Sete anos de omeprazol

Terça-feira, sete e cinquenta da manhã. A unidade básica ocupa o fim de uma rua que só ganhou asfalto no ano passado, e o hospital de referência está a dois ônibus dali. A agenda da manhã tem dezesseis nomes e quatro vagas de demanda espontânea que já foram ocupadas antes de a porta abrir. Você é o interno da manhã. A médica da equipe está numa reunião de matriciamento até as dez e deixou o recado de sempre: comece, e chame quando precisar.

Auricélia, a agente comunitária, entra antes da primeira ficha com três pastas na mão e as coloca em cima da mesa em fila, como quem já separou. Ela diz que as três são a mesma queixa. Não são, e é por isso que este capítulo existe — mas a frase dela é exatamente o que está escrito nas três fichas, com a mesma letra da recepção: azia.

A primeira pasta é de Marcilene Padilha, 34 anos, atendente de padaria. Ela trabalha das cinco da manhã à uma da tarde, janta às onze da noite quando o filho dorme, e há uns três meses tem uma queimação que sobe do estômago para o meio do peito, quase toda noite, depois que deita. Passa quando ela senta na cama. Já tomou chá, já tomou leite, já tomou um comprimido que a cunhada deu. Não emagreceu, come de tudo, engole normal, nunca vomitou sangue. Está com pressa: o intervalo é curto.

A segunda é de Lindomar Teles, 63 anos, aposentado depois de vinte e dois anos dirigindo van escolar. Ele não veio por causa de azia. Veio renovar receitas, e traz um saco de supermercado com as caixas vazias. Dentro dele há losartana, sinvastatina, metformina — e omeprazol. Quando você pergunta desde quando toma o omeprazol, ele responde com a naturalidade de quem responde uma pergunta boba: desde sempre. Insistindo, sai um número: sete anos. Começou numa noite de pronto-atendimento, por uma dor no estômago que ele já não sabe descrever, e ninguém nunca mais tocou no assunto.

A terceira é de Sinval Rebelo, 58 anos, vigilante noturno. Ele tem azia há muito tempo, e isso não é o que o trouxe. O que o trouxe é que, há uns dois meses, a comida está parando. Não dói: para. Ele engole, sente o alimento descer até certo ponto e ficar. Começou com carne, agora acontece com arroz. Passou a comer menos e a comer mole, e emagreceu — ele não sabe quanto, mas a calça do uniforme está caindo e ele apertou o cinto dois furos desde o Natal.

As três pessoas têm a mesma queixa escrita na ficha e três destinos diferentes, e a parte difícil não é adivinhar qual é qual. A parte difícil é o que vem depois: uma delas pode ser tratada hoje sem exame nenhum e vai ficar boa; uma precisa de endoscopia e o pedido não pode esperar a próxima consulta; e uma toma há sete anos um remédio que talvez nunca tenha tido indicação, e desmontar isso dá mais trabalho, dura mais tempo e produz mais brigas do que qualquer receita que você vá escrever esta manhã.

A terceira é a que o sistema erra em escala. Ninguém prescreve omeprazol por sete anos de propósito. O que acontece é uma corrente de pequenos atos razoáveis: alguém prescreve por quatro semanas numa urgência, alguém renova porque o paciente pediu, alguém renova porque estava na lista de medicamentos de uso contínuo, alguém renova porque parar um remédio que o paciente diz que está funcionando parece uma crueldade gratuita numa consulta de quinze minutos. Nenhum desses atos é indefensável sozinho. Somados, produzem sete anos.

Este capítulo é sobre as duas decisões que ninguém ensina e que cabem inteiras na atenção básica: quem pode ser tratado sem nenhum exame, e quem precisa de endoscopia hoje. E sobre a terceira, que é a mais rara de ver escrita em qualquer lugar: como e quando parar. Vamos usar as três pastas até o fim da manhã.

A diretriz brasileira de conduta terapêutica na doença do refluxo gastroesofágico, publicada pela Federação Brasileira de Gastroenterologia em 2024, abre declarando que a doença atinge de 12% a 20% da população urbana brasileira. É o número que sustenta tudo o que vem depois, e vale entender o que ele conta antes de usá-lo.

Ele conta sintoma, não lesão. A pirose é uma queixa, medida por inquérito, e a doença definida por ela não coincide com a doença definida por endoscopia. Isso importa porque a maioria das pessoas com essa queixa tem exame endoscópico normal — o que não as tira do diagnóstico, e é justamente o que o capítulo inteiro vai repetir de formas diferentes.

Projete esse número sobre a sua manhã. Se 12% é o piso, numa agenda de dezesseis adultos você atende, em média, uma a duas pessoas cuja queixa principal cabe neste capítulo — e muitas outras que têm a queixa e não a trazem, porque azia não parece assunto de médico. É uma projeção do número da diretriz sobre a sua agenda, não uma medida de campo; mas explica por que a queixa mais banal do consultório é também a que mais gera receita.

Do lado do que se prescreve, a mesma diretriz registra que os inibidores da bomba de prótons são a classe mais prescrita com efeito terapêutico consistente no controle dos sintomas típicos e na cicatrização da esofagite. E abre a atualização dizendo por que ela precisou existir: desde a publicação anterior, mais de uma década antes, cresceram as publicações sobre segurança de longo prazo, eventos adversos e prescrição excessiva. A prescrição excessiva está escrita, com essas letras, na primeira página do documento que orienta o tratamento.

Não é observação nova nem importada. Em dezembro de 2004, um fascículo da série Uso Racional de Medicamentos, publicado no Brasil pela Organização Pan-Americana da Saúde com o Ministério da Saúde, já registrava o uso desmedido desses medicamentos em pessoas com queixas dispépticas, e dizia que isso devia ser revisto pelos efeitos adversos potenciais e pelo custo. Vinte e dois anos depois, o saco de supermercado do Lindomar continua chegando à mesa.

O elenco público explica parte do fenômeno e nenhuma parte da desculpa. A Rename 2024 tem duas apresentações do omeprazol, a cápsula de 10 mg e a de 20 mg, custeadas pelo Componente Básico — quer dizer, o município compra, a unidade dispensa, e o paciente sai com o remédio na mão no mesmo dia. É barato, é onipresente e é fácil de renovar. Nada disso é defeito: é exatamente o que se espera de um medicamento essencial. O defeito é a renovação sem revisão.

E o elenco tem uma segunda característica que muda a conduta e quase ninguém sabe de cor: além do omeprazol, o único outro medicamento do elenco nacional com ação sobre a acidez é o hidróxido de alumínio, em comprimido de 230 mg e de 300 mg e em suspensão oral de 60 mg/mL. Não há nenhum outro inibidor de bomba na Rename 2024, nenhum bloqueador H2 — nem ranitidina, nem famotidina, nem cimetidina — e nenhum alginato. O arsenal público inteiro para esta doença cabe em duas linhas.

A suspensão de hidróxido de alumínio, aliás, entrou no elenco por decisão explícita e recente: relatório de recomendação nº 833 da Conitec, incorporado pela Portaria SECTICS/MS nº 43, de 21 de julho de 2023, com a finalidade declarada de tratar gastrite, úlceras gástricas e duodenais e esofagite de refluxo. É o documento normativo brasileiro mais recente a nomear a esofagite de refluxo como alvo de tratamento — e não é uma diretriz clínica: é uma decisão de incorporação.

Guarde a soma, porque ela é a moldura do capítulo: uma queixa que atinge no mínimo um em cada oito adultos urbanos; uma classe de medicamentos que a própria diretriz brasileira descreve como excessivamente prescrita; um elenco público de dois medicamentos; e um documento oficial de vinte e dois anos atrás avisando que isso ia acontecer. O interno na unidade básica está exatamente no ponto onde essa soma se decide, uma consulta por vez.

A junção entre o esôfago e o estômago não tem uma válvula desenhada. Tem um arranjo: uma faixa de músculo liso circular na porção terminal do esôfago, que se mantém tonicamente contraída, alojada dentro do hiato do diafragma, com o pilar diafragmático apertando por fora e um ângulo agudo entre o esôfago e o fundo gástrico ajudando por dentro. Quatro coisas diferentes fazem o trabalho de uma. Quando qualquer uma delas se desarranja — e a hérnia de hiato desarranja duas de uma vez, separando o esfíncter do pilar —, a barreira perde eficiência sem que nada tenha se rompido.

O refluxo, porém, não acontece principalmente porque o esfíncter está fraco. Acontece porque ele relaxa. Existem relaxamentos transitórios do esfíncter inferior do esôfago que não são disparados pela deglutição: são reflexos, deflagrados sobretudo pela distensão do fundo gástrico depois da refeição, e existem em todo mundo. É por isso que refluir é fisiológico. Uma refeição grande, gasosa, deitar-se logo depois — tudo o que aumenta a distensão do fundo aumenta o número desses relaxamentos, e é dessa mecânica, não de misticismo alimentar, que saem as orientações de comportamento.

Se todo mundo refluí, o que faz virar doença são três variáveis somadas: quanto tempo o material fica em contato com a mucosa, o que esse material contém, e o quanto aquele esôfago percebe. A terceira é a mais esquecida e a que mais atrapalha na clínica. O conteúdo, aliás, não é só ácido: a própria diretriz de 2024 registra que, em pessoas saudáveis, de 33% a 38% dos episódios de refluxo são não ácidos, e que em pessoas com a doença metade dos episódios é não ácida. Refluxo não ácido é, até certo ponto, normal.

Depois de comer existe um fenômeno que explica por que a azia é pior justamente quando o estômago está cheio, quando a lógica diria o contrário. Forma-se uma camada de suco gástrico não tamponado que flutua acima do bolo alimentar, logo abaixo da junção — a diretriz de 2024 a chama de bolsão ácido. O alimento tampona o resto do estômago e não tampona essa camada, que é justamente a que fica ao alcance do refluxo pós-prandial. É sobre esse bolsão que o alginato atua, formando barreira física no lugar exato onde ele se forma.

O inibidor da bomba de prótons não neutraliza ácido: desliga a bomba que o produz. E desliga, de forma irreversível, apenas as bombas que estiverem ativas naquele momento — as bombas em repouso escapam. Bombas ficam ativas quando a célula parietal é estimulada, e o estímulo maior é a refeição. Daí a regra que parece capricho e é farmacologia: a droga precisa estar no sangue quando a comida chegar. Tomar depois de comer, ou aleatoriamente ao longo do dia, desperdiça boa parte do efeito de um comprimido que o paciente engoliu, pagou e acredita estar tomando direito.

Aqui nasce a primeira armadilha da consulta, e ela não é do paciente. Três documentos brasileiros dizem coisas diferentes sobre quando engolir a cápsula: o consenso de 2010 fala em jejum matinal, a diretriz de 2024 fala em 30 a 60 minutos antes da primeira refeição do dia, e a bula aprovada diz para tomar imediatamente antes das refeições. As três frases estão em vigor. Duas descrevem a mesma coisa com precisão diferente; a terceira, seguida ao pé da letra, entrega menos droga no momento certo. O paciente que não melhorou pode não ter falhado ao tratamento: pode ter obedecido à bula.

A relação entre o que dói e o que se vê também não é a que a intuição promete. A doença não erosiva — sintomas típicos com refluxo demonstrado e mucosa sem lesão à endoscopia convencional — tem sintomas de intensidade e variedade semelhantes aos das formas com erosão, e a diretriz de 2024 registra explicitamente que os sintomas não se correlacionam linearmente com os achados endoscópicos. Endoscopia normal não absolve o esôfago nem desmente o paciente. Em compensação, a resposta ao bloqueio ácido é mais nítida nas formas erosivas: a resposta sintomática completa fica entre 70% e 80% na forma erosiva e é menor na não erosiva, provavelmente porque neste grupo estão misturadas a pirose funcional e a hipersensibilidade esofágica.

Essa mistura é a razão de a doença voltar e de o teste terapêutico provar menos do que parece. Dois terços das pessoas com a forma não erosiva voltam a ter sintomas depois de interromper o tratamento, e quase todas as pessoas com esofagite grave — graus C e D da classificação endoscópica de Los Angeles — recidivam em seis meses. Em outras palavras: o retorno do sintoma ao parar o remédio é o comportamento esperado da doença, e não é prova de que o remédio era necessário para sempre. Confundir uma coisa com a outra é o mecanismo íntimo dos sete anos do Lindomar.

A doença tem dois sintomas que a definem e uma dúzia que a imitam. A consulta inteira é o trabalho de separar os dois grupos com a conversa, porque nenhum exame disponível na unidade básica faz essa separação por você — e porque, feita a separação, a maioria das pessoas não precisará de exame nenhum.

Vale dizer de saída o que a história clínica consegue e o que não consegue. O consenso brasileiro de 2010 é explícito: sinais e sintomas são insuficientes para estabelecer diagnóstico conclusivo, qualquer que seja a frequência e a intensidade, e a certeza diagnóstica pela clínica fica em torno de 40%. Isso não é um argumento para pedir exame em todo mundo. É um argumento para saber que você está tratando uma hipótese provável, e para combinar com o paciente o que acontece se ela estiver errada.

Investigar refluxo na atenção básica é, na maior parte das vezes, decidir não investigar. É um bloco curto de exames e longo de justificativas, porque a decisão difícil aqui é sustentar diante do paciente — e diante de você mesmo — que a ausência de exame é conduta e não descuido.

Organize em quatro perguntas, nesta ordem: alguém aqui precisa de endoscopia hoje; alguém precisa de endoscopia por idade e não por sintoma; quem não precisa de nenhuma das duas recebe o quê; e o que se faz com quem recebeu e não melhorou. As duas primeiras se respondem antes de qualquer receita.

A revisão do omeprazol começa pela indicação e pela história atual. Diferencie sintomas típicos de refluxo, sinais de alarme, uso incorreto e necessidade real de manutenção. Deprescrever exige um plano de acompanhamento; continuar exige uma indicação que possa ser explicada ao paciente. São três decisões distintas neste capítulo, cada uma governada por uma régua própria. A primeira é quem faz endoscopia — e a régua é a lista de alarme, que no Brasil está escrita em dois documentos que não coincidem. A segunda é o que se prescreve, em que dose e por quanto tempo — e aqui a régua brasileira e a bula aprovada pela Anvisa divergem por um fator de dois. A terceira é o que o SUS entrega, que não é régua nenhuma e mesmo assim decide a conduta: metade das opções que a diretriz brasileira de 2024 lista não existe no elenco nacional. As quatro tabelas abaixo põem as três lado a lado; as notas no fim trazem as contas que não fecharam.

1. 1Escute a queixa e faça o paciente mostrar com a mão onde é: linha que sobe é pirose, ponto que dói é epigastralgia, peito coberto com a palma pede outro capítulo antes deste.
2. 2Antes de qualquer receita, percorra a lista de alarme inteira, somando os itens dos dois consensos brasileiros — disfagia, odinofagia, perda de peso, sangramento, vômitos persistentes, massa palpável, icterícia, história familiar de câncer — e acrescente anemia sem causa, que só o consenso de H. pylori de 2026 cita e que procura a mesma coisa que o sangramento.
3. 3Com qualquer alarme: endoscopia, e nada de teste terapêutico. Escreva o alarme no pedido com as palavras que classificam risco, não a palavra azia.
4. 4Sem alarme, some a idade e o tipo de queixa. Pirose típica em adulto jovem: trate sem exame. Dispepsia não investigada: a régua de idade que existe no Brasil é a do consenso de H. pylori de 2026, é de dispepsia e não de refluxo — testar e tratar como regra até 45 anos, endoscopia a partir de 46 —, e a decisão é do capítulo Tratar e provar que tratou.
5. 5Antes de escrever a receita, revise a receita que já existe: anticolinérgicos, teofilina, tricíclicos, bloqueadores de canal de cálcio, agonistas beta-adrenérgicos e alendronato pioram ou imitam o quadro, e anti-inflamatório comprado por conta própria é a causa que ninguém declara.
6. 6Prescreva as medidas comportamentais junto da primeira receita, não depois: perder peso se houver excesso, elevar a cabeceira da cama inteira, parar de fumar, reduzir álcool, não deitar por duas a três horas depois de comer, não dormir sobre o lado direito, e retirar os alimentos que aquela pessoa identificar como gatilho.
7. 7Prescreva o inibidor de bomba em dose e horário corretos, com data de retorno marcada na mesma consulta. Sem data de retorno, o teste terapêutico vira receita de uso contínuo por omissão.
8. 8Nas manifestações extraesofágicas — tosse, pigarro, rouquidão, disfonia, globus —, não faça teste empírico: a diretriz de 2024 manda investigar sem a medicação.
9. 9No retorno, leia o resultado. Melhora completa: passe à decisão de manutenção, e essa decisão inclui a possibilidade de parar. Melhora parcial ou nenhuma: confira dose, horário e adesão antes de mudar qualquer coisa.
10. 10Otimizado o uso e mantido o sintoma, considere estender a duração ou aumentar a dose — e saiba que trocar de inibidor de bomba e usar vonoprazana, que a diretriz lista, não estão ao alcance do elenco público.
11. 11Para quem já usa há anos sem indicação registrada: não suspenda de uma vez sem combinar. Reconstrua a indicação original, decida se ela ainda existe, e proponha redução com plano escrito e data de reavaliação.
12. 12Encaminhe quando houver alarme, quando houver falha de tratamento otimizado documentada, quando a queixa for extraesofágica que exige exame sem medicação, ou quando houver complicação já demonstrada. Escreva no encaminhamento o fármaco usado, a dose diária, as semanas de tratamento e o efeito obtido — sem isso, a regulação devolve.

A conferência que mais muda conduta: a dose plena brasileira é o dobro da dose de bula. O consenso brasileiro de 2010, ao comentar a questão da dose plena, lista para o omeprazol um único valor — 40 mg ao dia. A bula profissional do omeprazol 20 mg notificada à Anvisa, na seção de posologia, escreve para o adulto: úlceras gástricas e esofagite de refluxo, 20 mg uma vez ao dia, antes do café da manhã, durante quatro a oito semanas. A conta é simples e incômoda: 40 ÷ 20 = 2. A dose que o consenso brasileiro chama de plena, e que os protocolos de encaminhamento exigem por escrito antes de aceitar o paciente, é o dobro da dose que a bula autoriza para essa indicação no adulto. Mais: a única vez em que a expressão 40 mg ao dia aparece como teto na bula é no parágrafo pediátrico — criança acima de 20 kg, com aumento a critério médico até, no máximo, 40 mg ao dia. Não há, na posologia adulta daquela bula, autorização escrita para 40 mg. Isso não torna a conduta errada, e não é motivo para subdosar quem precisa: é motivo para saber que se está prescrevendo acima da bula, e para escrever isso no prontuário.

Duas linhas da mesma tabela da Rename 2024, com dois códigos para o mesmo fármaco. Na tabela do grupo A, o hidróxido de alumínio aparece em três apresentações consecutivas: comprimido de 230 mg com código ATC A02AB01, comprimido de 300 mg com o mesmo A02AB01, e suspensão oral de 60 mg/mL com o código A06AD11. O A06AD11 não é um código de antiácido: é o código que a própria Rename 2024 atribui, poucas páginas adiante, à lactulose 667 mg/mL xarope — um laxante osmótico. Ou seja, a suspensão de hidróxido de alumínio está classificada no elenco nacional na família dos medicamentos para constipação, enquanto os dois comprimidos do mesmo fármaco estão na família dos antiácidos. É a apresentação incorporada pelo relatório de recomendação nº 833 da Conitec, pela Portaria SECTICS/MS nº 43, de 21 de julho de 2023, com finalidade declarada de tratar gastrite, úlceras gástricas e duodenais e esofagite de refluxo. Nada na prescrição muda por causa disso; o que muda é a busca — quem filtrar o elenco por código terapêutico não encontra a suspensão onde ela deveria estar.

A linha da bula que não tem prazo. Na seção de posologia da bula profissional do omeprazol, o adulto tem cinco linhas. Quatro delas trazem duração: úlceras duodenais, duas a quatro semanas; úlceras gástricas e esofagite de refluxo, quatro a oito semanas; e a síndrome de Zollinger-Ellison, que é individualizada por definição. A quinta linha é esta, inteira: profilaxia de úlceras duodenais e esofagite de refluxo, 20 mg antes do café da manhã. Sem duração, sem teto, sem reavaliação. Quatro de cinco linhas dizem por quanto tempo; a que autoriza o uso indefinido é a única que não diz. Esse é o buraco por onde passam os sete anos do Lindomar — e ele está no documento regulatório, não na cabeça do prescritor.

Três instruções de horário para a mesma cápsula, e uma delas reduz o efeito. O inibidor de bomba inativa apenas as bombas que estiverem ativas, e elas são ativadas pela refeição, de modo que a droga precisa já estar circulando quando a comida chegar. O consenso brasileiro de 2010 escreve jejum matinal. A diretriz brasileira de 2024 escreve de 30 a 60 minutos antes da primeira refeição. A bula aprovada escreve imediatamente antes das refeições. As três estão em vigor e as três são citáveis; a terceira, obedecida ao pé da letra, entrega a droga no momento em que o estímulo já começou. Antes de chamar de refratário o paciente que não melhorou, pergunte a que documento ele estava obedecendo.

A faixa de prevalência com meia fonte. A diretriz brasileira de 2024 declara, na primeira frase do resumo e de novo na introdução, que a doença atinge de 12% a 20% da população urbana brasileira, e ancora a afirmação numa única referência: um estudo brasileiro de prevalência de pirose publicado em 2005. Dentro da diretriz não há segunda referência nesse ponto, e nenhuma passagem explica de onde vem o limite superior da faixa — o texto não distingue o que veio da medição e o que é estimativa de amplitude. Esta edição não abriu o estudo de 2005, e por isso não afirma seus números nem os corrige; registra apenas o que se pode conferir dentro da diretriz: uma faixa de oito pontos percentuais apoiada em uma referência só, e citada como se fosse medida.

A cabeceira: a figura diz 15 cm e o texto mediu 28 cm. A Figura 1 do consenso brasileiro de 2010, que é a lista de medidas comportamentais que o clínico entrega ao paciente, prescreve elevação da cabeceira da cama de 15 cm. Na questão 11 do mesmo documento, o parágrafo que sustenta a medida cita o estudo em que a elevação foi de 28 cm — quase o dobro — para reduzir episódios de refluxo e tempo de exposição. E há um detalhe a mais na mesma frase: o desfecho ali é medido com pH abaixo de 5, enquanto o corte que o próprio documento usa para diagnóstico, na questão 3, é pH abaixo de 4. Figura e texto do mesmo consenso não são a mesma prescrição. Na prática isto importa pouco para o paciente e muito para quem ensina: o número que circula nas orientações impressas do Brasil, 15 cm, não é o número do estudo citado para justificá-lo.

A régua de idade da dispepsia trocou de defeito ao trocar de edição. O consenso brasileiro de H. pylori de 2018 recomendava testar e tratar para menores de 40 anos e endoscopia para maiores de 40, e deixava sem conduta exatamente uma idade: 40. A quinta edição, de 2026, substituiu essa régua: a declaração 6 recomenda testar e tratar na dispepsia não investigada sem alarme até 45 anos, inclusive, com recomendação forte e evidência alta, e a declaração 18 indica endoscopia com biópsias a partir de 40 anos com sintoma dispéptico, com recomendação fraca e evidência moderada. A conta: de 40 a 45 anos, inclusive, são 45 − 40 + 1 = 6 idades com duas condutas, onde antes havia uma idade com nenhuma. Esta apostila adota testar e tratar como regra até 45 anos e reserva a endoscopia, entre 40 e 45, a quem traz motivo individual ou vive numa rede sem teste não invasivo; a partir de 46, endoscopia. É leitura desta apostila, não do consenso; a conta completa, com a Tabela 1 do mesmo documento, que escreve abaixo de 45 anos, está no capítulo Tratar e provar que tratou.

Duas listas brasileiras de alarme em vigor, e só três itens idênticos. O consenso de DRGE de 2010 lista seis manifestações de alarme: disfagia, odinofagia, perda de peso, sangramento digestivo, náuseas e/ou vômitos, e história familiar de câncer. O consenso de H. pylori de 2026 não fecha lista: na justificativa da declaração 18 cita cinco exemplos — perda de peso, anemia ferropriva, sangramento gastrointestinal, massa palpável e disfagia — e, na própria declaração, indica endoscopia a familiares de pessoas com câncer gástrico a partir de 30 anos. Confrontando item a item: três são idênticos (disfagia, perda de peso, sangramento); um é parecido com recorte diferente (câncer na família contra familiar de pessoa com câncer gástrico, com idade); dois só existem em 2010 (odinofagia e náuseas e/ou vômitos); dois só existem em 2026 (massa palpável e anemia ferropriva). A edição de 2018, datada, listava sete itens, sem anemia e com dois que a de 2026 não cita: vômitos persistentes e icterícia. A soma das duas listas em vigor, com a icterícia que só a de 2018 trazia, é o piso que este capítulo adota, e a adoção é leitura desta edição, não citação; a anemia sem causa, que antes entrava só por essa leitura, agora está escrita em 2026.

As conferências que fecharam, e valem tanto quanto as que não fecharam. Primeira: varrendo o texto da Rename 2024 com busca exata, depois de normalizar espaço e hífen, confirma-se que o omeprazol é o único inibidor de bomba do elenco (duas ocorrências, nas duas tabelas em que a Rename lista o mesmo item), e que pantoprazol, esomeprazol, lansoprazol e vonoprazana não aparecem nenhuma vez. Segunda: nenhum bloqueador H2 aparece — a busca por tidina devolve zero ocorrências no documento inteiro, o que cobre ranitidina, famotidina, cimetidina e nizatidina de uma vez. Terceira: alginato, sucralfato, bismuto e magaldrato também devolvem zero; bromoprida e domperidona também; metoclopramida aparece, com as três apresentações. Quarta: a cláusula de licença da Rename foi procurada com a mesma normalização e está lá, logo abaixo da ficha catalográfica — Creative Commons Atribuição–Não Comercial–Compartilhamento pela mesma licença 4.0, com reprodução permitida desde que citada a fonte.

Uma ausência que também é achado: a diretriz brasileira de 2024 não menciona o esôfago de Barrett. A busca pela palavra no texto integral das quinze páginas devolve zero ocorrências. Não é descuido de redação — é consequência do escopo que o documento declara para si: atualização terapêutica para pacientes com diagnóstico confirmado. A consequência para quem trabalha na porta é que a complicação que mais justifica indicar endoscopia numa doença benigna não é discutida pelo documento brasileiro mais recente sobre a doença; quem procura a régua da vigilância precisa procurá-la fora dele. Este capítulo não a assume: reconhece o alarme e encaminha.

Nota sobre a tabela de conversão: nenhum medicamento deste capítulo é dosado por peso no adulto. Ela foi calculada para um adulto de 70 kg apenas para fixar um paciente, e o peso não entra em conta nenhuma — o que entra é a apresentação real. As contas, recalculadas contra a bula e contra a Rename: 40 mg ao dia com cápsula de 20 mg dá 2 cápsulas por dia e 112 cápsulas em 8 semanas, que são exatamente 2 caixas de 56, a apresentação comercial que a bula declara; 20 mg ao dia por 4 semanas dá 28 cápsulas, uma caixa de 28, sem sobra. Na suspensão de hidróxido de alumínio de 60 mg/mL, 300 mg cabem em 5,0 mL e 230 mg em 3,8 mL — o equivalente exato de cada um dos dois comprimidos do elenco. E a metoclopramida 10 mg equivale a 2,5 mL da solução oral de 4 mg/mL e a 2 mL da injetável de 5 mg/mL, conversão que fica registrada com a ressalva de que a diretriz de 2024 não indica procinético nesta doença.

O tempo desta doença corre em duas velocidades, e o interno decide nas duas. Uma se mede em semanas e é a do tratamento: prescrever, esperar, ler o resultado, decidir. A outra se mede em anos e é a que ninguém escreve na prescrição: quem começou, por que começou, e quando alguém vai revisar. Os marcos abaixo percorrem as duas.

Cada dose abaixo carrega o documento que a sustenta, e onde os textos brasileiros divergem — e eles divergem sobre a dose — as duas versões estão escritas, com o nome de quem sustenta cada uma. Nenhuma prescrição aqui é receita para copiar sem ler o bloco de critérios.

1. Antes de qualquer receita, ainda com o paciente falando

   O trabalho que decide o capítulo inteiro é feito com a boca e com as mãos, e leva menos de cinco minutos. Caracterize a queixa, peça o gesto, estabeleça o padrão temporal, e percorra a lista de alarme inteira. Tudo o que vem depois é consequência dessa triagem — e trocar a ordem, prescrevendo antes de perguntar por disfagia e perda de peso, é o único erro deste capítulo que pode custar meses de atraso num diagnóstico de câncer.

   Prescrição

   • Perguntar, por nome, cada item da lista somada: disfagia (e se progrediu), odinofagia, perda de peso não intencional (quantos quilos, em quanto tempo), vômitos persistentes, sangramento visível ou fezes escurecidas, história familiar de câncer.
   • Examinar o abdome procurando massa palpável, e as escleras procurando icterícia — os dois itens que a lista de 2010 não traz: a massa está nos exemplos de 2026, e a icterícia vem da lista de 2018.
   • Pedir a caixa ou a lista de todos os medicamentos em uso, inclusive os comprados sem receita, perguntando por nome comercial.
   • Registrar no prontuário, com essas palavras, a frase que autoriza a conduta: quadro típico, sem manifestações de alarme — ou o alarme encontrado, com data de início.

2. Mesmo dia, para quem tem qualquer alarme

   Com alarme, a decisão já está tomada e o teste terapêutico está proibido: o paciente vai para endoscopia digestiva alta, e o seu trabalho passa a ser conseguir a vaga. Quem consegue vaga não é quem pede com mais urgência na voz, é quem escreve no pedido o que a regulação usa para classificar risco. Disfagia progressiva com perda de peso é uma frase que reorganiza fila; azia não é.

   Prescrição

   • Solicitar endoscopia digestiva alta com biópsia a critério do endoscopista, escrevendo a indicação pelo alarme: por exemplo, disfagia progressiva para sólidos há 2 meses, com perda ponderal objetivada.
   • Escrever no pedido: tempo de evolução, o que mudou, medicamentos em uso e comorbidades — é o conjunto que o documento federal de acesso ambulatorial de 2015, voltado aos hospitais federais do Rio de Janeiro, espera junto do encaminhamento.
   • Solicitar hemograma completo no mesmo dia quando houver sangramento suspeito, anemia clínica ou perda de peso.
   • Não prescrever inibidor de bomba como teste diagnóstico neste paciente; se prescrever para alívio, registrar que é sintomático e que não substitui o exame.
   • Marcar retorno para ver o resultado com data, e combinar com o paciente o que fazer se a vaga não sair até lá — quem volta com o exame na mão é quem foi orientado a voltar mesmo sem ele.
   • Orientar retorno imediato, sem esperar a data, se surgir vômito com sangue, fezes pretas, incapacidade de engolir líquidos ou dor torácica.

3. Mesmo dia, para quem não tem alarme — a parte que não é receita

   As medidas comportamentais têm má fama porque são entregues como uma lista genérica de proibições alimentares que ninguém segue. A diretriz brasileira de 2024 é honesta sobre isso: classifica a qualidade da evidência como baixa e a recomendação como condicional, e manda personalizar caso a caso. Mas dentro dessa lista há duas medidas que ela descreve como sustentadas por evidência forte, e elas quase nunca são as que o paciente ouve.

   Prescrição

   • Perda de peso, quando houver sobrepeso ou obesidade — a diretriz de 2024 registra os benefícios como sustentados por evidência forte.
   • Elevação da cabeceira da cama, também descrita com evidência forte: elevar o estrado inteiro pela cabeceira, apoiando os pés da cama, e não empilhar travesseiros. O consenso brasileiro de 2010 prescreve 15 cm na sua figura de orientação.
   • Manter intervalo de 2 a 3 horas entre a última refeição e o deitar — na Marcilene, que janta às 23h e deita em seguida, esta é a medida de maior efeito possível.
   • Não dormir sobre o lado direito: a diretriz de 2024 acrescenta o decúbito lateral direito à lista de medidas a evitar.
   • Cessação do tabagismo, com a observação de que coorte extensa mostrou melhora significativa dos sintomas após parar.
   • Redução do álcool, registrada como tema controverso pela própria diretriz.
   • Retirar apenas os alimentos que aquela pessoa identificar como gatilho — a diretriz de 2024 diz que a evidência para listas alimentares genéricas é limitada e variável.
   • Revisar e, quando possível, substituir medicamentos da lista de risco do consenso de 2010: anticolinérgicos, teofilina, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores de canal de cálcio, agonistas beta-adrenérgicos e alendronato.

4. Mesmo dia, para quem não tem alarme — a receita do teste terapêutico

   Aqui a divergência entre os documentos brasileiros vira escolha sua, e ela precisa ser consciente. A bula autoriza 20 mg ao dia por 4 a 8 semanas; o consenso brasileiro de 2010 lista o omeprazol em dose plena como 40 mg ao dia; os protocolos de encaminhamento exigem os 40 mg por no mínimo dois meses antes de aceitar o paciente. Prescrever 20 mg é ficar dentro da bula e correr o risco de o encaminhamento ser devolvido por tratamento insuficiente; prescrever 40 mg é seguir a régua nacional e a régua da regulação, acima da bula. As duas condutas são defensáveis e a escolha tem de estar registrada.

   Prescrição

   • Omeprazol 20 mg, uma cápsula ao dia, por 4 a 8 semanas — a posologia adulta escrita na bula para esofagite de refluxo.
   • Ou omeprazol 40 mg ao dia, que são duas cápsulas de 20 mg, por 8 semanas — a dose plena listada pelo consenso brasileiro de 2010 e a exigida pelos protocolos de encaminhamento, acima da posologia adulta de bula.
   • Tomar de 30 a 60 minutos antes da primeira refeição do dia, conforme a diretriz brasileira de 2024; no esquema de duas tomadas, a segunda antes do jantar.
   • Escrever o horário na receita com essas palavras, e não apenas o número de vezes ao dia — é a instrução mais frequentemente perdida entre a consulta e a farmácia.
   • Hidróxido de alumínio, comprimido de 300 mg ou 5 mL da suspensão de 60 mg/mL, como resgate sintomático, quando disponível na unidade — o alginato, que a diretriz de 2024 recomenda para esse papel, não consta da Rename 2024.
   • Não prescrever procinético: a diretriz brasileira de 2024 diz que procinéticos não são indicados no tratamento da DRGE, com recomendação forte.
   • Marcar o retorno com data, entre a 4ª e a 8ª semana, e dizer em voz alta que na volta a decisão será se continua, se reduz ou se para.

5. Entre a 4ª e a 8ª semana — a consulta que quase ninguém marca

   Esta é a consulta que impede o capítulo de virar o capítulo do Lindomar. O teste terapêutico só é teste se alguém ler o resultado; sem essa consulta, ele é uma receita de uso contínuo criada por omissão. E a leitura tem três resultados possíveis, com três condutas diferentes.

   Prescrição

   • Melhora completa: registre no prontuário que o teste foi positivo, com a data, e passe à decisão de manutenção — que inclui a possibilidade de parar.
   • Melhora parcial: antes de qualquer mudança, confira as três condições da definição brasileira de refratariedade — dose, horário e duração — e verifique adesão real, perguntando quantos dias da semana a pessoa esqueceu.
   • Nenhuma melhora: confira as mesmas três condições, e reconsidere o diagnóstico. A diretriz de 2024 registra que a ausência de resposta serve de sinal de alerta sobre a causa dos sintomas.
   • Em qualquer dos três: reperguntar a lista de alarme inteira. Alarme que apareceu durante o tratamento vale como alarme novo e muda a conduta na hora.
   • Registrar a resposta em texto que possa ser lido por outro profissional daqui a três anos: o que foi usado, em que dose, por quantas semanas, com que efeito.

6. Depois da resposta — a decisão de manutenção, que inclui parar

   Melhorou. Agora vem a decisão que o sistema erra por padrão, porque a opção default de uma receita é continuar existindo. A diretriz brasileira de 2024 diz que a manutenção pode ser contínua, em dose plena ou meia dose, ou sob demanda, e que não há diferença entre as duas formas — a escolha é do médico assistente, caso a caso. O consenso brasileiro de 2010 tinha ido além e dito, com recomendação de grau A, que na forma não erosiva o tratamento sob demanda é preferível ao contínuo, com vantagens clínicas e econômicas. Os dois textos estão em vigor e não dizem a mesma coisa.

   Prescrição

   • Definir, com o paciente, qual das três estratégias vai ser tentada primeiro: parar e observar, manter sob demanda, ou manter contínuo em meia dose.
   • Sob demanda significa retomar o inibidor de bomba quando o sintoma voltar e suspender quando ele ceder — e o paciente precisa sair da consulta sabendo essa frase, porque ela não é intuitiva.
   • Avisar que o retorno do sintoma ao parar é o comportamento esperado da doença — dois terços das pessoas com a forma não erosiva voltam a ter sintomas após a interrupção — e que isso, sozinho, não prova que o remédio é para a vida inteira.
   • Manter tratamento contínuo, sem tentativa de retirada, em quem tem esofagite erosiva grave documentada, graus C e D de Los Angeles: a diretriz de 2024 registra que quase todos recidivam em seis meses e que esses casos exigem observação e tratamento continuados.
   • Escrever na receita a duração e a data de reavaliação, mesmo na manutenção. Receita sem prazo é o mecanismo do problema.

7. O paciente que já toma há anos — o marco mais demorado do capítulo

   Aqui não se prescreve: se desmonta. E o desmonte tem uma ordem, porque a primeira pergunta não é como parar, é por que começou. Existe uma parcela desses pacientes com indicação real e permanente, e suspender o medicamento deles é iatrogenia com outro sinal. A tarefa é separar os dois grupos antes de mexer em qualquer coisa — e isso costuma levar mais de uma consulta.

   Prescrição

   • Reconstruir a indicação original no prontuário e com o paciente: quem prescreveu, em que contexto, se houve endoscopia alguma vez, e o que o exame mostrou.
   • Procurar as indicações que justificam uso prolongado antes de propor retirada: esofagite erosiva grave documentada, complicação estrutural, síndrome de Zollinger-Ellison, e proteção gástrica em quem usa anti-inflamatório de forma crônica e não pode parar — indicação que o documento brasileiro de uso racional de 2004 classifica como benefício definido.
   • Se nenhuma dessas indicações aparecer, propor a redução como experimento com prazo, e não como retirada de um direito: reduzir para meia dose por algumas semanas, depois passar a uso sob demanda, com data marcada para avaliar.
   • Entregar por escrito o que fazer se o sintoma voltar — retomar a dose anterior e trazer a informação na consulta —, porque o paciente que não tem esse plano na mão volta à dose cheia sozinho e não conta.
   • Prescrever junto as medidas comportamentais: a retirada sem elas falha mais, e a pessoa atribui a falha à retirada.
   • Revisar a lista inteira de medicamentos na mesma consulta — no idoso, a conversa sobre um remédio a menos costuma abrir a conversa sobre outros.
   • Não suspender abruptamente e sem combinar. Não porque haja perigo imediato, mas porque a suspensão unilateral quebra a confiança e o paciente volta a comprar por conta própria, e aí ninguém mais sabe o que ele toma.

8. Quando encaminhar — e o que precisa estar escrito para o encaminhamento valer

   Encaminhar é um ato clínico com forma, e a forma é o que decide se o paciente será atendido. Os protocolos das redes exigem, para a DRGE, que o encaminhamento demonstre tratamento otimizado prévio — medidas comportamentais mais inibidor de bomba em dose plena por tempo mínimo — e descrevem o que esperam ler no pedido. Quem encaminha sem isso recebe o paciente de volta semanas depois, com o problema intacto e uma consulta a menos na agenda.

   Prescrição

   • Encaminhar com prioridade para endoscopia quem tem qualquer sinal de alarme, escrevendo o alarme e o tempo de evolução.
   • Encaminhar à gastroenterologia quem manteve sintomas apesar de tratamento otimizado documentado — e documentar significa nomear o fármaco, a dose, o horário, as semanas de uso e o efeito obtido.
   • Encaminhar quem tem manifestação extraesofágica persistente que exige investigação sem medicação, porque o exame que responde a essa pergunta não é seu para pedir.
   • Encaminhar à avaliação cirúrgica quem, com refluxo comprovado, não responde ao tratamento clínico otimizado, e quem já tem complicação — esôfago de Barrett, estenose, úlcera ou sangramento esofágico —, registrando a complicação com laudo e o tratamento já feito. A manifestação extraesofágica isolada não é indicação cirúrgica: esta apostila segue a diretriz brasileira de 2024, e o documento de acesso de 2015 dos hospitais federais do Rio de Janeiro, que a admitia na fila, fica como régua anterior — o desempate está no capítulo de doença do refluxo gastroesofágico e fundoplicatura, na apostila de Cirurgia do Aparelho Digestivo.
   • Anexar ao encaminhamento o laudo da endoscopia com data, quando existir, e os exames laboratoriais que sustentam o alarme.
   • Manter o paciente na sua agenda enquanto ele espera. Encaminhamento não transfere responsabilidade; transfere uma pergunta.

Nesta doença o desfecho principal é um sintoma, e sintoma é medido pelo paciente. Isso muda o método: em vez de esperar um exame, você combina antes o que vai contar, e pede que a pessoa conte. Um parâmetro que não foi combinado na consulta anterior não pode ser avaliado nesta.

Duas ideias organizam o bloco. A primeira: o retorno do sintoma ao parar não é falha do tratamento — é o comportamento previsto da doença, e confundir os dois é o que gera prescrição perpétua. A segunda: alarme que aparece durante o tratamento vale mais que qualquer melhora, e reabre a investigação na hora, independentemente de o resto estar indo bem. A estratégia de manutenção sob demanda é o instrumento que separa as duas.

Quase toda conversa difícil deste capítulo é sobre subtração. Não pedir um exame, não aumentar a dose, tirar um remédio que a pessoa toma há anos. Em nenhuma delas você tem a seu favor a coisa que costuma convencer o paciente, que é a sensação de que algo está sendo feito — e por isso a conversa tem de fazer o trabalho sozinha.

Há uma dificuldade específica, e ela é de vocabulário. Para o paciente, gastrite, refluxo, esofagite e azia são a mesma coisa, e ele tem uma teoria própria sobre nervoso e comida que costuma ser mais coerente que a explicação apressada que recebeu de alguém. Não combata a teoria: pergunte qual é, e construa em cima dela.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira, 8h20, unidade básica de saúde. Marcilene Padilha, 34 anos, atendente de padaria, trabalha das cinco da manhã à uma da tarde. Há três meses tem queimação retroesternal ascendente quase toda noite, que começa cerca de meia hora depois do jantar — feito às 23h — e piora quando ela deita. Regurgitação ocasional, sem esforço de vômito. Sem disfagia, sem odinofagia, sem vômitos, sem sangramento visível, sem fezes escurecidas, sem perda de peso. Peso 78 kg, altura 1,60 m. Não fuma. Bebe cerveja nos fins de semana. Não usa anti-inflamatório. Abdome sem massas, escleras anictéricas. Sem história familiar de câncer. Nunca fez endoscopia.

1. o que penso agora

   Antes de qualquer coisa, classifico a queixa. Queimação que sobe, pós-prandial, com piora ao deitar, e regurgitação sem náusea: é o par típico. Frequência quase diária, há três meses — muito acima do corte de duas vezes por semana por quatro semanas que o consenso brasileiro usa para chamar de doença. Isso já organiza tudo: estou diante de doença do refluxo provável, e a pergunta seguinte não é qual exame, é se existe algum alarme.

2. o que peço

   Não peço exame nenhum, e essa é a conduta, não a ausência dela. Percorro a lista somada dos dois consensos brasileiros — disfagia, odinofagia, perda de peso, sangramento, vômitos persistentes, massa palpável, icterícia, história familiar de câncer — e acrescento anemia sem causa. Nenhum item presente. Escrevo no prontuário, com essas palavras: quadro típico, sem manifestações de alarme. Essa frase é o que autoriza o resto.

3. o que penso agora

   Ela é literalmente o caso que a diretriz de 2024 nomeia como selecionado para o teste terapêutico: jovem, sintomas típicos, suspeita forte. E é o caso em que o consenso de 2010 diz, com grau A, que a endoscopia antes do tratamento não altera a evolução clínica. Os dois documentos apontam para o mesmo lugar. Se ela tivesse 58 anos, ou tosse crônica em vez de pirose, eu estaria na parte em que eles divergem.

4. o que faço

   Antes da receita, olho o horário do jantar. Ela janta às 23h e deita em seguida — e esse é o maior gatilho mecânico que ela tem. Prescrevo, na mesma folha da medicação: intervalo de 2 a 3 horas entre jantar e deitar; elevação da cabeceira da cama inteira, apoiando os pés do estrado, e não travesseiro empilhado; não dormir sobre o lado direito; e a conversa sobre peso, com sobrepeso documentado. Ela mesma identifica dois gatilhos alimentares, e são esses dois que saem — não uma lista genérica.

5. o que prescrevo

   Omeprazol 20 mg, uma cápsula ao dia, por 8 semanas, tomada de 30 a 60 minutos antes da primeira refeição do dia. Escrevo o horário na receita com essas palavras. Fico na dose de bula porque o plano é tratar e reavaliar aqui mesmo, e porque há espaço para subir se não resolver. Ofereço hidróxido de alumínio como resgate — o alginato, que a diretriz de 2024 recomendaria para esse papel, não existe no elenco público. Não prescrevo procinético.

6. como a resposta muda o que penso

   Marco o retorno para oito semanas, com data, e digo em voz alta que na volta a decisão será continuar, reduzir ou parar. Digo também o que fazer antes da data: se aparecer dificuldade para engolir, vômito com sangue, fezes pretas ou perda de peso, ela volta sem esperar. Isso não é formalidade — é o que impede que um alarme surgido no meio do tratamento seja lido daqui a seis meses.

7. o que penso agora

   Ela volta na data, sem pirose há cinco semanas, tomando certo. Registro o teste como positivo e a data. E aqui está a decisão que quase ninguém toma: em vez de renovar, proponho parar e observar. Explico que a azia pode voltar, que isso é o comportamento esperado da doença em dois terços das pessoas com a forma não erosiva, e que voltar não significa que o remédio é para sempre. Se voltar, ela retoma sob demanda — retomar quando o sintoma aparece, suspender quando ele cede — e me conta na consulta seguinte. É o desfecho que evita que Marcilene seja o Lindomar daqui a sete anos.

Marcilene não precisou de exame nenhum, e a decisão de não pedir foi a conduta principal da consulta — sustentada por uma frase registrada no prontuário: quadro típico, sem manifestações de alarme. O tratamento foi omeprazol 20 mg ao dia por 8 semanas, no horário certo, com as medidas comportamentais prescritas junto e não depois, sendo a mais importante delas o intervalo entre o jantar e o deitar. O retorno foi marcado com data na mesma consulta, porque teste terapêutico sem leitura do resultado vira uso contínuo por omissão. E, com a resposta completa, a conduta foi tentar parar — não porque a doença tenha acabado, mas porque a única forma de saber se ela ainda precisa do remédio é essa, e porque a tentativa, registrada com data, é o que permitirá ao próximo profissional saber que houve decisão e não inércia.

Terça-feira, 9h05, mesma unidade básica. Lindomar Teles, 63 anos, aposentado, ex-motorista de van escolar, 82 kg. Veio renovar receitas e trouxe as caixas vazias num saco: losartana 50 mg, sinvastatina 20 mg, metformina 850 mg e omeprazol 20 mg. Toma o omeprazol há sete anos, iniciado numa noite de pronto-atendimento por dor epigástrica que ele já não sabe descrever. Nunca fez endoscopia. Não tem azia hoje — diz que não tem porque toma o remédio. Não usa anti-inflamatório de rotina, mas toma diclofenaco comprado na farmácia quando o joelho piora, umas duas vezes por mês. Sem disfagia, sem perda de peso, sem sangramento. Hemoglobina de 13,8 g/dL no exame de seis meses atrás. A consulta tem quinze minutos e há doze pessoas na sala de espera.

1. o que já sei

   Sei que uso prolongado sem indicação registrada é o problema que a própria diretriz brasileira de 2024 nomeia na primeira página, e que um documento brasileiro de uso racional de 2004 já apontava. Sei que a diretriz de 2024 pede atenção especial ao idoso e a quem tem risco ósseo, renal, de ferro, de vitamina D, de vitamina B12 e de magnésio.

2. o que já sei

   Sei que existem indicações que justificam uso prolongado e que suspender nelas é iatrogenia com o sinal trocado: esofagite erosiva grave documentada, complicação estrutural, síndrome de Zollinger-Ellison, e proteção gástrica em quem usa anti-inflamatório de forma crônica — indicação que o documento brasileiro de uso racional classifica como benefício definido. Duas vezes por mês não é uso crônico; mas é uma informação que muda a conversa.

3. o que já sei

   Sei que ele não tem sintoma para classificar e nenhum sinal de alarme, portanto a pergunta que este caso faz não é diagnóstica. É outra: qual era a indicação, ela ainda existe, e como se desmonta sete anos sem quebrar a relação. Sei também que não dá para resolver isso hoje, em quinze minutos, com doze pessoas esperando.

4. o que eu faço agora — complete

   Decida, com o que cabe nesta consulta e o que fica para a próxima: o que você pergunta antes de tocar na receita; se ele precisa ou não de endoscopia antes de reduzir, e por quê; qual é o primeiro passo concreto da redução, com dose e prazo; o que você escreve na receita de hoje; o que você entrega por escrito na mão dele para o caso de a azia voltar; o que você faz com o diclofenaco; e o que precisa ficar registrado no prontuário para que a próxima renovação não recomece a contagem do zero.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.