O escore não é o plano

Quinta-feira, oito e meia da manhã, unidade básica de saúde numa rua de comércio. Antes de chamar a primeira paciente, você lê o bilhete que a agente comunitária Alaíde Bueno prendeu com clipe na ficha, escrito à mão depois da visita de terça: “Dona Minervina não vai à feira há três semanas. Geladeira com comida estragada. Emagreceu. A filha pediu consulta, acha que é memória.” A preceptora passa atrás da sua cadeira, lê por cima do seu ombro e diz uma frase só antes de seguir para a sala ao lado: “Faz a avaliação inteira e me traz o plano, não o número.”

Dona Minervina Vilar tem 81 anos e entra de braço dado com a filha, Odete Holanda, de 54. Está de casaco de lã num dia de 27 graus, e o vestido de festa que ela escolheu para vir ao médico sobra nos ombros. Senta-se devagar, apoiando as duas mãos nos braços da cadeira, e quando você pergunta como ela está, ela olha para a filha e diz “o quê?”. Você repete mais alto. Ela sorri, meio sem graça, e responde que está bem, que está só cansada, e que isso é da idade.

Odete não espera a pergunta seguinte. “Doutor, minha mãe não é mais a mesma. Desde que meu pai morreu, em janeiro, ela foi apagando. Esqueceu de pagar a conta de luz duas vezes, e cortaram. Deixou uma panela de feijão no fogo e o vizinho sentiu o cheiro. Parou de ir à igreja, e ela era do coral havia trinta anos. Eu acho que é caduquice. A vizinha disse que é Alzheimer, que a mãe dela começou igualzinho.” Dona Minervina escuta com as mãos no colo e não contesta nada. Só diz, quando a filha termina, que a cabeça anda cheia.

A história vem aos pedaços. Há quatro meses, em maio, ela ficou cinco dias internada por pneumonia e voltou para casa andando mais devagar, com medo da escada do quintal. Desde então Odete assumiu as contas, porque a mãe já não conseguia se organizar com os boletos, e passa na casa dela todo fim de tarde depois do trabalho, na cozinha de uma escola do bairro. Os remédios vêm numa sacola plástica: são sete caixas, e desde a internação é Odete quem separa os comprimidos num porta-comprimidos de plástico com os dias da semana. Um deles, para dormir, foi a vizinha que indicou.

Você procura a Caderneta da Pessoa Idosa. Odete lembra que ficou na recepção e sai para buscá-la. Com a filha fora da sala, Dona Minervina se inclina para a frente e fala baixo, como quem conta um segredo. Não foi só por tristeza que ela largou o coral. “A bexiga não segura mais, doutor. Quando dá vontade, não dá tempo. Eu tenho vergonha de molhar a roupa na igreja.” Pede para você não contar para a filha, que já tem problema demais. E acrescenta, olhando para a janela, que desde que o marido morreu não vê graça em nada, nem nas plantas do quintal, que ele regava junto com ela todo fim de tarde.

Odete volta com a Caderneta. No registro de uma consulta de hipertensão de setembro do ano passado, ela pesava 58 quilos. A balança da sala marca 52. A altura anotada é 1,55 metro. Enquanto você faz a conta, Odete completa o que falta: em casa, a televisão fica no volume máximo e a mãe não atende mais o telefone, “porque não quer falar com ninguém”; a dentadura de baixo ficou larga e ela passou a comer só sopa e pão amolecido no café; tomar banho ela ainda toma sozinha, mas demora, e ontem Odete a encontrou sentada na cama, de roupão, às onze da manhã, sem ter tomado o café.

Nada do que chegou até agora é uma doença com nome. É uma mulher de 81 anos que emagreceu seis quilos em um ano, perdeu o marido, parou de fazer compras, de pagar as contas, de cantar e de atender o telefone, que perde urina e esconde, que ouve mal, mastiga mal, voltou de uma internação mais fraca, toma sete remédios e tem uma filha que trabalha o dia inteiro e acha que a mãe está com demência. Cada um desses fatos, sozinho, costuma ser anotado e esquecido. Juntos, eles são o motivo de existir uma avaliação que olha a pessoa inteira de uma vez.

Você pega o formulário do índice de vulnerabilidade na Caderneta e já sabe que a soma vai sair alta. A preceptora sabe também, e por isso pediu o plano. Uma soma alta pode querer dizer uma pessoa que só vai piorar, e pode querer dizer uma pessoa carregando meia dúzia de problemas que ninguém somou ainda, e que se desfazem um a um. A diferença entre as duas não está no número. Está em saber o que cada pergunta mediu, o que se examina quando ela pontua, e quem, na rede, se responsabiliza por cada pedaço.

Este capítulo é sobre essa diferença. Ele acompanha Dona Minervina da primeira consulta até a reaplicação do índice seis meses depois, e é dono, nesta apostila, do que é a avaliação geriátrica ampla e do que ela muda, dos domínios que ela examina, da fragilidade como conceito, do rastreio com o IVCF-20 e do que cada faixa manda fazer, da sarcopenia no nível do rastreio e do plano de cuidado com os encaminhamentos na rede.

As fronteiras vão com o nome de cada vizinho. Do capítulo Síndromes geriátricas: quedas e imobilidade, nesta apostila, este recebe a pontuação total do índice e o estadiamento da fragilidade; aquele fica com a fragilidade conhecida como marcador de alto risco, com os itens do índice de vulnerabilidade que medem marcha, músculo e quedas e com a prescrição de exercício e de proteína no ciclo da queda. O rastreio cognitivo dentro da avaliação ampla é deste capítulo; o diagnóstico e o tratamento das demências são de Demências (Alzheimer, vascular) e comprometimento cognitivo. A revisão dos medicamentos é de Polifarmácia e prescrição segura no idoso (critérios de Beers), e o cuidado de fim de vida, de Cuidados paliativos e dor oncológica, ambos nesta apostila. O delirium é de Síndromes do Paciente Internado, a depressão maior é de Psiquiatria, e o que é fragilidade e por que a população brasileira passou a produzi-la em volume é de Medicina Preventiva e Saúde Coletiva.

Para o Sistema Único de Saúde, pessoa idosa é quem tem 60 anos ou mais, e é a partir dessa idade que o manual de aplicação do índice de vulnerabilidade da Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul, de 2023, manda aplicá-lo. Por que o Brasil passou a ter tanta gente nessa faixa, e por que a fragilidade virou problema de saúde pública e não de consultório, está no capítulo Transição demográfica e epidemiológica no Brasil, na apostila de Medicina Preventiva e Saúde Coletiva, que assume o que é fragilidade e por que a população brasileira passou a produzi-la em volume. Este capítulo fica com o que aquele deixa para a Geriatria: como rastrear, como estadiar e o que fazer com a pessoa que está na sua frente.

Os números de fragilidade que circulam nos documentos brasileiros vêm, na maior parte, do estudo que definiu o fenótipo. O Caderno de Atenção Básica nº 19, de 2006, registra a prevalência encontrada por Linda Fried e colaboradores: 6,9% das pessoas idosas eram frágeis, com incidência de 7,2% em quatro anos e predomínio entre as mulheres. O Guia de atenção à reabilitação da pessoa idosa, de 2021, completa a distribuição do mesmo estudo: cerca de 7% frágeis, 47% pré-frágeis e 46% sem nenhum critério. A diretriz brasileira de nutrição no envelhecimento, de 2019, cita uma média de 10,7% de fragilidade entre pessoas com 65 anos ou mais que vivem na comunidade, mais frequente nas mulheres e crescente com a idade, chegando a 26,1% depois dos 85.

O número que importa para quem trabalha na atenção primária é o do meio. Quase metade da população idosa do estudo original estava no degrau intermediário, e o Guia de 2021 chama a atenção para duas coisas sobre ela: quem é pré-frágil tem mais chance de chegar à fragilidade do que quem não tem critério nenhum, e o movimento entre os estados acontece nos dois sentidos, inclusive da fragilidade de volta para a ausência dela. Em geral, segundo o mesmo Guia, a mudança de degrau é provocada por um evento estressante — uma doença, uma queda, uma internação. É nesse intervalo, entre o primeiro sinal e a dependência instalada, que a avaliação tem mais para oferecer.

O índice brasileiro de rastreio foi validado justamente em duas populações muito diferentes, e a diferença entre elas ensina o que ele enxerga. No estudo de validação, publicado na Revista de Saúde Pública em 2016, 397 pessoas atendidas num centro de referência para o idoso em Belo Horizonte e 52 avaliadas num centro de saúde responderam às mesmas vinte perguntas. No centro de referência, 43,3% pontuavam no item de capacidade aeróbica e muscular (perda de peso, índice de massa corporal abaixo de 22, panturrilha abaixo de 31 cm ou mais de 5 segundos para andar 4 metros), 38,8% tinham deixado de fazer ao menos uma atividade instrumental, 38,5% somavam cinco ou mais doenças, cinco ou mais medicamentos ou internação recente, e 61,7% tinham um familiar que já notara esquecimento; a pontuação média foi 12,6. No centro de saúde, cada um desses quatro itens ficava entre 1,9% e 9,6%, a média foi 1,98 e a mediana, 1.

Dois achados dessa tabela merecem ser guardados. O primeiro é que, na população do centro de saúde, a pontuação baixa é a regra: quem soma muito na atenção primária está longe da média de quem senta na mesma sala de espera, e isso por si só já é informação. O segundo é o que aparecia mesmo ali: entre os itens que apontam um problema, o mais frequente depois da autopercepção de saúde regular ou ruim, marcada por 19,2%, foi a perda involuntária de urina ou fezes, em 17,3% — um problema que quase ninguém conta ao médico por iniciativa própria, e que no centro de referência chegava a 47,6%.

A perda de músculo acompanha a mesma curva. Com base no consenso europeu de 2010, o Guia de 2021 estima sarcopenia em 6% a 12% das pessoas acima de 60 anos e em metade das que passaram dos 85. A desnutrição depende de onde se procura: o mesmo Guia registra prevalências de 15% a 60% conforme a pessoa esteja em casa, numa instituição de longa permanência ou no hospital, baixo peso em 11% da população acima de 50 anos no Estudo Longitudinal da Saúde dos Idosos Brasileiros e desnutrição em 58,8% das pessoas com mais de 60 anos internadas pelo SUS em diferentes estados. É por isso que a diretriz de nutrição de 2019 manda triar toda pessoa idosa, saudável ou doente.

Os sentidos entram na conta com números da mesma ordem. O Guia de 2021 cita o Censo de 2010, em que a deficiência visual atingia 49,5% das pessoas acima de 65 anos. A perda auditiva e o cerume impactado, que imitam desatenção e confusão, têm os números e a técnica no capítulo Epistaxe, corpo estranho em nariz e ouvido e trauma nasal e no capítulo Hipoacusia e zumbido: avaliação inicial e encaminhamento, ambos na apostila de Otorrinolaringologia. O que interessa aqui é o efeito conjunto: a mesma pessoa idosa costuma somar um pouco de cada perda, e nenhuma delas, sozinha, parece grave o suficiente para mudar a consulta.

O Caderno de 2006 resume por que tudo isso pesa mais do que o diagnóstico de cada doença. A dependência é o maior temor nessa faixa etária, e a capacidade funcional passou a ser, desde a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa, o eixo da atenção. O exemplo que o Caderno usa é direto: duas pessoas idosas com diabetes, uma independente para todas as atividades do dia e outra que precisa de ajuda para sair da cama e se alimentar, têm a mesma doença e necessidades completamente diferentes. A lista de diagnósticos não distingue as duas. A avaliação funcional distingue.

Para o interno, isso tem endereço nos dois lugares por onde ele passa. Na unidade básica, a pessoa idosa frágil chega trazida por outra pessoa, com uma queixa vaga e uma sacola de remédios, como Dona Minervina. Na enfermaria, ela é presença frequente, e mais da metade das pessoas com mais de 60 anos internadas pelo SUS está desnutrida, segundo o Guia de 2021. O rastreio que este capítulo ensina foi desenhado para a atenção primária, mas a pergunta que ele faz — o que esta pessoa deixou de conseguir fazer, e por quê — vale em qualquer porta.

Fragilidade não tem definição consensual, e o Caderno de Atenção Básica nº 19 começa por admitir isso. O que os documentos brasileiros compartilham é a ideia de reserva. Para a diretriz brasileira de nutrição no envelhecimento, publicada em 2019, a fragilidade é um estado de vulnerabilidade aumentada a desfechos adversos — internações frequentes, quedas, dependência e morte —, produzido pelo declínio das reservas fisiológicas e traduzido em menor capacidade de lidar com estressores. O Caderno de 2006 diz a mesma coisa pelo lado da homeostase: a pessoa frágil tem dificuldade de se manter em equilíbrio quando algo a perturba, seja uma onda de calor, seja uma pneumonia. A consequência prática é que a fragilidade quase não aparece em repouso. Ela aparece no dia em que o organismo é cobrado.

O modelo que o Caderno de 2006 e o Guia de reabilitação de 2021 reproduzem, o de Fried, apoia essa perda de reserva num tripé: alterações neuromusculares, principalmente a sarcopenia; desregulação do sistema neuroendócrino; e disfunção do sistema imune, que o Guia descreve como um estado inflamatório crônico. Sobre esse tripé agem causas primárias, ligadas ao próprio envelhecimento celular, e causas secundárias, que são doenças: depressão, neoplasias, infecções crônicas, insuficiência cardíaca. Somam-se a elas fatores de fora — comorbidades, redução da ingestão alimentar, inatividade — e o resultado, nas palavras do Guia, é um declínio acumulativo dos sistemas fisiológicos.

O ponto mais útil desse modelo para quem atende é o ciclo, porque cada volta dele tem uma porta de entrada que se pode fechar. O Caderno de 2006 o descreve assim: a ingestão de energia abaixo da necessidade leva a balanço negativo de nitrogênio e à perda de fibras musculares; a perda de massa reduz a força; menos força reduz a atividade física e a tolerância ao esforço, e daí a velocidade da marcha; menos músculo e menos movimento reduzem o gasto de energia, e o apetite acompanha. O ciclo passa a se alimentar sozinho, e a causa que o iniciou — um luto, uma internação, uma dentadura que não encaixa — deixa de ser necessária para mantê-lo girando.

O músculo que se perde não é qualquer músculo. A diretriz de 2019 descreve uma perda lenta de massa a partir da quinta década, mais expressiva a partir da sétima, à custa da redução do número de fibras e, nas idades mais avançadas, da atrofia das fibras do tipo 2, as de contração rápida; o Guia de 2021 acrescenta que ela é mais intensa nos membros inferiores. Mas a qualidade cai antes da quantidade: gordura e tecido fibroso infiltram o músculo, e a função se perde mais depressa do que a massa. É por isso que a revisão do consenso europeu, adotada pela diretriz, trocou a massa pela força como eixo do diagnóstico de sarcopenia, e é por isso que medir a força diz mais do que medir a perna.

Fragilidade, doença e dependência são três coisas diferentes, e confundi-las é a origem de quase todos os erros deste capítulo. O Caderno de 2006, citando Fried, separa as três: comorbidade é a presença de duas ou mais doenças diagnosticadas; incapacidade é a dificuldade ou a necessidade de ajuda para as atividades cotidianas; fragilidade é a perda de reserva. Elas podem coexistir, e costumam, mas uma pessoa com cinco doenças crônicas bem controladas pode ser robusta, e outra sem diagnóstico nenhum pode estar frágil. A lista de problemas do prontuário não mede a terceira.

Há duas maneiras de olhar para essa perda de reserva, e o Caderno de 2006 registra as duas. Uma a entende como síndrome fortemente biológica, com sinais que podem ser detectados cedo — é a leitura do fenótipo de Fried, feito de peso, cansaço, força, marcha e atividade. A outra insiste na multidimensionalidade: renda insuficiente, baixa escolaridade e ausência de apoio social agravam a fisiopatologia da própria síndrome. O índice brasileiro de rastreio pertence à segunda família. Suas vinte perguntas passam por idade, autopercepção, atividades de vida diária, cognição, humor, mobilidade, comunicação e doenças múltiplas, e o artigo de validação o apresenta como instrumento que contempla os aspectos multidimensionais da condição de saúde.

Quando a reserva se esgota, a função não cai de uma vez. A classificação clínico-funcional em dez estratos, que o artigo de validação do índice reproduz, mostra a ordem: primeiro somem as atividades avançadas, as do lazer, do trabalho e da vida social; depois as instrumentais, como fazer compras, controlar o dinheiro e cuidar da casa; depois as básicas aprendidas, como banhar-se, vestir-se e usar o banheiro; depois as mais vegetativas, como transferir-se e controlar os esfíncteres; por último, alimentar-se. As instrumentais caem antes porque exigem tudo ao mesmo tempo: memória, humor, marcha, visão, audição e disposição. O índice reflete essa hierarquia ao dar 6 pontos a quem deixou de tomar banho sozinho e no máximo 4 às três instrumentais juntas.

Falta dizer o que faz a pessoa mudar de degrau. O Guia de 2021 descreve a pré-fragilidade como um estado que, em geral, se converte em fragilidade depois de um evento estressante — uma doença, uma queda, uma alteração hormonal ou inflamatória — e insiste que a transição também acontece no sentido inverso. O manual gaúcho de 2023 dá a esses gatilhos o nome de evento sentinela e manda reaplicar o índice quando eles aparecem: queda, internação, mudança na prescrição, viuvez recente. Dona Minervina tem dois deles em oito meses. A pneumonia cobrou a reserva; o luto tirou a comida, o coral e o movimento; a surdez e a tristeza, que ninguém tratou, fecharam o ciclo. Parte do que se perdeu dessa maneira volta quando se fecha a porta por onde entrou.

A fragilidade não tem sintoma próprio. Ela se apresenta pelo que a pessoa deixou de fazer, pelo que outra pessoa percebeu e pelo que ninguém perguntou. O Caderno de Atenção Básica nº 19 põe isso numa frase que vale para todo este bloco: a presença de declínio funcional pode sugerir doenças ou alterações ainda não diagnosticadas. Aprender a apresentação, aqui, é aprender a reconhecer seis cenas.

A avaliação geriátrica ampla tem dois tempos, e confundi-los é o jeito mais comum de fazê-la mal. O primeiro é rastrear: um questionário curto, aplicado a todos, que diz quem está vulnerável e em que domínios. O segundo é aprofundar: para cada domínio que pontuou, um exame ou um instrumento que confirma ou descarta o problema e diz quem cuida dele. O Caderno de Atenção Básica nº 19 define a avaliação global da pessoa idosa como trabalho de equipe multiprofissional, com ênfase na funcionalidade, para quantificar capacidades e problemas e estabelecer um planejamento de longo prazo. Rastrear sem aprofundar produz um número. Aprofundar sem rastrear produz uma lista de escalas. Nenhum dos dois produz o plano.

Aprenda a usar a avaliação geriátrica ampla para reconhecer necessidades, definir metas com a pessoa e coordenar ações. O IVCF-20 organiza prioridades na rede, enquanto diagnóstico, prazo e intensidade do cuidado dependem dos achados e da complexidade. Três perguntas organizam este bloco, na sequência em que surgem na consulta. A primeira é o que fazer com cada domínio que pontuou, e para ela não existe número: existe um segundo passo e um responsável. A segunda é o que a soma decide — o nome do estrato, quem conduz o plano e quando refazer —, e aqui a régua federal em uso, a Caderneta de 2025, traz o instrumento mas não as faixas, que vêm do manual gaúcho de 2023. A terceira é a aritmética que o índice pede à beira da cadeira. As notas no fim registram três erros de fonte que mudam a soma ou a leitura de quem seguir o texto ao pé da letra.

1. 1Antes de qualquer pergunta, confirme que a mudança é arrastada, de semanas ou meses. Mudança em horas ou dias, atenção que oscila, febre, déficit novo ou queda com trauma craniano são urgência, não rastreio.
2. 2Aplique o IVCF-20 da Caderneta a toda pessoa com 60 anos ou mais, ouvindo a pessoa e quem convive com ela, sem mudar o sentido das perguntas. Pontue declínio, não hábito; some a cognição até 4; pontue visão e audição só se o problema impede alguma atividade mesmo com óculos ou aparelho.
3. 3Meça o que o índice pede medir: peso e altura, panturrilha com fita inelástica e 4 metros cronometrados. Registre cada domínio no quadro da Caderneta e a soma no quadro de acompanhamento.
4. 4Com 0 a 6 pontos, a pessoa é robusta: plano da atenção primária, doenças crônicas pelas diretrizes de cada uma, índice refeito anualmente ou diante de evento sentinela. Um domínio que pontuou continua merecendo o segundo passo.
5. 5Com 7 a 14, é potencialmente frágil: plano da atenção primária com aprofundamento de cada domínio que pontuou e cuidado compartilhado com equipe especializada em suspeita cognitiva, quedas de repetição, sarcopenia, prescrição inapropriada e insuficiência sociofamiliar. Refazer semestralmente ou diante de evento sentinela.
6. 6Com 15 ou mais, é frágil: encaminhamento para equipe ou serviço especializado. Esta apostila acrescenta que a atenção primária começa no mesmo dia o que resolve sozinha e não entrega a coordenação do cuidado. Refazer semestralmente ou diante de evento sentinela.
7. 7Para cada domínio que pontuou, faça o segundo passo da tabela abaixo antes de concluir qualquer diagnóstico — sentidos antes de humor, humor antes de cognição —, e escreva ao lado de cada problema quem cuida dele e até quando.
8. 8Diante de queda, internação, mudança de prescrição ou viuvez recente, não espere o prazo: reaplique o índice e compare com o quadro de acompanhamento.

Caderneta da Pessoa Idosa, 6ª edição (Ministério da Saúde, 2025), p. 68, seção de cognição do IVCF-20: o formulário imprime “Máx. 3 pts”, mas os três itens valem 1 (familiar notou esquecimento), 1 (piora nos últimos meses) e 2 (esquecimento que impede atividade do cotidiano), que somam 4. Conta das seções com o teto impresso: 3 + 1 + 4 + 6 + 3 + 4 + 2 + 2 + 4 + 2 + 2 + 2 + 4 = 39, enquanto o quadro de acompanhamento da mesma Caderneta, na p. 72, vai de 0 a 40. Com a cognição em 4, a soma fecha em 40, que é o máximo declarado no artigo de validação de 2016 e o valor da seção no manual gaúcho de 2023. Quem aplicar o teto impresso tira 1 ponto de toda pessoa que pontua nos três itens: uma soma real de 7 vira 6 (potencialmente frágil passa a robusta, e a reaplicação semestral vira anual) e uma de 15 vira 14 (frágil passa a potencialmente frágil, e o encaminhamento à equipe especializada não acontece). Esta apostila soma os itens.

Cadernos de Atenção Básica nº 19 (Ministério da Saúde, 2006), Anexo 4, p. 142, escala de depressão geriátrica abreviada: a instrução é “a cada resposta afirmativa some 1 ponto”, com 0 a 5 normal, 6 a 10 depressão leve e 11 a 15 severa. Cinco dos quinze itens, porém, são afirmações de bem-estar — 1, está satisfeito com a vida; 5, sente-se bem na maior parte do tempo; 7, sente-se alegre; 11, acha maravilhoso estar vivo; 13, sente-se cheio de energia. Conta: a pessoa sem depressão que responde sim a esses cinco e não aos outros dez soma 5 pela instrução impressa, e não 0; basta um sim a mais em item de queixa, como preferir ficar em casa, para chegar a 6, depressão leve. A pessoa com depressão grave, que responde não aos cinco e sim aos dez, soma 10, leve, e não 15, severa. A instrução transforma o normal em doente e o grave em leve. Pontua-se a resposta que indica depressão.

Manual de aplicação do IVCF-20 da Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul (2023), p. 12, seção de autopercepção da saúde: a lista explicativa dá 0 ponto a “excelente, muito boa, boa, regular ou ruim” e 1 ponto a “regular ou ruim”, de modo que a resposta regular aparece nas duas linhas; o recorte do próprio instrumento, na mesma página, dá 0 a “excelente, muito boa ou boa” e 1 a “regular ou ruim”, como a Caderneta. Conta: quem seguir a lista pode registrar 0 para quem respondeu regular, e a pessoa com soma real de 7 fica em 6, robusta, com reaplicação anual em vez de semestral; a de 15 fica em 14, sem encaminhamento. Vale o instrumento: regular ou ruim soma 1.

A avaliação geriátrica ampla transforma achados em problemas, metas importantes para a pessoa, responsáveis e prazos. O IVCF-20 ajuda a priorizar na rede, mas não substitui diagnóstico de fragilidade, sarcopenia, depressão ou demência. Corrigir audição, nutrição, humor e medicamentos melhora a interpretação cognitiva; essas frentes podem andar em paralelo. A prioridade é segurança e função, e a complexidade clínica pode justificar cuidado especializado mesmo com soma baixa.

Há uma regra de tempo que esta apostila adota para a pessoa frágil, e ela não é uma escolha entre dois documentos: é a cronologia deles. O manual gaúcho manda encaminhar à equipe especializada quem soma 15 ou mais; o Caderno de 2006 afirma que a coordenação do cuidado, dentro e fora do sistema de saúde, é responsabilidade da equipe de atenção básica. As duas frases valem ao mesmo tempo. O encaminhamento sai no primeiro dia, com o índice por domínio e o que já foi feito; o que a atenção primária resolve sozinha — cerume, humor, prato, prescrição, apoio à cuidadora — começa no mesmo dia e não espera a vaga, que pode levar meses.

1. Consulta, primeiros 10 minutos — arrastado ou agudo

   Antes do índice, a pergunta de tempo. A história de Dona Minervina é de oito meses de declínio, com piora depois da internação de maio e nenhuma mudança nos últimos dias. Ela acompanha a conversa inteira sem oscilar, responde ao que ouve, não tem febre, fraqueza de um lado do corpo nem queda recente. Com sete medicamentos, um deles para dormir, e uma dieta pobre, vale medir a glicemia capilar. Nada aponta para urgência, e o caminho é a avaliação ampla. A orientação de volta imediata fica dita em voz alta para as duas.

   Prescrição

   • Registro: declínio arrastado de oito meses; atenção sustentada durante a consulta; temperatura axilar 36,4 °C; glicemia capilar 112 mg/dL; sem déficit focal nem queda recente
   • Sem indicação de pronto-socorro hoje
   • Orientação à filha: voltar no mesmo dia se aparecer confusão de instalação súbita, febre, sonolência nova, fraqueza de um lado do corpo ou queda

2. Consulta, 30 minutos — o índice com as duas vozes

   Aplique o IVCF-20 perguntando a Dona Minervina e ouvindo Odete depois de cada resposta, sem deixar a filha responder por ela. Onde as duas discordam — a mãe diz que não esquece nada, a filha lembra da conta de luz cortada —, pontue o que foi descrito com fato e anote de quem veio. A perda de urina, contada com a filha fora da sala, entra no índice e no plano porque é dela e é verdade; se e como a filha vai saber é decisão de Dona Minervina, combinada com ela antes de a porta abrir. A soma sai 24. Com o teto de 3 que a Caderneta imprime na cognição, sairia 23: aqui a diferença não muda o estrato, mas a conta certa é 24.

   Prescrição

   • IVCF-20: idade 1; autopercepção de saúde 1; atividades instrumentais 4 (compras, dinheiro e casa, por cansaço, desânimo e esquecimento); banho 0; cognição 4; humor 4; alcance, preensão e pinça 0; capacidade aeróbica e muscular 2; marcha 0; continência 2; visão 0; audição 2; comorbidades múltiplas 4 (sete medicamentos e internação em maio) — total 24, frágil
   • Registro na Caderneta, no quadro de cada domínio e no quadro de acompanhamento, e no prontuário eletrônico como procedimento 03.01.09.003-3
   • Perda de urina registrada no índice e no plano; o que a filha vai saber fica a critério da paciente, que decidiu ela mesma contar no retorno

3. Mesma consulta — o que se mede e se examina hoje

   O índice pediu medidas, e elas saem na mesma consulta. A balança, a fita e o corredor confirmam o item de capacidade aeróbica e muscular por todas as quatro condições. A otoscopia explica boa parte da televisão alta e do telefone que ninguém atende: há cerume impactado dos dois lados, e ela não responde ao teste do sussurro. A prótese inferior dança na boca. A escala de depressão geriátrica, pontuada pela resposta que indica depressão, dá 9. O Miniexame do Estado Mental fica para depois da remoção do cerume: aplicado hoje, mediria a surdez.

   Prescrição

   • Peso 52 kg, altura 1,55 m, índice de massa corporal 21,6 kg/m²; panturrilha esquerda 30 cm; 4 metros em 6,2 segundos (0,65 m/s); levanta da cadeira apoiando as duas mãos
   • Cerume impactado bilateral: remoção nesta semana por profissional capacitado, após avaliação de contraindicações à técnica escolhida, como perfuração timpânica ou cirurgia otológica prévia; repetir avaliação auditiva e encaminhar se persistir perda
   • Prótese dentária inferior frouxa; alimentação restrita a sopa e pão amolecido
   • Escala de depressão geriátrica: 9 pontos
   • Miniexame do Estado Mental adiado para depois da remoção do cerume

4. Fim da primeira consulta — a lista, o humor e o encaminhamento

   Com 24 pontos, o manual manda encaminhar à equipe especializada, e o encaminhamento sai hoje. Ele leva o índice por domínio e os achados, e não a frase “idosa frágil para avaliação”. Antes de encerrar, faça a entrevista dos critérios de depressão maior: humor deprimido e perda de interesse desde janeiro, sono ruim, perda de apetite e de peso, cansaço e dificuldade de concentração — e pergunte diretamente por ideias de morte. O diagnóstico e o tratamento seguem Transtorno depressivo maior: diagnóstico e tratamento farmacológico, e a escolha do fármaco passa pela revisão de medicamentos; se houver ideação, a avaliação de risco segue Risco de suicídio: avaliação e manejo em emergência, na apostila de Psiquiatria.

   Prescrição

   • Lista de problemas com responsável e prazo: humor e risco de suicídio, hoje; triagem de segurança da prescrição, hoje, com revisão completa em curto prazo; audição, nesta semana; prato/boca e músculo, em até 15 dias; continência, já caracterizada inicialmente e aprofundada no retorno; apoio à filha, em até 15 dias
   • Encaminhamento à equipe especializada de geriatria da rede, com o IVCF-20 por domínio, as medidas de hoje e o que já começou
   • Critérios de depressão maior avaliados, com pergunta direta sobre ideias de morte registrada
   • Retorno em 7 dias com a filha; visita da agente comunitária na semana, com atenção à geladeira e às refeições

5. Dia 7 — audição primeiro, memória depois

   Com o cerume removido, o sussurro é respondido à esquerda e não à direita: há uma perda auditiva que o cerume escondia e que precisa de diagnóstico. Só agora, ouvindo a pergunta, Dona Minervina faz o Miniexame do Estado Mental. O resultado fica abaixo do esperado para os quatro anos de escola dela, e é exatamente aqui que o rótulo de demência mais tenta: há depressão em tratamento há uma semana, um ouvido ainda sem correção e um remédio para dormir que ninguém revisou. A leitura dos cortes, os exames de causas tratáveis e o seguimento pertencem ao capítulo de demências; o que este capítulo decide é não concluir antes de repetir o teste com o humor tratado. Isso não suspende a investigação cognitiva nem o cuidado até completar três meses. Documentar desde agora trajetória, funcionalidade e segurança, investigar contribuintes e manter hipótese provisória. Depressão, hipoacusia e doença neurodegenerativa podem coexistir; melhora de um domínio não exclui automaticamente os demais.

   Prescrição

   • Cerume removido; teste do sussurro: responde à esquerda, não responde à direita
   • Encaminhamento para avaliação otorrinolaringológica e audiológica, com vistas a aparelho de amplificação sonora individual
   • Miniexame do Estado Mental registrado com a audição parcialmente corrigida; interpretação e exames de causas tratáveis pelo capítulo Demências (Alzheimer, vascular) e comprometimento cognitivo
   • Reavaliar cognição após ajustes sensoriais e tratamento do humor, com prazo individual e investigação etiológica em paralelo; piora funcional ou sinais neurológicos antecipam avaliação, sem espera obrigatória de três meses

6. Dias 7 a 30 — a equipe entra

   Cada domínio ganha a sua gente. A nutricionista aplica a Mini Avaliação Nutricional reduzida e parte da meta de proteína da diretriz de nutrição de 2019 para pessoa idosa com doença crônica; a organização das refeições, que é o problema real de quem mora sozinha e perdeu o ânimo, é combinada com Odete e com a agente comunitária. A equipe de saúde bucal ajusta a prótese. A fisioterapeuta mede a preensão, que fica abaixo do corte brasileiro para mulheres: com força baixa e marcha lenta, a sarcopenia é provável e tem desempenho baixo. A sacola de remédios vai para a revisão do capítulo de polifarmácia. E Odete, sozinha na sala, responde à escala de Zarit.

   Prescrição

   • Mini Avaliação Nutricional reduzida; plano alimentar com meta inicial de 62 a 78 g de proteína por dia (1,2 a 1,5 g/kg para 52 kg), dividida pelas refeições
   • Equipe de saúde bucal: ajuste da prótese inferior e reavaliação da mastigação
   • Fisioterapia: preensão palmar de 13 kg, abaixo de 16 kg; programa de fortalecimento supervisionado conforme Síndromes geriátricas: quedas e imobilidade
   • Revisão de todos os medicamentos, incluindo o indicado pela vizinha, conforme Polifarmácia e prescrição segura no idoso (critérios de Beers), com o farmacêutico
   • Escala de Zarit com a filha, sem a mãe na sala; APGAR de família com Dona Minervina; ecomapa com a agente comunitária
   • Registrado na Caderneta quem decide por ela se ela não puder decidir: a filha, escolhida por ela

7. Dias 30 a 90 — especializada, aparelho auditivo e o coral

   A consulta na equipe especializada acontece no segundo mês e encontra o plano andando: ela confirma a fragilidade, revisa a lista e devolve à unidade a coordenação, com a contrarreferência escrita. O aparelho auditivo chega com orientação para Dona Minervina e para Odete sobre colocar, limpar e trocar pilha, porque o Guia de reabilitação avisa que aparelho sem orientação acaba na gaveta. A perda de urina, caracterizada como urgência três ou quatro vezes por semana, tem as causas pesquisadas e segue o tema de incontinência desta apostila. A agente comunitária combina com uma amiga do coral uma carona para o ensaio de quinta-feira.

   Prescrição

   • Contrarreferência da equipe especializada anexada à Caderneta, com a coordenação mantida na unidade
   • Aparelho de amplificação sonora individual adaptado, com orientação de manuseio para a paciente e a filha
   • Perda de urina caracterizada (urgência, três a quatro episódios por semana) e com causas pesquisadas; tratamento pelo tema Incontinência urinária e úlceras por pressão no idoso
   • Retorno ao coral com acompanhante; peso e panturrilha em cada consulta mensal

8. Mês 6 — refazer o índice e decidir o estrato de novo

   Seis meses depois, o prazo do estrato frágil, o índice é refeito com as duas vozes e comparado ao quadro de acompanhamento. Dona Minervina voltou a ir à feira com a vizinha e a controlar o próprio dinheiro, o humor melhorou, o aparelho resolveu a conversa e o teste cognitivo, repetido, ficou dentro do esperado para a escolaridade. Ainda pesa menos do que há um ano, ainda anda os 4 metros em mais de 5 segundos, ainda perde urina e ainda toma cinco remédios. A soma é 10: potencialmente frágil. Quatorze pontos saíram, e cada um tem nome. Os dez que ficaram continuam no plano.

   Prescrição

   • IVCF-20: idade 1; autopercepção 0; atividades instrumentais 0; banho 0; cognição 1 (a filha ainda relata o esquecimento do início do ano); humor 0; alcance e pinça 0; capacidade aeróbica e muscular 2 (54 kg, perda de mais de 5% no último ano; 4 metros em 5,4 s); marcha 0; continência 2; visão 0; audição 0; comorbidades múltiplas 4 (cinco medicamentos) — total 10, potencialmente frágil
   • Plano mantido na atenção primária, com cuidado compartilhado nos domínios de sarcopenia e prescrição
   • Próxima aplicação em seis meses ou antes, diante de queda, internação, mudança de prescrição ou nova perda

Reavaliar a avaliação ampla é diferente de reavaliar uma doença: não há um exame que normaliza. O que se mede é o que a pessoa voltou a fazer, o que o corpo recuperou e quanto pesa o cuidado sobre quem cuida. A régua de tempo é a do manual gaúcho de 2023 — índice refeito anualmente no robusto, semestralmente no potencialmente frágil e no frágil, e sempre diante de queda, internação, mudança de prescrição ou viuvez recente —, e o registro que permite comparar é o quadro de acompanhamento da Caderneta. Os parâmetros abaixo são os de Dona Minervina, e a regra por trás deles vale para qualquer pessoa: cada ponto que sai da soma precisa ter nome, e cada ponto que fica precisa ter responsável.

A avaliação geriátrica ampla é, antes de tudo, uma conversa longa com duas pessoas que se gostam e estão cansadas. As falas abaixo são da primeira consulta e do retorno de Dona Minervina, e todas protegem as mesmas duas coisas: a dignidade de quem está sendo avaliada e a veracidade do que se avalia. Uma pessoa idosa tratada como ausente responde menos, e uma cuidadora tratada como suspeita conta menos.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira, consulta de hipertensão e diabetes na unidade. Seu Bonifácio Lisboa tem 77 anos, foi motorista de ônibus por trinta e dois anos e mora com a esposa, que veio junto e fala antes dele: “Ele está parado, doutor. Passa o dia no sofá.” Ele não se queixa de tristeza nem perdeu o gosto pelas coisas — ainda vai ao dominó da praça, só volta mais cedo, porque “cansa”. Diz que tudo o que faz exige esforço. Continua pagando as contas, indo à padaria e tomando banho sozinho, e a esposa confirma que ele não esquece nada. Há quatro meses fez uma cirurgia eletiva de hérnia inguinal, com dois dias de internação. Usa cinco medicamentos. Há um ano pesava 70 kg; hoje pesa 66 kg, com 1,68 m. A panturrilha mede 33 cm, ele anda os 4 metros em 5,6 segundos e a fisioterapeuta da equipe, que estava na unidade, mede a preensão palmar: 26 kg. Não tem febre, não mudou nos últimos dias e acompanha a conversa sem dificuldade.

1. o que eu descarto antes de somar

   A mudança é arrastada, de meses, e não de dias; não há febre, déficit novo, queda ou oscilação de atenção. Não é urgência, e o índice pode ser aplicado hoje. A queixa dele e a da esposa não se contradizem: ela vê o sofá, ele sente o esforço. As duas entram.

2. a soma, e o que ela decide

   Idade entre 75 e 84 anos, 1 ponto; autopercepção de saúde regular comparado a outros da idade dele, 1; nenhuma atividade instrumental ou básica perdida, 0; cognição e humor, 0; capacidade aeróbica e muscular, 2, porque perdeu 4 kg de 70, o que dá 5,7% em um ano, e porque 5,6 segundos nos 4 metros são 0,71 m/s; marcha, quedas, continência, visão e audição, 0; comorbidades múltiplas, 4, pelos cinco medicamentos e pela internação eletiva, que o manual gaúcho manda contar. Total, 8: potencialmente frágil. A soma decide que o plano é da atenção primária, com cuidado compartilhado nos domínios que o manual lista, e que o índice é refeito em seis meses ou antes, diante de evento sentinela.

3. o fenótipo, e por que ele não muda o destino

   Ele tem, pelo menos, perda de peso não intencional acima de 5% no ano, exaustão, força de preensão reduzida, marcha lenta e baixa atividade física: pela régua de Fried, é frágil. Pela régua que esta apostila adota para decidir destino, isso não o manda para a equipe especializada, porque o destino sai da soma do índice, e a soma é 8. Registro “fenótipo frágil; IVCF-20 igual a 8, potencialmente frágil” e transformo cada critério em item do plano.

4. o item positivo abre duas perguntas

   O item de capacidade aeróbica e muscular pontuou, e isso não é diagnóstico. Para o músculo, a preensão de 26 kg está abaixo do corte brasileiro de 30 kg para homens: pela diretriz de nutrição de 2019, a sarcopenia é provável, o que já basta para começar o tratamento, e a marcha de 0,71 m/s, abaixo de 0,8, indica desempenho baixo. Para o prato, a Mini Avaliação Nutricional reduzida, feita na mesma consulta, mostra risco nutricional. As duas respostas são positivas, e cada uma chama um profissional diferente.

5. o que eu não posso atribuir à sarcopenia

   Quatro quilos em um ano sem intenção, num homem de 77 anos com diabetes, não se explicam só pelo sofá. A perda de peso não intencional entra na lista como problema próprio, com investigação clínica orientada pela história e pelo exame, antes de ser debitada ao músculo. E a resposta sim ao item de medicamentos obriga, pelo manual gaúcho, a revisar a prescrição inteira, que é o assunto de Polifarmácia e prescrição segura no idoso (critérios de Beers).

6. o plano, com responsável e prazo

   Fisioterapia e educação física: programa de fortalecimento supervisionado, com o desenho que Síndromes geriátricas: quedas e imobilidade descreve, começando em duas semanas. Nutricionista: plano alimentar partindo de 79 a 99 g de proteína por dia, que é 1,2 a 1,5 g/kg para 66 kg, faixa que a diretriz de 2019 dá à pessoa idosa com doença crônica. Médico da equipe: iniciar investigação da perda de peso e revisão da prescrição agora, com resultados acompanhados e retorno em até 30 dias, antecipado por achados de risco. Cuidado compartilhado com a equipe especializada no domínio da sarcopenia, como o manual manda para a faixa de 7 a 14. Peso, preensão e marcha a cada retorno; índice refeito em seis meses.

Visita domiciliar da equipe de saúde da família. Dona Sergiana Pequeno tem 84 anos, é viúva há dez e mora com o filho, que sempre cuidou das contas da casa — antes dele, o marido. Há um ano deixou de ir à feira por causa de uma dor no joelho direito que piora quando anda, e desde então é o filho quem faz as compras. Toma banho sozinha, cozinha e arruma a casa. O filho diz que ela não esquece nada. Ela nega tristeza, mas conta que, há dois meses, perdeu o gosto pelo crochê que fazia todas as tardes. Acha a própria saúde regular. Caiu uma vez no ano, tropeçando no degrau do quintal, sem se machucar. Perde urina quando tosse ou espirra, algumas vezes por semana. Enxerga bem com os óculos novos e ouve bem. Pesa 68 kg, estáveis, com 1,58 m; a panturrilha mede 34 cm e ela anda os 4 metros em 4,6 segundos. Tem hipertensão, artrose de joelho, refluxo e a perda de urina; usa quatro medicamentos e não foi internada nos últimos seis meses.

1. o que já está decidido na porta

   Nada mudou em dias, não há sinal de doença aguda e a queda do ano foi um tropeço sem lesão, que a avaliação de quedas do capítulo próprio vai examinar. O índice pode ser aplicado hoje, com ela e com o filho.

2. as armadilhas da soma nesta casa

   O dinheiro que ela nunca controlou não pontua, porque o índice mede declínio e não hábito. A feira que ela deixou por dor pontua, e a mesma dor pontua de novo em outro item, o de dificuldade para caminhar que impede alguma atividade, porque os dois itens medem coisas diferentes. Um único sim no humor soma 2 e não fica sem resposta. A perda de urina “só quando tosse” pontua do mesmo jeito que qualquer outra.

3. a pergunta que falta responder

   Some o IVCF-20 item por item, diga o estrato e o prazo para refazê-lo, e diga quais domínios entram no plano e o que se faz com cada um.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.