Hepatite B

Terça-feira de manhã, ambulatório de clínica médica de um hospital de ensino. Edvaldo tem 44 anos, é motorista de caminhão e veio buscar o resultado de exames que ninguém explicou direito por que foram pedidos. Três meses atrás, numa campanha de testagem no pátio da transportadora, ele fez um teste rápido de picada no dedo. Deu "reagente". Disseram para procurar a unidade de saúde. Ele procurou, colheu sangue, e hoje voltou com o papel.

O papel tem seis linhas. HBsAg reagente. Anti-HBc total reagente. Anti-HBc IgM não reagente. HBeAg não reagente. Anti-HBe reagente. Anti-HBs não reagente. Abaixo, num segundo papel: ALT 31 U/L, AST 28 U/L, plaquetas 214.000/mm³, bilirrubinas normais, INR 1,0. Um terceiro papel traz HBV-DNA de 1.400 UI/mL.

Edvaldo não sente nada. Nunca sentiu. Não bebe, não usa droga injetável, nunca fez transfusão, nunca ficou amarelo. Trabalha, dorme, come. A pergunta que ele faz, e que é a única que importa para ele, é: "então eu tenho ou não tenho?"

Ao lado dele está Neide, 31 anos, grávida de 22 semanas, segunda gestação. Ela pergunta se "pegou". Trouxe o cartão do pré-natal, onde está escrito, na primeira consulta, com 10 semanas: HBsAg reagente. Ninguém comentou esse resultado com ela. O cartão registra as consultas seguintes, a altura uterina, a pressão, e nada mais sobre isso. Ela tem 18 semanas até o parto.

Com eles veio Ariane, de 6 anos, filha do casal, que está na sala porque não tinha com quem ficar. E há uma quarta pessoa nesta consulta: o interno. Há três semanas ele se espetou com uma agulha ao desmontar um cateter num paciente que não sabia dizer se já tinha tido hepatite. Ele registrou o acidente, foi orientado a colher sorologias, colheu, e o resultado está no bolso do jaleco há quatro dias, sem que ele tenha aberto direito: HBsAg não reagente, anti-HBc total não reagente, anti-HBs 4 mUI/mL. Ele tomou vacina de hepatite B na escola, aos 12 anos. Acha que foram três doses.

São quatro decisões diferentes na mesma sala, e nenhuma delas depende de nenhum exame novo. Edvaldo tem infecção crônica — e a pergunta não é se trata, é se preenche critério de tratamento hoje, porque a maioria não preenche e mesmo assim precisa de seguimento e de rastreio de câncer de fígado. Neide tem infecção crônica e 18 semanas de gestação — e há um remédio que se começa entre a 24ª e a 28ª semana, uma injeção que o bebê tem de receber na sala de parto e um prazo de doze horas que ninguém no cartão dela anotou. Ariane precisa ser testada e, se suscetível, vacinada, como todo contato domiciliar. E o interno é um não respondedor provável, com um acidente de três semanas atrás cujo prazo de imunoglobulina — sete dias — passou.

O que amarra as quatro decisões é uma habilidade só, e ela cabe numa frase: cada marcador do painel responde a uma pergunta diferente, e a combinação conta uma história em ordem cronológica. Quem chegou primeiro, quem sumiu, quem ficou. Ler o painel como lista de siglas produz os quatro erros clássicos — vacinar quem já é imune, deixar de vacinar quem precisa, dizer que está tudo bem para quem tem doença crônica e assustar quem só tem cicatriz de infecção antiga.

O que vem a seguir é isso, nesta ordem: o que cada sigla mede e por quê; como a combinação vira um diagnóstico; que exame se pede depois e qual não se pede; o que se faz com o relógio na mão quando alguém se expõe ou quando um bebê nasce de mãe positiva; quem entra em tratamento, quem só é acompanhado, e o que "só acompanhar" obriga a fazer.

Entre 2000 e 2024 o Brasil notificou 826.292 casos confirmados de hepatites virais, dos quais 302.351 de hepatite B — pouco mais de um terço do total. Em 2024 a taxa de detecção foi de 5,3 casos por 100 mil habitantes, uma queda de 34,6% em relação aos 8,1 de 2014. Essa curva descendente é uma boa notícia com uma armadilha embutida: a hepatite B que se detecta hoje foi, na maioria das vezes, adquirida há décadas. A queda da detecção mede o sucesso de uma vacina introduzida no calendário infantil nos anos 1990, não a ausência de doença nos consultórios de hoje.

A prova disso está na curva etária. Em 2024, a taxa de detecção foi de 0,7 caso por 100 mil habitantes em menores de 5 anos e de 0,1 entre 5 e 9 anos; sobe a partir dos 30 anos e chega ao máximo entre 50 e 54 anos, com 9,7 por 100 mil. O maior percentual de casos, 22,0%, apareceu em pessoas de 60 anos ou mais. Quem está adoecendo é a coorte que nasceu antes da vacinação universal. O paciente típico da hepatite B brasileira de 2026 não é uma criança: é um adulto de meia-idade que nunca soube que tinha nada.

A média nacional esconde diferenças de dez vezes. Em 2024, dezesseis capitais tiveram taxas acima da nacional, e as duas primeiras não estão perto das demais: Porto Velho, com 36,5 casos por 100 mil habitantes, e Rio Branco, com 31,7 — contra 5,3 do país. Porto Alegre teve 13,6 e Curitiba, 12,1. A Amazônia Ocidental é área de alta endemicidade, e isso muda a probabilidade pré-teste de quem atende ali: o mesmo paciente assintomático com transaminase discretamente alterada merece testagem em qualquer lugar do país, mas em Rondônia e no Acre a hipótese entra na lista antes.

A forma clínica desmonta a imagem que a palavra "hepatite" evoca. Dos casos com essa informação preenchida, 72,7% foram crônicos, 15,1% agudos e 0,2% fulminantes. A doença que se vê é silenciosa e antiga, não a icterícia do enfermeiro de plantão. Quanto à via de transmissão, entre os 121.443 casos com fonte provável conhecida, a relação sexual respondeu por 51,6% — o principal mecanismo no Brasil. Isso importa porque desloca a suspeita: a pergunta que mais falta na anamnese não é sobre transfusão nem sobre tatuagem, é sobre parceiras e parceiros sexuais e sobre a testagem deles.

O Ministério da Saúde estima que 0,52% da população brasileira viva com infecção crônica pelo vírus, o que corresponde a cerca de 1,1 milhão de pessoas. Colocando esse número ao lado dos 302 mil casos notificados em 24 anos, sai a conta que dá o tamanho do problema: a maior parte de quem tem hepatite B crônica no Brasil não sabe. O rastreamento não é um refinamento — é a única forma de encontrar essas pessoas, porque elas não têm sintoma para trazer ao consultório.

Gestantes aparecem em 30.965 dos casos detectados de 2000 a 2024, cerca de um em cada dez. E aqui há uma distorção de registro que o interno precisa conhecer para não ler o número errado: a notificação de hepatite B em gestante não é feita a cada gestação, e sim uma única vez, no momento em que a doença é detectada naquela pessoa. Uma mulher com três gestações depois do diagnóstico aparece uma vez. O número real de gestações expostas é maior que o notificado.

A coinfecção com HIV foi registrada em 5,0% dos casos com essa informação disponível, entre 2008 e 2024 — uma em cada vinte. É frequente o bastante para que testar um implique testar o outro, e para que o esquema antirretroviral de quem vive com HIV precise ser lido também como tratamento de hepatite B, porque tenofovir e lamivudina agem nos dois vírus.

A mortalidade é o dado que fecha o quadro e explica por que "não tratar" nunca significa "dar alta". De 2000 a 2024 foram registrados 21.065 óbitos relacionados à hepatite B, e em 51,9% deles a hepatite foi a causa básica. O coeficiente de mortalidade caiu pela metade na última década, de 0,2 para 0,1 óbito por 100 mil habitantes em 2024, e a razão entre sexos é de 27 óbitos masculinos para cada dez femininos. As pessoas não morrem da infecção: morrem de cirrose e de carcinoma hepatocelular, vinte ou trinta anos depois, e esses dois desfechos são justamente os que o seguimento existe para antecipar.

A meta assumida pelo Brasil é a eliminação das hepatites virais como problema de saúde pública até 2030, com redução de 90% na incidência e de 65% na mortalidade em relação a 2015. Para a hepatite B, isso significa chegar a menos de dois casos por 100 mil habitantes e a menos de quatro óbitos por 100 mil, diagnosticar pelo menos 90% das pessoas com infecção ativa e tratar 80% das que têm indicação. A meta que mais depende do plantão é outra: cobertura de pelo menos 95% da dose da vacina aplicada ao nascer. Essa dose não é dada em campanha nem em posto de bairro — é dada na maternidade, nas primeiras doze horas, por quem estiver lá.

O vírus da hepatite B é um vírus de DNA envelopado, e quase tudo o que o interno precisa saber sobre o painel sorológico vem da anatomia da partícula. Ela tem uma casca — o envelope, feito de uma proteína chamada antígeno de superfície, o HBsAg — e um miolo, o capsídeo, feito da proteína do core, o HBcAg. Dentro do capsídeo estão o DNA viral e a polimerase. Existe ainda uma terceira proteína, derivada do core, que não fica presa à partícula e circula solta no sangue: o antígeno "e", o HBeAg.

Cada uma dessas três proteínas gera um anticorpo, e são esses seis elementos — três antígenos e três anticorpos — que aparecem no papel. HBsAg e anti-HBs; HBcAg e anti-HBc; HBeAg e anti-HBe. O HBcAg é a única exceção prática: ele fica dentro do capsídeo, não circula livre e não é dosado no sangue. Por isso o painel tem cinco linhas úteis e não seis, e por isso ninguém pede HBcAg.

Daí sai a primeira regra de leitura, e ela é quase toda a habilidade. Antígeno reagente quer dizer vírus presente. Anticorpo reagente quer dizer contato — com o vírus ou com a vacina. HBsAg reagente significa que há vírus produzindo envelope agora. Anti-HBc reagente significa que houve contato com o vírus inteiro em algum momento da vida, e esse anticorpo, uma vez formado, não desaparece mais.

A segunda regra é a que separa vacinado de curado, e é puramente estrutural. A vacina brasileira é uma vacina recombinante: ela contém apenas o antígeno de superfície, produzido por engenharia genética, sem nenhum outro pedaço do vírus. Quem foi vacinado, portanto, só pode ter fabricado anti-HBs. Nunca anti-HBc, porque nunca viu o core. Quem teve a infecção e curou fabricou os dois. Anti-HBs sozinho é vacina; anti-HBs com anti-HBc é infecção curada. Essa única frase resolve a maior parte dos painéis confusos.

A terceira regra explica o marcador que mais confunde: o anti-HBc IgM. Como toda resposta humoral, a produção de anticorpo contra o core começa pela classe IgM e depois troca para IgG. O IgM é, então, um relógio: reagente indica infecção recente, dos últimos seis meses; não reagente num paciente com HBsAg reagente indica que o contato é antigo, isto é, infecção crônica. O anti-HBc total soma as duas classes e, por isso, uma vez positivo, fica positivo para sempre.

Falta o HBeAg, e ele mede outra coisa: quantidade de vírus, não tempo de doença. É um marcador de replicação intensa e de infectividade alta, secretado quando a máquina viral está a pleno vapor. Sua troca para anti-HBe — a chamada soroconversão do "e" — marca uma redução da replicação e, em geral, um prognóstico melhor. Mas não é cura, e não retira o vírus: existe uma forma inteira de hepatite B crônica com HBeAg não reagente, causada por vírus com mutação que impede a produção dessa proteína, e ela pode ser tão agressiva quanto a outra. Edvaldo, da cena, é exatamente esse caso.

Agora o mecanismo da lesão, que explica por que a transaminase é o que é. O vírus da hepatite B não destrói o hepatócito diretamente: ele não é citopático. Quem destrói é o sistema imune do hospedeiro, ao reconhecer células infectadas e matá-las. A consequência é contraintuitiva e decide leitura de exame todos os dias: ALT alta não mede quanto vírus existe, mede quanta briga está havendo. Um paciente com carga viral altíssima e ALT rigorosamente normal não está "bem": está numa fase em que o sistema imune ignora o vírus. E um paciente com carga viral modesta e ALT elevada pode estar com inflamação ativa e fibrose progredindo. É por isso que nenhum dos dois exames decide sozinho, e é por isso que o protocolo brasileiro exige as duas informações juntas.

Esse jogo entre vírus e imunidade se organiza em cinco fases, que não são necessariamente sequenciais e podem durar décadas cada uma. Com HBeAg reagente e ALT normal, é a fase de infecção — antes chamada de imunotolerante — em que a carga viral é altíssima, o fígado está quase intacto e a transmissibilidade é máxima. Com HBeAg reagente e ALT alta, é a fase de hepatite, em que a inflamação é moderada a grave e a fibrose avança rápido. Com HBeAg não reagente, ALT normal e carga viral baixa, é a fase de infecção de baixa replicação — o antigo "portador inativo", que tem bom prognóstico mas exige vigilância, porque pode escapar. Com HBeAg não reagente e ALT flutuante e alterada, é a fase de reativação, com necroinflamação e fibrose. E, por fim, a fase de HBsAg não reagente, chamada de cura funcional.

A palavra "funcional" nessa última fase não é enfeite, e explica três coisas que parecem sem relação. Ao infectar o hepatócito, o vírus deposita no núcleo uma forma circular e estável do seu DNA, o cccDNA, que funciona como um molde permanente e não é atingido pelos antivirais disponíveis. Além disso, pedaços do genoma viral se integram ao DNA da célula. Disso decorre: primeiro, que não existe cura no sentido de erradicação, e o desaparecimento do HBsAg significa controle, não expulsão; segundo, que qualquer imunossupressão forte — quimioterapia, corticoide em dose alta, transplante, biológicos — pode reativar a infecção em quem parecia curado, motivo pelo qual se rastreia hepatite B antes de imunossuprimir; terceiro, que o carcinoma hepatocelular pode surgir mesmo sem cirrose, porque a integração viral é oncogênica por si. Esse terceiro ponto é o que torna o rastreamento de câncer de fígado obrigatório em gente sem fibrose avançada, algo que não acontece em nenhuma outra hepatopatia crônica.

Resta o mecanismo que decide o desfecho de uma vida inteira: a idade em que a infecção acontece. O risco de cronificação é inversamente proporcional à idade — cerca de 90% em recém-nascidos, 25% a 30% entre 1 e 5 anos, e menos de 5% em adultos imunocompetentes. A explicação é imunológica: o sistema imune imaturo do recém-nascido não monta a resposta que elimina o vírus, e o resultado é infecção persistente com carga viral alta por décadas. Um adulto que se infecta hoje tem 95% de chance de resolver sozinho; um recém-nascido infectado no parto tem 90% de chance de carregar o vírus para sempre. A mesma infecção, em momentos diferentes da vida, é praticamente duas doenças distintas — e essa é a única razão pela qual vale a pena correr atrás de doze horas na sala de parto.

A transmissão vertical, aliás, acontece principalmente no parto, e não na gestação. A passagem intrauterina existe e é rara, favorecida por HBeAg materno reagente, parto pré-termo laborioso e manipulação da placenta; o momento crítico é o contato do recém-nascido com sangue e secreções maternas no nascimento. Isso tem duas consequências práticas: a imunoprofilaxia aplicada logo após o nascimento chega antes que a infecção se estabeleça — por isso funciona — e a via de parto não é a variável relevante, porque a cesariana não demonstrou reduzir a transmissão.

Por fim, o mecanismo das duas seringas da sala de parto. A vacina é imunização ativa: entrega o antígeno de superfície e pede ao recém-nascido que fabrique o próprio anti-HBs, o que leva semanas. A imunoglobulina humana anti-hepatite B é imunização passiva: entrega anti-HBs pronto, colhido do plasma de doadores hiperimunizados, que neutraliza partículas virais nas primeiras horas e depois se degrada. Uma cobre o intervalo até a outra fazer efeito. Como o anticorpo emprestado neutralizaria também o antígeno da vacina se os dois fossem injetados no mesmo lugar, as duas aplicações vão em grupos musculares diferentes. E como o anticorpo emprestado desaparece em meses, ele confunde a sorologia da criança por até meio ano — razão pela qual o anti-HBs do bebê que recebeu imunoglobulina só é lido entre 9 e 12 meses de idade.

O que cada marcador responde, e por que a ordem importa

HBsAg — "há vírus agora?" É a proteína do envelope, produzida em enorme excesso durante a infecção. Torna-se detectável cerca de 30 dias após a exposição e é o primeiro marcador do painel a aparecer. Reagente significa infecção — aguda ou crônica, não distingue. Persistente por mais de seis meses, define infecção crônica. É o marcador do teste rápido, é o critério de notificação e é o único que responde sozinho a alguma coisa.

Anti-HBc total — "esta pessoa já encontrou o vírus algum dia?" É o anticorpo contra a proteína do miolo, que a vacina não contém. Aparece semanas após o HBsAg e permanece pela vida inteira, reagente ou não o restante do painel. É o marcador que distingue quem teve a doença de quem só tomou vacina, e é por isso que ele entra no rastreamento das populações que precisam de dois marcadores.

Anti-HBc IgM — "faz menos de seis meses?" É a classe precoce do mesmo anticorpo. Reagente num paciente com HBsAg reagente sugere infecção aguda; não reagente sugere infecção crônica. Tem duas armadilhas: pode reaparecer em surtos de agudização de uma hepatite crônica, e pode persistir em títulos baixos em algumas pessoas com infecção crônica. Nunca é o único argumento — entra ao lado da história clínica e da data das exposições.

HBeAg e anti-HBe — "quanto vírus, e quanto contágio?" O HBeAg reagente indica replicação alta e transmissibilidade alta, e é o marcador que, na falta de carga viral, sinaliza a gestante de alto risco para transmissão vertical. A troca para anti-HBe indica redução da replicação. Nenhum dos dois faz sentido pedir em quem tem HBsAg não reagente, e nenhum dos dois substitui a carga viral quando ela está disponível.

Anti-HBs — "esta pessoa está protegida?" É o único anticorpo neutralizante do conjunto. Reagente em título igual ou maior que 10 mUI/mL, após esquema vacinal completo documentado, define imunidade. Sozinho, indica vacinação; acompanhado de anti-HBc, indica infecção resolvida. Há uma exigência que se esquece o tempo todo: o valor de 10 mUI/mL só foi validado para quem tem esquema vacinal comprovado — pedir anti-HBs em quem não sabe se tomou vacina produz um número que não se sabe interpretar.

HBV-DNA — "quanto vírus, em número?" Não é sorologia, é biologia molecular, e é o parâmetro com associação mais forte com progressão da doença. Os ensaios em tempo real detectam a partir de cerca de 10 UI/mL. Entra depois do diagnóstico, para estadiar e para decidir tratamento, e é o exame que responde à única pergunta que o painel sorológico não responde: qual é o risco desta pessoa nas próximas décadas.

A janela diagnóstica fecha o raciocínio e é o que impede a leitura ingênua de um exame colhido cedo demais. Após uma exposição, o material genético do vírus passa a ser detectável em cerca de 25 dias, o HBsAg em cerca de 30 dias e os anticorpos entre 30 e 60 dias. Um painel inteiramente não reagente colhido dez dias depois de um acidente com agulha não exclui nada — exclui apenas infecção prévia. É por isso que a conduta pós-exposição se decide pela situação vacinal e pela fonte, e nunca pelo resultado sorológico da própria exposição que se está investigando.

Por que a infecção crônica machuca o fígado devagar e o pâncreas nunca

A hepatite B crônica é, por décadas, uma doença sem sintoma. O mecanismo é o de sempre: agressão imune de baixa intensidade, morte de hepatócitos em pequena escala, regeneração, e deposição progressiva de matriz extracelular pelas células estreladas. Fibrose é cicatriz, e cicatriz não dói. O fígado tem reserva funcional enorme, de modo que albumina, bilirrubina e tempo de protrombina permanecem normais até que a arquitetura já esteja substituída. Quando o primeiro sinal aparece — ascite, varize que sangra, encefalopatia —, o processo tem vinte a trinta anos.

Cerca de 20% a 25% das pessoas com infecção crônica evoluem para cirrose e complicações de doença hepática terminal. A incidência anual de carcinoma hepatocelular é estimada em menos de 0,6% em não cirróticos e em 2% a 3% naqueles com cirrose; quem já é cirrótico descompensa a uma taxa de cerca de 3% ao ano. Esses números parecem pequenos ao ano e são enormes ao longo de trinta anos — e são a razão de o seguimento existir.

A infecção pode também produzir doença fora do fígado, por deposição de imunocomplexos: glomerulonefrite membranosa, poliarterite nodosa, vasculite, artrite e neuropatia periférica. São raras, mas mudam completamente a conduta, porque manifestação extra-hepática é, por si só, indicação de tratamento antiviral, independentemente de carga viral, de transaminase e de grau de fibrose. Um paciente com síndrome nefrótica e HBsAg reagente não é um paciente com duas doenças: é um paciente com uma doença e uma indicação.

Falta o vírus que só existe de carona. O vírus da hepatite D precisa do envelope do vírus B para montar sua partícula e, portanto, só infecta quem tem hepatite B. Quando os dois chegam juntos, é coinfecção; quando o D chega depois, em quem já era crônico, é superinfecção — e essa é a forma grave, com progressão rápida para fibrose avançada. No Brasil, a região Norte concentra 72,4% de todos os casos de hepatite D notificados. A consequência prática é local e simples: paciente com hepatite B da Amazônia, ou paciente com hepatite B que descompensa sem explicação, merece investigação para hepatite D. E toda medida que previne a hepatite B — a vacina, sobretudo — previne também a D.

A apresentação mais comum da hepatite B é nenhuma. Sete em cada dez adultos que se infectam têm quadro subclínico, e apenas cerca de 30% ficam ictéricos. Lactentes, crianças e pessoas imunossuprimidas são, na maioria das vezes, assintomáticos. Depois que a infecção cronifica, o silêncio se estende por décadas. O paciente que chega dizendo "acho que estou com hepatite" é a minoria; o paciente que chega para renovar receita de pressão e tem um HBsAg reagente esquecido num exame de dois anos atrás é a regra.

Isso desenha o capítulo inteiro. Se o diagnóstico dependesse de o paciente relatar alguma coisa, ele não aconteceria. Por isso a norma brasileira recomenda rastreamento com HBsAg pelo menos uma vez na vida para toda pessoa acima de 20 anos que seja suscetível, e testagem periódica para populações específicas — sem usar a vacinação para dispensar indicações próprias de rastreio, como a testagem em cada gestação. Exposição, imunossupressão e diálise também requerem avaliação específica.

Quando há sintoma na fase aguda, ele é inespecífico, insidioso e curto: mal-estar, fadiga, anorexia, náusea, vômito e desconforto no quadrante superior direito, que podem durar de um a cinco dias. Febre, exantema e poliartralgia podem ou não aparecer. A icterícia, quando vem, pode ser leve e fugaz, durando um ou dois dias. Não há nada nesse quadro que distinga hepatite B de hepatite A, de hepatite medicamentosa ou de uma virose qualquer — a distinção é sorológica, e o quadro clínico da hepatite aguda em geral tem capítulo próprio nesta apostila.

A infecção aguda pelo vírus B se resolve espontaneamente, com perda do HBsAg, em mais de 95% dos adultos imunocompetentes, e antiviral em geral não é necessário. Quando identificada nessa fase, o que se faz é monitoramento clínico e laboratorial a cada duas a quatro semanas, espaçando conforme os exames melhoram, e repetição do HBsAg seis meses após o primeiro resultado reagente, para saber se houve cronificação ou cura funcional. Desidratação grave ou vômitos incoercíveis indicam internação para hidratação.

Menos de 1% dos adultos com infecção aguda desenvolve hepatite fulminante, e essa é a apresentação que mata rápido: a mortalidade se aproxima de 80% quando não há transplante hepático. É a única forma aguda que exige antiviral imediato. A definição brasileira de hepatite B aguda grave é operacional e vale decorar, porque decide transferência: INR maior que 1,5; ou sintomas e icterícia com bilirrubina total acima de 3 mg/dL ou direta acima de 1,5 mg/dL por mais de quatro semanas; ou encefalopatia; ou ascite. Qualquer um desses quatro, isoladamente, indica tratamento com análogo nucleos(t)ídeo e avaliação por serviço com transplante.

A idade em que se pega decide a doença que se tem

Não existe outra variável nesta doença com o poder da idade da infecção. Cerca de 90% dos recém-nascidos infectados no parto cronificam; entre 1 e 5 anos, de 25% a 30%; em adultos imunocompetentes, menos de 5%. A curva é uma rampa descendente contínua, e ela inverte a intuição clínica: a infecção que menos dá sintoma é a que mais deixa sequela.

Traduzindo para a enfermaria: o adulto que chega ictérico com hepatite B aguda tem excelente prognóstico e provavelmente não precisará de nenhum remédio. O recém-nascido que sai da maternidade sem a vacina, filho de mãe positiva, não terá sintoma nenhum e tem quase certeza de carregar o vírus pela vida inteira, com risco de cirrose e de câncer de fígado na quarta ou quinta década. O caso dramático tem bom desfecho; o caso silencioso tem o desfecho ruim.

Em crianças, a infecção crônica também é quase sempre assintomática, e a cirrose ocorre em 1% a 5% delas. São fatores de risco a soroconversão precoce do HBeAg, antes dos 3 anos, que indica atividade necroinflamatória grave, e a longa duração da fase de hepatite com HBeAg reagente. As complicações extra-hepáticas, como a nefropatia membranosa, são raras na infância — abaixo de 1% —, mas quando aparecem exigem tratamento antiviral, como no adulto.

Há uma consequência de saúde pública que o interno enxerga na curva etária do país. A vacinação universal de menores de um ano começou no Brasil em 1998, e é ela que explica a taxa de detecção quase nula em crianças hoje. Quem nasceu antes disso não teve essa proteção, e a mortalidade dessa coorte tende a aumentar se essas pessoas não forem diagnosticadas e tratadas a tempo. O rastreamento de adultos de meia-idade não é zelo excessivo: é o resgate de uma geração que ficou de fora do calendário.

Investigar hepatite B custa quase nada e se organiza em quatro perguntas, nesta ordem: quem se testa, com o que se testa, o que a combinação significa, e o que se pede depois. Errar a ordem produz os dois desperdícios clássicos — o painel de seis marcadores pedido de uma vez em quem precisava de um, e o encaminhamento de um paciente sem nenhum dos exames que a especialidade vai exigir na primeira consulta.

Uma advertência de método atravessa o bloco. Nenhum marcador isolado, exceto o HBsAg, responde a uma pergunta clínica sozinho. O anti-HBc não diz se há doença, o anti-HBs não diz se houve infecção, o HBeAg não diz há quanto tempo. A leitura é sempre combinatória, e é justamente por isso que o painel completo pedido às cegas gera mais confusão do que informação: com seis resultados na mesa e nenhuma pergunta na cabeça, o interno tende a tratar cada linha como um veredito.

Comece pelas perguntas que o painel sorológico consegue responder: há infecção atual, contato prévio ou resposta vacinal? Depois integre tempo de evolução, ALT, carga viral e fibrose para decidir acompanhamento ou avaliação de tratamento. Nenhum marcador isolado descreve toda a fase clínica, e prevenção nos contatos faz parte do mesmo cuidado. Três coisas diferentes se decidem neste capítulo, e cada uma tem a sua régua. A primeira é o que o painel diz — cinco marcadores, cinco perguntas, e uma leitura que só funciona em conjunto. A segunda é quanto tempo resta — porque toda a profilaxia da hepatite B é uma corrida contra o relógio, e o relógio começa no nascimento ou na exposição, não no momento em que alguém se lembra do assunto. A terceira é quem entra em tratamento, e essa régua é mais estreita do que parece: a maioria das pessoas com hepatite B crônica não preenche critério, e para elas "não tratar" é uma conduta com seguimento, exames e rastreio de câncer, não uma alta. O que segue são as três réguas escritas por extenso, com os marcadores, os prazos, as doses e os volumes.

1. 1Ofereça teste rápido de HBsAg a quem tem indicação — e lembre que a indicação de base é ampla: pelo menos uma vez na vida para toda pessoa acima de 20 anos que não comprove vacinação. O resultado sai em até 30 minutos, na própria unidade.
2. 2Nas populações que exigem dois marcadores — pessoas vivendo com HIV, hepatite C que vai receber antiviral de ação direta, hemodiálise, hepatopatia sem etiologia, uso de drogas injetáveis, imunossuprimidos e doadores —, peça HBsAg e anti-HBc total. HBsAg não reagente isolado não encerra a investigação nesse grupo.
3. 3HBsAg não reagente e sem esquema vacinal completo comprovado: vacine no mesmo atendimento, inclusive a gestante em qualquer idade gestacional. A comprovação vacinal não substitui o rastreamento de hepatite B em cada gestação nem as indicações específicas de testagem por exposição, imunossupressão ou diálise. Delimite o contexto antes de dispensar testagem periódica.
4. 4HBsAg reagente: notifique. Hepatite viral é agravo de notificação compulsória, com registro no Sinan em até sete dias, e o HBsAg reagente já basta como critério de caso confirmado.
5. 5Complete o diagnóstico laboratorial com um segundo teste — HBV-DNA, preferencialmente, ou anti-HBc total ou HBeAg. E defina se é aguda ou crônica: anti-HBc IgM reagente sugere infecção recente; HBsAg reagente por seis meses define crônica.
6. 6Estadie no mesmo pedido, para não perder consulta: ALT, AST, gama-GT, bilirrubinas, albumina, proteínas totais, TP/INR, hemograma, creatinina, HBeAg, HBV-DNA e ultrassonografia abdominal. Calcule o FIB-4 com o que já veio.
7. 7Rastreie coinfecções: sífilis, HIV, hepatite C — e hepatite D em quem vem da Amazônia, descompensa sem explicação ou tem doença ativa com carga viral baixa. Cheque anti-HAV e vacine contra hepatite A quem for suscetível.
8. 8Teste e cheque a caderneta de vacinação de todas as parcerias sexuais, contatos domiciliares e parentes de primeiro grau. Vacine os suscetíveis. Esta é a etapa que mais se perde, e é a que interrompe a cadeia.
9. 9Aplique a régua do tratamento: HBV-DNA igual ou maior que 2.000 UI/mL e ALT igual ou maior que 52 U/L em homens ou 37 U/L em mulheres, em duas dosagens com pelo menos três meses de intervalo. Ou qualquer um dos critérios independentes — coinfecção, cirrose, manifestação extra-hepática, HBeAg reagente acima de 30 anos, história familiar de carcinoma, hepatite aguda grave, fibrose significativa.
10. 10Quem não preenche critério não recebe alta: entra em monitoramento com periodicidade definida pela fase, e mantém rastreamento de carcinoma hepatocelular se tiver indicação — homens a partir de 40 anos, mulheres a partir de 50, e mais cedo em quem tem fibrose avançada, história familiar, coinfecção, esteatose ou doença alcoólica.
11. 11Na gestante HBsAg reagente: encaminhe ao pré-natal de alto risco e ao serviço especializado, peça ALT, HBV-DNA e HBeAg com resultado disponível até o fim do segundo trimestre, e inicie tenofovir 300 mg por via oral, uma vez ao dia, a partir da 24ª semana, se HBV-DNA igual ou maior que 200.000 UI/mL e/ou HBeAg reagente.
12. 12Escreva no cartão da gestante, com letra legível, que o HBsAg é reagente. É esse papel que a maternidade vai ler às três da manhã para decidir se o bebê recebe imunoglobulina.
13. 13Na sala de parto, para todo recém-nascido de mãe HBsAg reagente: banho em água corrente imediatamente após o nascimento, aspiração gástrica das secreções, vacina hepatite B 0,5 mL por via intramuscular no vasto lateral e imunoglobulina 0,5 mL por via intramuscular no vasto lateral do membro oposto — ainda na sala de parto ou nas primeiras 12 horas.
14. 14Para todo recém-nascido, independentemente do status materno: vacina hepatite B na sala de parto ou nas primeiras 12 horas, ainda na maternidade. Registre a dose no SI-PNI ou em sistema integrado à RNDS.
15. 15Diante de exposição percutânea, de mucosa ou sexual: teste a pessoa exposta com teste rápido de HBsAg e defina suscetibilidade pela documentação vacinal. Inicie ou complete a vacina no mesmo atendimento e avalie a indicação de imunoglobulina pela situação vacinal e pelo status da fonte.
16. 16Não atrase a vacina para esperar a imunoglobulina. A indisponibilidade da imunoglobulina não é impedimento para vacinar — e é a vacina, sozinha, que carrega a maior parte do efeito.
17. 17Agende a checagem de resposta: anti-HBs entre 30 e 60 dias após a última dose do esquema, para quem tem indicação. Registre o resultado na caderneta e no prontuário — é o dado que decide a conduta no próximo acidente.

O limite superior da normalidade adotado pelo protocolo brasileiro — 35 U/L em homens e 25 U/L em mulheres — não é o valor de referência impresso na maioria dos laudos, que costuma ser mais alto. Ler a ALT pelo intervalo do laboratório, e não pela régua do protocolo, é o caminho mais curto para deixar de tratar quem tem indicação.

O corte publicado para tratamento é de 52 U/L em homens e 37 U/L em mulheres, ainda que 1,5 vez os limites de normalidade adotados resulte em 52,5 e 37,5 U/L. Na prática, os valores publicados são o que se aplica, e um resultado de 37 U/L numa mulher preenche o critério.

Toda pessoa que perde o HBsAg mantém o rastreamento de carcinoma hepatocelular se já tinha indicação antes da perda. Cura funcional não apaga o risco acumulado nem o DNA integrado ao genoma do hepatócito.

Esta doença tem duas linhas do tempo, e o interno trabalha nas duas. A primeira se mede em horas e é a da profilaxia: o recém-nascido na sala de parto, o colega que se espetou, a pessoa que sofreu violência sexual. A segunda se mede em anos e é a do adulto com infecção crônica, em que a única decisão urgente é não deixar o paciente sair sem um plano de seguimento. Confundir as duas produz os dois erros de tempo do capítulo — correr onde não precisa e esperar onde não pode.

Toda dose abaixo vem com a fonte que a sustenta. Onde os documentos brasileiros divergem entre si ou divergem da régua internacional, o capítulo escolhe, diz qual escolheu e por quê, e o bloco de divergências desenvolve o argumento.

1. Antes de qualquer paciente — a unidade que consegue testar, vacinar e registrar no mesmo dia

   A maior parte do que previne hepatite B acontece antes de haver um caso. Uma unidade básica que tem teste rápido na gaveta, vacina na geladeira e o fluxo do CRIE anotado na parede resolve em trinta minutos o que, sem isso, vira encaminhamento e três semanas. Uma maternidade sem vacina em condições adequadas de conservação está descumprindo norma, não improvisando.

   Prescrição

   • Manter teste rápido de HBsAg disponível na unidade básica, na maternidade e no serviço de urgência: resultado em até 30 minutos, sangue total por punção venosa ou digital, sem estrutura laboratorial [PCDT de Hepatite B e Coinfecções, MS, Portaria SECTICS/MS nº 25/2023].
   • Manter vacina hepatite B recombinante em toda maternidade, pública ou privada, em condições adequadas de conservação, entre +2 °C e +8 °C, sem congelamento [Nota Técnica nº 108/2025-CGICI/DPNI/SVSA/MS; Manual dos CRIE, 6ª ed., 2023].
   • Ter escrito, e afixado, o fluxo local de acesso à imunoglobulina humana anti-hepatite B pelo CRIE da unidade da federação, com telefone e horário. A imunoglobulina é adquirida e distribuída pelo Programa Nacional de Imunizações aos CRIE, e cabe à gestão local garantir acesso em tempo oportuno [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Registrar toda dose aplicada no SI-PNI ou em sistema integrado à Rede Nacional de Dados em Saúde, conforme a Portaria GM/MS nº 5.663, de 31 de outubro de 2024 [Nota Técnica nº 108/2025].

2. Hora 0 — sala de parto, recém-nascido de mãe HBsAg reagente

   É o marco de maior densidade de decisão do capítulo, e o único em que doze horas mudam o desfecho de uma vida. A conduta é curta, é toda de enfermagem e medicina de sala de parto, e não depende de nenhum exame novo — depende de alguém ter lido o cartão de pré-natal ou o teste rápido da admissão.

   Prescrição

   • Banho em água corrente ainda na sala de parto, imediatamente após o nascimento. Não sendo possível, limpar com compressas macias todo o sangue e as secreções visíveis e proceder ao banho logo em seguida [PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical, MS, Portaria SCTIE/MS nº 55/2020].
   • Aspiração gástrica para remoção de secreção infectada [PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical, 2020].
   • Vacina hepatite B (recombinante) monovalente: 0,5 mL por via intramuscular no vasto lateral da coxa, ainda na sala de parto ou, no mais tardar, nas primeiras 12 horas após o nascimento [PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical, 2020; Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação].
   • Imunoglobulina humana anti-hepatite B: 0,5 mL por via intramuscular no vasto lateral do membro OPOSTO ao da vacina, para recém-nascido de qualquer peso e de qualquer idade gestacional, ainda na sala de parto ou dentro das primeiras 12 a 24 horas de vida [PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical, 2020; Manual dos CRIE, 6ª ed., 2023].
   • Aplicar as duas em sítios musculares distintos, sempre. O anticorpo pronto da imunoglobulina neutraliza o antígeno da vacina se os dois forem injetados no mesmo local [Manual dos CRIE, 6ª ed., 2023; Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação].
   • Liberar a amamentação. Não está contraindicada em mãe HBsAg reagente, independentemente do uso de antiviral, desde que assegurada a imunoprofilaxia do recém-nascido [PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical, 2020; PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Não indicar cesariana com o propósito de reduzir transmissão vertical do vírus B: não há evidência de redução adicional de risco [PCDT de Hepatite B, 2023; PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical, 2020].

3. Hora 0 — recém-nascido de mãe com sorologia desconhecida, e todos os demais

   Duas situações que se confundem e têm condutas diferentes. Mãe com sorologia desconhecida: vacina agora, imunoglobulina depois, se a sorologia dela confirmar. Mãe comprovadamente não reagente, ou qualquer recém-nascido: vacina agora, e só.

   Prescrição

   • Todo recém-nascido, independentemente do status materno: vacina hepatite B monovalente 0,5 mL por via intramuscular no vasto lateral, na sala de parto ou nas primeiras 12 horas, ainda na maternidade; não sendo possível, em até 24 horas [Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação; Nota Técnica nº 108/2025].
   • Mãe sem informação sobre o estado sorológico: vacina imediatamente na sala de parto, coleta de HBsAg materno, e imunoglobulina fornecida à criança confirmada como exposta dentro dos primeiros 7 dias de vida [PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical, 2020].
   • Completar o esquema com vacina penta (DTP + HB + Hib) aos 2, 4 e 6 meses de idade — quatro doses com componente hepatite B no total [PCDT de Hepatite B, 2023; Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação].
   • Se a dose ao nascer não foi aplicada até 1 mês de vida, ela não deve mais ser administrada: o esquema passa a ser de três doses de penta, iniciadas aos 2 meses [PCDT de Hepatite B, 2023; Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação].

4. Primeiras 2 horas do plantão — acidente com material biológico

   A conduta se decide por duas informações que não são o resultado do acidente: a situação vacinal de quem se expôs e o status da fonte. O teste rápido da pessoa exposta serve para saber se ela já tinha infecção antes, não para saber se pegou agora — a janela diagnóstica torna isso impossível. Se o anti-HBs não sair em 48 horas, conduz-se como resposta vacinal inadequada.

   Prescrição

   • Teste rápido de HBsAg na pessoa exposta e, quando possível, na pessoa-fonte [PCDT de Profilaxia Pós-Exposição, MS, Portaria SECTICS/MS nº 14/2024].
   • Pessoa suscetível — HBsAg não reagente e sem registro de esquema completo com 3 doses, ou não respondedora após dois esquemas: iniciar ou completar a vacinação no mesmo atendimento, preferencialmente dentro de 24 horas da exposição [PCDT de Profilaxia Pós-Exposição, 2024].
   • Imunoglobulina humana anti-hepatite B: dose única de 0,06 mL/kg por via intramuscular, com dose máxima de 5 mL, em extremidade diferente daquela que recebeu a vacina. O teto de 5 mL passa a valer a partir de cerca de 83 kg [PCDT de Profilaxia Pós-Exposição, 2024; Manual dos CRIE, 6ª ed., 2023].
   • Prazo da imunoglobulina: preferencialmente nas primeiras 24 horas; no máximo até 7 dias em exposição percutânea ou de mucosa, incluindo a perinatal, e até 14 dias em exposição sexual [PCDT de Hepatite B, 2023; PCDT de Profilaxia Pós-Exposição, 2024].
   • Duas doses de imunoglobulina, com intervalo de um mês, para quem já fez dois esquemas de três doses sem resposta vacinal, ou tem alergia grave à vacina [Manual dos CRIE, 6ª ed., 2023; PCDT de Profilaxia Pós-Exposição, 2024].
   • A indisponibilidade de acesso oportuno à imunoglobulina NÃO impede a aplicação da vacina em pessoa suscetível [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Vacina e imunoglobulina são seguras na gestação, em qualquer idade gestacional, e durante a amamentação. Gestante suscetível exposta ao vírus por relação sexual ou por acidente com material biológico, em qualquer trimestre, recebe as duas [PCDT de Profilaxia Pós-Exposição, 2024; Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação].
   • A profilaxia pós-exposição ao HIV corre em paralelo e tem protocolo próprio; o capítulo de HIV cuida dela. Vale apenas registrar que tenofovir e lamivudina, usados na profilaxia do HIV, são ativos contra o vírus B, e que interrompê-los ao fim dos 28 dias em alguém com hepatite B crônica pode elevar transaminases [PCDT de Profilaxia Pós-Exposição, 2024].

5. Mesma consulta — o adulto com HBsAg reagente

   Nada aqui é urgente no sentido de horas, e tudo aqui é urgente no sentido de não se perder. O paciente que sai da consulta sem notificação, sem pedido de estadiamento, sem orientação sobre contatos e sem retorno marcado tende a voltar dez anos depois, com ascite.

   Prescrição

   • Notificar. Hepatite viral é agravo de notificação compulsória regular, com registro no Sinan em até 7 dias, pela Ficha de Investigação das Hepatites Virais [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Solicitar, no mesmo pedido: ALT, AST, gama-GT, bilirrubinas totais e frações, albumina, proteínas totais, TP/INR, hemograma com plaquetas, creatinina, HBeAg, anti-HBe, HBV-DNA e ultrassonografia abdominal — recomendada para todos os pacientes após a confirmação diagnóstica [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Solicitar sorologias de coinfecção: sífilis, HIV e hepatite C. Solicitar anti-HDV em quem procede da Amazônia, descompensa sem explicação ou tem doença hepática ativa com carga viral baixa ou indetectável [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Solicitar anti-HAV IgG ou total. Se suscetível, vacinar contra hepatite A — duas doses; na impossibilidade de testar, encaminhar ao CRIE para vacinação [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Calcular o FIB-4 com idade, AST, plaquetas e ALT. Em pessoas acima de 30 anos, valor igual ou menor que 0,70 tem boa acurácia para excluir cirrose e indica menor urgência de estadiamento por elastografia [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Testar HBsAg e checar a caderneta de vacinação de todas as parcerias sexuais, contatos domiciliares e parentes de primeiro grau; vacinar os suscetíveis; orientar preservativo enquanto as parcerias não forem imunes [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Orientar abstinência de álcool — e, sendo impossível, redução ao máximo —, manutenção de peso adequado e tratamento de complicações metabólicas [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Orientar sobre não compartilhar lâminas de barbear e depilar, escovas de dente, material de manicure e pedicure, agulhas e seringas, e sobre não reutilizar material de tatuagem e piercing [PCDT de Hepatite B, 2023; Manual Técnico para o Diagnóstico das Hepatites Virais, 2018].
   • Encaminhar ao serviço especializado para cuidado compartilhado — sem esperar a consulta para pedir os exames iniciais, que podem ser solicitados por médicos ou enfermeiros do serviço onde o diagnóstico foi confirmado [PCDT de Hepatite B, 2023].

6. Da 24ª à 28ª semana — a gestante HBsAg reagente

   É o único momento do capítulo em que se prescreve remédio para prevenir doença em outra pessoa. A profilaxia com tenofovir na gestante de alto risco existe porque a imunoprofilaxia do recém-nascido, sozinha, falha quando a carga viral materna é muito alta — e a carga viral materna é justamente o principal fator de risco de falha.

   Prescrição

   • Rastrear HBsAg em todas as gestantes, preferencialmente no primeiro trimestre ou na primeira consulta de pré-natal; se não houver registro, na admissão para o trabalho de parto; e, excepcionalmente, no puerpério. As mesmas orientações valem para abortamento [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • HBsAg não reagente e sem esquema vacinal completo: iniciar ou completar a vacinação durante a gestação, em qualquer idade gestacional; não sendo possível concluir, completar até 45 dias de puerpério, sem reiniciar o esquema [PCDT de Hepatite B, 2023; Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação].
   • HBsAg reagente: notificar, encaminhar ao pré-natal de alto risco e ao serviço especializado, e solicitar pelo menos duas dosagens de ALT, HBV-DNA e HBeAg, a primeira no primeiro trimestre ou na primeira consulta, com resultado idealmente disponível até o fim do segundo trimestre [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Profilaxia da transmissão vertical: fumarato de tenofovir desoproxila 300 mg, 1 comprimido por via oral, uma vez ao dia, iniciado a partir da 24ª semana de gestação, em toda gestante com HBeAg reagente e/ou HBV-DNA igual ou maior que 200.000 UI/mL [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Não tendo sido possível iniciar no prazo, o tenofovir pode ser iniciado até o fim da gestação — com prejuízo dos desfechos, mas ainda com benefício [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Antecipar o início do tenofovir para o segundo trimestre, a critério da equipe de alto risco, diante de risco de trabalho de parto prematuro, gestação gemelar, necessidade de procedimento invasivo como amniocentese, ou HBV-DNA igual ou maior que 10⁹ UI/mL na primeira dosagem [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Gestante que já tem indicação de tratamento — e não apenas de profilaxia — recebe tenofovir desoproxila 300 mg ao dia, por via oral: é o único antiviral para hepatite B com segurança comprovada na gestação e na amamentação. Quem já usa entecavir ou tenofovir alafenamida deve ser trocada [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Gestante com fibrose avançada (F3) ou cirrose (F4) que não estava em tratamento inicia tenofovir e mantém o análogo indefinidamente, para evitar descompensação hepática [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Escrever no cartão de pré-natal, com letra legível, que o HBsAg é reagente, com a data. É esse papel que a maternidade lê para decidir a imunoglobulina do recém-nascido.
   • Dosar ALT mensalmente nos primeiros 3 meses e aos 6 meses após o parto, em toda mulher com HBsAg reagente, independentemente de ter usado antiviral [PCDT de Hepatite B, 2023].

7. Quando há indicação — o tratamento do adulto

   O tratamento da hepatite B não cura no sentido de erradicar: ele suprime a replicação, e por isso costuma ser longo, frequentemente indefinido. O desfecho ideal é a perda sustentada do HBsAg, alcançada por uma minoria — cerca de 13% após oito anos de tratamento em quem começou HBeAg reagente e cerca de 1% em quem começou não reagente. Dizer isso ao paciente antes de começar é o que sustenta a adesão de uma década.

   Prescrição

   • Fumarato de tenofovir desoproxila (TDF) 300 mg, 1 comprimido por via oral, uma vez ao dia. É o tratamento preferencial, inclusive na gestação e na amamentação [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Entecavir (ETV) 0,5 mg, 1 comprimido por via oral, uma vez ao dia, em quem não tem cirrose ou tem cirrose Child A; 1 mg, 2 comprimidos por via oral uma vez ao dia, em cirrose Child B ou C. Não indicado em quem já usou lamivudina, e não recomendado na gestação nem na amamentação [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Tenofovir alafenamida (TAF) 25 mg, 1 comprimido por via oral, uma vez ao dia. Alternativa em quem tem contraindicação ao TDF e uso prévio de lamivudina. Não recomendado na gestação, na amamentação, em cirrose descompensada Child B ou C, em clearance de creatinina abaixo de 15 mL/min fora de hemodiálise, e em menores de 18 anos [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Alfapeginterferona 2a 180 mcg, solução injetável, é a segunda opção terapêutica disponível no SUS, com indicação restrita e maior toxicidade; sua seleção e o seu monitoramento correm no serviço especializado [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Trocar o TDF por entecavir ou tenofovir alafenamida diante de clearance de creatinina abaixo de 60 mL/min, microalbuminúria ou proteinúria persistente, fosfato sérico abaixo de 2,5 mg/dL, queda de 25% ou mais na taxa de filtração glomerular após o início, uso de terapia imunossupressora nefrotóxica, osteoporose, fratura patológica, uso crônico de corticoide ou escore FRAX igual ou maior que 10% [PCDT de Hepatite B, 2023]. O ajuste de dose na disfunção renal e hepática tem capítulo próprio nesta apostila, e é ele que deve ser seguido.
   • Não coadministrar tenofovir alafenamida com indutores da glicoproteína P — carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona, rifampicina, rifapentina, rifabutina, erva de São João, tipranavir — nem com itraconazol ou cetoconazol [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Não suspender o análogo por conta própria nem deixar o paciente sem retirada por mais de 90 dias: o Ministério da Saúde considera esse intervalo crítico e indica busca ativa. Retomado o tratamento após abandono, reavaliar clinicamente e reiniciar conforme os critérios de indicação [PCDT de Hepatite B, 2023].

8. Quando não há indicação — a conduta que se confunde com nada

   A maioria das pessoas com hepatite B crônica não preenche critério de tratamento hoje. Isso não é um resultado neutro: é uma prescrição de seguimento, e o paciente precisa sair da consulta entendendo que não tomar remédio não significa que o problema acabou. É aqui que se perde gente — a pessoa que ouviu "não precisa tratar" e nunca mais voltou reaparece uma década depois com o fígado nodular.

   Prescrição

   • Registrar em qual fase o paciente está — HBeAg reagente com ALT normal, ou HBeAg não reagente com carga viral baixa e ALT normal —, porque é a fase que define a periodicidade do seguimento [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Fase de infecção HBeAg reagente, abaixo de 30 anos, sem critério de tratamento: consulta a cada 3 a 6 meses, ALT a cada 3 a 6 meses, HBV-DNA e HBeAg a cada 6 a 12 meses, e elastografia a cada 18 a 36 meses [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Fase de baixa replicação, HBeAg não reagente, HBV-DNA abaixo de 2.000 UI/mL e ALT normal: seguimento a cada 6 a 12 meses, ALT a cada 6 a 12 meses, HBsAg e HBV-DNA anuais, avaliação não invasiva de fibrose a cada 18 a 36 meses [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Carga viral igual ou maior que 2.000 UI/mL com ALT persistentemente normal: ALT a cada 3 meses no primeiro ano e semestral depois, com HBV-DNA e avaliação de fibrose anuais por pelo menos 3 anos; mantendo-se fora de critério, a fibrose passa a ser avaliada a cada 2 a 3 anos e a carga viral, anualmente [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Diante de ALT elevada — igual ou maior que 52 U/L em homens, 37 U/L em mulheres —, excluir outras causas de lesão hepática, repetir o exame com maior frequência e indicar tratamento se a alteração persistir por 3 meses ou mais [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Rastreamento de carcinoma hepatocelular com ultrassonografia de abdome total a cada 6 meses para: homens a partir de 40 anos; mulheres a partir de 50 anos; e, abaixo dessas idades, quem tem fibrose avançada (F3) ou cirrose (F4), história familiar de carcinoma, coinfecção com HIV, HCV ou HDV, esteatose hepática não alcoólica ou doença hepática alcoólica, ou escore PAGE-B acima de 9 [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Alfafetoproteína pode ser usada de forma concomitante — nunca isolada — à ultrassonografia, a cada 6 meses, sendo dispensável em serviço com ultrassonografia de elevada confiabilidade [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Manter o rastreamento de carcinoma independentemente da instituição do tratamento antiviral e da resposta a ele — e mesmo após a perda do HBsAg, em quem já tinha indicação [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Endoscopia digestiva alta apenas em quem tem cirrose, com repetição definida pelo Child-Pugh, pela presença de varizes e pelos fatores de evolução da hepatopatia; quem tem elastografia abaixo de 20 kPa e plaquetas acima de 150.000/mm³ tem risco muito baixo de varizes com necessidade de tratamento e pode não fazer o rastreamento endoscópico [PCDT de Hepatite B, 2023]. O manejo das varizes e da cirrose tem capítulos próprios nesta apostila.

9. Antes de imunossuprimir — a conduta que ninguém lembra a tempo

   Este marco não pertence ao paciente com hepatite B: pertence ao paciente com linfoma, com artrite reumatoide, com transplante marcado, com hepatite C prestes a receber antiviral de ação direta. É o único cenário em que um painel de "hepatite B curada" gera conduta ativa, e é o cenário em que o interno pode evitar uma hepatite fulminante iatrogênica.

   Prescrição

   • Rastrear com DOIS marcadores — HBsAg e anti-HBc total — antes de iniciar terapia imunossupressora, quimioterapia, transplante de órgão sólido ou tratamento de hepatite C com antivirais de ação direta [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Fazer essa avaliação idealmente ANTES da introdução da terapia, e não depois do primeiro ciclo [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Encaminhar para estratificação de risco de reativação e definição de profilaxia com antiviral ou de terapia preemptiva, conforme o esquema imunossupressor e o perfil sorológico [PCDT de Hepatite B, 2023].
   • Vacinar quem é suscetível — HBsAg não reagente, sem esquema completo — com 4 doses e o dobro do volume indicado para a idade: 1,0 mL até 15 anos, 2,0 mL a partir de 16 anos, aos 0, 1, 2 e 6 meses. Imunizar com antígenos não vivos pelo menos duas semanas antes do início da imunossupressão [PCDT de Hepatite B, 2023; Manual dos CRIE, 6ª ed., 2023].

10. Alta e encaminhamento — o que precisa estar escrito

    O encaminhamento que chega ao especialista com um HBsAg reagente e nada mais custa três meses ao paciente. O que chega com estadiamento pronto permite decidir tratamento na primeira consulta.

    Prescrição

    • No encaminhamento: data do HBsAg reagente, segundo marcador que confirmou o diagnóstico, HBeAg, HBV-DNA com data, duas dosagens de ALT com datas, hemograma com plaquetas, INR, albumina, creatinina, laudo de ultrassonografia, FIB-4 calculado, sorologias de coinfecção, situação vacinal para hepatite A, e resultado da testagem dos contatos.
    • No prontuário e na caderneta: o resultado de anti-HBs com a data, sempre que ele for dosado. É o dado que decide a conduta em qualquer exposição futura, e é o que estava faltando no interno da cena [PCDT de Hepatite B, 2023].
    • Para a gestante: no cartão de pré-natal, HBsAg reagente com data, e a data de início do tenofovir, se houver.
    • Para o recém-nascido: na caderneta, data e hora da vacina e da imunoglobulina, com o sítio de cada aplicação, e a data agendada da sorologia de controle.

Nesta doença quase nada melhora de um jeito que o paciente perceba, e quase nada piora de um jeito que ele avise. Todo o seguimento é feito de números, e a maioria deles só faz sentido comparada com o número anterior — o que significa que o primeiro valor colhido é tão importante quanto o exame de controle. A pergunta "está funcionando?" tem quatro versões diferentes neste capítulo, para quatro pessoas diferentes: o recém-nascido que recebeu profilaxia, a pessoa que se expôs, quem está em tratamento e quem não está.

Duas ideias organizam o bloco. A primeira: anticorpo emprestado atrapalha a leitura, e por isso o relógio da sorologia de controle depende de ter havido imunoglobulina ou não. A segunda: em quem não é tratado, o parâmetro que se acompanha não é a melhora, é a piora — o seguimento existe para flagrar o dia em que a pessoa passa a preencher critério, e esse dia costuma chegar sem sintoma nenhum.

Quase toda conversa difícil deste capítulo acontece com alguém que se sente perfeitamente bem. Não há dor para aliviar, não há febre para baixar, não há nada que o paciente possa checar em casa para saber se você tem razão. O que existe é um papel com siglas e a sua palavra. Isso muda a tarefa: não é comunicar má notícia sobre um sintoma, é convencer uma pessoa saudável de que ela precisa voltar por vinte anos.

Há uma segunda dificuldade, específica: as duas palavras mais usadas nesta doença — "crônica" e "não tem cura" — significam, para quem escuta, coisas muito piores do que significam para quem fala. Vale escolher as palavras antes de entrar na sala, e vale dizer primeiro o que é verdade e alivia, antes de dizer o que é verdade e assusta.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira de manhã, ambulatório de clínica médica. Edvaldo, 44 anos, motorista, assintomático, sem etilismo, sem uso de drogas, sem transfusão. Fez teste rápido numa campanha há três meses e voltou com o painel completo. HBsAg reagente. Anti-HBc total reagente. Anti-HBc IgM não reagente. HBeAg não reagente. Anti-HBe reagente. Anti-HBs não reagente. ALT 31 U/L, AST 28 U/L, plaquetas 214.000/mm³, bilirrubinas normais, INR 1,0, albumina 4,2 g/dL. HBV-DNA 1.400 UI/mL.

1. o que penso agora

   Antes de qualquer linha do painel, olho o HBsAg. Reagente. Isso responde à primeira pergunta e sozinho: há vírus circulando. Também basta como critério de caso confirmado — vou notificar hoje, no Sinan, pela Ficha de Investigação das Hepatites Virais. Tudo o que vem a seguir é sobre há quanto tempo, quanto vírus, e quanto fígado já foi perdido.

2. o que penso agora

   Segunda linha: anti-HBc total reagente. Confirma contato com o vírus inteiro, e não com a vacina — a vacina brasileira é recombinante e contém só o antígeno de superfície, de modo que quem foi apenas vacinado não pode ter anti-HBc. Terceira linha: anti-HBc IgM não reagente. Esse é o relógio, e ele diz que o contato não é recente. HBsAg reagente com IgM não reagente é sugestivo de infecção crônica.

3. o que peço

   O que fecharia a definição de crônica com todas as letras é a persistência do HBsAg por seis meses ou mais. O teste rápido do pátio foi há três meses e o laboratorial é de agora — são dois HBsAg reagentes separados por três meses, ainda não seis. Repito o HBsAg em três meses para completar o critério temporal. Mas não paro a investigação por isso: o IgM não reagente já sustenta a conduta, e esperar seria repetir o erro clássico de adiar o que não depende do exame que falta.

4. como a resposta muda o que penso

   HBeAg não reagente com anti-HBe reagente. Houve soroconversão do antígeno "e", o que reduz a replicação e melhora o prognóstico — mas não é cura, e não me autoriza a relaxar. Existe uma forma inteira de hepatite B crônica com HBeAg não reagente, por mutação pré-core, que reativa e progride. Com carga viral de 1.400 UI/mL e ALT de 31 U/L, ele está na fase de baixa replicação, o antigo "portador inativo". É a fase de melhor prognóstico — desde que ele permaneça nela.

5. o que penso agora

   Aplico a régua do tratamento. O critério principal exige HBV-DNA igual ou maior que 2.000 UI/mL E ALT igual ou maior que 52 U/L em homens, em duas dosagens separadas por pelo menos três meses. Ele tem 1.400 UI/mL e 31 U/L. Não preenche nem uma coisa nem a outra. Antes de concluir, varro os critérios que dispensam carga viral e transaminase: não tem HBeAg reagente, tem 44 anos e não relata história familiar de carcinoma; preciso perguntar isso explicitamente. Não tem manifestação extra-hepática. Não é candidato a imunossupressão. Falta saber sobre coinfecções e sobre fibrose.

6. o que peço

   Sorologias de coinfecção: sífilis, HIV e anti-HCV. Anti-HDV não peço de rotina nele — ele não procede da Amazônia, não descompensou e tem doença ativa modesta; peço se algum desses elementos mudar. Peço anti-HAV IgG: se for suscetível, ele tem indicação de vacina contra hepatite A, que se faz no CRIE. E peço ultrassonografia abdominal, que é recomendada para todos os pacientes após a confirmação diagnóstica.

7. o que penso agora

   Falta estadiar fibrose, e a elastografia tem fila. Antes de pedir, calculo o FIB-4 com o que já tenho: idade 44, AST 28, plaquetas 214 × 10⁹/L, ALT 31. O resultado é aproximadamente 1,03 — acima de 0,70. Isso significa que ele não está no grupo de menor urgência de estadiamento, e a elastografia é justificada. Se estivesse abaixo de 0,70, eu poderia priorizar outros pacientes na fila do mesmo serviço, o que é uma decisão de alocação e não de descaso.

8. como a resposta muda o que penso

   Suponha que a elastografia transitória volte com 7,4 kPa. Pelo protocolo brasileiro, isso cai na zona cinzenta — entre 6 e 9 kPa com ALT normal —, e a decisão passa a depender de critérios clínicos: sexo masculino, idade acima de 40 anos em HBeAg não reagente, história familiar de cirrose por hepatite B, etilismo pesado, diabetes, síndrome metabólica, esteatose ou coinfecção com hepatite C. Ele é homem, tem 44 anos e é HBeAg não reagente. São dois critérios. Isso não decide sozinho, mas muda a conversa com o especialista — e é exatamente o paciente que a régua internacional de 2024 já trataria, porque 7,4 kPa está acima do corte de 7 kPa que a OMS usa para fibrose significativa.

9. o que penso agora

   Independentemente de tratar ou não, existe uma conduta que não é opcional e que quase todo mundo esquece: ele é homem e tem 44 anos, portanto tem indicação de rastreamento de carcinoma hepatocelular com ultrassonografia de abdome a cada seis meses, indefinidamente. Esse rastreamento se mantém tratando ou não tratando, com ou sem resposta virológica, e até depois de uma eventual perda do HBsAg.

10. o que faço na consulta, sem depender de mais nenhum exame

    Notifico. Peço o teste de HBsAg e cheço a caderneta de vacinação de Neide, de Ariane e de qualquer outro contato domiciliar ou parente de primeiro grau. Oriento sobre álcool, peso e não compartilhar lâmina, escova de dente e alicate. Explico o que significa "crônica" antes que ele leia sozinho na internet. Marco o retorno com data — e escrevo a data no papel, não só no prontuário.

11. o que a esposa muda no caso

    Neide tem HBsAg reagente registrado no cartão de pré-natal desde as 10 semanas e está com 22. O relógio dela é outro: preciso de ALT, HBV-DNA e HBeAg com resultado disponível até o fim do segundo trimestre, para decidir sobre o tenofovir a partir da 24ª semana. Peço hoje, marcado como prioridade, e encaminho ao pré-natal de alto risco e ao serviço especializado no mesmo dia. Se o HBV-DNA não voltar a tempo, o HBeAg decide — e ele é bem mais fácil de conseguir.

12. o que escrevo no cartão dela

    "HBsAg reagente em [data]." Com letra legível, na primeira página. É esse papel que alguém vai ler às três da manhã para decidir se o bebê recebe imunoglobulina além da vacina. Explico à Neide, em voz alta, que o filho vai receber duas injeções na sala de parto, em pernas diferentes, e que ela vai poder amamentar.

13. o que faço com a filha

    Ariane tem 6 anos e é contato domiciliar de pessoa HBsAg reagente — está entre as populações com indicação de rastreamento. Peço HBsAg e checo a caderneta dela. Se o esquema estiver completo, não há mais o que fazer. Se estiver incompleto e ela tiver menos de 7 anos, completo com penta, com intervalo de 60 dias entre as doses — e não reinicio nada.

14. o que faço comigo

    O anti-HBs no meu bolso é 4 mUI/mL, abaixo de 10, e eu não comprovo o esquema da adolescência. Duas coisas decorrem. Primeira: o prazo da imunoglobulina para o meu acidente, sete dias em exposição percutânea, passou há duas semanas — não há o que recuperar disso, e reconhecer é melhor que fingir. Segunda: eu sou suscetível até prova em contrário, e a conduta é fazer o esquema completo de três doses aos 0, 1 e 6 meses e dosar anti-HBs 1 a 2 meses depois da terceira. O objetivo não é o acidente que já passou — é que o próximo se resolva em minutos, com uma linha na caderneta.

Sábado, 23h40, maternidade de médio porte. Nasce um recém-nascido a termo, 3,1 kg, Apgar 8/9, de parto vaginal. A mãe chegou em trabalho de parto sem cartão de pré-natal; o teste rápido colhido na admissão veio HBsAg reagente. A maternidade tem vacina hepatite B na geladeira. Não tem imunoglobulina anti-hepatite B, e o CRIE de referência abre segunda-feira às 8h.

1. o que já sei

   Mãe HBsAg reagente confirmada por teste rápido na admissão. Recém-nascido a termo, sem intercorrência. O risco de cronificação se a criança se infectar no parto é de cerca de 90%, e o principal momento de transmissão é o nascimento, não a gestação. A profilaxia funciona porque chega antes de a infecção se estabelecer.

2. o que já sei

   A vacina hepatite B monovalente é 0,5 mL por via intramuscular no vasto lateral, na sala de parto ou nas primeiras 12 horas. A imunoglobulina é 0,5 mL por via intramuscular no vasto lateral do membro oposto, para qualquer peso e idade gestacional, idealmente nas primeiras 12 a 24 horas.

3. o que já sei

   Também sei que existem prazos diferentes para as duas coisas, e que existe uma norma explícita sobre o que fazer quando falta uma delas. E sei que há um seguimento sorológico dessa criança cujo calendário depende de ela ter recebido ou não a imunoglobulina.

4. o que eu faço agora — complete

   Decida, com hora marcada: o que se aplica antes da meia-noite, o que se aciona no domingo, qual é o prazo máximo do que está faltando, o que se escreve na caderneta, o que se diz à mãe sobre amamentação, e em que idade essa criança volta para colher sorologia.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.