Terapia hormonal da menopausa

Marli Sarmento tem 52 anos, é cozinheira de escola municipal e não dorme uma noite inteira desde o inverno passado. Menstruou pela última vez há dois anos e dois meses. O calor chega sem aviso, começa no peito e sobe até o couro cabeludo, deixa a blusa molhada nas costas, e acontece umas dez, doze vezes por dia. À noite acorda encharcada três, quatro vezes; troca a camiseta, abre a janela, senta na beirada da cama esperando passar. Chega ao trabalho às cinco da manhã. Há três meses trocou uma panela de arroz de lugar e queimou o antebraço porque estava, nas palavras dela, dormindo em pé.

Ela já foi à unidade quatro vezes com essa queixa. Saiu com fluoxetina, com um pedido de tireoide, com um encaminhamento para a psicologia e, na última, com a frase que fez ela parar de voltar: que isso passa, que é da idade, que todo mundo passa por isso. Nenhuma das quatro consultas mediu a pressão dela para decidir alguma coisa, e nenhuma perguntou quantas vezes por dia o calor vem.

Hoje ela veio porque a filha insistiu. Senta, conta a história em dois minutos e termina com a pergunta que traz de casa pronta: se existe aquele remédio de hormônio, e se é verdade que hormônio dá câncer. Ela ouviu isso da cunhada, ouviu de novo num vídeo, e ouviu — isso é o que mais pesa — de um médico, uns anos atrás, numa consulta em que nem estava falando disso.

Marli é o retrato de um dano que a medicina se fez sozinha. Ela tem a indicação mais bem estabelecida que existe para um tratamento eficaz, tem 52 anos, está a dois anos da menopausa, não tem doença nenhuma, e não recebeu esse tratamento porque um estudo publicado em 2002 foi lido pela manchete e não pelo texto. O que a manchete dizia era que a terapia hormonal aumentava o risco de câncer de mama e de infarto. O que o estudo media era outra coisa, numa população que não era a dela, e o número absoluto do dano cabia numa linha que quase ninguém leu.

Do outro lado do corredor, na mesma manhã, está Adelina, 67 anos. Ela não vem falar de calor — o calor passou faz tempo. Vem pela terceira infecção urinária do ano. Se alguém perguntasse, ela contaria que arde para urinar mesmo sem infecção, que a relação com o marido virou uma coisa que ela evita, e que uma vez tentou dizer isso a uma médica e a resposta foi que na idade dela é normal. Adelina tem síndrome geniturinária da menopausa, que tem tratamento local barato, eficaz e praticamente sem risco sistêmico, disponível na farmácia da unidade em que ela está sentada. Ninguém nunca lhe ofereceu.

As duas consultas erram por motivos opostos e resultado igual. Numa, o medo de um risco mal dimensionado impediu um tratamento indicado. Na outra, o mesmo medo, espalhado sobre um tratamento que quase não tem risco, produziu silêncio. Este capítulo é sobre desfazer as duas coisas, e o instrumento para desfazer é o mesmo: parar de discutir risco em porcentagem e passar a discutir risco em número de mulheres.

A menopausa não é um evento raro que se atende de vez em quando: é uma faixa etária inteira da agenda. Num estudo de base populacional com 1.500 brasileiras de 45 a 65 anos, citado pela diretriz cardiovascular de 2024, a mediana da idade de menopausa foi de 48 anos, com faixa de 45 a 51 e sem diferença entre classes econômicas, e sintomas relacionados à menopausa estavam presentes em 87,9% das que se encontravam na transição. A mesma diretriz estima que 40% do tempo de vida de uma mulher transcorre depois da menopausa. Traduzindo para a consulta: a mulher de 48 anos que senta na sua frente tem quase quarenta anos de vida pela frente, e a chance de ela ter sintoma é de quase nove em dez. Não perguntar é escolher não saber.

O sintoma que define a indicação tem número brasileiro antigo e número brasileiro recente, e os dois dizem a mesma coisa. No inquérito domiciliar de Campinas, com 456 mulheres de 45 a 60 anos sorteadas na cidade, 70% relataram fogachos e 59% relataram sudorese. Num estudo transversal em sete países, com 12.268 mulheres de 40 a 65 anos, a prevalência de sintomas vasomotores moderados a graves foi de 15,6% no conjunto — e de 36,2% no Brasil, a mais alta da amostra, contra 11,6% na Europa nórdica. Guarde a segunda estatística, porque ela é a que muda decisão: o recorte não é quantas têm calor, é quantas têm calor que atrapalha a vida. Uma em cada três brasileiras nessa faixa está na categoria em que a indicação de tratamento existe.

A prescrição não acompanha nada disso. A mesma diretriz estima que a terapia hormonal alcança hoje entre 4% e 6% das mulheres nessa fase. Compare com o inquérito de Campinas, feito em 1997, em que 19,3% das mulheres da amostra estavam em uso e por isso foram excluídas da análise de sintomas: eram quase uma em cada cinco antes de 2002, e são hoje cerca de uma em vinte. A queda não veio de evidência nova de dano; veio da leitura de um único ensaio, e o capítulo inteiro existe para desfazer esse nó. O efeito prático é uma mulher como a Marli, que preenche a indicação, é elegível, e sai da consulta com um antidepressivo que não foi escolhido por ela.

O segundo bloco de sintomas é ainda mais subtratado, e por um motivo diferente: ele não é contado. A síndrome geniturinária da menopausa acomete entre 20% e 45% das mulheres na pós-menopausa segundo o texto de 2025 da revista da Febrasgo, e a atrofia vulvovaginal aparece em 36% a quase 90% na peri e pós-menopausa segundo o documento de posição de 2022 da mesma comissão, que registra ainda 19% de prevalência já entre 40 e 45 anos. O número que fecha a conta é este: mais de 70% das mulheres sintomáticas não se queixam nem relatam esses sintomas ao médico, e os profissionais nem sempre perguntam. Quarenta e quatro por cento das brasileiras consideram que os sintomas vaginais comprometem sua autoestima. Isso significa que a prevalência que você vê no seu consultório é a prevalência das que conseguiram falar — e que a pergunta ativa é, aqui, um instrumento diagnóstico.

Há uma diferença de história natural entre os dois grupos de sintomas, e ela orienta o seguimento. Os sintomas vasomotores tendem a diminuir com o tempo; a síndrome geniturinária, não tratada, tende a piorar com a idade e com o tempo de hipoestrogenismo. Quem espera passar espera em vão no segundo caso. É por isso que a mulher de 67 anos com ardência e infecção urinária de repetição não está fora da conversa por ter passado da janela do tratamento sistêmico: a janela que ela perdeu é outra, e o tratamento de que ela precisa não depende dela.

Uma última moldura, para não transformar risco em pânico. Doença cardiovascular é a principal causa de morte de mulheres no Brasil, e um terço da mortalidade feminina atual decorre de doença isquêmica do coração e de doença cerebrovascular. Quer dizer que a mulher de 55 anos que está preocupada com câncer de mama por causa de um comprimido tem, na mesma década de vida, um risco cardiovascular muito maior competindo pela atenção dela — e que a consulta de menopausa é uma das poucas oportunidades de medir pressão, olhar peso, perguntar por cigarro e conversar sobre isso com alguém que está ali por vontade própria.

A menopausa é uma falência de estoque. O ovário nasce com um número finito de folículos, gasta-os ao longo da vida reprodutiva, e quando o estoque acaba cessa a produção ovariana de estradiol. Não há doença nova: há a retirada de um hormônio que estava presente havia quarenta anos, e o que se chama de síndrome do climatério é o conjunto de reações dos tecidos que dependiam dele. Isso já explica duas coisas que o consultório confunde. A primeira é que o diagnóstico é clínico, e não laboratorial — o quadro é a retirada, e a retirada se manifesta em sintoma, não em dosagem. A segunda é que a lógica do tratamento não é corrigir um exame: é repor o suficiente para desfazer o sintoma que incomoda.

O sintoma vasomotor nasce no centro termorregulador. Com a queda do estrogênio, a faixa de temperatura corporal que o hipotálamo tolera sem acionar mecanismos de resfriamento estreita-se, e uma variação mínima que antes passava despercebida passa a disparar a resposta inteira: vasodilatação cutânea súbita, com onda de calor que sobe pelo tórax, pescoço e face, sudorese e, às vezes, palpitação. É por isso que o fogacho é episódico, tem começo abrupto e termina sozinho, e é por isso que ele acorda a mulher à noite: a resposta é disparada por variação térmica, não por hora do dia. E é por isso, sobretudo, que a reposição de estrogênio funciona tão bem — ela não sedou o sintoma, ela devolveu a largura da faixa. Numa revisão sistemática de 24 ensaios clínicos, a estrogenoterapia reduziu em 75% a ocorrência e em 87% a intensidade dos fogachos em relação ao placebo, e a magnitude desse efeito não é alcançada por nenhuma alternativa não hormonal.

O segundo território é local e tem receptor próprio. Existem receptores de estrogênio, alfa e beta, na vagina, na vulva, na musculatura do assoalho pélvico, na fáscia endopélvica, na uretra e no trígono vesical. Retirado o estímulo, o epitélio afina, a elasticidade cai, o pH vaginal sobe e a flora se altera — e daí saem, no mesmo pacote, secura, ardência, dispareunia, urgência, noctúria e infecção urinária de repetição. A síndrome geniturinária é a soma disso, e o nome importa porque descreve a bexiga e a uretra junto com a vagina; quem só pensa em secura deixa metade dos sintomas sem explicação. Como o alvo é um tecido acessível, a via vaginal em baixa dose entrega estrogênio onde ele falta com absorção sistêmica desprezível — os níveis séricos alcançados com estradiol ou estriol vaginais ficam na ordem de poucos picogramas por mililitro. Esse é o motivo mecanístico de a via vaginal não exigir progestagênio associado, mesmo em mulher com útero, e de ela não carregar o risco trombótico do tratamento sistêmico.

O terceiro território é o osso. A perda de massa óssea acelera em torno da transição menopáusica e é mais abrupta na mulher do que a perda relacionada apenas à idade que se observa no homem, o que faz da menopausa um marcador de risco de fratura por si. A terapia hormonal atua sobre a causa dessa aceleração, e o efeito é mensurável em desfecho duro: redução de 27% nas fraturas não vertebrais e de 33% nas vertebrais. Guarde esse dado, porque ele volta duas vezes no capítulo — uma como benefício que entra na balança de quem já tem indicação por sintoma, e outra como indicação isolada, que é uma decisão bem diferente e bem mais restrita.

Agora o dano, que também tem um endereço anatômico. O estrogênio administrado por boca é absorvido no trato digestório e chega ao fígado pela veia porta antes de alcançar a circulação sistêmica — é a primeira passagem hepática. As proteínas da coagulação são fabricadas ali, e o resultado dessa passagem é um deslocamento do equilíbrio hemostático para o lado pró-trombótico. Isso não acontece com o estrogênio que entra pela pele ou pela mucosa, que chega direto à circulação e alcança nível hepático muito menor. Daí sai a diferença que decide a via na consulta: no estudo caso-controle ESTHER, o risco relativo de trombose venosa foi de 4,2 com o estrogênio oral e de 0,9 com o transdérmico, isto é, ausente na via não oral. O mecanismo é o mesmo em quem já tem terreno preparado — obesidade, trombofilia, imobilização —, e por isso essas condições não mudam apenas a decisão de tratar: mudam a decisão de por onde.

O quarto território é o endométrio, e ele explica a única regra estrutural deste capítulo. O estrogênio é mitogênico para o epitélio endometrial: administrado sem oposição em mulher com útero, ele produz proliferação sustentada, e proliferação sustentada é a via pela qual se chega à hiperplasia e ao carcinoma de endométrio. O progestagênio faz o contrário — induz transformação secretora e interrompe o ciclo proliferativo. É isso, e só isso, que significa proteção endometrial: não é um acessório da fórmula, é o antídoto de um efeito conhecido. Duas consequências práticas caem direto daqui. A primeira: mulher com útero que recebe estrogênio sistêmico recebe progestagênio, sempre, e a dose e a duração do progestagênio importam tanto quanto a presença dele — em regime sequencial, o mínimo é de 12 a 14 dias por mês. A segunda: mulher histerectomizada não tem endométrio a proteger, e receber progestagênio nela é somar risco sem benefício, porque boa parte do excesso de câncer de mama medido nos ensaios é do braço combinado, não do estrogênio isolado.

Falta a peça que reconcilia resultados que parecem contraditórios, e ela é temporal. O efeito do estrogênio sobre a artéria depende do estado da artéria no momento em que ele chega. Num leito arterial ainda íntegro, o estrogênio atua sobre função endotelial, perfil lipídico e metabolismo da glicose de modo favorável, e ensaios em mulheres com menos de dez anos de pós-menopausa mostraram redução ou ausência de efeito sobre a progressão de aterosclerose subclínica e de calcificação coronariana. Num leito que já tem placa estabelecida, o mesmo estímulo encontra outro substrato, e o efeito favorável desaparece ou se inverte. É essa dependência do terreno que produz a janela de oportunidade: iniciar nos primeiros dez anos após a menopausa e/ou antes dos 60 anos é a régua adotada pela diretriz brasileira de 2024, e a mesma diretriz registra que iniciar depois dos 60 anos ou mais de dez anos após a menopausa pode elevar o risco absoluto de doença coronariana, tromboembolismo venoso e acidente vascular cerebral. Repare no que isso significa logicamente: não existe a pergunta a terapia hormonal faz bem ou faz mal. Existe a pergunta a terapia hormonal faz bem ou faz mal em quem, e quando.

Falta então explicar por que o mundo demorou vinte anos a entender isso, e a explicação está na população que foi estudada. O ensaio que interrompeu tudo em 2002 randomizou 16.608 mulheres de 50 a 79 anos com útero para estrogênios equinos conjugados 0,625 mg por dia com acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg por dia ou placebo, e a idade média das participantes era de 63,2 anos: apenas 33,4% tinham entre 50 e 59 anos, e dois terços tinham 60 anos ou mais. Era um ensaio de prevenção primária de doença crônica em mulheres majoritariamente idosas e majoritariamente assintomáticas, não um ensaio de tratamento de sintoma em mulher recém-menopausada. Quando os subgrupos foram analisados por tempo desde a menopausa, o aumento de risco cardiovascular com significância estatística apareceu apenas em quem iniciou com mais de vinte anos de menopausa. O ensaio respondeu bem à pergunta que fez. O erro foi aplicar a resposta a uma pergunta que ele não tinha feito — e a mulher que pagou por esse erro foi exatamente a que mais teria a ganhar.

A terapia hormonal é uma decisão sobre sintomas, riscos individuais e preferências. Você deve identificar indicação, contraindicações, presença de útero e via adequada, deixando explícito como avaliar benefício e efeitos adversos. História familiar de câncer não equivale automaticamente à história pessoal, e a avaliação precisa distinguir as duas.

A pergunta deste bloco quase sempre chega torta. Ela costuma vir como uma lista de exames a solicitar antes da receita, quando o que importa é outra coisa: o que eu preciso saber para decidir três pontos — se trata, por qual via e com qual esquema — e de onde vem cada uma dessas informações. Trocada assim, a resposta encurta, e quase tudo vem da conversa.

Vale fixar a primeira frase antes de qualquer lista: o diagnóstico da síndrome do climatério é clínico. Em mulher acima dos 45 anos com o quadro típico, nenhuma dosagem hormonal confirma nem afasta, e nenhuma decide. O que os exames decidem, quando decidem, é outra coisa: por onde administrar e se há alguma condição que feche a porta.

A primeira tabela é a que este capítulo existe para entregar: o mesmo dano dito nas duas linguagens, com a conta que liga uma à outra. As três seguintes respondem as perguntas que sobram na consulta — quem pode e quem não pode, qual esquema decorre da anatomia e do sintoma, e quanto o câncer de mama muda de verdade em números de mulheres. Todos os números têm a fonte anotada nas notas ao pé, com a população em que foram medidos.

1. 1Meça o sintoma antes de qualquer outra coisa: quantos fogachos por dia, quantos despertares por noite, o que a mulher deixou de fazer. Sintoma leve que não atrapalha a vida não é indicação de terapia sistêmica; sintoma moderado a grave é.
2. 2Separe o que é sistêmico do que é local. Se a queixa é só secura, ardência, dor na relação, urgência ou infecção urinária de repetição, o caminho é a via vaginal em baixa dose, e o resto desta lista praticamente não se aplica: quase nenhuma das contraindicações do tratamento sistêmico vale para ela.
3. 3Pergunte a data da última menstruação e calcule o tempo desde a menopausa. Menos de dez anos e/ou idade abaixo de 60 anos: dentro da janela. Mais de dez anos ou 60 anos ou mais: fora dela, e a conversa passa a ser sobre alternativas não hormonais para o sintoma sistêmico — sem que isso feche a porta do tratamento vaginal.
4. 4Pergunte se o útero está presente. Presente: haverá progestagênio, em dose e duração adequadas. Ausente: estrogênio isolado, sem progestagênio.
5. 5Percorra a lista de contraindicações, uma a uma, em voz alta com a paciente. Câncer de mama atual ou prévio, câncer de endométrio de alto risco, sangramento vaginal não esclarecido, tromboembolismo venoso ou trombofilia, doença coronariana, doença arterial periférica, acidente vascular cerebral prévio, doença hepática ativa ou cirrose, hipertensão não controlada.
6. 6Se houver sangramento genital não esclarecido, pare aqui. A investigação vem antes da prescrição, e a régua dela está no capítulo de sangramento uterino anormal.
7. 7Meça a pressão e calcule o índice de massa corporal. Pressão igual ou maior que 180 por 110 mmHg contraindica iniciar. Obesidade não contraindica: ela decide a via.
8. 8Escolha a via. Sem comorbidade metabólica, obesidade, dislipidemia ou diabetes, a via oral é adequada. Com qualquer uma delas, a via transdérmica é a preferida — e, quando ela não estiver disponível na sua rede, isso entra na conversa como limitação real, não como se não existisse.
9. 9Escolha o esquema pela anatomia e pelo tempo de menopausa: estrogênio isolado sem útero; combinado sequencial na transição e nos primeiros anos; combinado contínuo na pós-menopausa estabelecida, quando o objetivo é não sangrar.
10. 10Escreva a menor dose que resolve o sintoma e diga isso à mulher: a dose se ajusta na reavaliação, para cima ou para baixo, conforme a resposta.
11. 11Diga os números do risco antes de ela perguntar, nas duas linguagens, e diga em que população foram medidos. Uma mulher informada com número absoluto adere melhor e volta.
12. 12Marque a reavaliação: primeiro contato entre 6 e 12 semanas para ajuste de dose e efeitos, e depois seguimento com intervalo de 6 a 12 meses, refazendo a lista de contraindicações a cada vez.
13. 13Registre no prontuário o que decidiu e por quê: data da última menstruação, útero presente ou não, pressão medida, índice de massa corporal, contraindicações pesquisadas, via escolhida com o motivo, e o que foi combinado sobre duração. É esse registro que protege a paciente na próxima consulta, com outro médico.

A tabela principal reproduz o braço estroprogestativo do ensaio de 2002: estrogênios equinos conjugados 0,625 mg por dia com acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg por dia, em 16.608 mulheres de 50 a 79 anos com útero, seguidas por média de 5,2 anos. As razões de risco são as publicadas; as taxas por 10 mil mulheres-ano foram convertidas a partir das taxas anualizadas em porcentagem do artigo, e a coluna de tradução é a diferença absoluta invertida, isto é, o número de mulheres que precisariam ser tratadas por um ano para que um evento a mais aconteça.

A população daquele ensaio é a chave para ler a tabela. A idade média era de 63,2 anos, e apenas 33,4% das participantes tinham entre 50 e 59 anos. Nenhum desses números foi medido na mulher de 52 anos com dois anos de menopausa e fogacho diário, que é a paciente de quem este capítulo trata — e quando os subgrupos foram analisados por tempo desde a menopausa, o aumento de risco cardiovascular com significância apareceu apenas em quem começou com mais de vinte anos de menopausa.

Repare no que a linha do índice global mostra e a manchete de 2002 escondeu: a diferença total entre tratar e não tratar, somando o que piora e o que melhora, foi de 19 eventos por 10 mil mulheres-ano — menos de dois eventos por mil mulheres tratadas durante um ano. E a mortalidade por qualquer causa não diferiu.

A tabela de contraindicações combina a lista da revisão publicada em 2025 na revista da Febrasgo, o quadro de contraindicações do protocolo de número 54 da mesma federação, as recomendações da diretriz cardiovascular de 2024 e a lista adotada por um protocolo municipal de atenção primária. Onde as fontes divergem, isso está dito na própria linha.

A tabela de esquemas usa as apresentações que constam da relação nacional de medicamentos essenciais de 2024, primeira edição, e as doses de proteção endometrial dos quadros de progestagênios do protocolo de número 54 da Febrasgo e do guia da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, este declaradamente adaptado do consenso brasileiro de 2024.

O vão da medroxiprogesterona, com a conta escrita. A tabela de progestagênios adaptada do consenso brasileiro dá, para o esquema combinado contínuo, 2,5 mg por dia de acetato de medroxiprogesterona. A apresentação da lista nacional é o comprimido de 10 mg. Chegar a 2,5 mg a partir dele exige quartear o comprimido, o que não é forma confiável de dose. O esquema que essa apresentação sustenta bem é o sequencial, com 10 mg por dia durante 12 a 14 dias por mês — dose que consta do quadro de progestagênios da Febrasgo, que lista 1,5, 2,5, 5,0 e 10 mg por dia como doses orais empregadas. Onde a rede tiver progesterona micronizada, o esquema contínuo se resolve com 100 a 200 mg por dia.

Há uma diferença de número entre duas fontes brasileiras na dose de noretisterona, e ela merece registro. O quadro do protocolo da Febrasgo lista 0,35, 0,5 e 1,0 mg por dia entre as doses orais empregadas para proteção endometrial; a tabela adaptada do consenso brasileiro de 2024 dá 0,5 mg por dia no esquema contínuo e 1 mg por dia no sequencial. A apresentação da lista nacional é o comprimido de 0,35 mg, que é o piso da primeira e fica abaixo do valor da segunda. Quem usa essa apresentação para proteção endometrial está no limite inferior de uma das réguas e fora da outra, e isso muda o rigor do seguimento: sangramento não programado nesse esquema pede investigação mais cedo, não observação.

A tabela de câncer de mama vem da meta-análise de dados individuais publicada em 2019, que reuniu 58 estudos observacionais. Os riscos relativos são os do uso atual por 5 a 14 anos; os riscos absolutos foram calculados pelos autores para mulheres de peso médio em país desenvolvido, com risco de 6,3 por 100 em 20 anos entre quem nunca usou. Nenhum ensaio randomizado entrou nessa reanálise, e o editorial brasileiro de 2020 aponta que a mediana do ano de diagnóstico dos casos era 2002, ou seja, exposição a esquemas anteriores à prática atual. No ensaio randomizado, o risco relativo de câncer de mama invasivo com estrogênio isolado foi de 0,80, sem aumento.

Definir o sintoma-alvo e revisar riscos antes de prescrever. Com útero presente, assegurar proteção endometrial quando houver estrogênio sistêmico; escolher via e regime conforme perfil clínico. Combinar retorno para tolerância e resposta e reavaliar periodicamente a continuidade. Sangramento novo precisa ser interpretado pelo tempo e regime, sem ser atribuído automaticamente ao tratamento.

Todas as doses que seguem vêm dos quadros de estrogênios e de progestagênios do protocolo de número 54 da Febrasgo, da tabela de doses do guia da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica declaradamente adaptada do consenso brasileiro de 2024, e das apresentações da relação nacional de medicamentos essenciais de 2024 e do protocolo municipal lido. A fonte de cada linha está indicada nela.

1. Antes da receita — os dez minutos que decidem tudo

   Estes minutos são a única oportunidade real de impedir o dano deste capítulo, e nenhum deles custa exame. A tarefa é sair daqui com cinco respostas: qual é a gravidade do sintoma, quanto tempo faz a menopausa, se há útero, se há alguma condição que feche a porta, e qual via a comorbidade dela recomenda. Nenhuma delas depende de laboratório. Se o sintoma for só geniturinário, a maior parte desta lista deixa de importar, e o caminho é outro — vá ao marco correspondente.

   Prescrição

   • Medir o sintoma: número de fogachos por dia, número de despertares por noite, e uma frase sobre o que ela deixou de fazer por causa disso. Registre os três no prontuário — são o parâmetro que a reavaliação vai comparar
   • Datar a última menstruação e calcular o tempo desde a menopausa; conferir a idade. Dentro de dez anos e/ou abaixo dos 60: janela aberta (diretriz cardiovascular brasileira de 2024)
   • Perguntar por útero e por cirurgias ginecológicas prévias — essa resposta define sozinha se haverá progestagênio
   • Percorrer a lista de contraindicações em voz alta, uma a uma, e registrar que foi percorrida (revisão da Femina de 2025; quadro de contraindicações do protocolo de número 54)
   • Medir a pressão arterial e calcular o índice de massa corporal. Pressão igual ou superior a 180 por 110 mmHg contraindica iniciar (diretriz de 2024)
   • Solicitar colesterol total e frações, triglicerídeos e glicemia de jejum quando eles forem mudar a escolha da via — e não como condição para prescrever (diretriz de 2024)

2. Dia 0 — a receita da terapia sistêmica, escrita por extenso

   Escolhida a via e o esquema, a receita sai completa: princípio, dose, via, frequência e o que fazer quando acabar a caixa. A regra transversal é começar pela menor dose que resolve, e dizer isso à paciente — a dose será ajustada na reavaliação, e isso é parte do plano, não sinal de que deu errado. Mulher com útero recebe progestagênio na mesma receita, nunca depois.

   Prescrição

   • Sem útero, via oral: estrogênios conjugados 0,3 mg por via oral, um comprimido ao dia, uso contínuo; subir para 0,625 mg ao dia se o sintoma não ceder (apresentações da relação nacional de 2024; doses do quadro de estrogênios do protocolo de número 54)
   • Sem útero, via oral, alternativa disponível em redes locais: valerato de estradiol 1 mg ou 17-beta-estradiol 1 mg por via oral, um comprimido ao dia, uso contínuo (protocolo municipal lido)
   • Sem útero, via transdérmica, preferida em obesidade, dislipidemia, diabetes ou síndrome metabólica: estradiol transdérmico em adesivo, 25 microgramas ao dia como dose baixa e 50 microgramas ao dia como dose convencional, trocado conforme a apresentação; ou gel de estradiol a 0,1%, dois acionamentos ao dia equivalendo a 1 mg como dose baixa e três acionamentos equivalendo a 1,5 mg como dose convencional (tabela de estrogênios do guia da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica; preferência de via na diretriz de 2024)
   • Com útero, esquema sequencial, com o que a rede pública tem: estrogênios conjugados 0,625 mg por via oral ao dia, de forma contínua, associados a acetato de medroxiprogesterona 10 mg por via oral ao dia durante 12 a 14 dias consecutivos a cada mês (apresentações da relação nacional de 2024; dose oral de medroxiprogesterona no quadro do protocolo de número 54; duração mínima de 12 a 14 dias por mês no guia da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica)
   • Com útero, esquema sequencial, onde houver progesterona micronizada: estrogênio na dose escolhida, de forma contínua, com progesterona micronizada 200 mg por via oral ou vaginal ao dia durante 12 a 14 dias consecutivos a cada mês (200 a 300 mg por dia no esquema sequencial, conforme a tabela adaptada do consenso brasileiro de 2024)
   • Com útero, esquema contínuo, onde houver progesterona micronizada: estrogênio na dose escolhida com progesterona micronizada 100 mg por via oral ou vaginal ao dia, todos os dias (100 a 200 mg por dia no esquema contínuo, mesma tabela)
   • Com útero, esquema contínuo com o que a lista nacional tem: noretisterona 0,35 mg por via oral ao dia, todos os dias, associada ao estrogênio — dose que é o piso do quadro do protocolo de número 54 e fica abaixo dos 0,5 mg por dia da tabela adaptada do consenso brasileiro, o que exige seguimento mais rigoroso do padrão de sangramento
   • Entregar receita suficiente para chegar até o retorno combinado, e não uma caixa por vez

3. Dia 0 — a receita da síndrome geniturinária, que é outra consulta dentro da mesma

   Este é o tratamento mais subtratado do capítulo e o de melhor relação entre benefício e risco. Ele não depende da janela de oportunidade, não depende de a mulher ter 55 ou 75 anos, não pede progestagênio associado mesmo com útero, e a lista de contraindicações do tratamento sistêmico praticamente não se aplica a ele. Sintoma leve começa por hidratante e lubrificante; sintoma moderado a grave começa por estrogênio vaginal, que é o tratamento-padrão mais eficaz.

   Prescrição

   • Sintoma leve: hidratante vaginal de uso regular, duas a cinco vezes por semana, e lubrificante nas relações (documento de posição da Febrasgo de março de 2022; guia da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica)
   • Sintoma moderado a grave, com o que a rede pública tem: estriol creme vaginal 1 mg/g, uma medida por via vaginal à noite, diariamente por 15 dias, mantendo depois duas vezes por semana enquanto durarem os sintomas (apresentação da relação nacional de 2024; esquema do protocolo municipal lido)
   • Alternativa da mesma lista: estrogênios conjugados creme vaginal 0,625 mg/g, com dose diária de ataque seguida de manutenção duas a três vezes por semana, na menor dose que mantenha o trofismo (apresentação da relação nacional de 2024; esquema descrito no protocolo de número 54)
   • Não associar progestagênio nem solicitar monitoração endometrial de rotina por causa do estrogênio vaginal de baixa dose (protocolo de número 54; guia da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica)
   • Avisar que a melhora começa em algumas semanas e pode levar até 12 semanas para o efeito máximo — e que interromper devolve os sintomas, porque o tratamento não cura a causa (protocolo de número 54)
   • Não iniciar diante de sangramento vaginal não esclarecido: investigar primeiro (protocolo municipal lido)

4. Ainda no dia 0 — o que se diz antes de a mulher sair da sala

   Metade do abandono do tratamento é produzido nesta parte da consulta, e não custa nada além de tempo. A mulher precisa sair sabendo três coisas: quando o efeito começa, o que vai acontecer com o sangramento, e o que a faz voltar antes da data marcada. A terceira é a que evita susto e a que evita atraso.

   Prescrição

   • Dizer o prazo do efeito: o sintoma vasomotor costuma responder em semanas, e a dose se ajusta na reavaliação
   • Dizer o que esperar do sangramento: no esquema sequencial há sangramento previsível ao fim do ciclo de progestagênio, em cerca de 70% das usuárias nas doses convencionais; no contínuo, o esperado é não sangrar (protocolo de número 54)
   • Dizer o que faz voltar antes: qualquer sangramento fora do previsto pelo esquema, dor ou inchaço em uma perna, dor torácica, falta de ar, cefaleia diferente da habitual, ou nódulo na mama
   • Dizer os números do risco antes de ela perguntar, nas duas linguagens, e dizer em que idade eles foram medidos
   • Combinar a data do retorno em voz alta e escrevê-la na receita

5. Semanas 2 a 4 — o que é esperado e não muda conduta

   Nesse intervalo aparecem os efeitos que fazem a mulher parar sozinha se ninguém tiver avisado: mastalgia, sensação de inchaço, náusea, cefaleia leve, e sangramento de escape no começo do esquema contínuo. Nenhum deles é motivo automático para suspender, e a maior parte cede. O que não cede se resolve mudando dose ou via, não abandonando o tratamento — e essa é exatamente a diferença entre uma mulher tratada e uma mulher que tentou.

   Prescrição

   • Manter o esquema e reforçar por telefone ou por contato da equipe que o retorno está marcado
   • Mastalgia persistente: reduzir a dose de estrogênio para a faixa imediatamente inferior na reavaliação
   • Náusea com a via oral: considerar troca para a via transdérmica, quando disponível
   • Sangramento fora do previsto que persiste além do início do esquema: investigar, não observar — a régua está no capítulo de sangramento uterino anormal

6. Semanas 6 a 12 — a primeira reavaliação, que é de dose

   Esta consulta responde uma pergunta só: a dose está certa? Compare com os três números registrados no dia 0 — fogachos por dia, despertares por noite, e o que ela voltou a fazer. Se o sintoma cedeu e não há efeito adverso incômodo, mantenha e espace. Se cedeu parcialmente, suba um degrau de dose. Se não cedeu nada com dose adequada, reveja o diagnóstico antes de subir de novo.

   Prescrição

   • Refazer as três medidas do dia 0 e comparar, por escrito
   • Resposta parcial: subir um degrau de dose do estrogênio, mantendo o progestagênio proporcional ao esquema
   • Resposta completa com efeito adverso: descer um degrau, e reavaliar em 6 a 8 semanas
   • Ausência de resposta com dose convencional: revisar o diagnóstico do sintoma antes de aumentar — hipertireoidismo, ansiedade, medicação em uso
   • Aferir a pressão arterial nesta consulta e registrar

7. A cada 6 a 12 meses — o seguimento em que a régua é refeita

   O acompanhamento regular recomendado pelo protocolo municipal lido tem intervalo de 6 a 12 meses, e a tarefa dele não é renovar receita: é refazer a régua. A pergunta central da consulta anual não é há quanto tempo ela usa, e sim o que mudou nela desde a última vez — porque a elegibilidade não é uma propriedade permanente, e as condições que fecham a porta aparecem com a idade.

   Prescrição

   • Refazer a lista de contraindicações inteira, com atenção às que surgem no intervalo: evento tromboembólico, doença coronariana, acidente vascular cerebral, câncer de mama, hipertensão que saiu de controle
   • Aferir pressão arterial e peso, e reavaliar a via à luz do que mudou
   • Perguntar ativamente por sintoma geniturinário, que costuma aparecer depois e não é relatado espontaneamente por mais de 70% das mulheres (documento de posição da Febrasgo de março de 2022)
   • Manter a mamografia de rastreamento no calendário próprio dela, conforme a régua do capítulo de rastreamento do câncer de mama (diretriz cardiovascular de 2024)
   • Reavaliar dose: sintoma que sumiu há tempo permite tentar um degrau abaixo
   • Registrar a decisão de continuar, com o motivo — é isso que substitui a data automática de parada

8. Quando parar, e como — sem data automática

   Não existe duração máxima obrigatória nem idade em que o tratamento deva ser interrompido: a diretriz brasileira de 2024 registra que a decisão é refeita a cada consulta, com base na avaliação individualizada de risco e benefício. Isso não é permissão para nunca revisitar; é o contrário — obriga a decidir de novo, todo ano, em vez de decidir uma vez pelo calendário. Quando a decisão for parar, a forma importa: a suspensão abrupta devolve o sintoma de uma vez e é o que produz o retorno em pânico.

   Prescrição

   • Parar quando ela quiser parar, quando surgir contraindicação, quando houver efeito adverso grave, ou quando não houver melhora após período adequado (protocolo municipal lido)
   • Suspender de forma gradual, para evitar o retorno abrupto dos sintomas (protocolo municipal lido)
   • Combinar antes o que fazer se o sintoma voltar: reavaliar, e não recomeçar sozinha com sobra de caixa
   • Manter o tratamento vaginal se houver sintoma geniturinário — parar a terapia sistêmica não implica parar o local
   • Quando a via sistêmica está fechada por contraindicação: fluoxetina 20 mg por via oral ao dia, com faixa de 20 a 80 mg ao dia, sem associar fluoxetina nem paroxetina a tamoxifeno, pois ambas inibem fortemente CYP2D6; nessa situação escolher alternativa compatível, como venlafaxina ou escitalopram, após avaliação individual e alinhamento com a equipe oncológica; e, entre as alternativas listadas, isoflavonas de soja com no mínimo 50 mg de isoflavonas totais, dois a três comprimidos ao dia (protocolo municipal lido) Segurança da interação: Medsafe, Reminder: Avoid using CYP2D6 inhibitors with tamoxifen, 2019. A lista de opções não implica equivalência de eficácia ou indicação para sobreviventes de câncer de mama; não extrapolar fitoterápicos para esse grupo sem avaliação específica.
   • Registrar a suspensão e o motivo, para que a próxima consulta não recomece a discussão do zero

O desfecho que este tratamento persegue é subjetivo, e isso costuma virar desculpa para não medir. É o contrário: como o desfecho é subjetivo, ele precisa de número anotado antes, senão a reavaliação vira uma conversa em que a mulher diz que está mais ou menos e o médico decide pelo que lembra. Os três números do dia zero — fogachos por dia, despertares por noite, e o que ela deixou de fazer — são o instrumento de medida deste capítulo.

A segunda regra do seguimento é que ele tem duas naturezas. Nas primeiras semanas, o que se avalia é dose. Depois do primeiro ano, o que se avalia é elegibilidade, porque o que muda com o tempo não é o efeito do remédio: é a mulher.

Aqui a conversa não é acessório do tratamento: ela é a intervenção. A mulher que chega dizendo que ouviu que hormônio dá câncer não está pedindo informação — ela está pedindo permissão para deixar de ter medo, e permissão não se dá com autoridade. Dá-se com número, e com o número na linguagem certa.

A linguagem certa tem nome e é a de frequência natural: em vez de dizer que o risco aumenta 26%, diga quantas mulheres em mil. As duas frases descrevem o mesmo dado, e produzem decisões opostas. Quem só ouve a porcentagem imagina uma em cada quatro; quem ouve o número absoluto entende que se trata de uma mulher a mais entre mil e duzentas e cinquenta, num estudo feito em mulheres bem mais velhas do que ela. É por isso que este capítulo insiste em dar sempre os dois: dar só o risco absoluto esconde a direção do efeito, e dar só o relativo esconde o tamanho dele.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Rejane Bezerril tem 51 anos, é auxiliar de secretaria numa escola e chega à unidade básica com uma pergunta e uma dúvida. A pergunta: existe tratamento para o calor? A dúvida: a mãe dela teve câncer de mama aos 70 anos, e ela acha que por isso não pode. Última menstruação há dois anos e três meses. Nunca operou nada. Não fuma. Não tem doença conhecida. Índice de massa corporal de 26. Está com sono ruim há um ano e meio.

1. O que penso antes de perguntar qualquer coisa

   Duas informações já estão na mesa e as duas mudam a consulta. Cinquenta e um anos com dois anos e três meses de menopausa é o centro da janela de oportunidade, o cenário em que o balanço é mais favorável. E a frase sobre a mãe é a peça que vai decidir se ela aceita ou não qualquer coisa que eu prescreva, porque história familiar de câncer de mama é a razão mais frequente de recusa antecipada que aparece nessa consulta. Vou tratar a segunda como assunto clínico, e não como ansiedade a acalmar.

2. O que pergunto primeiro, e por quê

   Peço o sintoma com número, porque é ele que define se existe indicação. Quantas ondas de calor por dia, quantas vezes acorda por noite, e o que deixou de fazer. Ela responde: umas oito por dia, acorda duas ou três vezes encharcada, e parou de ir ao coral da igreja porque tem vergonha de suar no meio das pessoas. Isso é sintoma moderado a grave, e é a indicação mais bem estabelecida que existe para terapia hormonal sistêmica.

3. O que a resposta muda

   Muda o eixo da consulta. Eu não estou mais decidindo se há motivo para tratar: há. Estou decidindo se existe algo que impeça, e por qual via. As três perguntas seguintes são as que fecham porta: útero, sangramento e a lista de condições.

4. As três perguntas que fecham porta

   Útero presente — nunca operou. Isso já define que haverá progestagênio, e é a única regra estrutural deste capítulo. Sangramento depois da menopausa: nenhum, nem uma vez. E a lista: trombose própria ou na família, infarto, derrame, doença do fígado, câncer de mama ou de endométrio, pressão alta. Nada. Ela não tem nenhuma das condições que contraindicam.

5. A história familiar, enfrentada de frente

   História de câncer de mama em parente de primeiro grau aos 70 anos não aparece entre as contraindicações à terapia hormonal nas revisões brasileiras recentes: o que consta é antecedente pessoal de câncer de mama ou de lesão precursora. Isso não significa que a preocupação dela seja infundada, e eu não vou tratá-la assim. Significa que o dado dela não fecha a porta, e que a decisão passa a depender do número de risco, que eu vou dar.

6. O que meço, e o que não peço

   Meço pressão: 118 por 76 mmHg. Calculo o índice de massa corporal: 26, sem obesidade. Não peço dosagem hormonal, porque em mulher de 51 anos com dois anos de amenorreia e quadro típico o diagnóstico já está feito pela clínica. Não peço ultrassom de rotina, porque ela não sangra. Peço colesterol, triglicerídeos e glicemia, e digo a ela para que servem: para eu escolher entre o comprimido e o adesivo, não para decidir se trato.

7. O número que eu dou antes de ela pedir

   Digo os dois lados. O estudo que assustou o mundo encontrou trinta e oito casos de câncer de mama por ano em cada dez mil mulheres tratadas, contra trinta em cada dez mil sem tratamento: oito a mais em dez mil, ou uma mulher a mais entre mil duzentas e cinquenta tratadas por um ano. E digo a idade em que isso foi medido: média de sessenta e três anos, dois terços com sessenta ou mais. Depois digo o outro lado, que também é número: redução de setenta e cinco por cento na frequência das ondas de calor.

8. A escolha do esquema, que sai da anatomia

   Útero presente, dois anos de menopausa, sem comorbidade metabólica. Via oral é adequada. Esquema: como ela já está na pós-menopausa e o objetivo é não voltar a sangrar, o combinado contínuo seria o desejável — mas o progestagênio disponível na unidade é medroxiprogesterona em comprimido de 10 mg, e a dose contínua de referência é 2,5 mg por dia, que esse comprimido não entrega. Então prescrevo o esquema que a apresentação sustenta: estrogênios conjugados 0,625 mg por via oral ao dia, de forma contínua, com acetato de medroxiprogesterona 10 mg por via oral ao dia durante 12 dias a cada mês. E aviso o que isso significa na prática dela: vai haver sangramento previsível ao fim desses doze dias, e isso é esperado, não é problema.

9. O que combino antes de ela sair

   Retorno em 8 semanas para ajustar dose, com os mesmos três números anotados para comparar. O que a faz voltar antes: sangramento fora do previsto, dor ou inchaço numa perna, dor no peito, falta de ar, dor de cabeça diferente, nódulo na mama. Pergunto se há ressecamento ou dor na relação — ela diz que sim, um pouco — e acrescento estriol creme vaginal, uma medida à noite por 15 dias e depois duas vezes por semana. Explico que esse é outro tratamento, local, e que não tem os riscos do primeiro.

10. O que registro, e por que isso importa

    Escrevo no prontuário: data da última menstruação, útero presente, três medidas do sintoma, pressão aferida, índice de massa corporal, lista de contraindicações percorrida e negativa, história familiar registrada com a idade do diagnóstico da mãe, via escolhida com o motivo, e o que foi combinado sobre duração — reavaliação anual, sem data de parada. Daqui a três anos, quem atender essa mulher vai encontrar por que se decidiu assim, e não vai recomeçar a discussão do zero nem suspender por calendário.

11. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do retorno de Rejane: os fogachos diminuíram, mas há efeito adverso que a faz pular doses. Conferir como toma cada componente e discutir ajuste de dose, via ou alternativa. Uma prescrição eficaz no papel pode deixar o endométrio sem proteção se o uso real for diferente.

12. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se desenvolve uma nova contraindicação ou sintoma sugestivo de evento tromboembólico, reavaliar imediatamente a segurança e conduzir a investigação indicada. A decisão inicial favorável não autoriza renovação indefinida. Explicar o motivo da mudança e oferecer cuidado para os sintomas que permanecem.

Creuza Fontenele tem 58 anos, é diarista, e menstruou pela última vez aos 49 anos. Voltou a ter ondas de calor fortes há oito meses, depois de um período em que quase não tinha: conta seis a sete por dia e acorda duas vezes por noite. Índice de massa corporal de 33. Hipertensa em uso de losartana, com pressão hoje de 132 por 84 mmHg e registros anteriores semelhantes. Útero presente, sem sangramento desde os 49 anos. Nunca teve trombose, infarto ou derrame, e não tem câncer na história. Não fuma. Traz os exames que a enfermeira pediu no mês passado: colesterol total 232 mg/dL, triglicerídeos 210 mg/dL, glicemia de jejum 104 mg/dL.

1. Passo 1 — decido se ela está dentro da janela, com a conta na mão

   Menopausa aos 49 anos, ela tem 58 hoje: são nove anos desde a menopausa, e a idade está abaixo de 60. A régua da diretriz brasileira de 2024 é iniciar nos primeiros dez anos após a menopausa e/ou antes dos 60 anos. Ela cumpre os dois critérios, por pouco em um deles. Está dentro da janela, e essa é a diferença entre a conversa dela e a de uma mulher de 62 anos com treze anos de menopausa.

2. Passo 2 — percorro a lista de contraindicações, item por item

   Câncer de mama atual ou prévio ou lesão precursora: não. Câncer de endométrio: não. Sangramento vaginal não esclarecido: não, nenhum episódio em nove anos. Tromboembolismo venoso prévio ou trombofilia: não. Doença arterial coronariana ou periférica: não. Acidente vascular cerebral: não. Doença hepática ativa ou cirrose: não. Hipertensão não controlada com valores iguais ou superiores a 180 por 110 mmHg: não — ela está controlada, e hipertensão controlada não é contraindicação. Nenhuma porta fechada.

3. Passo 3 — leio o que os três exames vieram decidir

   Os exames que ela trouxe não foram pedidos para decidir se trato: foram pedidos para decidir por onde. Índice de massa corporal de 33 é obesidade, e obesidade é fator de risco para tromboembolismo com efeito aditivo ao do estrogênio oral — no ensaio de 2002, mulheres obesas em terapia sistêmica tiveram risco de tromboembolismo cerca de seis vezes maior que as em placebo. Colesterol e triglicerídeos elevados e glicemia de jejum alterada somam-se a isso. A diretriz de 2024 é explícita: na presença de obesidade, dislipidemia, diabetes e síndrome metabólica, a via transdérmica é a preferida.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.