A queixa é da filha

Terça-feira, nove e vinte. A unidade básica ocupa uma casa adaptada na esquina de uma rua que só tem asfalto até a metade, e o serviço que recebe os encaminhamentos fica do outro lado da cidade, com fila de meses para a neurologia. A agenda da manhã tem catorze nomes e o quinto é o de dona Rosalvina Almendra, 78 anos, aposentada, ex-lavadeira, hipertensa, em uso de losartana e hidroclorotiazida há uns doze anos. Ela entra devagar, senta, arruma a bolsa no colo e responde ao bom-dia com um bom-dia. Está bem-vestida, tem o cabelo preso, sabe o seu nome depois que você diz, e pergunta se você é o médico novo.

Atrás dela entra a filha. Waldirene tem 52 anos, trabalha em uma escola municipal, e é ela quem fala primeiro: "doutor, a minha mãe está esquecendo tudo". Você olha para dona Rosalvina e dona Rosalvina faz um gesto com a mão, daqueles que descartam o assunto antes de ele começar, e diz que não é nada, que é idade, que todo mundo esquece.

As duas frases não podem estar as duas certas, e é esse o problema clínico da consulta. Uma delas descreve envelhecimento; a outra descreve doença. Elas soam parecidas na sala de espera e pedem coisas opostas de você: uma pede que você tranquilize e vá embora, a outra pede uma investigação inteira, uma conversa difícil e um conjunto de decisões que precisam ser tomadas enquanto a pessoa ainda consegue participar delas.

Este capítulo é sobre separar as duas — e sobre a terceira coisa, que fica no meio e tem nome próprio. É também sobre uma inversão que o interno demora a aceitar: aqui, a história mais confiável não vem do paciente. Vem de quem convive com ele. A paciente é a pessoa menos capaz de relatar o que está acontecendo, e não por má vontade: o não reconhecimento do próprio déficit é parte da doença, e o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Alzheimer, aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 27, de 27 de novembro de 2025, lista essa falta de reconhecimento entre as características comuns do quadro.

A consulta vai durar quinze minutos e você não vai fechar diagnóstico nela. O que você tem que sair sabendo é outra coisa: se o que ela perdeu é memória ou é autonomia, se há alguma causa tratável em cima da mesa, e o que precisa ser decidido antes que a decisão deixe de ser dela.

O PCDT de 2025 abre com o número que enquadra o resto: segundo o Ministério da Saúde, a prevalência média de demência na população brasileira com 60 anos ou mais foi de 8,5% em 2019, sendo 9,1% entre as mulheres e 7,7% entre os homens. Numa agenda de catorze idosos por manhã, é mais de um por dia. Você não escolhe se vai atender demência no internato; escolhe se vai reconhecê-la.

A incidência dobra a cada cinco anos de idade. Os estudos populacionais compilados pelo protocolo dão a dimensão dessa curva: 80 pessoas em cada 10.000 entre 50 e 59 anos vivendo com demência, contra 3.572 em cada 10.000 na faixa de 90 a 99 anos. É um fator de quarenta e cinco vezes ao longo de quatro décadas de vida. Idade não é causa, mas é de longe o fator de risco mais forte, e é por isso que a mesma queixa muda de peso conforme quem a traz tem 62 ou 84 anos.

A doença de Alzheimer responde por até 70% dos casos de demência no mundo e por cerca de 60% dos casos no Brasil, segundo os dados que o protocolo compila. O restante se distribui entre o comprometimento cognitivo vascular, a demência com corpos de Lewy, as degenerações frontotemporais e as formas mistas — e essa distribuição importa menos do que parece na primeira consulta, porque o primeiro passo não é escolher a etiologia: é decidir se existe demência.

O número mais incômodo é o do subdiagnóstico. O fluxograma do Ministério da Saúde de 2024 abre dizendo que cerca de 80% das pessoas com demência no país desconhecem o diagnóstico; o PCDT estima que apenas 20% dos casos brasileiros são formalmente diagnosticados, com índices ainda menores nas regiões Norte e Nordeste. Não é um problema de exame indisponível. O protocolo lista as razões, e a primeira delas é uma crença: a de que perda de memória e outros problemas cognitivos fazem parte do envelhecimento normal. A segunda é a negação pelo próprio paciente e pela família. A terceira é o profissional de saúde que evita o assunto — e o documento diz, com todas as letras, que essa evitação normaliza o diagnóstico tardio e deve ser desestimulada.

Em junho de 2024, o país ganhou a Lei nº 14.878, que institui a Política Nacional de Cuidado Integral às Pessoas com Doença de Alzheimer e Outras Demências. Ela define demência no art. 2º, fixa diretrizes no art. 3º — apoio à atenção primária e capacitação de todos os profissionais que a integram, medicina baseada em evidências, articulação dos serviços existentes numa linha de cuidado, descentralização — e prevê, no art. 8º, um plano de ação a ser construído pelo poder público. Vale registrar o que o texto da lei diz e o que ele não diz: o art. 8º não fixa prazo para esse plano, ao contrário do que circula em boa parte da divulgação sobre a lei.

Isso deixa o Brasil numa posição específica, que convém ao interno entender antes de sair procurando o documento que não existe. Há uma lei de política nacional desde 2024. Há um protocolo federal de tratamento, novo, de novembro de 2025 — mas ele é da doença de Alzheimer, e só dela. Há um fluxograma de identificação para a atenção primária, de 2024. E há, ainda, um vazio no meio: entre a lei que promete uma linha de cuidado e o protocolo que trata uma única etiologia, não existe documento federal que governe o diagnóstico e o cuidado das demências não-Alzheimer. Quem preenche esse vazio, hoje, são os consensos da Academia Brasileira de Neurologia de 2022 — que são régua de sociedade, não norma.

Demência não é um diagnóstico de causa; é um diagnóstico de consequência. O termo descreve um estado em que a perda cognitiva chegou ao ponto de comprometer o que a pessoa consegue fazer, seja qual for o processo que a produziu. É por isso que a definição da Lei nº 14.878/2024 fala em deterioração da função cognitiva além do que se esperaria no envelhecimento normal, e é por isso que a primeira pergunta clínica nunca é qual doença: é se o limiar funcional já foi cruzado.

Na doença de Alzheimer, o processo começa muito antes do sintoma. O PCDT descreve o desenvolvimento como um contínuo de três estágios: pré-clínico, comprometimento cognitivo leve e demência — e só o terceiro tem, por definição, perda funcional. A lesão se instala primeiro nas estruturas mediais do lobo temporal, que é onde a memória episódica é formada, e daí se espalha. Isso explica por que o esquecimento de fatos recentes vem primeiro e o de fatos antigos vem por último: o que a doença ataca não é o arquivo, é a máquina de arquivar. A pessoa lembra do casamento de 1968 e não lembra da consulta de terça, porque a de 1968 já estava guardada quando a máquina ainda funcionava.

A forma amnésica é a predominante e responde por 85% dos casos, com o prejuízo da memória episódica dominando o quadro inicial. As formas atípicas começam por outra porta: pela linguagem, pelas habilidades visuoespaciais, pelas funções executivas ou por alterações motoras complexas. São elas que enganam — e enganam justamente porque o interno aprendeu a associar Alzheimer a esquecimento, e não a uma pessoa que se perde no supermercado ou que não consegue mais seguir uma receita de bolo em ordem.

Dois sistemas de neurotransmissão sustentam o tratamento farmacológico que existe. O primeiro é o colinérgico: a degeneração de neurônios que produzem acetilcolina reduz a disponibilidade do neurotransmissor nas sinapses que sustentam atenção e memória, e é isso que os inibidores da acetilcolinesterase tentam compensar, impedindo a degradação do que ainda é liberado. O segundo é o glutamatérgico: com a perda de neurônios que usam glutamato, os receptores do tipo NMDA passam a sofrer estimulação crônica de baixo grau, que degrada a relação entre sinal e ruído na transmissão sináptica — e a memantina é um antagonista desse receptor. Nenhum dos dois mecanismos interfere na lesão que causa a doença. Os dois trabalham no que sobrou.

O comprometimento cognitivo vascular tem outra física. As lesões são isquêmicas ou hemorrágicas e vêm em modalidades variadas — infartos, microinfartos, lacunas, hiperintensidades da substância branca, espaços perivasculares alargados, micro-hemorragias — e o consenso da Academia Brasileira de Neurologia de 2022 é explícito ao dizer que não há uma lesão neuropatológica única que caracterize o quadro, nem critérios amplamente aceitos sobre localização e quantidade de lesões necessárias. O mecanismo central proposto é a perda da integridade da substância branca, com desconexão entre áreas estratégicas para as redes cognitivas. Não é o arquivo que apaga: são os cabos que se rompem.

Essa diferença de mecanismo é a que produz a diferença de história. Uma degeneração que se espalha por difusão produz uma ladeira: cada mês é um pouco pior que o anterior, sem que ninguém consiga apontar a semana em que mudou. Uma sequência de lesões vasculares discretas produz degraus: houve um antes e um depois, e a família costuma saber datar. É a mesma razão pela qual o perfil cognitivo difere — a doença que começa no hipocampo abre com amnésia, e a que rompe conexões frontossubcorticais abre com lentificação, desatenção e falha de planejamento, muitas vezes com a memória relativamente preservada quando se dá uma pista à pessoa.

Só que o cérebro idoso raramente hospeda um processo por vez. Estudos de autópsia mostram que a angiopatia amiloide cerebral se associa com frequência à patologia de Alzheimer, e o consenso vascular reserva um lugar formal para os fenótipos combinados. A recomendação prática que ele faz, e que vale levar para a evolução do prontuário, é evitar o rótulo genérico de demência mista e especificar qual patologia se suspeita estar contribuindo — porque "mista" não orienta conduta nenhuma, enquanto "provável Alzheimer com contribuição vascular de pequenos vasos" orienta duas: tratar a primeira e controlar os fatores de risco da segunda.

Há, por fim, dois processos que produzem exatamente o mesmo quadro de fora e não são demência. O delirium instala-se em horas a dias, flutua ao longo do dia e ataca primeiro a atenção; é reversível quando a causa é tratada, e é a armadilha do idoso internado. A depressão do idoso pode cursar com lentificação, queixa de memória e prejuízo de desempenho que melhoram quando o humor melhora. Os critérios diagnósticos que o Brasil usa excluem as duas de forma explícita: não se diagnostica demência quando os sintomas são explicáveis por delirium ou por doença psiquiátrica maior. Não é uma formalidade de prova. É a diferença entre uma doença que se trata e um rótulo que se carrega para sempre.

As seis apresentações abaixo são as que chegam à consulta com a mesma frase inicial — está esquecendo — e terminam em condutas diferentes. A ordem não é aleatória: as três primeiras são os degraus do contínuo que este capítulo existe para separar, as duas seguintes são as duas etiologias que o título anuncia, e a última é a que mais custa caro quando passa batida.

Vale fixar antes o vocabulário, porque ele é usado de forma trocada até em corredor de enfermaria. Demência é o diagnóstico sindrômico: perda cognitiva com repercussão funcional, qualquer que seja a causa. Doença de Alzheimer é uma causa. Comprometimento cognitivo leve é o estágio anterior ao limiar funcional, e não é sinônimo de "início de Alzheimer", porque nem todo mundo que está nele progride. Dizer "ela tem Alzheimer" para uma pessoa que ainda não foi investigada é errar duas vezes: no estágio e na etiologia.

A investigação de declínio cognitivo tem uma inversão de hierarquia que precisa ficar explícita antes de qualquer lista de exames: a história colhida com o acompanhante vale mais que qualquer escala. Os testes graduam, documentam e abrem porta administrativa; eles não fazem o diagnóstico. Quem faz é a descrição do que a pessoa deixou de conseguir fazer sozinha, com data aproximada e exemplo concreto.

O segundo princípio é que o objetivo da propedêutica complementar não é provar Alzheimer — é excluir o que não é. Não há, no SUS, exame que confirme a doença: o próprio PCDT registra que a dosagem de biomarcadores específicos não está disponível no sistema. O diagnóstico é clínico, e os exames servem para que ele não seja dado por engano a quem tem outra coisa, tratável.

O terceiro princípio é de ritmo, e é o que mais destoa do resto do internato. Esta investigação não se resolve numa consulta e não deve ser apressada: entre a primeira consulta e o nome da doença passam-se, com frequência, três a quatro meses, porque é o tempo de excluir causa reversível, tratar o que for tratável e reavaliar depois da retirada do que atrapalhava. O interno acostumado ao pronto-socorro sente isso como demora; do ponto de vista da paciente, é a diferença entre carregar um rótulo definitivo e receber um diagnóstico que resistiu a ser desmentido.

Aprenda a distinguir queixa cognitiva, síndrome demencial e delirium, investigando contribuintes e respeitando a participação da pessoa. O plano inclui segurança, suporte ao cuidador e acompanhamento funcional desde o início, além de eventual medicação. Este bloco tem duas metades porque a prática tem duas metades. A primeira é clínica: o que separa envelhecimento, comprometimento cognitivo leve e demência, e o que separa o desenho degenerativo do vascular. A segunda é administrativa e o interno costuma descobri-la tarde demais: no Brasil, o que abre a porta do medicamento não é o diagnóstico — é uma combinação exata de escore no Mini-Exame do Estado Mental com estágio na escala CDR, fixada pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Alzheimer, aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 27, de 27 de novembro de 2025. As notas ao final trazem a conferência das contas do protocolo, com o que fechou e o que não fechou.

1. 11 · Ouça o informante primeiro. A pergunta que decide é funcional: alguém passou a fazer por ela algo que ela fazia sozinha, e desde quando?
2. 22 · Datar a trajetória. Ladeira sem marco, ao longo de meses a anos, ou degraus que a família consegue datar? Houve acidente vascular cerebral nos últimos seis meses?
3. 33 · Excluir delirium antes de qualquer rótulo. Instalação em horas a dias, flutuação no mesmo dia e atenção comprometida são delirium até prova em contrário — e não se diagnostica demência dentro de uma internação aguda.
4. 44 · Rastrear com o que o Ministério indica na atenção primária: 10-CS com a paciente (7 pontos ou menos é sugestivo) e QMC8 com o acompanhante (4 pontos ou mais é sugestivo). Idealmente os dois; um alterado já indica avaliação médica.
5. 55 · Excluir causa reversível: hemograma, sódio, potássio, cálcio, glicemia, ureia e creatinina, TSH, transaminases, vitamina B12, ácido fólico, VDRL, sorologia anti-HIV — e a sacola de medicamentos, os óculos e o aparelho auditivo.
6. 66 · Fazer neuroimagem estrutural. Tomografia serve; ressonância é preferível. O objetivo é excluir lesão estrutural e avaliar a carga vascular.
7. 77 · Fechar o diagnóstico sindrômico pela régua funcional, e só então nomear a etiologia mais provável — especificando a contribuição vascular quando houver, em vez de escrever demência mista.
8. 88 · Se o quadro for doença de Alzheimer provável, medir MEEM e CDR para saber qual linha do protocolo se aplica — e conferir na tabela abaixo antes de prometer medicamento a alguém.

Onde mora a régua brasileira, e desde quando. O diagnóstico sindrômico segue os critérios do National Institute on Aging and Alzheimer's Association, de 2011 — critérios estrangeiros. Quem os adota no Brasil é o próprio PCDT, cuja Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 27 é de 27 de novembro de 2025 e cujo Quadro 4 os reproduz declarando-os endossados pela Academia Brasileira de Neurologia. O acesso ao medicamento é governado por esse mesmo protocolo somado à Rename 2024. O rastreio na atenção primária é governado pelo fluxograma Identificação da Demência na Atenção Primária, do Ministério da Saúde, de 2024. E a avaliação funcional continua ancorada no Caderno de Atenção Básica nº 19, de 2006, que segue em uso por ausência de substituto — o que precisa ser dito com essas palavras, porque é um teste de vigência mais fraco do que o de um documento novo que substitua o antigo.

Onde a régua brasileira não existe. Não há protocolo clínico federal para demência vascular, nem para demência com corpos de Lewy, nem para degeneração frontotemporal. Procurando cada nome, um a um, no texto da Rename 2024 normalizado quanto a espaço e hífen, o que se encontra é que donepezila, galantamina, rivastigmina e memantina constam do Componente Especializado, grupo 1A, tendo como documento norteador o PCDT da Doença de Alzheimer — e que a única outra indicação norteadora que aparece é a da rivastigmina para doença de Parkinson, incorporada pela Portaria Sectics/MS nº 27, de 19 de junho de 2024, a partir do Relatório de Recomendação nº 902 da Conitec. Cuidado com a coincidência: essa portaria de 2024 tem o mesmo número 27 da portaria conjunta que aprovou o PCDT em 2025, e são normas distintas, de anos e órgãos diferentes.

O buraco de uma palavra. Todos os critérios de inclusão do protocolo dividem a escolaridade em mais de 4 anos e até 4 anos — ou, na formulação equivalente que ele usa nas linhas seguintes, escolaridade menor ou igual a 4 anos. O critério de interrupção da galantamina e da rivastigmina, porém, muda a redação uma única vez em todo o documento e manda suspender quando o MEEM cai abaixo de 12 para quem tem mais de 4 anos de escolaridade, ou abaixo de 8 para quem tem menos de 4 anos de escolaridade. Refeita a conta em Python sobre as duas regras: quem tem exatamente 4 anos de estudo entra pela faixa de 8 a 21, mas não é alcançado por nenhuma das duas cláusulas de interrupção — nem por mais de 4, nem por menos de 4. É uma pessoa que o protocolo sabe incluir e não sabe parar. Vale registrar que a regra de interrupção da memantina, no mesmo item 6.2.4, escreve 4 anos de escolaridade ou menos e fecha o intervalo corretamente: o erro está só na cláusula dos anticolinesterásicos.

O piso e a discordância. Varrendo em Python as seis linhas de inclusão contra todos os pares possíveis de MEEM e CDR, aparecem duas faixas em que o paciente não se encaixa em nenhuma. A primeira é o piso: com mais de 4 anos de escolaridade, CDR 3 e MEEM de 0 a 4 — ou, com até 4 anos, CDR 3 e MEEM de 0 a 2 — a pessoa está no estágio mais grave que a escala descreve e o protocolo não prevê tratamento algum. A segunda é a discordância: CDR 3 com MEEM ainda na faixa de 12 a 24, para quem tem mais de 4 anos de estudo, também não encontra linha, porque toda faixa alta de MEEM exige CDR 1 ou 2. O protocolo assume que os dois instrumentos caminham juntos; quando eles divergem, o paciente cai fora. Os tetos, ao contrário, são esperados e não são achado: MEEM alto demais simplesmente descreve quem não tem demência.

A titulação contra a apresentação que existe. O esquema da memantina começa em 5 mg por dia e o próprio protocolo escreve, entre parênteses, meio comprimido. A Rename 2024 lista uma única apresentação: comprimido de 10 mg. Refeita a conta, duas das quatro semanas de titulação — a primeira, de 5 mg, e a terceira, de 15 mg — exigem partir o comprimido ao meio, numa doença cujo critério diagnóstico é a pessoa não conseguir mais administrar a própria medicação. Some-se a isso que o protocolo declara textualmente não preconizar solução oral nem comprimido orodispersível para pacientes com doença moderada ou grave com disfagia, por não terem sido incorporados ao SUS devido a impacto orçamentário elevado. É o único trecho do documento em que o motivo declarado para uma limitação clínica é o preço.

Conferências que fecharam. Primeira: as quatro cápsulas de rivastigmina da Rename — 1,5, 3, 4,5 e 6 mg — cobrem exatamente as quatro doses diárias do esquema em duas tomadas, de 3, 6, 9 e 12 mg por dia, sem sobra e sem falta, e o teto oral de 12 mg por dia sai em duas cápsulas de 6 mg. Segunda: os dois adesivos têm carga por área idêntica, 9 mg em 5 cm² e 18 mg em 10 cm², os dois a 1,80 mg/cm²; a liberação declarada, porém, não é proporcional — 9,5 mg em 24 horas contra 4,6 mg, o que dá 2,065 vezes e não o dobro exato, e corresponde a 52,8% e 51,1% da carga. Terceira: as faixas de soma das caixas da CDR citadas pelo consenso da Academia Brasileira de Neurologia são contíguas em passos de meio ponto — 0,5 a 4,0; 4,5 a 9,0; 9,5 a 15,5; 16,0 a 18,0 — e o teto de 18 confere com seis caixas de até 3 pontos.

O 10-CS soma mais do que o nome promete. Na folha impressa pelo Ministério, a orientação temporal vale até 3 pontos, a fluência verbal até 4 e a evocação até 3, somando 10, que é o nome do instrumento. O ajuste por escolaridade acrescenta 2 pontos a quem não tem escolaridade formal e 1 ponto a quem tem de 1 a 3 anos, e a folha não imprime teto: aritmeticamente, o escore final pode chegar a 12 num teste chamado de 10 pontos. O efeito prático do ajuste, com o corte em 7 ou menos, é que quem não estudou precisa de 6 pontos brutos para não ser encaminhado, quem tem de 1 a 3 anos precisa de 7 e quem tem 4 anos ou mais precisa de 8 — que é o desenho pretendido, e é preciso conhecê-lo para não achar que dois idosos com o mesmo desempenho bruto foram triados de forma inconsistente.

Uma falha de edição no PDF vigente. A expressão que o editor de texto imprime quando uma referência cruzada se perde — Erro! Fonte de referência não encontrada. — aparece nove vezes no arquivo publicado do protocolo em vigor, inclusive na seção 9, Fluxo de tratamento, exatamente onde o texto deveria apontar para o fluxograma que define o tratamento por gravidade. Não muda dose nem critério, e não invalida nada; registra-se porque quem for ler o documento original vai topar com isso e precisa saber que não é falha do seu arquivo.

Três documentos federais, três cortes de escolaridade diferentes no mesmo caminho de cuidado. O 10-CS do fluxograma de 2024 ajusta a pontuação em três faixas — sem escolaridade formal, de 1 a 3 anos, e 4 anos ou mais. A Bateria Breve de Rastreio Cognitivo, no mesmo documento, usa outro corte para a fluência verbal: analfabetos, de 1 a 7 anos, e 8 anos ou mais. E o PCDT de 2025, que decide quem recebe medicamento, divide em apenas duas faixas, com a fronteira em 4 anos. Uma paciente com 6 anos de estudo é do grupo intermediário no rastreio da unidade básica e do grupo de escolaridade alta no protocolo que libera o remédio. Nenhum dos documentos está errado — cada instrumento foi normatizado com a sua própria amostra —, mas quem preenche o processo precisa saber que a escolaridade que vale ali é a régua do protocolo, e não a da folha de rastreio que ele acabou de aplicar.

Um falso positivo que quase virou achado, e que vale como método. Na seção do adesivo transdérmico, o texto extraído do PDF traz a frase os que estão recebendo uma dose de 6 a 14 12 mg/dia de rivastigmina por via oral. Parece um erro de faixa. Não é: o documento imprime o número da página no corpo do texto, e a extração encaixou o marcador da página 14 dentro da frase. A faixa real é de 6 a 12 mg por dia, coerente com o teto oral de 12 mg declarado no mesmo quadro. Antes de acusar um documento oficial de erro de dose, confira se o número intruso não é a paginação — este capítulo teria relatado um erro que não existe.

A linha do tempo abaixo é a de dona Rosalvina Almendra, 78 anos, 62 kg, hipertensa em uso de losartana e hidroclorotiazida, quatro anos de escolaridade, trazida pela filha Waldirene à unidade básica por esquecimento. Cada marco traz o que se pergunta, o que se pede e o que se decide — e as decisões que não são de exame nem de receita vêm junto, porque são elas que mudam a vida da paciente mais depressa do que qualquer comprimido.

Uma advertência atravessa todos os marcos: o tratamento medicamentoso é a menor parte do que você tem para oferecer, e é a parte que mais demora a chegar. O que muda o desfecho da família nas primeiras semanas é a exclusão de causa reversível, o ajuste de expectativa, a organização da medicação em casa e as decisões sobre direção, dinheiro e segurança. Quem conduz a consulta como se ela fosse sobre qual anticolinesterásico prescrever entrega à família o que ela menos precisa e nada do que ela mais precisa.

O protocolo diz explicitamente que o tratamento deve ser multidisciplinar e multiprofissional, e que o paciente deve ser acompanhado nos três níveis da rede — atenção primária e serviços especializados de neurologia, geriatria e psiquiatria, com profissionais treinados na avaliação de quadros demenciais. Ele reconhece que o manejo pode ser apoiado por especialista focal e por telessaúde, e afirma que a demência deve ser reconhecida e diagnosticada oportunamente sobretudo no contexto da atenção primária. Traduzindo para quem está na unidade básica: encaminhar não é transferir. O acompanhamento continua sendo seu, e o encaminhamento serve para confirmar o estadiamento e abrir o processo — não para tirar a paciente da sua lista.

1. Consulta 1, dia 0 — a queixa é da filha

   Ouça a filha com a paciente presente, e depois ouça a paciente sozinha. Peça exemplos com data: Waldirene conta que há uns dois anos a mãe começou a repetir perguntas, que há um ano passou a se confundir com o dinheiro da feira e que, desde março, é ela quem separa os remédios na caixinha — porque a mãe tomou a pressão duas vezes no mesmo dia. Isso é trajetória de anos, sem marco datável, com perda de atividade instrumental. Aplique o QMC8 com a filha e o 10-CS com a paciente. Cheque óculos e audição antes de qualquer teste. Pergunte por queda nos últimos meses, por acidente vascular cerebral e por sintoma focal novo. E peça a sacola com tudo o que ela toma, inclusive o que ninguém prescreveu.

   Prescrição

   • Rastreio: 10-CS com a paciente e QMC8 com a acompanhante, na própria consulta
   • Laboratório: hemograma, sódio, potássio, cálcio, glicemia, ureia, creatinina, TSH, ALT/TGP, AST/TGO, vitamina B12, ácido fólico, VDRL, anti-HIV
   • Imagem: tomografia de crânio sem contraste (ressonância se disponível)
   • Revisar indicação e contribuição cognitiva de cada fármaco; reduzir ou retirar os desnecessários com plano individual, incluindo desmame de benzodiazepínico/hipnótico quando indicado. Não suspender classes inteiras sem avaliar uso, dependência e risco
   • Retorno em até 30 dias, com resultados avaliados à medida que chegarem; antecipar contato se houver achado tratável relevante ou piora clínica. Quadro agudo/flutuante exige investigação imediata de delirium

2. Consulta 1, ainda — o que se decide antes de qualquer diagnóstico

   Três decisões não esperam o resultado do exame, porque o risco é hoje. A primeira é a medicação: se a paciente já errou dose, a administração passa a ser supervisionada a partir desta consulta, com caixa organizada semanalmente por alguém nomeado. A segunda é o fogão e a chave: pergunte se já deixou o fogo aceso, se já saiu e não soube voltar, e ajuste o ambiente conforme a resposta. A terceira é a direção veicular: se ela dirige, esta é a consulta em que o assunto entra, mesmo que a conclusão seja apenas reavaliar em três meses. Registre no prontuário o que foi perguntado e o que foi decidido — inclusive quando a decisão foi manter.

   Prescrição

   • Medicação sob supervisão: caixa semanal organizada por pessoa nomeada no prontuário
   • Orientar a família sobre fogão, chaves e saídas sozinha, conforme o que foi relatado
   • Registrar se dirige e o que ficou decidido a respeito
   • Anotar quem é o cuidador principal e como está a saúde dele

3. Consulta 2, dia 30 — a leitura dos exames muda a conduta

   Volta com QMC8 de 6 pontos e 10-CS de 5 pontos, ambos sugestivos. Os exames mostram vitamina B12 de 148 pg/mL, TSH normal, hemograma sem anemia, VDRL não reagente, função renal e eletrólitos normais. A tomografia mostra atrofia difusa proporcional à idade, sem lesão estrutural e sem lesões vasculares acentuadas. Repare no que acontece aqui: existe uma causa potencialmente contribuinte e tratável em cima da mesa. Isso não exclui doença neurodegenerativa — as duas coisas coexistem com frequência —, mas obriga a tratar e reavaliar antes de fechar etiologia. Reponha a B12, mantenha a suspensão dos fármacos com efeito cognitivo, rastreie depressão e marque reavaliação.

   Prescrição

   • Cianocobalamina 500 mcg/mL solução injetável, disponível no Componente Básico da Rename 2024 — repor conforme o esquema adotado no serviço
   • Manter suspensos os fármacos com efeito anticolinérgico ou sedativo
   • Rastrear sintomas depressivos e avaliar sono
   • Reavaliar cognição e função em 8 a 12 semanas, com o mesmo instrumento e a mesma informante
   • Registrar síndrome cognitiva e hipótese etiológica provisória, tratar a deficiência de B12 e investigar em paralelo; não exigir espera fixa de três meses para toda decisão diagnóstica ou medida de proteção

4. Consulta 3, dia 120 — reavaliação e o fechamento do diagnóstico

   B12 normalizada, fármacos suspensos há três meses, humor sem critérios para depressão maior. A filha relata que não houve melhora e que a mãe agora se confunde também com o telefone. O quadro tem trajetória de anos, início insidioso, déficit amnésico predominante confirmado pela informante, ausência de sinal focal, ausência de doença cerebrovascular importante à imagem, sem alucinação visual, sem parkinsonismo, sem desinibição e sem afasia progressiva. É este o momento de nomear: doença de Alzheimer provável, em estágio de demência leve a moderada. Aplique agora o MEEM e estadeie pela CDR — não porque o diagnóstico dependa disso, mas porque a porta do medicamento depende.

   Prescrição

   • Aplicar o MEEM e estadiar pela escala CDR, registrando escolaridade em anos completos
   • Registrar o diagnóstico como doença de Alzheimer provável, com o estágio
   • Avaliação funcional documentada: Lawton para atividades instrumentais e Katz para as básicas
   • Encaminhar para serviço com competência em quadros demenciais, mantendo o acompanhamento na unidade

5. Consulta 3, ainda — a revelação do diagnóstico

   O protocolo dedica uma seção inteira a isto e diz que a pergunta não é se revelar, mas como e quando — e que a revelação não é um evento único, e sim um processo com preparo antes, individualização no momento e suporte prático e emocional depois. Prepare e envolva a família além da paciente, explore o que cada uma entende e teme, revele de forma individualizada respeitando os desejos da paciente, responda às reações, foque em qualidade de vida e planeje o futuro. Não descarregue prognóstico numérico na primeira conversa. E não use o diagnóstico como despedida: a frase que a família precisa ouvir é o que passa a ser feito a partir de agora. A técnica de conduzir a conversa difícil, passo a passo, é do capítulo Comunicação de más notícias; o conteúdo específico desta é o das falas mais adiante.

   Prescrição

   • Revelar em consulta agendada para isso, com a paciente e a filha juntas
   • Ajustar a expectativa sobre o que o medicamento faz e o que não faz, antes de prescrevê-lo
   • Entregar por escrito o plano das próximas 12 semanas
   • Oferecer retorno curto — duas a três semanas — só para dúvidas que surgirem depois

6. Consulta 4 — o pedido do medicamento pelo Componente Especializado

   MEEM de 17 pontos, com quatro anos de escolaridade completos, e CDR 1. Confira a tabela deste capítulo: com até 4 anos de escolaridade, a faixa de 8 a 21 com CDR 1 autoriza donepezila, galantamina ou rivastigmina em monoterapia. Ela não preenche critério para memantina, que exige CDR 2 com faixa mais baixa, ou CDR 3. Verifique os critérios de exclusão antes de prescrever: incapacidade de adesão ao tratamento, lesão cerebral orgânica ou metabólica simultânea não compensada, insuficiência ou arritmia cardíaca graves, alteração de condução como bradicardia sintomática, bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau e doença do nó sinusal, asma ou doença pulmonar obstrutiva grave ou descompensada. Para a galantamina, acrescente a contraindicação em insuficiência hepática ou renal graves. Um eletrocardiograma antes de iniciar anticolinesterásico em idoso é prudência barata. MEEM e CDR apoiam estadiamento e acesso, mas não medem sozinhos benefício nem capacidade para decidir. Preencher o critério administrativo abre uma possibilidade: ainda é necessário discutir objetivo, adesão com apoio, comorbidades, eventos adversos e preferências. Um diagnóstico de demência não retira automaticamente autonomia ou capacidade para todas as decisões.

   Prescrição

   • Donepezila 5 mg por via oral, uma vez ao dia, por 4 a 6 semanas
   • Após 4 a 6 semanas, subir para 10 mg por dia se bem tolerada
   • Solicitar o medicamento pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, com o processo do PCDT da Doença de Alzheimer
   • Colher o termo de esclarecimento e responsabilidade, com a cientificação da paciente ou do responsável legal sobre riscos e eventos adversos
   • Orientar a família: náusea, vômito, diarreia, anorexia, cãibras, insônia e bradicardia são os eventos a relatar

7. Dia 30 do tratamento — o cuidado de quem cuida

   Waldirene chega à consulta de retorno com olheiras e conta que não dorme direito, que largou o grupo da igreja e que discutiu com o irmão sobre quem ajuda. Isto é objeto clínico, não desabafo. O protocolo dedica uma seção inteira ao cuidado dos cuidadores e registra que eles têm maior risco de depressão, ansiedade e sobrecarga, que a maioria é informal e familiar e por isso não recebe formação suficiente, e que ser o único cuidador e ter doenças próprias agravam o desgaste. Registra também o que funciona: intervenções psicoeducacionais estão entre as que mais mostram efeito positivo, associadas ao adiamento da institucionalização, à redução do desgaste e ao aumento da qualidade de vida — e as ativas, que envolvem o cuidador na construção do conhecimento, superam as passivas. Nomeie Waldirene como paciente também: pergunte por sono, humor e rede de apoio, e faça a divisão de tarefas entre os filhos virar combinado escrito, não expectativa tácita.

   Prescrição

   • Registrar o cuidador principal no prontuário e agendar consulta própria para ele
   • Rastrear sintomas depressivos e de ansiedade no cuidador
   • Encaminhar a grupos de psicoeducação e suporte disponíveis no território
   • Mapear equipe multiprofissional e recursos locais, inclusive polos do Programa Academia da Saúde
   • Escrever com a família quem faz o quê, em quais dias

8. Mês 4 do tratamento — as decisões que não podem esperar

   Enquanto a paciente ainda participa das decisões, elas precisam ser tomadas. Direção veicular: se dirige, a segurança é assunto médico e a conversa não se adia. Finanças: quem administra, como se protege de fraude, como o dinheiro do mês fica acessível sem ficar exposto. Medicação em casa: caixa organizada, sem frasco solto, sem receita antiga na gaveta. Segurança do ambiente: fogão, escada, tapete, tranca, identificação com telefone junto ao corpo. E a conversa sobre autonomia — o que ela quer se um dia não puder mais decidir, quem ela quer que fale por ela, o que aceita e o que recusa. As formalidades jurídicas dessa conversa, com a capacidade civil, a curatela e a tomada de decisão apoiada, são assunto da apostila Medicina Legal e Bioética; o que é seu é fazer a conversa acontecer enquanto ela ainda tem o que dizer, e registrar o que ela disse. Avaliar capacidade para a decisão concreta, oferecendo linguagem simples, tempo, auxílio sensorial e apoio escolhido pela paciente. Envolver familiares com sua concordância sempre que possível, preservando o que ela consegue decidir e realizar.

   Prescrição

   • Decidir e registrar sobre direção veicular
   • Definir quem administra as finanças e como o dinheiro do dia a dia fica acessível
   • Revisar a organização da medicação em casa a cada consulta
   • Ajustar o ambiente: fogão, escada, tapetes, iluminação noturna, tranca e identificação junto ao corpo
   • Documentar em prontuário as preferências da paciente sobre cuidado futuro, com a data em que ela ainda as expressou

O protocolo fixa dois relógios. Depois de três a quatro meses do início do tratamento, o paciente deve ser submetido a uma reavaliação; a partir daí, o acompanhamento ocorre a cada seis meses, para estimar o benefício e a necessidade de continuidade pela avaliação clínica e pela aplicação do MEEM e da escala CDR, além do monitoramento dos eventos adversos. E acrescenta que a frequência deve ser avaliada de forma particular, conforme critério médico e estado clínico.

Uma advertência sobre o que se espera. O objetivo declarado do tratamento medicamentoso é propiciar a estabilização do comprometimento cognitivo, do comportamento e da realização das atividades de vida diária, com o mínimo de eventos adversos. Estabilização — a palavra está no documento. Quem reavalia esperando melhora vai concluir que o remédio falhou quando ele estiver fazendo exatamente o que se propôs a fazer, e quem reavalia sem parâmetro nenhum vai manter por anos um medicamento que não está mais entregando nada.

Uma segunda advertência, sobre a leitura dos escores. O Mini-Exame não é uma medida estável de laboratório: ele varia com o horário, com a fadiga, com a audição, com o humor e com quem aplica. Diferenças de um ou dois pontos entre duas aplicações não descrevem trajetória, e reagir a elas produz decisões erradas em ambas as direções — suspender medicamento por um ponto perdido numa manhã ruim, ou comemorar um ponto ganho como resposta ao tratamento. O que descreve trajetória é a combinação de três coisas na mesma consulta: o escore, o estágio pela escala e, sobretudo, o relato funcional da mesma informante, feito com as mesmas perguntas de sempre. Trocar de informante entre duas reavaliações estraga a comparação mais do que trocar de escala.

As sete falas abaixo cobrem o que se pergunta e o que se responde numa consulta de demência. Todas são construídas do mesmo jeito: começam por descrever o fato sem eufemismo, seguem dizendo o que aquilo altera na vida prática da casa, e fecham num combinado concreto, com nome de quem faz o quê. O que elas evitam é a frase que a família ouve como sentença e a frase que ela ouve como promessa — as duas produzem o mesmo dano, que é a família parar de acreditar em você quando a doença fizer o que a doença faz.

A técnica de conduzir a conversa difícil — o preparo, o aviso prévio, a pausa, o acolhimento da reação — é assunto próprio e vale integralmente aqui; o capítulo Comunicação de más notícias a desenvolve passo a passo. O que muda nesta doença é o conteúdo e um detalhe de método: há duas pessoas na sala com necessidades diferentes, e a que menos entende do que está acontecendo é a que mais precisa ser respeitada na condução.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Ambulatório de clínica médica de um hospital de ensino, quinta-feira de manhã. Seu Aurenildes Camurupim, 81 anos, 68 kg, aposentado da lavoura, três anos de escolaridade. Vem encaminhado pela unidade básica com a frase "quadro demencial para avaliação". Quem conta a história é a nora, que mora com ele há seis anos: nos últimos quatro meses ele ficou "devagar", dorme demais durante o dia, confunde os nomes dos netos, e há três semanas se perdeu voltando da padaria — trajeto de duas quadras que faz há anos. Antes disso, diz ela, ele era "esquecido igual a todo velho, mas se virava sozinho". É hipertenso, tem diabetes tipo 2, teve um acidente vascular cerebral há sete anos com sequela motora leve à direita, e a nora traz uma sacola com nove caixas. Entre elas: amitriptilina 25 mg à noite, iniciada há cinco meses "para dor nas pernas", e clonazepam, que ele toma "faz tempo". Ao exame está lúcido, orientado no espaço, erra o mês, tem marcha em passos curtos e hiper-reflexia à direita.

1. o que eu penso antes de qualquer teste

   Duas coisas na história não combinam com o encaminhamento. A primeira é o tempo: quatro meses de piora, com sonolência diurna, é rápido demais para a ladeira de uma doença degenerativa e lento demais para um delirium clássico — é a janela em que fármaco e causa metabólica moram. A segunda é o que começou junto: a amitriptilina entrou há cinco meses e a piora tem quatro. Amitriptilina é um antidepressivo tricíclico e, portanto, um anticolinérgico potente, exatamente a classe que o fluxograma do Ministério manda procurar antes de aprofundar a investigação de declínio cognitivo. O clonazepam soma. Não vou testar cognição de forma definitiva num homem sob dois depressores centrais e chamar o resultado de linha de base.

2. o que os critérios me obrigam a fazer com essa informação

   Isto não é bom senso, é critério formal. O quadro de doença de Alzheimer provável que o Brasil adota tem, na letra E, uma cláusula de exclusão que diz que o diagnóstico não se aplica quando há outra doença concomitante ativa ou uso de medicamento que possa ter efeito substancial sobre a cognição. Com amitriptilina e clonazepam em uso, eu não estou autorizado a fechar esse diagnóstico agora — independentemente do que qualquer escore mostrar hoje. O mesmo raciocínio vale para o rótulo genérico de demência: eu posso registrar declínio cognitivo em investigação, e não devo registrar demência.

3. a segunda hipótese, que a história também sustenta

   Ele tem acidente vascular cerebral prévio, hipertensão e diabetes: carga vascular estabelecida. E tem marcha em passos curtos e sinal focal residual. O perfil de comprometimento cognitivo vascular é justamente esse — lentificação, desatenção, falha executiva, alteração de marcha precoce — e não o amnésico puro. Mas atenção ao relógio: a janela de até seis meses entre o evento cerebrovascular e o declínio cognitivo, que define a forma pós-AVC, só se aplica a essa forma, e o evento dele foi há sete anos. O que eu posso ter aqui é doença de pequenos vasos progredindo devagar, com a amitriptilina descompensando um cérebro que já tinha pouca reserva. As duas coisas ao mesmo tempo, que é o padrão.

4. o que eu faço nesta consulta, em ordem

   Primeiro, retirar o que pode estar causando: suspender a amitriptilina, com desmame para não produzir rebote, e programar o desmame do clonazepam, que é lento e não se faz de uma vez. Segundo, pedir a bateria de causas reversíveis: hemograma, sódio, potássio, cálcio, glicemia, ureia e creatinina, TSH, transaminases, vitamina B12, ácido fólico, VDRL e anti-HIV. Terceiro, imagem: ele tem indicação clara — sinal focal, doença cerebrovascular conhecida, para caracterizar carga de lesão e excluir coleção subdural, já que a nora relata que ele "tropeça". Quarto, checar audição e visão antes de qualquer teste. Quinto, aplicar o QMC8 com a nora, que independe do estado dele hoje, e deixar a avaliação cognitiva formal para depois da retirada.

5. o que eu digo à nora hoje

   "A senhora fez certo em trazer. Só que eu ainda não posso dizer que ele tem uma doença de memória, e vou explicar por quê. Ele começou a piorar mais ou menos quando entrou um remédio que atrapalha a cabeça de quem tem a idade dele — esse aqui, a amitriptilina. Eu vou tirar esse remédio devagar e vou tirar o outro do sono também, com calma, porque tirar de uma vez faz mal. Vamos pedir exames de sangue e uma tomografia. Em uns dois meses, sem esses remédios, eu vou testar a memória dele de verdade. Pode ser que melhore bastante, pode ser que fique igual — e as duas respostas me dizem coisas diferentes. Enquanto isso, quem separa os remédios dele é a senhora, e ele não sai sozinho."

6. o que eu registro no prontuário

   Declínio cognitivo em investigação, de instalação subaguda, em homem de 81 anos com doença cerebrovascular prévia e carga de fatores de risco vascular, com uso de anticolinérgico e benzodiazepínico coincidente com o início da piora. Critério de exclusão da letra E preenchido para doença de Alzheimer provável enquanto os fármacos estiverem em uso. Conduta: retirada escalonada, propedêutica de causas reversíveis, imagem estrutural, reavaliação cognitiva formal em oito a doze semanas. Supervisão da medicação e restrição de saídas sozinho acordadas com a família. Não prescrever anticolinesterásico nesta fase — o diagnóstico que abriria a porta não está estabelecido, e o quadro pode ser parcialmente reversível.

Ambulatório de geriatria, retorno de seis meses. Dona Bernardina Sinimbu, 74 anos, seis anos de escolaridade, com diagnóstico de doença de Alzheimer provável firmado há dezoito meses. Está em rivastigmina 6 mg por dia, distribuídos em duas tomadas, dispensada pelo Componente Especializado, com boa tolerância e sem eventos adversos. No processo aberto há dezoito meses, os números eram MEEM 16 e CDR 1. Hoje, aplicados na consulta: MEEM 14 e CDR 2. A filha diz que a mãe piorou "um pouco" — parou de cozinhar sozinha, precisa de lembrete para o banho em alguns dias, e passou a acordar à noite e andar pela casa. Não há febre, não há queixa urinária, não houve queda, não entrou remédio novo. As duas primeiras etapas do raciocínio vêm resolvidas abaixo; continue a partir delas.

1. reconheço o que os números dizem — e o que não dizem

   Ela caiu dois pontos de MEEM em dezoito meses e subiu um estágio na CDR. Isso é progressão compatível com a doença, e não uma piora aguda: a trajetória é lenta, não há sintoma sistêmico, não há fármaco novo, não há queda. A perda funcional que a filha descreve — parou de cozinhar sozinha, precisa de lembrete para o banho — é justamente a passagem das atividades instrumentais para as básicas, que é o que a CDR 2 descreve. O despertar noturno com deambulação é sintoma comportamental e merece investigação própria, mas não muda a leitura do estadiamento.

2. confiro se o tratamento atual continua autorizado

   Com seis anos de escolaridade, ela cai na faixa de mais de 4 anos. Para a rivastigmina em monoterapia, o protocolo exige MEEM entre 12 e 24 com CDR 1 ou 2: com MEEM 14 e CDR 2, ela continua dentro do critério, e o critério de interrupção por queda de escore, que seria abaixo de 12, ainda não foi atingido. Não há intolerância e há estabilização relativa. Logo, a rivastigmina se mantém — e a dose atual de 6 mg por dia ainda não é o teto oral de 12 mg.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.