Sangramento depois da menopausa

Quinta-feira, nove e quarenta da manhã, enfermaria de clínica médica. Zilda Nepomuceno tem 63 anos, foi cozinheira de restaurante popular até se aposentar, e está no terceiro dia de internação por pielonefrite. Está afebril desde ontem, jantou tudo, e a previsão é de alta amanhã de manhã. Você é o interno da equipe e o que sobrou para você hoje é o resumo de alta dela.

A anamnese da admissão, feita às três da manhã por quem estava de plantão, tem uma linha que você já viu mil vezes: nega demais queixas. Você senta na beira da cama para refazer a história, não porque desconfie de alguma coisa, mas porque o resumo de alta precisa de antecedentes e a papeleta não tem nenhum. Pergunta o de sempre — pressão, diabetes, cirurgias, remédios de uso contínuo — e depois pergunta desde quando ela não menstrua.

Ela responde que parou aos 51 anos e que foi um alívio. Você anota. E então acrescenta a pergunta que quase não fez, porque a resposta parecia óbvia: e depois disso, alguma vez a senhora voltou a ver sangue? Zilda para. Olha para a porta do quarto para conferir se tem alguém no corredor. E diz que sim, uma vez, faz uns seis meses, uma sujeirinha na calcinha, coisa de nada, que passou no mesmo dia e nunca mais voltou.

Você pergunta se ela contou para alguém. Ela diz que não. Achou que fosse da friagem, achou que pudesse ser hemorroida, achou que era bobagem para ocupar uma consulta, e tinha vergonha de falar disso com o rapaz novo do posto. A filha não sabe. O marido não sabe. Está guardado há seis meses dentro de uma frase de três segundos que só apareceu porque alguém perguntou.

O resto da história ela conta rápido, e é o resto da história que fecha o quadro. Índice de massa corporal de 34. Hipertensão de longa data. Diabetes tipo 2 em uso de metformina. Nunca engravidou — tentou, não veio, e naquela época não se investigava. Nunca usou hormônio para a menopausa. Nunca fez ultrassom transvaginal. O último preventivo foi há uns oito anos e veio normal, e é esse papel que ela guarda na bolsa como prova de que está tudo bem.

Aqui existe uma tentação, e ela é forte porque tem cinco argumentos plausíveis de uma vez. Foi pouco sangue. Foi uma vez só. Foi há seis meses e não repetiu. Ela está internada por outra coisa, e a outra coisa melhorou. E ela vai embora amanhã, o que significa que o problema, se existir, pode ser de outra pessoa. Cada um desses argumentos é verdadeiro. Nenhum deles é motivo para não investigar.

A frase que decide está a uma pergunta de distância e vale a pena ser dita em voz alta: sangramento genital depois de doze meses sem menstruar é neoplasia do endométrio até que se prove o contrário. E é aqui que este capítulo se separa do anterior. Provar o contrário não é conseguir um ultrassom tranquilizador — o ultrassom mede espessura, e espessura não é diagnóstico. A prova é histológica: alguém precisa olhar o tecido no microscópio.

É disso que o capítulo trata, na ordem em que a coisa acontece. O que a imagem responde e o que ela não responde. Como se obtém tecido, e o que fazer quando o material volta insuficiente, que é comum e é o ponto exato em que a maioria dos casos se perde. A diferença entre a hiperplasia que se trata com remédio e a que é lesão precursora. O que o interno precisa saber sobre o câncer em si. E o encaminhamento, que aqui não é um formulário: é um prazo escrito em lei.

São 9.650 os casos novos por ano estimados para o Brasil no triênio de 2026 a 2028, com risco de 8,79 a cada 100 mil mulheres, no câncer do corpo do útero. Entre as mulheres, é o sexto tumor mais incidente, excluída a pele não melanoma. Divididos pelos dias do ano, são cerca de 26 diagnósticos novos por dia no país. A tradução para o ambulatório é direta: não é doença rara, é doença que a maioria dos serviços vê algumas vezes por ano, e o interno que passa seis meses num ambulatório de ginecologia geral tem chance real de estar na consulta em que ela aparece.

A mortalidade dá a outra metade do quadro. Em 2023 foram registrados 2.564 óbitos por câncer do corpo do útero, com risco de 2,36 mortes por 100 mil mulheres. Confrontando os dois números do mesmo instituto, a mortalidade equivale a 26,8% da incidência estimada — pouco mais de uma morte para cada quatro casos novos. É uma razão baixa para um tumor sólido, e ela tem uma explicação que o interno precisa carregar: a maioria é diagnosticada cedo porque sangra cedo. O sintoma aparece antes de a doença sair do útero. Quem transforma esse tumor em doença letal, na maior parte das vezes, é o tempo entre o sintoma e a biópsia.

A distribuição regional escancara que esse tempo não é igual para todas. O risco estimado vai de 3,15 por 100 mil mulheres no Norte a 11,54 no Sudeste — uma diferença de 3,7 vezes entre os extremos, com Centro-oeste em 7,92, Sul em 7,49 e Nordeste em 7,28. Nenhum mecanismo biológico explica um gradiente desse tamanho. Parte dele é diferença real de exposição, com mais obesidade e mais longevidade onde a taxa é maior; parte é diferença de detecção, porque quem não tem ultrassom e histeroscopia por perto não vira caso registrado. Onde o risco medido é o mais baixo do país é justamente onde a suspeita clínica precisa ser a mais alta, porque é lá que o sistema menos ajuda.

O risco individual cresce com a idade de um jeito que muda a leitura da mesma queixa. A régua brasileira da hiperplasia registra que a probabilidade de uma mulher desenvolver câncer de endométrio até os 49 anos é de 1 em 320, e que, considerada a vida inteira, sobe para 1 em 32 — dez vezes mais. O número é de população norte-americana e o próprio protocolo o apresenta assim; serve como ordem de grandeza, não como taxa nacional. E a ordem de grandeza basta para o que interessa: a mesma frase — sangrou uma vez — dita aos 35 e aos 63 anos descreve duas probabilidades pré-teste que não se parecem.

Fecha a conta o dado que explica por que este capítulo existe separado. A hiperplasia endometrial tem incidência estimada em cerca do triplo da do carcinoma, e as características típicas da mulher que tem uma ou outra são as mesmas — obesidade, diabetes, hipertensão e sangramento vaginal depois da menopausa, presentes juntas em cerca de 80% dos casos. Zilda tem as quatro. Isso não a diagnostica; coloca a investigação do endométrio no topo da lista antes de qualquer exame, e não como último recurso depois que tudo o mais der normal.

O endométrio tem um acelerador e um freio. O acelerador é o estrogênio, que é mitogênico para o epitélio glandular e faz o tecido proliferar. O freio é a progesterona, que interrompe a proliferação, transforma as glândulas em secretoras e organiza o estroma. Num ciclo ovulatório, os dois se alternam todo mês por décadas. A doença deste capítulo é o que acontece quando o acelerador fica pressionado sem o freio por anos seguidos: é isso, e só isso, que a expressão estrogênio sem oposição significa. Guardado esse par, a lista de fatores de risco deixa de ser lista e vira uma frase só.

A primeira pergunta é de onde vem o estrogênio numa mulher que já parou de menstruar. O ovário parou, mas a produção não. O tecido adiposo aromatiza androgênios em estrona, e a gordura passa a ser o principal sítio de síntese de estrogênio depois da menopausa. Por isso a obesidade é o fator de risco mais importante, e o efeito é dose-dependente: quem tem sobrepeso multiplica por 2,3 o risco de hiperplasia; quem tem obesidade, por 3,7; quem tem obesidade mórbida, por 13 — do primeiro degrau ao último, um salto de 5,7 vezes. A mesma fonte registra aumento de 1,39 a 1,62 vez a cada cinco unidades de índice de massa corporal, o que dá ao número um sentido clínico: não existe um ponto de corte de peso, existe uma reta.

Guardada a lógica, o resto da lista se deduz em vez de se decorar. A anovulação crônica retira a progesterona sem retirar o estrogênio, e é por isso que a síndrome dos ovários policísticos entra aqui — o mecanismo está desenvolvido no capítulo dela nesta apostila. A menarca precoce e a menopausa tardia somam anos de proliferação. A nuliparidade retira as pausas que a gestação e a lactação impõem. A terapia hormonal com estrogênio sem progestagênio em mulher com útero é a versão farmacológica exata do problema, e a razão de existir a proteção endometrial que o capítulo de terapia hormonal desenvolve. O tumor produtor de estrogênio, raro, é o mesmo mecanismo em versão concentrada. E o contraceptivo oral combinado é o espelho invertido: cinco anos de uso reduzem em 50% a 70% o risco de câncer de endométrio, porque entregam progestagênio todo mês.

O tamoxifeno merece parágrafo próprio porque é o único item da lista que parece contradizê-la. Ele é usado como antiestrogênio no câncer de mama, mas seu efeito depende do tecido: onde antagoniza, trata; no endométrio, comporta-se como agonista e estimula a proliferação. Daí a situação que confunde o interno pela primeira vez — a mesma mulher, tratando um câncer, sob risco aumentado de outro. E daí a consequência prática que aparece adiante: em usuária de tamoxifeno depois da menopausa, o subepitélio fica alterado e a medida da espessura endometrial perde a capacidade de tranquilizar, de modo que qualquer sangramento vai direto para a biópsia, sem passar pelo corte do ultrassom.

Prolongue a proliferação sem freio e o tecido muda de estado. A hiperplasia endometrial é a expressão morfológica dessa exposição: aumento da relação entre glândula e estroma, com multiplicação das glândulas e desorganização da arquitetura. A classificação da Organização Mundial da Saúde adotada em 2014 e mantida na régua brasileira atual reduziu quatro categorias antigas a duas, e essa redução é a informação mais útil deste capítulo. De um lado, hiperplasia sem atipia: tecido que cresceu demais. De outro, hiperplasia atípica, sinônimo de neoplasia intraepitelial endometrial: um clone que já acumulou as alterações genéticas típicas do carcinoma endometrioide — instabilidade de microssatélites, inativação de PAX2 e mutações de PTEN, KRAS e da betacatenina. A perda de expressão do PTEN é considerada o evento que define a lesão. Não é um grau a mais de crescimento: é outra coisa, com outro nome, outro risco e outro tratamento.

Existe uma segunda linhagem, e a nomenclatura brasileira é traiçoeira aqui. O carcinoma intraepitelial endometrial, que soa como o vizinho de porta da neoplasia intraepitelial endometrial, não tem relação com ela: é a lesão precursora do carcinoma seroso, a forma mais agressiva, e vem de outra via de carcinogênese, definida pela mutação do TP53 em vez da perda do PTEN. A imuno-histoquímica para p53 é o exame que separa as duas, porque a proteína está normal numa e alterada na outra. Essa bifurcação molecular é a explicação do que se vê na clínica: o tipo 1, dependente de estrogênio, endometrioide, de bom prognóstico, que é o que a mulher obesa e diabética costuma ter; e o tipo 2, independente de estrogênio, mais frequente na mulher idosa e magra, seroso ou de células claras, que se comporta pior desde o começo.

Falta explicar por que essa doença sangra, e por que sangra pouco. O endométrio proliferado ultrapassa o suporte vascular que o alimenta; áreas isoladas necrosam e descamam fora de qualquer sincronia, cada uma com sua própria hemorragia pequena. O resultado é sangramento escasso, indolor e intermitente — exatamente o que a paciente descreve como sujeirinha. E é o mesmo padrão que produz a causa mais banal da mesma queixa, a atrofia endometrial, em que o epitélio adelgaçado sangra por fragilidade. Duas causas de gravidade oposta, com apresentação indistinguível à beira do leito. Daí a regra que atravessa o capítulo: o volume do sangramento não estratifica risco nenhum, e quem usa a expressão foi pouquinho como argumento de tranquilidade está usando um dado que não tem essa função.

Por fim, o mecanismo do tratamento, que é o mesmo do erro mais caro daqui. O progestagênio age por três caminhos ao mesmo tempo: ativa receptores de progesterona, reduz os receptores de estrogênio e de progesterona, e ativa a hidroxilase que converte estradiol em estrona. O efeito é decidualizar o estroma e afinar o endométrio. Isso explica por que ele é o tratamento da hiperplasia sem atipia e a alternativa conservadora na hiperplasia com atipia. E explica, pela mesma via, por que prescrever progestagênio antes do diagnóstico é perigoso: o sangramento cessa também quando a causa é hiperplasia atípica ou carcinoma. O tratamento de prova funciona, tranquiliza os dois lados da mesa e adia o diagnóstico — e essa é a única frase deste capítulo que vale memorizar literalmente.

Sangramento após a menopausa precisa de causa esclarecida, mesmo pequeno e indolor. Você deve confirmar a origem, avaliar risco endometrial e escolher o próximo exame de forma sequencial. Um endométrio fino pode orientar o primeiro episódio, mas não encerra sangramento persistente ou recorrente.

Uma advertência de vocabulário antes de começar, porque ela decide o que a paciente conta. A mulher raramente diz sangramento. Ela diz que menstruou de novo, que veio uma sujeirinha, que estava marrom no papel, que sujou a calcinha. Perguntar se ela sangrou depois da menopausa devolve não com frequência maior do que a real. Perguntar se ela viu qualquer sinal de sangue na roupa íntima, no papel ou no vaso desde que parou de menstruar devolve outra coisa.

O interno erra pouco por não saber que sangramento pós-menopausa é grave. Erra por aceitar como resposta um exame que não responde a pergunta que ele fez. As seis seções abaixo estão na ordem cronológica do atendimento e servem a uma tese só: o ultrassom organiza a investigação, e a biópsia a encerra.

Antes delas, um passo que este capítulo herda do de sangramento uterino anormal e não refaz: confirmar que o sangue é genital e de origem uterina, com exame especular e toque. Vale registrar apenas o que é próprio desta faixa etária — a mucosa atrófica sangra ao contato, e encontrar atrofia ao especular explica o sangue sem excluir doença do endométrio. Achado de vagina não substitui avaliação de cavidade.

Quatro tabelas, e cada uma responde a uma pergunta que o interno faz em voz alta diante de um papel na mão. A primeira responde ao laudo do ultrassom: este número obriga alguma coisa? A segunda responde ao laudo da biópsia quando ele diz hiperplasia: qual das duas? A terceira responde à pergunta que vem depois de câncer confirmado: por que duas pacientes com o mesmo nome de doença recebem tratamentos diferentes? E a quarta responde à pergunta da família: em que ponto isso está? Os eixos são de decisão, não de taxonomia — a coluna que importa em todas é a última.

1. 11. Ela está há doze meses ou mais sem menstruar? Se não, este não é o fluxo dela: a régua é a do capítulo de sangramento uterino anormal desta apostila.
2. 22. Ela está em terapia hormonal da menopausa? Se sim, o sangramento é o previsto pelo esquema ou é não programado? O não programado segue por este fluxo, com os cortes próprios.
3. 33. Ela usa tamoxifeno e está menopausada? Se sim, o fluxo salta o corte de espessura e vai direto ao passo 7: biópsia.
4. 44. O sangue é genital e vem da cavidade uterina? Exame especular e toque na mesma consulta. Atrofia vaginal ao especular explica o sangue e não exclui doença do endométrio.
5. 55. Escreva no prontuário e na requisição a hipótese principal de neoplasia maligna, com a fundamentação clínica. É essa redação que faz correr o prazo legal dos exames de elucidação.
6. 66. Ultrassonografia transvaginal com medida do eco endometrial, pedida com a informação clínica escrita. Encaminhamento especializado sai na mesma consulta, em paralelo, sem esperar o laudo.
7. 77. O laudo voltou. Espessura acima do corte da tabela 1, irregularidade, imagem focal, líquido em cavidade ou endométrio não caracterizado: obter tecido. Espessura abaixo do corte, sem irregularidade: decisão discutida no bloco de divergências, e ela depende de você garantir o retorno.
8. 88. Como obter tecido, na ordem do que estiver disponível: biópsia ambulatorial hoje, histeroscopia com biópsia dirigida se houver suspeita de lesão focal ou se a ambulatorial falhar, dilatação e curetagem quando o colo não for permeável ou a paciente não tolerar.
9. 99. Enquanto se investiga, controle o sintoma sem hormônio: anti-inflamatório não esteroidal ou antifibrinolítico. Progestagênio antes do diagnóstico apaga o sintoma e o diagnóstico junto.
10. 1010. O laudo veio insuficiente, escasso ou sem tecido representativo? Não é resultado negativo. Escalone o método e mantenha a paciente no fluxo.
11. 1111. O laudo veio hiperplasia? Vá à tabela 2 e leia a palavra atipia. Ela separa dois capítulos de tratamento que não se parecem.
12. 1212. O laudo veio carcinoma? O tratamento e o estadiamento são cirúrgicos e são do serviço de referência. O que é seu: a data do laudo escrita no prontuário, o acionamento da regulação e o prazo legal de 60 dias para o primeiro tratamento.
13. 1313. O laudo veio negativo e ela continua sangrando? A investigação prossegue. Sangramento pós-menopausa recorrente, já devidamente investigado e com biópsias negativas, é uma das situações em que a histerectomia pode ser considerada.
14. 1414. Em qualquer desfecho, o fator de risco continua ativo: peso, glicemia, pressão. Tratar a doença e devolver a paciente ao mesmo endométrio exposto é resolver metade.

A versão de 2023 do estadiamento incorpora critério molecular, e a sociedade brasileira de oncologia clínica, ao publicá-la, registrou que mantém as indicações terapêuticas ancoradas na versão anterior. A tabela 4 usa os quatro estádios anatômicos porque é isso que o interno precisa saber conversar; a discussão de qual versão usar está no bloco de divergências.

Nenhum número da tabela 1 é diagnóstico. Todos eles decidem apenas se você busca tecido agora ou combina como vai buscar depois.

Confirmar origem do sangue com história e exame e integrar ultrassonografia e avaliação endometrial conforme risco e achados. Amostra insuficiente e resultado discordante não equivalem a investigação negativa. Na persistência ou recorrência, ampliar a avaliação mesmo após exame inicialmente tranquilizador. Atipia exige encaminhamento e acompanhamento do acesso.

Existe um segundo relógio, e ele é legal. Quando a hipótese principal registrada é a de neoplasia maligna, com solicitação fundamentada, os exames de elucidação têm prazo de 30 dias; e a partir da data em que o laudo patológico firma o diagnóstico corre o prazo de até 60 dias para o início do primeiro tratamento oncológico. As duas regras vêm da Lei nº 12.732, de 2012, com a alteração da Lei nº 13.896, de 2019, e o mecanismo de acionar esses prazos por escrito está desenvolvido no capítulo de nódulo mamário desta apostila, que é o irmão metodológico deste. O que muda aqui é o que se escreve: a hipótese e a fundamentação são as deste capítulo.

Cada marco abaixo tem um ponto exato em que o percurso costuma se romper. As linhas marcadas como prescrição são o que se escreve — na receita, na requisição, no encaminhamento e no prontuário —, com a fonte que sustenta cada uma.

1. Marco 1 — a consulta em que a frase aparece

   A tarefa desta consulta não é diagnosticar: é converter uma frase dita de passagem em um caso com hipótese, com pedido e com destino. Confirme as duas condições da definição — doze meses ou mais sem menstruar e ausência de terapia hormonal —, revise a receita à procura de tamoxifeno, e faça o exame especular e o toque na mesma consulta. Depois disso, tudo o que resta é escrever. O ponto de ruptura deste marco é a consulta que termina com boa vontade e sem papel: sem hipótese escrita, o pedido entra na fila comum e o prazo legal não começa a correr.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário a data do episódio de sangramento, quantos episódios houve, a data da última menstruação e a ausência de terapia hormonal — são as informações que definem o caso e as que ninguém consegue recuperar depois. (leitura do capítulo, a partir da definição de sangramento pós-menopausa da Febrasgo, Protocolo nº 9, 2021)
   • Solicitar ultrassonografia transvaginal com medida do eco endometrial, escrevendo na requisição a informação clínica: mulher na pós-menopausa com sangramento genital, sem terapia hormonal. (Febrasgo, Protocolo nº 31, 2025 — o ultrassom é o primeiro exame de escolha nas doenças do endométrio)
   • Escrever na solicitação que a principal hipótese diagnóstica é de neoplasia maligna, com a fundamentação clínica — é essa redação que aciona o prazo de 30 dias para os exames de elucidação. (Lei nº 13.896/2019, que alterou a Lei nº 12.732/2012, conforme registrado pelo INCA, dados e números 2025)
   • Encaminhar na mesma consulta, em paralelo ao pedido de imagem, para oncologia ginecológica ou, na falta dela, para ginecologia em serviço que realize histeroscopia. (TelessaúdeRS-UFRGS, TeleCondutas: Sangramento Uterino Anormal, 2. ed., 2024)
   • Anotar no prontuário um telefone conferido da paciente e o nome de quem vai buscar o resultado. (leitura do capítulo)

2. Marco 2 — controlar o sintoma sem apagar o diagnóstico (mesmo dia)

   Se a paciente ainda sangra, ou se voltar a sangrar durante a investigação, o sintoma se trata — mas não com hormônio. A regra existe por causa do mecanismo: o progestagênio interrompe o sangramento também na hiperplasia atípica e no carcinoma, de modo que a melhora clínica é indistinguível da cura aparente e compra meses de falsa segurança. O ponto de ruptura é a receita bem-intencionada que faz o sintoma sumir antes de o tecido ser olhado.

   Prescrição

   • Ibuprofeno 600 mg, via oral, três vezes ao dia, durante os dias de sangramento, por 4 a 5 dias. (TelessaúdeRS-UFRGS, TeleCondutas, 2. ed., 2024 — anti-inflamatório como opção de controle do quadro agudo no sangramento pós-menopausa em investigação)
   • Alternativa quando o anti-inflamatório estiver contraindicado ou for insuficiente: ácido tranexâmico 250 mg, 2 a 3 comprimidos, 3 a 4 vezes ao dia, por 3 a 4 dias. (TeleCondutas, 2. ed., 2024, que remete à bula do produto; a divergência entre as doses recomendadas no Brasil está resolvida no capítulo de sangramento uterino anormal desta apostila)
   • Não prescrever progestagênio, estrogênio nem contraceptivo combinado antes do resultado histológico. (Febrasgo, Protocolo nº 31, 2025 — sempre que houver suspeita de hiperplasia ou de câncer do endométrio, a biópsia é imperativa)
   • Orientar por escrito o retorno imediato se o sangramento aumentar de volume ou se repetir, sem esperar a data marcada. (leitura do capítulo)

3. Marco 3 — o laudo do ultrassom volta (dia 7 a 15)

   O laudo chega e a única pergunta é se ele autoriza parar. Acima do corte, com irregularidade, com imagem focal ou com endométrio não caracterizado, a resposta é não e o passo seguinte é tecido. Abaixo do corte e sem irregularidade, a resposta é a discussão do bloco de divergências, e ela depende menos do número do que da sua capacidade de garantir que essa mulher volte. O ponto de ruptura é ler endométrio de 3 mm como alta e escrever no prontuário a palavra normal, que fecha o caso para todo mundo que vier depois.

   Prescrição

   • Diante de espessura igual ou superior a 4 mm em mulher que sangrou e não usa hormônio, indicar biópsia endometrial. (Febrasgo, Protocolo nº 31, 2025)
   • Diante de imagem focal, irregularidade da linha endometrial ou interface irregular com o miométrio, indicar avaliação com visão direta — histeroscopia com biópsia dirigida. (Febrasgo, Protocolo nº 9, 2021)
   • Diante de endométrio não caracterizado ou não mensurável, prosseguir para obtenção de tecido em vez de repetir a imagem, e registrar essa decisão no prontuário. (leitura do capítulo)
   • Se a decisão for aguardar, registrar a régua adotada, a data do retorno e a orientação escrita de voltar imediatamente diante de novo sangramento. (leitura do capítulo)

4. Marco 4 — obter tecido (até 30 dias do pedido, e dentro de 6 semanas do sintoma)

   Este é o marco que define o capítulo, e o critério de escolha do método é a disponibilidade, não a elegância. A régua brasileira aceita qualquer método desde que a biópsia seja feita em tempo adequado. Onde há histeroscopia com agenda curta, ela resolve num passo e ainda enxerga a cavidade; onde a fila é de meses, a coleta ambulatorial feita hoje vale mais, e a paciente segue na fila da histeroscopia com uma informação a mais. O ponto de ruptura é a paciente que sai da consulta com uma vaga de histeroscopia para dali a quatro meses e nenhuma coleta feita.

   Prescrição

   • Biópsia endometrial ambulatorial com cânula de Pipelle, cureta de Novak ou cateter com aspiração por seringa, na própria consulta quando houver material e treinamento. (Febrasgo, Protocolo nº 31, 2025)
   • Histeroscopia com biópsia quando houver suspeita de lesão focal, quando a paciente for de alto risco, ou quando a coleta ambulatorial não for possível. (Febrasgo, Protocolo nº 9, 2021)
   • Dilatação e curetagem quando o colo não estiver permeável ou a paciente não tolerar o procedimento ambulatorial por dor. (Febrasgo, Protocolo nº 31, 2025)
   • Registrar no prontuário a data da coleta e a data prevista do laudo, e cobrar formalmente o laboratório se o prazo estourar. (leitura do capítulo)

5. Marco 5 — o laudo insuficiente (dia 20 a 40)

   Volta escrito material escasso, ou material insuficiente para análise. É o desfecho mais comum da coleta ambulatorial nessa faixa etária, porque o endométrio atrófico oferece pouco tecido — e é o ponto exato em que o caso se perde, porque a frase é lida como resultado negativo. Não é. É a pergunta continuando sem resposta. O ponto de ruptura é dar alta com esse laudo na mão. Vale o mesmo raciocínio para o laudo que diz pelo menos hiperplasia atípica, que não é dúvida a favor da paciente: significa que a lesão tem elevada chance de ser carcinoma na peça.

   Prescrição

   • Diante de amostra insuficiente em mulher com sangramento pós-menopausa, escalonar o método — histeroscopia com biópsia dirigida ou dilatação e curetagem — em vez de repetir a mesma coleta. (leitura do capítulo, a partir das indicações de escalonamento da Febrasgo, Protocolo nº 9, 2021)
   • Diante de biópsia negativa com sangramento persistente, prosseguir a investigação mesmo com ultrassom normal. (Febrasgo, Protocolo nº 9, 2021)
   • Diante de sangramento pós-menopausa recorrente já devidamente investigado, com biópsia ou biópsias negativas, discutir com o serviço de referência a indicação de histerectomia total. (Febrasgo, Protocolo nº 9, 2021)
   • Escrever no encaminhamento, com todas as letras, que a amostra foi insuficiente e que a investigação não está concluída — do contrário, o próximo serviço lê o laudo como negativo. (leitura do capítulo)

6. Marco 6 — o laudo diz hiperplasia sem atipia

   Este é o desfecho mais frequente e o mais tranquilizador dos três, e ainda assim exige tratamento e biópsia de controle. O tratamento produz taxa de regressão maior do que a observação isolada, e exige progestagênio contínuo: o esquema cíclico não serve para esta finalidade. Junto com a droga vai a retirada da fonte de estrogênio: suspender medicamento que contenha estrogênio, corrigir a disfunção ovulatória quando houver, e tratar o peso. O ponto de ruptura é a paciente que recebe a receita e não recebe a data da biópsia de controle.

   Prescrição

   • Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel como primeira linha, por apresentar maior taxa de regressão com menos efeitos colaterais — registrando que ele não consta da lista nacional de medicamentos essenciais e depende de oferta local. (Febrasgo, Protocolo nº 9, 2021; ausência conferida na Rename 2024)
   • Quando o sistema intrauterino não estiver disponível ou não for desejado: acetato de medroxiprogesterona 10 a 20 mg por via oral ao dia, em regime contínuo, ou noretisterona 10 a 15 mg por via oral ao dia, em regime contínuo. Progestagênio cíclico não deve ser usado para esta finalidade. (Febrasgo, Protocolo nº 9, 2021; apresentações de 10 mg e 0,35 mg disponíveis no Componente Básico da Rename 2024)
   • Suspender qualquer medicamento com estrogênio sem oposição e registrar a redução de peso como parte do tratamento, incluindo a discussão de cirurgia bariátrica quando indicada. (Febrasgo, Protocolo nº 31, 2025)
   • Agendar biópsia de endométrio de controle e definir, com o serviço de referência, o prazo de reavaliação histológica. Indicar histerectomia se não houver regressão após 12 meses de tratamento, se houver recidiva depois do término, se houver progressão para hiperplasia atípica, se o sangramento persistir, ou se a paciente não desejar nem aderir ao seguimento. (Febrasgo, Protocolo nº 9, 2021)

7. Marco 7 — o laudo diz hiperplasia atípica

   Aqui o laudo mudou de categoria e a conduta muda junto: trata-se de lesão precursora com alta chance de carcinoma já presente na peça. O tratamento padrão para quem tem prole definida e condições cirúrgicas é a histerectomia extrafascial — e a decisão de preservar o útero é a exceção, não a alternativa equivalente. Quando ela é tomada, vem com um compromisso explícito de vigilância. O ponto de ruptura é encaminhar esse laudo como achado benigno, sem a palavra atipia escrita no papel, e a paciente cair na fila do ambulatório geral.

   Prescrição

   • Prole definida e sem contraindicação cirúrgica: histerectomia extrafascial com salpingo-ooforectomia bilateral, preferencialmente por cirurgia minimamente invasiva; a pesquisa do linfonodo sentinela concomitante, embora não consensual, é considerada razoável nas pacientes com maior risco de carcinoma concomitante. (Febrasgo, Protocolo nº 31, 2025)
   • Desejo de gestar, ausência de condições cirúrgicas ou recusa da cirurgia: sistema intrauterino liberador de levonorgestrel como primeira linha, com progestagênio oral como segunda melhor alternativa — resposta em torno de 78% e resposta completa em 53%. (Febrasgo, Protocolos nº 31, 2025, e nº 9, 2021)
   • Progestagênio oral no tratamento que preserva o útero: acetato de medroxiprogesterona 400 a 600 mg por via oral ao dia, ou acetato de megestrol 160 a 320 mg por via oral ao dia. A ressecção histeroscópica antes da terapia com progestagênio pode ser recomendada. (SBOC, Diretrizes de tratamentos oncológicos: Endométrio, 2025)
   • Vigilância obrigatória no tratamento conservador: biópsia endometrial a cada três meses, preferencialmente guiada por histeroscopia; duas biópsias com resposta completa em intervalo de três meses liberam a gestação; ausência de resposta em 12 meses indica o tratamento cirúrgico padrão; a histerectomia é recomendada depois da gravidez. (SBOC, 2025; Febrasgo, Protocolo nº 9, 2021)
   • Escrever no encaminhamento a palavra atipia, a data do laudo e o desejo reprodutivo da paciente — são as três informações que definem a fila e a conduta do serviço de destino. (leitura do capítulo)

8. Marco 8 — o laudo diz carcinoma

   A partir daqui o tratamento é do serviço de referência, e o interno não conduz cirurgia nem adjuvância. Ele conduz outra coisa, que é o que mais falha no país: a data. O estadiamento é cirúrgico, o que significa que o estádio não existe antes da peça — e prometer estádio à família com base numa ressonância é prometer o que ainda não se sabe. O ponto de ruptura é o encaminhamento que sai sem a data do laudo patológico, porque é dessa data que o prazo legal começa a correr.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário a data em que o laudo patológico firmou o diagnóstico, porque é dela que corre o prazo de até 60 dias para o início do primeiro tratamento oncológico. (Lei nº 12.732/2012, conforme registrado pelo INCA, dados e números 2025)
   • Fila sem data ou marcação recusada: acionar formalmente a regulação anexando o laudo patológico com a data, e deixar o acionamento registrado. (leitura do capítulo; o mecanismo está desenvolvido no capítulo de nódulo mamário desta apostila)
   • Exames de estadiamento que o serviço de referência vai pedir e que valem ser conhecidos: hemograma, função hepática e renal, radiografia de tórax e ressonância magnética de abdome e pelve com contraste; considerar CA-125; tomografia de tórax em tumores avançados, histologias desfavoráveis ou alto risco cirúrgico. (SBOC, 2025)
   • Pesquisa de deficiência do sistema de reparo do DNA por imuno-histoquímica em todas as pacientes com câncer de endométrio, independentemente do estádio e da histologia — ela serve, entre outras coisas, para rastrear síndrome de Lynch, o que muda o seguimento da paciente e o da família dela. (SBOC, 2025)
   • Colher e registrar a história familiar detalhada de câncer colorretal e de endométrio, com as idades de diagnóstico, e encaminhar para aconselhamento genético diante de diagnóstico abaixo dos 50 anos ou história familiar significativa. (Febrasgo, Protocolo nº 9, 2021; SBOC, 2025)

Neste capítulo não se acompanha resposta terapêutica na maior parte do caminho: acompanha-se percurso. O que se mede é se o exame foi feito, se o laudo chegou e se alguém leu — e cada um desses três passos tem um ponto em que a paciente some do radar sem que ninguém perceba, porque ela não piora enquanto some.

Só a partir do sexto parâmetro é que a reavaliação vira o que ela é nos outros capítulos: um tratamento em curso, com um desfecho histológico a conferir num prazo.

Há uma diferença entre este capítulo e quase todos os outros: a conversa mais difícil não é a do diagnóstico ruim. É a primeira, com uma mulher que não está preocupada, sobre um sintoma que ela já decidiu que não era nada — e que precisa sair da sala disposta a fazer um exame incômodo por causa de uma mancha que ela viu meses atrás.

O erro de tom que mais custa aqui é a cobrança. Perguntar por que ela não veio antes, ou dizer que ela demorou demais, transforma o silêncio dela em culpa e fecha a porta justamente na consulta em que ela finalmente abriu. Quem se sente repreendido não volta para buscar resultado. A urgência precisa recair sobre o que se vai fazer daqui para a frente, nunca sobre o que não foi feito.

A técnica geral de comunicar diagnóstico grave está no capítulo de comunicação de más notícias desta apostila e não se refaz aqui. O que estas falas trazem é o que muda quando a doença é esta: uma investigação de várias etapas, com exames que podem falhar e precisar ser repetidos por outro método, e um intervalo entre a suspeita e a resposta em que não há nada a dizer além da verdade.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Eunice Tavares tem 66 anos, é aposentada, hipertensa, nulípara, com índice de massa corporal de 29. Menstruou pela última vez aos 50 anos e nunca usou terapia hormonal. Vem ao ambulatório da unidade porque manchou a roupa íntima duas vezes em três semanas — pouco, sem dor, sem corrimento. Está corada, sinais vitais normais, e chegou sozinha, de ônibus.

1. O que penso antes de perguntar qualquer coisa

   Dezesseis anos sem menstruar e dois episódios de sangramento genital em três semanas. Isso, sozinho, já preenche a definição e já carrega a conduta. A idade e a nuliparidade somam risco; o índice de massa corporal na faixa de sobrepeso multiplica em 2,3 vezes o risco de hiperplasia. Nada disso faz diagnóstico. Faz com que a investigação do endométrio seja o assunto principal desta consulta, e não uma hipótese a considerar se as outras falharem.

2. As duas condições que confirmo antes de qualquer exame

   Doze meses ou mais desde a última menstruação: sim, dezesseis anos. Ausência de terapia hormonal: nunca usou. Revejo a receita à procura de tamoxifeno, porque ele mudaria o fluxo inteiro: não usa, nunca tratou câncer de mama. As duas condições confirmadas, a régua que se aplica é a da mulher que sangra sem hormônio.

3. O exame que faço na mesma consulta

   Especular: mucosa vaginal atrófica, colo epitelizado, sem lesão vegetante nem ulcerada, sem pólipo exteriorizado, sem sangramento no momento. Toque bimanual: útero pequeno, móvel, indolor, anexos livres. O achado de atrofia é importante e é traiçoeiro — ele oferece uma explicação plausível para o sangue e não exclui nada do que está acima dele. Registro no prontuário que o colo foi visto e estava íntegro.

4. O que peço, e o que escrevo junto com o pedido

   Ultrassonografia transvaginal com medida do eco endometrial, com a informação clínica escrita na requisição: mulher na pós-menopausa, sangramento genital em dois episódios, sem terapia hormonal. Escrevo também que a principal hipótese diagnóstica é de neoplasia maligna, com a fundamentação — é essa redação que faz correr o prazo dos exames de elucidação. E emito o encaminhamento para serviço que faça histeroscopia na mesma consulta, em paralelo, sem esperar o laudo. As duas coisas não competem.

5. A resposta chega e não resolve

   Em onze dias: útero reduzido de volume, sem miomas, com endométrio homogêneo de 9 mm, interface regular e nenhum líquido em cavidade. Nove milímetros em mulher que sangrou depois da menopausa está acima de qualquer um dos cortes brasileiros em disputa. Não há discussão a fazer aqui: a biópsia está indicada. Repare no que o laudo não me deu — ele não diz se esses 9 mm são pólipo, hiperplasia ou carcinoma, porque isso é diferença de arquitetura e ele mede milímetros.

6. Por que colho hoje em vez de esperar a histeroscopia

   A vaga de histeroscopia do serviço de referência está saindo em quatro meses. A régua brasileira diz que o padrão-ouro é uma biópsia feita em tempo adequado, por qualquer método, e que passar de seis semanas entre o começo do sintoma e o laudo do patologista cobra preço no prognóstico. Ela sangrou pela primeira vez há três semanas. Faço a coleta ambulatorial com cânula de Pipelle nesta consulta e mantenho a vaga da histeroscopia — porque, se a coleta não resolver, ela vai precisar.

7. O laudo volta e é aqui que o caso quase se perde

   Duas semanas depois: material escasso, insuficiente para análise conclusiva. É o desfecho mais comum da coleta ambulatorial nessa faixa etária, porque o endométrio atrófico oferece pouco tecido. E é a frase que costuma ser lida como resultado negativo. Não é resultado: é a pergunta continuando sem resposta, numa mulher cujo ultrassom mostrava 9 mm. Se eu arquivar esse laudo, o caso sai do sistema com aparência de investigado.

8. O que faço com um laudo que não é laudo

   Não repito a mesma coleta com o mesmo instrumento. Escalono o método: aciono a vaga de histeroscopia que já estava marcada e peço antecipação por escrito, anexando o laudo do ultrassom com 9 mm e o laudo de material insuficiente. No encaminhamento escrevo, com todas as letras, que a amostra foi insuficiente e que a investigação não está concluída — sem essa frase, o serviço de destino lê insuficiente como negativo, exatamente como eu quase li.

9. A histeroscopia muda o que eu penso

   Em cinco semanas: cavidade com área de espessamento focal na parede posterior, com superfície irregular, sem lesão vegetante. Biópsia dirigida colhida da área. O achado focal explica por que a coleta às cegas não pegou material representativo — ela aspirou de onde não havia doença. É a diferença que a visão direta faz, e é a razão de a histeroscopia existir mesmo com a coleta ambulatorial disponível.

10. O laudo final e a palavra que muda o encaminhamento

    Hiperplasia endometrial atípica, ou neoplasia intraepitelial endometrial. Não é câncer — e não é achado benigno. É lesão precursora, e a coexistência com carcinoma já presente na peça de histerectomia é alta: o protocolo brasileiro publica valores de 25% a 33%, cerca de 40%, até 43% e até 46% em passagens diferentes. Todos dizem a mesma coisa clínica, e é ela que precisa estar no papel: entre uma em cada quatro e quase uma em cada duas dessas mulheres já tem carcinoma.

11. O que faço agora, e o que escrevo

    Eunice tem 66 anos e prole definida. O tratamento padrão é a histerectomia extrafascial com salpingo-ooforectomia bilateral, preferencialmente por cirurgia minimamente invasiva, e a discussão de linfonodo sentinela concomitante é do serviço que vai operar. Meu papel é escrever o encaminhamento de modo que ele funcione: a palavra atipia, a data do laudo, o resultado do ultrassom, o histórico de amostra insuficiente e a segunda coleta, as comorbidades e um telefone conferido. Sem a palavra atipia, esse papel entra na fila do ambulatório geral.

12. Como vou saber se funcionou

    Marco retorno em 30 dias, e o que eu vou conferir nesse retorno não é sintoma: é percurso. A consulta no serviço de referência foi marcada? Tem data? Se não tiver, aciono a regulação por escrito anexando o laudo. Anoto no prontuário a data em que a atipia foi diagnosticada, porque é dela que se conta o tempo daqui para a frente. E deixo escrito o que fica pendente depois da cirurgia, que quase sempre é esquecido: peso, glicemia e pressão continuam sendo os fatores que produziram esse endométrio.

13. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do percurso de Eunice: o sangramento cessa enquanto ela aguarda a consulta de referência pelo achado de atipia. Manter a prioridade e conferir o agendamento. O desaparecimento do sintoma não desfaz a alteração histológica.

14. Variação do caso — quando mudar o plano

    Em uma variante com primeira ultrassonografia mostrando endométrio fino, novo episódio de sangramento muda o plano: reexaminar e indicar investigação adicional conforme o contexto. Não repetir indefinidamente a mesma tranquilização com base no primeiro resultado.

Marielza Pontes tem 37 anos, é auxiliar de cozinha, tem síndrome dos ovários policísticos diagnosticada aos 22 anos e índice de massa corporal de 38. Menstrua de forma imprevisível desde a adolescência, com intervalos que ela descreve como de dois a cinco meses, e há um ano vem sangrando também fora da menstruação. Nunca engravidou, tentou por seis anos e parou de tentar; hoje está num relacionamento novo e diz, sem que ninguém pergunte, que ainda quer ter um filho. Veio encaminhada da unidade básica com um ultrassom transvaginal na mão.

1. Passo 1 — o que penso antes de olhar o exame

   Quinze anos de anovulação crônica, obesidade e nuliparidade. Isso é a definição de estrogênio sem oposição por tempo prolongado, e reúne três dos fatores de risco de maior peso. O sangramento intermenstrual associado a menstruação prolongada, em quem tem antecedente de ciclos irregulares sugestivos de anovulação, é exatamente a apresentação que a régua brasileira descreve para hiperplasia antes da menopausa.

2. Passo 2 — o que o exame diz

   Ultrassonografia transvaginal feita na primeira fase do ciclo: útero de volume normal, sem miomas, ovários com múltiplos folículos periféricos, endométrio homogêneo medindo 14 mm. Espessamento endometrial associado a fator de risco, numa mulher com sangramento anormal, é indicação de avaliação histológica — e ela reúne três fatores de risco, não um.

3. Passo 3 — o tecido

   Biópsia endometrial ambulatorial, colhida na própria consulta. O laudo volta em dezoito dias: hiperplasia endometrial atípica, ou neoplasia intraepitelial endometrial. Sem menção a carcinoma, sem menção a material escasso, e sem a expressão pelo menos hiperplasia atípica, que indicaria fragmento pequeno demais para precisar.

4. Passo 4 — a decisão é sua

   Marielza tem 37 anos, uma lesão precursora com alta coexistência com carcinoma, e um desejo reprodutivo declarado. Qual é a sua conduta, e o que exatamente você combina com ela antes de escolher esse caminho? Escreva o tratamento com nome, dose e via, o calendário de vigilância, o que acontece se não houver resposta, e o que você diz sobre o depois da gravidez. Depois compare com a resposta.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.