A fralda não é diagnóstico

Terça-feira, nove e meia da manhã, visita domiciliar da equipe de saúde da família numa casa de dois quartos no fim da linha do ônibus. Você chega com a enfermeira e com a agente comunitária que marcou a visita, e quem abre a porta é Sidália, 58 anos, de chinelo e com o celular na mão, porque passou a noite acordada. A mãe dela, Dona Brazilina Guimarães, 86 anos, voltou para casa há cinco dias depois de dez dias internada por pneumonia no hospital regional.

Dona Brazilina tem doença de Alzheimer há quatro anos. Até a internação, andava pela casa segurando no braço da filha, ia sozinha ao banheiro durante o dia, tinha um ou dois escapes de urina por semana de madrugada e comia com ajuda só para cortar a carne. Hoje está deitada de lado na cama de casal, de fralda, com uma sonda vesical ligada a uma bolsa pendurada na grade da cama. A urina da bolsa está escura e turva. O quarto cheira a urina.

Sidália mostra o resumo de alta e uma sacola de remédios. A sonda foi passada no pronto-socorro, na chegada, “para controlar a urina”, e ninguém a tirou; o resumo diz apenas “SVD, avaliar retirada ambulatorialmente”. Na sacola estão a donepezila de 10 mg que ela já tomava, a hidroclorotiazida de 25 mg e uma caixa nova de prometazina de 25 mg, prescrita na alta “à noite, se insônia”. Sidália dá a prometazina todas as noites, porque a mãe acorda chamando pelo marido morto, e passou a hidroclorotiazida para as seis da tarde, porque de manhã esquecia.

Ela também conta, sem que ninguém pergunte, que passou a dar pouca água: três copos por dia e nada depois das cinco da tarde. “A bolsa enche de noite e eu tenho que levantar para esvaziar. E a fralda já molha com o que sai em volta da sonda.” Diz que a mãe não evacua desde que chegou, e que ontem apareceu “uma diarreiazinha” que manchou a fralda duas vezes, pouca coisa, mole e escura.

Desde a alta, Dona Brazilina sai da cama só para almoçar sentada numa cadeira de plástico, por uma hora. “Ela ficou fraca, doutor. Tenho medo de ela cair se levantar.” O marido de Sidália trabalha fora o dia inteiro; uma vizinha fica com Dona Brazilina à tarde, três vezes por semana. Sidália tem dor nas costas desde o segundo dia, de virar a mãe sozinha.

Quando você cumprimenta Dona Brazilina pelo nome, ela abre os olhos, sorri, diz que está esperando a condução para a fazenda e pergunta se você é o moço do leite. Acompanha a conversa por alguns segundos e se perde. Sidália diz que no hospital ela “ficou muito pior, não conhecia ninguém, arrancava o soro”, e que em casa melhorou bastante, mas que ainda não é a mãe de antes da internação.

A enfermeira vira Dona Brazilina para trocar a fralda. Os dois calcanhares estavam apoiados diretamente no colchão de espuma fina. A pele das nádegas, do sulco entre elas e da raiz das coxas está vermelha, brilhante e úmida, sem ferida aberta. Sobre o osso sacro há uma mancha vermelha de uns quatro centímetros, e ela não fica branca quando a enfermeira aperta com o dedo. Sidália vê a mancha e pergunta, com a voz baixa, se aquilo é “escara”, se é culpa dela, e se tem remédio para a bexiga, porque a vizinha disse que tem um comprimido que resolve o xixi quando tirarem a sonda.

O que está diante de você não é um diagnóstico. É uma mulher de 86 anos com demência que era quase continente há três semanas e que hoje tem sonda sem motivo escrito, fralda, prometazina toda noite, diurético no fim da tarde, restrição de água, cinco dias sem evacuar com fezes líquidas escapando, uma cama da qual quase não sai, pele de fralda inflamada e uma mancha sobre o sacro que não clareia. A pergunta deste capítulo é qual parte disso é da idade, qual parte veio do hospital e qual parte se desfaz hoje, antes de alguém escrever a palavra incontinência no prontuário como se ela explicasse o resto.

Este capítulo não ensina o tratamento da incontinência de esforço e de urgência na pessoa que consegue treinar a própria bexiga — isso é do capítulo Incontinência urinária de esforço e de urgência: diagnóstico e manejo, na apostila de Ginecologia, que assume também a incontinência do homem depois da prostatectomia. Não ensina a passar nem a retirar sonda, que é de Sondagem vesical de alívio e de demora, nem estadia lesão por pressão ou escolhe cobertura, que é de Lesão por pressão: estadiamento, prevenção e curativo, na apostila de Síndromes do Paciente Internado. A retenção e a hiperplasia da próstata são de Hiperplasia prostática benigna, STUI e retenção urinária aguda; o delirium, de Delirium no idoso internado; o fecaloma, de Constipação, imobilismo e suas consequências.

O que este capítulo assume é o que só existe no idoso e não tinha dono no nível: a incontinência transitória, que começa de repente e some quando a causa sai; a incontinência funcional, de quem não chega ao banheiro a tempo; o anticolinérgico decidido pelo cérebro e não só pela bexiga; a fralda como conduta, com a pele de quem a usa; e a lesão por pressão fora do hospital, em casa e na instituição de longa permanência. O capítulo Síndromes geriátricas: quedas e imobilidade fica com a urgência noturna como causa de queda — luz, cadeira higiênica, porta sem tranca —, e este capítulo fica com o tratamento da incontinência. A avaliação geriátrica ampla e o IVCF-20 são de Avaliação geriátrica ampla e fragilidade; o tratamento da perda de urina que essa avaliação encontra pertence a este capítulo.

Perder urina é das queixas mais frequentes da velhice e das menos contadas. O Caderno de Atenção Básica nº 19, de 2006, estima entre 10% e 15% dos homens idosos e entre 20% e 35% das mulheres idosas com incontinência urinária. O protocolo clínico nacional de 2020 cita um estudo brasileiro em população idosa com 11,8% nos homens e 26,2% nas mulheres, e o Guia de atenção à reabilitação da pessoa idosa, de 2021, registra que a perda afeta uma em cada cinco mulheres de 85 anos ou mais. Os números mudam com a definição usada e com a população estudada; a direção não muda: a frequência sobe com a idade e, segundo o caderno de 2006, sobe também com o número de medicamentos em uso e de doenças associadas.

O lugar onde você atende muda o que você encontra. No estudo que validou o IVCF-20, o item de incontinência foi positivo em 47,6% dos idosos atendidos num centro de referência para pessoas idosas, a maioria já com dependência, e em 17,3% dos idosos de um centro de saúde. A mesma pergunta, feita a populações de fragilidade diferente, devolve quase o triplo de respostas afirmativas. Na visita domiciliar ao acamado e na instituição de longa permanência, a perda de urina deixa de ser exceção e passa a ser a regra do cuidado diário.

A frequência real é maior que a registrada porque a pessoa não conta. O caderno de 2006 é direto: a menos que se pergunte, a pessoa idosa não relata a perda, por vergonha ou por acreditar que ela faz parte do envelhecimento. O guia de 2021 manda procurar os sinais que aparecem sem pergunta — o odor de urina, o absorvente, o pano dobrado dentro da roupa — e perguntar de forma explícita ao longo da consulta. É por isso que o IVCF-20 da Caderneta da Pessoa Idosa, na 6ª edição de 2025, tem um item só para isso: “Você perde urina ou fezes, sem querer, em algum momento?”, que vale 2 pontos na soma de 40.

O custo da perda não fica na roupa molhada. O caderno de 2006 lista infecções urinárias e genitais, maceração e ruptura da pele, facilitação da úlcera por pressão, celulite, sono interrompido, disfunção sexual e quedas, além de constrangimento, isolamento social, depressão e pior autopercepção de saúde, e a coloca entre as principais causas de institucionalização. O guia de 2021 acrescenta a dependência de cuidados e o aumento da tensão e da carga de quem cuida. Uma idosa que molha a cama toda noite custa à filha o sono, as costas e, muitas vezes, o emprego.

Parte dessa carga é fabricada. O idoso que interna frequentemente sai do hospital com três coisas que não tinha ao entrar: uma sonda, uma fralda e uma cama da qual não se levanta. O capítulo Sondagem vesical de alívio e de demora traz a medida brasileira de sondas instaladas sem indicação em pacientes clínicos, e mostra que o idoso é o alvo preferencial delas. A fralda posta na admissão, por rotina, ensina o corpo a não ir ao banheiro; o repouso sem prescrição tira em dias a marcha que sustentava a continência. Muitas incontinências novas da primeira semana depois da alta são, na origem, efeitos da própria internação.

Na outra ponta, a oferta de remédio para a bexiga é curta e o benefício dela é modesto. Em 2019, a Conitec avaliou oxibutinina, tolterodina, solifenacina, darifenacina e mirabegrona para a incontinência de urgência e não recomendou nenhuma: a redução de episódios foi inconsistente e, em geral, menor que um episódio por dia. Nenhum antimuscarínico urinário consta da Rename 2024. Quando uma receita de oxibutinina sai da unidade básica, a família compra na farmácia um fármaco que o consenso brasileiro de medicamentos inapropriados manda evitar justamente na pessoa com demência.

A pele entra na mesma conta. A imobilidade prolongada no leito leva à perda de massa e de força e à lesão por pressão, e o guia de 2021 registra perda de cerca de 5% da massa muscular por semana de cama. O protocolo de feridas da atenção primária de Porto Alegre, de 2024, lembra que a pessoa desnutrida tem duas vezes mais chance de desenvolver lesão por pressão, e descreve a dermatite associada à incontinência como um dos tipos mais comuns de lesão de pele por umidade. Urina e fezes sobre a pele, fricção de fralda e pouca mudança de posição somam três agressões na mesma região do corpo.

Os documentos federais de saúde da pessoa idosa usados neste capítulo tratam a lesão por pressão como complicação da imobilidade e da incontinência, e nenhum deles mede quantas acontecem em casa ou na instituição de longa permanência. A régua hospitalar de prevenção existe e está no capítulo de lesão por pressão das Síndromes do Paciente Internado; fora do hospital, quem executa a prevenção é o cuidador, com a equipe da atenção primária, e quem escreve a régua é o protocolo de feridas de cada rede. É desse vão que este capítulo se ocupa.

A última variável é quem cuida. Em casa, o cuidado de 24 horas costuma recair sobre uma pessoa da família, frequentemente idosa ela mesma, que aprendeu a trocar fralda e a virar um adulto na cama sem que ninguém ensinasse. Todo plano que este capítulo propõe — rotina de ida ao banheiro, cronograma de mudança de posição, limpeza da pele, restrição de fralda — só existe se couber nas mãos e nas horas dessa pessoa. Um plano perfeito que a família não consegue cumprir é abandonado em três noites.

Continência, na pessoa idosa, é uma corrente de elos que ficam quase todos fora da bexiga. É preciso perceber que a bexiga encheu, segurar a urina até o lugar certo, lembrar onde fica o banheiro, chegar até ele, baixar a roupa e sentar. O Caderno de Atenção Básica de 2006 nomeia os elos que falham: a mobilidade, a destreza das mãos para tirar a roupa depressa, a motivação e a tendência a produzir mais urina depois de deitar. Quando qualquer um se rompe, a urina escapa de uma bexiga que pode estar perfeitamente normal. Essa é a incontinência funcional, que o mesmo caderno define como perda ligada à incapacidade de usar o vaso por dano cognitivo ou físico, falta de disposição psicológica ou barreira no ambiente.

A bexiga também muda com os anos, e o caderno descreve a mudança sem transformá-la em doença: diminuem a capacidade e a força de contração, cai a habilidade de adiar a micção, surgem contrações involuntárias do detrusor e o resíduo depois de urinar aumenta, sem passar de 50 a 100 mL. Nada disso, sozinho, faz perder urina. O que essas mudanças tiram é a folga: a idosa que era continente dependia de todos os elos funcionando ao mesmo tempo, com pouca margem para erro.

É por isso que a perda de urina no idoso aparece tantas vezes de repente. Uma agressão aguda rompe o elo que já estava no limite, e a perda começa em dias. O delirium tira a atenção que percebe a bexiga cheia; o sedativo da noite apaga o despertar; a infecção sintomática produz uma urgência tão intensa que não dá tempo; a glicose alta e o diurético aumentam o volume; a cama tira o caminho; o fecaloma distende o reto e perturba a bexiga ao lado; o anticolinérgico e o opioide impedem o esvaziamento. O caderno de 2006 manda descartar essas causas antes de qualquer outra intervenção, e registra, sobre o delirium, que revertida a causa, a confusão e a incontinência costumam desaparecer juntas.

Dona Brazilina reúne quase todas essas agressões numa semana. A sonda impede que a bexiga encha e que a paciente reaprenda a senti-la. A cama tira o trajeto que ela fazia com o braço da filha. A prometazina seda de madrugada e, pelo efeito anticolinérgico, prende o intestino — o consenso brasileiro lista os anti-histamínicos de primeira geração entre os fármacos a evitar pela sedação, pela confusão e pela constipação. A hidroclorotiazida às seis da tarde põe o pico de urina na hora de dormir. A restrição de água concentra a urina e resseca as fezes. O fecaloma faz o resto, e as fezes líquidas que escapam em volta dele são tomadas por diarreia, como o guia de reabilitação de 2021 adverte.

O anticolinérgico merece um parágrafo próprio porque o dano é previsível pelo mecanismo. A acetilcolina contrai a bexiga e, no cérebro, sustenta atenção e memória; a doença de Alzheimer é, em boa parte, uma perda de neurônios que usam acetilcolina, e a donepezila existe para aumentar a acetilcolina disponível. Esse aumento não escolhe o cérebro: chega também à bexiga e pode produzir urgência. Somar a isso a oxibutinina é bloquear, nos dois órgãos, o que a donepezila tenta estimular — a cascata de prescrição que o capítulo Polifarmácia e prescrição segura no idoso ensina a reconhecer. O consenso brasileiro lista a oxibutinina como inapropriada na demência, pelo risco de confusão e agitação, e os antimuscarínicos urinários como inapropriados na constipação crônica. Na bexiga, o mesmo bloqueio reduz a força de esvaziamento e aumenta o resíduo, empurrando para a retenção quem já esvazia mal. O ganho medido pela Conitec, menos de um episódio por dia, é pago pelo elo mais frágil.

A pele de quem usa fralda sofre por outro caminho. Umidade constante encharca a camada córnea, que fica mais permeável e se rompe com menos fricção; a urina e, pior ainda, as fezes líquidas trazem substâncias irritantes e enzimas que atacam a barreira; a fralda fechada mantém calor e umidade, e a limpeza esfregada completa a lesão. O resultado é uma dermatose inflamatória que ocupa a área da fralda — períneo, nádegas, sulco entre elas, raiz das coxas —, extensa e sem relação com o osso. O protocolo de Porto Alegre usa exatamente esse critério para separá-la da lesão por pressão: a dermatite ocupa áreas maiores que as de proeminência óssea.

A lesão por pressão nasce do outro lado da pele. O tecido mole fica esmagado entre o osso e o colchão, e o sofrimento começa por dentro, no músculo, antes de a pele mostrar qualquer coisa; a vermelhidão que não clareia à pressão do dedo já é dano, e não aviso. A pessoa idosa frágil tem menos gordura e menos músculo sobre o sacro e os calcanhares, come menos proteína, sente menos o desconforto que faria um adulto mudar de posição e, com demência, pode não pedir para ser virada. Umidade e fricção da mesma fralda baixam a tolerância do tecido à pressão. Por isso a dermatite e a lesão por pressão aparecem juntas no sulco entre as nádegas, e por isso tratar uma ignorando a outra não funciona.

Há uma última situação em que o mecanismo muda de natureza. Na pessoa que chega ao fim de uma doença longa — come cada vez menos, dorme a maior parte do dia, não sai da cama —, a pele recebe menos sangue como os outros órgãos, e uma lesão pode surgir em poucos dias apesar de um cuidado correto. O capítulo de lesão por pressão das Síndromes do Paciente Internado descreve essa apresentação e ensina a reconhecê-la. Em casa e na instituição, ela deixa de ser só uma ferida: passa a ser um sinal de que a trajetória mudou, e de que o objetivo do cuidado precisa ser conversado com a família.

A incontinência do idoso quase nunca chega à consulta com esse nome. Chega como “ela começou a fazer xixi na roupa”, como a fralda que a família já comprou, como a cama molhada, a infecção que volta, a queda da madrugada, a mancha na roupa de cama da instituição, a vermelhidão nas nádegas que a cuidadora mostra na visita. As seis apresentações abaixo são as que mudam a conduta, e cada uma aponta para uma pergunta diferente.

A investigação da perda de urina no idoso cabe numa consulta ou numa visita, quase sem exame complementar, e tem uma ordem: primeiro a régua, depois o tempo, depois o que mudou, depois o exame no quarto, e só então os poucos exames que respondem a uma pergunta. A pele é examinada na mesma visita, porque é na troca da fralda que a lesão aparece.

Aprenda a comparar o estado atual com o basal, procurar causas reversíveis de perda urinária e distinguir dermatite associada à incontinência de lesão por pressão. O plano deve ser possível para a pessoa e para quem cuida, com reavaliação e objetivos explícitos. Três decisões organizam este bloco, na ordem em que aparecem na visita: que causa transitória explica a perda nova, que tipo persiste depois de afastadas as causas e quem conduz cada um, e se a vermelhidão da fralda é dermatite ou pressão. Os eixos das tabelas são desta apostila; os números e as regras vêm das fontes citadas. As notas registram quatro erros de documento oficial que mudam o que se faz.

1. 1Perda nova, ou piorada em dias ou semanas: trate como incontinência transitória até prova em contrário e não registre o tipo definitivo antes de percorrer as causas.
2. 2Atenção que oscila, sonolência ou agitação nova: delirium. A causa dele vem primeiro, e a sonda vesical não entra — o caderno federal de 2006 adverte que ela causa ou agrava o delirium.
3. 3Perda contínua, bexiga palpável, jato fraco, diabetes com neuropatia ou anticolinérgico em uso: meça o resíduo pós-miccional. Resíduo de centenas de mililitros é retenção: esvazie a bexiga e siga o capítulo de hiperplasia prostática e retenção urinária — fralda e dispositivo externo não são solução.
4. 4Fármaco que entrou ou mudou nas semanas da perda: suspenda, substitua ou mude o horário antes de prescrever qualquer coisa nova.
5. 5Dias sem evacuar ou fezes líquidas escapando: toque retal. Fecaloma se trata antes da bexiga, pela escada do capítulo de constipação.
6. 6Sintoma urinário verdadeiro ou febre sem outro foco: investigue infecção. Bactéria na urina sem sintoma não explica a perda e não se trata.
7. 7Glicose alta, diurético à tarde, café à noite ou edema que volta ao deitar: corrija o volume e o horário, sem restringir a água do dia.
8. 8Afastadas as causas, classifique o que persiste. Cognição preservada com urgência ou esforço: capítulo de incontinência de esforço e de urgência. Demência, marcha ou ambiente impedindo o trajeto: rotina de micção programada e induzida, ambiente e cuidador, conduzidos por este capítulo.
9. 9Antimuscarínico urinário na pessoa idosa com demência, delirium, constipação crônica, glaucoma ou resíduo alto: não prescreva. Nenhum consta da Rename 2024.
10. 10Fralda só depois de a rotina ser tentada, e no período em que ela não alcança — a noite, a saída de casa, o fim de vida —, com troca quando molhada e cuidado da pele a cada troca.
11. 11Vermelhidão difusa na área da fralda: categorize a dermatite e cuide com limpeza suave e barreira. Vermelhidão localizada sobre osso que não clareia: lesão por pressão, com estadiamento e cobertura pelo capítulo das Síndromes do Paciente Internado e plano de reposicionamento que a família consiga cumprir.
12. 12Sonda de demora mantida por incontinência ou por conveniência: retire, com a vigilância das seis horas ensinada no capítulo de sondagem vesical.
13. 13Declínio global, ingestão cada vez menor e lesão que surge em dias apesar do cuidado: a conversa passa a ser sobre objetivos de cuidado, com o capítulo de cuidados paliativos.

Caderno de Atenção Básica nº 19 (Ministério da Saúde, 2006), Quadro 18, p. 98, conferido na página renderizada: na linha “Psicológicas”, o tratamento indicado é limitar a ingestão de líquidos a 1,5 litro por dia, não tomá-los depois das 20 horas e encaminhar as outras causas ao especialista. Conta das linhas: o texto das p. 93 e 94 descreve a causa psicológica como depressão grave e ideias delirantes e lista, em item próprio, o excesso de débito urinário por hiperglicemia, hipercalcemia, diurético, cafeína e álcool; o quadro tem oito linhas, nenhuma para o excesso de débito, e a única orientação que trata volume de urina caiu na linha da depressão. Seguido ao pé da letra, o idoso deprimido que deixou de se importar com a perda sai com restrição de água e encaminhamento, sem tratamento da depressão, e a poliúria fica sem linha. Esta apostila trata a depressão pelo capítulo de Psiquiatria e reserva o ajuste de líquido e de horário para quem produz urina demais.

Mesmo caderno, Quadro 19, p. 98, conferido na página renderizada: o tratamento primário do sobrefluxo é “Cirúrgico” e “Uso de fraldões ou sonda externa”. O Quadro 15 do mesmo capítulo define o sobrefluxo como perda sobre a bexiga distendida pela retenção e põe entre as causas a bexiga hipocontrátil do diabetes e da lesão medular, que nenhuma cirurgia de saída corrige. Conta do que fica na bexiga: fralda e dispositivo externo recolhem só o que transborda; se o resíduo medido é de 600 mL, depois da troca da fralda ele continua de 600 mL e continua distendendo a bexiga e pressionando o trato urinário acima dela. Nenhuma das duas linhas esvazia a bexiga, e o cateterismo de alívio ou intermitente não aparece no quadro. Esta apostila trata o sobrefluxo esvaziando a bexiga, pelo capítulo de retenção urinária.

Guia de atenção à reabilitação da pessoa idosa (Ministério da Saúde, 2021), seção 8.1.4, p. 77: a lista de tipos define a incontinência “por transbordamento (bexiga hiperativa ou síndrome de urgência)” como gotejamento ou perda contínua com esvaziamento incompleto, por contração deficiente do detrusor ou obstrução de saída. Conta dos itens: dois itens acima, a mesma lista define a incontinência de urgência pela urgência miccional com polaciúria e noctúria, que é o quadro chamado de bexiga hiperativa. O parêntese dá ao transbordamento, em que a bexiga não esvazia, o nome do quadro oposto, em que ela contrai demais. Quem segue o rótulo chega ao tratamento da urgência, o antimuscarínico, que reduz ainda mais a força de contração e aumenta o resíduo de quem já retém. O erro foi conferido no texto extraído, com os itens da lista contíguos; a página não renderiza no arquivo disponível.

Protocolo de enfermagem na atenção primária de Porto Alegre (2024), Quadro 14, p. 60-61: nas caixas de cuidado da dermatite associada à incontinência com rubor persistente e com perda de pele sem infecção, a instrução é usar produtos com pH neutro; na nota geral do mesmo quadro, agentes de limpeza com pH levemente acidificado, com o sabonete líquido infantil como exemplo. Conta: pH neutro é 7 e levemente ácido é abaixo de 7, e nenhum produto cumpre as duas instruções ao mesmo tempo; quem lê só a caixa da categoria, ao lado da foto da lesão, compra o sabonete dito neutro. Esta apostila adota a nota geral — limpador suave levemente ácido, aplicado sem esfregar —, por ser a instrução escrita para a limpeza da pele afetada e a coerente com a superfície da pele, que é ácida; a escolha é leitura desta apostila, e não de fonte.

A conduta da incontinência transitória começa por tirar, e não por acrescentar: tirar a sonda que não tem motivo, o sedativo que apaga a madrugada, o diurético da hora errada, a restrição de água, o fecaloma e a cama. Só depois de tirar se sabe o que sobrou, e o que sobra na pessoa com demência se trata com rotina, ambiente e cuidador, e não com antimuscarínico. A pele e a pressão entram na mesma visita, porque são cuidadas pelas mesmas mãos e nas mesmas horas.

A fralda, quando entra, entra como prescrição, e prescrição tem cinco partes. Para quê: conter a perda que a rotina não alcança, e não substituir a rotina. Em que período: a noite, a saída de casa, a fase final da doença — escrito, para que a fralda da noite não vire a fralda do dia inteiro. Qual tipo: a roupa íntima descartável, que se abaixa como uma calcinha, para quem ainda anda até o vaso; a fralda com fitas, para quem vive deitado; o absorvente, para a perda pequena; e, no homem sem retenção, o coletor externo, que o capítulo de sondagem vesical põe entre as alternativas à sonda. Quando trocar: sempre que molhada, como manda a Caderneta da Pessoa Idosa, e não num horário fixo que deixa a pele de molho. E como cuidar da pele a cada troca, com uma fralda por vez, no tamanho certo — apertada, marca a pele no elástico; frouxa, vaza.

A linha do tempo abaixo é a de Dona Brazilina Guimarães, 86 anos, 48 kg, com doença de Alzheimer, na primeira semana depois de uma internação por pneumonia. As prescrições são as de uma visita domiciliar da equipe de saúde da família; o que exige outro capítulo está nomeado em cada marco.

1. Visita domiciliar, primeiros 15 minutos — o antes, o agora e o que veio do hospital

   Você cumprimenta Dona Brazilina pelo nome, explica quem é e pergunta a ela se tem perdido urina. Ela diz que não, e que precisa ir embora para a fazenda. Então, com a filha na sala ao lado, você reconstrói o antes: até três semanas atrás, andava com apoio, ia sozinha ao banheiro de dia e tinha um ou dois escapes noturnos por semana. O agora é outra pessoa, e a diferença entre as duas é o tamanho do que pode voltar. Você lê o resumo de alta procurando a indicação da sonda e não a encontra; lê a sacola item por item e põe as datas lado a lado com a data da perda.

   Prescrição

   • Registro do antes: deambulava com apoio, continente de dia, um a dois escapes noturnos por semana, sem fralda
   • Registro do agora: sonda vesical de demora sem indicação escrita desde a admissão, fralda contínua, restrita ao leito há cinco dias
   • Registro dos eventos de três semanas: pneumonia com delirium na internação; prometazina 25 mg toda noite desde a alta; hidroclorotiazida mudada para as 18 h; água restrita a três copos, nada depois das 17 h; cinco dias sem evacuar, com fezes líquidas na fralda ontem
   • Hipótese em uma frase: incontinência transitória sobre incontinência funcional prévia, com causas removíveis identificadas; vermelhidão sacral e dermatite da fralda a examinar

2. Mesma visita — o exame no quarto

   A atenção de Dona Brazilina sustenta alguns segundos e escapa, e a filha diz que ela está melhor a cada dia, mas ainda não voltou a ser quem era: é um delirium em resolução, sem sinal de causa nova — sem febre, sem piora da respiração, com glicemia capilar normal —, e a investigação dele segue o capítulo de delirium se a melhora parar. A bolsa drena urina turva, sem febre e sem dor, e isso não pede cultura. O toque retal, feito com consentimento da filha e explicação à paciente, encontra a ampola cheia de fezes endurecidas. A pele da fralda tem rubor persistente e brilhante, sem perda de pele e sem pústulas; sobre o sacro, a mancha de quatro centímetros não clareia ao teste do dedo; os calcanhares clareiam. As pernas não têm edema. Ainda há delirium, portanto revisar nesta visita sinais vitais, oxigenação, hidratação, medicamentos, dor, retenção e impactação; pedir exames dirigidos quando o exame indicar. Estar melhorando não dispensa a procura de fatores persistentes. Consentimento para exame íntimo considera capacidade para aquela decisão, explicação à paciente, assentimento quando possível e representação adequada; a filha não substitui automaticamente uma paciente capaz.

   Prescrição

   • Atenção flutuante, melhorando segundo a filha; sem febre, sem desconforto respiratório, glicemia capilar de 128 mg/dL
   • Sem urina tipo I e sem urocultura: urina turva em sonda, sem febre, dor ou outro sintoma
   • Toque retal: ampola com fezes endurecidas
   • Pele: dermatite associada à incontinência com rubor persistente, sem sinal de infecção; vermelhidão sacral que não clareia — lesão por pressão, estadiada pela enfermagem pelo capítulo de lesão por pressão; calcanhares íntegros

3. Mesma visita — a sonda sai hoje

   A sonda foi passada para controlar a urina de uma paciente confusa, e nenhuma das indicações que a sustentariam está presente: não há retenção documentada, não há necessidade de medir diurese hora a hora, não há ferida aberta que a urina contamine. Ela mantém Dona Brazilina deitada, pode restringir a mobilidade e perpetuar dependência, é porta de entrada de infecção e, segundo o caderno federal de 2006, causa ou agrava o delirium. A retirada é da enfermagem da equipe, na própria visita, e o protocolo das seis horas seguintes, ensinado no capítulo Sondagem vesical de alívio e de demora, vira instrução para a filha.

   Prescrição

   • Retirar sonda sem indicação pela equipe capacitada, após confirmar plano de observação e acesso a avaliação nas horas seguintes; registrar horário. Não fazer pinçamento ou “treino vesical” de rotina antes da retirada
   • Nas 6 horas seguintes, oferecer a cadeira higiênica ou o vaso a cada 2 horas e anotar se urinou
   • Sem urina em 6 horas, ou barriga dolorida e estufada acima do púbis: a filha liga para a unidade no mesmo turno, para avaliação de retenção
   • Sem antibiótico: urina turva sem sintoma não é infecção a tratar

4. Mesma visita — o que sai da sacola e o que volta para o copo

   A prometazina sai hoje: é anti-histamínico de primeira geração, listado pelo consenso brasileiro entre os fármacos a evitar no idoso pela sedação e pelos efeitos anticolinérgicos — confusão, boca seca, constipação —, e está produzindo pelo menos três das causas que você encontrou. A agitação da madrugada passa a ser conduzida pelo capítulo de demências, com rotina, luz e presença. A hidroclorotiazida volta para a manhã. A água deixa de ser racionada. O fecaloma é desfeito na visita pela escada do capítulo Constipação, imobilismo e suas consequências, e a manutenção começa no mesmo dia. A donepezila fica: ela sustenta a cognição, e a lembrança de que é colinomimética fica anotada para a decisão da semana 3.

   Prescrição

   • Suspender cloridrato de prometazina 25 mg
   • Reavaliar necessidade, pressão, volemia e eletrólitos antes de manter hidroclorotiazida; se indicada, preferir administração pela manhã. Mudar o horário não corrige uma prescrição sem benefício ou com desidratação
   • Cloridrato de donepezila 10 mg mantido no horário habitual
   • Suspender a restrição de água: um copo oferecido a cada ida ao banheiro e a cada refeição, com a maior parte do líquido até o fim da tarde; sem café nem chá preto depois do almoço
   • Desimpactação hoje pela equipe, a partir do degrau mais baixo da escada retal do capítulo de constipação
   • Após tratar a impactação e afastar obstrução, lactulose inicialmente 15 mL/dia, ajustada à resposta e ao protocolo, evitando diarreia e desidratação. O valor de 30 mL/dia do esquema anterior não deve ser ensinado como teto farmacológico universal

5. Mesma visita — a pele, a pressão e um plano que caiba em quem cuida

   A dermatite da fralda se cuida com limpeza suave e barreira, e a lesão sacral, com alívio total de carga: o sacro sai do plano de posições, e Dona Brazilina não volta a deitar de costas sobre ele enquanto a mancha não clarear. O cronograma precisa ser escrito com os nomes de quem vai cumpri-lo. De dia, a mudança de lado acontece a cada duas horas, na mesma passagem da fralda e da oferta do banheiro. À noite, com a filha e o genro revezando, o plano desta apostila começa em três horas e se mede pela pele: se a área em que ela esteve deitada estiver vermelha ao virar, o intervalo volta a duas horas, e o que falta passa a ser outra pessoa na escala ou uma superfície de pressão alternada, e não a filha acordada a noite inteira.

   Prescrição

   • Pele da fralda: limpar a cada troca com água morna e limpador suave levemente ácido, sem esfregar; secar por toque; pasta de óxido de zinco a 25% em camada fina sobre a pele limpa e seca; uma fralda por vez, nunca sobreposta; trocar sempre que molhada
   • Sacro: alívio total de carga — decúbito lateral direito e esquerdo a 30 graus, com travesseiro nas costas, sem decúbito dorsal pleno até a mancha clarear
   • Aliviar pressão dos calcanhares com apoio sob as panturrilhas, sem comprimir o tendão; ajustar cabeceira para reduzir cisalhamento quando possível, mas priorizar segurança respiratória, prevenção de aspiração e conforto
   • Cronograma individual de reposicionamento, com responsáveis e horários: intervalos iniciais de 2–3 horas podem ser usados neste exemplo, revistos pela pele, mobilidade, superfície e conforto. Não há intervalo único seguro para todos, e uma superfície especial não elimina a necessidade de reposicionar
   • Providenciar superfície de redistribuição de pressão adequada, como espuma de alta especificação ou pressão alternada segundo avaliação e recursos; manter reposicionamento. Evitar almofada em anel e improvisos com luvas ou bolsas de água
   • Meta de proteína de 58 a 72 g por dia (1,2 a 1,5 g/kg), com nutricionista da equipe multiprofissional e registro diário da aceitação

6. Dias 1 a 7 — tirar da cama e levar ao banheiro

   Na visita do terceiro dia, Dona Brazilina urinou na cadeira higiênica três horas depois da retirada da sonda, evacuou duas vezes e está mais acordada de dia. A cama deixa de ser o lugar dela: o guia federal de reabilitação de 2021 manda evitar repouso no leito e restrição de mobilidade como forma de proteção, e a fisioterapia da equipe multiprofissional começa a treinar levantar, transferir e andar até o banheiro. A filha passa a preencher a tabela de checagem e aprende a micção induzida, que é o tratamento da parte funcional da perda: em horários fixos, perguntar, conferir, oferecer, levar e elogiar, sem nunca repreender a roupa molhada.

   Prescrição

   • Fisioterapia da equipe multiprofissional: sentar, levantar, transferir para a cadeira higiênica e caminhar acompanhada até o banheiro
   • Na cama, subir e virar com o lençol, entre duas pessoas, sem arrastar o corpo sobre o colchão; sentada, apoio nos pés e troca do peso de lado a cada período, sem ficar escorregada na cadeira
   • Cadeira higiênica ao lado da cama à noite, luz do caminho acesa e porta do banheiro sem tranca, pelo capítulo de quedas
   • Roupa de dia com elástico na cintura, sem botão nem zíper
   • Tabela de checagem nas horas acordada: seca ou molhada, banheiro oferecido, urinou ou não
   • Micção induzida a cada 2 horas acordada: perguntar se está seca, conferir, oferecer o banheiro, levar se aceitar, elogiar quando urinar no vaso ou estiver seca, sem repreender quando estiver molhada

7. Semana 3 — o que sobrou e o comprimido que não entra

   A atenção voltou ao que a filha reconhece como a mãe dela. A tabela mostra Dona Brazilina seca na maioria das checagens diurnas, com um escape por dia, quase sempre antes de chegar ao vaso, e uma ou duas fraldas molhadas por noite. A mancha sacral clareia, e a pele da fralda está íntegra. O que persiste é urgência com dificuldade de trajeto numa pessoa com demência — e a filha pede de novo o remédio da vizinha. O resíduo pós-miccional medido é de 70 mL, dentro do que o envelhecimento produz. A resposta é não, e ela tem motivo escrito: na demência, a oxibutinina está na lista brasileira de inapropriados pelo risco de confusão; ela se opõe à donepezila no cérebro; o ganho medido na urgência foi menor que um episódio por dia; e nenhum antimuscarínico está na Rename 2024. A fralda noturna fica, agora como escolha que protege o sono dela e o da filha. O resíduo de 70 mL é interpretado com sintomas e contexto, sem um limite universal de normalidade. A decisão de evitar oxibutinina nesta paciente decorre da carga cognitiva, intestinal e funcional; não significa ausência de qualquer opção farmacológica para toda pessoa com demência. Persistência de sofrimento apesar das medidas iniciais justifica discussão especializada de alternativas e objetivos.

   Prescrição

   • Resíduo pós-miccional por ultrassonografia: 70 mL
   • Antimuscarínico considerado e não prescrito: demência em uso de donepezila; motivo registrado no prontuário
   • Micção induzida mantida de dia; fralda noturna como escolha, com a cadeira higiênica oferecida quando ela acordar
   • De dia em casa, calcinha com absorvente; roupa íntima descartável só para sair
   • Adaptar o plano de alívio de pressão à mobilidade recuperada, incluindo tempo na cadeira e período noturno; não suspender toda prevenção apenas por passar o dia fora da cama. Manter inspeção da pele

8. Semana 8 — o plano escrito, quem cuida e quando voltar antes

   O plano sai do prontuário e vai para a geladeira, em letra grande, com horário de banheiro, líquido do dia, laxante, cuidado da pele e sinais de alarme. A filha dorme quase a noite inteira e voltou a trabalhar meio período, com a vizinha e o marido escritos na escala. O que se combina para o futuro é também uma conversa: a doença de Alzheimer vai avançar, e haverá um momento em que Dona Brazilina deixará de andar e comerá menos; nessa fase, a pele pode abrir apesar de todo o cuidado, e isso será motivo para rever os objetivos com a equipe, e não para culpar quem cuida.

   Prescrição

   • Plano escrito entregue à família: horários de banheiro, líquido, lactulose, cuidado da pele e sinais de alarme
   • Voltar no mesmo dia se houver febre, ardência ou dor para urinar, perda contínua em gotas, barriga estufada sem urinar, confusão ou sonolência nova, fezes líquidas depois de dias sem evacuar, mancha que não clareia, bolha ou ferida aberta
   • Sobrecarga da cuidadora avaliada pelo instrumento do capítulo de avaliação geriátrica ampla, com a escala de revezamento registrada
   • IVCF-20 refeito no prazo do estrato, com as duas vozes, e depois de toda internação, queda ou mudança de prescrição
   • Registro: incontinência funcional com urgência, sem causa transitória ativa; antimuscarínico não indicado, com o motivo

Reavaliar a incontinência transitória é conferir se cada causa removida levou embora a parte da perda que era dela, e reavaliar a funcional é ler a tabela de checagem do cuidador. A pele e a pressão são reavaliadas a cada troca por quem cuida e a cada visita pela equipe. Quando algo não melhora, a pergunta raramente é qual remédio acrescentar; quase sempre é qual causa ficou para trás ou qual parte do plano a família não conseguiu cumprir.

Quase todo o tratamento deste capítulo é executado por quem cuida, em casa, sem a equipe presente. A fala certa, na hora certa, decide se a sonda sai sem pânico, se a vermelhidão vira culpa ou plano, se a rotina de banheiro é cumprida e se o remédio da vizinha é recusado sem que a família saia se sentindo sem ajuda. As falas abaixo são da visita a Dona Brazilina e das semanas seguintes.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quinta-feira, consulta na unidade básica. Seu Arnóbio Prado, 81 anos, diabetes há 25 anos com dormência nos pés, hipertensão, vem com a esposa, que fala primeiro: há dois meses ele “pinga o dia inteiro”, molha a calça e a cama, e ela passou a comprar fralda. Um médico particular disse que era “bexiga solta” e receitou oxibutinina 5 mg duas vezes ao dia, que ele toma há seis semanas; “não adiantou nada, piorou”. Ele usa também, há anos, amitriptilina 25 mg à noite, “para dormir e para a dor nos pés”, metformina e losartana. A esposa acha que ele anda mais esquecido e com o intestino preso. Seu Arnóbio diz que urina “pouquinho e fraco, e fica sempre a sensação de que não saiu tudo”. A fralda que ele tira no banheiro está úmida por inteiro, e não encharcada. Glicemia capilar de 210 mg/dL. Palpa-se, acima do púbis, uma massa lisa e indolor que vai até perto da metade da distância ao umbigo, e ela continua lá depois de ele ir ao banheiro.

1. o padrão que eu leio antes de qualquer rótulo

   Gotejamento contínuo, dia e noite, com fralda sempre úmida e nunca encharcada de uma vez, jato fraco e sensação de esvaziamento incompleto: isso é perda contínua, e perda contínua num homem idoso diabético é transbordamento até prova em contrário. O rótulo “bexiga solta” tratou como urgência uma bexiga que não esvazia — o mesmo equívoco que o guia federal de reabilitação de 2021 imprime ao chamar o transbordamento de bexiga hiperativa, registrado em criterio.notas.

2. o exame que confirma e trata ao mesmo tempo

   A bexiga palpável depois de urinar já responde à pergunta, e o cateterismo de alívio feito pela enfermagem, pela técnica do capítulo de sondagem vesical, drena 750 mL. O caderno de 2006 dá como referência do envelhecimento um resíduo que não passa de 50 a 100 mL: 750 mL são de 7,5 a 15 vezes esse teto. Não é incontinência de um homem velho; é retenção com transbordamento. Peço creatinina, que volta no dia seguinte em 1,6 mg/dL, contra 1,0 mg/dL há um ano — pela equação CKD-EPI de 2021, filtração estimada de cerca de 43 mL/min/1,73 m².

3. o que estava retendo

   Pelo menos quatro coisas somadas. A oxibutinina, que reduz a força de contração do detrusor; a amitriptilina, tricíclico altamente anticolinérgico que o consenso brasileiro lista entre os fármacos a evitar no idoso; a neuropatia do diabetes de longa data, que o caderno de 2006 põe entre as causas de bexiga hipocontrátil; e uma próstata aumentada ao toque, sem nódulo. A constipação e o esquecimento novos são o mesmo efeito anticolinérgico em outros órgãos, e a glicose alta aumenta o volume que chega a uma bexiga que já não esvazia.

4. o que sai hoje e o que eu não faço

   A oxibutinina é suspensa hoje, e a retirada da amitriptilina entra no plano, com a dor dos pés reavaliada no retorno por outro caminho, sem ação anticolinérgica. Não prescrevo fralda nem dispositivo externo como solução — é o que o Quadro 19 do caderno de 2006 imprime para o sobrefluxo, e ele deixa os 750 mL onde estão. Não troco o antimuscarínico por outro. Não restrinjo água. Não peço urocultura sem sintoma urinário nem febre.

5. o que decide o destino hoje

   Retenção com função renal caindo não é assunto de fila de ambulatório. O capítulo Hiperplasia prostática benigna, STUI e retenção urinária aguda traz a régua brasileira da retenção e os achados que tiram o paciente do ambulatório e o levam à urgência — filtração abaixo de 60 mL/min/1,73 m², hidronefrose, sepse urinária —, e é por ela que Seu Arnóbio segue hoje, com a bexiga drenada e o resumo do volume, da creatinina e da lista de fármacos por escrito. A forma de manter a bexiga vazia e a investigação da próstata são daquele capítulo.

6. o que volta para este capítulo

   Resolvida a retenção, a perda que sobrar é reclassificada do zero, porque a maior parte dela era transbordamento. A pele da fralda, úmida há dois meses, recebe o cuidado de limpeza suave e barreira. O esquecimento é reavaliado semanas depois da retirada dos anticolinérgicos, e só se persistir vai ao capítulo de demências. E a esposa leva uma frase escrita: perda de urina em gotas, o tempo todo, com barriga cheia, é sinal de bexiga que não esvazia, e volta no mesmo dia.

Sexta-feira, fim da manhã. A enfermeira de uma instituição de longa permanência do seu território, Lourdes Morais, liga para a unidade e pede uma visita no mesmo dia. Dona Honorina Tapajós, 93 anos, tem doença de Alzheimer avançada, está acamada há quatro meses, usa fralda por incontinência urinária e fecal e, há três semanas, aceita menos da metade das refeições mesmo com ajuda; pesava 42 kg e hoje pesa 38. Passa a maior parte do dia dormindo e engasga às vezes com líquidos. Há 36 horas apareceu sobre o sacro uma área arroxeada, irregular, de 6 por 5 cm, com pele íntegra e uma pequena bolha; a inspeção registrada dois dias antes não mostrava nada. O livro da instituição traz mudança de posição a cada duas horas, colchão de ar em uso, trocas de fralda anotadas e dermatite de fralda com rubor persistente em tratamento com barreira. O filho, Admilson, está na instituição, diz que vai denunciar a instituição por negligência e pede uma sonda “para ela comer” e um colchão melhor. Na visita, Dona Honorina geme quando é virada; não tem febre.

1. o que já está decidido antes de olhar a ferida

   A trajetória sugere doença muito avançada e exige conversa sobre objetivos, mas piora de ingestão e consciência também pede avaliar causas tratáveis proporcionais ao cuidado. A área arroxeada com bolha pode corresponder a lesão por pressão tissular profunda. Aparência súbita ou registros de mudança de posição não comprovam “lesão terminal inevitável” nem excluem falha de cuidado. Descreva a lesão, perfusão, dor, sinais locais/sistêmicos, mobilidade, superfície e cuidados efetivamente possíveis.

2. o que muda no cuidado da pele e da pressão

   A prevenção continua e deve ser compatível com conforto e objetivos de cuidado. Complete: como aliviar dor antes de mobilizar; como individualizar posição, superfície e ajuda disponível; quais achados exigem avaliação de infecção ou tratamento local; como cuidar da dermatite associada à incontinência; e como discutir alimentação e eventual sonda com a equipe e o representante, considerando preferências da paciente.

3. a conversa com o filho e o registro

   Admilson está com raiva e com medo, e a pergunta dele sobre negligência merece resposta séria, não defensiva. Complete: o que você diz a ele sobre a lesão e sobre a mãe, o que você mostra, onde está a régua para distinguir negligência de falta de meios e de doença, e o que fica escrito no prontuário da unidade e no livro da instituição depois da visita.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.