São dois, e a pasta é de um só

Terça-feira, nove e dez, ambulatório de ginecologia num hospital-escola de cidade média. A agenda de hoje traz a palavra infertilidade no cabeçalho, e a preceptora atravessa a sala com duas pastas, larga as duas em cima do computador e some para a porta ao lado sem parar de falar: uma pasta é grossa, a outra está vazia. A grossa é de Lauriene Tibucheski, 34 anos, auxiliar de laboratório de análises clínicas, e tem cinco exames de imagem, quatro folhas de dosagem hormonal e um pedido de histerossalpingografia agendado para dali a três semanas. A vazia é de Ronildo Sartorelli, 37 anos, motorista de aplicativo, que é o marido dela e que está sentado na cadeira do corredor porque, segundo ele mesmo diz quando você abre a porta, "o encaminhamento era dela".

Eles tentam engravidar há dois anos e três meses. Lauriene menstrua a cada 29 ou 30 dias desde os 13, sem dor que a tire do trabalho, sem sangramento fora de época; nunca engravidou, nunca fez cirurgia no abdome, nunca teve corrimento tratado como infecção pélvica. Tomou pílula combinada dos 20 aos 31 e parou porque decidiram tentar. Pesa 74 quilos para 1,61 metro. Não fuma. Bebe cerveja no fim de semana, com o marido. Nos dois anos, foi a quatro consultas em três serviços diferentes, e sai de cada uma com um pedido novo: a primeira ultrassonografia transvaginal, depois a segunda, depois o painel hormonal do terceiro dia do ciclo, depois o hormônio antimülleriano, que ela pagou do próprio bolso porque o laboratório do convênio do marido não fazia e a unidade não pedia.

Ronildo nunca fez exame nenhum. Ninguém pediu, e ele também não perguntou. Quando você o chama para dentro da sala — e essa é a primeira coisa que este capítulo pede que você faça —, ele senta na ponta da cadeira, com a chave do carro na mão, e diz duas frases antes de qualquer pergunta. A primeira é que ele tem um filho de doze anos de um relacionamento anterior, dito com o tom de quem já apresentou o comprovante. A segunda é que não tem problema nenhum, porque "funciona tudo". Nenhuma das duas é resposta para a pergunta que interessa hoje, e o capítulo inteiro está contido nessa distância: um homem que teve um filho aos 25 não é o mesmo homem aos 37, e um homem que ejacula normalmente não é um homem cujo ejaculado tem espermatozoides.

Há ainda um dado que não estava em nenhuma das duas pastas, e que só aparece quando se pergunta com todas as letras: Ronildo trabalha das seis da tarde às quatro da manhã, seis dias por semana, e dorme enquanto Lauriene está no laboratório. Eles têm relação sexual duas vezes por mês, no domingo, quando o horário dos dois se cruza. Em vinte e sete meses de tentativa, ninguém tinha perguntado isso. Havia treze folhas de exame na mesa e nenhuma linha sobre a única variável que os dois controlam sozinhos.

Este capítulo é sobre o que se faz com um casal assim numa consulta de trinta minutos. Ele tem um eixo, e o eixo não é uma lista de causas: é que a infertilidade se investiga em duas pessoas, com quatro perguntas e um punhado pequeno de exames, e que o erro brasileiro característico não é pedir exame errado — é pedir todos os exames de um dos dois e nenhum do outro. O que segue é a investigação mínima, o que cada peça dela responde, o que ela explicitamente não responde, o que não se pede e por quê, o que se faz antes de qualquer exame, e o que a rede pública oferece quando a investigação termina.

A infertilidade conjugal está presente em 15% a 20% dos casais, e é assim que abrem tanto o protocolo da federação brasileira de ginecologia quanto o protocolo municipal de Belo Horizonte que organiza a rede pública de uma capital inteira. A repartição das causas é o número que deveria governar a conduta: fator feminino em 35% dos casais, fator masculino em 30%, fator dos dois parceiros em 20%, e 15% sem causa aparente mesmo depois de toda a propedêutica. Some o fator masculino isolado com o fator compartilhado e você tem metade dos casais em que o homem participa da causa. Metade. E o exame que responde por essa metade é um pote, três dias de espera e um microscópio.

Dentro do fator feminino, a repartição publicada nos mesmos dois documentos é: tubário em 14%, ovulatório em 6%, diminuição da reserva ovariana em 6%, endometriose em 7%, uterino em 1% e causas múltiplas em 13%. Repare no que essa lista faz com o pedido da primeira consulta. O fator tubário, que é o maior de todos, não aparece em nenhuma dosagem hormonal — precisa de um exame de imagem com contraste. O fator uterino, que é o menor, é justamente o que as duas ultrassonografias de Lauriene foram procurar. Pedir ultrassom transvaginal duas vezes e não pedir espermograma nenhum é gastar o dinheiro do casal onde a probabilidade é de 1% e não gastá-lo onde ela é de 50%.

A segunda estatística que muda a consulta é a curva do tempo. Entre os casais que tentam, cerca de 50% engravidam em três meses, 60% em seis meses e 85% em um ano; e, dos que passaram o primeiro ano sem gravidez, 92% conseguem no ano seguinte. Essa curva é a razão de existir do prazo de doze meses: ela diz que a maioria esmagadora do que parece infertilidade aos seis meses é impaciência, e que a maioria do que ainda parece infertilidade aos doze meses ainda vai se resolver sozinha. Ela também é o argumento que o interno usa com o casal de três meses de tentativa que chega pedindo exame — e é, ao mesmo tempo, um conjunto de números que não fecha com a prevalência declarada duas frases antes, o que este capítulo audita com a conta explícita nas notas.

A idade da mulher é o parâmetro isolado mais forte, e os documentos brasileiros o escrevem de um jeito que exige aritmética: a mulher apresenta queda de aproximadamente 11% da sua fertilidade a cada ano depois dos 30. Lido como decaimento composto, isso significa que aos 35 anos restam cerca de 56% da fertilidade dos 30, aos 40 restam 31% e aos 45 restam 17% — números que explicam por que todo documento encurta o prazo com a idade, e por que o encurtamento importa mais do que qualquer exame de reserva ovariana. Lido como queda de 11 pontos percentuais absolutos ao ano, a mesma frase zeraria a fertilidade aos 39 anos, o que é falso; a nota correspondente registra as duas leituras.

Falta a epidemiologia que nenhum dos dois documentos publica em número e que a rede mostra na porta: a da assimetria. O protocolo de Belo Horizonte tem uma seção chamada principais enganos ocorridos nos encaminhamentos à reprodução humana, e o primeiro deles é casais encaminhados pelo centro de saúde sem terem realizado nenhuma propedêutica, nem mesmo o exame ginecológico de rotina. O segundo é o do casal em que a gravidez está contraindicada de forma absoluta e que deveria ter sido acolhido e orientado ainda no centro de saúde. O terceiro é casal mandado do serviço secundário para o terciário sem os tratamentos que o secundário faria. Não é uma lista de erros de diagnóstico: é uma lista de etapas puladas, e é o retrato mais honesto que a literatura pública brasileira tem do que acontece com o casal infértil entre a unidade básica e o serviço de reprodução.

Infertilidade é uma doença do sistema reprodutivo masculino ou feminino, e seu reconhecimento não atribui culpa a ninguém. A gestação depende de ovulação, transporte, encontro dos gametas e implantação, com contribuição de ambos os parceiros quando esse é o contexto. Investigue em paralelo: cada exame responde a uma etapa e nenhum descreve sozinho toda a capacidade reprodutiva.

Comece pela probabilidade, porque ela explica o prazo. A chance de engravidar num ciclo — a fecundabilidade — é de cerca de 20%, e a chance de chegar a uma gestação a termo naquele ciclo — a fecundidade — é de cerca de 15%; os dois números estão impressos nos documentos brasileiros. Com 20% por ciclo, doze ciclos dariam 93% de chance acumulada; com 15%, dariam 86%. A curva que os mesmos documentos publicam diz 85% em doze meses. Ou seja: o prazo de um ano não é um marco biológico, é o ponto em que a probabilidade acumulada já esgotou quase todo o rendimento da espera, e o casal que não engravidou não é um casal azarado — é um casal em que alguma coisa reduziu a probabilidade por ciclo. A investigação existe para achar o quê.

A segunda peça é a janela fértil, e ela é curta por um motivo assimétrico. O espermatozoide sobrevive no trato genital feminino por até cinco dias; o ovócito, por doze a vinte e quatro horas depois da ovulação. Isso produz uma janela de cerca de seis dias que termina no dia da ovulação, e daí sai a consequência prática mais importante do capítulo: ter relação de dois em dois ou de três em três dias cobre a janela toda sem que ninguém precise adivinhar o dia. Relação a cada quinze dias, como a de Lauriene e Ronildo, cai dentro da janela em menos de metade dos ciclos. A recomendação impressa nos protocolos brasileiros — duas a três vezes por semana — não é conselho genérico: é o que resolve aritmeticamente o problema de não conhecer o dia.

A terceira peça é o relógio da espermatogênese, e ela explica por que o espermograma é uma fotografia de três meses atrás. A produção de um espermatozoide leva cerca de setenta e quatro dias, e o trânsito pelo epidídimo acrescenta dez a quatorze — de oitenta e quatro a oitenta e oito dias, quase três meses. Duas consequências saem daí. A primeira: uma febre alta, uma quimioterapia ou um período de trabalho em calor extremo aparecem no exame semanas depois de terem acontecido, e desaparecem semanas depois de terem cessado. A segunda: repetir um exame alterado depende de qual pergunta se quer responder — em um mês colhe-se de novo o mesmo material que já estava pronto quando o primeiro foi feito; em três meses colhe-se um ciclo inteiramente novo. Os documentos brasileiros dizem coisas diferentes sobre esse intervalo, e a divergência está registrada no bloco próprio.

A quarta peça é a variabilidade, e ela é o motivo pelo qual um exame alterado não fecha diagnóstico nenhum. O mesmo homem, colhendo em duas semanas diferentes, produz resultados que diferem entre si mais do que o leigo imagina, e as fontes de variação começam antes do laboratório: dias de abstinência, perda da primeira fração do ejaculado — que é justamente a rica em espermatozoides —, tempo até a análise, temperatura no transporte. O manual da Organização Mundial da Saúde é explícito ao dizer que a própria recomendação de dois a sete dias de abstinência, baseada em experiência clínica, contribui para a variabilidade e para um limite indistinto entre o normal e o subfértil. Um resultado ruim de uma coleta ruim é um resultado ruim da coleta, não do homem.

A quinta peça é o que os valores de referência do sêmen são, porque quase nenhum documento diz. Eles não são um limiar entre fértil e infértil: são percentis de uma população de referência composta por homens cujas parceiras engravidaram naturalmente em até doze meses. O limite que se imprime é o quinto percentil dessa distribuição — o valor abaixo do qual ficaram 5% daqueles homens comprovadamente férteis. A sexta edição do manual da Organização Mundial da Saúde escreve, em uma seção própria, que esse quinto percentil não representa um limite entre homens férteis e inférteis. Um homem com concentração abaixo do corte pode ter filhos; um homem acima do corte pode não ter. O número serve para ordenar a conversa e a conduta, não para dar um veredito.

A sexta peça é o que a reserva ovariana mede, e é aqui que o interno erra com maior consequência. A contagem de folículos antrais e o hormônio antimülleriano estimam quantos folículos ainda podem ser recrutados — o tamanho do estoque disponível para um estímulo. O protocolo da federação escreve, com todas as letras, que esses testes não se relacionam com a chance de alcançar gravidez naquele ciclo nem durante os ciclos de tratamento, e tampouco com a qualidade oocitária, e que a idade da mulher permanece o parâmetro mais forte. Traduzindo para a consulta: a reserva ovariana prevê como o ovário vai responder a uma injeção de gonadotrofina; ela não prevê se aquele casal vai engravidar sozinho no mês que vem. Usar um antimülleriano baixo para dizer a uma mulher de 32 anos que ela não vai engravidar é usar um número fora da pergunta que ele responde.

A sétima peça é por que a permeabilidade tubária precisa de um exame físico da tuba. Nenhuma dosagem, nenhuma ultrassonografia de rotina e nenhum sintoma informam se o contraste atravessa. E, mesmo o exame que atravessa, informa menos do que parece: o protocolo brasileiro registra que nenhum teste diagnóstico avalia todos os aspectos da função tubária e que uma aparência normal não reflete necessariamente uma função normal — a tuba não é só um cano, é um órgão com epitélio ciliado e transporte. Por isso o fator tubário se investiga com um exame que responde uma pergunta binária e útil, e não com uma bateria que promete responder a função.

A oitava peça é o mecanismo da assimetria, e ele não é biológico: é de organização de serviço. A mulher já está dentro do sistema de saúde por outras portas — o preventivo, o pré-natal anterior, a receita do anticoncepcional —, e cada uma dessas portas gera um encontro em que se pode pedir um exame. O homem, na maior parte da vida adulta, não tem porta nenhuma: não há consulta de rotina que o traga, e a primeira vez que ele entra num consultório de ginecologia é acompanhando alguém. O resultado previsível é que a investigação segue a pessoa que está na sala, e não a probabilidade. E a política que deveria abrir essa porta não a abre para este assunto: a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, de 2009, hoje vigente como anexo da consolidação de 2017, não menciona infertilidade em nenhum ponto do seu texto consolidado, e o que ela traz de planejamento reprodutivo masculino tem metas de vasectomia. A única política nacional dirigida ao homem trata da fertilidade dele apenas pelo lado de interrompê-la. A correção, portanto, não é biológica nem normativa: é chamar o homem para dentro da sala na primeira consulta e entregar a ele um pedido com o nome dele em cima.

A investigação da infertilidade começa com as duas pessoas e com os fatores de risco, antes de aplicar um prazo. Você deve definir quando investigar, avaliar ovulação, tuba e fator masculino e evitar exames sem pergunta clínica. Um resultado alterado precisa ser interpretado com variabilidade e contexto.

A investigação básica do casal infértil é curta, e essa é a sua característica mais importante. São quatro perguntas de anamnese, um exame físico, três exames que respondem por quase toda a repartição de causas — a ovulação, a permeabilidade tubária e o sêmen — e uma lista razoavelmente longa do que não se pede. Quem a faz inteira em duas consultas leva o casal mais longe do que quem pede quinze exames em seis meses.

Uma advertência que atravessa as seis seções: o que se pede depende do que se vai fazer com o resultado. Se o serviço não tem para onde encaminhar, o exame que não muda conduta nenhuma é um exame que só produz espera. E se a mulher tem 39 anos, o exame que demora quatro meses para ser marcado precisa ser pedido no mesmo dia que os outros, e não depois deles.

Este bloco reúne o que decide na prática. Primeiro a ordem das decisões, da pergunta que dispensa exame até o encaminhamento. Depois a tabela central do capítulo, que é a única que o interno precisa saber de cor: cada exame da investigação básica com o dia em que se colhe, a pergunta que ele responde, a pergunta que ele explicitamente não responde e o que a rede pública oferece. Depois três tabelas de conferência: o prazo para começar a investigar em cinco réguas brasileiras, os valores do espermograma edição por edição, e as conversões refeitas em Python. No fim vêm as notas, e elas trazem cada conferência que este capítulo fez nos documentos oficiais, com a conta à vista: tanto o que bateu quanto o que não bateu, porque o interno precisa saber de quais números pode se servir.

1. 11. Antes de qualquer exame, a pergunta que decide se há investigação: há quanto tempo tentam, com que frequência, e qual a idade dela? Casal sem fator de risco, com menos de doze meses de tentativa e mulher abaixo do corte de idade: a conduta é orientação preconcepcional e data de retorno, não pedido de exame.
2. 22. Chame o homem para dentro da sala na primeira consulta, mesmo que a ficha esteja no nome dela. Metade dos casais tem participação masculina na causa — 30% de fator masculino isolado e 20% de fator dos dois. A pasta que só tem exame dela é o erro característico deste tema no Brasil.
3. 33. O que encurta o prazo e dispensa a espera: idade dela acima de 35 anos; irregularidade do ciclo; antecedente de doença inflamatória pélvica; endometriose diagnosticada ou suspeitada; cirurgia prévia no abdome ou na pelve; problema masculino já conhecido. Um item basta.
4. 44. Anamnese de dois: idade, tempo de infertilidade, primária ou secundária; ciclo, contracepção prévia, gestações, curetagens, cirurgias, internação por dor pélvica, comorbidades, medicamentos, tabaco, álcool e drogas; e, dele, puberdade, disfunção sexual, infecções, caxumba, varicocele, torção, trauma, hernioplastia, vasectomia, anabolizante, filhos e idade do último.
5. 55. A pergunta que quase ninguém faz e que muda mais conduta que qualquer exame: com que frequência há relação sexual, e há quanto tempo esse é o padrão. A régua brasileira registra duas vezes por semana como satisfatória, e o protocolo municipal escreve o ideal como duas a três vezes por semana.
6. 66. Antes de qualquer exame, a intervenção que não custa nada: relação a cada dois ou três dias, sem tentar acertar o dia; ácido fólico iniciado pelo menos trinta dias antes da concepção; peso, tabagismo e álcool; e a suspensão de qualquer método em uso, com avaliação da prática sexual — uso de lubrificante e ducha depois da relação incluídos.
7. 77. Exame físico dos dois: índice de massa corporal, e o exame pélvico dela com inspeção da genitália externa e interna, à procura de alterações inflamatórias, sinais de virilização, hímen íntegro — que revela disfunção do ato sexual — e sinais de doença inflamatória pélvica.
8. 88. Pedido da mulher: hormônio folículo-estimulante e luteinizante no terceiro dia do fluxo, prolactina e hormônio tireoestimulante, ultrassonografia transvaginal, e as sorologias pré-concepcionais — toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, sífilis, HIV, hepatite B e C, HTLV. O protocolo municipal reserva as gonadotrofinas a toda paciente acima de 35 anos e pede prolactina e tireoestimulante em todas.
9. 99. Pedido dele, no mesmo dia e com o nome dele em cima: espermograma, com a folha de instruções de coleta anexada — abstinência de dois a sete dias, coleta por masturbação, ejaculado completo, entrega em até cinquenta minutos, pote junto ao corpo entre 20 e 37 graus.
10. 1010. Espermograma normal: pedir a histerossalpingografia da parceira, na fase folicular, entre o sexto e o décimo primeiro dia do ciclo. Em ciclo curto, marque nos primeiros dias da janela e oriente barreira ou abstinência naquele ciclo — a ovulação cai cerca de quatorze dias antes da menstruação seguinte, e num ciclo de 24 dias isso é dentro da janela impressa.
11. 1111. Espermograma alterado: repetir — a régua brasileira diverge entre um mês e três meses, e o bloco de divergências decide — e encaminhar à urologia. Azoospermia ou oligozoospermia grave: repetir o mais rápido possível e encaminhar junto, sem esperar o intervalo.
12. 1212. Ciclo irregular ou ausente: a investigação não é deste capítulo. Ausência de menstruação vai para o capítulo Amenorreia; anovulação com hiperandrogenismo vai para o capítulo Síndrome dos ovários policísticos; prolactina elevada vai para o capítulo de Hiperprolactinemia e galactorreia. Antes de tratar a anovulação, porém, o protocolo municipal manda uma coisa que este capítulo repete: pesquisar fator masculino e fator tubário primeiro.
13. 1313. O que não se pede: teste pós-coito, biópsia de endométrio, curva de temperatura basal, escore cervical de Insler, anticorpos antiespermatozoides, fragmentação de DNA espermático de rotina, histeroscopia como investigação inicial, ressonância de rotina, teste do clomifeno e inibina basal. Cariótipo, trombofilia e anticorpos antinucleares pertencem à investigação da perda gestacional recorrente, que é outra entidade.
14. 1414. Encaminhamento, com a propedêutica completa em mãos: fator feminino ou infertilidade sem causa aparente para o serviço de infertilidade; espermograma alterado ou parceiro vasectomizado para a urologia; obstrução tubária acima dos 35 anos direto para reprodução humana. Encaminhar sem exame nenhum é transferir a consulta, e é o primeiro dos enganos que o protocolo municipal lista.
15. 1515. Diga ao casal, antes de eles saírem, o que existe e o que não existe do outro lado: a política nacional de reprodução assistida está vigente como anexo da consolidação de 2017, mas não há procedimento de fertilização in vitro nem de inseminação na tabela de procedimentos do SUS, e nenhum medicamento de indução de ovulação consta da relação nacional de medicamentos essenciais. A conversa sobre custo e sobre até onde eles querem ir começa aqui, e não no serviço terciário.

A prevalência declarada e a curva cumulativa do mesmo documento não descrevem a mesma população, e a conta é direta. Os dois documentos brasileiros dedicados ao tema abrem dizendo que a infertilidade está presente em 15% a 20% dos casais, e poucas linhas depois publicam a curva: 50% engravidam em três meses, 60% em seis, 85% em um ano, e 92% dos que não engravidaram no primeiro ano concebem no segundo. Aos doze meses, 85% grávidas deixam 15% sem gravidez — e esse ponto fecha exatamente com o piso da prevalência declarada, porque a definição de infertilidade também é de doze meses. A leitura de 20%, porém, exigiria 80% de gestações em um ano, e não 85%. E aos vinte e quatro meses a mesma curva dá 0,85 mais 0,92 vezes 0,15, ou seja, 98,8% de gestações, deixando 1,2% de casais sem gravidez — doze vezes e meia menos do que a prevalência de 15% impressa na abertura. A conclusão que o interno leva: o número de prevalência é de doze meses e não de dois anos, e citar 15% a 20% como se fosse a fração de casais permanentemente inférteis é errar por uma ordem de grandeza.

A curva de gestação acumulada, dentro dela mesma, não é compatível com uma probabilidade por ciclo que só possa cair. Convertendo os três pontos publicados em probabilidade média por ciclo em cada trecho: de zero a três meses, os não grávidos caem de 100% para 50%, o que dá 20,6% por ciclo; de três a seis meses, de 50% para 40%, o que dá 7,2% por ciclo; de seis a doze meses, de 40% para 15%, o que dá 15,1% por ciclo. Numa população heterogênea, os casais de maior fecundabilidade engravidam primeiro, de modo que a probabilidade média por ciclo dos que restam só pode diminuir com o tempo. Aqui ela cai de 20,6% para 7,2% e volta a subir para 15,1% — o que é impossível se os três pontos vierem da mesma coorte. Pelo menos um dos três está errado, e o candidato natural é o de seis meses: com 20,6% por ciclo, seis ciclos dariam 74%, e não 60%. Nada disso muda a conduta; muda o que o interno pode afirmar ao casal, que é a curva de doze meses e não a de seis.

A fecundabilidade declarada e a curva não são o mesmo número, e vale saber qual usar. Os documentos escrevem fecundabilidade — probabilidade de gestação num ciclo — como cerca de 20%, e fecundidade — gestação a termo num ciclo — como cerca de 15%. Com 20% por ciclo, doze ciclos acumulariam 93,1%; com 15%, 85,8%. A curva publicada diz 85% em doze meses, isto é, o ponto de doze meses corresponde a uma probabilidade por ciclo de 14,6% — a fecundidade, não a fecundabilidade. O ponto de três meses, por sua vez, corresponde a 20,6% — a fecundabilidade. Os dois extremos da mesma curva estão calibrados por grandezas diferentes. Para a conversa com o casal, o número honesto é o de doze meses: cerca de 15% de chance por mês, e 85% acumulados em um ano.

A repartição das causas femininas fecha com uma condição de leitura que o documento não escreve. As cinco causas nomeadas somam 34% — tubário 14, ovulatório 6, reserva ovariana 6, endometriose 7 e uterino 1 —, contra os 35% de fator feminino declarados na linha anterior: um ponto de diferença, compatível com arredondamento. Mas o documento acrescenta múltiplas causas em 13% das pacientes, e somar esse 13 aos 34 daria 47%, doze pontos acima do fator feminino que ele próprio declarou. A leitura que fecha é a de que os 13% de múltiplas causas são sobreposição entre as cinco fatias, e não uma sexta fatia; escrita como está, na mesma lista e com o mesmo formato, ela convida à leitura errada. A soma geral das quatro grandes categorias, essa sim, fecha exatamente: 35% de fator feminino, 30% masculino, 20% de ambos e 15% sem causa aparente somam 100.

O prazo para começar a investigar tem um valor de idade que não pertence a classe nenhuma. A recomendação 4 do protocolo da federação diz: mulheres abaixo de 35 anos devem realizar a propedêutica se não engravidarem após um ano; mulheres com idade superior a 35 anos devem procurar avaliação após seis meses. Abaixo de 35 exclui o 35; superior a 35 também exclui o 35. A mulher de exatamente 35 anos não tem prazo escrito. Não é uma sutileza de redação: 35 anos é justamente o corte mais citado da medicina reprodutiva, é a idade em que mais gente faz a pergunta, e é a idade em que a resposta muda de doze para seis meses. A conduta deste capítulo é tratar o 35 como parte da classe mais protetora, isto é, seis meses — mas essa escolha é do capítulo, não do documento, e fica registrada como tal.

Duas réguas brasileiras em uso divergem sobre quando a mulher de 36 anos deve ser investigada, e a diferença é de seis meses. O protocolo da federação encurta o prazo para seis meses acima dos 35. O protocolo do ministério que a atenção básica tem em mãos organiza o encaminhamento em três faixas etárias, e o degrau dele é aos 40: menos de 30 anos com mais de dois anos de vida sexual ativa; de 30 a 39 anos com mais de um ano; de 40 a 49 anos com mais de seis meses. Pela federação, a mulher de 36 anos investiga aos seis meses; pelo ministério, ela é do grupo de 30 a 39 e espera um ano. Aplicando a queda de 11% ao ano, seis meses de espera a mais aos 36 custam cerca de 5,6% da fertilidade dela. A régua do ministério tem ainda um vão: não há faixa para mulheres de 50 anos ou mais, e não há critério escrito para casal em que o fator impeditivo é apenas suspeito.

O documento brasileiro que a atenção básica usa manda pedir o exame do homem antes do exame da mulher — e é o contrário do que a prática faz. O Fluxograma 3 dos Protocolos da Atenção Básica lista os exames que podem ser solicitados na própria unidade em duas linhas: para a mulher, dosagens hormonais, tireoestimulante, T4 livre e prolactina; para o homem, espermograma, e então a frase que ordena tudo — se o exame vier normal, solicitar histerossalpingografia para a parceira; se vier anormal, repetir após um mês, e mantido alterado, encaminhar ao especialista, urologia ou andrologia. Ou seja: a régua nacional condiciona a irradiação da parceira ao resultado do exame do parceiro. É a única frase de ordem explícita da propedêutica brasileira sobre este tema, ela está no documento mais distribuído do país, e é justamente a que o ambulatório inverte.

O intervalo para repetir um espermograma alterado diverge entre documentos brasileiros por sessenta dias, e a biologia dá razão a um deles. O protocolo da federação e o protocolo municipal dizem que a repetição deve ser feita idealmente três meses depois, para completar o ciclo de formação dos espermatozoides. O protocolo do ministério diz repetir após um mês. A espermatogênese leva cerca de setenta e quatro dias, e o trânsito epididimário acrescenta dez a quatorze: de oitenta e quatro a oitenta e oito dias no total. Uma repetição feita trinta dias depois amostra espermatozoides que já estavam formados quando a primeira coleta foi feita — ela mede a variabilidade da coleta e do laboratório, o que não é pouco, mas não mede um ciclo novo. Uma repetição feita aos noventa dias mede um ciclo novo e, portanto, o efeito de qualquer coisa que tenha mudado. Os três documentos concordam num ponto: em azoospermia ou oligozoospermia grave, a repetição é o mais rápido possível e não espera intervalo nenhum.

Os valores do espermograma impressos nos documentos brasileiros são os da quinta edição do manual da Organização Mundial da Saúde, de 2010, e a sexta edição, de 2021, revisou quase todos. A comparação, parâmetro a parâmetro: volume de 1,5 para 1,4 mL, uma queda de 6,7%; concentração de 15 para 16 milhões por mililitro, uma alta de 6,7%; motilidade total de 40% para 42%; motilidade progressiva de 32% para 30%, uma queda de 6,2%; vitalidade de 58% para 54%, uma queda de 6,9%; formas normais mantidas em 4%; número total mantido em 39 milhões. Nenhum dos dois documentos brasileiros informa de que edição vieram os números, e nenhum deles é datado por edição no ponto em que os imprime. O efeito prático é pequeno em quase todos os parâmetros e não muda conduta — mas o homem com concentração de 15,5 milhões por mililitro é normal pela régua que os documentos brasileiros usam e está abaixo do quinto percentil pela régua vigente.

Há um número no espermograma brasileiro que não pertence a nenhuma das duas edições. O total de espermatozoides no ejaculado aparece nos dois documentos como acima de 40 milhões. A quinta edição fixou 39 milhões e a sexta manteve 39 milhões, com intervalo de confiança de 35 a 40. O 40 impresso está um milhão acima do valor das duas edições e coincide com o limite superior do intervalo de confiança da edição nova, o que sugere arredondamento e não erro de leitura. A consequência é desprezível para a conduta e é registrada aqui porque a auditoria pede que se reporte também o que é pequeno: um homem com 39,5 milhões é normal pelas duas edições da Organização Mundial da Saúde e anormal pela transcrição brasileira.

O rótulo da motilidade viajou entre edições e ficou desencontrado do número. Os dois documentos brasileiros escrevem motilidade progressiva (A + B): 32%. Os graus a, b, c e d — progressivo rápido, progressivo lento, não progressivo e imóvel — são a nomenclatura clássica; o 32% é o limite inferior da quinta edição, que classificava a motilidade em progressiva, não progressiva e imóvel, sem os graus. A sexta edição restabeleceu os quatro graus, e o seu próprio modelo de laudo traz as linhas de progressivo rápido, progressivo lento, não progressivo, imóvel, total móvel (a+b+c) e todo progressivo (a+b) — mas fixou o limite da motilidade progressiva em 30%, não em 32%. Ou seja: a linha brasileira junta um rótulo que a edição de origem do número não usava com um número que a edição que usa o rótulo já revisou. A leitura de que o par está desencontrado é deste capítulo; o que está nos documentos são as duas metades.

Nenhum dos documentos brasileiros consultados diz o que são os valores de referência do sêmen, e essa omissão é a que mais custa na conversa com o casal. Eles são o quinto percentil da distribuição de resultados de homens em casais que conceberam naturalmente em até doze meses — uma população de referência de cerca de 3.500 homens em doze países na sexta edição. Cinco por cento daqueles homens comprovadamente férteis ficaram abaixo do valor impresso. E a sexta edição do manual dedica uma seção curta a dizer exatamente isso, com a frase de que o quinto percentil dos dados da população de referência não representa um limite entre homens férteis e inférteis; a mesma edição registra que a distribuição de resultados de homens presumidamente férteis não basta para estabelecer limites de decisão clinicamente úteis, e chama de limites de decisão o que ainda precisa ser desenvolvido. O laudo brasileiro imprime o valor sem essa nota, e o casal lê um veredito onde há um percentil.

O protocolo municipal copiou os valores do protocolo da federação e perdeu os sinais de comparação no caminho. Na federação está escrito volume ≥ 1,5 mL e pH ≥ 7,2; no protocolo municipal, volume: 1,5 mL e pH: 7,2, sem operador nenhum. Nos dois documentos, motilidade progressiva: 32% e vitalidade: 58% também aparecem sem sinal. O resultado é que, no documento municipal, quatro dos oito parâmetros são valores pontuais e não limites inferiores — e um valor pontual não classifica resultado nenhum. Quem lê o documento sabe o que significa; quem o lê pela primeira vez, ou quem monta um laudo a partir dele, não tem como saber se 1,4 mL é abaixo do limite ou apenas diferente do exemplo. É a mesma família de erro dos cortes escritos sem unidade, e a correção é de uma tecla.

O par de unidades da progesterona lútea não fecha, e a diferença é de 13,2%. O protocolo da federação escreve que as medidas devem ser maiores que 18 nmol/L (ou maiores que 5 ng/mL). Com massa molar de 314,46 g/mol, 18 nmol/L equivalem a 5,66 ng/mL, e 5 ng/mL equivalem a 15,9 nmol/L. As duas grandezas do parêntese não são o mesmo corte escrito duas vezes: quem usa o laboratório que reporta em nanogramas por mililitro trabalha com um limite 13,2% mais baixo do que quem usa o que reporta em nanomoles por litro. Numa dosagem que a própria régua diz não ter relação custo-benefício favorável e que não é rotina, o efeito prático é pequeno; mas é um erro de conversão dentro de um parêntese que existe justamente para evitar erro de conversão.

As faixas de reserva ovariana do protocolo da federação têm um vão e duas fronteiras duplicadas. Para o hormônio folículo-estimulante estão escritos: ideal abaixo de 8 mUI/mL, ruim entre 10 e 15, mau prognóstico acima de 15. Um resultado de 8, de 9 ou de 9,9 não é ideal, não é ruim e não é mau prognóstico — duas unidades inteiras sem classe, e é justamente a faixa em que o resultado começa a preocupar. Para o hormônio antimülleriano: baixa resposta abaixo de 0,5 a 1,0 ng/mL, valores normais entre 1,0 e 2,8, hiper-resposta acima de 2,8 — o corte da baixa resposta é escrito como intervalo, e o 1,0 fecha uma classe e abre a seguinte ao mesmo tempo. Para a contagem de folículos antrais: baixa resposta abaixo de 4 e risco de hiper-resposta acima de 16, sem que a faixa de 4 a 16 receba rótulo. Nenhuma dessas faixas muda o que o interno faz — ele não induz ovulação —, mas todas mudam o que ele diz ao ler o resultado que a paciente traz.

Os critérios de prioridade da fila pública de reprodução humana do protocolo municipal têm uma idade em duas classes e duas idades em nenhuma. Está escrito: alta prioridade para mulheres com idade igual ou maior que 36 anos e menor que 40; média prioridade para mulheres de 36 anos ou menos com fator tubário operado com sucesso no nível secundário e um ano sem gestação; baixa prioridade para mulheres de 42 a 45 anos ou com mais de dois filhos vivos. A mulher de exatamente 36 anos satisfaz a alta e a média ao mesmo tempo. A mulher de 40 e a de 41 anos não satisfazem nenhuma das três: a alta termina antes dos 40 e a baixa começa aos 42. Para as de 46 anos ou mais não há vão real, porque o mesmo documento manda não encaminhar acima de 45. Sobram, portanto, duas idades inteiras sem prioridade escrita, e são justamente as duas em que a queda de fertilidade é mais rápida — pela conta do próprio documento, aos 40 anos restam 31,2% da fertilidade dos 30.

A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 foi conferida por busca exata sobre o texto normalizado — espaço e hífen removidos —, e o resultado muda a conversa final com o casal. Não constam, em nenhum componente: clomifeno, citrato de clomifeno, letrozol, gonadotrofina, gonadotrofina coriônica, folitropina, menotropina e urofolitropina — zero ocorrências para cada um. Ou seja, nenhum medicamento de indução de ovulação está no elenco público, e a mulher com anovulação tratável não encontra na farmácia da unidade o que o serviço secundário lhe indicaria. Constam, e importam a este capítulo: ácido fólico em comprimido de 5 mg e em solução oral de 0,2 mg/mL, componente básico; levotiroxina, básico; cloridrato de metformina 500 e 850 mg, básico; bromocriptina 2,5 mg e cabergolina 0,5 mg, componente especializado, tendo como documento norteador o protocolo de hiperprolactinemia. Isto é: a rede fornece o que corrige a causa hormonal e não fornece o que induz a ovulação.

O ácido fólico pré-concepcional é o único fármaco que este capítulo prescreve, e a apresentação da rede não corresponde à dose que a própria régua nacional recomenda. O protocolo do ministério manda 400 microgramas — 0,4 mg — por via oral ao dia, pelo menos trinta dias antes da concepção, e 4 mg ao dia para mulheres com história de defeito de fechamento do tubo neural. A Rename 2024 oferece comprimido de 5 mg e solução oral de 0,2 mg/mL, ambos no componente básico, e nenhuma apresentação de 0,4 mg. As contas: o comprimido tem 12,5 vezes a dose recomendada; a solução entrega a dose certa com 2 mL por dia; a dose alta de 4 mg dá 0,8 comprimido, que não é um número inteiro, ou 20 mL de solução. A prática difundida de dar o comprimido de 5 mg a toda mulher que planeja engravidar não é irracional — a margem do ácido fólico é larga —, mas ela não é a dose escrita no protocolo, e o interno deve saber que está prescrevendo acima dela e por quê.

A política nacional de reprodução assistida está vigente, e a forma como ela está vigente costuma ser contada errada. A Portaria GM/MS nº 426, de 22 de março de 2005, instituiu a Política Nacional de Atenção Integral em Reprodução Humana Assistida, com os três componentes que o protocolo municipal de Belo Horizonte reproduz até hoje para nomear os seus níveis de atenção. Ela não foi suspensa: a portaria que se cita para isso, a de nº 1.187, de 13 de julho de 2005, suspende por até trinta dias um conjunto de portarias publicadas entre 4 e 7 de julho de 2005, numeradas na faixa de 1.018 a 1.174, e a de nº 426, de março, não está na lista. E ela também não é mais uma portaria autônoma: foi revogada por consolidação pelo artigo 9º da Portaria de Consolidação GM/MS nº 2, de 28 de setembro de 2017, e o seu conteúdo passou a ser o Anexo XXX da mesma portaria, listado no artigo 7º como Política Nacional de Atenção Integral em Reprodução Humana Assistida, na forma do Anexo XXX. Revogada como norma e vigente como anexo é a mesma situação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, de 2009, que virou o Anexo XII. A conferência foi feita em espelhos institucionais de bases oficiais de legislação, porque o servidor do próprio ministério derrubou a conexão em todas as tentativas.

A política existe no papel e não existe na tabela, e essa é a conferência mais dura deste capítulo. A Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS foi baixada do repositório oficial do DATASUS, competência de agosto de 2026, e varrida procedimento a procedimento: em 5.023 procedimentos, as buscas por fertilização, inseminação, reprodução assistida, reprodução humana, intracitoplasmática, embrião, oócito, gameta e infertilidade devolvem zero cada uma. Não há procedimento de reprodução assistida na tabela do SUS. O que existe é o serviço 110, Serviço de Atenção a Saúde Reprodutiva, com a classificação 001, Atenção à infertilidade — e, no arquivo que liga procedimentos a serviços, exatamente um procedimento está vinculado a essa classificação: o código 0201010151, biópsia de endométrio. Ou seja, o único procedimento que a tabela do SUS associa à atenção à infertilidade é justamente o exame que os dois protocolos brasileiros deste capítulo mandam não fazer, por não ter valor preditivo do potencial reprodutivo. Na mesma tabela, o espermograma existe com código próprio, 02.02.09.026-4. E nas 347 habilitações da tabela não há nenhuma de reprodução humana assistida.

Houve uma mudança normativa em junho de 2026 que o interno precisa conhecer, e ela ainda não produziu efeito. A Portaria GM/MS nº 11.523, de 2 de junho de 2026, publicada no Diário Oficial da União de 8 de junho de 2026, edição 104, seção 1, página 272, regulamenta a distribuição da oferta de serviços especializados estratégicos e traz, no seu artigo 3º, inciso III, a frase que abre a porta: poderão ser ofertados procedimentos de reprodução humana assistida no âmbito dos Componentes Crédito Financeiro e Ressarcimento ao SUS, que terão seus valores definidos em ato específico da secretaria de atenção especializada no prazo de até sessenta dias contados da data de publicação. A conta do prazo: 8 de junho mais sessenta dias vence em 7 de agosto de 2026. A tabela de procedimentos consultada é a de competência de agosto de 2026, publicada depois desse vencimento, e ela segue com zero procedimentos de reprodução assistida — o que significa que, até a data deste capítulo, o ato com os valores não se materializou na tabela. O que o interno diz ao casal, portanto, é que a porta jurídica foi aberta e que o preço ainda não foi escrito.

Uma conferência de espelhos que deu certo e que serve de método. O protocolo da federação sobre propedêutica básica da infertilidade conjugal foi baixado de duas origens independentes — a biblioteca virtual em saúde e o repositório institucional de uma universidade federal. Os dois arquivos de texto extraído têm tamanhos diferentes, 29.253 e 29.233 caracteres, e portanto resumos criptográficos diferentes: comparar o SHA-256 do texto bruto daria falso positivo de divergência. Normalizando espaço em branco e hífen — inclusive o hífen de separação silábica que a extração de PDF deixa no meio das palavras —, os dois textos passam a ter 23.772 caracteres cada e são idênticos caractere a caractere, com zero divergências. As vinte diferenças brutas eram todas artefato de extração. É o mesmo teste que serve para o oposto: quando ele acusa divergência depois da normalização, a divergência é real.

O protocolo da federação sobre este tema tem dois números, e este capítulo não conseguiu conferir o segundo. As duas cópias íntegras que foram lidas trazem, na caixa de citação, Protocolo Febrasgo – Ginecologia, nº 46/Comissão Nacional Especializada em Reprodução Humana, com data de 2018, impressas na revista da federação em 2020, volume 48, número 5, páginas 311 a 315. O sítio da própria federação hospeda o mesmo título num arquivo cujo nome começa por n84, e índices de busca descrevem uma edição de 2021 sob o número 84. O arquivo n84 não abriu: o portal devolveu página HTML em vez do PDF, em duas tentativas. Este capítulo, portanto, cita e usa o de nº 46 — que é o que foi lido de ponta a ponta, em duas cópias conferidas entre si — e registra que existe uma versão mais nova possivelmente renumerada, cujo conteúdo não foi verificado e sobre a qual nada se afirma aqui.

A política nacional de saúde do homem não trata de infertilidade masculina, e isso importa para o eixo deste capítulo. A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, instituída pela Portaria GM/MS nº 1.944, de 27 de agosto de 2009, está hoje consolidada como o Anexo XII da Portaria de Consolidação GM/MS nº 2, de 2017 — revogada como portaria autônoma pelo mesmo artigo 9º que revogou a política de reprodução assistida. O texto consolidado dos anexos, varrido de ponta a ponta, tem doze ocorrências de infertilidade, fertilização e inseminação, e todas as doze estão na mesma página: a do Anexo XXX, que é o da reprodução assistida. Nenhuma está no Anexo XII. O plano de ação nacional da política de saúde do homem para 2009 a 2011 tem zero ocorrências de infertilidade; o que há no eixo de planejamento reprodutivo é a promoção da ampliação e da qualificação da atenção ao planejamento reprodutivo masculino, com metas de vasectomia. Ou seja: a única política nacional dirigida à saúde do homem trata da fertilidade dele exclusivamente pelo lado de interrompê-la. É a explicação normativa da cadeira vazia do corredor.

O único dinheiro federal identificável para reprodução assistida no SUS foi de parcela única, em dezembro de 2012, e a conta do anexo tem um resíduo. A Portaria GM/MS nº 3.149, de 28 de dezembro de 2012, destinou dez milhões de reais a estabelecimentos que realizam procedimentos de reprodução humana assistida, a serem repassados em parcela única, onerando o programa de trabalho de apoio à implementação da Rede Cegonha. O anexo lista oito estabelecimentos, e a soma dos valores por estabelecimento fecha exatamente: um milhão mais um milhão e meio mais um milhão mais um milhão mais um milhão e meio mais um milhão e meio mais um milhão e meio mais um milhão são dez milhões. Em julho de 2013, a Portaria nº 1.397 acresceu um nono serviço, com um milhão e meio, o que levaria o total a onze milhões e quinhentos mil; no texto compilado, porém, o total geral segue impresso como dez milhões. Esta nota registra a divergência e registra também que o original publicado no Diário Oficial não foi aberto por este capítulo — a leitura foi feita em espelho de base oficial de legislação, e a conferência do total merece ser refeita por quem tiver o Diário Oficial em mãos.

Duas conferências bateram, e elas valem tanto quanto as que falharam. A primeira: o teste do clomifeno, descrito no protocolo da federação com 100 mg do citrato nos dias 5 a 9 do ciclo e dosagens de hormônio folículo-estimulante nos dias 3 e 10, tem cronologia coerente — a primeira dosagem precede a droga em dois dias e a segunda é no dia seguinte à última tomada, que é exatamente o desenho do teste. O documento o descreve e, na mesma seção, o desaconselha, dizendo que os testes dinâmicos não possuem aplicabilidade clínica e retardam o diagnóstico: descrever bem e desaconselhar é uma combinação rara e correta. A segunda: as regras de coleta e transporte do sêmen da sexta edição do manual internacional são internamente consistentes — entrega em até cinquenta minutos quando a coleta é fora, análise iniciada em até sessenta minutos, temperatura entre 20 e 37 graus, e a margem de dez minutos entre o teto da entrega e o teto do início da análise é justamente o tempo de recepção da amostra.

Registrar tempo de tentativa, idade, frequência de relações e antecedentes de ambos. Se houver fator de risco, antecipar a investigação apropriada; sem ele, orientar e aplicar o prazo correspondente ao contexto. Avaliar fatores em paralelo, com testes dirigidos e encaminhamento proporcional. Não concluir que a causa é feminina porque só uma pessoa tem prontuário aberto.

A linha abaixo acompanha Lauriene Tibucheski e Ronildo Sartorelli, o casal da abertura, do momento em que ele entra na sala até a sexta consulta. Eles são o caso mais comum do ambulatório brasileiro — dois anos de tentativa, treze exames dela e nenhum dele —, e é por isso que a sequência abaixo atravessa todas as decisões deste texto: chamar os dois para dentro, perguntar a frequência, emitir os dois pedidos no mesmo dia, ler um espermograma mal colhido, repetir do jeito certo e conversar sobre até onde eles querem e conseguem ir.

Fármaco quase não aparece nesta sequência, e a ausência é do tema, não uma falha deste texto. O único medicamento que este capítulo prescreve é o ácido fólico; os que induzem ovulação não estão no elenco público e não são de atenção básica; e a maior parte do que muda o desfecho é conversa, orientação e agenda. Todo número aqui vem acompanhado do documento que o sustenta; quando documento brasileiro nenhum fixa o número, a lacuna fica escrita como lacuna.

1. Consulta 1, minuto 0 — abrir a porta e chamar os dois

   Ronildo está no corredor porque o encaminhamento tem o nome de Lauriene. O primeiro ato clínico da consulta é ir até a porta e chamá-lo, e o segundo é explicar por que, na frente dos dois: a investigação é do casal, metade das causas passa por ele, e o exame que responde por essa metade é o mais simples de todos. Isso muda o registro do prontuário — que passa a ter dois nomes — e muda a consulta, porque metade da anamnese que faltava está sentada na cadeira. A pasta grossa fica fechada por enquanto: os treze exames dela vão ser lidos, mas depois da anamnese, não antes, para que não organizem o raciocínio pela ordem em que foram pedidos.

   Prescrição

   • Registrar a consulta como atendimento de casal, com os dois nomes e as duas datas de nascimento.
   • Anamnese dele: puberdade, disfunção sexual, infecções sexualmente transmissíveis e geniturinárias, caxumba, varicocele, torção testicular, trauma genital, hernioplastia, vasectomia, uso de anabolizante ou hormônio masculino, drogas, álcool, tabaco, filhos e idade do último.
   • Anamnese dela e revisão do que já foi feito: nenhum exame se repete sem que se saiba o que ele respondeu.

2. Consulta 1, minuto 10 — a pergunta que nenhuma das quatro consultas anteriores fez

   Com que frequência vocês têm relação, e há quanto tempo é assim? A resposta demora a sair e sai constrangida: duas vezes por mês, aos domingos, porque ele dirige das seis da tarde às quatro da manhã seis dias por semana e dorme enquanto ela trabalha. Faça a conta em voz alta, sem culpar ninguém: a janela fértil dura cerca de seis dias e termina no dia da ovulação, e relação a cada quinze dias cai dentro dela em menos da metade dos ciclos. Vinte e sete meses de tentativa com esse padrão não são vinte e sete tentativas: são menos de treze. É a variável com maior efeito de toda a consulta, ela não custa nada, e nenhum exame a substitui.

   Prescrição

   • Orientação escrita e entregue: relação a cada dois ou três dias ao longo do mês, sem tentar acertar o dia da ovulação e sem calendário. A régua brasileira registra duas vezes por semana como satisfatória e o protocolo municipal escreve o ideal como duas a três vezes por semana.
   • Combinar com o casal uma mudança concreta de escala ou de rotina que torne isso possível — a orientação que não cabe na vida deles não é orientação.
   • Suspender lubrificante e ducha vaginal após a relação; a régua manda avaliar explicitamente a prática sexual do casal, e esses dois itens estão na lista.
   • Ácido fólico: solução oral de 0,2 mg/mL, 2 mL por dia, ou o comprimido de 5 mg da rede, com o registro no prontuário de que a dose do comprimido é 12,5 vezes a recomendada e de por que ela foi escolhida.

3. Consulta 1, minuto 20 — os dois pedidos, no mesmo dia, com instrução por escrito

   Lauriene tem 34 anos e dois anos e três meses de tentativa: passou de qualquer régua brasileira, e não há mais nada a esperar. Os pedidos saem juntos, e não em série, porque a soma das esperas é o que custa. O dela: gonadotrofinas no terceiro dia do fluxo, prolactina, tireoestimulante, e as sorologias pré-concepcionais dos dois. O dele: espermograma, com o nome dele em cima e a folha de instruções grampeada — porque metade do resultado está na coleta, e nenhum paciente memoriza abstinência, tempo e temperatura no meio de uma consulta. A histerossalpingografia ainda não: a régua nacional condiciona o exame dela ao resultado do exame dele, e não há razão para irradiar uma mulher antes de saber se há espermatozoide.

   Prescrição

   • Dela: hormônio folículo-estimulante e luteinizante no 3º dia do fluxo; prolactina; hormônio tireoestimulante; ultrassonografia transvaginal já disponível na pasta, não repetir.
   • Dos dois: sorologias para toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, sífilis, HIV, hepatites B e C e HTLV, conforme o protocolo municipal.
   • Dele: espermograma. Instrução anexa — abstinência de 2 a 7 dias; coleta por masturbação, sem preservativo comum e sem lubrificante; ejaculado completo no pote, avisando se perder qualquer fração; entrega em até 50 minutos, com o pote sob a roupa, junto ao corpo.
   • Retorno marcado para três semanas, com os dois presentes. No pedido dele, escrever o telefone da unidade e a frase de que o exame é parte da investigação do casal — porque o laboratório costuma perguntar por que um homem está pedindo isso sozinho.

4. Consulta 2, semana 3 — o espermograma volta alterado, e a primeira coisa a ler não é o resultado

   Concentração de 7,4 milhões por mililitro, motilidade progressiva de 19%, volume de 1,1 mL, formas normais de 3%. Ronildo já leu na internet e chega com a conclusão pronta. A primeira coisa a fazer é ler o cabeçalho: abstinência de um dia, coleta em casa, entrega uma hora e quarenta depois, no bolso da jaqueta, num domingo de junho. Três das quatro regras foram quebradas — abstinência abaixo do mínimo de dois dias, entrega muito além dos cinquenta minutos, e temperatura provavelmente abaixo dos 20 graus durante o transporte. Esse exame não mede Ronildo: mede o trajeto. A conduta não é encaminhar nem tranquilizar; é repetir com a coleta certa, e explicar por que, para que a repetição não seja lida como dúvida sobre ele.

   Prescrição

   • Novo espermograma, com coleta na própria sala do laboratório, agendado em horário compatível com a escala dele — a agenda é parte da prescrição.
   • Instrução repetida por escrito e conferida em voz alta: 3 dias de abstinência, coleta no local, ejaculado completo.
   • Nenhum encaminhamento à urologia neste momento, e o motivo registrado no prontuário: o primeiro exame não preenche as condições de coleta da régua internacional.
   • Nenhum tratamento empírico, nenhum suplemento, nenhuma vitamina antioxidante — não há indicação em documento brasileiro consultado, e prescrevê-los aqui é vender esperança.

5. Consulta 2, minuto 20 — o painel dela, e a leitura do que já estava na pasta

   Gonadotrofinas normais no terceiro dia, prolactina de 12 ng/mL, tireoestimulante de 2,1, ultrassonografia transvaginal sem alterações. O ciclo é regular há vinte anos, o que já dizia que ela provavelmente ovula, e o painel confirma que o eixo está íntegro. O antimülleriano de 1,4 ng/mL que ela pagou do próprio bolso é lido em voz alta pelo que ele é: uma estimativa de como o ovário responderia a um estímulo com gonadotrofina, e não uma previsão da chance de engravidar neste mês — está escrito assim na régua da federação, que registra que os testes de reserva não se relacionam com a chance de gravidez nem com a qualidade oocitária. Nada no painel dela explica dois anos sem gravidez, e essa é uma informação, não uma frustração: sobram o fator tubário, o fator masculino e a frequência, e dois deles já estão sendo endereçados.

   Prescrição

   • Nenhum exame novo dela nesta consulta; nenhuma repetição de ultrassonografia.
   • Registro no prontuário: ciclos regulares, eixo íntegro, sem sinal de anovulação; reserva ovariana estimada, com a anotação de que o valor não é prognóstico de gravidez natural.
   • Explicar por que a histerossalpingografia ainda não foi pedida e em que condição ela será: depois do espermograma bem colhido.
   • Manter a orientação de frequência e conferir se a mudança de escala foi possível.

6. Mês 3 — a repetição bem colhida, e o que ela decide

   Coleta no laboratório, três dias de abstinência, análise iniciada em vinte e cinco minutos: concentração de 24 milhões por mililitro, motilidade progressiva de 41%, volume de 2,8 mL, formas normais de 5%. O exame está dentro dos valores de referência que os documentos brasileiros imprimem e também dos da edição vigente do manual internacional. Duas coisas precisam ser ditas com cuidado. A primeira: isso não prova que Ronildo é fértil, porque o valor de referência é um percentil de homens férteis e não um limiar — mas afasta o fator masculino como explicação provável, que é o que a consulta precisava. A segunda: a distância entre os dois exames dele é a melhor demonstração possível de por que um resultado alterado isolado não fecha nada, e vale dizer isso ao casal com os dois papéis lado a lado.

   Prescrição

   • Registro comparativo dos dois exames, com as condições de coleta de cada um anotadas ao lado do resultado.
   • Nenhum encaminhamento à urologia; nenhum terceiro espermograma.
   • Pedir agora a histerossalpingografia, com a instrução de agendamento entre o 6º e o 11º dia do ciclo. Como o ciclo dela é de 29 a 30 dias, a janela é segura; a orientação de barreira no ciclo do exame fica registrada assim mesmo.
   • Sorologias já colhidas: conferir e tratar o que houver antes da gestação; conferir situação vacinal dos dois.

7. Mês 4 — a histerossalpingografia, e a decisão de destino

   O exame mostra cavidade uterina de contorno regular e prova de Cotte negativa à direita, com oclusão da tuba direita na porção ístmica e passagem livre à esquerda. Oclusão unilateral, com a outra tuba pérvia — e isso muda menos do que o casal imagina e mais do que o interno imagina. Menos, porque uma tuba pérvia mantém a possibilidade de gestação espontânea. Mais, porque o achado, somado a dois anos e sete meses de tentativa e à idade dela, define o encaminhamento e o tira do campo do talvez. É o momento de escrever o encaminhamento com tudo o que ele precisa carregar: os dois espermogramas com as condições de coleta, o painel dela, a imagem, o tempo de tentativa contado a partir da data em que pararam o método, e a orientação de frequência já implantada.

   Prescrição

   • Encaminhamento ao serviço de infertilidade, com a propedêutica básica completa em anexo — a ausência dela é o primeiro dos enganos que o protocolo municipal lista.
   • Escrever no encaminhamento a data de início da tentativa, e não a data da consulta: é o que faz a fila contar o tempo certo.
   • Nenhuma videolaparoscopia pedida por este serviço: ela é indicada quando a histerossalpingografia sugere alteração importante ou há suspeita de endometriose, e a decisão pertence ao serviço que vai operar.
   • Manter frequência, ácido fólico e peso; agendar retorno em oito semanas, mesmo com o encaminhamento feito — o casal não pode sumir na fila.

8. Mês 6 — a conversa sobre até onde, e sobre o que existe do outro lado

   O encaminhamento foi feito e a consulta no serviço de infertilidade tem data para dali a quatro meses. Este marco não tem exame e é o mais difícil da linha, porque é onde o interno precisa dizer a verdade sobre a rede sem tirar a esperança do casal e sem prometer o que não controla. O que se diz: que existe uma política nacional de reprodução humana assistida desde 2005, hoje vigente como anexo da consolidação de 2017, organizada em três níveis; que essa política não corresponde a procedimento na tabela do SUS — a tabela de agosto de 2026 não tem nenhum de fertilização, inseminação ou reprodução assistida —, de modo que os serviços públicos que existem funcionam por arranjo local, como o convênio entre uma secretaria e um hospital universitário; que uma portaria de junho de 2026 abriu a possibilidade de oferta por outra via de financiamento, com valores a serem publicados em sessenta dias, prazo já vencido sem publicação; que nenhum medicamento de indução de ovulação está na relação nacional de medicamentos essenciais, o que significa que essa parte do tratamento, quando indicada, costuma sair do bolso; e que a fila tem critérios de prioridade escritos, que dependem de idade e de diagnóstico. E o que se pergunta: até onde eles querem ir, e o que fariam se a resposta demorasse mais um ano.

   Prescrição

   • Registro da conversa sobre expectativa, custo e tempo, com o que o casal respondeu — inclusive se disseram que não querem seguir.
   • Reforço da contracepção invertida: nada a suspender, mas a lembrança de que gestação espontânea segue possível com uma tuba pérvia, e de que qualquer atraso menstrual pede teste antes de qualquer exame com radiação.
   • Retorno semestral enquanto a fila corre; se houver gestação, pré-natal com a informação de tuba ocluída à direita registrada, pelo risco aumentado de gestação ectópica — que é assunto do capítulo Gravidez ectópica.
   • Nenhuma indução de ovulação prescrita nesta unidade: a régua manda pesquisar fator masculino e tubário antes de induzir, e a indução, quando indicada, é do nível secundário.

A reavaliação neste tema não é de horas nem de dias: cada parâmetro tem o seu relógio, e usar o relógio errado produz números que não significam nada. Um espermograma repetido em quatro semanas mede a coleta; um repetido em três meses mede um ciclo novo. Um ciclo menstrual só se avalia depois de acontecer. Uma orientação de frequência só se avalia depois de dois ou três meses de rotina mudada.

Uma regra atravessa os sete parâmetros abaixo: antes de repetir exame nenhum, liste os resultados possíveis e diga o que cada um deles faria você mudar. Se a lista inteira levar à mesma conduta, o exame não se repete, e aquele casal ganha mais com uma consulta do que com um pedido.

As conversas deste capítulo têm uma dificuldade que não é técnica: quase sempre há duas pessoas na sala com expectativas diferentes, e uma delas costuma estar carregando culpa que o outro não vê. A regra que organiza todas as falas abaixo é dizer o número junto com o significado — porque a probabilidade, dita em voz alta, tira o peso moral de cima de quem o está carregando.

Uma advertência que atravessa o bloco: nunca dê ao casal um prognóstico que os documentos não sustentam. Percentual de sucesso citado sem denominador e sem a idade a que se refere é a moeda falsa deste tema, e o interno que a usa uma vez perde a confiança do casal quando o resultado não vier.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Vanuzia Trentini tem 29 anos, é auxiliar de cozinha numa escola municipal, e Uilson Portolan tem 31 e trabalha numa oficina de motos. Vieram juntos à unidade básica com uma lista de exames impressa que a irmã dela levou de outro serviço, e a frase de abertura é dela: "a gente quer fazer todos esses, porque já são quatro meses tentando". Vanuzia menstrua a cada 28 dias desde os 12, sem falhar, com dois dias de cólica que ela resolve com um analgésico. Nunca engravidou. Pesa 63 quilos para 1,66 metro. Não fuma. Uilson também não. Os dois pararam o anticoncepcional injetável dela em fevereiro e têm relação, dizem, três ou quatro vezes por semana. O teste de gravidez que ela fez na farmácia há dez dias foi negativo.

1. O que penso antes de olhar a lista de exames

   Quatro meses de tentativa, mulher de 29 anos, ciclo regular há dezessete anos, frequência de relação adequada. Pela régua brasileira mais usada e pela mais antiga, esse casal ainda não é um casal infértil: metade engravida em três meses, 85% em um ano, e eles estão dentro da estatística. Além disso, ela parou um injetável — e ainda que o injetável trimestral tenha prazos de retorno próprios, o dado precisa ser confirmado antes de qualquer conta de tempo. A conduta que a lista pede é a errada, e a conduta certa não é mandar embora: é fazer a consulta preconcepcional inteira e marcar a data. Mas não decido isso antes da anamnese — porque o prazo de doze meses vale para o casal sem fator de risco, e eu ainda não perguntei se há algum.

2. A pergunta sobre o método, e o que ela corrige na conta

   Vanuzia usou medroxiprogesterona injetável trimestral por três anos e a última aplicação foi em novembro do ano passado, não em fevereiro — fevereiro foi quando ela percebeu que a menstruação tinha voltado ao ritmo antigo. Isso importa: o retorno da fertilidade depois do injetável trimestral pode demorar, e o tempo de tentativa efetiva não se conta do dia em que se parou o método, e sim do momento em que o ciclo voltou. Com ciclos regulares desde fevereiro, o tempo real de exposição são quatro meses, e não sete. A correção reforça a decisão de não pedir exame — e é uma conta que o casal precisa ouvir, porque ela transforma sete meses de frustração em quatro meses de normalidade.

3. As seis perguntas que decidem se a regra se aplica

   Faço a lista que cancela o prazo, uma a uma, e faço a de cirurgia com as palavras que a trazem à tona. Idade dela: 29, abaixo do corte. Ciclo: regular. Endometriose diagnosticada ou suspeita: ela nega dor que a tire do trabalho, nega dispareunia profunda, nega alteração intestinal cíclica. Doença inflamatória pélvica: nega corrimento tratado, nega internação por dor pélvica. Problema masculino conhecido: ele diz que não. Cirurgia abdominal: "já ficou internada por dor de barriga, já operou apêndice, já tomou antibiótico na veia?" — e aqui a resposta muda tudo. Vanuzia operou apêndice aos 19 anos, ficou nove dias internada com o que ela chama de "infecção na barriga", e saiu com bolsa de antibiótico. Está no relatório de alta que ela guardou: apendicite aguda supurada com peritonite localizada, laparotomia, sete dias de antibiótico endovenoso.

4. A segunda coisa que a mesma lista encontra, do outro lado

   Faço a anamnese dele, que não estava na lista de exames e que ninguém tinha feito. Puberdade normal, sem disfunção sexual, sem infecção geniturinária tratada, sem cirurgia de hérnia, sem vasectomia, nunca usou anabolizante. Mas quando pergunto sobre caxumba, ele responde que teve aos 22 anos, "e inchou embaixo" — orquite pós-caxumba na vida adulta, com edema testicular bilateral por cerca de uma semana. Ele nunca contou isso a ninguém porque nunca lhe perguntaram, e nunca associou uma coisa à outra. São dois fatores de risco num casal que veio classificado como "quatro meses tentando": um risco tubário nela e um risco de dano testicular nele.

5. A decisão, e por que ela é oposta à da primeira impressão

   A regra dos doze meses é para o casal sem fator de risco, e este casal tem dois. Peritonite pélvica é fator tubário até prova em contrário — o fator tubário é a maior fatia do fator feminino, com 14% —, e orquite pós-caxumba na vida adulta é fator masculino potencial. A conduta muda de "esperar com data marcada" para "investigar agora", e a lista de exames que eles trouxeram continua errada — só que agora por excesso e por ausência ao mesmo tempo: tinha antimülleriano e não tinha espermograma.

6. O que peço, e a ordem em que peço

   Dele: espermograma, com o nome dele em cima e a folha de instruções grampeada — abstinência de dois a sete dias, coleta no laboratório, ejaculado completo, análise em até sessenta minutos. Dela: gonadotrofinas no terceiro dia do fluxo, prolactina e tireoestimulante; e as sorologias pré-concepcionais dos dois. A histerossalpingografia fica escrita no plano, mas não sai hoje: a régua nacional condiciona o exame dela ao resultado do dele, e não há razão para irradiar uma mulher de 29 anos antes de saber se há espermatozoide. Não peço antimülleriano — não muda conduta nenhuma nesta unidade — nem repito a ultrassonografia que ela não tem motivo para ter. E não peço teste pós-coito, temperatura basal nem sorologia de clamídia como triagem isolada.

7. O que faço na mesma consulta, sem esperar exame nenhum

   Ácido fólico começa hoje: solução oral de 0,2 mg/mL, 2 mL por dia, que é a única apresentação da rede que entrega os 400 microgramas que o protocolo do ministério manda; registro no prontuário a alternativa do comprimido de 5 mg e a razão de não a ter escolhido. Confirmo o preventivo em dia e a situação vacinal dos dois. Confiro a frequência de relação, que já está adequada, e reforço a orientação de não tentar acertar o dia — três ou quatro vezes por semana cobre a janela sem calendário. E digo a eles, com todas as letras, por que a conduta mudou no meio da consulta: não foi um exame, foi uma pergunta sobre uma cirurgia de dez anos atrás e outra sobre uma caxumba.

8. O que teria acontecido em cada um dos dois erros possíveis

   Se eu tivesse pedido a lista que eles trouxeram, teria gastado dinheiro público num antimülleriano que não muda conduta e numa segunda ultrassonografia, e ainda assim não teria pedido o espermograma — porque ele não estava na lista. Se eu tivesse aplicado a régua dos doze meses sem fazer as seis perguntas, teria mandado embora um casal com peritonite pélvica prévia e orquite pós-caxumba, e eles voltariam em oito meses com os mesmos dois fatores e oito meses a menos. Os dois erros vêm da mesma origem: decidir pelo tempo de tentativa antes de perguntar o que cancela o tempo.

9. O que fica registrado, em uma linha por decisão

   Casal em investigação de infertilidade: ela 29 anos, ciclos regulares, retorno de fertilidade após injetável trimestral em fevereiro, tempo efetivo de exposição de quatro meses; antecedente de apendicite supurada com peritonite localizada aos 19 anos, com laparotomia — fator tubário potencial. Ele 31 anos, orquite pós-caxumba aos 22 anos, com edema bilateral — fator masculino potencial. Prazo de doze meses não aplicável por fator de risco em ambos. Solicitados espermograma, gonadotrofinas do terceiro dia, prolactina, tireoestimulante e sorologias do casal; histerossalpingografia condicionada ao resultado do espermograma. Ácido fólico iniciado. Frequência de relação adequada, orientação reforçada. Retorno em quatro semanas com os dois presentes.

10. A lição que só o caso entrega

    O prazo de doze meses é a regra mais fácil de decorar deste capítulo e a mais fácil de aplicar errado, porque ele é uma regra sobre casais sem fator de risco e quase ninguém pergunta se há fator de risco antes de aplicá-lo. As seis perguntas custam dois minutos. E duas delas — a da cirurgia abdominal e a da caxumba — só produzem resposta se forem feitas com as palavras certas: "já fez cirurgia?" recebe um não de quem operou apêndice, e "o senhor teve alguma doença?" nunca traz uma caxumba de nove anos atrás. A investigação do casal começa na boca de quem pergunta, não no papel do pedido.

11. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação da consulta de Vanuzia e Uilson: ao revisar a história, surge antecedente masculino relevante que não estava no encaminhamento. Esse dado pode justificar investigação antes do prazo inicialmente considerado. Explicar ao casal por que o plano mudou e quais perguntas o primeiro exame responderá.

12. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se o espermograma vem alterado, conferir coleta, condições recentes e necessidade de confirmação e avaliação especializada conforme a gravidade. Não adiar todo o cuidado feminino até fechar o masculino, nem prometer diagnóstico definitivo por uma única amostra. A síntese deve integrar os achados dos dois.

Ilzete Frigeri tem 38 anos, é técnica em enfermagem, e Edinaldo Bastianello tem 40 e é operador de empilhadeira. Tentam engravidar há dezesseis meses. Ilzete menstrua a cada 27 a 29 dias, sempre menstruou, sem dismenorreia incapacitante e sem dispareunia; nunca engravidou, nunca fez cirurgia abdominal, nunca teve corrimento tratado como infecção pélvica. Pesa 68 quilos para 1,63 metro, não fuma, não bebe. Edinaldo tem uma filha de quinze anos de um relacionamento anterior, fuma meio maço por dia desde os vinte, teve uma hernioplastia inguinal direita aos 33 anos e nunca fez exame nenhum. Têm relação duas a três vezes por semana. Chegaram à unidade básica com um único papel na mão: uma ultrassonografia transvaginal de seis meses atrás, sem alterações. Ilzete diz, ao sentar, que uma colega falou que aos 38 já não adianta mais.

1. Passo 1 — decidir se investiga hoje, e dizer por qual régua

   Diga, antes de qualquer pedido, se este casal deve ser investigado agora e qual das réguas brasileiras você está usando — e o que cada uma delas diria para uma mulher de 38 anos com dezesseis meses de tentativa. Depois diga qual é a frase, com número, que você usa para responder à colega que disse que aos 38 já não adianta.

2. Passo 2 — o pedido da primeira consulta, dos dois, e o que fica de fora

   Escreva o pedido desta consulta linha por linha, dos dois, e diga o que precisa estar escrito no papel dele para que o exame sirva. Diga também quais exames você não pede hoje e por quê — inclusive o que a colega dela vai sugerir que ela peça. E diga o que você faz nesta mesma consulta que não depende de exame nenhum.

3. Passo 3 — os resultados, e os dois números que exigem cuidado

   Voltam: espermograma dele, colhido no laboratório com três dias de abstinência e analisado em trinta minutos — volume 3,1 mL, concentração 11 milhões por mililitro, motilidade progressiva 28%, formas normais 3%. Dela: hormônio folículo-estimulante de 9,2 mUI/mL no terceiro dia, luteinizante de 5,8, prolactina de 15 ng/mL, tireoestimulante de 2,4. Ela trouxe também, por conta própria, um hormônio antimülleriano de 0,7 ng/mL que pagou. Diga o que cada um desses números localiza; o que entra no prontuário hoje; a frase que ainda não pode ser escrita; e qual é o pedido seguinte, com prazo e razão. Diga também o que responde à faixa em que o 9,2 cai na régua da federação.

4. Passo 4 — a conversa, e onde este capítulo entrega o caso

   Escreva as quatro coisas que este casal precisa ouvir hoje, na ordem, incluindo a que ninguém costuma dizer sobre o que a rede pública oferece. Depois diga em que ponto exato o caso deixa de ser deste capítulo, e para quais capítulos ou serviços cada parte dele vai.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.