Doença inflamatória pélvica

Vinte e uma horas de uma quinta-feira. Larissa Andrade tem 22 anos, é estudante, e está sentada na cadeira do consultório do pronto-atendimento com as duas mãos sobre o baixo-ventre. Foi classificada como verde na triagem: dor abdominal há três dias, sem febre aferida, sinais vitais dentro da faixa. Pressão 112 por 70, frequência cardíaca 92, temperatura axilar 37,6 °C, saturação 98%.

A história que ela conta em pé, antes de você mandar deitar, é curta. A dor começou devagar, do lado esquerdo, depois pegou os dois lados e o meio do baixo-ventre. É uma dor que não passa completamente, que piora quando ela anda depressa e quando ela senta rápido demais. Há dois dias apareceu um corrimento diferente, mais amarelado, com cheiro. Ontem doeu na relação — doeu fundo, não na entrada. E hoje, saindo do banho, ela viu uma mancha de sangue na calcinha, fora da data.

Ela responde que a última menstruação foi há dezoito dias, que veio normal, e que usa anticoncepcional oral — mas esqueceu dois comprimidos no mês passado. Tem um parceiro fixo há oito meses. Preservativo, quase nunca; ela diz isso baixo, olhando para o lado, e emenda que ele disse que fez exame.

Você deita a paciente e examina o abdome. Ele está flácido, doloroso à palpação profunda nos dois quadrantes inferiores, sem defesa, sem descompressão brusca, ruídos hidroaéreos presentes. Está feito. É o exame que quase todo interno faz nessa paciente, e é o exame que quase todo interno para de fazer aqui.

Falta a parte que decide. Falta o exame especular, que mostraria se o colo está friável e se sai secreção mucopurulenta pelo orifício. E falta o toque bimanual, que responde à única pergunta cujo sim muda o plantão inteiro: dói quando o colo é mobilizado? Essa manobra custa dois minutos, um par de luvas e uma frase bem dita à paciente. É a manobra mais barata do pronto-socorro e é a que mais é pulada — por pressa, por não ter mesa ginecológica livre, por vergonha do interno, por vergonha da paciente, por não haver acompanhante para a porta.

A conta desse exame que não foi feito não vence esta noite. Larissa vai receber dipirona, vai melhorar um pouco, vai para casa com o diagnóstico de dor abdominal a esclarecer e com a orientação de procurar um ginecologista. A conta vence daqui a dez anos, numa sala de reprodução humana, quando uma histerossalpingografia mostrar as duas trompas obstruídas e ninguém souber dizer quando isso aconteceu.

Este é o diagnóstico em que esperar a confirmação é o erro. Não existe exame que confirme na porta, o padrão-ouro é uma laparoscopia que ninguém vai fazer numa paciente estável, e a doença deixa sequela irreversível enquanto se espera. A regra que organiza tudo o que vem a seguir cabe em uma linha, e ela é do Ministério da Saúde: por menor que seja a suspeita, o tratamento deve ser iniciado o quanto antes.

As internações por doença inflamatória pélvica no Brasil caíram em média 5,2% ao ano entre 2000 e 2019, e caíram em todas as regiões: 8,1% ao ano no Centro-Oeste, 5,7% no Nordeste, 5,0% no Sudeste, 4,6% no Norte e 4,3% no Sul. A leitura otimista dessa curva é que o país está diagnosticando e tratando mais cedo, no ambulatório, antes de a doença precisar de leito. A leitura que interessa ao plantão é outra: internação é a ponta visível de uma doença que, na maior parte das vezes, não gera registro nenhum. Se o tratamento ambulatorial melhorou, quem sustenta a queda é o pronto-socorro e a unidade básica — ou seja, você.

O número que não existe é o do denominador. Não há notificação compulsória de DIP no Brasil, e não há rastreamento de clamídia e gonococo em mulheres assintomáticas na rede pública. Os próprios autores da série do Sistema de Informações Hospitalares registram que, por isso, a magnitude real da doença é desconhecida. A consequência prática é direta: você nunca vai poder dizer que a DIP é rara no seu serviço, porque o seu serviço não conta os casos que trata sem internar — e não vê nenhum dos que passam sem tratamento.

As faixas etárias mais internadas são as de 20 a 29 e de 30 a 39 anos. Nas adolescentes de 10 a 19 anos, ao contrário do resto do país, as internações subiram: 0,9% ao ano no Sudeste desde 2008 e 3,3% ao ano no Nordeste desde 2014. Esse é o grupo em que a doença mais custa, porque é o grupo com mais anos de vida reprodutiva pela frente — e é também o grupo com mais risco de base: a adolescente sexualmente ativa tem risco três vezes maior de DIP aguda do que a mulher acima de 25 anos, por razões biológicas, como a ectopia cervical, e comportamentais.

A sequela é a razão de o capítulo existir. A infertilidade por fator tubário aparece em 9% a 20% das mulheres que tiveram DIP, e a taxa sobe a cada novo episódio. Junto com ela vêm a gravidez ectópica e a dor pélvica crônica, que é a queixa que mais enche ambulatório de ginecologia e a que menos tem solução. Nada disso é reversível. O antibiótico impede a lesão que ainda não aconteceu; ele não desfaz aderência tubária nenhuma.

Há ainda a doença que ninguém vê. A observação de que dois terços das mulheres com infecção sexualmente transmissível não tinham história prévia nem tratamento de DIP deu origem ao conceito de DIP subclínica — uma entidade tão comum quanto a forma clínica, com as mesmas etiologias e o mesmo potencial de sequela. É a razão pela qual o limiar para tratar tem de ser deliberadamente baixo: a doença que se apresenta com o quadro completo é a minoria, e a que se apresenta com pouco sintoma faz o mesmo estrago.

Uma última proporção arruma a suspeita. Estima-se um caso de DIP para cada oito a dez casos de cervicite por gonococo, clamídia ou pelos demais agentes envolvidos. Cervicite é comum no pronto-socorro e na unidade básica; portanto DIP também é. Quando a paciente jovem chega com dor no baixo-ventre, esta hipótese não entra na lista como curiosidade — ela entra entre as duas ou três primeiras, ao lado da gravidez ectópica e da apendicite.

A doença inflamatória pélvica é uma infecção que sobe. Todo o resto — o quadro clínico, a escolha do antibiótico, o prazo de reavaliação, a sequela — deriva dessa única frase, e é por isso que ela vale mais do que qualquer lista de agentes.

O trato genital inferior é colonizado; o superior não é. O colo do útero, com seu muco, é a fronteira. Quando microrganismos do colo e da vagina atravessam essa fronteira — espontaneamente ou empurrados por uma manipulação, como inserção de dispositivo intrauterino, biópsia de endométrio ou curetagem —, eles encontram endométrio, tubas, ovários e peritônio pélvico, que são superfícies estéreis e sem defesa treinada para eles. A infecção começa como endometrite, que é habitualmente a primeira manifestação clínica, e progride pela luz da tuba em direção à cavidade peritoneal.

Duas coisas facilitam a subida, e as duas explicam achados do exame. O muco cervical perde efeito bacteriostático durante o fluxo menstrual, e a menstruação retrógrada carrega os agentes para cima — daí a doença ter preferência pelo período pós-menstrual imediato. E o anticoncepcional combinado, ao favorecer a ectopia cervical, aumenta a superfície de epitélio colunar exposta, que é justamente o epitélio que gonococo e clamídia infectam. A mesma ectopia responde por outra coisa: sangramento fora de data, em pequena quantidade, em usuária de pílula de baixa dose. Esse escape é comum e quase sempre banal, mas em uma paciente com dor pélvica ele deixa de ser banal e passa a ser um dado a investigar.

A infecção que começa monomicrobiana termina polimicrobiana, e isso decide o antibiótico. Clamídia e gonococo são os agentes clássicos, mas hoje aparecem em cerca de um terço dos casos; 85% dos quadros são causados por patógenos sexualmente transmitidos ou por agentes associados à vaginose bacteriana. O que acontece depois é mecânico: os aeróbios consomem oxigênio, o potencial de oxirredução local despenca, o tecido desvitalizado cria um ambiente de microaerofilia — e nesse ambiente crescem os anaeróbios oportunistas, sobretudo Bacteroides fragilis. É a teoria de Monif, e ela tem uma consequência de prescrição direta: monoterapia não trata DIP. Nenhum esquema de droga única cobre gonococo, clamídia e anaeróbio ao mesmo tempo, e o anaeróbio é justamente o que produz lesão tubária.

O dano à trompa não é feito pela bactéria; é feito pela resposta inflamatória a ela. O epitélio ciliado da tuba é o alvo: os cílios batem numa direção só, empurrando o oócito para o útero, e não se regeneram depois de destruídos. O que se instala no lugar é fibrose, com aderência de pregas, oclusão de fímbrias e hidrossalpinge. Uma trompa assim tem três destinos possíveis, e todos aparecem no ambulatório dez anos depois: não deixa o oócito passar, e é infertilidade; deixa passar devagar e não deixa o embrião voltar, e é gravidez ectópica; ou cicatriza colada às vísceras vizinhas, e é dor pélvica crônica. Repetir episódios repete o processo em um tecido que já perdeu reserva, e é por isso que a taxa de infertilidade sobe a cada episódio novo.

A geografia da progressão explica os achados que assustam. Quando a tuba se obstrui nas duas pontas, o pus fica preso e forma o piossalpinge; quando o processo engloba o ovário, forma-se o abscesso tubo-ovariano — que é uma coleção, e coleção não se resolve só com antibiótico, precisa de drenagem quando não responde. Quando o material infectado escorre pela fímbria para o fundo de saco, dá pelviperitonite, e é dela que vem a dor à descompressão no hipogástrio. E quando o líquido peritoneal contaminado sobe pela goteira parietocólica direita até o espaço infradiafragmático, dá peri-hepatite: a síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, que se apresenta como dor em hipocôndrio direito, com ou sem alteração de enzimas hepáticas, numa paciente jovem cuja doença está na pelve. É a razão pela qual a dor no quadrante superior direito de uma mulher jovem sexualmente ativa não é automaticamente vesícula.

Fica, por fim, o motivo de o diagnóstico ser clínico e não laboratorial. A infecção mora num compartimento fechado, acima do colo. O que se colhe da endocérvice diz o que está na porta, não o que está lá dentro: um teste positivo para gonococo ou clamídia apoia o diagnóstico, mas um teste negativo não exclui nada, porque o agente que subiu pode não estar mais embaixo, e porque em boa parte dos casos o agente da porta nunca foi o principal. O único exame que enxerga o compartimento é a laparoscopia — e ela não é conduta de plantão em paciente estável.

Na dor pélvica com suspeita de DIP, a decisão inicial é tratar com segurança sem deixar passar uma emergência cirúrgica ou uma gestação. Você deve justificar o limiar de suspeita, escolher local de tratamento e combinar uma reavaliação que reconheça falha cedo. Tratar a infecção inclui resolver acesso aos medicamentos e abordar as parcerias.

Há uma assimetria que vale memorizar antes de tudo. Sintoma e sinal têm sensibilidade e especificidade ruins para DIP: o valor preditivo positivo do diagnóstico clínico, comparado à laparoscopia, fica entre 65% e 90%. Isso significa duas coisas ao mesmo tempo. Que entre uma e pouco mais de três em cada dez mulheres tratadas por DIP não tinham DIP — e que a única alternativa a essa imprecisão seria uma laparoscopia que ninguém vai indicar numa paciente estável. O erro de tratar quem não tinha custa um curso de antibiótico e uma conversa. O erro de não tratar quem tinha custa trompa.

Existe uma ordem, e ela não é a ordem em que os exames ficam prontos. Primeiro se afasta gravidez. Depois se faz o exame ginecológico completo, que é o que fecha o diagnóstico. Depois se colhe o que vai orientar a parceria e o rastreio. E o tratamento começa no meio disso, não no fim.

A régua que autoriza começar sem certeza está escrita em dois documentos. O Ministério da Saúde manda iniciar o tratamento o quanto antes, por menor que seja a suspeita. A diretriz nacional do Reino Unido recomenda um limiar baixo para tratamento empírico e diz por quê: atrasar o tratamento aumenta o risco de sequela a longo prazo, e não existe critério diagnóstico definitivo para esperar. As duas frases dizem a mesma coisa por caminhos diferentes — a decisão de tratar não é a decisão de saber.

A paciente com suspeita de DIP sai do atendimento por uma de três portas: internação, tratamento ambulatorial com retorno marcado, ou outro diagnóstico. O fluxo abaixo é a ordem em que essas portas se decidem — e ele foi montado de modo que o antibiótico não dependa de nenhum exame que demore.

1. 1Sinais vitais completos, com temperatura aferida. Se houver instabilidade hemodinâmica, abdome com defesa difusa ou sinais de disfunção orgânica, a paciente sai da fila e vai para a sala: a régua passa a ser a do capítulo de sepse, e a hipótese de abscesso roto entra na frente.
2. 2Teste de gravidez em toda mulher em idade fértil, sem exceção. Positivo muda tudo: internação, antibiótico intravenoso, doxiciclina proibida, e a gravidez ectópica passa a ser a primeira hipótese a afastar.
3. 3Exame ginecológico completo: especular, procurando secreção mucopurulenta cervical e friabilidade do colo; e bimanual, com mobilização do colo e palpação dos anexos. É aqui que o diagnóstico se fecha ou não se fecha.
4. 4Conte os critérios. Três maiores mais um menor, ou um elaborado, autorizam o diagnóstico. Dois maiores sem menor não excluem: nessa zona a decisão volta a ser sua, e os fatores de risco pesam.
5. 5Colha o que orienta a parceria e o rastreio — material de endocérvice, testes rápidos de HIV e sífilis, sorologias de hepatites — e colha hemograma, proteína C reativa e exame de urina. Nenhum deles é condição para começar.
6. 6Aplique a primeira dose do antibiótico ainda no serviço, na sua frente. Prescrição de ceftriaxona entregue para aplicar depois é prescrição que frequentemente não é aplicada.
7. 7Decida o local pelos critérios de internação. Se for ambulatorial, a alta só sai com data e hora do retorno de 72 horas escritas na receita, com a parceria convocada e com a lista do que faz a paciente voltar antes.

O estadiamento acima é a classificação de Gainesville. Existe ainda o grau V, que é qualquer um dos graus anteriores associado a tuberculose genital — hipótese a levantar em quadro arrastado, com má resposta ao tratamento habitual e história epidemiológica compatível.

O estadiamento não substitui a decisão: ele descreve o que já aconteceu. A decisão de tratar se toma no grau I, antes de qualquer imagem, e é justamente essa decisão que impede a paciente de chegar ao grau III.

Dois maiores sem nenhum critério menor não excluem DIP. Esse é o ponto em que o protocolo devolve a decisão ao médico — e em que os fatores de risco valem mais que a contagem: idade abaixo de 25 anos, parceria nova, ausência de preservativo, infecção sexualmente transmissível prévia, procedimento uterino nos últimos vinte dias.

Avaliar estabilidade, possibilidade de gravidez e diagnósticos alternativos antes de definir o regime. Suspeita de DIP com condições para acompanhamento permite tratamento empírico; gestação, gravidade, abscesso ou impossibilidade de tolerar o esquema exigem avaliação hospitalar. Os esquemas brasileiros e as apresentações estão detalhados abaixo. Reavaliar a resposta em até 72 horas, com retorno antecipado se piorar.

Todos os esquemas antimicrobianos citados abaixo são os do Quadro 44 do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com IST, do Ministério da Saúde, anexo da Portaria SCTIE/MS nº 12/2021. Os critérios de internação são os do Quadro 43 do mesmo documento. A disponibilidade de cada apresentação na rede foi conferida na Rename 2024, e as duas correções de apresentação estão sinalizadas no marco correspondente.

Uma regra vale para os três esquemas: monoterapia não trata DIP. A associação é obrigatória porque a infecção é polimicrobiana por construção, e porque o anaeróbio — que é justamente o que lesa a trompa — não é coberto por cefalosporina nem por tetraciclina. E, por resistência emergente e em expansão do gonococo ao ciprofloxacino, o Ministério da Saúde não recomenda tratamento empírico de DIP com quinolona.

A titulação da analgesia não é assunto deste capítulo: analgésicos e anti-inflamatórios são úteis, hidratação intravenosa está indicada se houver desidratação, e as doses e a escada de analgesia estão no capítulo de dor abdominal no pronto-socorro, na apostila de Síndromes do Paciente na Emergência. O que este capítulo exige é que a analgesia não seja adiada para "não mascarar o exame" — o exame que decide aqui é a dor à mobilização do colo, e ela não é mascarada por dipirona.

1. Minuto 0 a 15 — antes de qualquer receita

   Sinais vitais completos com temperatura aferida, e a decisão de porta antes da decisão de droga. Se houver instabilidade, defesa difusa ou disfunção orgânica, a paciente vai para a sala e a régua passa a ser a de sepse. Se não houver, o passo seguinte é o teste de gravidez — que precede o antibiótico porque muda o antibiótico.

   Prescrição

   • Teste rápido de gravidez ou beta-hCG em toda mulher em idade fértil, sem exceção
   • Exame ginecológico completo: especular e bimanual com mobilização do colo e palpação dos anexos
   • Acesso venoso periférico apenas se houver vômitos, desidratação, quadro grave ou indicação de via intravenosa
   • Hemograma, proteína C reativa, exame de urina e urocultura; hemocultura se houver febre alta ou quadro grave

2. Hora 1 — o esquema ambulatorial, com a primeira dose aplicada no serviço

   Aplica-se à paciente com quadro leve e exame abdominal e ginecológico sem sinais de pelviperitonite. A cefalosporina é aplicada ali, na sua frente: ceftriaxona entregue como receita para aplicar depois é a dose que mais falta no fim do tratamento. Os comprimidos saem com a quantidade contada, não com "uso contínuo".

   Prescrição

   • PRIMEIRA OPÇÃO — Ceftriaxona 500 mg, via intramuscular, dose única, aplicada no serviço
   • MAIS Doxiciclina 100 mg, 1 comprimido, via oral, de 12 em 12 horas, por 14 dias — 28 comprimidos no curso
   • MAIS Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos (500 mg por tomada), via oral, de 12 em 12 horas, por 14 dias — 56 comprimidos no curso, 1.000 mg por dia
   • SEGUNDA OPÇÃO — Cefotaxima 500 mg, via intramuscular, dose única, mantendo doxiciclina e metronidazol nas mesmas doses e durações
   • Se a unidade só tiver frasco de ceftriaxona de 1 g: reconstituir e aplicar metade da dose. A Rename 2024 traz os frascos de 250 mg, 500 mg e 1 g, todos no componente Básico
   • Se a unidade só tiver metronidazol em comprimido de 400 mg: 1 comprimido de 12 em 12 horas por 14 dias — 28 comprimidos, 800 mg por dia. É a posologia da diretriz nacional britânica, evita partir comprimido e entrega 25% menos de metronidazol por dia que o esquema do Ministério da Saúde
   • Doxiciclina é contraindicada na gestação e na lactação. Na Rename 2024 ela está no componente Estratégico, não no Básico — se não estiver na prateleira da unidade, o caminho é a farmácia que recebe o componente estratégico, não a troca por outro antibiótico

3. Hora 1 — quando a porta é a internação

   Vale para abscesso tubo-ovariano, gestação, ausência de resposta após 72 horas de antibiótico oral, intolerância à via oral ou dificuldade de seguimento, estado geral grave com náuseas, vômitos e febre, e dificuldade de excluir emergência cirúrgica. O antibiótico intravenoso começa na admissão, sem esperar imagem.

   Prescrição

   • PRIMEIRA OPÇÃO — Ceftriaxona 1 g, via intravenosa, 1 vez ao dia
   • MAIS Doxiciclina 100 mg, 1 comprimido, via oral, de 12 em 12 horas (a via oral da doxiciclina é preferida sempre que tolerada)
   • MAIS Metronidazol por via intravenosa. O Quadro 44 registra 400 mg de 12 em 12 horas, mas 400 mg é a força do comprimido: a apresentação injetável disponível no Brasil é bolsa de 100 mL com 500 mg (5 mg/mL). Prescreva a bolsa — metronidazol 500 mg, via intravenosa, de 8 em 8 horas, em infusão de cerca de 20 minutos, que é a posologia adulta da própria bula —, e passe para 400 mg por via oral três vezes ao dia assim que a paciente tolerar
   • SEGUNDA OPÇÃO — Clindamicina 900 mg, via intravenosa, 3 vezes ao dia (2.700 mg por dia) MAIS gentamicina 3 a 5 mg/kg, via intravenosa ou intramuscular, 1 vez ao dia — para 60 kg, 180 a 300 mg por dia
   • TERCEIRA OPÇÃO — Ampicilina/sulbactam 3 g, via intravenosa, de 6 em 6 horas (12 g por dia) MAIS doxiciclina 100 mg, via oral, de 12 em 12 horas
   • Escolhida a segunda opção, a cobertura para clamídia precisa ser garantida na transição: mantenha ou acrescente doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas para completar os 14 dias. Clindamicina e gentamicina não cobrem Chlamydia trachomatis
   • Gestante: internação e esquema intravenoso de amplo espectro, com doxiciclina e quinolona proibidas — a escolha recai sobre a associação que não as contenha

4. Ainda na primeira consulta — o que sai junto com a receita

   Prescrição isolada é metade do tratamento. O que impede a reinfecção, o que evita a segunda perda de trompa e o que descobre a outra infecção que a paciente tem sem saber é tudo decidido aqui, enquanto ela ainda está na sua frente.

   Prescrição

   • Parcerias sexuais dos dois meses anteriores ao diagnóstico, sintomáticas ou não: ceftriaxona 500 mg via intramuscular MAIS azitromicina 1 g via oral (2 comprimidos de 500 mg), ambas em dose única
   • Abstinência sexual até a cura clínica, dela e da parceria — e não apenas uso de preservativo
   • Testagem para HIV, sífilis e hepatites B e C nesta consulta, com teste rápido quando disponível; sífilis adquirida e sífilis em gestante são de notificação compulsória, e o manejo das demais infecções sexualmente transmissíveis pertence ao capítulo de sífilis e outras IST
   • Não beber álcool durante o uso de metronidazol e por pelo menos 24 horas após a última dose, pelo risco de reação do tipo dissulfiram
   • Usuária de dispositivo intrauterino: não é necessário remover. Se houver indicação de remoção por outro motivo, ela nunca precede o antibiótico — só depois de duas doses do esquema. Orientar método de barreira e não usar ducha vaginal
   • Data e hora do retorno de 72 horas escritas na receita, não combinadas de viva-voz
   • Lista do que faz voltar antes: febre nova ou que sobe, vômito que impede tomar o comprimido, dor que piora, aumento do volume abdominal, ou desmaio

5. 72 horas — o marco que descobre a falha

   A melhora clínica deve acontecer nos três primeiros dias de antibiótico. Esse retorno não é cortesia: é o momento em que se descobre que o esquema falhou, que existe abscesso, ou que o diagnóstico era outro. Ausência de resposta em 72 horas com esquema oral é, por si só, critério de internação. O que fazer com cada achado está no bloco seguinte.

   Prescrição

   • Reexaminar o abdome e refazer o exame bimanual — a comparação com o exame da admissão é o dado, não o exame isolado
   • Conferir adesão de verdade: quantos comprimidos sobraram na cartela
   • Conferir se a parceria foi tratada
   • Ultrassonografia transvaginal e pélvica se não houver melhora, à procura de abscesso tubo-ovariano

6. Dia 14 — o fim do curso, e a transição de via

   O curso é de 14 dias em todos os esquemas, por qualquer via. Na paciente internada, o uso parenteral é suspenso 24 horas após a cessação dos sintomas e a terapia continua por via oral até completar os 14 dias — a menção a 14 dias de via intravenosa no quadro do protocolo descreve a duração total do tratamento, não a permanência da veia. A cura é clínica: o desaparecimento dos sinais e sintomas.

   Prescrição

   • Completar 14 dias de tratamento, contados do primeiro dia — começando numa segunda-feira, o último dia cai no domingo da semana seguinte
   • Suspender a via parenteral 24 horas após a cessação dos sintomas e completar por via oral
   • Não repetir curso de antibiótico por achado bacteriológico isolado: cerca de 40% das mulheres ainda apresentam um ou mais agentes bacterianos aos 30 dias, segundo o estudo PEACH, e isso não define falha

7. Primeira semana e 30 dias — o seguimento que fecha o caso

   Uma consulta de retorno na primeira semana após a alta hospitalar, e uma segunda aos 30 dias. É nesse intervalo que se confirma a cura clínica, que se recolhe o resultado da biologia molecular e das sorologias, que se verifica se a parceria foi de fato tratada, e que se retoma a conversa sobre contracepção e prevenção — que é a conversa que evita o segundo episódio.

   Prescrição

   • Confirmar cura clínica: ausência de dor à mobilização do colo e de dor anexial no exame bimanual
   • Ler e agir sobre os resultados pendentes: biologia molecular, cultura, HIV, sífilis, hepatites
   • Confirmar tratamento da parceria; se não foi tratada, tratar agora, porque reinfecção é o mecanismo mais comum de segundo episódio
   • Retomar contracepção e prevenção combinada, incluindo preservativo e vacinação para HPV e hepatite B quando indicadas
   • Registrar o diagnóstico no prontuário com essas palavras — "doença inflamatória pélvica" —, porque é esse registro que, daqui a dez anos, vai explicar uma histerossalpingografia alterada

A melhora clínica deve acontecer nos três primeiros dias de antibiótico. Esse é o prazo do Ministério da Saúde, e a diretriz nacional britânica recomenda a mesma coisa por outro caminho: revisão em 72 horas para quem tem sintomas moderados ou graves, porque a falta de melhora indica necessidade de nova investigação, de terapia parenteral ou de intervenção cirúrgica. Setenta e duas horas, portanto, não é um prazo confortável — é o prazo em que a falha ainda é reversível.

O parâmetro que confirmou o diagnóstico é o parâmetro que acompanha a resposta. Se a paciente entrou com dor à mobilização do colo, é a dor à mobilização do colo que precisa ceder — e conferir isso exige refazer o bimanual no retorno, com a mesma técnica e, de preferência, pela mesma pessoa. Um exame isolado descreve um instante; a comparação entre dois exames é que diz para onde a curva aponta.

Vale dizer o óbvio, porque é o que mais se erra: cura em DIP é clínica. Não existe teste de cura de rotina. Cerca de 40% das mulheres ainda têm um ou mais agentes bacterianos identificáveis aos 30 dias, e isso não significa falha nem indica novo curso de antibiótico.

Duas conversas decidem o desfecho desta doença, e nenhuma delas é sobre antibiótico. A primeira é a que consegue o exame ginecológico. A segunda é a que faz a paciente tomar 84 comprimidos ao longo de duas semanas, voltar em 72 horas e trazer o parceiro — sem que nada disso doa mais do que já dói.

O erro de linguagem que mais custa aqui é o julgamento disfarçado de anamnese. Perguntar "quantos parceiros?" com o tom errado encerra a consulta: a paciente passa a responder o que acha que você quer ouvir, e a informação que faltava — a parceria nova, o preservativo que não é usado, o corrimento de duas semanas atrás — não aparece mais. A pergunta que funciona é neutra e específica, e vem depois de uma frase que tira o peso: isso é comum, acontece com muita gente, e a resposta muda o tratamento.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte a Larissa Andrade, 22 anos, 21h de uma quinta-feira. Dor no baixo-ventre há três dias, começou de um lado e pegou os dois. Corrimento amarelado com odor há dois dias, dispareunia de profundidade ontem, mancha de sangue fora de data hoje. Última menstruação há 18 dias. Anticoncepcional oral com dois esquecimentos no mês passado, parceiro fixo há oito meses, preservativo quase nunca. Pressão 112 por 70, frequência cardíaca 92, temperatura axilar 37,6 °C. Abdome flácido, doloroso à palpação profunda nos dois quadrantes inferiores, sem defesa, sem descompressão.

1. o que penso agora

   Antes de qualquer hipótese, verifico se ela tem critério de sala: não tem — está estável, sem defesa, sem sinal de disfunção. Então penso na tríade que organiza a mulher jovem com dor no baixo-ventre: gravidez ectópica, apendicite e DIP. A dor bilateral e gradual afasta um pouco o apêndice, que costuma migrar e localizar. E três dados da história pesam a favor de infecção do trato genital superior: corrimento novo, dispareunia de profundidade e sangramento fora de data.

2. o que peço primeiro

   Teste de gravidez, antes de tudo e antes de qualquer receita. Não porque a história sugira gestação — ela menstruou há 18 dias —, mas porque dois esquecimentos de pílula existem, porque a ectópica é a exclusão que mata e porque o resultado muda o local, a via e as drogas. Vem negativo.

3. o exame que decide

   Explico o exame, chamo a técnica de enfermagem para a sala e peço que ela esvazie a bexiga. No especular: colo com secreção mucopurulenta saindo pelo orifício externo e sangramento fácil ao toque do swab. Colho material de endocérvice. No bimanual, começando pelo lado que ela diz doer menos: dor à mobilização do colo para os dois lados, com ela recuando na maca antes de falar; dor à palpação dos dois anexos; sem massa; fundo de saco livre.

4. como a resposta muda o que penso

   Conto os critérios. Maiores: dor no hipogástrio, dor à palpação dos anexos, dor à mobilização do colo — três. Menores: temperatura axilar de 37,6 °C e secreção endocervical anormal — dois, e bastaria um. O diagnóstico está fechado pelos critérios do Ministério da Saúde, e ele foi fechado sem nenhum exame de sangue, com um espéculo e um par de luvas. Repare no que aconteceria se eu tivesse parado no exame do abdome: eu teria zero critério maior confirmado e uma paciente com "dor abdominal a esclarecer".

5. o que peço e o que não espero

   Peço hemograma, proteína C reativa, exame de urina e urocultura, e ofereço testes rápidos para HIV e sífilis mais sorologias de hepatites B e C. Não espero nenhum deles para tratar. Não peço ultrassonografia agora: não há massa palpável, não há gravidade, e ela não muda a conduta desta noite. O hemograma vem com 9.400 leucócitos e a proteína C reativa com 22 mg/L — normais o bastante para não somarem critério, e irrelevantes para a decisão que já foi tomada.

6. a decisão

   Quadro leve, exame abdominal e ginecológico sem sinais de pelviperitonite, tolera via oral, tem como voltar: tratamento ambulatorial. Ceftriaxona 500 mg intramuscular aplicada agora, na minha frente. Doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas por 14 dias, 28 comprimidos. Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos, de 12 em 12 horas por 14 dias, 56 comprimidos. Sem álcool durante e por 24 horas após o metronidazol. Retorno na segunda-feira às 9h, escrito na receita. O parceiro é convocado para ceftriaxona 500 mg intramuscular mais azitromicina 1 g por via oral em dose única, com o consentimento dela, e os dois ficam sem relação sexual até a cura clínica. Anoto no prontuário, com todas as letras: doença inflamatória pélvica.

7. Variação do caso — resposta e reavaliação

   Variação do retorno de Larissa: em 48 horas a dor diminuiu, ela está afebril e consegue tomar os medicamentos. Conferir doses efetivamente recebidas, efeitos adversos e tratamento das parcerias; manter o curso completo e os cuidados para evitar reexposição. Melhora não significa que pode interromper os comprimidos.

8. Variação do caso — quando mudar o plano

   Se em 72 horas não houver melhora, ou antes disso aparecerem vômitos, febre alta ou piora da dor, reavaliar diagnóstico, adesão, abscesso e necessidade de internação. Não apenas acrescentar mais um antibiótico à receita. Uma gestação ectópica ou uma torção não responde ao esquema de DIP.

Sábado, 3h da manhã. Mulher de 34 anos, dor no baixo-ventre há cinco dias, piorando desde ontem. Vomitou quatro vezes nas últimas seis horas e não conseguiu tomar nem água nas últimas três. Dispositivo intrauterino de cobre inserido há oito meses. Pressão 104 por 62, frequência cardíaca 118, temperatura axilar 38,7 °C, saturação 97%, sem alteração de consciência. Abdome doloroso nos dois quadrantes inferiores, com dor à descompressão no hipogástrio. Ao especular, secreção mucopurulenta cervical. Ao bimanual, dor intensa à mobilização do colo e massa dolorosa palpável em anexo direito. Teste de gravidez negativo. Não há ultrassonografista de plantão; o exame só sai às 8h.

1. leitura da história

   Cinco dias de evolução com piora nas últimas 24 horas é a curva de uma infecção que subiu e progrediu. O dispositivo inserido há oito meses não é o fator: o risco atribuível à inserção se concentra nos primeiros vinte dias, e o que causa DIP nesse período é a infecção sexualmente transmissível que já estava presente. O vômito que impede a via oral é um dado de conduta, não de diagnóstico.

2. leitura do exame

   Três critérios maiores presentes e vários menores: febre acima de 37,5 °C, secreção endocervical anormal e massa pélvica. O diagnóstico está fechado. Mas o exame diz mais do que o diagnóstico: dor à descompressão no hipogástrio é pelviperitonite, e massa anexial dolorosa levanta complexo tubo-ovariano — os graus II e III da classificação de Gainesville.

3. leitura dos critérios de internação

   Quatro dos critérios do protocolo estão presentes ao mesmo tempo: suspeita de abscesso tubo-ovariano, estado geral comprometido com náuseas, vômitos e febre, intolerância à via oral, e dificuldade em excluir emergência cirúrgica com esse abdome às 3h da manhã. A ausência de ultrassonografista não é motivo para adiar decisão nenhuma.

4. a decisão

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.