Rastreamento do câncer do colo do útero

Dona Marlene tem 47 anos, é diarista, e veio à unidade básica renovar a receita da pressão. A consulta é a última da manhã, ela está com pressa porque precisa pegar o ônibus, e a queixa que traz é que a receita venceu. Enquanto você abre o prontuário para transcrever losartana e hidroclorotiazida, aparece na tela um resultado de exame citopatológico do colo do útero anexado catorze meses atrás. O laudo tem uma linha só que importa: lesão intraepitelial escamosa de alto grau.

Você pergunta se ela chegou a fazer a colposcopia. Ela pergunta o que é colposcopia. Você pergunta se alguém ligou para ela sobre o preventivo. Ela diz que fez o exame, sim, no ano passado, na campanha de outubro, e que ninguém falou mais nada — e que ela imaginou que, se estivesse tudo bem, ninguém falaria mesmo. Ela está sem nenhum sintoma. Nunca sangrou fora de hora, nunca sangrou depois de relação, não tem dor. Do ponto de vista dela, o assunto estava encerrado havia catorze meses.

Repare no que já aconteceu, porque é quase tudo. Dona Marlene foi convidada. Ela foi. Tirou a roupa diante de um profissional que não conhecia, aceitou um espéculo, deixou que raspassem o colo do seu útero. O material foi colhido com técnica suficiente para o laboratório ler. O laboratório leu, e leu certo: encontrou uma lesão de alto grau, que é exatamente aquilo que o rastreamento existe para encontrar. O laudo voltou. E parou ali, num anexo do prontuário, catorze meses.

A parte que falhou não foi a difícil. Colher é a parte fácil: é procedimento de dez minutos, feito por médico ou enfermeiro, que qualquer unidade básica do país sabe fazer e faz aos milhões. O que falhou foi alguém ler o laudo, entender o que aquela sigla obriga, chamar a mulher de volta, explicar e conseguir a colposcopia. Nada disso é procedimento. É ciclo — e ciclo não tem código na tabela, não aparece na produção do mês e não acontece se ninguém assumir.

A conta de catorze meses é esta. Lesão de alto grau é lesão precursora: tratada, cura em praticamente todos os casos, com um procedimento ambulatorial de quinze minutos e anestesia local. Não tratada, uma parte dela vira carcinoma invasor, e aí o tratamento deixa de ser uma alça de eletrocirurgia e passa a ser cirurgia de grande porte ou radioterapia com quimioterapia e braquiterapia, com uma chance concreta de morrer de uma doença que o Brasil sabe prevenir desde antes de Dona Marlene nascer. O tempo que separa uma coisa da outra é medido em consultas que aconteceram e não fecharam.

E há a outra metade da história, sentada na mesma sala de espera. Enquanto Dona Marlene colhia três exames em quatro anos sem que ninguém lesse o terceiro, a vizinha dela, de 52 anos, nunca colheu nenhum. O rastreamento brasileiro não erra só para menos: ele oferece demais a quem já alcança e de menos a quem nunca alcançou, e é a segunda mulher — a que não aparece — que morre. O interno está exatamente no lugar onde essas duas coisas se decidem: a consulta que ninguém achou importante.

A Estimativa 2026 do INCA projeta 19.310 casos novos de câncer do colo do útero por ano no Brasil para cada ano do triênio 2026-2028 — cerca de 53 diagnósticos por dia —, com risco estimado de 17,59 casos por 100 mil mulheres. Excluídos os tumores de pele não melanoma, é o sexto câncer mais incidente do país e o terceiro entre as mulheres. Não é doença rara e não está encolhendo: a estimativa anterior, para o triênio 2023-2025, era de 17.010 casos por ano, o que dá um aumento de 13,5% de uma projeção para a seguinte.

A geografia dessa doença é a geografia da desigualdade brasileira, e ela muda a probabilidade a priori de quem atende. O risco estimado é de 22,79 por 100 mil mulheres no Norte e 20,76 no Nordeste — onde o câncer do colo do útero é o segundo mais incidente entre as mulheres —, contra 14,06 no Sudeste, onde ocupa a quinta posição. Uma mulher de 45 anos em Macapá e outra de 45 anos em Campinas não carregam o mesmo risco de base, embora a conduta diante do mesmo laudo seja idêntica nas duas cidades.

Em 2023 morreram 7.209 mulheres de câncer do colo do útero no Brasil, cerca de 20 por dia, com risco estimado de 6,65 mortes por 100 mil mulheres. Colocado ao lado dos casos novos estimados, isso dá aproximadamente 0,37 óbito para cada diagnóstico — numa doença cuja lesão precursora é tratável em regime ambulatorial e leva anos a décadas para virar câncer. A distância entre essas duas frases é a matéria deste capítulo.

Boa parte da distância está no estádio em que a mulher chega. Nos dados do Registro Hospitalar de Câncer, entre 2016 e 2020, apenas 19,1% dos casos de câncer do colo do útero no Brasil estavam em estádio I, e 49,9% já estavam em estádios III ou IV. No Nordeste e no Sul, mais da metade dos casos estava em estádio avançado — 52,2% e 52,1%, respectivamente. Uma série clínica citada pelas diretrizes nacionais é ainda mais dura: 81,8% das mulheres em estádio Figo II ou superior ao diagnóstico. Não são mulheres que apareceram tarde por acaso; são mulheres que o rastreamento não alcançou, ou alcançou e não seguiu.

A cobertura explica isso, e explica de um jeito que surpreende quem só olha inquérito. Na Pesquisa Nacional de Saúde de 2019, 81,3% das mulheres de 25 a 64 anos disseram ter feito o exame preventivo nos últimos três anos, e apenas 6,1% disseram nunca ter feito. Mas, quando se conta a mulher em vez de contar o exame, o número desaba: pelos registros do Sistema de Informação do Câncer, entre 2021 e 2023, 35,6% das mulheres de 25 a 64 anos usuárias exclusivas do SUS foram rastreadas. Nenhuma Unidade da Federação chegou a 60% — a cobertura vai de 18,0% no Amapá a 52,8% no Espírito Santo. O indicador antigo, a razão de exames por 100 mulheres, dava 47,4 e superestima a cobertura em cerca de 34%, porque conta exame repetido na mesma mulher como se fosse mulher a mais. As duas medidas não são intercambiáveis, e é a segunda que diz quantas mulheres estão realmente protegidas.

O desperdício e a falta convivem no mesmo sistema. No triênio 2021-2023 foram 14.288.170 exames em 10.720.808 mulheres da faixa-alvo, ou seja, 1,33 exame por mulher onde o protocolo previa um: 3.567.362 exames a mais. No mesmo período, 1,9 milhão de exames foram colhidos em mulheres com menos de 25 anos, que não deveriam ser rastreadas. Só em 2023, 10,0% de todos os exames citopatológicos do SUS foram feitos abaixo dos 25 anos e 5,4% acima dos 64. Cada um desses exames é uma vaga de coleta, um lugar na fila do laboratório e, quando dá alterado, uma colposcopia — consumidos por quem o exame não protege, enquanto duas em cada três mulheres da faixa-alvo não são alcançadas.

Quando o câncer é finalmente diagnosticado, o relógio legal também não fecha: entre 2019 e 2023, pouco mais de 50% dos casos de câncer do colo do útero registrados no Painel-Oncologia foram tratados em até 60 dias, e na Região Norte — a de maior incidência e maior mortalidade — a proporção média foi de 32%. A leitura clínica de tudo isso cabe numa frase: neste capítulo, quase nenhuma morte se explica por não existir exame. Elas se explicam por exame colhido na pessoa errada, por resultado que ninguém leu e por encaminhamento que não virou consulta.

A infecção persistente por tipos oncogênicos do papilomavírus humano é condição necessária para o câncer do colo do útero. Isso é raro em oncologia e muda tudo: existe um agente, ele é sexualmente transmissível, e sem ele a doença não acontece. Doze tipos são classificados como oncogênicos — 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 e 59 —, aos quais os testes comerciais costumam somar o 68 e o 66. Numa revisão sistemática da Agência Internacional de Pesquisa em Câncer citada pelas diretrizes nacionais, os tipos 16 e 18 responderam por 77% dos casos de câncer do colo do útero em todas as regiões avaliadas. É por isso que a genotipagem não é luxo: identificar 16 ou 18 já separa o maior risco de todo o resto.

O lugar onde a doença acontece é pequeno e tem nome. O colo do útero é revestido por dois epitélios diferentes — o escamoso, da ectocérvice, e o glandular, da endocérvice — que se encontram na junção escamocolunar. Sob influência hormonal, o epitélio glandular exposto ao meio ácido da vagina se transforma em escamoso, e essa faixa de metaplasia é a zona de transformação. É ali que praticamente todo câncer do colo do útero nasce, porque é ali que existem células em transformação ativa, vulneráveis à ação do vírus. Toda a técnica de coleta serve a um único objetivo: trazer células dessa faixa. Um exame bem colhido amostra ectocérvice e endocérvice; um exame que só traz células escamosas pode estar dizendo que o raspado não chegou onde a doença mora.

A maioria das infecções por HPV é transitória e se resolve sozinha, em geral em um a dois anos, e a prevalência do vírus atinge o pico nos primeiros anos após o início da vida sexual. Daí decorre o fato mais contraintuitivo deste capítulo: quanto mais jovem a mulher, mais provável que o vírus esteja lá e menos provável que aquilo signifique doença. Rastrear aos 20 anos encontra muito HPV e muitas alterações de baixo grau que iriam embora sozinhas, e quase nenhum câncer — as taxas de incidência estimadas são de cerca de 3 por 100 mil mulheres aos 20 anos, 5 por 100 mil aos 25 e 12 por 100 mil aos 30.

Quando a infecção persiste, ela produz alterações celulares progressivas. A neoplasia intraepitelial cervical grau I é a expressão morfológica da infecção transitória e hoje não é considerada lesão precursora do câncer. As lesões precursoras verdadeiras são a NIC graus II e III e o adenocarcinoma in situ. E mesmo a NIC II regride com frequência, dependendo da idade: numa metanálise de evolução de NIC II, a regressão foi de 70% em 36 meses em mulheres com menos de 30 anos e de 44% em 24 meses nas de 30 anos ou mais. Perder juventude, aqui, significa perder a capacidade de resolver a infecção sozinha — e é por isso que a mesma alteração citológica pede conduta diferente aos 24 e aos 44 anos.

O outro lado do mecanismo é o dano do tratamento, e ele é a razão de metade das regras deste capítulo. Tratar uma lesão precursora significa retirar a zona de transformação com uma alça de eletrocirurgia, ou seja, remover um cilindro de colo. Uma metanálise mostrou aumento do risco de prematuridade após o tratamento de NIC: risco relativo de 1,78 (IC 95%: 1,60-1,98) para nascimento antes de 37 semanas, 2,40 (IC 95%: 1,92-2,99) entre 32 e 34 semanas e 2,54 (IC 95%: 1,77-3,63) entre 28 e 30 semanas, além de mais rotura prematura de membranas, corioamnionite, baixo peso ao nascer, internação em terapia intensiva neonatal e mortalidade perinatal. Rastrear cedo demais não é apenas ineficiente: numa mulher de 21 anos com prole indefinida, é trocar um câncer que provavelmente não aconteceria por um parto prematuro que pode acontecer.

Os dois exames deste capítulo olham para coisas diferentes, e essa é a chave para entender por que a régua mudou. A citologia oncótica olha para a consequência: procura, no esfregaço corado, células que já mudaram de forma por ação do vírus. O teste molecular olha para a causa: procura o DNA dos tipos oncogênicos. Procurar a causa é mais sensível e tem valor preditivo negativo muito alto — um teste negativo dá segurança para esperar cinco anos —, mas o valor preditivo positivo é baixo, porque a maioria das mulheres com o vírus não tem lesão. Procurar a consequência é o inverso: menos sensível, e por isso o intervalo tem de ser curto; em compensação, quando dá alterado, a chance de existir alguma coisa é maior.

É essa assimetria que desenha o fluxo inteiro. Como o teste molecular positivo isolado não distingue infecção transitória de lesão, o programa não manda todas as positivas para a colposcopia: usa um segundo exame, o de triagem, para separar risco alto de risco baixo. A genotipagem faz isso primeiro — 16 ou 18 detectados já justificam a colposcopia. Para os outros tipos oncogênicos, a citologia feita na mesma amostra decide. Os números explicam a divisão: em mulheres não vacinadas acima de 30 anos, o risco de NIC 3 ou mais grave foi de 19,9% (IC 95%: 15,0-26,1%) com HPV 16 e/ou 18 detectado, mesmo com citologia negativa, e de 5,5% (IC 95%: 4,2-7,1%) com outros tipos e citologia negativa. Quase 20% justifica colposcopia hoje; 5,5% justifica repetir o teste em um ano.

A comparação direta entre os dois métodos foi feita, e é o que sustenta a mudança. Numa análise agrupada de quatro ensaios clínicos randomizados europeus com 176.464 mulheres seguidas por tempo mediano de 6,5 anos, a detecção cumulativa de câncer do colo do útero foi 40% menor no braço rastreado com teste de DNA-HPV do que no braço da citologia (razão de taxas 0,60; IC 95%: 0,40-0,89). Num ensaio randomizado indiano com uma única rodada de rastreamento, o risco relativo de morte por câncer do colo do útero foi de 0,52 (IC 95%: 0,33-0,83) no grupo do teste molecular contra o cuidado habitual, enquanto no grupo da citologia foi de 0,89 (IC 95%: 0,62-1,27) — ou seja, a citologia isolada, naquele ensaio, não reduziu mortalidade de forma distinguível do acaso.

Por fim, o mecanismo que explica todas as situações especiais: a imunidade celular é o que elimina o HPV. Quando ela falha — por HIV, por imunossupressores após transplante de órgão sólido ou medula, por tratamento oncológico, por corticoide crônico —, a infecção persiste mais, as lesões progridem mais rápido e recorrem mais. Não é detalhe de rodapé: é a razão pela qual essas mulheres começam a rastrear mais cedo, repetem em intervalo menor, nunca encerram o rastreamento e vão à colposcopia com qualquer tipo oncogênico detectado, sem esperar a triagem.

O rastreamento começa pela pergunta sobre sintomas e termina com um resultado resolvido. Você deve identificar qual método está implantado na rede, aplicar o fluxo correspondente e garantir o próximo atendimento. Teste molecular, citologia de transição e investigação de mulher sintomática têm caminhos próprios, que precisam ficar claros no prontuário.

A regra que organiza a primeira: rastreamento é para quem não tem queixa nenhuma. As diretrizes nacionais dizem isso com todas as letras — as recomendações de rastreamento não se aplicam a casos sintomáticos, que podem estar relacionados a câncer avançado, e a mulher sintomática deve ser avaliada para excluir essa possibilidade e encaminhada ao serviço especializado, independentemente do intervalo desde o último exame.

O laudo citopatológico, linha por linha

O laudo brasileiro segue a Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatológicos Cervicais, e ele tem uma ordem fixa. Ler na ordem evita o erro mais comum, que é pular direto para a última linha.

Primeiro campo: tipo de amostra — convencional ou em meio líquido. Segundo campo: avaliação pré-analítica, onde aparece a amostra rejeitada, por ausência ou erro de identificação da lâmina ou do frasco, identificação que não confere com o formulário, lâmina danificada ou ausente. Amostra rejeitada não é resultado: é exame que não aconteceu, e a única conduta é chamar a mulher para nova coleta.

Terceiro campo: adequabilidade, num sistema binário. Satisfatória é a amostra com células em quantidade representativa, bem distribuídas, fixadas e coradas, que permita conclusão diagnóstica. Insatisfatória é a amostra com material acelular ou hipocelular, abaixo de 10% do esfregaço, ou com leitura prejudicada em mais de 75% do esfregaço por sangue, piócitos, artefatos de dessecamento, contaminantes externos ou intensa superposição celular. A categoria antiga satisfatória mas limitada foi abolida — se um laudo ainda a traz, o laboratório está usando nomenclatura vencida.

Quarto campo: epitélios representados na amostra — escamoso, glandular, metaplásico. É informação obrigatória, e é a única do laudo cuja interpretação a nomenclatura devolve explicitamente ao médico assistente, e não ao citopatologista. A presença de células metaplásicas ou endocervicais indica que a coleta alcançou a junção escamocolunar, que é onde nasce quase todo câncer do colo do útero. Um esfregaço normal só com células escamosas, em mulher com colo presente, tem regra própria: repetir em um ano e, com dois exames anuais normais consecutivos, voltar ao intervalo de três anos.

Quinto campo: diagnóstico descritivo, que tem três linhas possíveis. Dentro dos limites da normalidade no material examinado — diagnóstico completamente normal. Alterações celulares benignas, reativas ou reparativas — inflamação sem identificação de agente, metaplasia escamosa imatura, reparação, atrofia com inflamação, radiação. E atipias celulares, que é onde mora tudo o que muda conduta.

Sexto campo: microbiologia — lactobacilos, bacilos supracitoplasmáticos sugestivos de Gardnerella ou Mobiluncus, outros bacilos, cocos, Candida, Trichomonas vaginalis, sugestivo de Chlamydia, Actinomyces, efeito citopático compatível com vírus do grupo herpes. Aqui mora a armadilha mais frequente do capítulo, e ela vai adiante.

As categorias de atipia, em ordem crescente de exigência: células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas (ASC-US) e não podendo excluir lesão de alto grau (ASC-H); células glandulares atípicas (AGC), possivelmente não neoplásicas ou não podendo excluir lesão de alto grau; células atípicas de origem indefinida, nas mesmas duas variantes; lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL), que abrange o efeito citopático do HPV e a NIC I; lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL), que abrange NIC II e NIC III; HSIL não podendo excluir microinvasão; carcinoma epidermoide invasor; adenocarcinoma in situ; adenocarcinoma invasor cervical, endometrial ou sem outras especificações; e outras neoplasias malignas. Há ainda uma linha que costuma passar batida: presença de células endometriais na pós-menopausa ou acima de 40 anos, fora do período menstrual.

Duas notas de leitura que evitam erro. A sigla ASCUS sozinha não existe mais como categoria: a nomenclatura brasileira desaconselha acrônimos e manda escrever o diagnóstico por extenso, justamente porque ASC-US e ASC-H têm condutas opostas e uma letra as separa. E as atipias glandulares e de origem indefinida, apesar do nome tranquilizador, são categorias de alto risco: a associação com NIC II/III ou câncer nas atipias glandulares vai de 15% a 56% dos casos.

O método de rastreamento do câncer do colo do útero no Brasil mudou, e mudou recentemente. Quem se formou lendo que o preventivo é citologia trienal está lendo a régua anterior. Quem se formou lendo que agora é só teste de HPV está lendo a régua que ainda não chegou à maior parte do país. As duas coexistem hoje, por decisão explícita das diretrizes nacionais, e saber qual delas vale na unidade em que se trabalha é o primeiro ato clínico deste bloco.

A segunda coisa a fixar antes de qualquer fluxograma: o exame não é o rastreamento. O rastreamento é convidar, colher, processar, entregar o resultado, encaminhar quem precisa, garantir que a mulher chegue lá e trazê-la de volta no prazo. O exame é uma etapa de sete. Um programa que só executa a terceira etapa produz muitos exames e nenhuma redução de mortalidade, e é exatamente o retrato brasileiro.

A régua nova: teste de DNA-HPV como método primário

O método de rastreamento primário é o teste de DNA-HPV oncogênico com genotipagem parcial ou estendida. Genotipagem parcial identifica isoladamente os tipos 16 e 18, e um conjunto agrupado dos demais oncogênicos; a estendida identifica separadamente mais tipos. Neste momento, o protocolo de encaminhamento à colposcopia é o mesmo para as duas — não se faz conduta diferente por ter usado um teste com genotipagem estendida.

A amostra é obtida por médico ou profissional de enfermagem, nos mesmos sítios anatômicos da citologia — ectocérvice e endocérvice —, ou por autocoleta. A idade de início é 25 anos. O intervalo, após resultado negativo, é de cinco anos. O rastreamento se encerra quando o último teste acima dos 60 anos vier negativo. Mulher com mais de 60 anos que nunca fez teste faz um: se negativo, encerra; se positivo, segue as regras de risco-padrão. E mulher com mais de 60 anos que já tratou NIC 2, NIC 3 ou adenocarcinoma in situ mantém o rastreamento enquanto for possível e aceitável, até 25 anos após o tratamento.

A conduta por resultado é o coração da régua nova, e cabe em quatro linhas. Não detectado: repetir em cinco anos. Detectado 16 e/ou 18: colposcopia, independentemente da citologia. Detectado outros tipos oncogênicos: citologia reflexa na mesma amostra — se ela vier alterada, com ASC-US ou lesão mais grave, ou insatisfatória, colposcopia; se vier negativa, repetir o teste molecular em 12 meses. Inválido para todos os tipos virais: nova coleta por profissional de saúde e repetição do teste.

O seguimento de quem foi triada e não tinha doença tem regra própria e é onde se perde gente. Após teste de triagem negativo — colposcopia negativa, no caso de 16/18, ou citologia reflexa negativa, no caso dos outros tipos —, repete-se o teste de DNA-HPV em 12 meses contados da data daquele resultado. Se o novo teste for negativo, a mulher volta ao intervalo de cinco anos. Se for positivo para 16 ou 18, vai à colposcopia. Se for positivo para outros tipos com citologia reflexa ainda negativa, repete em mais 12 meses; e se aos 24 meses o DNA-HPV oncogênico continuar detectável, vai à colposcopia independentemente do resultado da citologia reflexa. A regra dos 24 meses existe porque persistência deixa de ser infecção transitória e passa a ser fator de risco por si.

Quanto ao limite superior: a Figura 1 das diretrizes desenha a população-alvo entre 25 e 64 anos, com a nota de que qualquer teste negativo a partir dos 60 anos libera do rastreio seguinte, considerando que o próximo já ultrapassaria os 64. É a mesma ideia dita de dois jeitos — 60 é a idade em que um teste negativo encerra; 64 é o teto da faixa.

A tabela principal é a que decide: resultado citopatológico, conduta e prazo. Ela vale onde o rastreamento ainda é por citologia, que é a maior parte do país, e vale também para as mulheres que já foram identificadas pela citologia antes da transição. A segunda tabela é a mesma coisa para o teste de DNA-HPV. As demais respondem quem rastrear, o que muda em cada situação especial, o que fazer com amostra que não presta e o que escrever no encaminhamento.

1. 1Mulher assintomática, 25 a 64 anos, com atividade sexual prévia: é população-alvo. Antes de qualquer coisa, confira se ela tem sintoma — sangramento anormal, sangramento pós-coito, corrimento fétido ou sanguinolento persistente, dor pélvica. Se tiver, ela saiu do rastreamento: encaminhe ao serviço especializado com hipótese escrita de neoplasia do colo do útero.
2. 2Descubra qual método o seu serviço oferece hoje: teste de DNA-HPV ou citologia. Isso muda a idade de repetição, o intervalo e a tabela que você vai usar. Onde o teste molecular foi implantado, a citologia de rastreamento é interrompida; onde ele ainda não chegou, mantém-se a citologia.
3. 3Faça o exame especular e olhe o colo antes de colher. Lesão vegetante, ulcerada ou endurecida muda tudo e não espera laudo.
4. 4Colha com espátula de ponta longa na ectocérvice e escova no canal. Havendo atrofia genital, faça estrogenização antes: creme de estriol 1 g com aplicador vaginal, à noite, por 14 noites consecutivas, e colha 5 a 7 dias após suspender.
5. 5Registre no prontuário, na mesma consulta: a data da coleta, o método usado, e a data em que você vai conferir o resultado. Pendência sem data de conferência é pendência perdida.
6. 6Resultado disponível: leia o laudo na ordem — tipo de amostra, avaliação pré-analítica, adequabilidade, epitélios representados, diagnóstico descritivo, microbiologia. Amostra rejeitada ou insatisfatória não é resultado: é recoleta.
7. 7Aplique a tabela do método correspondente. Alteração que manda para a colposcopia: escreva o encaminhamento com os seis campos e marque a prioridade. Alteração que manda repetir: agende a repetição na hora, com data, e não deixe para 'quando ela voltar'.
8. 8Comunique o resultado à mulher — o normal também. A recomendação nacional é explícita: quem tem HPV detectado deve ser comunicada e orientada sobre as próximas etapas, e quem tem teste negativo também deve ser informada e avisada de que será convidada de novo em cinco anos.
9. 9Encaminhamento emitido não é encaminhamento cumprido. Anote a data de emissão, marque no prontuário uma data de conferência e cheque se o agendamento saiu. Em quem tem hipótese principal de neoplasia maligna, o prazo legal para os exames de elucidação é de 30 dias, mediante solicitação fundamentada.
10. 10Mulher volta da atenção especializada com diagnóstico ou tratamento feito: registre o resultado, entenda qual é o seguimento indicado e assuma-o. Boa parte do seguimento citológico pós-tratamento acontece na atenção básica, e é ali que a mulher se perde de novo.
11. 11Diagnóstico de câncer firmado em laudo patológico: anote a data desse laudo no prontuário. É dela que corre o prazo de 60 dias para o início do primeiro tratamento.

As tabelas de conduta por resultado citopatológico vêm da 2.ª edição das Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (INCA, 2016), que continua sendo a referência da citologia; as de conduta por resultado de teste molecular vêm da 3.ª edição, volume 1 (INCA, 2025), que é a edição vigente e que remete expressamente à de 2016 nos cenários de transição.

As condutas a partir da colposcopia com doença presente não estão no volume 1 de 2025: o próprio documento as remete a um volume 2, sobre como avaliar, tratar e seguir as mulheres identificadas no rastreamento. Este capítulo termina, portanto, no encaminhamento — que é onde termina a responsabilidade da atenção primária e onde começa a de acompanhar.

Taxa bruta e taxa ajustada por idade não são o mesmo número. O mesmo total de óbitos por câncer do colo do útero aparece na literatura oficial brasileira com valores diferentes por 100 mil mulheres conforme se apresente a taxa bruta ou a ajustada pela população mundial. Ao comparar dois documentos, confira qual das duas está lendo antes de concluir que houve mudança.

A proporção de casos atribuída aos tipos 16 e 18 varia entre documentos oficiais conforme a revisão de referência: as diretrizes de 2025 trazem 77%, com base em revisão sistemática da Agência Internacional de Pesquisa em Câncer, e material do Programa Nacional de Imunizações de 2024 traz cerca de 71%. A ordem de grandeza e a consequência clínica são as mesmas — esses dois tipos concentram a maior parte do risco e por isso vão direto à colposcopia.

Primeiro excluir queixa ou lesão que demande investigação diagnóstica. No rastreamento, seguir o fluxo brasileiro do teste de DNA-HPV quando implantado; onde a transição mantém citologia, usar o algoritmo citológico. Não misturar os intervalos dos dois métodos. Registrar resultado, providência, prazo e responsável pela busca ativa até retorno à rotina ou tratamento.

Duas datas organizam tudo e devem estar no prontuário de qualquer mulher deste capítulo: a data do exame e a data em que alguém vai conferir o que aconteceu com ele. A segunda é a que não existe na maioria dos prontuários, e é a que faltou para Dona Marlene.

1. Antes de colher — a consulta em que se decide se o exame vale a pena

   O exame começa na decisão de oferecê-lo, e essa decisão erra nos dois sentidos com a mesma frequência. Confirme a idade, a existência de atividade sexual prévia, a data e o resultado do último exame, se houve histerectomia e por quê, e se há imunossupressão. Pergunte por sintoma antes de pensar em rastreamento. E, no exame especular, olhe o colo antes de colher.

   Prescrição

   • Confirmar faixa etária: 25 a 64 anos. Abaixo de 25, não colher — nem citologia nem teste molecular.
   • Confirmar o último exame e a data. Dentro do intervalo recomendado e sem alteração pendente, não repetir: explicar por que não é preciso e registrar a próxima data.
   • Rastrear sintoma antes de oferecer o exame: sangramento anormal, sangramento pós-coito, corrimento fétido ou sanguinolento persistente, dor pélvica. Havendo qualquer um, o caminho é encaminhamento, não coleta.
   • Exame especular com inspeção do colo em toda coleta, descrevendo o que se viu.
   • Atrofia genital ao exame: estrogenização prévia — creme vaginal de estriol, 1 g com aplicador vaginal, à noite, por 14 noites consecutivas; coletar entre 5 e 7 dias após suspender o uso (Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero, INCA, 2025; o estriol creme vaginal consta da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais). Em mulher com história de câncer de mama ou outra contraindicação, avaliar individualmente.
   • Aconselhamento prévio ao teste molecular: dizer, antes de colher, que é exame de rastreio e que um resultado positivo não significa necessariamente lesão nem câncer.

2. A coleta

   Dez minutos, com privacidade garantida, procedimento explicado antes de começar e a mulher informada de que pode interromper. A técnica tem um objetivo único: trazer células da junção escamocolunar.

   Prescrição

   • Coletar a ectocérvice com espátula de ponta longa, tipo Ayre, e o canal cervical com escova apropriada. Os dois sítios, sempre — a combinação triplica a chance de obter células endocervicais.
   • Evitar o período de sangramento menstrual mais ativo; sem creme vaginal nas 24 horas anteriores; sem relação sexual nos três dias anteriores.
   • Tratar processo infeccioso e corrigir atrofia antes da recoleta, quando o exame anterior foi insatisfatório por essas causas.
   • Preencher a requisição por inteiro: data da última menstruação, uso de hormônio, história de tratamento prévio de lesão cervical, e a informação de que se trata de exame de seguimento, quando for o caso. O laboratório lê isso.
   • Conferir a identificação da lâmina ou do frasco contra o formulário antes de despachar. Amostra rejeitada por identificação é exame perdido e mulher que precisa voltar.
   • Registrar no prontuário: data da coleta, método, achado do exame especular e a data de conferência do resultado.

3. Quando o laudo chega — a etapa que ninguém marca na agenda

   Este é o marco que falha no Brasil. O laudo volta ao serviço e alguém precisa lê-lo, classificá-lo e agir. Não é tarefa da mulher descobrir que o resultado chegou.

   Prescrição

   • Ler o laudo na ordem: tipo de amostra, avaliação pré-analítica, adequabilidade, epitélios representados, diagnóstico descritivo, microbiologia.
   • Classificar em uma de quatro caixas: (a) refazer o exame; (b) rotina, sem nada a fazer; (c) repetir em prazo definido; (d) encaminhar à colposcopia.
   • Anexar o laudo ao prontuário e escrever, na evolução, a conduta decidida com a data-alvo. Laudo anexado sem conduta escrita é laudo que não foi lido.
   • Comunicar o resultado à mulher — inclusive o normal. A recomendação nacional manda comunicar tanto quem tem HPV detectado, com orientação sobre as próximas etapas, quanto quem tem teste negativo, avisando que será convidada novamente.
   • Registrar como o contato foi feito e se deu certo. Duas tentativas sem sucesso viram busca ativa, não arquivamento.

4. Resultado normal ou com alterações benignas

   A conduta é uma frase, e o erro é fazer mais do que ela diz. Alteração inflamatória sem queixa não é motivo para repetir, encaminhar ou tratar.

   Prescrição

   • Informar o resultado, dizer a data da próxima rodada e registrar essa data.
   • Alterações celulares benignas sem queixa nem colpite: seguir a rotina, sem repetir e sem encaminhar.
   • Havendo queixa de corrimento, tratar pela diretriz de corrimento genital e IST — sem usar a citologia como exame diagnóstico de vaginite —, e manter a rotina de rastreamento inalterada.
   • Esfregaço normal apenas com células escamosas em mulher com colo presente: repetir em 12 meses e, com dois anuais normais, voltar ao intervalo de 3 anos.

5. Resultado alterado que repete — e a repetição que precisa acontecer

   ASC-US e LSIL são as categorias mais comuns e as de conduta mais contraintuitiva: a maioria não vai à colposcopia, vai repetir. Isso só funciona se a repetição acontecer na data, e é aqui que o programa perde mais gente do que em qualquer outra etapa.

   Prescrição

   • ASC-US aos 30 anos ou mais: repetir a citologia em 6 meses. Entre 25 e 29 anos: repetir em 12 meses. Abaixo de 25 anos: repetir em 3 anos.
   • LSIL aos 25 anos ou mais: repetir a citologia em 6 meses. Abaixo de 25 anos: repetir em 3 anos.
   • Antes da segunda coleta, tratar processo infeccioso e corrigir o trofismo genital, com estrogenização quando indicada.
   • Dois exames consecutivos negativos devolvem a mulher à rotina trienal. Qualquer repetição que venha igual ou pior manda para a colposcopia.
   • LSIL que persiste por 24 meses é reencaminhada para colposcopia mesmo sem piorar.
   • Mulher imunossuprimida ou vivendo com HIV com ASC-US: colposcopia já no primeiro exame alterado, sem repetir.
   • Agendar a repetição na hora, com data marcada, e registrar essa data como pendência do serviço — não como recomendação verbal.

6. Resultado alterado que encaminha — e o encaminhamento que consegue a vaga

   ASC-H, atipias glandulares, atipias de origem indefinida, HSIL e tudo acima vão para a colposcopia sem repetição intermediária. O que decide se essa colposcopia acontece em três semanas ou em oito meses é o texto que você escreve.

   Prescrição

   • Preencher os seis campos da tabela de encaminhamento: contato, resultado por extenso com data, exames anteriores, achado do exame especular, situação clínica que muda conduta, e hipótese com fundamentação.
   • Escrever a categoria por extenso, nunca a sigla isolada: 'células escamosas atípicas de significado indeterminado, não podendo excluir lesão intraepitelial de alto grau' e não 'ASC-H'.
   • Quando a principal hipótese diagnóstica for neoplasia maligna, fundamentar o pedido e mencionar expressamente o prazo de até 30 dias do art. 2º, § 3º, da Lei nº 12.732/2012.
   • Diante de lesão visível no colo, encaminhar ao serviço especializado com hipótese de câncer, independentemente do resultado da citologia — e não esperar exame nenhum.
   • Gestante com indicação de colposcopia: encaminhar do mesmo jeito, registrando a idade gestacional. Biópsia apenas na suspeita de invasão; procedimento excisional, só 90 dias após o parto.
   • Não pedir teste de DNA-HPV para reavaliar indicação de colposcopia já dada pela citologia.
   • Registrar no prontuário a data de emissão do encaminhamento e uma data de conferência do agendamento.

7. 7 a 15 dias depois de emitir o encaminhamento

   Encaminhamento emitido não é consulta marcada. Nesta janela, alguém do serviço confere se o pedido entrou na regulação e se a mulher foi contatada. É a checagem mais barata de todo o capítulo.

   Prescrição

   • Conferir se o encaminhamento entrou no sistema de regulação e se há agendamento.
   • Se não houver, reemitir com a fundamentação completa e registrar a segunda emissão.
   • Contatar a mulher para confirmar que ela recebeu a informação e sabe aonde ir, quando e o que levar.
   • Registrar a pendência em toda evolução seguinte, até que a consulta aconteça.

8. Até 30 dias — o prazo legal dos exames de elucidação

   Quando a principal hipótese diagnóstica é neoplasia maligna, a lei dá 30 dias para os exames necessários à elucidação, condicionados a solicitação fundamentada do médico responsável. É um instrumento de trabalho, não uma curiosidade jurídica.

   Prescrição

   • Contar os 30 dias a partir da solicitação fundamentada e anotar a data-limite no prontuário.
   • Estourado o prazo sem agendamento, acionar a regulação por escrito e registrar o contato, com data e com quem se falou.
   • Manter a mulher informada do que está acontecendo com o pedido dela. Silêncio é o que faz mulher desistir de fila.

9. 6 e 12 meses — as repetições que devolvem à rotina

   O seguimento por repetição só termina de dois jeitos: dois exames negativos consecutivos, que devolvem a mulher ao intervalo de rotina, ou uma alteração que manda para a colposcopia. O terceiro jeito, que é o real, é a mulher sumir — e evitá-lo é trabalho de serviço, não de sorte.

   Prescrição

   • Manter uma lista nominal das mulheres em seguimento por repetição, com a data-alvo de cada uma.
   • Buscar ativamente quem não compareceu na data, antes que o prazo dobre.
   • Dois exames consecutivos negativos: registrar a alta do seguimento e a data da próxima rodada de rotina.
   • No rastreamento com teste molecular, a repetição após triagem negativa é em 12 meses contados da data do resultado da triagem, e não da data da coleta inicial.
   • Persistência de DNA-HPV oncogênico aos 24 meses: colposcopia, independentemente da citologia reflexa.

10. Quando a mulher volta da atenção especializada

    A maior parte do seguimento pós-diagnóstico e pós-tratamento acontece na atenção básica, e a transição de volta é outro ponto de perda. A diretriz nacional pede que a atenção secundária faça o reencaminhamento formal, com resumo da história, diagnóstico, tratamentos realizados e orientação de seguimento — mas quem garante que isso vire conduta é quem recebe.

    Prescrição

    • Ler e registrar o que foi feito: colposcopia, biópsia, tipo de excisão, resultado histopatológico, margens.
    • Perguntar e anotar qual seguimento foi indicado e em que prazo, e assumir esse cronograma como pendência do serviço.
    • Informar no pedido dos exames de seguimento que se trata de amostra para acompanhamento de resultado anterior alterado, ou de mulher tratada — a informação muda a leitura no laboratório.
    • Mulher tratada de NIC 2, NIC 3 ou adenocarcinoma in situ com mais de 60 anos mantém o rastreamento até 25 anos após o tratamento; mulher histerectomizada por lesão precursora ou câncer segue com coleta vaginal por pelo menos 25 anos ou indefinidamente.

11. Diagnóstico de câncer firmado em laudo patológico — o relógio dos 60 dias

    A partir daqui o capítulo muda de assunto, mas o papel de quem acompanha não acaba. A data do laudo patológico é a data que faz correr o prazo legal, e ela precisa estar escrita.

    Prescrição

    • Anotar no prontuário a data em que o diagnóstico foi firmado em laudo patológico.
    • Encaminhar a estabelecimento habilitado em alta complexidade em oncologia, lembrando que o tratamento do câncer do colo do útero frequentemente exige radioterapia e braquiterapia, que não existem em toda unidade habilitada.
    • Acompanhar o intervalo até o início do tratamento — cirurgia, radioterapia ou quimioterapia — com o teto legal de 60 dias contados do laudo.
    • A comunicação do diagnóstico e a conversa sobre doença avançada têm capítulos próprios: comunicação de más notícias e cuidados paliativos.

12. A prevenção primária, que se faz na mesma consulta

    A vacina contra o HPV mudou o problema, mas não substitui o rastreamento — nem para quem tomou. A oportunidade de vacinar quem está na faixa aparece justamente nas consultas em que se discute rastreamento, e o esquema é curto o bastante para ser sabido de cor.

    Prescrição

    • Vacina HPV quadrivalente (tipos 6, 11, 16 e 18): dose única para meninas e meninos de 9 a 14 anos.
    • Três doses (0, 2 e 6 meses) para pessoas imunodeprimidas, para vítimas de violência sexual de 15 a 45 anos, para pessoas com papilomatose respiratória recorrente a partir de 2 anos e para usuários de profilaxia pré-exposição ao HIV de 15 a 45 anos.
    • Duas doses (0 e 6 meses) para vítimas de violência sexual de 9 a 14 anos.
    • Verificar situação vacinal de adolescentes não vacinados até 19 anos e encaminhar à sala de vacina — a estratégia nacional de resgate existe para eles.
    • Não usar a vacinação para alterar a régua de rastreamento: a recomendação nacional é explícita de que o rastreamento não depende do status vacinal neste momento. O calendário completo é assunto do capítulo de Calendário Nacional de Vacinação.

Não existe, neste capítulo, um parâmetro fisiológico para acompanhar em 48 horas. O que se reavalia é o ciclo: o exame chegou, alguém leu, a mulher soube, o encaminhamento virou consulta, a repetição aconteceu. Cada uma dessas etapas tem um prazo esperado e uma conduta quando falha, e é isso que a tabela abaixo traz.

A pergunta que estrutura a reavaliação é uma só, e vale a pena fazê-la em voz alta: quem, neste serviço, sabe o nome das mulheres com exame alterado pendente de resolução? Se a resposta for ninguém, o programa está produzindo exames, e não prevenindo câncer.

Este é um exame invasivo, feito em uma parte do corpo carregada de significado, quase sempre por alguém que a mulher não conhece, e cujo resultado pode envolver a palavra câncer e a palavra sexualmente transmissível na mesma frase. Não há como a conversa ser detalhe. Entre as brasileiras de 25 a 64 anos que nunca fizeram o exame preventivo, o principal motivo declarado foi não achar necessário (45,1%), seguido de não ter sido orientada a fazer (14,8%) e de vergonha (13,1%). Os dois primeiros são falha de comunicação; o terceiro é falha de acolhimento. Nenhum dos três se resolve com mais vagas.

As falas abaixo são para dizer, não para parafrasear. Elas foram escritas para um tempo de consulta real e evitam três armadilhas: prometer o que não se controla, usar o vocabulário do laudo com quem não o tem, e transformar um resultado de rastreamento em diagnóstico.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Rosângela, 34 anos, auxiliar de limpeza, chega ao ambulatório de atenção primária com um envelope na mão. Dentro dele, o resultado do preventivo que ela colheu na própria unidade há dois meses. Ela veio porque a agente comunitária disse que o resultado tinha chegado. Não tem queixa nenhuma que ela mencione espontaneamente.

1. O que penso antes de abrir o envelope

   Três perguntas antes do laudo, porque elas mudam a leitura dele. Ela está na faixa-alvo? Trinta e quatro anos: sim. Tem sintoma? Vou perguntar diretamente por sangramento fora da menstruação, sangramento pós-coito, corrimento persistente e dor — porque, se tiver, o caminho deixa de ser rastreamento. E existe imunossupressão? HIV, transplante, corticoide crônico, tratamento oncológico. Se houver, a régua inteira muda, inclusive a conduta diante de uma alteração pequena.

2. O que ela responde

   Nega sangramento anormal e nega sangramento após relação. Refere corrimento com odor desagradável há algumas semanas, que vem e vai. Nega doença crônica, nega uso de medicação contínua, nega transplante; fez teste rápido de HIV no pré-natal do último filho, há quatro anos, negativo. Guardo duas informações: existe uma queixa de corrimento — que é problema clínico próprio, não achado de laudo — e não há imunossupressão conhecida.

3. Abro o laudo e leio na ordem, não pela última linha

   Tipo de amostra: citologia convencional. Avaliação pré-analítica: sem rejeição. Adequabilidade: satisfatória. Epitélios representados na amostra: escamoso e glandular — ou seja, a coleta alcançou a junção escamocolunar, e este é um exame que posso interpretar. Diagnóstico descritivo: células escamosas atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas. Microbiologia: bacilos supracitoplasmáticos, sugestivos de Gardnerella ou Mobiluncus.

4. Como o laudo muda o que eu penso

   Duas coisas separadas chegaram no mesmo papel, e a maior parte dos erros aqui vem de tratá-las como uma. A primeira é a atipia: ASC-US, possivelmente não neoplásica, a alteração mais comum de todas — no Brasil, mais de 40% das alterações identificadas no rastreamento. A segunda é a microbiologia, que é informação, não diagnóstico, e que por si não muda nada na conduta do rastreamento. Se ela não tivesse queixa, eu não trataria nada por causa dessa linha.

5. A conduta pela categoria e pela idade

   ASC-US em mulher de 30 anos ou mais: repetir a citologia em seis meses. Não é colposcopia, e essa é a parte contraintuitiva — a categoria mais frequente do rastreamento tem a conduta mais conservadora, porque a prevalência de lesão de alto grau nela é baixa e a reprodutibilidade do diagnóstico entre observadores é limitada. Se ela tivesse entre 25 e 29 anos, seria repetição em doze meses. Se fosse imunossuprimida, seria colposcopia já agora. Se fosse ASC-H, com um H no lugar do US, seria colposcopia.

6. O que faço antes da segunda coleta

   A recomendação diz que a segunda coleta deve ser precedida, quando necessário, do tratamento de processos infecciosos e da melhora do trofismo genital. Ela tem queixa de corrimento com odor: trato pelo protocolo próprio de corrimento genital, que tem capítulo à parte, e isso melhora a qualidade da amostra seguinte. O que eu não faço é usar a citologia como exame diagnóstico do corrimento, nem repetir o exame por causa da linha de microbiologia.

7. O que registro antes de ela sair da sala

   Na evolução: o resultado por extenso, a conduta decidida e a data-alvo da repetição — daqui a seis meses, com dia marcado, e não 'em seis meses volte'. No cartão dela, a mesma data. E o nome dela numa lista de seguimento do serviço, porque a repetição que depende de a paciente lembrar é a repetição que não acontece. Explico em palavras dela: alteração pequena, que na maioria das vezes some sozinha, mas cuja repetição é obrigatória.

8. Seis meses depois

   Ela volta na data — porque foi buscada por telefone quinze dias antes. Novo exame colhido. O laudo vem: amostra satisfatória, epitélios escamoso e metaplásico, lesão intraepitelial escamosa de alto grau. A conduta muda inteiramente: HSIL vai para a colposcopia, e a repetição da citologia é conduta inicial explicitamente inaceitável. Não existe 'repetir para confirmar'.

9. Como escrevo o encaminhamento

   Não escrevo 'solicito colposcopia — HSIL'. Escrevo: mulher de 34 anos, assintomática, com telefone e um segundo contato anotados; exame citopatológico de [data], laboratório [nome], com lesão intraepitelial escamosa de alto grau, escrito por extenso; citopatológico anterior de [data] com células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas; exame especular com colo de aspecto normal, sem lesão visível; sem gestação, sem imunossupressão conhecida, sem histerectomia; hipótese de lesão precursora de alto grau do colo do útero, com indicação de colposcopia. Marco a prioridade.

10. O que eu ainda não terminei

    O encaminhamento saiu; a consulta não aconteceu. Anoto no prontuário a data de emissão e uma data de conferência em quinze dias. Nessa data, confiro se entrou na regulação e se há agendamento; se não houver, reemito e aciono por escrito. Ligo para ela para confirmar que sabe aonde ir e quando. O caso só se encerra do meu lado quando a contrarreferência chegar — e, quando chegar, o seguimento que vier indicado passa a ser minha pendência, não a dela.

11. O que teria acontecido no caminho mais provável

    No caminho mais provável, o primeiro laudo teria sido lido de baixo para cima, a linha da microbiologia teria virado uma receita de metronidazol e um pedido de repetir o preventivo em três meses, e o ASC-US teria passado despercebido. A repetição em três meses não teria sido agendada. Rosângela voltaria quando lembrasse, dois ou três anos depois — e o HSIL que apareceu aos seis meses teria tido esse tempo todo. A diferença entre os dois desfechos foi ler o laudo na ordem certa e marcar uma data.

12. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do percurso de Rosângela: a unidade confirma que o laudo foi entregue, mas ela não conseguiu agendar a colposcopia indicada. O cuidado permanece pendente. Conferir encaminhamento e prioridade, acionar a rede e combinar contato; entregar o papel não equivale a concluir a investigação.

13. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se durante a espera ela relata sangramento após a relação, reavaliar clinicamente e examinar o colo. O sintoma pode exigir um percurso diagnóstico mesmo que o último exame de rastreamento tivesse baixo risco. Não aguardar mecanicamente o intervalo previsto para uma mulher assintomática.

Dona Neusa, 61 anos, vive com HIV há nove anos, em uso regular de terapia antirretroviral, com carga viral indetectável e CD4 em torno de 700 células/mm³ no último exame. Vem ao ambulatório com o resultado do primeiro teste de DNA-HPV da vida dela, colhido na unidade há três semanas, no primeiro mês em que o município passou a oferecer o exame. Está assintomática: nega sangramento anormal, sangramento pós-coito, corrimento e dor. Ao exame especular, colo de aspecto normal, com atrofia genital evidente. O laudo diz: DNA-HPV oncogênico DETECTADO — outros tipos oncogênicos, que não 16 e não 18. Citologia reflexa processada na mesma amostra: negativa para lesão intraepitelial e para malignidade; amostra satisfatória, epitélios escamoso e metaplásico representados.

1. Passo 1 — classifico a mulher antes de classificar o laudo

   Ela é assintomática, o que a mantém dentro do rastreamento. Ela tem 61 anos, idade em que um teste negativo encerraria o rastreamento na mulher de risco-padrão. E ela vive com HIV, o que significa que ela não é de risco-padrão: existe uma régua própria, com idade de início, intervalo, gatilho de colposcopia e regra de encerramento diferentes.

2. Passo 2 — leio o laudo do teste molecular

   Detectado, tipos diferentes de 16 e 18, com citologia reflexa negativa e amostra satisfatória. Numa mulher de risco-padrão, essa combinação teria uma conduta bem definida e conservadora, sustentada por um risco de NIC 3 ou mais grave estimado em torno de 5,5%. O que eu preciso decidir é se essa conduta se aplica a ela.

3. Passo 3 — decida você

   Escreva três coisas antes de ler a resposta. Primeira: qual é a conduta agora, e por quê. Segunda: qual seria o intervalo de rastreamento dela se este teste tivesse vindo negativo. Terceira: aos 61 anos, com teste negativo, ela receberia alta do rastreamento? E acrescente um quarto item, técnico: com atrofia genital ao exame, o que precisa ser feito antes de qualquer nova coleta ou da colposcopia, com dose e duração.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.