este capítulo trata do adulto; a doença na criança e no adolescente segue outras réguas, e o rastreio e o primeiro passo diante da transaminase alterada estão em Obesidade infantil e prevenção do sobrepeso na infância, na apostila de Nutrologia Pediátrica.

A investigação tem uma ordem que não se inverte, e ela cabe em duas consultas. Primeiro dar o nome: há esteatose, há fator de risco cardiometabólico, quanto álcool entra. Depois excluir, com lista curta, as causas comuns que mudariam o tratamento. Então estimar a fibrose com o escore que os exames de rotina já permitem, e só então decidir se é preciso uma segunda etapa. No fim, e com o mesmo peso, medir o risco cardiovascular. O erro mais caro é inverter a ordem — pedir exame de imagem sofisticado ou encaminhar antes de fazer a conta que decide se o encaminhamento é necessário.

A presença de gordura deve levar à avaliação do risco metabólico e de fibrose, e a um plano de cuidado longitudinal. O FIB-4 é uma ferramenta de triagem, com limites de idade e contexto; não diagnostica sozinho a gravidade. Use o resultado para decidir a necessidade de outro teste ou de encaminhamento, mantendo o controle do risco cardiovascular no mesmo plano. O Ministério da Saúde não publicou Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas desta doença, e isso define de onde vem cada número deste capítulo. O nome e as categorias vêm do consenso multissocietário de 2023, na redação em português da diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, com última revisão em janeiro de 2024 e mantida na edição 2026. Quem procurar e como estimar a fibrose vêm das duas diretrizes brasileiras da doença: a conjunta das sociedades de endocrinologia, de hepatologia e de obesidade, de 2023, escrita para o adulto com sobrepeso ou obesidade, e a da Sociedade Brasileira de Diabetes, escrita para quem tem diabetes tipo 2 ou pré-diabetes. O acesso ao especialista, onde há régua pública, é regional: o protocolo de regulação do TelessaúdeRS com a Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul, de janeiro de 2025. O que o SUS oferece em fármaco vem da Rename 2024 e do protocolo federal do diabetes tipo 2, de fevereiro de 2026. A diretriz europeia de 2024 entra onde as brasileiras não dão número e onde discorda delas — nos fármacos, sobretudo —, e as discordâncias estão, com lado declarado, no bloco de divergências. As tabelas organizam em eixos próprios os números que decidem.

1. 1Abra a pergunta diante de qualquer das portas: esteatose em exame de imagem, aminotransferase alterada, ou diabetes tipo 2, pré-diabetes ou obesidade com outro fator de risco cardiometabólico.
2. 2Dê o nome: esteatose documentada mais pelo menos um dos cinco critérios cardiometabólicos, sem outra causa evidente. Converta o álcool em gramas por semana — abaixo de 140 g na mulher e de 210 g no homem, doença metabólica pura; acima, MetALD ou doença alcoólica.
3. 3Exclua o comum: repita o exame alterado, faça os testes de hepatite B e C, revise medicamentos, chás e suplementos. Se a aminotransferase persistir alta, complete com fator antinuclear, antimúsculo liso, imunoglobulina G, ferritina e saturação de transferrina.
4. 4Procure cirrose antes da conta: plaquetas abaixo de 160 mil, esplenomegalia, albumina abaixo de 3,5, APRI acima de 2, estigmas no exame. Suspeita de cirrose se encaminha como cirrose; descompensação vai à urgência.
5. 5Calcule o FIB-4 com aspartato, alanina e plaquetas da mesma coleta.
6. 6FIB-4 abaixo de 1,3: a pessoa segue na atenção primária, trata o metabolismo e repete a conta em 2 a 3 anos.
7. 7Na estratégia brasileira usada neste capítulo, FIB-4 de 1,3 ou mais leva à segunda etapa com elastografia. Isso indica necessidade de esclarecer o risco, não confirma fibrose significativa. Trate os fatores metabólicos enquanto investiga. Para maiores de 65 anos, a EASL-EASD-EASO 2024 usa corte inferior de 2,0: registre qual estratégia está sendo aplicada e não atribua a todas as diretrizes uma regra única por idade.
8. 8Elastografia abaixo de 8 kPa: atenção primária. De 8 kPa para cima: especialista, que decide se precisa de biópsia.
9. 9No Rio Grande do Sul, o protocolo estadual libera a vaga de gastroenterologia com FIB-4 acima de 3,25, suspeita de cirrose, ou aminotransferase de 1,5 vez o limite ou mais persistindo depois de seis meses de tratamento conservador com pelo menos 5% de perda de peso. Mande o conteúdo mínimo: exames com data, escore de fibrose, laudo de imagem e peso perdido.
10. 10No mesmo dia, estratifique o risco cardiovascular e trate pressão, lipídios e glicemia pelas réguas dos capítulos donos. Esteatose e aminotransferase alta não contraindicam estatina.
11. 11Cirrose por esta doença: vigilância de carcinoma hepatocelular e decisão de endoscopia com os capítulos donos. Fibrose F3 sem cirrose: vigilância só por decisão individual do especialista. Abaixo de F3: sem vigilância de carcinoma.

Protocolo de Regulação Ambulatorial do TelessaúdeRS, gastroenterologia adulto, 3ª edição (2025), Quadro 2, usado pelo Protocolo 4 (esteatose hepática): classifica o FIB-4 abaixo de 1,45 como baixa probabilidade de fibrose F2 a F4 e acima de 3,25 como alta probabilidade de F3 ou F4, com a fonte Brasil (2023) — o protocolo federal de hepatite B e coinfecções, conforme a lista de referências —, embora o mesmo quadro chame o FIB-4 de escore com maior validade para esteatose. As duas diretrizes brasileiras escritas para esta doença excluem fibrose avançada abaixo de 1,3 e mandam segunda etapa a partir de 1,3. Conta: pessoa de 50 anos com aspartato de 30 U/L, alanina de 36 U/L e plaquetas de 190 mil — FIB-4 = (50 × 30) ÷ (190 × √36) = 1.500 ÷ 1.140 = 1,32. O quadro diz baixa probabilidade e não pede nada; as diretrizes da doença pedem elastografia. Toda a faixa de 1,30 a 1,44 recebe as duas leituras opostas.

O mesmo Protocolo 4 não dá conduta de fibrose para FIB-4 entre 1,45 e 3,25: a faixa não é classificada como baixa, não gera encaminhamento e não pede segunda etapa, e o único outro critério é aminotransferase de 1,5 vez o limite ou mais persistindo depois de seis meses de tratamento conservador. Conta 1, Firmina: (57 × 41) ÷ (176 × √58) = 2.337 ÷ 1.340 = 1,74 — sem conduta pelo protocolo, elastografia pelas diretrizes. Conta 2: mulher de 68 anos com aspartato de 32 U/L, alanina de 25 U/L, normal, e plaquetas de 150 mil — (68 × 32) ÷ (150 × √25) = 2.176 ÷ 750 = 2,90, acima do corte alto de 2,67 citado pela diretriz de diabetes; como a alanina é normal e o número fica abaixo de 3,25, pelo protocolo ela nunca é encaminhada nem estratificada. Esta apostila usa as diretrizes da doença para decidir o próximo exame e o protocolo para organizar o acesso, como está no bloco de divergências.

O que segue é uma paciente e vinte e oito meses. Firmina Tupinambá, 57 anos, 86 kg, diabetes tipo 2, hipertensão, esteatose moderada num ultrassom particular e exames de quatro meses com a conta de fibrose esperando para ser feita. Quase todo o cuidado acontece na unidade básica; há uma elastografia e uma consulta de hepatologia no meio, e o resto é conta, conversa e retorno com número.

Cada marco traz a decisão e as linhas que saem dela. As doses são as dos documentos abertos para este capítulo. A intensidade da estatina e as metas de colesterol são decididas pela régua do capítulo Dislipidemias e risco cardiovascular global, e as metas glicêmicas pela do capítulo Diabetes tipo 2 na unidade básica; aqui aparece o que a doença hepática muda nessas decisões, e não a régua inteira delas.

1. Dia 0, quarta-feira, 8h40 — a consulta que junta o que já estava na ficha

   A consulta começa pela resposta ao medo, não pelo pedido de exame. Você diz a Firmina que ela tem gordura no fígado, que isso é muito comum em quem tem diabetes e pressão alta, e que a gordura sozinha não é o que preocupa: o que importa é saber se o fígado já fez cicatriz, e isso se estima com exames de sangue, não com outro ultrassom. Depois pergunta pela bebida em volume e dias, e anota 4 latas por semana, 55 g. Pergunta pelos remédios, chás e suplementos, e o chá de cavalinha aparece na lista de produtos associados a dano hepático do protocolo do TelessaúdeRS: sai hoje. O remédio de farmácia “para limpar o fígado” é silimarina, que a diretriz de diabetes considera sem evidência suficiente e a europeia não recomenda: não compra. No exame, nenhum sinal de cirrose — sem aranhas vasculares, sem eritema palmar, baço não palpável —, tornozelos com edema discreto, sem estase jugular e sem estertores. Com os exames de quatro meses você já faz a conta na frente dela: FIB-4 de 1,74. Não exclui fibrose avançada, e é por isso que os exames de hoje são pedidos de uma vez, sem repetir o ultrassom. Os testes rápidos de hepatite B e C saem na própria consulta, não reagentes.

   Prescrição

   • Teste rápido para hepatite B e teste rápido para hepatite C, hoje, na unidade
   • Hemograma com plaquetas; aspartato e alanina aminotransferases; gama-glutamiltransferase; fosfatase alcalina; bilirrubinas; albumina; tempo de protrombina com RNI
   • Ferritina e saturação de transferrina; fator antinuclear, anticorpo antimúsculo liso e imunoglobulina G (aminotransferases alteradas há pelo menos quatro meses)
   • Hemoglobina glicada, perfil lipídico e creatinina
   • Suspender o chá de cavalinha; não iniciar silimarina
   • Manter metformina 850 mg duas vezes ao dia e losartana nas doses em uso
   • Retorno em 3 semanas, com os exames

2. Dia 21 — os resultados, o nome e as três decisões do dia

   Aspartato 43 U/L, alanina 61 U/L, plaquetas 172 mil, albumina 4,1 g/dL, bilirrubinas e RNI normais, fosfatase alcalina normal. Ferritina e saturação de transferrina normais; fator antinuclear e antimúsculo liso não reagentes, imunoglobulina G normal. Hemoglobina glicada de 8,1%, triglicerídeos de 238, HDL de 39, creatinina de 0,8. O diagnóstico vai para a lista de problemas com as palavras certas: doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica, cinco critérios, álcool de 55 g por semana, FIB-4 de 1,82 — fibrose avançada não excluída. Primeira decisão: elastografia, pedida pela regulação ao serviço de referência. Segunda: o plano de peso com número — a meta final é 10%, 8,6 kg, porque é o degrau que a diretriz europeia associa a melhora de fibrose, e o primeiro degrau é 5%, 4,3 kg, em três meses; atividade física de pelo menos 150 minutos por semana, com exercício resistido em três dias; padrão de dieta mediterrâneo, sem bebida adoçada e com menos ultraprocessado; e álcool zero até a elastografia sair, por precaução. O risco cardiovascular é estratificado hoje, e a estatina que a régua de dislipidemias indicar começa hoje: alanina de 61 não adia estatina. Terceira decisão: a glicada está acima da meta com metformina, e o diabetes precisa ser intensificado agora. No SUS, a opção é sulfonilureia ou insulina; a dapagliflozina não entra, porque o protocolo federal a reserva para a segunda intensificação e, sem doença cardiovascular estabelecida, a mulheres a partir de 60 anos com fator de risco. As diretrizes brasileiras da doença põem a pioglitazona e os agonistas do receptor de GLP-1 como primeira linha quando há esteato-hepatite ou fibrose, e nenhum dos dois está no SUS. Firmina não pode pagar injeção semanal e pode comprar um comprimido genérico. Antes de prescrever, você confere o que contraindica: sem sinal de insuficiência cardíaca, sem fratura prévia, e o edema dos tornozelos fica anotado como linha de base, porque a pioglitazona retém líquido.

   Prescrição

   • Elastografia hepática transitória, via regulação, com a indicação escrita: FIB-4 de 1,82 em pessoa com diabetes tipo 2 e esteatose
   • Pioglitazona 30 mg, 1 comprimido uma vez ao dia, associada à metformina (faixa de 30 a 45 mg dos estudos citados pela diretriz de diabetes; fora da Rename 2024)
   • Estatina na intensidade definida hoje pela estratificação de risco cardiovascular (régua do capítulo Dislipidemias e risco cardiovascular global)
   • Meta de peso escrita no prontuário e entregue a ela: 81,7 kg em três meses; 77,4 kg como meta final
   • Atividade física: 150 minutos ou mais por semana de intensidade moderada, com exercício resistido em três dias
   • Álcool: nenhum até o resultado da elastografia
   • Retorno com a elastografia; orientar sobre inchaço que piora, falta de ar e ganho de peso rápido, que antecipam a consulta

3. Semana 7 — a elastografia: 10,4 kPa

   O laudo da elastografia transitória traz rigidez de 10,4 kPa, com medidas válidas. Abaixo de 8 kPa teria encerrado a questão na atenção primária; acima de 8, não exclui fibrose avançada, e 10,4 passa do corte alto de 10 kPa que a diretriz de diabetes cita na estratégia sequencial. A diretriz conjunta, nessa situação, leva a pessoa a considerar biópsia, e quem considera biópsia é o especialista: Firmina é encaminhada à hepatologia. O encaminhamento segue o conteúdo mínimo do protocolo do TelessaúdeRS, que é também o que o especialista precisa para não pedir tudo de novo. A balança marca 84,0 kg: 2,3% em sete semanas, com um tropeço no aniversário do neto. O edema dos tornozelos está igual ao da linha de base; ela nega falta de ar. Parou a cerveja. A conversa de hoje é sobre o que o número quer dizer e o que ele não quer dizer: 10,4 kPa não é diagnóstico de cirrose, não muda o que ela já está fazendo e não é motivo para desespero; é motivo para que alguém que faz isso todo dia olhe o fígado dela, e para que a meta de peso deixe de ser opcional.

   Prescrição

   • Encaminhamento à hepatologia com: sinais e sintomas; comorbidades; aminotransferases de duas datas, hemoglobina, plaquetas, albumina, bilirrubinas, tempo de protrombina e testes de hepatite B e C, com data; FIB-4 de 1,74 e de 1,82; elastografia de 10,4 kPa; laudo do ultrassom; tratamento feito e peso perdido (86,0 para 84,0 kg)
   • Manter pioglitazona 30 mg ao dia, metformina 850 mg duas vezes ao dia, estatina e losartana
   • Álcool: nenhum, sem prazo

4. Mês 4 — ambulatório de hepatologia, na capital

   A hepatologista revisa o encaminhamento, examina e não encontra sinal de cirrose nem de hipertensão portal. Com rigidez de 10,4 kPa, abaixo de 15, e plaquetas de 170 mil, acima de 150 mil, a diretriz europeia exclui hipertensão portal clinicamente significativa: não há indicação de endoscopia de rastreio por esse motivo. Sem cirrose, não há vigilância de carcinoma hepatocelular; a própria diretriz europeia só a admite no estágio F3 por avaliação individual, e a especialista não a indica. Ela decide não biopsiar agora: a biópsia não mudaria o tratamento, que já é o que as diretrizes recomendam para quem pode ter esteato-hepatite com fibrose. A contrarreferência volta para a unidade com seis linhas: fibrose significativa provável, sem cirrose; manter pioglitazona; perda de peso de 10% como meta; abstinência de álcool mantida; nova elastografia em 12 meses, o intervalo que a diretriz conjunta recomenda para fibrose F2 e F3; retorno à hepatologia com o resultado, ou antes se as plaquetas caírem abaixo de 150 mil ou surgir sinal de descompensação.

   Prescrição

   • Contrarreferência à unidade básica com o plano escrito
   • Nova elastografia hepática transitória em 12 meses
   • Sem endoscopia de rastreio e sem vigilância de carcinoma hepatocelular nesta etapa
   • Retorno antecipado à hepatologia se plaquetas abaixo de 150 mil, ascite, icterícia, sangramento digestivo ou confusão mental

5. Mês 7 — unidade básica: o primeiro degrau

   Firmina chega com 81,4 kg: 5,3% de perda, o primeiro degrau cumprido, o que pela diretriz europeia já reduz gordura hepática. A glicada caiu para 7,1%; a alanina, para 38 U/L. Você registra os dois números e não comemora o segundo como se fosse o primeiro: aminotransferase normalizando é boa notícia sobre atividade e não prova de que a cicatriz regrediu. O edema dos tornozelos não piorou, a pressão está em 128 por 80, e ela conta que o marido reclamou menos do ronco — ele ainda existe, e a suspeita de apneia do sono segue para a investigação que a unidade oferece. A atividade física virou caminhada de 40 minutos, quatro vezes por semana, com a turma da praça; o exercício resistido não aconteceu. Você não repete ultrassom, não repete FIB-4 e não pede hepatograma trimestral: nada disso mudaria o plano. Muda o que falta — o exercício resistido e a segunda metade da perda de peso.

   Prescrição

   • Manter pioglitazona 30 mg ao dia, metformina 850 mg duas vezes ao dia, estatina e losartana
   • Exercício resistido com carga leve a moderada em três dias da semana, com orientação do grupo de atividade física da unidade
   • Meta de peso: 77,4 kg
   • Retorno em 5 meses, com hemoglobina glicada e perfil lipídico

6. Mês 12 — unidade básica: o platô

   Firmina está com 79,4 kg, 7,7% de perda, parada nesse peso há dois meses, e desanimada. A glicada está em 6,9% e o colesterol dentro da meta que a régua de dislipidemias fixou. É a consulta em que o plano costuma morrer, e a conversa vale mais do que a prescrição: 7,7% já passa do degrau de 7% a 10% que a diretriz europeia associa à melhora da inflamação, e o platô é o comportamento esperado de quem perdeu peso — não é falha, e não é motivo para abandonar o que funcionou. Você revisa com ela o que mudou na rotina, confirma que o álcool continua zerado e mantém o exercício resistido, que finalmente começou. Aproveita a consulta para o que a diretriz europeia pede a toda pessoa com a doença: os rastreios de câncer habituais para a idade dela, sem acrescentar nenhum por causa do fígado.

   Prescrição

   • Manter pioglitazona 30 mg ao dia, metformina 850 mg duas vezes ao dia, estatina e losartana
   • Rastreios de câncer indicados para mulher de 58 anos pela régua da população geral, conferidos e atualizados
   • Elastografia de controle agendada para o mês 16, conforme a contrarreferência

7. Mês 16 — a segunda elastografia: 7,8 kPa

   A rigidez caiu para 7,8 kPa, e o peso para 78,2 kg — 9,1% de perda. A alanina está em 30, a aspartato em 26 e as plaquetas em 181 mil. Refeita a conta, o FIB-4 dá 1,52, e Firmina pergunta por que o número do exame de sangue continua acima de 1,3 se o fígado melhorou. A resposta está na fórmula: a idade subiu um ano, a alanina caiu mais do que a aspartato e está debaixo de uma raiz no denominador — o escore não foi feito para medir resposta, e a diretriz europeia registra que os testes não invasivos informam pouco, no indivíduo, sobre resposta ao tratamento. Pelo mesmo motivo, a hepatologista não chama os 7,8 kPa de regressão de fibrose: a queda é compatível com menos inflamação e menos gordura, e é um bom sinal, mas não é biópsia. A decisão é prática: manter tudo, repetir a elastografia em mais 12 meses e, se ela seguir abaixo de 8 kPa, espaçar a reavaliação e deixá-la na atenção primária.

   Prescrição

   • Manter pioglitazona 30 mg ao dia, metformina 850 mg duas vezes ao dia, estatina e losartana
   • Elastografia hepática transitória em 12 meses
   • Não usar o FIB-4 como medida de resposta ao tratamento

8. Mês 28 — o seguimento que fica na unidade

   A terceira elastografia mostra 7,5 kPa; o peso está em 77,6 kg, 9,8% de perda, a glicada em 6,8%, sem edema novo, sem fratura, sem álcool. A hepatologia devolve o seguimento para a atenção primária com um plano de anos, não de meses: reavaliação de fibrose a cada dois anos, o intervalo que a diretriz conjunta sugere para quem tem diabetes ou síndrome metabólica e não tem fibrose avançada, feita com elastografia, que a mesma diretriz admite para monitorar progressão; pioglitazona mantida enquanto houver benefício e nenhum efeito adverso — a diretriz de diabetes cita benefício histológico e metabólico persistente após 36 meses; e uma lista curta do que reabre o encaminhamento. Você escreve essa lista no prontuário, porque ela é o que protege Firmina daqui a dez anos, quando outro médico, que não conhece esta história, pegar a ficha.

   Prescrição

   • Reavaliação de fibrose a cada 2 anos na unidade básica, com elastografia: o FIB-4 dela fica acima de 1,3 pela idade e pela proporção entre as aminotransferases e já não separa quem piorou
   • Reencaminhar à hepatologia se: plaquetas abaixo de 150 mil; rigidez de 8 kPa ou mais em nova elastografia; FIB-4 de 2,67 ou mais; sinal de cirrose no exame ou no ultrassom; volta do consumo de álcool
   • Descompensação — ascite, icterícia, sangramento digestivo, confusão mental — vai à urgência
   • Manter pioglitazona 30 mg ao dia, metformina 850 mg duas vezes ao dia, estatina e losartana; rever a pioglitazona se surgir edema importante, sinal de insuficiência cardíaca ou fratura

Sete parâmetros, e nenhum deles é o grau de esteatose no ultrassom. O seguimento desta doença se mede em quilos, em gramas de álcool, em kPa e em plaquetas, com intervalos de meses para o metabolismo e de anos para a fibrose. Quem pede exame de fígado a cada três meses numa pessoa estável está medindo a coisa errada com a frequência errada.

Sete falas, e em quase todas o trabalho é o mesmo: trocar uma palavra que assusta, ou que tranquiliza demais, por um número que a pessoa consiga levar para casa. As falas são para Firmina, mas servem, com os números trocados, para qualquer pessoa que chega com um laudo de esteatose na mão.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Sexta-feira, 10h20, a mesma unidade. Odilon Souza tem 68 anos, é motorista de ônibus aposentado e veio renovar a receita do diabetes, que trata há quinze anos com metformina 850 mg duas vezes ao dia e glibenclamida 5 mg. Não tem queixa. Trouxe um ultrassom pedido pelo urologista para avaliar a próstata, e o laudo acrescenta, no fim, fígado de contornos discretamente irregulares, com ecogenicidade aumentada, e baço de 13,5 cm. Os exames de dois meses atrás mostram aspartato aminotransferase de 44 U/L, alanina de 36 U/L, plaquetas de 138 mil, albumina de 3,6 g/dL, bilirrubinas e creatinina normais. Pesa 84 kg, com cintura de 104 cm. Perguntado pela bebida em volume e horário, conta que toma três doses de cachaça por dia há mais de trinta anos — uma antes do almoço, uma no almoço e uma à noite — e que nunca se achou alcoólatra porque nunca faltou ao trabalho. No exame, eritema palmar discreto, baço não palpável, sem ascite, sem icterícia, sem alteração de consciência.

1. o que eu vejo antes de fazer conta

   Plaquetas de 138 mil, baço de 13,5 cm e fígado de contorno irregular numa pessoa com hepatopatia presumida já são, pelo Quadro 1 do protocolo do TelessaúdeRS, suspeita de cirrose: plaquetas abaixo de 160 mil aumentam várias vezes a chance, e o ultrassom soma dois achados. Se eu fizesse primeiro o escore, correria o risco de discutir o número e esquecer o que o hemograma e o laudo já dizem. A pergunta desta consulta não é se ele tem esteatose; é se ele já tem cirrose.

2. o nome, com o álcool em gramas

   Três doses de 50 mL de cachaça a 40% dão 47 g de etanol por dia, 332 g por semana. Com diabetes e cintura de 104 cm, ele tem critério cardiometabólico; com 332 g por semana, está dentro da faixa de 210 a 420 g do homem. O nome é MetALD, não doença metabólica pura, e muito menos doença não alcoólica. O álcool é causa, e a interrupção entra no plano com o mesmo peso de tudo o resto.

3. a conta, e o que ela acrescenta

   FIB-4 = (68 × 44) ÷ (138 × √36) = 2.992 ÷ 828 = 3,61. Está acima de 2,67, o corte alto citado pela diretriz de diabetes, e acima de 3,25, o critério de encaminhamento do protocolo do TelessaúdeRS. Aos 68 anos a idade infla o escore, mas aqui ela não explica o resultado sozinha: são as plaquetas baixas que o puxam para cima. O APRI dele, com limite de 37 U/L para a aspartato, fica em 0,86 e não chamaria atenção nenhuma — o que mostra por que o capítulo usa o FIB-4 e por que o hemograma e o baço vêm antes de qualquer escore.

4. o que não pode esperar: o álcool, com segurança

   Não há descompensação — sem ascite, sem icterícia, sem encefalopatia, sem sangramento —, e por isso ele não vai para a urgência hoje. O que precisa começar hoje é a interrupção do álcool, e ela não se faz com uma ordem: trinta anos de 47 g por dia criam risco de síndrome de abstinência quando a bebida para. A avaliação do transtorno por uso de álcool, o risco de abstinência e como parar com segurança são do capítulo A abstinência que não pode esperar, na apostila de Psiquiatria, e é por ele que o plano de parar é montado, com a intervenção breve feita já nesta consulta.

5. o encaminhamento e o que ele vai decidir

   Encaminho à gastroenterologia pelos dois critérios do protocolo do TelessaúdeRS — suspeita de cirrose e FIB-4 acima de 3,25 —, com o conteúdo mínimo: exames com data, os dois escores, o laudo do ultrassom, as comorbidades e o consumo em gramas. Lá, a elastografia vai estadiar a doença. Com plaquetas abaixo de 150 mil, a diretriz europeia indica endoscopia de rastreio de varizes na doença crônica avançada compensada qualquer que seja a rigidez, e essa decisão, e a conduta diante das varizes, pertencem ao capítulo Antes de sangrar, é só um exame. Confirmada a cirrose, ele entra em vigilância de carcinoma hepatocelular, com o exame e o intervalo do capítulo A agulha que não precisa entrar.

6. o que muda e o que não muda na receita

   A metformina continua: a diretriz europeia admite usá-la na cirrose compensada com função renal preservada, e a creatinina dele é normal; ela sai se houver descompensação. A glibenclamida sai hoje por outro motivo, que não é o fígado: o protocolo federal do diabetes tipo 2 não a recomenda a partir de 60 anos, e a troca para gliclazida segue o capítulo Diabetes tipo 2 na unidade básica — com a lembrança de que a diretriz europeia manda evitar sulfonilureia se o fígado descompensar, pelo risco de hipoglicemia. O risco cardiovascular é estratificado hoje, e a estatina, se indicada pela régua de dislipidemias, não é contraindicada pela doença hepática compensada.

7. a frase que fica no prontuário

   “MetALD, com álcool de 332 g por semana e diabetes tipo 2; suspeita de cirrose por plaquetas de 138 mil, esplenomegalia ao ultrassom e FIB-4 de 3,61. Sem descompensação. Encaminhado à gastroenterologia para estadiamento, endoscopia de rastreio e vigilância de carcinoma se confirmada cirrose. Plano de interrupção do álcool iniciado com avaliação de risco de abstinência. Glibenclamida trocada. Metformina mantida enquanto compensado e com creatinina normal.” Quem pegar esta ficha daqui a um ano precisa entender, em cinco linhas, por que Odilon não é mais um paciente de esteatose.

Terça-feira, 17h10, último horário da agenda. Didimo Canedo tem 36 anos, é vendedor de loja de material de construção e veio porque a empresa pediu exames admissionais para uma promoção. Pesa 98 kg, tem 1,78 m e cintura de 106 cm; pressão de 128 por 82 mmHg. Os exames mostram glicemia de jejum de 104 mg/dL, triglicerídeos de 212 mg/dL, HDL de 36 mg/dL, alanina aminotransferase de 96 U/L e aspartato de 52 U/L, com limite superior de 41 U/L para as duas no laboratório, e plaquetas de 250 mil. Um ultrassom feito no mesmo pacote descreve esteatose hepática acentuada. Toma quatro copos de chope de 300 mL toda sexta-feira, nunca mais do que isso; não usa medicamento, chá nem suplemento, nem anabolizante. Os testes rápidos de hepatite B e C feitos hoje, na unidade, são não reagentes. Ele quer saber se precisa ir ao especialista.

1. o que eu já sei

   Esteatose documentada e, dos cinco critérios cardiometabólicos, pelo menos quatro: índice de massa corporal de 30,9 kg/m² e cintura de 106 cm, glicemia de jejum na faixa de pré-diabetes, triglicerídeos acima de 150 e HDL abaixo de 40. Quatro copos de 300 mL de chope a 5% dão 47 g de etanol por semana, abaixo de 210 g: doença metabólica pura. Testes virais negativos, sem medicamento suspeito. A alanina está em 2,3 vezes o limite, e é a primeira vez que alguém a mede.

2. a conta

   FIB-4 = (36 × 52) ÷ (250 × √96) = 1.872 ÷ 2.450 = 0,76. Abaixo de 1,3: fibrose avançada improvável pelas duas diretrizes brasileiras. Sei também que o escore é proporcional à idade — aos 36 anos, o mesmo fígado daria um número bem menor do que daria aos 60 —, e por isso um resultado baixo com aminotransferase acima de duas vezes o limite tranquiliza sobre fibrose, mas não encerra a investigação da enzima.

3. o que falta decidir

   Complete: o que se pede agora sobre a aminotransferase, qual é o plano de tratamento em números, quando se refaz a conta de fibrose e em que situação, pelo protocolo do TelessaúdeRS, Didimo vai à gastroenterologia.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.