A icterícia que ainda não tem nome

Terça-feira, sete e meia da manhã, unidade de pronto atendimento de uma capital do Sudeste. A primeira ficha do dia é de Theodora Gondim, 61 anos, costureira aposentada, trazida pela filha. Está amarela há nove dias. Três dias atrás passou na unidade básica, onde colheram exames e marcaram retorno para sexta: o papel que a filha traz na bolsa mostra alanina aminotransferase de 3.900 U/L, bilirrubina total de 7,8 mg/dL e INR de 1,4. Desde ontem à noite, conta a filha, a mãe “trocou o dia pela noite”: dormiu a tarde inteira, acordou de madrugada querendo arrumar a casa e hoje responde devagar, com frases que não terminam. A glicemia capilar da triagem é 54 mg/dL. Ninguém na sala de espera parece mais doente que ela — e é justamente essa a primeira coisa que o interno precisa enxergar.

Na cadeira ao lado está Galdino Modesto, 34 anos, cozinheiro de um restaurante de comida a quilo no centro. Há seis dias sente o corpo moído, teve febre baixa por três noites, enjoa ao sentir cheiro de comida — logo ele, que passa o dia no fogão — e diz que o cigarro “ficou com gosto de ferrugem”. Há três dias a urina saiu cor de café; ontem a mulher reparou que o branco do olho estava amarelo. Chega andando, conversa bem, pede um remédio para o enjoo e um atestado de dois dias, porque na sexta tem evento no restaurante. Os exames que ele ainda não colheu vão mostrar alanina aminotransferase de 2.380 U/L — quase o dobro da de Theodora — com INR de 1,2.

Às nove chega Florêncio Palma, 47 anos, pedreiro. Bebe cerca de meio litro de cachaça por dia há quinze anos e parou há cinco dias, porque o estômago deixou de aceitar. Está amarelo há três semanas, a barriga cresceu, tem febre de 37,9 °C e as mãos tremem ao assinar a ficha. O fígado desce quatro dedos abaixo da costela e dói ao toque. Os exames da tarde vão trazer aspartato aminotransferase de 212 U/L, alanina de 84 U/L, bilirrubina total de 11,8 mg/dL, tempo de protrombina de 24,6 segundos contra 12,4 do controle e 16.400 leucócitos.

A quarta é Dalva Aguiar, 38 anos, professora, com hipotireoidismo por tireoidite de Hashimoto tratado com levotiroxina há seis anos. Há dois meses se sente cansada; há dez dias os olhos amarelaram. Não bebe e, perguntada item por item — remédio de farmácia, chá, cápsula, suplemento, produto para emagrecer —, nega tudo nos últimos três meses. Alanina aminotransferase de 890 U/L, aspartato de 760 U/L, bilirrubina total de 7,4 mg/dL, INR de 1,4. Pediu atendimento porque uma colega de escola teve hepatite A em agosto e ela tem medo de ter pegado.

O preceptor reúne os quatro prontuários na mesma pilha e faz a pergunta que organiza o plantão: “Quatro icterícias. Antes de saber a causa de cada uma, quem dorme em casa hoje?” A resposta não sai da maior transaminase. Galdino tem a enzima mais alta e é, dos quatro, o que vai para casa; Theodora tem a enzima caindo e é a única que precisa de um centro de transplante antes do fim do dia. A magnitude da aminotransferase diz que há necrose de hepatócito; quem diz quanto fígado sobrou para trabalhar são o tempo de protrombina, a glicemia e o estado mental.

A segunda pergunta vem logo depois, e é a que o interno costuma esquecer: quem mais está em risco por causa de cada um desses pacientes? Galdino prepara comida para duzentas pessoas por dia. Em casa, divide o banheiro com a mulher, Basília Gouveia, de 32 anos, e com a filha de três anos. Florêncio e Dalva não transmitem nada a ninguém, mas podem ter uma doença que só se trata com remédio de especialista — e Florêncio, uma abstinência que não espera.

Às dez e meia, Basília chega com a filha no colo e o cartão de vacina da menina na mão. A família mudou de cidade quando a criança tinha um ano e três meses, e a dose da vacina contra hepatite A daquela idade não está anotada. É neste ponto que o capítulo começa: pela icterícia que chega sem nome, pelos sinais que decidem o destino no mesmo dia, pelo painel que dá nome à causa sem pedir exame demais — e pela vacina, pela notificação e pelo afastamento, que são o tratamento que chega a quem ainda não adoeceu.

A hepatite A voltou a crescer no Brasil. O Boletim Epidemiológico de Hepatites Virais de julho de 2026 mostra a incidência nacional descendo até 0,2 caso por 100 mil habitantes em 2020 e 2021 e subindo depois disso, ano a ano: 0,4 em 2022, 1,1 em 2023, 1,7 em 2024 e 2,2 casos por 100 mil em 2025. Foram 4.639 casos confirmados no último ano, 26,1% a mais que os 3.680 de 2024. Como os dados dos últimos cinco anos são preliminares, o número definitivo tende a ser maior, não menor.

O retrato de quem adoece mudou junto. Somando 2000 a 2025, as regiões Nordeste e Norte concentram 52,5% dos 179.789 casos, e quase metade deles ocorreu em crianças com menos de dez anos. Em 2025 o desenho é outro: o Sudeste registrou 3.194 casos, 68,9% do país, com taxa de 3,6 por 100 mil, seguido do Sul, com 2,7; Nordeste e Norte ficaram em 0,4 e 0,3. As maiores taxas por idade estiveram nos adultos de 30 a 34 e de 25 a 29 anos (5,2 e 5,1 por 100 mil), os homens adoeceram 2,3 vezes mais que as mulheres, e entre os homens dessas duas faixas a taxa chegou a 7,9 e 7,6. Nove capitais passaram da taxa nacional, com Florianópolis, Campo Grande e Belo Horizonte acima de 18 casos por 100 mil. Galdino, homem de 34 anos numa capital do Sudeste, é o paciente típico de 2025.

A mudança tem uma lógica que o Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais descreve: onde o saneamento é precário, o vírus circula cedo e quase toda criança se infecta sem saber; onde o saneamento melhora, a infecção se desloca para adolescentes, adultos e idosos, e nesses ela é mais sintomática e eventualmente grave. O Manual Técnico para o Diagnóstico das Hepatites Virais dá a proporção: a forma ictérica aparece em 5% a 10% das crianças menores de seis anos e em 70% a 80% dos adultos. Um adulto que não se infectou na infância e não foi vacinado chega à idade de maior risco de icterícia suscetível. O boletim de 2026, ao orientar a investigação dos casos, manda perguntar por água e alimentos, locais frequentados no período de incubação, viagens, eventos e ambientes coletivos — e por práticas sexuais com possibilidade de transmissão fecal-oral, que o Guia de Vigilância em Saúde e o protocolo de profilaxia pré-exposição ao HIV também reconhecem como via.

Morrer de hepatite A é raro, e não é zero. Foram 1.061 óbitos com a hepatite A como causa básica entre 2000 e 2025 e 40 em 2025, com 19 deles em pessoas de 60 anos ou mais. O Manual Técnico registra que a infecção acima dos 50 anos evolui de forma mais grave, com icterícia em mais de 70% dos pacientes, e que há evolução para hepatite fulminante; o Guia de Vigilância em Saúde dá letalidade de 40% a 80% para a hepatite fulminante de qualquer vírus. Theodora, com 61 anos, está no grupo que concentra as mortes.

A hepatite E aparece pouco na notificação: 1.984 casos confirmados em 26 anos, 0,2% de todas as hepatites virais registradas no Sinan. O próprio boletim diz que ela é menos frequente na rotina de vigilância e deve ser considerada por critérios clínicos, epidemiológicos e laboratoriais — o que significa que é pouco testada, e que número baixo de caso confirmado não é o mesmo que doença ausente. O Guia de Vigilância em Saúde registra que suínos, roedores e aves podem ser reservatórios de alguns genótipos, o que faz parte da hepatite E uma zoonose, e que não há vacina contra ela disponível no Brasil.

As outras duas causas que este capítulo assume têm números menos precisos. Para a hepatite autoimune, o protocolo do Ministério cita prevalência de cerca de 17 casos por 100 mil habitantes e incidência anual de 1,9 por 100 mil em estatísticas do norte da Europa, e diz que no Brasil a incidência não é plenamente conhecida — um inquérito nacional apresentado em 2001 a encontrou em 3,3% das hepatopatias crônicas. Cerca de 30% dos pacientes abrem o quadro de forma aguda, com icterícia intensa, que é o jeito como Dalva chegou. Para a hepatite alcoólica, o manual de cuidados intensivos da Sociedade Brasileira de Hepatologia e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira situa o maior risco de doença alcoólica do fígado a partir de 40 g de etanol por dia no homem e 20 g na mulher, observa hepatite alcoólica em 20% a 40% desses casos e estima em torno de 50% a mortalidade dos que chegam a ser internados. O meio litro diário de cachaça de Florêncio passa com folga da faixa de risco.

O vírus da hepatite A entra pela boca e sai pelas fezes, e o fígado fica no meio do caminho. O Manual Técnico para o Diagnóstico das Hepatites Virais descreve a rota: por resistir ao pH ácido, o vírus atravessa o estômago, replica-se no tubo digestivo, cruza o epitélio intestinal e chega ao fígado pelo sistema porta. Replica-se dentro do hepatócito, sai pelos canalículos biliares, desce com a bile para o intestino e é eliminado nas fezes. Água, alimento manipulado por mão contaminada, contato íntimo dentro de casa e sexo com contato boca-ânus são apenas maneiras diferentes de fechar esse ciclo em outra pessoa. A hepatite E, que o Guia de Vigilância em Saúde agrupa com a A pela mesma via fecal-oral, faz trajeto parecido.

O que machuca o fígado não é o vírus: é a resposta contra ele. O manual divide a infecção em duas fases — uma fase não citopática, em que o vírus se multiplica no citoplasma do hepatócito sem destruí-lo, e uma fase citopática, com infiltração inflamatória do tecido — e afirma que o dano hepatocelular é mediado pela resposta imune do hospedeiro. Uma resposta forte, que derruba rapidamente o RNA viral, está associada à hepatite aguda e, eventualmente, à forma fulminante. É por isso que a doença aparece quando o organismo já está vencendo o vírus, e é por isso que não existe antiviral para a hepatite A: quando há sintoma, o que falta tratar é a consequência da batalha.

Esse descompasso tem uma consequência prática que atravessa o capítulo inteiro: o paciente transmite antes de adoecer. O manual encontra vírus nas fezes cerca de uma a duas semanas depois da exposição e situa a transmissão de duas semanas antes até pelo menos uma semana depois do início da icterícia; para o Guia de Vigilância em Saúde, a transmissibilidade começa duas semanas antes dos sintomas e vai até o término da segunda semana de doença. Quando Galdino percebeu os olhos amarelos, a mulher, a filha e a clientela do restaurante já tinham convivido com ele durante o período de maior eliminação. O afastamento protege quem ainda não se expôs; para quem já se expôs, sobra a vigilância do período de incubação — de 15 a 45 dias pelo Guia, até 50 pelo texto do manual — e, onde houver indicação, a vacina.

A necrose do hepatócito derrama no sangue as enzimas que ele guardava. O Guia de Vigilância em Saúde descreve a curva da forma aguda: a alta das aminotransferases antecede a icterícia em mais ou menos sete dias, chega a 25 a 100 vezes o valor normal e se desfaz em três a seis semanas. A bilirrubina sobe depois delas, com predomínio da fração conjugada, e aparece na urina antes de aparecer na pele — a colúria que Galdino notou três dias antes da icterícia. O hepatócito doente ainda conjuga a bilirrubina, mas não consegue excretá-la para o canalículo, e a bile que não chega ao intestino deixa as fezes claras.

Nada disso mede quanto fígado sobrou. A enzima no sangue mede a velocidade com que hepatócitos estão morrendo; a função está em outros números. O fígado fabrica os fatores de coagulação que o tempo de protrombina avalia, sustenta a glicemia entre as refeições e retira da circulação as substâncias nitrogenadas cujo acúmulo altera o nível de consciência. Quando a massa funcional cai, o INR alarga, a glicemia despenca e a encefalopatia começa pela troca do dia pela noite. Transaminase que cai enquanto o INR sobe não é melhora. A enzima baixa tanto quando a necrose termina porque o fígado se recuperou quanto quando termina porque restam poucos hepatócitos para necrosar, e é o INR que diz qual das duas leituras vale. Entre sábado e terça, Theodora trocou uma alanina de 3.900 por uma de 1.340 e um INR de 1,4 por um de 2,9.

O ritmo em que isso acontece muda o prognóstico, e de um jeito que contraria a intuição. O capítulo de insuficiência hepática aguda grave do manual da Sociedade Brasileira de Hepatologia e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira classifica o quadro pelo intervalo entre icterícia e encefalopatia: hiperaguda até uma semana, aguda de uma a quatro, subaguda de quatro a doze. Nas hiperagudas — paracetamol, vírus A e E — há mais coagulopatia e mais edema cerebral, mas a sobrevida sem transplante chega a 80%; nas subagudas — droga que não o paracetamol, hepatite autoimune — a coagulopatia é discreta, a icterícia é intensa, o edema cerebral é raro e a sobrevida sem transplante cai a 15%. A doença que anda devagar engana quem a acompanha, e é por isso que a janela que define a urgência importa tanto.

A hepatite E tem particularidades que explicam as perguntas a mais que ela exige. O Manual Técnico descreve genótipos com reservatórios diferentes: os tipos 1 e 2 só têm o ser humano como hospedeiro, e o tipo 1 está ligado a grandes surtos por contaminação do abastecimento de água; o tipo 3 circula em rebanhos suínos e o tipo 4 é zoonose, com casos esporádicos por ingestão de alimento de origem animal. A cronificação só foi relatada em imunossuprimidos. Na gestação, o Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério registra que a doença vai do quadro leve à falência hepática com alta mortalidade e que evolui mais vezes para a forma fulminante do que fora dela.

As duas causas não virais que este capítulo assume têm mecanismos opostos entre si. A hepatite alcoólica, diz o manual de cuidados intensivos, é a exacerbação de uma doença hepática que já era crônica — por isso o próprio livro considera impróprio chamá-la de aguda —, com necrose hepatocelular, balonização, infiltrado de neutrófilos e corpúsculos de Mallory, sobretudo em torno da veia centrolobular. A hepatite autoimune, pelo protocolo do Ministério, é um ataque do sistema imune ao próprio hepatócito, com hepatite de interface na biópsia, gamaglobulina elevada e autoanticorpos — fator antinuclear e antimúsculo liso no tipo 1, anti-LKM1 no tipo 2. A primeira melhora quando o álcool sai e a inflamação é contida; a segunda só melhora com imunossupressão, e é por isso que confundi-la com uma virose que “vai passar” custa fígado.

Hepatite aguda é uma síndrome antes de ser um diagnóstico: icterícia recente, urina escura, fezes claras e aminotransferases na casa das centenas ou dos milhares, num fígado que até ali funcionava. Este capítulo é dono dela no adulto que chega sem causa definida, da hepatite A e da hepatite E, e — até onde o interno reconhece, estratifica e encaminha — da hepatite alcoólica e da hepatite autoimune, que nenhum outro capítulo do Internato assume. A leitura do padrão das provas hepáticas e a insuficiência hepática aguda como entidade são do capítulo Provas hepáticas, da apostila de Interpretação de Exames à Beira do Leito, e aqui são usadas sem ser reescritas: o que é deste capítulo é a hepatite aguda como doença e o destino do paciente. A hepatite B aguda é do capítulo Hepatite B e a hepatite C, do capítulo Achar é mais difícil que curar, os dois desta apostila; a intoxicação por paracetamol é de O antídoto é a menor parte, na apostila de Toxicologia.

Competência ao final deste capítulo. Reconhecer a hepatite aguda e percorrer a lista de causas na primeira consulta; pedir o painel mínimo e recusar o que não ajuda; separar em minutos quem vai para casa, quem interna e quem precisa de centro de transplante; notificar, afastar e proteger os contatos pela régua do SUS; e suspeitar, estratificar e encaminhar a hepatite alcoólica e a autoimune antes que o tempo de protrombina decida por você.

Na hepatite aguda correm duas investigações ao mesmo tempo, e a segunda não espera a primeira: qual é a causa, e onde esse paciente vai dormir hoje. A causa se resolve em dias, com sorologia e história; o destino se decide em minutos, com estado mental, glicemia capilar e tempo de protrombina. Um interno que manda Theodora para casa aguardando o anti-HAV acertou o diagnóstico e errou o paciente.

Qual régua o Brasil usa? Para os marcadores das hepatites virais, o Manual Técnico para o Diagnóstico das Hepatites Virais, na 2ª edição, de 2018, e o capítulo de hepatites virais do Guia de Vigilância em Saúde, de 2024, que remete a ele. Para decidir quem vai para um centro de transplante, a lista de protocolos clínicos do Ministério não tem protocolo de insuficiência hepática aguda: a norma em vigor, o Regulamento Técnico do Sistema Nacional de Transplantes de 2025, define quem entra em urgência máxima, e o fluxo de avaliação inicial que este capítulo usa é o do manual de cuidados intensivos da Sociedade Brasileira de Hepatologia e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira, de 2017. Para a hepatite autoimune, o protocolo clínico do Ministério de 2018. Hepatite alcoólica, hepatite A e hepatite E também não têm protocolo clínico federal: para a primeira, o regulamento de transplantes define a forma grave e o tratamento está no mesmo manual de 2017; para as outras duas, valem o manual de diagnóstico e o Guia.

Duas perguntas correm em paralelo: qual é a causa da icterícia e qual é o risco de deterioração? Consciência, coagulação, glicemia, perfusão e função renal podem mudar o destino antes de a etiologia ficar pronta. A queda das aminotransferases só significa melhora quando acompanha recuperação clínica e da função hepática. O capítulo tem uma régua para cada decisão, e elas não se misturam. O destino se decide pelo fluxo de avaliação inicial do manual de cuidados intensivos da Sociedade Brasileira de Hepatologia e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (2017), com a urgência de transplante definida pelo Regulamento Técnico do Sistema Nacional de Transplantes (2025); a causa viral, pelo Manual Técnico para o Diagnóstico das Hepatites Virais (2018) e pelo Guia de Vigilância em Saúde (2024); a hepatite autoimune, pelo protocolo do Ministério (2018); a hepatite alcoólica, pelo mesmo manual de 2017 e pelo regulamento de 2025; a vacina, pela instrução normativa do calendário de 2026, pelo Manual dos CRIE (2023) e pelo protocolo de profilaxia pré-exposição (2025). Onde nenhum documento dá o número, o fluxo diz que a escolha é desta apostila. As notas no fim registram sete trechos dessas fontes que mudam o que o aluno faz, cada um com a conta.

1. 1Confirme que é hepatite aguda: icterícia recente ou aminotransferases elevadas num fígado sem doença conhecida, com padrão lido pela razão R do capítulo Provas hepáticas.
2. 2Antes de pensar em causa, na chegada: estado mental, glicemia capilar e sinais de sangramento. Colha tempo de protrombina com INR, creatinina, eletrólitos e hemograma no mesmo acesso.
3. 3Qualquer encefalopatia na hepatite aguda sem doença hepática prévia é insuficiência hepática aguda grave: transferência para centro com transplante de fígado, sem esperar sorologia nem King's College.
4. 4Encefalopatia grau II, pH abaixo de 7,3, lactato acima de 2,7 mmol/L, INR acima de 6,5 ou creatinina acima de 3,4 mg/dL: terapia intensiva.
5. 5Sem encefalopatia, com ascite, tempo de protrombina abaixo de 50% ou INR acima de 2: internação, com estado mental e glicemia monitorados.
6. 6INR acima do limite do laboratório e abaixo de 2, consciência e glicemia normais: especialista no mesmo atendimento e novo INR em até 24 horas — escolha desta apostila.
7. 7INR normal, consciência preservada, glicemia normal e aceitando líquido: casa, com retorno marcado, sinais de alarme por escrito e sem álcool.
8. 8Painel da causa: anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HCV, ultrassonografia, e as perguntas sobre droga, álcool, gestação e quem mais adoeceu.
9. 9Anti-HAV IgM reagente com clínica compatível: hepatite A — notificar em até sete dias, afastar de cozinha, creche e serviço de saúde, orientar e vigiar os contatos.
10. 10Painel negativo: FAN, antimúsculo liso, anti-LKM1 e IgG; anti-HEV; Epstein-Barr e citomegalovírus se houver febre, linfonodos e aminotransferase abaixo de 500 UI/L. Gestante e imunossuprimido recebem anti-HEV já neste degrau.
11. 11Etilista com aspartato maior que alanina e enzimas abaixo de 300 U/L: calcular Maddrey. Com 32 ou mais, internar, rastrear infecção antes de qualquer corticoide e chamar a hepatologia.
12. 12Mulher com outra doença autoimune, painel viral negativo e sem droga: suspeita de hepatite autoimune — autoanticorpos e IgG colhidos, hepatologia com prioridade; o corticoide é prescrito pelo especialista.
13. 13Dois ou mais casos ligados pela mesma cozinha, água, casa ou evento: comunicar a vigilância epidemiológica do município no mesmo dia, sem esperar o segundo exame.
14. 14Antes da alta de qualquer paciente com hepatite aguda: conferir quem na casa precisa de vacina pelo calendário ou pelo CRIE, e quem, sem indicação, recebe só a orientação de higiene e o prazo de vigilância.

O Guia de Vigilância em Saúde de 2024 define hepatite fulminante como icterícia, coagulopatia e encefalopatia num intervalo de até oito semanas, e o manual de cuidados intensivos de 2017 afirma que a legislação brasileira usa a janela de oito semanas entre icterícia e encefalopatia para priorizar o transplante. A norma em vigor mudou: o art. 146, I, do Regulamento Técnico do Sistema Nacional de Transplantes (Portaria GM/MS nº 8.041/2025) define a urgência máxima por encefalopatia até doze semanas após o início da icterícia. A conta: icterícia no dia 0 e encefalopatia no dia 70 — fora pelas oito semanas (70 > 56 dias), dentro pelas doze (70 ≤ 84 dias). O paciente que mais perde com a régua velha é justamente o de evolução subaguda, que o mesmo manual descreve com sobrevida sem transplante de 15%. Lado declarado na primeira divergência.

O Quadro 7 do capítulo de hepatites virais do Guia de Vigilância em Saúde lista as condições em que o suscetível recebe a vacina hepatite A no CRIE e diz seguir o Manual dos CRIE, citando a edição de 2019. Conferida item a item contra a 6ª edição do Manual dos CRIE, de 2023, a lista do Guia traz todas as condições do manual menos uma: a asplenia anatômica ou funcional, décima quarta indicação da seção 10.6. A conta: adulto esplenectomizado após trauma, sem hemoglobinopatia e com anti-HAV total não reagente — fora pela lista do Guia, dentro pelo manual a que o próprio Guia remete. Lado declarado na segunda divergência.

No mesmo capítulo do Guia, o quadro de interpretação chama de hepatite E aguda o anti-HEV total reagente com anti-HEV IgM reagente, e a definição de caso confirmado exige anti-HEV IgM e anti-HEV IgG reagentes, ou HEV-RNA detectável. O texto do Guia diz que o IgM fica reagente de quatro a cinco dias após os sintomas e que o IgG está presente na convalescença. A conta: no sexto dia de sintomas, IgM reagente e IgG ainda não reagente — hepatite E aguda pelo quadro, caso não confirmado pela definição. Sem IgG repetido ou RNA, o caso não entra no Sinan como confirmado, e a hepatite E, que já soma só 1.984 confirmações em 26 anos, fica ainda mais subnotificada.

O Manual Técnico para o Diagnóstico das Hepatites Virais escreve que os imunoensaios detectam o anti-HAV IgM entre cinco e dez dias após a infecção, e a sua Tabela 4 dá ao vírus A janela diagnóstica de cinco a dez dias. O mesmo manual dá incubação média de 28 dias, de 15 a 50, e diz que o IgM aparece antes ou no momento dos sintomas. A conta: se o IgM surge perto dos sintomas e os sintomas surgem entre o 15º e o 50º dia, o IgM fica detectável por volta dessa mesma faixa, e não no 5º ao 10º dia. Quem lê a janela ao pé da letra testa o contato assintomático dez dias depois da exposição, recebe IgM não reagente e libera como não infectado alguém que ainda está incubando — inclusive o manipulador de alimentos que entraria no pico de eliminação duas semanas antes de adoecer.

A figura do fluxo de hepatite alcoólica do manual de cuidados intensivos de 2017 põe “transaminases > 400 UI/L” entre os sinais clínicos e laboratoriais da hepatite alcoólica grave, e o texto do mesmo capítulo descreve aspartato aminotransferase de 2 a 6 vezes o normal. A conta: com limite superior de 40 U/L, 2 a 6 vezes são 80 a 240 U/L, faixa que não toca os 400 da figura. Lida ao pé da letra, a figura rotula como hepatite alcoólica — e candidato a corticoide — o etilista com alanina de 1.800 U/L, que precisa ser investigado para vírus, droga e isquemia; o capítulo Provas hepáticas registra que, na lesão alcoólica, as duas enzimas raramente passam de 300 U/L. Este capítulo segue o texto, não a figura.

O mesmo capítulo do manual de 2017 afirma que, no Brasil, é necessária abstinência superior a seis meses antes da inclusão em lista de transplante. A norma em vigor é outra: o art. 127, § 1º, do regulamento de 2025 exige no mínimo três meses de abstinência para a doença hepática crônica de origem alcoólica, e o art. 129 cria a indicação por hepatite alcoólica aguda grave — primeira manifestação da doença hepática, MELD 3.0 de 21 ou mais ou Maddrey de 32 ou mais, Lille de 0,45 ou mais apesar do corticoide, suporte familiar e compromisso de abstinência documentados —, com uma lista de critérios própria que não inclui prazo de abstinência. A conta: paciente de 38 anos na primeira descompensação, parou de beber há 20 dias e não respondeu ao corticoide no sétimo dia — sem indicação pela régua de seis meses (20 dias < 180), candidato a avaliação pelo art. 129. Lado declarado na terceira divergência.

No fluxo de avaliação inicial da insuficiência hepática aguda grave do manual de 2017, um dos gatilhos de terapia intensiva é escrito como creatinina acima de 3,4 mg/mL. A unidade está errada por um fator de 100: 3,4 mg/mL são 340 mg/dL, valor que nenhum paciente vivo atinge, e o critério ficaria inerte. O corte é 3,4 mg/dL, o mesmo número que o art. 130 do regulamento de 2025 usa no ramo do paracetamol dos critérios do King's College. Este capítulo usa mg/dL.

A conduta desta terça-feira vai das 7h35 às 17h30 e termina na terça seguinte. A ordem dos marcos é a da gravidade, não a da chegada: Theodora é atendida primeiro porque é a única que pode morrer antes do fim do dia, e Galdino, com a maior transaminase da sala, espera o segundo lugar sem prejuízo.

Cada marco traz o que se faz, o que se escreve e o que se diz. Onde a fonte dá dose ou prazo, o número está na linha; onde nenhum documento o fixa, a linha diz que a escolha é desta apostila. As conversões para um adulto de 68 kg estão na última tabela do bloco de critérios.

1. 7h35 — Theodora: a encefalopatia decide antes da sorologia

   Icterícia há nove dias, sono trocado desde ontem, respostas lentas e glicemia capilar de 54 mg/dL, numa mulher sem doença hepática conhecida: é insuficiência hepática aguda grave até prova em contrário. O interno não precisa saber a causa para agir, e não precisa que ela preencha os critérios do King's College para ligar — o fluxo do manual de cuidados intensivos manda transferir para centro com transplante diante de encefalopatia na hepatite aguda, e é a equipe desse centro que pontua os critérios. O regulamento de 2025 conta a urgência até doze semanas de icterícia; Theodora está no nono dia. A alanina de 3.900 que caiu para 1.340 enquanto o INR subia de 1,4 para 2,9 vai na primeira frase da ligação, porque é a informação que mais pesa.

   Prescrição

   • Corrigir a hipoglicemia por via endovenosa agora e manter aporte contínuo de glicose, com glicemia capilar de hora em hora
   • Dois acessos venosos periféricos; cabeceira elevada; dieta oral só com deglutição segura
   • Colher no mesmo acesso: TP com INR, glicemia, creatinina, sódio, potássio, gasometria com lactato, hemograma, aminotransferases, fosfatase alcalina, bilirrubinas e albumina
   • Colher para a causa, tudo de uma vez: nível sérico de paracetamol, anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HCV, anti-HEV, sorologias para herpes simples, Epstein-Barr e citomegalovírus, FAN, antimúsculo liso, anti-LKM1, IgG e ceruloplasmina
   • Não prescrever plasma nem outro hemoderivado para corrigir o INR sem sangramento ativo ou procedimento invasivo
   • Acionar a regulação para transferência a centro com transplante de fígado e falar com a equipe receptora, informando a linha do tempo de icterícia, encefalopatia, alanina, INR e glicemia
   • Registrar na evolução a hora de início da encefalopatia e o grau observado

2. 8h05 — Galdino: hepatite aguda sem sinal de gravidade vai para casa

   Consciente, sem tremor em bater de asas, sem sangramento, glicemia capilar de 88 mg/dL, bebendo água sem vomitar. O INR chega às 9h30: 1,2. Pela tabela de destino, Galdino dorme em casa. O Guia de Vigilância em Saúde não tem tratamento específico para a forma aguda da hepatite A: sintomático para náusea, vômito e prurido, repouso relativo até as aminotransferases normalizarem e uma única restrição de dieta, o álcool. O que não pode esperar o resultado é a conversa sobre o trabalho — um cozinheiro com hepatite aguda de provável transmissão fecal-oral não volta ao fogão amanhã, com ou sem anti-HAV reagente.

   Prescrição

   • Colher: TP com INR, glicemia, creatinina, eletrólitos, hemograma, aminotransferases, fosfatase alcalina, gama-glutamil transferase e bilirrubinas
   • Colher pelo nome: anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HBc IgM e anti-HCV
   • Ultrassonografia de abdome superior, pedida hoje
   • Antiemético só se a náusea impedir a hidratação oral — ondansetrona consta da Rename 2024 em comprimido de 4 mg e de 8 mg
   • Álcool suspenso; nenhum remédio, chá ou suplemento novo sem falar com a equipe; dieta livre conforme a aceitação; repouso relativo
   • Afastamento do trabalho em cozinha a partir de hoje, com atestado e com as datas de início dos sintomas e da icterícia anotadas no prontuário
   • Sinais de alarme por escrito: sonolência de dia ou confusão, vômito que impede beber, sangramento, piora do estado geral
   • Retorno com INR e bilirrubinas em 48 a 72 horas — prazo escolhido por esta apostila

3. 11h20 — O anti-HAV de Galdino e o que se comunica

   O anti-HAV IgM veio reagente, e os marcadores das hepatites B e C que acompanharam o pedido vieram negativos. É hepatite A aguda e é caso confirmado pela definição do Guia. As hepatites virais são de notificação compulsória semanal na lista nacional de 2026, e o Guia pede o registro de todo caso confirmado e de todo surto no Sinan, em até sete dias. O caso de Galdino tem um agravante que não espera a semana: ele cozinha para o público, trabalhou no período de maior eliminação e o restaurante tem evento na sexta. O Guia prevê que, identificados os primeiros casos de hepatite A, se estabeleçam medidas sobre água, manipulação de alimentos e higiene junto à comunidade — e quem as estabelece é a vigilância, que só age se souber. O método da investigação de surto é do capítulo O terceiro caso, e o surto de origem alimentar, de Quem pode abrir a porta, os dois da apostila de Medicina Preventiva e Saúde Coletiva.

   Prescrição

   • Preencher hoje a ficha de notificação e investigação de hepatites virais do Sinan
   • Telefonar para a vigilância epidemiológica do município: cozinheiro de restaurante com hepatite A confirmada, início dos sintomas há seis dias, icterícia desde ontem, evento no local marcado para sexta
   • Entrevistar Galdino em lugar reservado sobre água, alimentos, locais e eventos das semanas antes dos sintomas, viagens, contatos doentes e práticas sexuais com possibilidade de transmissão fecal-oral
   • Propor os testes de HIV, sífilis e hepatites B e C se houver exposição sexual de risco
   • Entregar por escrito a data até a qual dura o afastamento, calculada no retorno a partir das datas registradas

4. 11h40 — Basília e a filha: o que se oferece a quem já se expôs

   A menina tem três anos e não recebeu a dose dos 15 meses. A instrução normativa do calendário de 2026 manda dar a dose a quem perdeu a oportunidade, o mais breve possível, até 4 anos, 11 meses e 29 dias: ela recebe hoje, pela regra do calendário, e não por uma indicação de pós-exposição que o Manual dos CRIE não lista — o manual registra 79% de eficácia da vacina em até 14 dias após a exposição, benefício possível que a dose de hoje pode trazer, sem que seja essa a indicação. Basília é adulta e não tem nenhuma condição da lista do CRIE: pelos documentos federais, não há vacina nem imunoglobulina para ela, e a Rename 2024 não traz imunoglobulina específica contra hepatite A. O que protege Basília é higiene e vigilância, e o que o interno não faz é pedir anti-HAV IgM a quem não tem sintoma.

   Prescrição

   • Filha, 3 anos: vacina adsorvida hepatite A (inativada), 0,5 mL IM no deltoide ou no vasto lateral da coxa, dose única, registrada na caderneta
   • Não pedir anti-HAV IgM para Basília nem para a criança enquanto não houver sintoma
   • Lavar as mãos com água e sabão depois do banheiro, depois de trocar fralda e antes de preparar ou servir comida; toalhas de uso individual
   • Limpar vaso, pia e superfícies do banheiro com água sanitária diluída
   • Vigiar febre, enjoo, urina escura e olhos amarelos por até 50 dias após o último contato; havendo sintoma, consulta e exame
   • Informar a vigilância de que a criança frequenta creche, para que as medidas da instituição sejam decididas por ela

5. 14h10 — Florêncio: a conta de Maddrey e o rastreio antes do corticoide

   Ascite, febre de 37,9 °C, fígado doloroso, aspartato de 212 U/L com alanina de 84 U/L, bilirrubina de 11,8 mg/dL e tempo de protrombina de 24,6 segundos contra 12,4 do controle. A função discriminante de Maddrey é 4,6 × 12,2 + 11,8 = 67,9: hepatite alcoólica grave, com internação. O manual de cuidados intensivos manda rastrear infecção, excluir outra causa de icterícia e listar contraindicações antes de qualquer corticoide, e a febre de Florêncio pode ser da própria hepatite ou de uma peritonite. Ele parou de beber há cinco dias e treme: a abstinência se avalia no mesmo atendimento. O corticoide é decisão da hepatologia depois do rastreio; se vier, o esquema do manual é prednisona 40 mg por dia com o modelo de Lille no sétimo dia.

   Prescrição

   • Internação em enfermaria clínica, com parecer da hepatologia hoje
   • Hemoculturas, urocultura e radiografia de tórax antes de qualquer antibiótico ou corticoide
   • Paracentese diagnóstica hoje, com celularidade diferencial e cultura do líquido ascítico
   • Sorologias para hepatite B, hepatite C e HIV; ultrassonografia de abdome
   • Creatinina, eletrólitos e glicemia; controle da glicemia
   • Avaliação e manejo da síndrome de abstinência e prevenção da encefalopatia de Wernicke pelo capítulo A abstinência que não pode esperar
   • Dieta oral ou enteral com 2.380 a 2.720 kcal e 82 a 102 g de proteína por dia, para 68 kg
   • Se a hepatologia indicar depois do rastreio: prednisona 40 mg VO uma vez ao dia (2 comprimidos de 20 mg), com Lille calculado no 7º dia

6. 15h40 — Dalva: autoimune até prova em contrário

   Mulher, com tireoidite de Hashimoto, sem álcool e sem produto nenhum nos últimos três meses, com dez dias de icterícia e dois meses de cansaço: a hipótese que precisa ser escrita é hepatite autoimune, ao lado da viral que ela teme. O INR de 1,4 está acima do limite do laboratório e abaixo de 2, sem encefalopatia e com glicemia normal — a faixa em que esta apostila manda decidir com o especialista no mesmo dia e repetir o INR em até 24 horas. O protocolo do Ministério manda tratar prontamente a apresentação aguda, mas o corticoide é prescrito por quem vai acompanhar a imunossupressão, depois de afastadas as causas virais e a infecção. O papel do interno é deixar o painel colhido e o especialista informado hoje.

   Prescrição

   • Colher: anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HCV, FAN, antimúsculo liso, anti-LKM1, antimitocondrial e IgG
   • Ultrassonografia de abdome superior
   • Discutir o caso com a hepatologia hoje: internação ou consulta em até 24 horas, com a decisão registrada
   • INR, bilirrubinas e glicemia na manhã seguinte — escolha desta apostila para a faixa de INR entre o limite e 2
   • Não iniciar corticoide antes da avaliação do especialista
   • Anotar para o seguimento: anti-HAV total e marcadores de hepatite B, para vacinação no CRIE se a imunossupressão for confirmada

7. Quarta, 10h — O anti-HAV de Theodora e a família dela

   O centro de transplante liga de volta: Theodora está na terapia intensiva, com encefalopatia grau II, INR de 3,3 e anti-HAV IgM reagente; o nível de paracetamol veio indetectável. É hepatite A com insuficiência hepática aguda grave numa mulher de 61 anos — a faixa etária que concentra as mortes. A avaliação para transplante segue com a equipe de lá, pelos artigos 130 e 146 do regulamento. Para a unidade de origem sobram duas tarefas que costumam ficar sem dono: notificar o caso e cuidar de quem mora com ela.

   Prescrição

   • Notificar a hepatite A de Theodora no Sinan, informando a internação, e atualizar a ficha com o desfecho
   • Ligar para a filha: higiene das mãos e do banheiro, vigilância de sintomas por até 50 dias, sem exame enquanto não houver sintoma
   • Perguntar se alguém na casa tem hepatopatia crônica, HIV, imunodepressão ou outra condição do CRIE — quem tiver e for suscetível tem indicação de vacina
   • Registrar na evolução da unidade o horário da ligação ao centro, o destino e o resultado recebido

8. Terça seguinte — o retorno de Galdino e o sétimo dia de Florêncio

   Galdino volta com INR de 1,1, bilirrubina total de 3,9 mg/dL e alanina de 780 U/L, comendo melhor e ainda cansado. As datas anotadas decidem o afastamento: os sintomas começaram numa quarta-feira, que é o dia zero, e a icterícia no dia cinco. O Guia de Vigilância em Saúde dá a transmissibilidade até o fim da segunda semana de doença, o dia 14; o Manual Técnico, até pelo menos uma semana depois do início da icterícia, o dia 12. Esta apostila adota, para quem manipula alimento ou cuida de criança, a data mais tardia das duas: Galdino fica afastado até o dia 14, a quarta-feira desta semana, e volta na quinta. No hospital, Florêncio chega ao sétimo dia de prednisona e a hepatologia calcula o Lille.

   Prescrição

   • Galdino: retorno ao trabalho na quinta-feira, dia 15 da doença, com orientação de lavagem de mãos na cozinha
   • Galdino: aminotransferases e bilirrubinas em três a seis semanas, prazo em que o Guia descreve a normalização; álcool suspenso até lá
   • Galdino: avisar que o cansaço pode durar meses sem significar recaída
   • Florêncio: Lille abaixo de 0,45 no 7º dia — manter a prednisona por mais três semanas
   • Florêncio: Lille de 0,45 ou mais — suspender a prednisona e discutir com a hepatologia a avaliação para transplante pelo art. 129 do regulamento de 2025
   • Florêncio: anti-HAV total e marcadores de hepatite B antes da alta, para vacinação no CRIE por hepatopatia crônica se suscetível

Reavaliar hepatite aguda é refazer, com hora marcada, as duas perguntas da chegada. A da causa costuma se fechar em dias; a do destino precisa ser refeita a cada contato, porque o paciente que foi para casa bem pode voltar com o INR que ninguém repetiu. Os parâmetros abaixo seguem essa ordem: primeiro os que medem função, depois os que acompanham a causa, por fim os que protegem os outros.

Na hepatite alcoólica grave, o manual de cuidados intensivos lembra que os escores de prognóstico devem ser recalculados durante a internação e que a elevação de 2 pontos no MELD na primeira semana prediz mortalidade hospitalar. Na hepatite A, a normalização das aminotransferases leva de três a seis semanas pelo Guia de Vigilância em Saúde, e o manual técnico não registra forma crônica: elevação que persiste além disso não é hepatite A arrastada, é pergunta nova.

As conversas deste capítulo têm dois tipos de dificuldade. Na hepatite A, o paciente se sente melhor justamente quando fica amarelo e não entende por que precisa ficar longe do trabalho, nem por que a família não pode fazer exame. Nas outras, a dificuldade é a contrária: explicar a Theodora, a Florêncio e a Dalva que o que eles têm é mais grave, ou mais demorado, do que a palavra hepatite fazia pensar.

As falas abaixo são modelos para adaptar à pessoa. O número que decide a conduta aparece dito com clareza, e o que o paciente precisa fazer em casa sai por escrito.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quinta-feira à tarde, consultório de clínica médica de um hospital universitário. Januário Perez, 52 anos, cria porcos num sítio da região metropolitana e chega encaminhado pela unidade básica com o diagnóstico de “hepatite a esclarecer”. Tem doze dias de mal-estar e enjoo e cinco de icterícia. Faz linguiça em casa e costuma provar a massa crua para acertar o tempero. Bebe duas latas de cerveja no fim de semana, nega remédio, chá, suplemento e viagem, e não conhece ninguém doente. A unidade básica colheu exames há quatro dias: anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HBc IgM e anti-HCV não reagentes; alanina aminotransferase de 1.920 U/L, aspartato de 1.310 U/L, fosfatase alcalina de 180 U/L, bilirrubina total de 6,1 mg/dL. Hoje está consciente, sem tremor nas mãos estendidas, com glicemia capilar de 96 mg/dL; o INR colhido na chegada é 1,1. A ultrassonografia de ontem mostra fígado de ecotextura normal e vias biliares sem dilatação.

1. onde ele dorme hoje

   Começo pelo destino, antes da causa. Januário está vigil, orientado, sem encefalopatia, com glicemia normal e INR de 1,1 — nenhum achado da tabela de destino. Vai para casa, com retorno marcado e sinais de alarme por escrito. A alanina de quase 2.000 U/L diz que há necrose importante; não diz que o fígado está falhando, e os três números de função dizem que não está.

2. o que o painel já afastou

   O anti-HAV IgM foi colhido no oitavo dia de sintomas. Pelo Guia de Vigilância em Saúde ele fica reagente a partir do segundo dia e só some em cerca de três meses: não reagente no oitavo dia afasta hepatite A aguda. HBsAg e anti-HBc IgM não reagentes afastam a hepatite B aguda, e a leitura dos outros marcadores é do capítulo Hepatite B. O anti-HCV não reagente, sem exposição de risco na história, deixa a hepatite C recente improvável; com exposição, eu pediria RNA, porque o anticorpo pode demorar meses. A ultrassonografia afasta obstrução da via biliar.

3. o que a história acrescenta

   Duas latas de cerveja no fim de semana não explicam alanina de 1.920 U/L, e na lesão alcoólica as enzimas raramente passam de 300. Não há droga, chá nem suplemento para investigar. Sobra a exposição que o próprio encaminhamento não perguntou: ele cria porcos e prova carne suína crua. O Guia registra que suínos podem ser reservatório de genótipos da hepatite E, e o Manual Técnico descreve casos esporádicos por ingestão de alimento de origem animal. Não há viagem, mas esta apostila não espera viagem para pedir anti-HEV quando a exposição a suíno está na mesa.

4. a segunda linha

   Peço anti-HEV IgM e anti-HEV IgG, e junto os autoanticorpos — FAN, antimúsculo liso, anti-LKM1 — com IgG, porque o painel viral negativo sem droga nem álcool também é o terreno da hepatite autoimune, ainda que ele seja homem e não tenha outra doença autoimune. Não peço sorologias para mononucleose e citomegalovírus: ele não tem febre nem linfonodos, e a alanina está muito acima dos 500 UI/L em que o Guia situa as viroses sistêmicas. Repito INR e bilirrubina em 48 a 72 horas.

5. o resultado

   Anti-HEV IgM reagente, anti-HEV IgG não reagente; FAN, antimúsculo liso e anti-LKM1 não reagentes; IgG normal. No retorno, INR de 1,0 e bilirrubina de 5,2 mg/dL. Pelo quadro de interpretação do Guia, anti-HEV com IgM reagente é hepatite E aguda, e o IgG ainda negativo combina com o começo do quadro, já que o Guia o descreve na convalescença.

6. a notificação que ainda não fecha

   Aqui está a armadilha. A definição de caso confirmado de hepatite E, no mesmo capítulo do Guia, exige anti-HEV IgM e anti-HEV IgG reagentes, ou HEV-RNA detectável. Com IgM sozinho, Januário tem hepatite E pelo quadro e ainda não é caso confirmado para o Sinan. Não encerro como “hepatite a esclarecer” nem descarto: conduzo como hepatite E, colho o IgG de novo em duas a três semanas — ou peço o RNA, se o laboratório oferecer — e notifico quando a definição fechar.

7. o que se orienta

   O manejo segue o da hepatite A, como manda o Manual de Gestação de Alto Risco para a hepatite E: sintomático, repouso relativo e nenhum álcool, com normalização das enzimas esperada em semanas. Oriento lavagem de mãos depois do banheiro e antes de mexer em comida, e deixo de provar carne crua — conclusão desta apostila a partir da via de transmissão descrita, não recomendação escrita pelas fontes. Pergunto se alguém da casa está grávida ou toma imunossupressor: seriam as duas pessoas em quem a hepatite E pesa mais, e nenhuma das duas existe na casa dele.

Januário tem hepatite E aguda, sem sinal de gravidade, e vai para casa com retorno. O que fechou o diagnóstico foi fazer a pergunta de exposição que o encaminhamento não fez e pedir o anti-HEV sem esperar história de viagem; o que evitou os dois erros clássicos foi começar pelo destino e ler o anti-HAV IgM pelo dia de sintoma em que foi colhido. A notificação fica pendente de propósito: com IgM reagente e IgG não reagente o caso não cumpre a definição do Guia, e o IgG repetido em duas a três semanas — ou o RNA — é o que transforma a suspeita documentada em caso confirmado no Sinan. Enquanto isso, o plano é o da hepatite A: sintomático, sem álcool, INR e bilirrubina no retorno e aminotransferases até normalizarem.

Segunda-feira, doze dias depois da notificação de Galdino, na mesma unidade de pronto atendimento. A vigilância do município já visitou o restaurante e pediu que todos os funcionários com qualquer sintoma procurassem atendimento. Chegam três pessoas ligadas à mesma cozinha. O lavador de pratos, de 41 anos, trabalhou lado a lado com Galdino até a segunda-feira em que ele ficou amarelo; há quatro dias tem enjoo, febre baixa e urina escura, está consciente e com glicemia capilar de 102 mg/dL. A atendente do caixa, de 23 anos, não sente nada, pede “o exame para ver se pegou” e um atestado para ficar em casa até sair o resultado. E uma cliente de 58 anos, que almoça no restaurante três vezes por semana e comeu lá pela última vez há nove dias, está sem sintomas, mas tem hepatite C crônica em acompanhamento e ouviu no bairro que “o restaurante da hepatite” fechou.

1. o que já sei

   Galdino é caso confirmado de hepatite A por anti-HAV IgM reagente e trabalhou no período de maior eliminação do vírus. O Guia de Vigilância em Saúde dá incubação de 15 a 45 dias e o Manual Técnico, até 50. O Guia considera caso confirmado quem tem suspeita clínica e vínculo epidemiológico com caso confirmado em laboratório. O Manual Técnico manda pedir anti-HAV IgM só em quem tem sintoma.

2. o que falta decidir para o lavador de pratos

   Decida: ele é caso suspeito ou confirmado, antes de qualquer exame? Quais exames saem hoje, e qual deles decide se ele vai para casa? O que se notifica, e o que muda na leitura da vigilância agora que há dois casos ligados à mesma cozinha? Até quando ele fica afastado, e de que datas você precisa para responder?

3. o que falta decidir para a atendente

   Decida: você pede o anti-HAV IgM que ela quer? O que um resultado não reagente significaria hoje, e o que um reagente significaria sem sintoma? Ela tem indicação de vacina pelo SUS — e que pergunta você precisa fazer antes de responder? Até quando ela deve vigiar sintomas, contando a partir de que dia?

4. o que falta decidir para a cliente com hepatite C

   Decida: ela tem indicação de vacina contra hepatite A, por qual documento e em que esquema, e que exame precisa sair antes? A última exposição foi há nove dias: isso transforma a vacina numa indicação de pós-exposição? O que ela precisa saber sobre o risco da hepatite A para quem já tem doença no fígado, e quando deve voltar? E quem responde à pergunta sobre o restaurante fechado?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.