Lesões precursoras do colo e câncer invasor

Terça-feira, dez e meia da manhã, ambulatório de patologia do trato genital inferior de um hospital de ensino. É o dia da semana em que a colposcopia funciona, e a agenda tem dezoito nomes. O sétimo é Vanilda Prado Correia, 38 anos, auxiliar de cozinha de uma escola municipal, três filhos, encaminhada pela unidade básica do bairro dela.

Ela entra com um envelope pardo amassado na mão e senta na ponta da cadeira. Antes de você perguntar qualquer coisa, ela diz: "doutor, eu queria saber se é câncer". Você abre o envelope. Dentro há uma guia de encaminhamento preenchida à caneta, com a letra apertada, e um laudo de citologia. Nele, a amostra consta como satisfatória, escamoso e glandular figuram entre os epitélios representados, e o diagnóstico descritivo é lesão intraepitelial escamosa de alto grau. Na guia, no campo do motivo, alguém escreveu apenas a sigla e a palavra colposcopia.

O laudo tem data. Foi assinado há quatorze meses.

Você olha de novo para conferir, porque o número não faz sentido com a mulher que está na sua frente — ela não parece doente, não tem queixa nenhuma, veio de ônibus sozinha e vai voltar para o trabalho depois. Ela percebe você olhando a data e explica, sem que você pergunte, com a naturalidade de quem conta uma coisa banal: colheu o preventivo numa campanha de outubro, ninguém a chamou, ela achou que não ter notícia era boa notícia. Em julho voltou à unidade para renovar a receita de anticoncepcional, a técnica viu o resultado parado no sistema e disse que ela precisava de um exame no hospital. Ela esperou a vaga sete meses.

Nesses quatorze meses, nada aconteceu com ela. Nada, também, aconteceu por ela. É provável — não certo, provável — que a lesão que gerou aquele laudo ainda esteja lá, do mesmo tamanho, e que a consulta de hoje resolva o problema inteiro com um procedimento de vinte minutos e anestesia local. Também é possível que não. A diferença entre esses dois futuros não foi decidida por nenhum médico: foi decidida por uma fila.

Guarde a cena, porque ela é o capítulo. O câncer do colo do útero é, entre todos os cânceres que o Brasil enfrenta, aquele em que o país mais sabe o que fazer e menos consegue fazer chegar. A doença tem causa única e conhecida, tem lesão precursora que dura anos, tem exame de rastreamento barato, tem tratamento ambulatorial curativo e tem vacina. E continua matando mais de sete mil mulheres por ano. O que falha quase nunca é o raciocínio diagnóstico. O que falha é o intervalo entre uma etapa e a seguinte — e é sobre esse intervalo que você vai ter poder no internato, muito mais do que sobre o diagnóstico.

Nas próximas horas você vai fazer a colposcopia da Vanilda, decidir se biopsia ou se já trata, explicar a ela o que significa aquela sigla que ela leu no Google como câncer, e — a parte que ninguém ensina — combinar com ela e com o serviço como ela volta. Este capítulo é sobre isso: o que fazer quando o exame já alterou.

A estimativa do Instituto Nacional de Câncer para o triênio que vai de 2026 a 2028 é de 19.310 casos novos anuais, risco de 17,59 por 100 mil mulheres. Na lista dos tipos mais incidentes, descontada a pele não melanoma, isso põe a doença em sexto lugar no conjunto da população e em terceiro lugar entre mulheres. A distribuição é o dado que muda a sua suspeita: é o segundo mais incidente no Norte, com 22,79 por 100 mil, e no Nordeste, com 20,76, e cai para quinto no Sudeste, com 14,06. Se você faz internato em Belém ou em Teresina, a mulher de 45 anos com sangramento pós-coito tem uma probabilidade pré-teste diferente da que ela teria em Campinas — e a fila de colposcopia da sua região também é outra.

A mortalidade é o número que dói: foram 7.209 óbitos em 2023, risco de 6,65 por 100 mil mulheres. Posto ao lado da incidência estimada, dá uma razão de cerca de 37 óbitos para cada 100 casos novos — as duas medidas são de anos diferentes e de fontes diferentes, e a conta não é sobrevida, mas serve para o que interessa: numa doença cuja lesão precursora é curável em consultório, essa razão só existe porque uma parte grande dos casos chega tarde. Nos registros hospitalares do quinquênio encerrado em 2020, o estádio I respondeu por apenas 19,1% dos casos, enquanto os estádios avançados, III e IV somados, responderam por 49,9%. Nordeste e Sul passam desse patamar; o Sudeste é a única região acima da média nacional em diagnóstico inicial, com 23,9%.

Agora a parte que é a sua rotina. Em 2023, cerca de 6,6 milhões de mulheres de 25 a 64 anos foram rastreadas no Sistema Único de Saúde, e 3,1% delas tiveram alteração no exame citopatológico. São aproximadamente 205 mil resultados alterados por ano, só na faixa etária alvo. Cada um desses laudos é uma mulher que precisa de alguma coisa depois — repetição programada, colposcopia, biópsia, tratamento ou apenas uma conversa. É esse o volume que a rede tem de absorver, e é dentro dele que você trabalha.

A rede não absorve. Em 2023 o SUS registrou 320.890 colposcopias, contra 360.896 em 2019 — 11% a menos do que antes da pandemia, quando a demanda não diminuiu. As biópsias de colo subiram no mesmo período, de 56.774 para 63.260. Os parâmetros técnicos do próprio INCA fixam a necessidade em 1.900 colposcopias e 280 biópsias anuais por 100 mil rastreadas na faixa de 25 a 64 anos, num cenário de cobertura plena; aplicada aos 6,6 milhões efetivamente rastreados em 2023, isso daria cerca de 125 mil colposcopias — número que a produção nacional cobre com folga no agregado, e que continua não chegando na ponta porque a oferta é desigual entre estados e porque boa parte das colposcopias registradas não é de mulher encaminhada pelo rastreamento. O gargalo não é aritmético; é geográfico e organizacional. Doze estados ainda produziam menos colposcopia em 2023 do que em 2019.

E a oferta é fragmentada de um jeito que fabrica abandono. O INCA analisou os estabelecimentos que registram colposcopia, biópsia de colo e excisão da zona de transformação, e encontrou 1.187 fazendo colposcopia, 848 fazendo biópsia e apenas 239 fazendo excisão. Só 188 serviços em todo o país registram os três procedimentos no mesmo lugar. A mesma publicação, aliás, dá dois números incompatíveis para essa contagem: o texto corrido fala em 1.382 serviços registrando pelo menos um dos três procedimentos, o que põe os 188 em 13,6%; a tabela fecha o total em 1.099, o que põe os mesmos 188 em 17,1%. O total da tabela não fecha — 1.099 é menor que os 1.187 estabelecimentos que a própria tabela conta fazendo colposcopia, e um conjunto não cabe dentro de uma de suas partes. Guarde o episódio: até a estatística oficial da linha de cuidado tem costura à mostra, e o número que você repete precisa ser o que sobrevive à conta. Em Roraima e em Alagoas, nenhum. Em Rondônia, na Paraíba e no Espírito Santo, um. Isso quer dizer que, para a maioria das mulheres brasileiras, a colposcopia é num endereço, a biópsia é outra vaga e o tratamento é uma terceira fila — três oportunidades de desaparecer, em vez de uma consulta que resolve.

O tempo confirma. Em 2023, cerca de 61% dos laudos histopatológicos de colo saíram em até 30 dias, que é o prazo que a lei dá aos exames de elucidação diante de suspeita de neoplasia maligna; no Acre foram 1,7%, no Tocantins 11,2% e no Amazonas 19,2%, contra 90,5% no Mato Grosso do Sul. E, entre 2019 e 2023, pouco mais da metade das mulheres com câncer do colo do útero começou o primeiro tratamento dentro dos 60 dias previstos em lei — no Norte, 32%. Nenhum desses números é sobre conhecimento médico. Todos são sobre seguimento.

O colo do útero tem dois epitélios diferentes que se encontram numa linha, e é nessa linha que a doença acontece. A ectocérvice é revestida por epitélio escamoso estratificado, o mesmo tipo de revestimento da vagina, resistente ao atrito e ao pH ácido. O canal endocervical é revestido por epitélio colunar simples, produtor de muco, frágil. A fronteira entre os dois é a junção escamocolunar, e ela não fica parada: na infância está dentro do canal, na menarca e na gestação é empurrada para fora pela ação estrogênica, e depois da menopausa recua para dentro outra vez.

Quando o epitélio colunar é exposto ao ambiente ácido da vagina, ele não sobrevive como colunar. Células de reserva subjacentes proliferam e se diferenciam em epitélio escamoso, num processo fisiológico chamado metaplasia escamosa. A faixa de tecido onde isso aconteceu — entre a junção escamocolunar original e a atual — é a zona de transformação. Ela é normal, está presente em praticamente toda mulher em idade reprodutiva, e é onde nascem quase todas as neoplasias do colo. O motivo é simples e vale decorar: célula que está se dividindo e se diferenciando ativamente é célula vulnerável a um vírus que precisa da maquinaria de replicação da célula hospedeira.

Esse vírus é o papilomavírus humano. Ele infecta as células basais do epitélio através de microabrasões, e a infecção é banal: a maioria absoluta das pessoas sexualmente ativas se infecta em algum momento, e a maioria absoluta elimina o vírus sozinha. É importante você internalizar isso antes de qualquer conduta, porque a mulher à sua frente não vai internalizar sozinha: encontrar HPV não é encontrar doença, é encontrar exposição. O que produz câncer não é a infecção — é a persistência dela por anos, e só de alguns tipos.

Os tipos oncogênicos são cerca de doze, com 16 e 18 respondendo pela maior parte dos casos diagnosticados. O que os diferencia dos tipos de baixo risco são duas proteínas virais, E6 e E7. A E6 marca a proteína p53 para degradação, e com isso desliga a via que mandaria a célula com dano de DNA parar ou morrer. A E7 sequestra a proteína do retinoblastoma, liberando a célula para entrar em fase de síntese quando não deveria. O resultado é uma célula que se replica com dano acumulado e sem freio — e que, quando o genoma viral se integra ao genoma celular, passa a expressar E6 e E7 de forma desregulada e contínua. Cada peça disso tem consequência clínica: a p16, marcador que o patologista usa para separar lesão de alto grau verdadeira de mimetismo, é justamente a proteína que se acumula quando a via do retinoblastoma foi sequestrada.

A lesão que essa infecção produz tem graus, e o grau é definido por quanto da espessura do epitélio está ocupada por células indiferenciadas. Quando o terço inferior está alterado, é NIC 1; até dois terços, NIC 2; a espessura toda, NIC 3, que inclui o antigo carcinoma in situ. A tradução clínica é o que importa: NIC 1 é a expressão histológica de uma infecção produtiva por HPV, transitória na maioria das vezes, e as diretrizes brasileiras deixaram de considerá-la lesão precursora. Precursoras de verdade são a NIC 2, a NIC 3 e o adenocarcinoma in situ. É por isso que existe uma classificação de dois níveis, baixo e alto grau, mais honesta com a biologia do que a de três: de um lado, infecção; do outro, lesão que precisa ser tratada.

A história natural é lenta e assimétrica, e é o dado que mais muda conduta neste capítulo. Uma metanálise de estudos citada nas diretrizes brasileiras estimou que 47,4% das lesões de baixo grau regridem em 24 meses e que apenas 0,2% das mulheres com esse diagnóstico citológico evoluem para carcinoma invasor. Em mulheres jovens é ainda mais favorável: a regressão da lesão de baixo grau chega a 60% em doze meses e a 92% em três anos, e cerca de 90% das infecções por HPV na adolescência deixam de ser detectáveis em até dois anos. No outro extremo, entre 30% e 70% das mulheres com NIC 3 ou adenocarcinoma in situ não tratadas podem chegar a carcinoma invasor num período de vinte anos. Vinte anos é muito tempo — é o tempo que dá para achar, e é o tempo que se perde quando ninguém chama a mulher de volta.

Essa assimetria é o que torna o tratamento precoce demais um dano, e não uma precaução. Tirar um cone do colo de uma mulher de 22 anos com uma lesão que ia regredir sozinha não previne câncer nenhum e cobra um preço obstétrico real: o procedimento excisional aumenta parto prematuro, morbidade neonatal e mortalidade perinatal, com evidência de certeza alta segundo as diretrizes de 2025 — e quanto mais fundo e mais repetido o cone, maior o efeito. As diretrizes brasileiras calculam, para o rastreamento antes dos 25 anos, que evitar um único carcinoma invasor exigiria tratar entre 300 e 900 mulheres com NIC. Trezentas a novecentas cirurgias de colo para uma vida salva é a definição operacional de sobretratamento.

Quando a progressão de fato acontece, as células neoplásicas rompem a membrana basal e invadem o estroma subjacente. Aí a doença muda de natureza e de vocabulário: deixa de ser intraepitelial, passa a ter profundidade medida em milímetros, passa a poder alcançar vasos e linfáticos, e passa a se comportar clinicamente — o colo endurece, cresce, ulcera e sangra ao toque, porque neovasos frágeis se rompem ao contato. A dor pélvica, o corrimento fétido e a insuficiência renal por compressão ureteral são de doença já avançada. É essa cadeia — vírus persistente, zona de transformação, displasia progressiva, ruptura da basal — que faz o colo ser o único órgão em que conseguimos interromper um câncer olhando para ele com uma lente e uma solução de ácido acético.

Aprenda a distinguir rastreamento alterado, lesão precursora confirmada e suspeita de invasão. Cada etapa responde a uma pergunta e exige encaminhamento e seguimento próprios. Idade, gestação, desejo reprodutivo e possibilidade de acompanhar influenciam a decisão, sem apagar o risco indicado pela lesão.

A investigação aqui tem uma peculiaridade: o primeiro exame já foi feito por outra pessoa, em outro lugar, meses atrás. Você entra na cadeia no meio dela. Isso muda a pergunta inicial — não é qual exame pedir, é qual etapa desta cadeia está faltando e quem vai garantir que ela aconteça. As seções abaixo seguem essa ordem: quem sai do rastreamento antes de tudo; o que cada laudo obriga você a fazer hoje; o que a colposcopia responde; o que a biópsia decide; o que fazer quando os exames discordam entre si; e o que não pedir.

As quatro tabelas abaixo estão organizadas pelo que você faz, e não pelo nome do achado. É de propósito: a lista por sigla existe nos documentos oficiais e é ótima para consultar, mas na consulta o pensamento anda no sentido inverso — você lê um papel e precisa decidir qual das poucas ações possíveis executa hoje. O fluxo que abre a seção percorre a trajetória inteira, do laudo alterado até a alta do seguimento.

1. 1Laudo alterado chega ao serviço — alguém lê, classifica e registra a conduta no prontuário com data
2. 2Há sintoma de colo ou lesão visível? Se sim, sai do rastreamento: biópsia dirigida e encaminhamento imediato
3. 3Se não: a conduta é repetição com data marcada (ASC-US e baixo grau) ou encaminhamento para colposcopia (todo o resto)
4. 4A mulher é chamada e a data é conferida — encaminhamento emitido não é consulta marcada
5. 5Colposcopia: onde está a lesão, até onde vai a zona de transformação, há sinal de invasão
6. 6Achado anormal maior com junção visível e citologia de alto grau: excisão no mesmo ato (ver e tratar)
7. 7Nos demais cenários: biópsia dirigida, e avaliação do canal se a junção não aparece
8. 8Histologia decide — NIC 1 acompanha, NIC 2 e NIC 3 tratam, invasão vai para a alta complexidade
9. 9Laudo da peça: leitura da margem define o calendário do seguimento
10. 10Seguimento por cinco anos e retorno à rotina — ou seguimento anual vitalício, se imunossuprimida

As condutas por resultado citopatológico vêm da segunda edição das diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero, de 2016, que continua sendo a régua publicada para o que fazer depois do resultado alterado. A primeira parte das diretrizes de 2025 trata do rastreamento e encerra o próprio escopo na porta da colposcopia; a segunda parte, dedicada à avaliação, ao tratamento e ao seguimento, passou por consulta pública em 2026 e ainda não foi aprovada por portaria.

Onde o teste molecular de DNA-HPV já substituiu a citologia como método primário, o gatilho de colposcopia muda, mas o que vem depois dela não: detectados os tipos 16 ou 18, ou havendo citologia reflexa alterada, ou persistindo tipos oncogênicos por 24 meses, a mulher vai à colposcopia — e da colposcopia em diante as tabelas acima valem igual, porque são de histologia e de tratamento.

O estadiamento da tabela final é o da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia na revisão de 2018, conforme reproduzido no protocolo de câncer do colo do útero da Febrasgo de 2025. Quem consultar o texto brasileiro de 2016 vai encontrar a versão anterior, com critério de extensão lateral de até 7 mm em IA1 e IA2 — critério abandonado.

Método destrutivo, como eletrocauterização, criocauterização ou laser, só é alternativa aceitável quando a lesão está restrita à ectocérvice, com junção escamocolunar visível e zona de transformação tipo 1, sem suspeita de invasão nem de doença glandular. A desvantagem é estrutural: ele não devolve peça para o patologista, de modo que uma invasão não suspeitada não é diagnosticada.

Integrar citologia, colposcopia e histologia segundo o fluxo indicado para o achado. Suspeita de invasão exige confirmação e referência apropriadas, sem tratar como lesão precursora comum. Após tratamento de alto grau, registrar procedimento, laudo e calendário de vigilância específico; o cuidado não termina com a cicatrização do colo.

As doses vêm das diretrizes brasileiras de rastreamento — a de 2025 para o preparo antes da nova coleta, a de 2016 para o preparo antes da colposcopia — e do protocolo de infecção pelo papilomavírus humano na gravidez da Febrasgo, de 2025, no que toca à gestante.

1. Dia 0 — alguém lê o laudo alterado e escreve uma conduta

   Este é o marco que mais falha no Brasil e o único que depende inteiramente de organização, não de conhecimento. O laudo volta ao serviço, alguém precisa abri-lo, classificá-lo numa das linhas da tabela e registrar no prontuário três coisas: o que o resultado é, o que vai ser feito, e em que data. Sem a data escrita, não existe conduta — existe intenção. Registre também o telefone atual da mulher e um segundo contato, porque a busca ativa que vem depois vive disso. Se houver atrofia ou processo infeccioso interferindo na leitura, é aqui que se prescreve o preparo, antes de repetir qualquer coisa.

   Prescrição

   • Estriol creme vaginal 1 mg/g — aplicar 1 g com aplicador, via vaginal, à noite, por 14 noites consecutivas; nova coleta 5 a 7 dias após a última aplicação (diretrizes brasileiras, INCA, 2025; o creme vaginal de estriol é item da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais)
   • Tratar processo infeccioso ativo pela diretriz específica antes de recoletar — o tratamento do corrimento não altera o cronograma do seguimento do laudo alterado

2. Dias 1 a 15 — o encaminhamento sai, e alguém confere se virou consulta

   Encaminhamento emitido não é consulta marcada, e essa frase é a diferença entre a trajetória de duas mulheres com o mesmo laudo. O papel precisa dizer, em texto e não em sigla, qual foi o resultado citopatológico completo, a data da coleta, a idade, se há sintoma, se há imunossupressão, se está grávida e qual a idade gestacional. Sigla solta no campo do motivo é o que faz uma mulher com atipia escamosa em que não se pode excluir lesão de alto grau ser regulada como se fosse atipia possivelmente não neoplásica — duas letras de diferença, meses de fila de diferença. Entre sete e quinze dias depois de emitir, alguém do serviço confere se a vaga saiu e liga para a mulher com a data. Havendo neoplasia maligna como hipótese principal, a lei dá trinta dias para os exames que elucidam a suspeita, desde que o pedido venha fundamentado — e escrever essa fundamentação é trabalho de quem encaminha.

3. A consulta de colposcopia — vinte minutos que decidem o resto

   Espéculo, inspeção da vagina inteira, ácido acético, lugol, e as três perguntas: onde está a lesão, até onde vai a zona de transformação, há sinal de invasão. Se a junção escamocolunar não aparece, esgote as manobras antes de assumir zona tipo 3 — abrir mais o espéculo, pressionar com pinça na transição colo-vagina, deslocar o muco com swab embebido em ácido acético, usar espéculo endocervical de Kogan ou de Mencken. Persistindo, prescreva preparo estrogênico e remarque, em vez de cortar dois centímetros e meio de canal às cegas. Registre no laudo o tipo de zona de transformação: sem ele, o cirurgião do próximo passo não sabe que profundidade planejar.

   Prescrição

   • Ácido acético 3% a 5% e solução de lugol para o teste de Schiller, aplicação tópica no ato do exame
   • Estrogênios conjugados creme vaginal 0,625 mg — 1 aplicação por via vaginal ao dia, de 5 a 14 dias antes de repetir a colposcopia, quando a junção escamocolunar não se expõe (diretrizes brasileiras, INCA, 2016)
   • Alternativa oral: estradiol 1 a 2 mg por via oral, uma vez ao dia, por até 10 dias; ou estrogênios conjugados 0,625 mg por via oral, uma vez ao dia, por até 10 dias (mesma fonte)
   • Não usar laminária nem misoprostol, oral ou tópico, para dilatar o canal — desaconselhados expressamente pelas diretrizes brasileiras

4. No mesmo ato, quando os critérios fecham — a excisão que trata

   Citologia de alto grau, achados anormais maiores, junção visível com zona de transformação tipo 1 ou 2, lesão restrita ao colo, sem suspeita de invasão nem de doença glandular: excisão agora, sob visão colposcópica e anestesia local, sem biópsia prévia. A peça inteira vai para o patologista. Nessa configuração, a biópsia prévia não é apenas dispensável — ela é desaconselhada, porque adia sem acrescentar. Se a zona é do tipo 3, a excisão precisa ser tipo 3, e a decisão de fazê-la no mesmo ato depende do serviço. E se a mulher tem até 24 anos, o ver e tratar não se aplica em nenhuma hipótese.

   Prescrição

   • Excisão tipo 1 — zona de transformação tipo 1: retirada da zona ectocervical com até 1 cm de canal endocervical (diretrizes brasileiras, INCA, 2016)
   • Excisão tipo 2 — zona de transformação tipo 2: profundidade habitual de 1,5 a 2,0 cm de canal, o suficiente para ultrapassar a junção (mesma fonte)
   • Excisão tipo 3 — zona de transformação tipo 3: profundidade de 2,0 a 2,5 cm de canal (mesma fonte)
   • Peça única, íntegra e orientada; é inaceitável técnica excisional que produza mais de um fragmento quando há suspeita de invasão
   • Conização a frio preferencial quando houver suspeita de microinvasão, pelo artefato térmico da eletrocirurgia sobre a medida de profundidade

5. Da excisão até 30 dias — a peça, o laudo e a leitura da margem

   O procedimento não termina no centro cirúrgico: termina quando alguém lê o laudo da peça e decide o calendário. Duas informações comandam: o grau da lesão e o estado das margens. Margem livre, ou comprometida apenas por NIC 1, aponta para o calendário curto. Margem comprometida por NIC 2 ou NIC 3 é o principal fator de risco de doença residual — mas a maioria dessas mulheres não terá lesão residual, e reoperar por regra é sobretratamento. A resposta certa é vigiar mais de perto, e só reoperar quando a vigilância não for possível. Se a peça mostrar invasão, muda o capítulo: profundidade, invasão do espaço linfovascular e margem passam a decidir. Cobre o laudo — 61% dos exames histopatológicos de colo saíram em até 30 dias no país em 2023, o que significa que em quatro de cada dez casos alguém precisa perguntar.

6. 6 e 12 meses — o primeiro ano depois do tratamento

   Com margens livres, a mulher faz citologia aos 6 e aos 12 meses; a colposcopia é opcional, a critério do serviço. Com qualquer margem comprometida por NIC 2 ou 3, o par citologia mais colposcopia é semestral nos dois primeiros anos. A razão de ser mais apertado no começo é factual: quando há lesão residual, ela é diagnosticada na maioria das vezes dentro dos dois primeiros anos. A taxa de doença residual ou recorrente em até dois anos após tratamento de lesão de alto grau fica entre 4% e 18%, com média de cerca de 8%, e é maior acima dos 50 anos. Toda requisição precisa dizer que se trata de seguimento de lesão tratada — sem essa frase, o citopatologista lê a lâmina como rastreamento.

7. 2 a 5 anos — o seguimento longo, que é onde a paciente se perde

   Depois dos dois primeiros anos, o seguimento passa a citologia anual até completar cinco anos do tratamento, e volta para a unidade básica. É o trecho mais frágil da trajetória inteira, porque a mulher está bem, não tem sintoma, já operou e já foi tranquilizada. E é justamente aqui que o risco continua: mulheres tratadas por NIC 2 ou 3 permanecem sob risco de câncer cervical maior que o da população geral por pelo menos dez anos, e talvez até vinte. Completados os cinco anos sem lesão, ela retorna à rotina de rastreamento, e a história de doença intraepitelial tratada deve constar de todos os pedidos futuros. Se ela vive com HIV ou está sob imunossupressão, não há alta: o seguimento citológico passa a ser anual por toda a vida. O reencaminhamento da atenção especializada para a básica precisa vir por escrito, com resumo do que foi feito e do que falta — sem isso, a equipe que recebe não sabe que aquela mulher tem um calendário.

8. Quando o laudo diz invasor — o relógio de 60 dias começa a correr

   A partir do laudo patológico que firma o diagnóstico de neoplasia maligna, a lei dá 60 dias para o início do primeiro tratamento no SUS, e considera iniciado o tratamento com cirurgia, radioterapia ou quimioterapia. Anote a data do laudo no prontuário: ela é o marco zero legal, e é a data que alguém vai precisar para cobrar a vaga. Carcinoma microinvasor IA1 com margens livres e sem invasão do espaço linfovascular pode ser considerado tratado pela própria conização em mulher com prole incompleta, desde que o seguimento esteja assegurado; havendo invasão do espaço linfovascular, margem comprometida, prole completa, impossibilidade de seguimento ou estádio IA2 ou mais, o caminho é a alta complexidade em oncologia. Nos estádios localmente avançados, o tratamento privilegiado é a quimiorradiação concomitante com cisplatina, seguida de braquiterapia — e o estadiamento por imagem não pode atrasar o início, porque atraso é fator prognóstico independente. Entre 2019 e 2023, pouco mais da metade das brasileiras com este diagnóstico começou o tratamento dentro do prazo; no Norte, 32%.

   Prescrição

   • Encaminhamento formal a estabelecimento habilitado em alta complexidade em oncologia, com cópia do laudo patológico e a data em que ele foi firmado
   • Quimiorradiação concomitante com cisplatina seguida de braquiterapia nos estádios localmente avançados, conduzida pelo serviço de oncologia (protocolo Febrasgo de câncer do colo do útero, 2025)

Numa doença sem sintoma, não existe melhora para observar. O que se acompanha aqui é outra coisa: se o conjunto de exames faz sentido entre si, se o tratamento pegou a lesão inteira, e se a mulher continua aparecendo. Os sete parâmetros abaixo são os que efetivamente mudam alguma decisão — e quase todos falham em silêncio, o que é a razão de estarem escritos.

A técnica de comunicar má notícia tem capítulo próprio nesta coleção. O que segue são as palavras que são desta doença — e elas têm uma dificuldade específica: quase todo o vocabulário do laudo aparece, num buscador de internet, ao lado da palavra câncer. Lesão, neoplasia, atipia, alto grau. A mulher já leu antes de chegar. Comece por aí.

Duas regras atravessam todas as falas. A primeira é dizer o desfecho antes da explicação, porque ninguém escuta explicação com medo. A segunda é terminar sempre com a próxima data — em doença cujo dano vem do abandono, a frase final da consulta não é um resumo, é um compromisso.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Elisângela Bastos, 26 anos, nuligesta, professora de educação infantil, sem comorbidades e sem queixas. Colheu citologia numa consulta de rotina na unidade básica; o laudo diz amostra satisfatória, epitélios escamoso e glandular representados, lesão intraepitelial escamosa de alto grau. Foi encaminhada ao ambulatório de colposcopia e chegou em cinco semanas.

1. O que penso antes de tocar nela

   Lesão de alto grau na citologia confirma doença desse grau em 70% a 75% das mulheres e revela carcinoma invasor em 1% a 2%. Isso me dá duas certezas: repetir a citologia aqui seria conduta inaceitável, e a chance de eu encontrar alguma coisa hoje é alta. Também anoto duas coisas sobre ela e não sobre o laudo: tem 26 anos, o que a coloca fora das regras conservadoras dos até 24, e é nuligesta, o que faz do risco obstétrico de uma excisão profunda um dado a ser conversado.

2. O que faço, e o que encontro

   Espéculo, inspeção das paredes vaginais, ácido acético a 5%, lugol. A vagina está limpa. No colo, não há acetobranqueamento, não há mosaico nem pontilhado, não há vaso atípico — e a junção escamocolunar não aparece em nenhum ponto, mesmo depois de eu abrir mais o espéculo, deslocar o muco com swab embebido em ácido acético e usar o espéculo endocervical. Zona de transformação tipo 3, colposcopia sem achados anormais.

3. Como a resposta muda o que eu penso

   Isto é discordância, e discordância não se resolve escolhendo. Tenho três explicações possíveis, e nenhuma delas é a de que está tudo bem: a lâmina de citologia pode ter sido lida errado; a lesão pode estar na vagina, o que eu já afastei; ou a lesão está dentro do canal, fora do meu campo de visão. A terceira é a mais provável justamente porque a junção não aparece — e é a mais perigosa, porque nessa exata situação séries de mulheres conizadas mostraram de 3% a 4,6% de câncer e cerca de um terço com NIC 2 ou 3.

4. O que peço agora

   Duas coisas ao mesmo tempo. Solicito revisão da lâmina de citologia, de preferência por outro citopatologista, sabendo que se o novo laudo for diferente é ele que passa a valer. E colho escovado endocervical, introduzindo todas as cerdas e girando cinco voltas por toda a extensão do canal, escrevendo no pedido que é material endocervical de investigação de lesão de alto grau — sem essa frase o citopatologista pode devolver a amostra como insatisfatória por ausência de epitélio escamoso. Marco retorno em três semanas e anoto o telefone dela.

5. As respostas chegam

   A revisão de lâmina mantém lesão intraepitelial escamosa de alto grau. O escovado endocervical também mostra células compatíveis com lesão de alto grau. Agora não há mais discordância: há uma lesão de alto grau que está no canal. A conduta indicada é excisão tipo 3 — não porque eu queira tratar às cegas, mas porque é o único procedimento que alcança e ao mesmo tempo diagnostica o que está a dois centímetros de profundidade.

6. A conversa antes do procedimento

   Explico que vou retirar um cone de cerca de dois centímetros do canal, que o material vai ao laboratório e que é ele quem dará o diagnóstico definitivo. Digo, sem rodeio, que esse tipo de excisão aumenta o risco de parto prematuro numa gravidez futura, e que esse risco é menor que o de deixar uma lesão de alto grau dentro do canal. Ela pergunta se dá para esperar. Respondo que esperar seria razoável se a lesão fosse de baixo grau ou se ela tivesse menos de 25 anos, e que não é o caso — a alternativa real não é esperar, é fazer agora ou fazer maior depois.

7. A peça volta

   Laudo em 22 dias: NIC 3, sem invasão, margem endocervical comprometida por NIC 3, margem ectocervical livre. Não reopero. A margem comprometida é o principal fator de risco de doença residual, mas a maioria das mulheres nessa situação não terá lesão residual, e uma segunda excisão somaria profundidade num colo de nuligesta. Programo citologia e colposcopia semestrais pelos próximos dois anos — quatro consultas —, depois citologia anual até completar cinco anos.

8. O que eu escrevo antes de ela sair

   As quatro datas, num papel que fica com ela e num campo do prontuário que a equipe consulta. O reencaminhamento formal à unidade básica com resumo da história, do diagnóstico, do procedimento e do calendário. A frase seguimento de lesão de alto grau tratada, para constar de todos os pedidos futuros. E o telefone dela conferido em voz alta, mais um segundo contato. Este último parágrafo parece o menos médico dos oito e é, estatisticamente, o que mais muda o desfecho dela.

9. Variação do caso — resposta e reavaliação

   Variação do seguimento de Elisângela: ela recebe um exame de controle favorável e entende que está definitivamente liberada. Explicar o que o resultado permite decidir agora e quais controles continuam necessários. Entregar o calendário vinculado ao histórico de alto grau tratado.

10. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se não comparece ao controle, localizar a barreira e reorganizar o seguimento, preservando a informação sobre a lesão anterior. Se surge sangramento ou lesão suspeita ao exame, investigar clinicamente sem esperar a próxima data do calendário. Vigilância programada não substitui avaliação de sintomas.

Marizete Coelho, 44 anos, dois partos normais, hipertensa em uso de losartana, chega ao ambulatório de colposcopia com uma citologia colhida dois meses antes na unidade básica. Amostra registrada como satisfatória, escamoso e glandular entre os epitélios representados, e no diagnóstico descritivo: células glandulares atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas, sem outras especificações quanto à origem. Ela não tem queixa ginecológica, menstrua regularmente e não teve sangramento fora do ciclo. Traz também, dobrado no mesmo envelope, um pedido de ultrassonografia transvaginal que a enfermeira da unidade solicitou por conta própria, ainda não realizado.

1. Passo 1 — o que essa categoria significa

   Atipia em células glandulares é a categoria de maior risco entre as indeterminadas: associa-se a NIC 2 ou 3 ou a câncer em 15% a 56% dos casos, com as neoplasias invasoras concentrando-se acima dos 40 anos. Não se repete citologia aqui, e a divisão entre possivelmente não neoplásica e não se podendo excluir alto grau não muda a conduta inicial. Ela vai à colposcopia — e é o que já aconteceu.

2. Passo 2 — o que se faz além do colo

   Célula glandular pode vir do endométrio, e nesta idade a doença endometrial entra na conta. Acima dos 35 anos, a avaliação endometrial com ultrassonografia transvaginal é recomendada junto com a colposcopia — de modo que o pedido que a enfermeira fez, embora fora de rito, coincide com o que a diretriz manda. Se a citologia tivesse mencionado origem endometrial, a cavidade teria prioridade sobre o colo; como não mencionou, as duas investigações correm juntas.

3. Passo 3 — a colposcopia

   À colposcopia, a junção escamocolunar é parcialmente visível e não há achados anormais no colo nem na vagina. Nova coleta é feita no mesmo ato, com atenção especial ao canal cervical, conforme manda a conduta para esta categoria. A ultrassonografia transvaginal realizada na semana seguinte mostra endométrio de 6 mm, homogêneo, sem imagem focal, e ovários sem alterações.

4. Passo 4 — os resultados que voltam

   A citologia colhida no momento da colposcopia é negativa para lesão intraepitelial e para malignidade. O endométrio, pela ultrassonografia, é normal para a idade e para o momento do ciclo. Nenhuma biópsia foi feita, porque não havia achado colposcópico anormal para dirigir a pinça.

5. Passo 5 — decida você

   Marizete está sentada na sua frente, aliviada, dizendo que já entendeu que não é nada e perguntando se pode voltar ao preventivo de sempre. Qual é a conduta, com que exame, em que intervalo, por quanto tempo, e em que serviço? E o que teria de mudar nesse plano se a nova citologia tivesse mantido a atipia glandular?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.