Não é quanto, é desde quando

Terça-feira, começo da manhã, numa unidade básica de bairro com duas linhas de ônibus e nenhuma farmácia aberta antes das nove. A agenda tem dezesseis nomes. A quarta é Lucinda Trajano, 23 anos, auxiliar de cozinha numa creche municipal, e ela entra com o queixo abaixado de um jeito que você só entende depois.

A queixa que ela traz cabe em quatro palavras: eu tenho pelo demais. Você pergunta onde, e ela levanta o rosto pela primeira vez — braços, pernas, um pouco no buço. Desde sempre. A mãe é assim, as duas irmãs são assim, a avó era assim. Ela faz cera nas pernas a cada três semanas desde os catorze anos e usa creme descolorante no buço. Nunca tirou pelo do queixo, do pescoço, do meio do peito nem da barriga, porque nunca teve pelo nesses lugares. Menstrua todo mês, entre 28 e 30 dias, desde os doze. Nunca usou pílula. Índice de massa corporal 22.

Você examina as nove áreas que o escore de hirsutismo usa, com ela avisada do que está fazendo. Buço com pelo fino e claro. Queixo, pescoço, tórax entre as mamas, dorso, abdome superior, linha média do abdome: nada. Braços e coxas com pelo abundante, fino e claro — e essas duas áreas nem entram no escore, justamente porque pelo ali é comum em mulher sem excesso androgênico nenhum. Escore 1.

Lucinda não tem hirsutismo. Tem pelo — muito pelo, do tipo que não responde a antiandrogênio nenhum, distribuído do jeito que a família dela distribui. O nome disso é hipertricose, e dizer isso a ela em voz alta é, provavelmente, a coisa mais útil que vai acontecer nesta consulta. O que não significa dizer que não é nada: ela chegou com o queixo abaixado, e o que a trouxe até aqui não foi a quantidade de fio, foi o que a quantidade de fio faz com ela.

A décima primeira ficha da manhã é de Ednalva Bulcão, 36 anos, agente de portaria de um condomínio. Vem por outra coisa — quer o resultado de um exame de sangue que a enfermeira pediu. No meio da conversa, procurando o papel na bolsa, ela comenta que precisa passar lâmina no queixo dia sim, dia não, e que isso começou no ano passado. Você pergunta quando exatamente. Ela pensa e responde com precisão de quem tem motivo para lembrar: cinco meses. Antes disso, nada.

Você olha de novo. Pelo grosso e escuro no queixo e na mandíbula mesmo raspado hoje, na linha média do abdome, no tórax entre as mamas. Escore por volta de 14. E mais: ela menstruou pela última vez há quatro meses, depois de uma vida inteira de ciclos regulares, e a voz — que você tinha registrado como voz grave e nada mais — é uma voz que a filha reclama que mudou.

Ednalva tem menos pelo do que Lucinda. Muito menos, em quantidade absoluta de fio no corpo. E é Ednalva que sai daqui com um encaminhamento escrito e uma hipótese que ninguém quer ter razão em levantar. Foi assim que este capítulo aprendeu a pergunta que organiza tudo o que vem depois: não é quanto, é desde quando.

Guarde as duas, porque elas voltam. E guarde a assimetria entre elas, que é a razão de este capítulo existir separado do capítulo da síndrome dos ovários policísticos. Aquele capítulo trata da doença que a maioria tem — e a maioria tem mesmo. Este trata da consulta que acontece antes de qualquer diagnóstico existir: a mulher que chega pelo pelo, e a rotina que separa a queixa estética do sinal de doença, e depois separa a doença comum das quatro que são raras e não podem passar.

Comece pela proporção, porque ela dita a postura. Entre as mulheres que consultam por hirsutismo, a síndrome dos ovários policísticos é diagnosticada em cerca de 80% dos casos, segundo a régua da federação de ginecologia. Metade das pacientes com hirsutismo leve a moderado tem hirsutismo idiopático — hirsutismo isolado, ciclos regulares e ovulatórios, androgênios normais. Nas outras, e na maioria das que têm hirsutismo mais intenso, há aumento de androgênio circulante. Tudo somado: a esmagadora maioria de quem senta na sua frente por causa de pelo tem uma das duas coisas mais comuns, e nenhuma delas mata.

Agora as raras, que é o que a investigação existe para achar. A hiperplasia adrenal congênita de forma não clássica, por deficiência da 21-hidroxilase, é a causa adrenal mais frequente e responde por 2% a 10% das mulheres que consultam por hirsutismo — no sul do Brasil, a frequência observada foi de 7,4%. Os tumores produtores de androgênio são raros: cerca de 0,2% entre mulheres com hiperandrogenemia, uma em quinhentas, e mais da metade deles são malignos. A conta que sai daí é a que calibra a consulta: a hiperplasia adrenal tardia é aproximadamente 37 vezes mais comum que o tumor, e as duas juntas ainda são minoria — mas uma delas tem tratamento simples e implicação para os filhos, e a outra mata se o pelo for tratado com pílula por dois anos.

Falta o número que quase nunca aparece em protocolo e é o que traz a paciente. Acne isolada persistente, como único sinal androgênico, corresponde a síndrome dos ovários policísticos em 20% a 40% dos casos; alopecia isolada, em apenas 10%. Ou seja: os dois sinais que mais angustiam e mais motivam consulta são os que menos apontam para a doença — e é por isso que este capítulo insiste que a queixa da mulher decide o tratamento, e o sinal decide o diagnóstico. São duas decisões, e confundi-las produz os dois erros opostos: tratar quem não tem doença e não tratar quem tem sofrimento.

Todo pelo do corpo é uma de duas coisas. O pelo velus é fino, curto e não pigmentado — é o que cobre quase toda a superfície de qualquer pessoa e é o que ninguém nota. O pelo terminal é mais grosso, mais longo e pigmentado, e pela definição que a régua da federação de ginecologia usa tem mais de 0,5 cm de comprimento. Alguns pelos terminais não dependem de hormônio sexual nenhum: cílios e sobrancelhas são terminais desde a infância. Outros dependem, e é sobre esses que o capítulo inteiro se apoia.

O que o androgênio faz é converter velus em terminal nas regiões que respondem a hormônio sexual — buço, queixo, tórax, linha média do abdome, dorso. Ele aumenta o tamanho do folículo, o diâmetro da fibra e a proporção de tempo que o folículo passa na fase de crescimento. Há uma região que faz o contrário, e essa exceção explica uma coisa que parece contradição: no couro cabeludo, o mesmo androgênio produz involução do folículo. É por isso que a mesma mulher pode ganhar pelo no rosto e perder cabelo na cabeça pelo mesmo motivo.

A conversão não depende só de quanto androgênio circula. Depende também de quanto androgênio ativo o próprio folículo consegue fabricar. Dentro da unidade pilossebácea, a enzima 5-alfa-redutase converte testosterona em di-hidrotestosterona, que é mais potente; a quantidade de receptores androgênicos no folículo decide o resto. Duas mulheres com a mesma testosterona no sangue podem ter escores de hirsutismo completamente diferentes, e é essa dissociação — e não uma falha do exame — que explica por que a gravidade clínica nem sempre acompanha o laboratório.

Essa dissociação tem um nome clínico e é metade deste capítulo. O hirsutismo idiopático é exatamente o caso em que a sensibilidade cutânea está aumentada com androgênios circulantes normais: hirsutismo isolado, ciclos regulares e ovulatórios, fertilidade preservada, exames normais se forem pedidos. Não é diagnóstico de exclusão preguiçoso — é uma entidade com mecanismo próprio, e existe um detalhe que fecha o círculo: concentrações elevadas de androgênio circulante aumentam a atividade da 5-alfa-redutase, de modo que quem tem hiperandrogenemia acumula os dois mecanismos, e quem não tem pode ter só o segundo.

Some o terceiro andar, que é o transporte. A globulina carreadora de esteroides sexuais mantém a testosterona presa e inativa na circulação; o que chega ao folículo é a fração livre. Tudo o que derruba essa proteína — excesso de gordura corporal, hiperinsulinemia, o próprio hiperandrogenismo — aumenta a fração livre sem mudar necessariamente a testosterona total. É a razão de a testosterona total dentro da faixa não afastar hiperandrogenismo, e é a razão pela qual perder peso melhora o pelo por uma via que não passa pelo ovário.

Guarde a consequência de tempo, porque é dela que sai a maior parte das promessas erradas. Todo tratamento sistêmico age reduzindo a fase de crescimento do folículo, o que significa que cada fio precisa entrar nessa fase para que o efeito apareça nele. O fio que já se transformou não desconverte com medicamento nenhum: o que o remédio faz é impedir que os próximos façam a conversão. Daí a régua nacional situar a melhora depois de pelo menos 6 a 12 meses de tratamento, e daí a régua da federação proibir julgar antes de 6 meses. Quem promete resultado em oito semanas está prometendo contra o ciclo do pelo.

Falta explicar por que a velocidade importa mais que a quantidade, que é a frase da abertura. Um mecanismo lento — sensibilidade cutânea aumentada, ou excesso moderado e crônico de androgênio ovariano — produz um escore que sobe ao longo de anos, começando na puberdade, quando o eixo desperta. Um mecanismo novo, capaz de instalar hirsutismo em meses numa mulher que nunca teve nada, precisa de um aumento grande e recente de androgênio; e a lista de coisas capazes de fazer isso é curta: tumor produtor de androgênio, e androgênio administrado de fora. Virilização — clitoromegalia, aumento de massa muscular, engrossamento da voz, calvície de padrão masculino — é o sinal de que a concentração passou muito acima do que o ovário policístico produz. Não é um grau a mais de hirsutismo; é outra categoria de problema.

Hirsutismo deve ser avaliado pelo padrão, velocidade de instalação e impacto para a mulher. Você deve distinguir quadro estável de virilização ou progressão rápida, selecionando exames por suspeita. Intensidade dos pelos não é um medidor isolado de androgênios nem do sofrimento da paciente.

O interno raramente erra por não saber quais exames existem. Erra por pedir todos, ao mesmo tempo, em qualquer dia do ciclo, e depois não saber o que fazer com um valor limítrofe que ele mesmo produziu. As seis seções abaixo respondem a quatro perguntas em ordem: quem precisa de laboratório, o que se dosa, em que dia se colhe, e o que cada resultado localiza.

Uma advertência atravessa todas. Neste tema, o exame não confirma a suspeita — ele localiza a fonte e afasta o que mata. A decisão de tratar o pelo já foi tomada antes, no exame físico e na conversa; o laboratório serve para dizer se atrás daquele pelo há um ovário, uma adrenal, uma glândula alheia, um frasco ou nada.

Este bloco faz três operações que costumam ser feitas juntas e não deveriam. A primeira é classificar a queixa — hirsutismo, hipertricose ou sinal de alarme —, e ela é do exame físico. A segunda é localizar a fonte, e é do laboratório. A terceira é conferir o que os documentos brasileiros dizem, porque neste tema eles divergem em quase todos os números que importam e, num caso, um deles imprime uma dose mil vezes maior do que deveria. O fluxo mostra a ordem numa consulta real; as tabelas separam classificação, painel, alarme e apresentação farmacêutica; as notas trazem as contas.

1. 11. É pelo terminal — grosso, longo, pigmentado, acima de 0,5 cm — em área de distribuição masculina? Se for fino e claro, distribuído por todo o corpo, a rota é a da hipertricose: revise a receita, peça hormônio tireoestimulante e pare.
2. 22. Pergunte antes de examinar: você tira pelo de onde, com o quê, com que frequência, há quanto tempo? Sem essa pergunta o exame devolve falso negativo.
3. 33. Examine as nove áreas do escore de Ferriman-Gallwey e registre o número, a data e quem mediu. Anote qual corte você adotou.
4. 44. Desde quando? Instalação em meses, início depois da terceira década, ou virilização — clitoromegalia, voz, massa muscular, calvície temporal — saem do fluxo comum agora e vão ao passo 11.
5. 55. Pergunte diretamente sobre androgênio de fora: aplicação, implante, chip, injeção para desempenho, disposição ou estética. Resposta positiva muda a investigação inteira.
6. 66. Quantas vezes ela menstruou nos últimos doze meses? Amenorreia pede teste de gravidez antes de qualquer exame e de qualquer receita.
7. 77. Hirsutismo leve, ciclos regulares, hirsutismo isolado, sem infertilidade inexplicada e sem obesidade central: hirsutismo idiopático provável — pode-se tratar sem painel elaborado. Registre por escrito que a decisão foi essa e por quê.
8. 88. Hirsutismo moderado ou grave, ou qualquer grau com distúrbio menstrual, infertilidade inexplicada, história de ciclos duvidosa ou obesidade central: peça testosterona total, globulina carreadora de esteroides sexuais, 17-hidroxiprogesterona, prolactina e hormônio tireoestimulante com tiroxina livre.
9. 99. Escreva a instrução de coleta no pedido: em jejum, pela manhã, entre o segundo e o quinto dia do ciclo (dia 1 é o primeiro dia de sangramento); em amenorreia, pela manhã, em qualquer dia. Se ela usa contraceptivo hormonal, decida em voz alta com ela entre suspender por três meses com outro método ou adiar a dosagem.
10. 1010. 17-hidroxiprogesterona abaixo de 2,0 ng/mL colhida assim: a hiperplasia adrenal tardia está praticamente afastada. Acima do corte adotado, ou na faixa intermediária: encaminhe — o teste de estímulo é do especialista.
11. 1111. Alarme presente, ou testosterona acima de 150 ng/dL: acrescente sulfato de deidroepiandrosterona, escreva a palavra virilização no encaminhamento e mande com urgência, sem esperar o restante dos resultados.
12. 1212. Suspeita clínica de síndrome de Cushing — estrias purpúreas, face em lua cheia, obesidade central, diabete, hipertensão: cortisol livre urinário de 24 horas com creatininúria e/ou supressão com 1 mg de dexametasona, e encaminhamento.
13. 1313. Tireoide, prolactina, medicamento ou androgênio exógeno alterados: a conduta é da causa. Trate ou remeta, e reavalie o pelo depois.
14. 1414. Nada disso: a paciente tem hirsutismo idiopático, ou tem a síndrome dos ovários policísticos — e aí os critérios, os fenótipos e o manejo são do capítulo próprio desta apostila, para onde ela vai com a exclusão já feita.
15. 1515. Pergunte o quanto o pelo atrapalha a vida dela, com essas palavras, e decida o tratamento por essa resposta — não pelo escore.
16. 1616. Se houver tratamento sistêmico: contracepção eficaz garantida antes da primeira dose, medida local desde a primeira consulta, e o prazo dito em voz alta — nada de julgar antes de 6 meses.

Achado central, e ele é sobre a régua e não sobre a doença. O Brasil teve um protocolo do Ministério da Saúde que nomeava o hirsutismo no título — o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Síndrome de Ovários Policísticos e Hirsutismo, Portaria SAS/MS nº 1.321, de 21 de novembro de 2013. Ele foi revogado pelo artigo 5º da Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 6, de 2 de julho de 2019, que aprovou o protocolo atual. A palavra hirsutismo saiu do título, e saiu também dos critérios de inclusão: o protocolo revogado admitia expressamente o diagnóstico de hirsutismo idiopático com ciclos regulares e ovulatórios, hirsutismo isolado e ausência de ovários policísticos à ultrassonografia; o atual admite apenas pacientes com diagnóstico da síndrome pelos critérios do Consenso de Roterdã. Conferido na página oficial de protocolos do Ministério, letra H, em 5 de setembro de 2026: não existe nenhum protocolo chamado Hirsutismo. Consequência prática, e ela é do balcão da farmácia: a mulher com hirsutismo idiopático não tem porta de entrada em protocolo nacional nenhum.

A contradição que sobrou dentro do protocolo atual, e ela é do próprio texto. A seção 2, de classificação estatística de doenças, lista dois códigos — E28.2 Síndrome dos ovários policísticos e L68.0 Hirsutismo. A seção imediatamente seguinte, de critérios de inclusão, admite apenas quem tem o diagnóstico da síndrome. Ou seja: o protocolo carrega o código do hirsutismo e não admite ninguém por hirsutismo. O código sobreviveu à revogação do documento que o justificava; o critério, não. É a mesma família de erro da frase que existe numa edição e some na seguinte, deixando o parágrafo sem antecedente — só que aqui o que ficou órfão é um código de doença que ainda é usado para pedir medicamento.

Remissão a norma revogada, em documento oficial vigente — e em dois lugares. O protocolo da hiperplasia adrenal congênita — Portaria SAS/MS nº 16, de 15 de janeiro de 2010, que a página oficial do Ministério ainda listava como vigente na consulta de 5 de setembro de 2026 — determina, na seção de casos especiais, que o tratamento de pacientes do sexo feminino com forma não clássica seja seguido conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Hirsutismo; e repete a remissão adiante, ao tratar de contraceptivos orais e antiandrogênicos. O documento apontado foi revogado em 2019, sete anos antes da consulta. Não é erro de digitação: é a norma que trata da doença deste capítulo mandando o leitor a um endereço que não existe mais, e é o gênero de erro mais grave possível numa auditoria — norma revogada citada como vigente.

Erro de unidade por fator 1.000, com prova por segunda fonte. Uma revisão brasileira de endocrinologia publicada em periódico indexado descreve o teste de estímulo da hiperplasia adrenal com ACTH sintético na dose de 250 mg por via endovenosa em bolus. A dose correta é 0,25 mg — 250 microgramas —, e ela está escrita assim, com vírgula, em duas fontes brasileiras independentes: a régua dedicada ao hirsutismo, das sociedades de endocrinologia e dermatologia, e a revisão da mesma autora publicada em revista de ginecologia. A conta: 250 ÷ 0,25 = 1.000 vezes a dose. A ampola brasileira de tetracosactida traz 0,25 mg, de modo que a instrução impressa exigiria 1.000 ampolas por teste. Ressalva de método, porque ela é obrigatória aqui: o texto extraído do arquivo não contém nenhum caractere de micro em dez páginas, o que me deixa sem controle positivo para descartar artefato de extração de glifo — mas dois extratores independentes, um deles sobre um novo download do arquivo original, devolveram a mesma grafia, e a única unidade de massa do artigo inteiro é essa. Seja glifo ou seja erro de origem, a instrução como está impressa é impraticável e o interno precisa saber o número certo.

Corte sem número e sem unidade, e a conta do que ele entrega. O protocolo nacional manda encaminhar a paciente com níveis de testosterona acima de dois desvios-padrão do valor de referência da dosagem. O laudo brasileiro não devolve desvio-padrão: devolve um intervalo de referência, e por convenção o limite superior desse intervalo já é a média mais 2 desvios-padrão, o percentil 97,72. A frase admite portanto duas leituras. Na primeira, dois desvios-padrão acima da média é o próprio limite superior, e a frase não acrescenta nada ao que já está impresso no laudo. Na segunda, é o limite superior mais 2 desvios-padrão, isto é, a média mais 4 — percentil 99,9968, uma mulher em cada 31.574, contra uma em cada 44 da primeira leitura. Traduzindo com o valor de referência de testosterona que o protocolo revogado de 2013 imprimia, até 80 ng/dL: se a média do método for 35 ng/dL, o desvio-padrão é 22,5 e a segunda leitura devolve 125 ng/dL. A mesma frase, portanto, entrega 80 ou 125 ng/dL — 56% de diferença no gatilho de investigação de tumor. É por isso que este capítulo usa o número da régua dedicada, 150 ng/dL, e registra o critério do protocolo ao lado.

Três cortes brasileiros para o mesmo escore, e um valor exato que pertence a duas classes. A régua dedicada ao hirsutismo fixa o corte em 8; a régua da federação de ginecologia, em 6 na maioria das etnias e 4 nas asiáticas orientais; e os dois documentos do Ministério da Saúde que tratam do tema não trazem escore nenhum — conferido com busca normalizada no texto integral do protocolo da síndrome e no dos Protocolos da Atenção Básica, zero ocorrências de Ferriman em ambos, fora tabelas de evidência do apêndice. As contas: 6 é 25% menor que 8, e 4 é exatamente a metade de 8; a faixa de 6 a 7 é hirsutismo por uma régua e não é pela outra, e tem 2 pontos de largura num escore que vai de 0 a 36. E o valor exato: a régua dedicada afirma que apenas 5% das mulheres pré-menopáusicas apresentam escore superior a 8, enquanto o critério que ela mesma adota é de 8 ou mais — de modo que a paciente com escore exatamente 8 está dentro do diagnóstico e fora da estatística que o justifica.

Ressalva étnica ausente num documento e presente no outro. A diretriz brasileira do hirsutismo adota o 8 sem nenhuma ressalva populacional, ainda que anote, páginas antes, ser o hirsutismo significativamente menos prevalente entre asiáticas — as duas frases convivem sem que a segunda modifique a primeira. A régua da federação de ginecologia, ao contrário, traz a ressalva no próprio critério. Registro isto porque o corte de 8 é o percentil 95 de uma amostra britânica de 1961, e aplicá-lo sem ressalva a uma população miscigenada é fixar o percentil de uma população específica para todas.

Janelas de coleta que não coincidem. O protocolo nacional manda colher a 17-hidroxiprogesterona pela manhã e na fase folicular, ou a qualquer momento em amenorreia. A régua da federação de ginecologia manda colher os exames hormonais entre o primeiro e o quinto dia do ciclo, ou a qualquer época em amenorreia. A fase folicular vai do primeiro dia até a ovulação, cerca de catorze dias; a janela de cinco dias é um subconjunto dela. Um exame colhido no dia 10 cumpre a primeira régua e descumpre a segunda. Não é divergência sobre o fato — as duas concordam que a fase lútea invalida a dosagem —, é divergência sobre a margem, e a saída que satisfaz as duas é colher entre o segundo e o quinto dia, pela manhã.

Três cortes para a 17-hidroxiprogesterona basal e dois para o pós-estímulo. Basal: a régua dedicada ao hirsutismo confirma acima de 5 ng/mL; a revisão brasileira de endocrinologia adota 4,0 ng/mL como o valor de máxima especificidade se colhido pela manhã na fase folicular, e manda considerar limite menor, de 2,0 ou 3,0 ng/mL, para amostras colhidas fora dessas condições. As contas: 5 é 25% maior que 4, e 2,5 vezes o corte mais baixo. Em unidade internacional, 2, 4 e 5 ng/mL equivalem a cerca de 6,1, 12,1 e 15,1 nmol/L. Pós-estímulo: acima de 10 a 12 ng/mL é o corte clássico, mas a régua dedicada registra que estudos mais recentes sugerem corte mais alto, de 17,0 ng/mL, valor que vem de genotipagem molecular em pacientes brasileiros — a menor concentração pós-estímulo observada em paciente com genótipo definido. 17 é 70% acima de 10 e 42% acima de 12, e a faixa entre eles é exatamente onde caem as pacientes duvidosas.

Duas colunas de potência na mesma tabela oficial, e uma diferença de 2 vezes na dose que sai delas. A tabela de potências relativas do protocolo da hiperplasia adrenal congênita traz, para cada esteroide, uma coluna de atividade anti-inflamatória e outra de supressão do eixo hipotálamo-hipófise: prednisona 3 e 4, dexametasona 26 e 17. Converter 5 mg de prednisona em dexametasona pela coluna anti-inflamatória dá 5 × 3 ÷ 26 = 0,577 mg; pela coluna de supressão do eixo dá 5 × 4 ÷ 17 = 1,176 mg. A mesma tabela devolve duas doses com razão de 2,04 vezes. O detalhe que decide qual usar é do tema: nesta doença o objetivo é suprimir o eixo e o androgênio, não é anti-inflamatório — de modo que a coluna que o hábito usa é a errada, e usá-la subdosaria pela metade. A conferência que fecha, do outro lado: 2 mg de dexametasona, que é meio comprimido, equivalem a 52 mg de hidrocortisona pela potência anti-inflamatória, contra uma produção fisiológica diária de 10 a 15 mg registrada no rodapé do mesmo protocolo — 4,2 vezes o fisiológico.

Dose de manutenção prescrita por via que ninguém usa cronicamente. Esse mesmo protocolo arrola, na seção de fármacos, uma única forma de hidrocortisona: solução injetável, nas concentrações de 100 e de 500 mg, e no esquema de administração descreve a hidrocortisona como administrada por via intramuscular ou endovenosa, com dose inicial de 12 a 18 mg/m² ao dia em crianças e 20 mg ao dia em adultos. São doses de manutenção diária, e nenhuma família mantém uma criança em corticoide injetável diário. A Rename 2024 confirma o buraco por busca exata: traz succinato sódico de hidrocortisona em pó para solução injetável de 100 e 500 mg, e não traz hidrocortisona oral em comprimido. Ou seja, o glicocorticoide de escolha para a hiperplasia adrenal na infância não existe, em forma oral, na lista nacional — e o protocolo o descreve por uma via incompatível com uso crônico.

O que bateu na conferência, e isto informa tanto quanto o que não bateu. A dose de corticotrofina do teste de estímulo bate entre as duas fontes brasileiras que a trazem — 0,25 mg em ambas —, e o horário de início também, com uma diferença de margem: entre 7 e 9 horas na régua de 2006 e entre 7 e 8 horas na revisão de 2009, da mesma autora. O valor preditivo negativo próximo de 100% para 17-hidroxiprogesterona basal abaixo de 2,0 ng/mL é afirmado sem divergência. As nove áreas do escore, sua origem em onze e a retirada de braço e perna são coerentes entre as três fontes que as descrevem. A ausência de eflornitina e de flutamida na Rename foi conferida por busca exata sobre texto normalizado, e a ausência de escore de Ferriman nos dois documentos do Ministério da Saúde, pelo mesmo método. E a frequência de 7,4% de hiperplasia adrenal não clássica entre hirsutas no sul do Brasil aparece com o mesmo número nas duas fontes brasileiras que a citam.

Uma conferência sobre o documento revogado, registrada porque explica por que ele não voltaria como está. O protocolo de 2013 imprimia a faixa de referência do sulfato de deidroepiandrosterona como 30 a 780 g/dL entre 19 e 30 anos, enquanto as duas linhas seguintes, para outras faixas etárias, traziam mcg/dL — a unidade da primeira linha perdeu o prefixo, e a leitura literal daria um valor um milhão de vezes maior. No mesmo documento, a suspensão da metformina era orientada por depuração de creatinina abaixo de 30 mL/kg/min, unidade que não existe para depuração, que se mede em mL/min. São dois erros de unidade numa norma que valeu seis anos, e servem de advertência sobre o que se perde e o que se ganha quando um protocolo é substituído.

Caracterizar início, evolução, ciclos, medicamentos e sinais de virilização; investigar androgênios e causas específicas conforme o conjunto. Escolher tratamento cosmético e farmacológico elegível com metas e prazo realista. Antiandrogênio exige cuidado com possibilidade de gestação e contracepção adequada. Comparar resposta com registro consistente e método de depilação conhecido.

Duas travas antes de qualquer dose, e as duas são de segurança. A primeira é de porta: qualquer estrogênio receitado aqui precisa passar antes pelos critérios de elegibilidade e pela lista de contraindicações que pertencem, nesta apostila, ao capítulo da contracepção hormonal combinada — e que aqui não se discutem de novo. A segunda: todo antiandrogênio deste capítulo inibe a diferenciação sexual de feto masculino, e só pode ser usado com contracepção eficaz garantida. Não é advertência de rodapé; é a condição de existência da receita.

E uma trava de escopo, que evita o capítulo errado: se a investigação encontrou tireoide, prolactina, medicamento, androgênio exógeno, síndrome de Cushing ou tumor, a conduta é da causa e não do pelo. O que segue abaixo vale para a mulher em que a causa é o hirsutismo idiopático, a hiperplasia adrenal não clássica que consulta por pelo, ou a síndrome dos ovários policísticos — e, nesta última, o manejo completo é do capítulo próprio.

1. Consulta 1, minuto 0 — classificar antes de tratar

   Responda por escrito, antes de prescrever coisa alguma, a três perguntas — as três viram a conduta do avesso e nenhuma delas depende de laboratório. É pelo terminal em área de distribuição masculina, ou é pelo velus difuso? Desde quando, em meses? E o que ela faz com o pelo hoje? A primeira separa hirsutismo de hipertricose, e errar aqui compromete a paciente a um ano de medicamento inútil. A segunda separa o comum do urgente. A terceira impede o falso negativo do exame físico. Só depois disso o escore é medido, e ele é medido para ser repetido — anote o número, a data e o seu nome.

   Prescrição

   • Registro no prontuário, em uma linha: pelo terminal em quais áreas, escore de Ferriman-Gallwey com a data e quem mediu, qual corte foi adotado, tempo de instalação em meses, método e frequência de remoção do pelo
   • Perguntas que não custam exame e que precisam estar respondidas antes da receita: uso de esteroide anabolizante, implante, chip ou aplicação injetável; medicamentos em uso, com a receita na mão; número de menstruações nos últimos doze meses; e o que mudou no corpo além do pelo — voz, clitóris, massa muscular, cabelo
   • Se houver amenorreia: beta-hCG antes de qualquer exame hormonal e antes de qualquer receita — tudo o que este capítulo prescreve é teratogênico
   • Hipertricose confirmada: revise a receita, peça hormônio tireoestimulante, explique em voz alta que não responde a antiandrogênio e não prescreva antiandrogênio. Este é o desfecho correto, e não uma consulta perdida
   • Fonte: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia e Sociedade Brasileira de Dermatologia, Hirsutismo: diagnóstico, Projeto Diretrizes, 2006, republicada em Rev Assoc Med Bras 2010;56(1):1-9 (definição de hirsutismo e de hipertricose, causas adquiridas de hipertricose, critérios de suspeita das causas raras); Febrasgo, Femina 2025;53(12):1390-7 (definição de pelo terminal e escore com corte por etnia)

2. Consulta 1, minuto 5 — o alarme, que sai da consulta antes de tudo

   Se houver instalação em meses, início depois da terceira década ou qualquer sinal de virilização, o restante desta lista fica em suspenso e a consulta muda de objetivo. A paciente não sai daqui com receita de pelo; sai com pedido, encaminhamento e uma hipótese escrita. O erro comum aqui não é deixar de suspeitar — é suspeitar e, mesmo assim, prescrever combinado enquanto se espera a vaga, porque a melhora parcial que isso produz é o que atrasa o diagnóstico em meses.

   Prescrição

   • Peça hoje, na mesma requisição: testosterona total, sulfato de deidroepiandrosterona, 17-hidroxiprogesterona, prolactina e hormônio tireoestimulante com tiroxina livre — e não segure o encaminhamento esperando os resultados
   • Escreva no encaminhamento a palavra que descreve o achado, e não a que descreve a queixa: virilização, e não hirsutismo. Some o tempo em meses e o que mudou além do pelo — voz, clitóris, massa muscular, cabelo
   • Some os sinais sistêmicos que o documento da atenção básica manda procurar nessa suspeita: perda de peso e aumento de volume abdominal
   • Não prescreva contraceptivo combinado nem antiandrogênio nesta consulta. A melhora parcial que eles produzem é o que atrasa o diagnóstico — e, se o quadro for por androgênio exógeno, a suspensão da fonte é que resolve
   • Pergunte, antes de despachar, sobre aplicação, implante, chip ou injeção: uma resposta positiva pode encerrar a investigação hoje, com suspensão e reavaliação em vez de tomografia
   • Fonte: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia e Sociedade Brasileira de Dermatologia, Hirsutismo: diagnóstico, 2006, republicada em Rev Assoc Med Bras 2010;56(1):1-9 (critérios de suspeita das causas raras e encaminhamento a serviço terciário com presteza); Brasil, Ministério da Saúde, Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016 (início súbito com virilização e hirsutismo, sinais sistêmicos e encaminhamento com urgência); Febrasgo, Femina 2025;53(12):1390-7 (uso exógeno de substâncias androgênicas na mesma linha dos tumores secretores)

3. Consulta 1, minuto 8 — o que se pede, e com que instrução escrita

   O painel é curto e cabe numa requisição, e a instrução de coleta vale mais do que a escolha dos exames. Quem pede sem escrever o dia e a hora recebe de volta um número que não decide nada, e descobre isso três meses depois. Existe também a paciente que não precisa de painel — hirsutismo leve, ciclos regulares, hirsutismo isolado, sem infertilidade inexplicada e sem obesidade central —, e a decisão de não pedir é legítima desde que fique escrita, com o motivo, para que o próximo profissional não peça por reflexo.

   Prescrição

   • Painel para hirsutismo moderado ou grave, ou qualquer grau com distúrbio menstrual, infertilidade inexplicada, história de ciclos duvidosa ou obesidade central: testosterona total; globulina carreadora de esteroides sexuais; 17-hidroxiprogesterona; prolactina; hormônio tireoestimulante com tiroxina livre
   • Instrução escrita no pedido, com estas palavras: colher em jejum, pela manhã, entre o segundo e o quinto dia do ciclo — o dia 1 é o primeiro dia de sangramento; em caso de amenorreia, colher pela manhã em qualquer dia
   • Em uso de contraceptivo hormonal, decida em voz alta com ela e registre: suspender por três meses com método não hormonal garantido no intervalo, ou adiar a dosagem e tratar primeiro. O que não vale é dosar em uso do método e interpretar o resultado como se valesse
   • Sulfato de deidroepiandrosterona só com suspeita de tumor adrenal. Não peça androstenediona de rotina, não peça relação entre hormônio luteinizante e folículo-estimulante, não peça insulina de jejum, e não peça ultrassonografia para diagnosticar hirsutismo
   • Todos os exames deste painel têm código na tabela de procedimentos do SUS, listado no protocolo nacional — são pedidos de unidade básica, não de ambulatório de especialidade
   • Fonte: Spritzer PM, Rev Bras Ginecol Obstet 2009;31(1):41-7 (quem precisa de laboratório e quem pode ser tratada sem ele; painel e limitações do sulfato de deidroepiandrosterona); Febrasgo, Femina 2025;53(12):1390-7 (janela de coleta e suspensão do contraceptivo antes de dosar); Brasil, Ministério da Saúde, Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Síndrome de Ovários Policísticos, 2020 (códigos de procedimento e condições de coleta da 17-hidroxiprogesterona)

4. Consulta 1, minuto 15 — o que começa hoje, sem esperar exame nenhum

   Duas coisas saem desta consulta em qualquer cenário que não seja o de alarme, e as duas são o que faz a paciente voltar. A primeira é a medida local, que não é vaidade nem consolo: nenhum medicamento apaga o fio terminal que já se transformou, e o método local é o único recurso que atua sobre o pelo que já está lá. A segunda é o prazo dito em voz alta — porque a paciente que não ouve o prazo abandona o tratamento no terceiro mês, quando ele ainda não tinha como ter funcionado, e sai convencida de que o caso dela não tem jeito.

   Prescrição

   • Métodos que removem o fio sem reduzir o crescimento: arrancamento, depilação com cera ou creme, lâmina. Clareamento é alternativa útil, sobretudo em pele mais clara. Nenhum deles piora o hirsutismo, e dizer isso desfaz uma crença muito comum
   • Eletrólise: destruição lenta e gradual do folículo; com tratamentos repetidos, obtém-se de 15% a 50% de perda permanente. Deve ser feita por profissional experiente, pelo risco de cicatriz e de discromia
   • Depilação a laser: atrofia o pelo escuro por fototermólise, e por isso pelos mais claros não respondem do mesmo jeito; o tratamento leva o folículo a repouso temporário que pode durar até dois anos. É o método com resultado mais rápido e mais duradouro entre os locais
   • Eflornitina tópica, inibidora da ornitina descarboxilase, teria indicação no hirsutismo localizado de face — mas não consta da Rename 2024, conferido por busca exata, e sua ação é apenas paliativa: o hirsutismo retorna cerca de dois meses depois de interrompida
   • Diga o prazo com números, nesta consulta: a melhora do pelo aparece depois de pelo menos 6 a 12 meses de tratamento, e nada será julgado antes de 6 meses. Enquanto isso, a depilação continua
   • Fonte: Spritzer PM, Rev Bras Ginecol Obstet 2009;31(1):41-7 (rendimento da eletrólise, comportamento do laser, eflornitina e prazo de retorno); Benetti-Pinto CL, Femina 2019;47(9):535-45 (laser como método local de resultado mais rápido e duradouro; reavaliação não antes de seis meses); Brasil, Ministério da Saúde, PCDT da Síndrome de Ovários Policísticos, 2020 (melhora após pelo menos 6 a 12 meses); Rename 2024 (ausência de eflornitina na lista nacional)

5. Consulta 1, minuto 20 — o tratamento sistêmico, e a trava que vem antes dele

   O tratamento farmacológico do pelo tem duas camadas, e a ordem entre elas é objeto de desacordo honesto entre autores brasileiros — alguns começam pelo contraceptivo combinado e reavaliam em seis meses, associando antiandrogênio se o resultado não for satisfatório; outros indicam a associação desde o início, por eficácia maior em tempo menor. As duas posições concordam no que importa para a segurança: qualquer antiandrogênio exige contracepção eficaz concomitante, sem exceção. Repare no motivo — a mulher com hirsutismo idiopático ovula normalmente, e é justamente ela que teoricamente poderia usar antiandrogênio isolado e justamente ela que tem a maior chance de engravidar durante o tratamento.

   Prescrição

   • Base do tratamento sistêmico: contraceptivo hormonal combinado, respeitada a elegibilidade do capítulo próprio desta apostila. Ele bloqueia o eixo e reduz a produção ovariana de androgênio, e aumenta a globulina carreadora, derrubando a fração livre — duas ações, e por isso é a escolha inicial
   • Antiandrogênio associado nos casos moderados a graves. A espironolactona, disponível no Componente Básico em comprimidos de 25 mg e 100 mg, é citada na faixa de 50 a 200 mg ao dia, geralmente 100 mg ao dia — que é 1 comprimido de 100 mg ou 4 de 25 mg. Monitorar potássio sérico, como determina a régua nacional
   • O acetato de ciproterona é o antiandrogênio que a régua nacional elege, dispensado no Componente Especializado com o protocolo da síndrome como documento norteador. As doses e os esquemas, com a divergência entre bula e protocolos, pertencem ao capítulo Síndrome dos ovários policísticos desta apostila e não são reabertos aqui. Antes de prescrevê-lo, pergunte e registre história pessoal de meningioma, que é contraindicação absoluta em bula, e programe o controle de bilirrubinas e transaminases aos 8, 15, 30 e 90 dias
   • Finasterida: inibidor da 5-alfa-redutase, também com efeito sobre a alopecia androgenética. Existe na rede apenas em comprimido de 5 mg, com indicação em bula urológica; as doses citadas em fonte brasileira vão de 1 mg a 5 mg ao dia — 1 mg exigiria um quinto do comprimido e não é reproduzível pela paciente. Categoria de risco X, contraindicada a quem pode engravidar
   • Flutamida não se prescreve: por hepatotoxicidade, foi proibida no país para o tratamento do hirsutismo, e não consta da Rename 2024
   • Análogos do hormônio liberador de gonadotrofina não devem ser usados para hirsutismo, salvo situação excepcional: custo elevado e necessidade de reposição estroprogestativa para prevenir osteoporose e sintomas de hipoestrogenismo
   • Prescrever fora da indicação em bula — o que vale para espironolactona e finasterida nesta indicação — é decisão que se registra e se explica à paciente, não que se assume calado
   • Fonte: Febrasgo, Femina 2025;53(12):1390-7 (espironolactona 100 a 200 mg ao dia, finasterida 2,5 a 5 mg ao dia, associação nos casos mais intensos); Benetti-Pinto CL, Femina 2019;47(9):535-45 (mecanismo do combinado, dose de finasterida de 5 mg e categoria de risco, proibição da flutamida no país, as duas estratégias de sequência); Spritzer PM, Rev Bras Ginecol Obstet 2009;31(1):41-7 (contracepção obrigatória com antiandrogênio, flutamida fora da primeira linha, posição sobre análogos); bula profissional do acetato de ciproterona 50 mg, Bula Padrão Anvisa de 26 de maio de 2021; Rename 2024 (apresentações e componentes de financiamento)

6. Consulta 1, minuto 25 — a contracepção, que aqui é segurança e não planejamento

   Este marco existe separado dos outros de propósito, porque é o único cuja falha produz dano irreversível em terceiro. Os antiandrogênios inibem a diferenciação sexual de fetos masculinos; a espironolactona e seus metabólitos atravessam a barreira placentária, com estudos insuficientes na gravidez e classificação de risco C; a finasterida é categoria X, contraindicada a mulheres grávidas ou que possam engravidar, podendo causar alteração da genitália externa de feto masculino. Não existe versão desta conduta em que a contracepção seja recomendação. Ela é condição.

   Prescrição

   • Escreva na receita, e não apenas na sua cabeça: este medicamento exige método contraceptivo eficaz durante todo o tratamento. Se a paciente recusar contracepção, o antiandrogênio não é prescrito — e essa é uma decisão clínica, não uma punição
   • Quando o combinado é a base do tratamento, ele mesmo cobre a contracepção. Quando há contraindicação ou recusa ao estrogênio, o antiandrogênio continua exigindo método — outro método, mas método
   • Diga em voz alta a frase que muda a percepção: você ovula normalmente, e é justamente por isso que a proteção é obrigatória enquanto estivermos com este remédio
   • Se a paciente estiver em uso ou vier a usar isotretinoína para acne, a exigência contraceptiva passa a seguir a régua do prescritor daquele medicamento, que é mais rigorosa — as duas exigências convivem e nenhuma delas dispensa a outra
   • Desejo de engravidar suspende o tratamento sistêmico, ainda que temporariamente. Combine isso antes, para que ela não descubra sozinha e pare por conta no mês em que decidir tentar
   • Fonte: Spritzer PM, Rev Bras Ginecol Obstet 2009;31(1):41-7 (antiandrogênios inibem a diferenciação sexual de fetos masculinos e só podem ser usados na vigência de contracepção, inclusive no hirsutismo idiopático); Benetti-Pinto CL, Femina 2019;47(9):535-45 (espironolactona categoria C e passagem placentária; finasterida categoria X); Brasil, Ministério da Saúde, PCDT da Síndrome de Ovários Policísticos, 2020 (exigência de método concomitante em mulheres sexualmente ativas; desejo de gestar como indicação de suspensão)

7. Semana 3 a 6 — os exames voltam, e a conduta se bifurca

   O que volta do laboratório muda o dono do caso, e é aqui que o interno decide se continua tratando ou se entrega. Repare que, em duas das bifurcações, o tratamento do pelo não muda nada — e isso não torna o diagnóstico inútil: ele muda o aconselhamento da família, o que se faz quando ela quiser engravidar e quem acompanha daqui em diante.

   Prescrição

   • Tudo normal, ciclos regulares, hirsutismo isolado: hirsutismo idiopático. Mantenha o que foi prescrito e diga o nome à paciente — é diagnóstico positivo, e ouvir que o exame não achou nada sem ouvir o nome faz a mulher achar que ninguém entendeu o problema dela
   • 17-hidroxiprogesterona alterada: hiperplasia adrenal congênita não clássica provável. Encaminhe ao endocrinologista com o valor, a data e a hora da coleta. Mantenha o tratamento do pelo — a resposta ao antiandrogênio é semelhante à do hirsutismo idiopático —, e informe à paciente que se trata de condição genética com implicação para os filhos
   • Hiperplasia adrenal confirmada em mulher que consulta por infertilidade: a decisão é do especialista, e a regra que o interno precisa conhecer é que, nessa situação, o glicocorticoide é usado isolado — não se associa antiandrogênio
   • Hormônio tireoestimulante ou prolactina alterados: trate ou encaminhe a causa e reavalie o pelo depois. A hiperprolactinemia tem capítulo próprio nesta apostila
   • Testosterona acima de 150 ng/dL, ou acima de dois desvios-padrão do valor de referência do método: encaminhamento com urgência e hipótese escrita, com sulfato de deidroepiandrosterona pedido para orientar a imagem entre suprarrenal e ovário
   • Ciclos alterados com hiperandrogenismo e exclusão negativa: o caso passa ao capítulo Síndrome dos ovários policísticos desta apostila, e chega lá com a exclusão pronta — que é exatamente o que aquele capítulo exige antes de somar critérios
   • Fonte: Brasil, Ministério da Saúde, PCDT da Síndrome de Ovários Policísticos, 2020 (critérios de encaminhamento a serviço especializado); Spritzer PM, Rev Bras Ginecol Obstet 2009;31(1):41-7 (conduta na hiperplasia adrenal não clássica que consulta por hirsutismo; glicocorticoide isolado na infertilidade); Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia e Sociedade Brasileira de Dermatologia, Hirsutismo: diagnóstico, 2006/2010 (corte de testosterona para tumor e necessidade de imagem)

8. Mês 6 a 12 — julgar, escalonar, ou parar de tratar sozinho

   Aos seis meses acontece a única avaliação que vale alguma coisa, e ela precisa ser feita pelo mesmo examinador que mediu o primeiro escore, porque a variabilidade entre observadores diferentes torna a comparação inútil. O tratamento farmacológico costuma ser mantido durante a vida reprodutiva, e o crescimento do pelo pode recorrer se ele for descontinuado — a taxa de recorrência do hirsutismo dentro de 6 meses após a suspensão chega a 80%. Diga esse número na primeira consulta, e não nesta.

   Prescrição

   • Repita você mesmo o escore de Ferriman-Gallwey em 6 meses e compare com o número que você anotou na primeira consulta. Escore medido por outra pessoa não é comparável
   • Resposta insatisfatória com adesão confirmada, em hirsutismo moderado ou grave: acrescente antiandrogênio ao combinado, com contracepção já garantida. Antes disso, confira o relógio — julgar antes de 6 meses é julgar cedo
   • Falta de resposta em quem estava aderente é pergunta diagnóstica antes de ser farmacológica: reabra a exclusão. Reveja se a 17-hidroxiprogesterona foi colhida na condição certa, se ninguém olhou um valor intermediário, e se apareceu algum sinal de alarme no intervalo
   • Piora rápida durante o tratamento, em vez de simples ausência de melhora, é outra pergunta: reavalie tumor produtor de androgênio, independentemente do escore
   • Encaminhe a serviço especializado quando o diagnóstico não puder ser firmado, quando houver hirsutismo grave, quando houver sinais de virilização ou quando a testosterona estiver acima de dois desvios-padrão do valor de referência do método
   • No papel do encaminhamento devem constar cinco coisas: o escore com a data e quem mediu, o tempo de instalação em meses, quais exames voltaram e com quais valores e condições de coleta, o histórico de tratamento com molécula, dose diária e meses de uso, e o que a paciente diz sobre o incômodo hoje
   • Fonte: Brasil, Ministério da Saúde, PCDT da Síndrome de Ovários Policísticos, 2020 (recorrência de 80% em até 6 meses após a suspensão; critérios de encaminhamento); Benetti-Pinto CL, Femina 2019;47(9):535-45 (reavaliação não antes de seis meses; manutenção durante a vida reprodutiva); Marcondes JAM et al., Arq Bras Endocrinol Metab 2011;55(1):6-15 (variabilidade entre observadores de até 50%, que torna o escore comparável apenas consigo mesmo)

O que se mede aqui é quase todo produzido pela própria paciente, em casa, sem aparelho — e por isso só existe se alguém tiver combinado com ela que anotasse. O parâmetro que governa este capítulo não sai de laboratório nenhum: é quantas vezes por semana ela ainda precisa tirar pelo. Faltando esse número, o retorno inteiro se resume a um adjetivo — e adjetivo não escolhe dose, não justifica troca de esquema e não sustenta encaminhamento.

Os ritmos são diferentes e misturá-los erra nos dois sentidos. Tolerância se pergunta em 30 dias. Pelo se julga entre 6 e 12 meses, nunca antes. E existe um parâmetro que não tem ritmo nenhum, porque precisa ser reavaliado a qualquer momento: a velocidade. Um hirsutismo que piora depressa durante o tratamento não é falha terapêutica — é hipótese nova.

Antes dos parâmetros, a regra que vale para todos. Falta de resposta em quem estava aderente é pergunta diagnóstica antes de ser farmacológica: reabra a exclusão em vez de aumentar a dose.

São três conversas diferentes e este capítulo precisa das três. Numa você desfaz um susto sem desfazer a disposição da paciente de procurar ajuda outra vez. Noutra você trata do que incomoda uma mulher que não tem doença nenhuma, sem inventar uma. Na terceira você levanta uma hipótese assustadora sem entregar um diagnóstico que ainda não existe.

As três esbarram no mesmo assunto, e é o assunto que o interno costuma contornar por não saber como entrar nele. Dez anos raspando o queixo dia sim, dia não, cobram alguma coisa de qualquer pessoa — e ninguém oferece esse dado de graça. O que destrava é o tom: perguntar do pelo com a mesma naturalidade técnica com que se pergunta de tosse.

E atravessa as três uma frase que precisa sair da sua boca antes de sair da dela: isso não é falta de cuidado seu, é hormônio. A maioria dessas mulheres passou anos achando que era higiene, ou culpa, ou preguiça.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Elza Estanislau tem 27 anos, trabalha na lavanderia de um hospital e chegou ao ambulatório da unidade básica trazendo uma queixa única — o pelo do rosto. Tem 1,60 m e 58 kg. Diz que arranca com pinça o queixo e o pescoço todo dia antes do turno, e que faz cera no buço a cada duas semanas. Não trouxe exame nenhum. É a primeira vez que ela procura serviço de saúde por isso, e ela conta que veio porque a supervisora perguntou, na frente das colegas, se ela estava usando alguma coisa.

1. O que a queixa já define, antes da primeira pergunta

   Uma mulher jovem, magra, que vem por pelo em região de padrão masculino. Isso já fixa a rota — a consulta é de hiperandrogenismo — sem fixar diagnóstico nenhum. A lista de causas é curta e tem uma ordem de frequência que eu já conheço: síndrome dos ovários policísticos e hirsutismo idiopático dominam, hiperplasia adrenal de manifestação tardia responde por 2% a 10%, e tumor é raro. Anoto também o que ela me contou sem perceber: nunca procurou serviço por isso, e veio depois de um constrangimento público. Isso me diz que o sofrimento é antigo e que a adesão depende de eu levar a queixa a sério hoje.

2. Duas perguntas que decidem a rota inteira

   Primeira: quantas vezes você menstruou nos últimos doze meses? Ela responde sem contar nos dedos — todo mês, entre 28 e 30 dias, desde os treze anos, e ela sabe porque anota. Nunca usou pílula. Segunda: desde quando você tira pelo desses lugares? Desde os quinze anos, mais ou menos, e foi piorando devagar. Nada mudou depressa em nenhum momento. Com essas duas respostas eu já sei muita coisa: ciclos regulares afastam o critério de disfunção ovulatória, e a instalação lenta desde a puberdade afasta o que mais assusta. Falta uma pergunta que não é sobre o pelo: você já usou alguma aplicação, implante, chip ou injeção para disposição, massa muscular ou estética? Nunca.

3. O exame que faço na mesma consulta, e o que registro dele

   Peço licença e percorro as nove áreas. No buço restam fios terminais mesmo dez dias depois da cera; queixo e mandíbula têm pelo grosso e escuro apesar de arrancados de manhã; o pescoço está acometido; na linha média do abdome há pelo terminal subindo do púbis à cicatriz umbilical; entre as mamas, alguns fios. Dorso livre. Escore 9. Sem clitoromegalia, sem alteração de voz, sem calvície temporal, sem acantose nigricante. Pressão 112 por 74 mmHg, cintura 74 cm, índice de massa corporal 22,7. Escrevo no prontuário o número, a data e o meu nome, e escrevo qual corte adotei — porque o escore 9 é hirsutismo pelas três leituras brasileiras, mas o próximo profissional precisa saber com que régua ele foi medido.

4. Onde eu estou, e o que ainda não está decidido

   Tenho hirsutismo confirmado, moderado, de instalação lenta, em mulher com ciclos regulares e sem alarme nenhum. As duas hipóteses mais prováveis são hirsutismo idiopático e hiperplasia adrenal de manifestação tardia — e elas são clinicamente indistinguíveis, porque a forma tardia pode se apresentar exatamente assim, como hirsutismo isolado com ciclos regulares. Repare no que a régua permite aqui: hirsutismo leve com ciclos regulares poderia ser tratado sem painel elaborado. O dela não é leve, é escore 9 e a incomoda todos os dias — o que a coloca na faixa em que a avaliação hormonal está indicada.

5. O que peço, com que instrução, e o que deliberadamente não peço

   Peço testosterona total, globulina carreadora de esteroides sexuais, 17-hidroxiprogesterona, prolactina e hormônio tireoestimulante com tiroxina livre. Escrevo no pedido, com estas palavras: colher em jejum, pela manhã, entre o segundo e o quinto dia do ciclo, sendo o dia 1 o primeiro dia de sangramento. Não peço sulfato de deidroepiandrosterona, porque não há suspeita de tumor adrenal. Não peço androstenediona, não peço relação entre hormônio luteinizante e folículo-estimulante, não peço insulina de jejum, e não peço ultrassonografia — e escrevo no prontuário por que não pedi imagem: ela não tem critério de disfunção ovulatória, então a morfologia ovariana não decidiria nada.

6. O que sai da consulta hoje, sem esperar resultado nenhum

   Pergunto o quanto isso atrapalha a vida dela, com essas palavras. Ela chora, o que responde a pergunta. Prescrevo contraceptivo hormonal combinado depois de conferir a elegibilidade pela régua do capítulo de contracepção — ela não tem contraindicação —, entrego três cartelas para não esbarrar em receita vencida, e explico que ele age reduzindo a produção de hormônio masculino e prendendo o que sobra. Mantenho a depilação e explico por quê: o remédio impede que fios novos fiquem grossos e não desfaz os que já estão. E digo os números que evitam o abandono: nada será julgado antes de seis meses, a melhora aparece entre seis meses e um ano, e a depilação continua o tempo todo. Marco retorno em 30 dias para tolerância e adesão.

7. O resultado chega e muda o nome, sem mudar a receita

   Testosterona total 62 ng/dL, dentro da faixa do método. Globulina carreadora normal. Prolactina normal. Hormônio tireoestimulante e tiroxina livre normais. E a 17-hidroxiprogesterona basal, colhida às 7h40 do terceiro dia do ciclo: 6,4 ng/mL. Acima do corte de 5 ng/mL da régua brasileira dedicada ao hirsutismo, e bem acima do corte de 4,0 ng/mL de máxima especificidade. A instrução de coleta que eu escrevi é o que torna esse número interpretável — colhido às três da tarde do dia 22, ele não valeria nada.

8. A armadilha em que eu quase caio

   O caminho fácil seria concluir que, como o tratamento do pelo é o mesmo, o resultado não muda nada, e seguir. É verdade que a resposta ao antiandrogênio na forma não clássica é semelhante à do hirsutismo idiopático, e é verdade que eu não vou trocar a receita hoje. Mas três coisas mudam, e nenhuma delas é a receita. É uma doença genética, e as irmãs e as filhas dela entram na conversa. Se ela quiser engravidar, o cuidado é outro — e, nessa situação, se houver indicação de glicocorticoide, ele será usado isolado, sem antiandrogênio associado. E a decisão sobre glicocorticoide é individualizada, com teste de estímulo, e não é minha.

9. O encaminhamento, e o que precisa estar escrito nele

   Encaminho à endocrinologia com quatro dados que o especialista não pode adivinhar: valor de 6,4 ng/mL, data, hora da coleta (7h40) e dia do ciclo (terceiro). Acrescento o escore com a data e o meu nome, o tempo de instalação (doze anos, lento), que os ciclos são regulares, e o que já foi prescrito. Sem esses dados, o exame é repetido e ela perde outro ciclo. Mantenho o combinado — o encaminhamento não suspende o tratamento — e explico a ela o que vai acontecer do outro lado, para que não ouça pela primeira vez na fila: vão pedir um teste com uma injeção, de manhã, para confirmar.

10. Como vou saber se funcionou

    Aos 30 dias eu checo três coisas: se ela tolerou, se está tomando, e se a proteção contraceptiva está de pé — porque, se aos seis meses eu somar antiandrogênio, ela já precisa estar coberta, e ela ovula todo mês, o que a coloca no grupo de maior risco. Aos 6 meses eu mesmo refaço o escore, e faço questão de ser eu: entre examinadores diferentes a discordância chega à metade do valor, então um número de outra pessoa não serve de comparação. Fecho como fecho toda consulta, com o vocabulário dela: e agora, quantas vezes na semana você está precisando arrancar? Um escore que desceu de 9 para 6 numa mulher que segue arrancando antes de cada turno não é vitória — é sinal de que está na hora de escalar.

11. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do retorno de Elza: após poucas semanas os pelos visíveis continuam, mas ela tolera o tratamento. Explicar o tempo do ciclo do pelo e combinar avaliação no prazo adequado, mantendo opções cosméticas. Não aumentar doses apenas porque o efeito ainda não apareceu.

12. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se a evolução acelera ou surgem voz mais grave e outros sinais de virilização, reavaliar com prioridade e investigar fontes de androgênio além das causas comuns. Um resultado antigo normal não explica uma mudança clínica recente. A velocidade muda o percurso, mesmo que o escore ainda seja moderado.

Ivanice Cordolino tem 34 anos, é auxiliar de produção numa fábrica de calçados, tem 1,66 m e 79 kg. Foi trazida ao ambulatório da unidade básica pela enfermeira que a acolheu, com uma linha só rabiscada na guia: paciente refere aumento de pelos. Na conversa, ela conta que sempre teve buço e algum pelo na barriga, desde a adolescência, mas que no último ano isso mudou — o queixo passou a exigir lâmina, o que nunca tinha acontecido, e as costas e o abdome ficaram com pelo escuro. Menstruou pela última vez há sete meses; antes disso, os ciclos vinham a cada 32 a 40 dias, o que ela chamava de meio irregular desde sempre. Não usa nem nunca usou método hormonal. Fez uma cirurgia bariátrica há dois anos e perdeu 31 kg; nos últimos oito meses, recuperou 6 kg. Ela conta ainda, quando você pergunta, que uma colega da fábrica indicou uma profissional que aplica um implante para disposição e ânimo, e que ela colocou esse implante há dez meses, na coxa; não sabe o nome, não tem receita, e diz que foi ótimo porque ela ficou mais forte na esteira. A voz dela é grave, e ela diz que a filha reclama disso desde o começo do ano.

1. Passo 1 — separe o que é antigo do que é novo

   Duas histórias sobrepostas, e elas não têm o mesmo peso. Há um pelo de sempre — buço e abdome desde a adolescência, ciclos de 32 a 40 dias desde sempre — e há um pelo do último ano, no queixo, nas costas e no abdome. Escreva na sua cabeça as duas linhas do tempo em separado, porque a que decide é a segunda. E some o que mais mudou no mesmo intervalo: sete meses sem menstruar, e uma voz que a filha diz que mudou.

2. Passo 2 — as perguntas que faltam, e o que você espera de cada uma

   Faltam perguntas de três naturezas. Sobre o implante: quando exatamente, o que ela sentiu depois, alguém disse o que era, houve mais de uma aplicação, ela pretende repetir. Sobre o corpo: mudou alguma coisa no clitóris, na força, na distribuição da musculatura, no cabelo da cabeça? Sobre o antes: nos anos anteriores à cirurgia, com 110 kg, como eram os ciclos e como era o pelo? Cada resposta desloca a chance de uma hipótese distinta, e nenhuma cobra um centavo de laboratório.

3. Passo 3 — o exame, e o que você precisa procurar de propósito

   Ao exame: escore de Ferriman-Gallwey 16, com pelo terminal em buço, queixo, mandíbula, pescoço, tórax entre as mamas, dorso superior e inferior, abdome superior e linha média. Rarefação capilar frontal, que ela atribui à cirurgia. Voz grave. Sem estrias purpúreas, sem face em lua cheia. Pressão 128 por 82 mmHg, cintura 96 cm, índice de massa corporal 28,7. Você examinou o clitóris? Se não examinou, essa é a lacuna do seu exame — e é a que mais muda a leitura do caso.

4. Passo 4 — a decisão é sua

   Some tudo: hirsutismo antigo que piorou no último ano, amenorreia de sete meses, voz alterada, rarefação capilar, um implante de composição desconhecida colocado há dez meses, e um histórico de ciclos longos desde sempre com obesidade prévia. Você trata o pelo hoje? Você pede quais exames, e com que instrução de coleta? Você encaminha, para onde, e com que palavra escrita na guia? O que você diz a ela sobre o implante, e o que você pede que ela faça com ele? E qual é a única coisa que você não pode fazer nesta consulta, mesmo que ela peça? Anote o que faria, em quanto tempo, e o que deixaria escrito — só então leia a resposta.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.