Cuidados paliativos e dor oncológica

Três e dez da manhã, enfermaria de clínica médica. A técnica te chama no posto: "doutor, a do 14 não para de gemer". Dona Terezinha tem 74 anos, adenocarcinoma de pâncreas com metástases hepáticas, internada há quatro dias para controle de dor e icterícia. Você entra no quarto e ela está encolhida de lado, respiração curta, a mão fechada em cima do epigástrio. A filha, que dorme na poltrona, senta na hora: "ela ficou assim a noite inteira, doutor. Eu chamei três vezes".

Você olha a prescrição. Dipirona 1 g de 6/6 h de horário. Codeína 30 mg de 6/6 h. E, embaixo, a linha que explica a noite inteira: "morfina 2 mg EV se dor intensa". Se dor intensa. Sem dose de horário, sem intervalo mínimo, sem quem decida o que é intensa às três da manhã — e o resultado é que ela recebeu duas doses em doze horas, uma às 22 h e outra às 2 h, porque entre uma e outra a técnica não se sentiu autorizada a chamar de novo.

Você pergunta a dor de zero a dez. Ela diz oito. Pergunta como estava de manhã: "de manhã foi seis, doutor, aí eu aguento". Aguentar é a palavra que ela usa. Você abre o prontuário e lê a evolução da tarde: "paciente refere dor em melhora, mantida analgesia". Ninguém mediu. Alguém perguntou "tá doendo?", ela disse "um pouco", e virou melhora no papel.

A morfina está na farmácia do hospital, a dez metros do posto. Ela é barata, existe em ampola, em comprimido e em solução oral, e não tem dose máxima. Entre o frasco e o gemido há três coisas: uma conta que ninguém fez, um medo de depressão respiratória que não se sustenta na dose certa, e uma prescrição que foi escrita como se a dor fosse eventual. As três se resolvem antes de o sol nascer — e a partir da linha seguinte você vai saber exatamente como.

O Brasil espera 781 mil casos novos de câncer por ano no triênio 2026-2028 — 518 mil quando se excluem os tumores de pele não melanoma. Mama feminina (78.610), próstata (77.920), cólon e reto (53.810) e pulmão (35.380) lideram. A consequência clínica é aritmética simples: em qualquer enfermaria de clínica médica de qualquer hospital geral do país, uma fração grande dos leitos está ocupada por gente com doença oncológica avançada. Dor oncológica não é assunto de serviço especializado que você talvez conheça na residência — é assunto do seu plantão de amanhã.

E paliativo não é sinônimo de câncer. No levantamento mundial que a Worldwide Palliative Care Alliance publicou em 2020, entre os adultos com necessidade de cuidados paliativos as neoplasias respondem por 28,2%: o resto é HIV, doença cerebrovascular, demência, doença pulmonar, cardiopatia e causas externas. Quarenta por cento da demanda está acima dos 70 anos, o que coloca o tema no centro da geriatria — mas 33% está entre 20 e 69 anos. O paciente que precisa de controle de sintoma não tem cara nem idade única.

A oferta, essa sim, tem cara. O levantamento nacional da Academia Nacional de Cuidados Paliativos contou 191 serviços em atividade no país em 2019 — metade deles dentro do SUS, e 55% concentrados no Sudeste, com São Paulo sozinho respondendo por mais de um terço do total. A recomendação europeia é de uma equipe domiciliar e uma hospitalar por 100 mil habitantes; a conta brasileira, considerando só os serviços públicos, chega perto de um serviço para cada 1,3 milhão de usuários do SUS. Em 40% dos serviços mapeados não havia protocolo estabelecido de controle da dor.

Traduzindo para o que isso significa no seu plantão: na esmagadora maioria dos hospitais brasileiros não existe equipe de paliativo para chamar às três da manhã. Quem prescreve a morfina é o plantonista, e no plantão é o interno quem está mais perto do leito. A Política Nacional de Cuidados Paliativos, instituída em 2024, resolve isso do lado certo — o art. 5º manda ofertar cuidado paliativo em todos os pontos da Rede de Atenção à Saúde, para todas as pessoas com indicação, o mais precocemente possível, e o art. 8º atribui a avaliação abrangente da dor e o controle de sintomas às equipes assistenciais, não a um serviço à parte. A norma diz, com todas as letras, que isso é competência sua.

A dor do câncer não é um fenômeno só. O tumor que invade o osso, distende a cápsula do fígado ou obstrui uma alça produz dor nociceptiva — somática quando vem de pele, músculo e osso, visceral quando vem de órgão interno. A somática costuma ser localizável e o paciente aponta com o dedo; a visceral é difusa, cólica quando a víscera é oca, em pontada quando é sólida, e vem acompanhada de náusea e sudorese porque os aferentes viscerais trafegam pela mesma lâmina medular dos somáticos e o cérebro erra o endereço. É por isso que a metástase hepática dói no ombro direito e a pancreatite dói nas costas: dor referida é erro de interpretação anatômica, não sintoma psicológico.

Quando o tumor comprime ou infiltra nervo, plexo ou medula, entra a dor neuropática: queimação contínua, choque, formigamento, dor a um toque que não deveria doer. A distinção muda a droga — dor neuropática responde mal a aumentos sucessivos de opioide e responde a adjuvante, anticonvulsivante e antidepressivo. No câncer avançado, o mais comum é a dor mista, e o plano precisa cobrir as duas rotas.

O opioide age em receptores no corno dorsal da medula e no tronco, reduzindo a transmissão do estímulo e, principalmente, mudando o significado emocional dele. Daí vêm, na mesma molécula, o efeito que se quer e os que se teme. No trato gastrointestinal, os mesmos receptores reduzem o peristaltismo, aumentam a absorção de água e apagam o reflexo evacuatório: constipação não é reação idiossincrásica, é farmacologia obrigatória, e não desenvolve tolerância — dura enquanto durar o opioide. Por isso o laxante entra na mesma receita, no mesmo dia, antes de existir queixa.

A sedação e a depressão respiratória vêm do mesmo receptor, mas com uma diferença que decide tudo: elas desenvolvem tolerância rápida, e a dor é antagonista fisiológico delas. Um paciente com dor 8/10 que recebe uma dose calculada fica com menos dor e continua acordado. A depressão respiratória em paciente com dor tratada por titulação é evento raro, e nunca aparece sozinha: vem depois da sedação, precedida por miose, com frequência respiratória caindo abaixo de dez. Essa sequência é a razão pela qual se vigia o nível de consciência e a frequência respiratória, e não o número de miligramas.

Morfina é metabolizada no fígado e os metabólitos saem pelo rim. Um deles, ativo, se acumula quando a filtração cai — e o quadro que aparece não é analgesia melhor, é neurotoxicidade: mioclonias, confusão, sonolência crescente e, às vezes, hiperalgesia, que é dor que piora apesar de a dose subir. Reconhecer esse padrão é o que separa o médico que reduz e roda o opioide daquele que aumenta a dose e afunda o paciente. A desidratação piora tudo, porque concentra o metabólito.

Duas consequências do metabolismo mudam a prescrição do dia a dia. A codeína é pró-fármaco: precisa ser convertida em morfina no fígado por uma enzima que parte da população não tem em atividade suficiente — nesses pacientes ela simplesmente não analgesia, por mais que se aumente. E há teto: acima de 360 mg/dia de codeína só se colhe constipação e náusea. Morfina, metadona e oxicodona não têm teto farmacológico; o que limita a dose é o efeito colateral. Essa assimetria — opioide fraco tem teto, opioide forte não tem — é o motivo de a escada da OMS ter três degraus em vez de dois.

Por fim, o mecanismo que não é molecular. Cicely Saunders chamou de dor total a soma que chega junto: o componente físico, o medo, a perda do papel na família, a conta que não vai fechar, a pergunta sobre o que vem depois. Quem tem dor 8/10 e medo de morrer sozinho não responde só à morfina — nem só à conversa. Tratar a dimensão física é pré-requisito para as outras: ninguém elabora nada com dor oito.

O paciente com indicação de cuidado paliativo raramente chega anunciado. Chega como dor abdominal que não cede, como dispneia, como confusão, como "parou de comer". O que muda é o enquadramento: em vez de perguntar apenas o que ele tem, pergunta-se também em que ponto da doença ele está e o que importa para ele daqui para frente. Os cenários abaixo são os que o internato entrega.

Um alerta de vocabulário atravessa todos eles. Cuidado paliativo e fim de vida não são sinônimos, e confundir os dois produz dois danos opostos: o encaminhamento tardio, que deixa meses de sintoma sem tratamento, e o abandono terapêutico, que suspende o que ainda ajudaria porque "ele é paliativo". A Política Nacional de Cuidados Paliativos resolve a ambiguidade no art. 2º, inciso VI: início precoce, ofertado em conjunto com o tratamento da doença. Junto — não depois.

A dispneia do fim de vida — que não se investiga, se trata

Falta de ar em paciente com doença avançada e progressiva não pede o mesmo raciocínio da dispneia aguda indiferenciada de quem entra pela porta do pronto-socorro. Aqui há duas perguntas antes de qualquer exame: existe causa reversível cujo tratamento seja proporcional ao momento da doença — derrame pleural drenável, congestão que responde a diurético, broncoespasmo, anemia grave, infecção? E o exame que eu vou pedir muda alguma decisão?

Se a resposta é não para as duas, o tratamento é sintomático desde já, e o sintomático é opioide. Dispneia é experiência subjetiva: saturação normal não exclui o sintoma, e oxigênio não alivia quem não está hipoxêmico — a prescrição reflexa do cateter para todo mundo com falta de ar troca conforto por um cateter no nariz. A investigação da dispneia aguda de causa não estabelecida tem método próprio; o que muda aqui é o gatilho para parar de investigar.

O equivalente aqui do bloco de exames é o que se coleta antes de prescrever: que dor é essa, quanto ela vale, o que o paciente já usa, como está a função renal e hepática, e quais são os objetivos do cuidado. Errar essa coleta produz os dois erros clássicos e opostos — subtratar por medo e sedar por conta errada.

Uma régua atravessa todo o bloco: exame só entra se muda decisão. Em doença avançada, a pergunta não é "o que mais eu posso pedir", é "o que eu faria de diferente com esse resultado". A tomografia que confirma a progressão de um tumor já conhecido, num paciente que não vai receber tratamento antineoplásico, não muda uma linha da prescrição — e custa transporte, jejum, contraste e uma noite mal dormida.

O objetivo é avaliar sofrimento, tratar sintomas e alinhar o plano ao que importa à pessoa. Aprenda a titular e converter opioides com supervisão, reconhecer toxicidade e distinguir analgesia, sedação paliativa e limitação proporcional de intervenções. Quatro números resolvem quase toda prescrição de dor oncológica: a dose diária total, o resgate como fração dela, o número de resgates que autoriza subir, e o fator de conversão quando muda a via ou a droga. O fluxo é a sequência; os cartões são os quatro números; as tabelas trazem as equipotências, as apresentações do SUS e os sintomas associados. Tudo com o que existe no país, porque conta que não fecha em mililitro não vira prescrição.

1. 11 · Meça: escala de 0 a 10 agora e no pior momento das últimas 24 h — e caracterize (nociceptiva, neuropática ou mista)
2. 22 · Converta o que ele já usa para equivalente em morfina ORAL — codeína ÷10, tramadol ÷6 a ÷10, oxicodona ×2, morfina parenteral ×3
3. 33 · Escolha o degrau: dor leve → não opioide; moderada → opioide fraco; intensa ou sem controle → opioide FORTE direto (não há obrigação de subir degrau por degrau)
4. 44 · Prescreva DOSE FIXA de horário + RESGATE (1/6 da diária, com intervalo mínimo escrito) + LAXANTE na mesma receita + antiemético se necessário nos primeiros dias
5. 55 · Reavalie em 24 h: some fixa + resgates usados = nova dose diária; redistribua em 6 tomadas
6. 66 · Três ou mais resgates em 24 h → suba a dose fixa. Sonolência + miose + FR < 10 → segure a dose e reavalie
7. 77 · Mudou a via ou trocou a droga? Converta para morfina oral, aplique o fator, e reduza 25 a 50% por segurança (metadona: 50 a 75%)

A escada analgésica da OMS organiza a escolha, mas não obriga a subir degrau por degrau: dor intensa em doença oncológica começa no opioide forte. Fazer o paciente "cumprir" o degrau da codeína por três dias antes de merecer morfina é transformar uma ferramenta didática em atraso terapêutico.

Os cinco princípios da OMS que sustentam a conta inteira: pela boca (a via menos invasiva possível), pelo relógio (dose de horário, para prevenir a dor em vez de correr atrás dela), pela escada, pelo indivíduo (não há dose padrão) e atenção aos detalhes (reavaliar sempre e antecipar o efeito colateral, sobretudo a constipação).

Metadona é a exceção a quase tudo: equipotência não linear, meia-vida longa e imprevisível, depósito em tecido adiposo, risco de alargamento do QT. Titula-se a cada 3 a 5 dias, nunca serve de resgate, e a prescrição pede médico com experiência na droga.

A linha do tempo abaixo é a de dona Terezinha, 74 anos, 52 kg, adenocarcinoma de pâncreas com metástases hepáticas, creatinina 0,9 e filtração estimada em 62 mL/min/1,73 m², em uso de codeína 30 mg de 6/6 h e dipirona, com dor 8/10 às três da manhã. Cada dose vem por extenso e cada conta está feita: dose diária, resgate, o que se soma no dia seguinte e o volume que a enfermagem vai aspirar.

Uma regra atravessa todos os marcos: nenhuma prescrição de opioide sai sem quatro linhas juntas — dose fixa de horário, resgate com intervalo mínimo escrito, laxante e antiemético por tempo determinado. Falta uma delas e o resultado é previsível: dor de madrugada, fecaloma no quarto dia, ou recusa da medicação por causa da náusea que ninguém preveniu.

1. Hora 0 — a madrugada da dor 8/10

   Meça e caracterize antes de prescrever: 8 de 10 agora, 6 no melhor momento do dia, em faixa, contínua, irradiando para o dorso, piora deitada — dor visceral por invasão retroperitoneal, sem descritor neuropático dominante. Ela já usa codeína 120 mg/dia, que equivale a 12 mg/dia de morfina oral: tratamento nenhum para essa intensidade. Codeína tem teto de 360 mg/dia; morfina não tem teto. Troque de degrau em vez de espremer o degrau errado. Aplique o resgate agora, pela via mais rápida disponível, e prescreva a dose fixa para começar no próximo horário.

   Prescrição

   • Agora, sob supervisão: morfina 2 mg IV lentamente, em diluição padronizada que permita medir com precisão; conferir concentração com enfermagem. Reavaliar dor, sedação, respiração e pressão em 10–15 minutos e antes de cada nova dose; repetir apenas se indicado, com reavaliação médica após resgates sucessivos
   • Suspender a codeína (não se somam dois opioides pelo mesmo receptor no mesmo esquema)
   • Morfina simples solução oral 10 mg/mL — 5 mg VO (0,5 mL) de 4/4 h de horário, a partir das 8 h → 30 mg/dia
   • Resgate inicial: morfina simples 5 mg VO (0,5 mL da solução de 10 mg/mL), intervalo mínimo de uma hora conforme resposta. Registrar cada dose; dor persistente após dois resgates ou necessidade repetida em poucas horas exige avaliação médica, sem autorização para doses ilimitadas no turno
   • Dipirona 1 g VO ou EV de 6/6 h de horário (mantida: o não opioide soma analgesia e poupa opioide)
   • Laxante desde o início, escolhendo estimulante padronizado no serviço e/ou osmótico conforme hábito intestinal e tolerância; exemplo quando disponível: bisacodil 5–10 mg à noite, com lactulose 15 mL de 12/12 h se necessário. Conferir acesso, formulação e sinais de obstrução antes de escalonar
   • Metoclopramida 10 mg VO ou EV de 8/8 h por 5 dias (náusea de início de opioide), depois reavaliar

2. Hora 6 e Dia 1 — reavaliar, e depois somar

   Reavaliar após a dose oral de liberação imediata, em torno de uma hora, registrando dor, função, consciência e ventilação. Em 24 horas, somar dose programada e resgates realmente administrados. Dona Terezinha recebeu 30 mg fixos e cinco resgates de 5 mg, total de 55 mg. Conferir se esses resgates foram eficazes para dor persistente, se houve dor apenas incidental e se apareceram efeitos adversos. Somente então decidir com a equipe a nova dose basal e o resgate; a contagem isolada não obriga aumento. Orientar reavaliação mais cedo se forem necessários resgates sucessivos.

   Prescrição

   • Registrar cada avaliação assim: "dor 8/10 às 3 h; 2 mg EV às 3 h05 e às 3 h25; dor 3/10 às 4 h; FR 16; desperta ao chamado"
   • Dor antes do próximo horário: verificar duração do efeito, doses realmente recebidas, dor incidental, nova causa e toxicidade. Ajustar o esquema pela avaliação completa; encurtar de 4/4 h para 3/3 h também aumenta a dose diária se cada tomada for mantida, portanto não é uma mudança neutra
   • Conta: 30 mg fixos + 5 resgates × 5 mg = 55 mg/dia → 55 ÷ 6 = 9,2 mg por dose → arredondar para 10 mg
   • Morfina simples 10 mg VO (1 mL da solução, ou 1 comprimido de 10 mg) de 4/4 h → 60 mg/dia
   • Resgate: morfina simples 10 mg VO se dor ≥ 4/10, intervalo mínimo de 1 h
   • Manter dipirona, laxante e antiemético; reavaliar o hábito intestinal todo dia e por escrito
   • Componente neuropático: selecionar adjuvante com a equipe, considerando função renal, sedação, quedas, QT e carga anticolinérgica. A cápsula de nortriptilina de 10 mg permite pequena dose, mas isso não a torna automaticamente a opção mais segura para uma idosa

3. Dia 2 — a segunda titulação, e a conta do dia seguinte

   No dia seguinte, três resgates de 10 mg somaram-se aos 60 mg programados: exposição total de 90 mg em 24 horas. Esse dado abre a reavaliação, não determina sozinho aumento. Confirmar que os resgates trataram dor persistente, que foram eficazes e que não houve sedação relevante, retenção, delirium ou piora renal. Nessas condições, a equipe escolhe neste caso 15 mg de 4/4 h, ou 1,5 mL da solução oral de 10 mg/mL, e revê a resposta. Resgates apenas para curativo ou mobilização podem pedir ajuste dirigido ao procedimento, sem elevar toda a dose basal.

   Prescrição

   • Conta: 60 mg fixos + 3 resgates × 10 mg = 90 mg/dia → 90 ÷ 6 = 15 mg por dose
   • Morfina simples solução oral 10 mg/mL — 15 mg VO (1,5 mL) de 4/4 h → 90 mg/dia
   • Resgate: morfina simples 15 mg VO (1,5 mL) se dor ≥ 4/10, intervalo mínimo de 1 h
   • Reavaliar sonolência e frequência respiratória a cada 4 h nas primeiras 24 h após cada aumento
   • Se náusea cedeu, suspender a metoclopramida — droga que não serve mais sai da prescrição

4. Dia 3 — dor controlada, hora de simplificar

   Após 48 horas com dor estável em 2–3/10, considerar simplificar o esquema mantendo a analgesia obtida. A dose atual é 90 mg/dia. Se as apresentações de liberação prolongada disponíveis não permitirem reproduzir adequadamente essa dose, manter temporariamente a morfina de liberação imediata 15 mg de 4/4 h, com apoio para administração, até definir alternativa viável com a equipe e a farmácia. Reduzir automaticamente para 60 mg/dia e deixar os resgates cobrirem um déficit previsível pode devolver dor e dificultar a alta. Também não se dobra a liberação prolongada por um número isolado de resgates. Concentração, apresentação e horário precisam constar da orientação domiciliar.

   Prescrição

   • Manter, neste exemplo, morfina de liberação imediata 15 mg VO de 4/4 h (90 mg/dia) enquanto se organiza formulação que preserve a dose e facilite o uso domiciliar; liberação prolongada apenas com plano de conversão conferido
   • Resgate mantido com morfina simples solução oral 10 mg/mL — 15 mg (1,5 mL) VO se dor ≥ 4/10, intervalo mínimo de 1 h
   • Manter o laxante de horário indefinidamente, enquanto durar o opioide
   • Orientar separadamente a dose de horário e o resgate; conferir por demonstração como medir a solução oral. Se houver mudança de formulação, retirar a prescrição anterior e confirmar que a família compreendeu os novos horários
   • Conversa de objetivos de cuidado com a paciente e a filha, agora que ela está sem dor e lúcida — e registro em prontuário do que ela expressou e de quem ela indicou como interlocutor

5. Quando a via oral se perde — a conversão que mais se erra

   Vômitos, obstrução, mucosite, rebaixamento: a via oral cai e a conta muda de moeda — morfina parenteral é três vezes mais potente que a oral, então divide-se por três. A via subcutânea resolve quase tudo fora da UTI e dispensa acesso venoso: cateter fino em região deltoidea ou subclavicular (até 250 mL/24 h), abdominal ou interescapular (1.000 mL) e anterolateral da coxa (1.500 mL). Morfina, haloperidol, midazolam, escopolamina, dexametasona e metoclopramida passam por ela. As razões de conversão são aproximações: protocolos usam relações diferentes para morfina oral, IV e SC. Aqui os exercícios adotam 3:1 conforme a referência local; conferir a tabela do serviço para a via escolhida e titular pela resposta. O volume da hipodermóclise é individualizado, e a possibilidade de usar cada fármaco por SC não significa compatibilidade de misturá-los na mesma seringa.

   Prescrição

   • Paciente em 90 mg/dia VO → 90 ÷ 3 = 30 mg/dia parenteral
   • Opção A: morfina 5 mg SC (0,5 mL) de 4/4 h — seis doses de 5 mg = 30 mg/dia
   • Opção B: morfina 30 mg em 24 h por infusão contínua SC ou EV = 1,25 mg/h
   • Resgate: morfina 5 mg SC (0,5 mL) se dor ≥ 4/10, intervalo mínimo de 30 min
   • Suspender a via oral de tudo que tiver equivalente parenteral; manter o laxante por via retal se necessário (supositório de glicerina)

6. Quando a filtração cai — trocar de droga, não só de dose

   Mioclonias, sonolência progressiva, confusão, piora da dor e creatinina em ascensão sugerem neurotoxicidade por morfina e exigem avaliação imediata de ventilação, consciência, doses acumuladas e causas associadas. Corrigir desidratação se presente e benéfico, rever sedativos e ajustar ou reter doses conforme gravidade, com analgesia alternativa planejada. Reduzir dose e mudar intervalo ao mesmo tempo altera substancialmente a exposição: calcular o total, sem aplicar duas reduções por hábito. Rotação para metadona ou outro opioide adequado à função renal requer equipe experiente e acesso real ao medicamento. Metadona exige avaliação de interações e QT e vigilância de acúmulo; não aumentar automaticamente a cada três a cinco dias.

   Prescrição

   • Hidratação cautelosa por hipodermóclise e revisão de todas as drogas sedativas em uso
   • Redução imediata de 25 a 30% da dose diária e intervalo de 6/6 h
   • Rotação para metadona somente com equipe experiente: o nomograma do exemplo leva a cerca de 15 mg/dia antes da redução de segurança, ou 3,75–7,5 mg/dia após redução de 50–75%. Um exemplo dentro dessa faixa é 2,5 mg de 12/12 h = 5 mg/dia; 5 mg de 12/12 h seriam 10 mg/dia e não correspondem à faixa calculada. Conferir interação, QT e exposição prévia; não titular automaticamente por calendário
   • ECG antes e após a titulação (alargamento de QT), e nunca usar metadona como resgate
   • Fentanil transdérmico é opção para paciente tolerante a opioide e com necessidade analgésica estável, quando disponível. Não resolver neurotoxicidade aguda com simples arredondamento para adesivo: escolher formulação, conversão e cobertura inicial com especialista, considerando que o efeito e a toxicidade persistem após retirar o adesivo

7. Os últimos dias — o que sai, o que fica, o que se prescreve antes de precisar

   Reconhecido o processo ativo de morte, a prescrição é revista contra um objetivo só: conforto nas próximas horas. Sai o que só rende em anos — estatina, antiagregante, anti-hipertensivo, hipoglicemiante, profilaxia de trombose, glicemia capilar e aferição de rotina — e o que exige punção sem benefício. Fica o que previne sintoma: analgésico, anticonvulsivante, antiemético. A via passa a subcutânea. E entra o que ainda não é sintoma mas vai ser: a prescrição antecipada, escrita antes de a madrugada chegar, para a técnica não precisar procurar plantonista às quatro da manhã. Essa revisão é individual, discutida e registrada: não se suspendem automaticamente insulina, anticonvulsivante ou outro tratamento que evite sofrimento imediato. No diabetes tipo 1, alguma insulina pode continuar necessária para evitar cetoacidose; glicemia, hidratação e nutrição são ajustadas ao benefício e ao conforto, sem metas rígidas de prevenção de longo prazo.

   Prescrição

   • Morfina SC de horário na dose já convertida + resgate de 1/6 da diária, intervalo mínimo de 30 min. Virgem de opioide, com dor ou dispneia: morfina 2 mg SC de 4/4 h + resgate 2 mg SC
   • Agitação: buscar desconforto e causas proporcionais a tratar, usar medidas de conforto e discutir fármaco se sofrimento importante. Haloperidol em pequena dose pode ser opção conforme protocolo; evitar em Parkinson/corpos de Lewy e considerar QT, efeitos extrapiramidais e resposta. Não tratar todo delirium apenas por estar presente
   • Butilbrometo de escopolamina 20 mg SC até de 6/6 h se respiração ruidosa — mais decúbito lateral e redução do volume infundido
   • Antiemético conforme mecanismo da náusea; metoclopramida 10 mg SC de 8/8 h é exemplo que exige ajuste renal e não se aplica à obstrução intestinal completa ou ao parkinsonismo
   • Rever dieta enteral, hidratação, antibiótico, controles e demais intervenções pelo benefício atual e pelos objetivos acordados; registrar o que é mantido, reduzido ou suspenso e explicar à família. Evitar tanto excesso de punções quanto retirada automática de tratamento que previna sintomas
   • Cuidados de boca de 2/2 h com gaze úmida e hidratante labial: é o que mais alivia nessa fase, e não é medicação

8. Quando o sintoma é refratário — sedação paliativa

   Sedação paliativa é o uso de medicação que reduz o nível de consciência para aliviar sintoma refratário — o que persiste apesar de todos os recursos habituais — em doença avançada, progressiva e irreversível. O objetivo é o sintoma, a dose é a menor que o alivia. Cinco perguntas autorizam: a doença é avançada, progressiva e irreversível? Há indicação de cuidado paliativo com priorização de conforto? Há desconforto importante? As causas reversíveis foram tratadas? A terapia farmacológica e não farmacológica está otimizada? Cinco sins, e a proposta é conversada com o paciente, a família e a equipe antes de começar. As perguntas organizam a avaliação; cinco respostas afirmativas não constituem autorização automática. A equipe confirma refratariedade, proporcionalidade, alternativas, capacidade decisória e consentimento, define a profundidade necessária e monitora conforto e efeitos. O interno participa da avaliação e do registro sob supervisão.

   Prescrição

   • Midazolam: bolus inicial de 2 a 5 mg EV ou por hipodermóclise (favorecer 2 mg no idoso, no caquético e na disfunção renal)
   • Infusão contínua a 1 mg/h, com solução de 1 mg/mL — por exemplo, 100 mg (duas ampolas de 50 mg/10 mL) diluídos em 80 mL de soro fisiológico
   • Reavaliar logo após o bolus, em minutos conforme via e protocolo, mantendo acompanhamento próximo até conforto; não aguardar uma hora para a primeira avaliação. Repetição e ajuste da infusão dependem da resposta, fragilidade e função orgânica, por decisão da equipe responsável
   • Manter o opioide — sedação não substitui analgesia, e retirar a morfina de quem está sedado devolve a dor a alguém que não pode mais avisar
   • Registrar em prontuário a indicação, o sintoma refratário, a otimização prévia e o consentimento do paciente ou do representante
   • Meta: conforto, não profundidade. Se o paciente ficou confortável e acordado com a dose inicial, a dose está certa e não se aumenta

9. A alta — a receita que o paciente consegue aviar

   Morfina, metadona, oxicodona e fentanil são da lista A1, e codeína e tramadol da A2, do regulamento de substâncias sob controle especial. Dentro do hospital o paciente internado recebe por receita privativa do estabelecimento — por isso ninguém precisa de formulário amarelo para prescrever morfina na enfermaria. Na alta muda tudo: Notificação de Receita A, amarela, fornecida gratuitamente pela autoridade sanitária estadual ao médico cadastrado, acompanhada da receita, válida por 30 dias em todo o território nacional a partir da emissão. Cada notificação comporta no máximo 30 dias de tratamento — e, em ampolas, no máximo cinco.

   Prescrição

   • Comprimido, cápsula e solução oral: prescrever até 30 dias de tratamento por notificação. Morfina simples 10 mg de 4/4 h = 6 comprimidos/dia = 180 comprimidos em 30 dias, dentro do permitido
   • Ampolas: morfina 5 mg SC de 4/4 h = 30 mg/dia = 3 ampolas de 10 mg/dia = 90 ampolas em 30 dias — muito acima das cinco do caput. Nesse caso o prescritor preenche justificativa com o CID ou o diagnóstico e a posologia, data e assina, entregando junto com a notificação; sem ela a farmácia não dispensa
   • Tramadol em apresentações de até 100 mg por unidade posológica sai em Receita de Controle Especial, em duas vias — não em notificação amarela
   • Escrever a quantidade em algarismo e por extenso, sem rasura
   • Combinar o retorno antes de a receita vencer, e deixar por escrito quem procurar se a dor escapar antes disso

Analgesia é titulação, e titulação sem parâmetro é chute com boa intenção. Cada número abaixo tem um tempo de leitura ligado à farmacologia da via: morfina oral de liberação imediata dá o pico em cerca de uma hora, a subcutânea em 20 a 30 minutos, a endovenosa em 10 a 15. Reavaliar antes disso é concluir que não funcionou antes de a droga chegar; reavaliar no dia seguinte é deixar o paciente com dor por um turno inteiro.

E vale a inversão que salva paciente: quando não melhora, revise o diagnóstico antes de aumentar a dose. Dor que sobe apesar de o opioide subir pode ser dor neuropática pedindo adjuvante, hiperalgesia pedindo troca de droga, fecaloma, retenção urinária, fratura patológica nova ou compressão medular — nenhuma dessas responde a mais morfina.

As falas abaixo são sobre objetivos de cuidado e sobre o que vem nos últimos dias. Todas seguem a mesma anatomia: nomeie o que está acontecendo, diga o que muda, e termine no que está sob seu controle. O que elas fazem é substituir uma frase que a família ouve como abandono por uma frase que descreve o cuidado que continua.

O medo do interno costuma ser dizer algo que apresse o luto. Na prática o dano é o inverso: o silêncio deixa a família descobrir sozinha, no pior momento, o que poderia ter sido dito com calma. A técnica de conduzir a conversa difícil — preparo, aviso, pausa, acolhimento — é assunto próprio e vale integralmente aqui; o que muda é o conteúdo.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Enfermaria, 15 h. Seu Nivaldo, 68 anos, adenocarcinoma de próstata com metástases ósseas em coluna e bacia, internado há oito dias. Vinha em morfina simples 15 mg VO de 4/4 h com boa analgesia (dor 2 a 3 de 10). Nas últimas 24 h apresentou vômitos persistentes por gastroparesia, não conseguiu tomar duas doses e agora refere dor 7/10. Creatinina 1,1 (filtração estimada em 58), potássio normal, sem febre. A esposa pergunta se "não dá para dar aquela injeção que ele tomou na cirurgia".

1. o que eu penso antes de qualquer conta

   Duas coisas separadas estão acontecendo, e misturá-las produz erro. A primeira é a perda da via oral, que é problema de VIA. A segunda é a dor 7/10, consequência da primeira — ele perdeu duas doses, não é a doença que piorou de repente em 24 h. Se eu tratar isso como progressão e subir a dose, vou converter para parenteral já sobre uma dose inflada. Primeiro restabeleço a via mantendo a dose diária que funcionava; depois, se ainda houver dor, titulo.

2. a conta da dose diária e a conversão de via

   Ele estava em 15 mg de 4/4 h — seis tomadas, 15 × 6 = 90 mg/dia de morfina oral. É essa a dose que controlava a dor, e é ela que preciso reproduzir por outra via, não a de hoje, que está incompleta porque ele vomitou duas. Morfina parenteral é três vezes mais potente que a oral: 90 ÷ 3 = 30 mg/dia por via endovenosa ou subcutânea. Duas formas de entregar: 30 ÷ 6 = 5 mg de 4/4 h, ou 30 mg em infusão contínua nas 24 h, que dá 1,25 mg/h. Escolho a subcutânea intermitente — acesso venoso difícil, serviço sem bomba sobrando, hipodermóclise bem tolerada. Na apresentação de 10 mg/mL, 5 mg são 0,5 mL por dose: cabe na seringa e a técnica consegue medir.

3. o resgate, e por que ele não pode ser tímido aqui

   Resgate é 1/6 da dose diária da via em uso: 1/6 de 30 mg parenterais = 5 mg SC. Coincide com a dose fixa, e isso está certo — em esquema de 4/4 h, a dose fixa É um sexto da diária. Intervalo mínimo de 30 minutos, porque a via subcutânea dá pico em 20 a 30 min. E aqui eu me lembro de uma coisa: acabei de reduzir a exposição dele em relação à receita, porque a conversão é feita para baixo por segurança. É o resgate que cobre essa margem — se eu escrever resgate pequeno, eu subtrato duas vezes.

4. o que mais entra na prescrição, e a dor de agora

   Ele está vomitando: metoclopramida 10 mg EV ou SC de 8/8 h, que age na zona de gatilho e no peristaltismo — a droga certa para gastroparesia; não associo ondansetrona, porque as duas se antagonizam. O laxante ele já tinha; como perdeu a via oral, passo a supositório de glicerina se necessário e reavalio o hábito intestinal todo dia, porque o vômito não suspende a constipação e fecaloma é diferencial do próprio vômito. Mantenho a dipirona por via endovenosa. Para a dor de 7/10 agora, dou o resgate imediatamente — 5 mg SC — e reavalio em 30 minutos, repetindo se ainda estiver acima de 4; não altero a dose fixa por causa desta crise, que é explicada pelas doses perdidas. A decisão de subir vem amanhã, pela contagem de resgates.

5. o que eu vigio nas próximas 24 horas

   Após a mudança de via, reavaliar dor, capacidade de despertar e ventilação em intervalo compatível com o início de ação e depois conforme estabilidade, sempre antes de repetir resgates. Registrar todas as doses e horários, função renal e efeitos adversos. A passagem deve incluir: “Conversão segundo razão oral:subcutânea 3:1 do protocolo: 90 mg/dia oral para 30 mg/dia SC, 5 mg de 4/4 h; resgate de 5 mg SC com avaliação antes de repetir e acionamento médico se resgates sucessivos ou sedação”. A proporção varia entre protocolos, e a conta exige confirmação clínica. Piora renal ou neurológica pede revisão imediata, sem esperar a coleta de rotina; rotação é decidida com equipe experiente.

6. a pergunta da esposa

   "É exatamente isso que a gente vai fazer — só que por baixo da pele, com uma agulhinha fina que fica no lugar, sem precisar espetar toda vez. É o mesmo remédio que ele já vinha tomando pela boca, na dose equivalente: como pela veia e pela pele ele é mais forte, a gente usa um número menor. Ele não vai ficar sem nada enquanto o estômago se recupera." Dizer o número menor em voz alta importa: sem isso, a família vê a dose cair de 15 para 5 e conclui que estamos tirando o remédio dele.

Enfermaria, visita da manhã. Dona Alzira, 79 anos, câncer de mama metastático para osso e fígado, em morfina de liberação prolongada 60 mg VO de 12/12 h, com resgates de morfina simples 20 mg. Nas últimas 48 h a filha relata que ela ficou "estranha": mais sonolenta durante o dia, confusa à noite, e com abalos musculares breves nos braços quando cochila. A dor, que estava em 3/10, subiu para 6/10 — e os resgates "não estão mais fazendo efeito". Creatinina subiu de 0,9 para 2,4 (filtração estimada em 19 mL/min/1,73 m²), com desidratação clínica. Os primeiros passos do raciocínio estão dados — complete o que falta.

1. reconheço o padrão

   O conjunto sugere neurotoxicidade por opioide agravada pela lesão renal e desidratação. Não aumentar automaticamente a morfina pela dor de 6/10. Avaliar gravidade, doses acumuladas e causas associadas de delirium; esse padrão não prova sozinho que a neoplasia não progrediu.

2. calculo a exposição atual

   A dose programada é 60 mg de 12/12 h, total de 120 mg/dia oral. Somar todos os resgates realmente recebidos: o total não está informado e precisa ser reconstruído. Embora 20 mg seja um sexto da dose programada, essa proporção não garante segurança em lesão renal com toxicidade; não repetir por estar matematicamente correta.

3. as primeiras três medidas, antes de trocar qualquer coisa

   Avaliar ventilação e consciência imediatamente, conferir volume e tratar desidratação se houver benefício, escolhendo via e velocidade conforme gravidade. Rever outros sedativos e ajustar ou reter morfina conforme o quadro, preservando um plano de analgesia. Investigar causas associadas de delirium, incluindo hipercalcemia, infecção, retenção e constipação. Não aplicar simultaneamente redução percentual e novo intervalo sem recalcular a exposição diária.

4. a rotação: qual droga, em que dose, com que resgate — e o que digo à filha

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.