Endometriose

São dez e vinte de uma quinta-feira, e a sexta ficha da manhã é a dela. Daniela Vasconcelos tem 29 anos, é auxiliar de produção numa fábrica de embalagens, e entra sozinha, sem papel na mão. Senta, e a primeira frase que diz é um pedido de desculpas: "eu sei que não é nada, mas eu queria ver se tem alguma coisa mais forte pra cólica".

Você pergunta desde quando. Ela pensa e diz que desde sempre — desde os catorze anos, mais ou menos. Piorou nos últimos cinco. Toma quatro comprimidos de um analgésico que compra na farmácia, começa no primeiro dia da menstruação e às vezes já no dia anterior, e mesmo assim tem mês em que não consegue levantar. Você pergunta se isso a atrapalha em alguma coisa. Ela responde depressa que não, que dá pra levar. Você fica em silêncio dois segundos, e ela completa: "só que eu faltei três dias esse mês. E no mês passado dois. O encarregado já falou comigo".

Três dias por mês, doze meses por ano. É a primeira informação da consulta que tem tamanho.

Você continua. A dor é só na cólica? Ela hesita. Diz que tem uns dias antes da menstruação em que dói também, e que faz uns dois anos que dói na relação — não na entrada, mas "lá no fundo", e por isso ela e o marido praticamente pararam. Isso ela conta olhando para o chão, e acrescenta que achou que fosse psicológico, porque uma médica já disse que podia ser. Nos dias de fluxo mais forte, doer para evacuar é regra, e ela evita comer nesses dias para não precisar ir ao banheiro.

Ela nunca engravidou. Não usa nada há três anos e diz que "não veio". Quando você pergunta se procurou alguém por causa disso, ela diz que não, que ainda é cedo, que tem tempo. Depois corrige: "a gente até queria".

O prontuário eletrônico mostra o histórico. Sete registros nos últimos seis anos com queixa de dor abdominal ou pélvica. Três exames de urina, todos normais. Um ultrassom transvaginal, há quatro anos, com laudo de útero e ovários sem alterações. Duas prescrições de escopolamina, uma de anti-inflamatório e uma de ansiolítico. E, num dos registros, escrita à mão pela colega que atendeu, uma frase que resume o problema deste capítulo inteiro: "cólica menstrual — orientada, cólica forte é comum".

No exame, o abdome é flácido e indolor. No toque, o útero é de tamanho normal, mas mal se move, e quando você desloca o colo para trás ela recua no divã e pede para parar. No fundo de saco posterior você sente uma irregularidade dura, do tamanho de um caroço de azeitona, que dói ao ser tocada. É o primeiro achado positivo em seis anos de prontuário, e levou noventa segundos.

Nada disso é raro, e nada disso é difícil. O que aconteceu com Daniela é o que acontece com a maioria: ela contou pedaços da história para pessoas diferentes, cada uma resolveu o pedaço que ouviu, e ninguém juntou. Enquanto isso, o intervalo entre o primeiro sintoma e o nome da doença foi correndo — e é esse intervalo, mais do que qualquer lesão, que este capítulo tenta encurtar.

A epidemiologia da endometriose tem uma peculiaridade que muda como se lê qualquer número: o denominador depende de quem foi diagnosticada, e o diagnóstico depende de quem foi ouvida. Por isso a prevalência publicada varia de 0,05% a 37,1% conforme o desenho do estudo. A estimativa combinada dos estudos clínicos é de 6,82%, e no Brasil o protocolo nacional registra 6,4% entre mulheres em idade reprodutiva, chegando a 34,2% entre as sintomáticas, em levantamento conduzido entre 2017 e 2021 num ambulatório público. A régua brasileira de sociedade trabalha com uma faixa próxima, de 5% a 10% em idade reprodutiva. Para o interno, o que essas duas faixas dizem juntas é simples: numa agenda de vinte mulheres em idade reprodutiva, uma ou duas têm a doença — e entre as que vieram por dor, uma em cada três.

O número que define a doença não é de prevalência: é de atraso. O protocolo nacional fixa a lacuna entre o início dos sintomas e o diagnóstico acurado em 8 a 12 anos; a sociedade brasileira trabalha com uma média de sete anos. Qualquer que seja a cifra, ela não descreve uma doença silenciosa — descreve uma doença sintomática desde o começo, cujos sintomas foram ouvidos e devolvidos como normais. É o único número deste capítulo que o interno pode mudar sozinho, numa consulta, sem exame e sem gasto.

O pico de incidência está entre 25 e 34 anos, e o crescimento do tecido é dependente de estrogênio — por isso mulheres na pós-menopausa respondem por apenas 2% a 4% dos casos operados por suspeita. A idade importa por um motivo prático: é exatamente a faixa em que a mulher está construindo vida profissional e decidindo sobre filhos, e é a faixa em que a dor é mais frequentemente atribuída a estresse, a ansiedade ou a "coisa da idade". Entre adolescentes com dor pélvica crônica, a endometriose aparece em 25% a 38%, e em 47% das que chegam a ser submetidas a laparoscopia por essa queixa — ou seja, a doença já está lá muito antes da faixa em que costuma ser nomeada.

A infertilidade é a outra porta. Entre 25% e 50% das mulheres investigadas por infertilidade têm endometriose, e 30% a 50% das mulheres com endometriose têm infertilidade; o protocolo nacional estima que a infertilidade pode acometer até 6,5 vezes mais mulheres com o diagnóstico. A consequência clínica é direta e vale para as duas portas: quem chega por dor precisa ser perguntada sobre gravidez, e quem chega por dificuldade de engravidar precisa ser perguntada sobre dor — porque metade das vezes a segunda queixa está lá e não foi contada.

Por fim, a dimensão que dá escala ao problema no serviço público. O relatório que sustentou a incorporação do dispositivo intrauterino ao Sistema Único de Saúde estimou 516.339 pacientes elegíveis em 2026 apenas para aquela indicação restrita — mulheres com endometriose e contraindicação ou não adesão ao contraceptivo combinado. Não é doença de ambulatório de referência: é doença de unidade básica, que chega à atenção especializada só depois de anos de consultas resolvidas com analgésico.

A definição é literal e explica quase tudo o que vem depois: endometriose é o desenvolvimento de tecido semelhante ao endométrio, glândula ou estroma, fora da cavidade uterina, com reação inflamatória crônica em volta. Os lugares mais comuns são os órgãos pélvicos — ovários, tubas, ligamentos uterinos —, mas a lista do protocolo nacional segue por peritônio da parede lateral, ligamentos uterossacros, bexiga, ureter, intestino, sigmoide, apêndice, ligamentos redondos e reto. Guarde a lista, porque ela é o mapa dos sintomas: cada sintoma que parece "não ginecológico" está nessa relação.

A teoria mais antiga e ainda a mais útil na cabeceira é a da menstruação retrógrada, de Sampson: parte do fluxo sobe pelas tubas e alcança a cavidade peritoneal, onde as células se implantam, estabelecem vascularização e inflamam. O que faz dela uma teoria incompleta é justamente o que a torna clinicamente interessante: cerca de 90% das mulheres têm líquido livre na pelve no período menstrual, e só 10% têm a doença. Refluxo, portanto, quase todo mundo tem; o que separa quem adoece é o ambiente hormonal favorável e a falha imunológica em depurar essas células do lugar errado. Duas outras teorias completam o quadro — a metaplasia celômica, em que células indiferenciadas do peritônio se diferenciam em tecido endometrial, e o transplante direto, que explica os focos em cicatriz de cesariana e de episiotomia. A disseminação por via vascular e linfática explica os focos fora da pelve.

Do ponto de vista do sintoma, o que importa é que esse tecido responde ao ciclo. Ele prolifera sob estrogênio e sangra, e sangra dentro de um espaço fechado, sem drenagem para fora. É por isso que a dor é cíclica antes de ser constante, e é por isso que o sangramento local não aparece em nenhum absorvente. Um foco no ligamento uterossacro sangra e inflama a poucos milímetros de plexos nervosos, e a paciente sente isso como dor profunda à penetração. Um foco na parede anterior do reto faz o mesmo, e ela sente como dor ao evacuar nos dias de fluxo. Um foco no diafragma dá dor no ombro; um foco na pleura dá dor torácica cíclica, e, raramente, pneumotórax catamenial. Nenhum desses sintomas é bizarro: todos são o mesmo mecanismo, em endereços diferentes.

A inflamação repetida produz o segundo mecanismo, que é o que faz a doença durar: fibrose e aderência. O ciclo de sangramento e reparo cola alças, cola ovário em fossa ovárica, encurta ligamentos uterossacros e fixa o útero em retroversão. Isso tem três consequências que o interno vê. A primeira é o achado do toque — útero pouco móvel, nódulo doloroso em fundo de saco. A segunda é a mudança do padrão da dor: o que era cíclico vira diário, porque tração de aderência não espera a menstruação. A terceira é a infertilidade por distorção anatômica, com tuba cicatrizada e relação entre tuba e ovário desfeita, à qual se somam inflamação das estruturas pélvicas, alteração do ambiente hormonal do óvulo e prejuízo da implantação.

Duas consequências terapêuticas fecham o raciocínio, e as duas se deduzem do que veio acima. Como o tecido é estrogênio-dependente, tudo o que funciona funciona pelo mesmo caminho: produzir anovulação e um ambiente hormonal pobre em estrogênio, seja com contraceptivo combinado, seja com progestágeno isolado, seja bloqueando a hipófise com análogo do hormônio liberador de gonadotrofina. É por isso que a menopausa alivia a doença e a gravidez também, e é por isso que a supressão hormonal e o desejo de engravidar são objetivos que não cabem no mesmo mês. E como a inflamação e a fibrose já instaladas não são hormônio-dependentes, o remédio controla a dor sem desfazer aderência — o que explica por que a melhora costuma ser parcial, por que ela volta quando se para, e por que existe cirurgia.

Endometriose exige reconhecer um padrão de dor, seu impacto e o objetivo reprodutivo, mesmo com imagem habitual normal. Você deve explicar os limites do ultrassom e construir uma tentativa terapêutica com prazo e metas. Dor persistente também pode envolver assoalho pélvico, intestino, bexiga e mecanismos de sensibilização.

Somar é a habilidade deste bloco. As seis apresentações abaixo não são seis doenças diferentes: são seis maneiras de a mesma paciente entrar, e a suspeita nasce quando duas delas aparecem na mesma história.

Os sintomas que não estão no útero

O útero não dói na endometriose porque a doença está fora dele. Os sintomas seguem o endereço do foco, e é essa correspondência que transforma uma lista decorada num raciocínio. Vale a pena percorrê-la nessa lógica.

Dispareunia de profundidade é o sintoma mais específico e o menos contado. A paciente descreve dor "lá dentro", não na entrada, e essa localização é o que separa a queixa de causas de entrada, como vulvodinia e vaginite; sem a pergunta explícita sobre profundidade, a distinção não chega ao prontuário. O gerador costuma ser foco em fundo de saco posterior, ligamento uterossacro ou retrocervical, com tração e inflamação a cada penetração profunda. Duas coisas a saber: essa queixa quase nunca é oferecida espontaneamente, e muita paciente já ouviu que era psicológico — o que fecha o assunto para sempre. E o roteiro que a torna contável é o de sempre: pergunte se dói na relação, e, se sim, se dói na entrada ou no fundo.

Disquezia é dor ao evacuar, e o que a torna suspeita é o calendário: dói nos dias de fluxo e não dói no resto do mês. O foco fica na parede anterior do reto ou no septo retovaginal. O protocolo nacional lista ainda sangramento retal doloroso, distensão abdominal, constipação, diarreia e náusea. A confusão com síndrome do intestino irritável é frequente e compreensível — os sintomas se sobrepõem quase inteiramente. O que separa é o ciclo: intestino irritável não conhece o calendário menstrual.

Disúria cíclica e hematúria apontam bexiga ou ureter. O detalhe que muda a conduta é o exame de urina: ele volta normal, e a paciente é devolvida à fila com o rótulo de infecção urinária de repetição "sem confirmação". Três exames de urina normais em uma mulher com disúria que só aparece perto da menstruação não descartam nada — ao contrário, reforçam a hipótese.

A lista segue para fora da pelve, e vale conhecer porque é onde o diagnóstico costuma demorar mais. Dor no ombro por foco diafragmático. Pneumotórax e hemoptise catameniais, tosse ou dor torácica cíclica. Dor na região sacral, ovulação dolorosa, dor pré-menstrual crescente, cefaleias e, raramente, convulsões. E lesão em cicatriz de cesariana ou de episiotomia que incha, dói e sangra na menstruação — uma apresentação de mecanismo transparente, porque o tecido foi implantado ali pela própria cirurgia. Nenhuma dessas queixas parece ginecológica, e todas se organizam em torno da mesma pergunta: isso piora perto da menstruação?

A fadiga fecha a lista e costuma ser descartada por ser inespecífica. Ela está no rol de sintomas do protocolo nacional, e o motivo de mencioná-la aqui é prático: numa mulher que já tem dismenorreia progressiva e dispareunia profunda, cansaço não é achado a explorar — é mais um item que confirma o padrão.

Este é o bloco em que o capítulo se decide, porque é aqui que estão os dois erros que custam os anos. O primeiro é pedir exame para confirmar uma doença que o exame não confirma. O segundo é, diante do exame normal que voltou, dizer que não há nada — quando o exame normal era o esperado.

A régua a fixar antes de qualquer pedido: nesta doença, a investigação por imagem não decide se a paciente tem endometriose. Ela decide o que se faz com a paciente que já se sabe ter. Quem decide o diagnóstico é a história.

O fluxo desta doença é curto porque a etapa cara foi retirada dele. Ele começa na anamnese, passa pelo objetivo do tratamento — dor ou gravidez, que são caminhos distintos — e chega à prescrição sem depender de imagem e sem depender de confirmação cirúrgica. A imagem entra em paralelo, para responder à pergunta do cirurgião. As três tabelas abaixo cobrem, na ordem, o que separa a cólica comum da cólica que é doença, o que cada exame de fato responde, e o que existe na farmácia do Sistema Único de Saúde com o esquema por extenso.

1. 11. A queixa é dor que acompanha o ciclo? Se sim, a hipótese entra na lista. Se não há nenhuma relação com o calendário menstrual, ela continua possível, mas cai de probabilidade e a investigação segue outro trilho.
2. 22. Quantifique a incapacidade antes de qualquer exame: dias de falta ao trabalho ou à escola nos últimos três meses, atividades abandonadas, necessidade de se deitar. Esse número é o diagnóstico funcional e é a linha de base do tratamento.
3. 33. A dismenorreia é primária ou secundária? Use os quatro eixos da primeira tabela — tempo desde a menarca, progressão ao longo dos anos, sintomas fora do período menstrual e resposta ao anti-inflamatório bem prescrito.
4. 44. Some os sintomas de endereço: dispareunia profunda, disquezia, disúria ou hematúria cíclicas, dor cíclica fora da pelve. Dois ou mais itens numa mesma história fecham a suspeita.
5. 55. Faça o exame físico, de preferência durante o período menstrual: mobilidade uterina, ponto doloroso e nódulo em fundo de saco posterior, massa anexial, inspeção do fundo de saco ao especular. Positivo, encurta o caminho. Negativo, não muda nada.
6. 66. Pergunte agora, e não depois, se ela quer engravidar — e em quanto tempo. A resposta bifurca o tratamento inteiro e não pode ser descoberta na segunda consulta.
7. 77. Se ela não busca gravidez agora: a paciente preenche o critério nacional de tratamento empírico? Duas vias alternativas — dispareunia ou dismenorreia progressivas por mais de seis meses sem resposta ao anti-inflamatório; ou dor pélvica crônica com exame físico ou de imagem compatíveis, ou com as outras causas excluídas.
8. 88. Preenchendo, prescreva a primeira linha hoje: contraceptivo combinado ou progestágeno isolado, escolhidos pela contraindicação e pela disponibilidade local. Não espere imagem para começar.
9. 99. Se ela busca gravidez agora: não prescreva supressão ovariana — ela não melhora a fertilidade e consome o tempo que a paciente não tem. O caminho é a avaliação da infertilidade do casal e o encaminhamento ao serviço que a conduz.
10. 1010. Peça imagem em paralelo quando houver suspeita de doença profunda, endometrioma, acometimento intestinal ou urinário, ou quando a cirurgia estiver no horizonte. Peça por escrito o mapeamento dos compartimentos, e não um transvaginal de rotina.
11. 1111. Reavalie em três meses, com o mesmo número que você mediu no passo 2. Sem melhora, revise adesão, revise dose, revise se há outra causa de dor associada — e só então troque de classe.
12. 1212. Falha das duas primeiras linhas com sintoma persistente, ou uma das indicações cirúrgicas objetivas — endometrioma em crescimento ou maior que 4 cm, distorção anatômica, suboclusão intestinal, lesão ureteral com dilatação, infertilidade associada —, encaminha ao serviço especializado.
13. 1313. Depois da cirurgia conservadora, o bloqueio hormonal recomeça: seis meses de análogo do hormônio liberador de gonadotrofina e, em seguida, contraceptivo combinado ou progestágeno por prazo indefinido, até que haja desejo de gestação.

A primeira tabela não é um teste diagnóstico: é uma tabela de probabilidade. Nenhum eixo isolado decide, e o eixo que mais pesa é o último — falha do anti-inflamatório bem prescrito somada à falha do contraceptivo hormonal.

O critério nacional de tratamento empírico tem duas vias alternativas, e confundi-las trava o acesso de metade das pacientes. A primeira via não exige exame nenhum. A segunda, que serve a quem tem dor pélvica crônica, é a que pede exame compatível ou exclusão de outras causas.

Repare no que a coluna de esquema do contraceptivo combinado diz: 21 dias com intervalo de 7. É o regime contraceptivo clássico, com pausa e sangramento de privação. Nesta doença o objetivo é suprimir o ciclo, e o regime estendido é o que a prática usa — a régua de sociedade registra que não há consenso entre contínuo e cíclico, e a de adolescência recomenda o estendido. O quadro nacional não fecha a questão, e ela reaparece no bloco das divergências.

Danazol continua na lista por ser eficaz, e continua no fim dela pelo motivo certo: os efeitos masculinizantes — crescimento de pelos, engrossamento da voz, alopecia — podem ser irreversíveis. Quem prescreve precisa dizer isso antes, e não depois.

O teto de seis meses dos análogos do hormônio liberador de gonadotrofina não é burocracia: eles produzem hipogonadismo hipogonadotrófico, com sintomas de menopausa e perda acelerada de massa óssea. Quem segue sintomática depois desse período vai ao serviço especializado para avaliação de retratamento, com laudo descrevendo a ausência de resposta.

A terapia de adição hormonal — estrogênio, progestágeno ou ambos junto ao análogo — é recomendada para todas as pacientes nessa linha, e não apenas para quem já apresentou efeito adverso. Ela reduz fogachos e secura vaginal, preserva massa óssea e melhora a tolerabilidade e a qualidade de vida.

Anemia ferropriva associada a sangramento aumentado e a inflamação crônica é tratada pelo protocolo nacional específico, e não neste. O mesmo vale para a analgesia, que segue o protocolo de dor crônica, e para a avaliação de densidade mineral óssea, que segue o de osteoporose.

Suspeita clínica: avaliar sinais de gravidade, desejo reprodutivo e tratamentos já tentados. Para dor, discutir terapia hormonal elegível e analgesia, com seguimento funcional; imagem especializada e encaminhamento dependem de achados, refratariedade e suspeita de comprometimento orgânico. Falha a um esquema não prova que toda a classe hormonal seja inútil. Registrar o regime e a adesão antes de mudar.

Antes de qualquer prescrição, uma bifurcação organiza tudo o que vem depois, e ela é uma pergunta, não um exame: a paciente quer engravidar agora? O objetivo do tratamento, no protocolo nacional, é a remissão dos sintomas dolorosos com melhora da qualidade de vida e, quando desejado, a preservação ou restauração da fertilidade. São dois objetivos, e o caminho de um atravessa o outro: tudo o que alivia a dor funciona produzindo anovulação. Quem tenta servir aos dois no mesmo mês não serve a nenhum.

A escolha dentro de cada caminho considera gravidade dos sintomas, extensão e localização da doença, desejo de gravidez, idade, eventos adversos, taxas de complicação cirúrgica e custo. Nenhum desses fatores é a imagem.

1. Consulta 0 — a conversa que fecha dez anos

   Antes da receita vem a frase que a paciente esperou uma década para ouvir, e ela precisa ser dita explicitamente: isso que a senhora tem tem nome, é uma doença, e não é frescura nem baixa tolerância a dor. Diga em seguida o que a doença é, em uma linha — tecido parecido com o que reveste o útero cresceu fora dele, sangra junto com a menstruação e inflama a região —, e diga o que se pretende: controlar a dor e devolver os dias que ela vem perdendo. Feche a consulta com três registros no prontuário, porque eles são a linha de base do tratamento: os dias de incapacidade nos últimos três meses, o padrão da dor por sintoma e por momento do ciclo, e a resposta à pergunta sobre desejo de gravidez, com prazo. Registre também o que já foi tentado e falhou — isso é o que preenche o critério nacional de tratamento empírico e é o que vai justificar a segunda linha depois. Nenhum exame precisa voltar para que esta consulta termine com um plano.

   Prescrição

   • Registro em prontuário do número de dias de incapacidade nos últimos 3 meses — é o desfecho que será medido
   • Registro do desejo de gravidez e do prazo pretendido
   • Registro do que já foi usado, em que dose e com que resultado
   • Se o critério nacional está preenchido, a primeira linha começa hoje — não se espera imagem

2. Consulta 0 — escolher a primeira linha em três perguntas

   As duas classes de primeira linha do protocolo nacional são o contraceptivo combinado e os progestágenos isolados, e as evidências disponíveis sugerem que os tratamentos hormonais são igualmente efetivos quando comparados entre si. Isso libera o interno de procurar o melhor: não há melhor, há o adequado a esta paciente. Três perguntas decidem. Primeira: há contraindicação ao estrogênio? A lista completa dos critérios de elegibilidade do combinado pertence ao capítulo de contracepção hormonal combinada e não se repete aqui; o que basta guardar é o gatilho — tromboembolismo prévio ou atual, trombofilia, doença vascular cerebral ou coronariana, enxaqueca com aura, hipertensão não controlada, tabagismo acima dos 35 anos, amamentação. Havendo qualquer um, vai-se ao progestágeno isolado, que não contém estrogênio e por isso é indicado também em obesidade, tabagismo, hipertensão e histórico de trombose. Segunda: ela precisa de contracepção? Todas as opções desta linha contracepcionam, mas a resposta muda a escolha entre oral diário, injetável trimestral e dispositivo intrauterino. Terceira: o que a unidade tem hoje? Uma receita de algo que a farmácia não dispensa é uma consulta perdida e uma paciente que não volta.

   Prescrição

   • Sem contraindicação ao estrogênio: etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg, um comprimido por via oral ao dia — ver a nota do bloco de fluxos sobre regime estendido
   • Com contraindicação ao estrogênio, via oral diária: desogestrel 0,075 mg, um comprimido por via oral ao dia, 28 dias por cartela, sem intervalo entre cartelas
   • Com contraindicação ao estrogênio, via injetável: acetato de medroxiprogesterona 150 mg por via intramuscular, primeira dose até o 5º dia do ciclo, repetição a cada 12 a 13 semanas, intervalo máximo de 91 dias
   • Alternativa oral disponível no Básico: acetato de medroxiprogesterona 10 mg por via oral de 8 em 8 horas, uso contínuo
   • Dispositivo intrauterino de levonorgestrel 52 mg, quando há contraindicação ou não adesão ao combinado — uma inserção

3. Consulta 0 — o dispositivo intrauterino, e um número que o protocolo escreve de dois jeitos

   O dispositivo entrou no Sistema Único de Saúde para esta doença em maio de 2025, com uma indicação estreita: paciente com endometriose e contraindicação ou não adesão ao contraceptivo combinado. Ele é a única opção da primeira linha que não age produzindo anovulação — o efeito é predominantemente local, sobre o endométrio —, e é a de melhor adesão, porque não depende de lembrar todo dia. O ultrassom prévio não é obrigatório: indica-se apenas quando há suspeita de alteração anatômica, como malformação uterina, mioma submucoso ou sinéquia, ou dúvida sobre tamanho e posição do útero. E, quando pedido, esse ultrassom serve à segurança da inserção, não ao diagnóstico da endometriose. Agora o número, porque ele vai aparecer na sua frente. O protocolo nacional em vigor diz, no corpo do texto, que o dispositivo mantém a efetividade a longo prazo por oito anos; e diz, no quadro de esquemas de administração do mesmo documento, que cada inserção tem eficácia por cinco anos. As duas frases estão a poucas páginas uma da outra e não podem ser verdadeiras ao mesmo tempo. Três verificações independentes resolvem a favor dos cinco anos. A primeira: a versão que foi à consulta pública escrevia cinco anos nos dois lugares — o oito entrou depois, no texto final, e o quadro de doses não foi atualizado junto. A segunda: o relatório que sustentou a incorporação constrói todo o modelo econômico sobre um horizonte de cinco anos, declara explicitamente que a eficácia é mantida por cinco anos e que o dispositivo deve ser removido ao fim desse período, e registra o custo de tratamento como R$ 828,90 em cinco anos, ou R$ 165,78 ao ano — divisão que só fecha com cinco: 828,90 dividido por 5 dá exatamente 165,78, enquanto por 8 daria 103,61. A terceira: a extensão para oito anos foi aprovada em bula apenas para a indicação contraceptiva, e uma nota técnica municipal de julho de 2025 separa isso por escrito, registrando que para sangramento uterino anormal, adenomiose e endometriose a duração oficial continua sendo de cinco anos. O reservatório não é o limite — a 15 microgramas por dia, os cinco anos consomem cerca de 27 mg dos 52 mg do dispositivo, pouco mais da metade. O limite é a evidência: a taxa de liberação cai de 20 microgramas por dia no início para cerca de 10 aos cinco anos, e não há dado terapêutico depois disso. Na dúvida entre duas frases do mesmo documento oficial, siga a que o quadro de doses fixa e a que o relatório de incorporação pagou: cinco anos.

   Prescrição

   • Dispositivo intrauterino de levonorgestrel 52 mg, uma unidade inserida na cavidade uterina
   • Troca em 5 anos quando a indicação é o tratamento da endometriose — o prazo de 8 anos vale para a indicação contraceptiva
   • Ultrassom transvaginal antes da inserção apenas na suspeita de alteração anatômica
   • Contraindicações a checar antes: gravidez, doença inflamatória pélvica atual ou recorrente, infecção do trato genital inferior, cervicite, displasia ou neoplasia cervical ou uterina, sangramento uterino anormal não esclarecido, malformação que deforme a cavidade

4. Semanas 1 a 4 — o período em que o tratamento é abandonado

   É aqui que se perde a paciente, e quase sempre por um motivo previsível e evitável: o sangramento irregular do início. Progestágeno isolado e dispositivo intrauterino produzem escape nas primeiras semanas a meses, e quem não foi avisada interpreta isso como piora, como "o remédio desregulou tudo" ou como sinal de que o médico errou. A instrução que resolve custa trinta segundos na consulta zero: avise que vai haver sangramento fora de hora, diga por quanto tempo, e diga que isso não é falha. Avise também os demais eventos adversos comuns dos progestágenos — cefaleia, náusea, acne, alteração de humor, ganho de peso — e o que fazer com cada um. A dor não melhora nesse período, e isso também precisa ser dito antes. O tratamento hormonal age por supressão do estímulo cíclico, e o efeito se instala ao longo de ciclos, não de dias. Prometer alívio em duas semanas é preparar uma decepção que custa a adesão. O que a paciente pode usar enquanto isso é o anti-inflamatório, com o esquema certo — no começo do fluxo, mantido de 3 a 5 dias, e não em dose de resgate quando a dor já está instalada. Vale registrar que essa analgesia é sintomática e não trata a doença: a régua brasileira de sociedade é explícita ao dizer que não há evidência científica para anti-inflamatório na endometriose. Ele serve para atravessar os primeiros ciclos, e não para substituir o bloqueio hormonal.

   Prescrição

   • Ibuprofeno 600 mg por via oral de 8 em 8 horas, iniciando no primeiro dia do fluxo ou 1 a 2 dias antes, mantido por 3 a 5 dias, com alimento; não ultrapassar 3.200 mg em 24 horas
   • Aviso explícito, dado antes de a paciente sair: sangramento irregular nas primeiras semanas é esperado e não é falha do tratamento
   • Aviso explícito: a dor melhora ao longo de ciclos, não de dias
   • Retorno agendado na saída, não deixado a critério — sem consulta marcada, o abandono acontece nesta janela

5. Mês 3 — a primeira medida que vale

   Três ciclos é o prazo mínimo para julgar. A avaliação se faz com o mesmo número medido na consulta zero: quantos dias de trabalho ou de aula a dor custou nestes três meses, e o que ela voltou a fazer. Nada de perguntar apenas se melhorou — a resposta a essa pergunta é sempre "mais ou menos". Havendo resposta, mantenha e escreva por quanto tempo. Esta é uma doença crônica que merece acompanhamento durante toda a vida reprodutiva, e o tratamento hormonal não cura nem reduz as lesões: controla o quadro enquanto durar. A paciente precisa saber disso, porque quem interrompe assim que melhora volta ao ponto de partida em poucos ciclos, e costuma voltar acreditando que o tratamento não funcionou. Não havendo resposta, a sequência é fixa e a ordem importa. Confirme adesão real, com pergunta concreta sobre esquecimentos e sobre cartelas emendadas. Confirme dose e regime, inclusive se o intervalo de sete dias do combinado está devolvendo a dor todo mês. Reveja se há outra causa de dor associada — intestino irritável, cistite intersticial, disfunção miofascial do assoalho pélvico —, porque tratar só a endometriose numa paciente que tem duas fontes de dor produz a falha aparente mais comum deste capítulo. Só depois disso troque de classe, dentro da mesma primeira linha: de combinado para progestágeno, ou de oral para injetável ou dispositivo.

   Prescrição

   • Reavaliação formal ao fim de 3 ciclos, com o número de dias de incapacidade recontado
   • Com resposta: manter o esquema por prazo indefinido, com a paciente informada de que a suspensão traz os sintomas de volta
   • Sem resposta: checar adesão, checar regime, procurar segunda fonte de dor — e só então trocar de classe dentro da primeira linha
   • Nunca escalonar para a segunda linha sem ter cumprido os três meses de primeira linha, porque é esse tempo que o critério de acesso exige

6. A qualquer momento — quando ela quer engravidar

   Este marco não tem lugar fixo na linha do tempo porque ele depende da paciente, e é o que mais frequentemente é conduzido errado. A regra é dura e as duas réguas brasileiras concordam: em mulher com endometriose e infertilidade, não se prescreve supressão ovariana para melhorar a fertilidade. Não há evidência de benefício, e o tratamento hormonal impede a gravidez pelo tempo em que dura — de modo que o dano não é apenas ausência de efeito, é consumo do tempo reprodutivo de alguém que já tem menos tempo do que gostaria. O caminho é outro. Investiga-se a infertilidade do casal por inteiro, e não apenas o achado ginecológico: idade materna, permeabilidade tubária, presença de dor associada e qualidade do sêmen do parceiro entram na conta. Encaminha-se ao serviço que conduz essa investigação. Quando a infertilidade é secundária a endometriose em estágios iniciais, a exérese cirúrgica dos focos mostrou-se eficaz em melhorar a gestação espontânea; na doença avançada, a cirurgia é opção a considerar, sem consenso. Depois da exérese, o tratamento da infertilidade continua — sem hormônio que suprima a ovulação. Há uma conversa própria para quem tem endometrioma e planeja engravidar, e ela precisa acontecer antes da cirurgia, não depois: retirar a cápsula do cisto pode lesar o parênquima ovariano e reduzir a reserva. Por isso a preservação de fertilidade — inclusive congelamento de oócitos — deve ser discutida antes, sobretudo em endometriomas bilaterais não operados e em recorrência contralateral de quem já perdeu tecido de um lado.

   Prescrição

   • Suspender ou não iniciar supressão hormonal em quem busca gravidez agora
   • Investigação da infertilidade do casal, incluindo avaliação do parceiro, e encaminhamento ao serviço que a conduz
   • Discussão sobre preservação de fertilidade antes de qualquer cirurgia sobre endometrioma
   • Analgesia sintomática mantida enquanto se investiga — a dor não deixa de ser tratada por causa do projeto de gravidez

7. Mês 6 em diante — a segunda linha e o que ela cobra

   Os análogos do hormônio liberador de gonadotrofina são a segunda linha, e o critério de acesso do protocolo nacional é explícito: seis meses de tratamento prévio com contraceptivo combinado ou progestágeno sem resposta, ou recidiva da dor depois deles. O mecanismo explica tanto o efeito quanto o preço: eles ocupam os receptores hipofisários do hormônio endógeno, suprimem a função ovariana, derrubam estrogênio e progesterona e produzem hipogonadismo hipogonadotrófico com amenorreia e anovulação reversíveis. Ou seja, produzem uma menopausa temporária — com fogachos, secura vaginal, alteração de libido e perda acelerada de massa óssea. É por isso que o tratamento é limitado a seis meses, e é por isso que a terapia de adição hormonal entra junto, e não como resgate: o protocolo a recomenda para todas as pacientes desta linha, independentemente de já terem apresentado eventos adversos, porque previne a perda de massa óssea. Quem segue sintomática ao fim dos seis meses vai ao serviço especializado para avaliação de retratamento, com laudo médico descrevendo a sintomatologia e atestando a ausência de resposta. Dois avisos de acesso, que economizam meses de fila. O primeiro: esses medicamentos estão no Componente Especializado, o que significa processo, laudo e renovação — comece a documentação junto com a decisão, não depois da negativa. O segundo é a incoerência já descrita no bloco da investigação: o protocolo exige, para esta linha, diagnóstico confirmado por achados laparoscópicos e histológicos, no mesmo documento em que desaconselha a biópsia. Saber disso antes muda o que você escreve no laudo e evita mandar a paciente a uma farmácia que vai devolver o processo.

   Prescrição

   • Gosserrelina 3,6 mg por via subcutânea mensalmente, ou 10,8 mg por via subcutânea a cada 3 meses
   • Leuprorrelina 3,75 mg por via intramuscular mensalmente, ou 11,25 mg a cada 3 meses
   • Triptorrelina 3,75 mg por via intramuscular mensalmente, ou 11,25 mg a cada 3 meses
   • Terapia de adição hormonal associada desde o início, com progestágeno, estrógeno ou ambos
   • Duração máxima de 6 meses; seguir sintomática exige encaminhamento e laudo, não simples renovação
   • Danazol 400 mg ao dia por via oral em duas tomadas, podendo ir a 800 mg ao dia, reservado à falha das demais opções e com aviso prévio sobre efeitos masculinizantes por vezes irreversíveis

8. Cirurgia — a pergunta que a indica, e o que vem depois dela

   A cirurgia não se indica por gravidade da dor isolada nem por tamanho da lesão: indica-se por uma pergunta objetiva, e a lista do protocolo nacional é curta. Ausência de resposta ao tratamento empírico com combinado ou progestágeno. Endometrioma em crescimento ou maior que 4 cm. Distorção da anatomia das estruturas pélvicas. Sinais de suboclusão ou obstrução intestinal, sobretudo em intestino delgado. Lesão ureteral com dilatação. Infertilidade associada à endometriose. A régua de sociedade acrescenta as situações em que o tratamento clínico não deve sequer ser tentado: uropatia obstrutiva, estenose intestinal sintomática, massa anexial duvidosa, lesão de íleo terminal e válvula ileocecal, e a mulher que não deseja usar medicação por anos ou tem contraindicação ao tratamento hormonal. A cirurgia conservadora remove todos os focos e restaura a anatomia; o consenso é que não basta cauterizar, é preciso excisar. A cirurgia definitiva — histerectomia com ou sem ooforectomia — é reservada a doença grave, sintomas incapacitantes persistentes após terapia medicamentosa ou cirurgia conservadora, e prole definida. E aqui entra o número que precisa ser dito no consentimento, porque muda a decisão de muita paciente: a doença recidiva, e a cirurgia não é ponto final. Se os ovários forem removidos antes dos 45 anos, é preciso considerar as consequências do hipoestrogenismo de longo prazo, e a reposição hormonal está indicada até a idade esperada da menopausa natural. O ponto que fecha este marco é o que mais protege contra a reoperação, e é medicamentoso. O protocolo nacional recomenda, depois da cirurgia conservadora, bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise-ovário por seis meses com análogo do hormônio liberador de gonadotrofina e, em seguida, manutenção com combinado ou progestágeno por prazo indefinido, até que haja desejo de gestação. As evidências que sustentam isso são consistentes: o tratamento hormonal pós-operatório reduz a chance de recidiva em comparação a placebo ou conduta expectante, e seis meses de análogo reduziram a recorrência, enquanto três meses não fizeram diferença. Já a supressão hormonal antes da cirurgia diminui o tamanho dos implantes, mas não existe evidência de que reduza a extensão da dissecção, prolongue o tempo sem dor, aumente a fertilidade ou reduza a recorrência.

   Prescrição

   • Encaminhamento cirúrgico por indicação objetiva, e não por intensidade da dor isolada
   • Consentimento com a informação de que a doença recidiva e de que nova cirurgia é possível
   • Pós-operatório de cirurgia conservadora: análogo do hormônio liberador de gonadotrofina por 6 meses
   • Em seguida: manutenção com contraceptivo combinado ou progestágeno por prazo indefinido, até desejo de gestação
   • Ooforectomia antes dos 45 anos: reposição hormonal indicada até a idade esperada da menopausa natural

Nesta doença não existe exame que diga se o tratamento está funcionando. Não há marcador que caia, não há lesão que encolha de forma mensurável, e a imagem de controle não responde à pergunta — repetir ultrassom para saber se o hormônio está dando certo mede o aparelho e o operador, não a paciente. O desfecho é sintoma e função, e por isso ele precisa ter sido medido antes de o tratamento começar.

O protocolo nacional recomenda acompanhamento regular da evolução dos sintomas e da qualidade de vida, e menciona um instrumento validado para o português — mas ressalva, com todas as letras, que a avaliação é complementar e que a paciente deve ter acesso ao tratamento adequado mesmo que o questionário não seja aplicado. Na prática do internato, o instrumento é a pergunta de função da consulta zero, feita de novo com as mesmas palavras.

Uma advertência de segurança governa todo este bloco, e vem da régua de sociedade: em mulher já diagnosticada que volta com sintoma recorrente ou que não responde ao tratamento, é obrigatório reavaliar outras causas de dor. Não melhorar não autoriza escalonar por reflexo.

A conversa desta doença tem uma dificuldade que nenhuma outra deste caderno tem: a pessoa à sua frente já foi descrita, por colegas seus, como exagerada. Ela chega com a expectativa de não ser levada a sério, e essa expectativa é baseada em evidência — a evidência dos sete a doze anos que ela viveu. Isso muda a ordem das coisas. Antes de explicar a doença, é preciso desfazer a explicação anterior, e isso não se faz criticando quem atendeu antes: faz-se validando o que ela sentiu.

Há uma segunda dificuldade, e é a das promessas. O tratamento controla o quadro sem curar, a melhora costuma ser parcial e desigual entre os sintomas, e a doença recidiva depois da cirurgia. Um capítulo que ensinasse a prometer alívio produziria abandono no terceiro mês. As falas abaixo tentam o contrário: dizer a verdade de um jeito que sustente o tratamento.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Marilene Sampaio tem 33 anos, é auxiliar de cozinha numa escola municipal e vem à unidade básica por cólica. A dor começou aos quinze e piorou nos últimos seis anos. Usa contraceptivo combinado há quatro anos, tomado certinho, e ainda assim tem dois ou três dias por mês em que não vai trabalhar. Nos dias de fluxo, dói para evacuar. Não tem filhos, não usa outro método, e diz que "não pensa nisso agora". Trouxe um ultrassom transvaginal de rotina do ano passado, com laudo de útero e ovários sem alterações. Ao exame: abdome indolor; ao toque, útero de tamanho normal, com mobilidade reduzida, e dor à palpação do fundo de saco posterior, sem massa palpável.

1. Passo 1 — o que penso antes de qualquer exame

   Três dados fecham a hipótese sem que eu precise pedir nada. O primeiro é a progressão: dor que existe desde a adolescência e piorou ao longo de seis anos não é o padrão da dismenorreia primária, que é estável ou melhora com a idade. O segundo é a falha das duas linhas do tratamento da dismenorreia primária — ela usa contraceptivo combinado, com adesão, e continua perdendo dois a três dias por mês. Esse é o critério que mais aponta dismenorreia secundária, e a endometriose é a primeira causa dessa lista. O terceiro é a disquezia com calendário: dor para evacuar que só aparece nos dias de fluxo tem endereço provável, que é a parede anterior do reto ou o septo retovaginal. Somados, dois de três já bastariam.

2. Passo 2 — o que faço com o exame que ela trouxe

   O ultrassom normal não muda nada, e é importante que eu diga isso a ela nesta consulta, não na próxima. Ele é um transvaginal de rotina, sem preparo intestinal e sem mapeamento por compartimentos, e mesmo o exame certo não excluiria a doença: cerca de 70% dos casos são peritoneais ou superficiais, e essas lesões não aparecem. O que o exame dela informa é que não há endometrioma grande nem massa anexial — informação útil e limitada. Se eu tratar esse laudo como prova de ausência, repito o erro que já está no prontuário dela.

3. Passo 3 — o toque, e o que ele acrescenta

   O exame físico aqui foi positivo, e isso encurta o caminho. Útero de tamanho normal com mobilidade reduzida sugere aderência pélvica; dor à palpação do fundo de saco posterior é um dos achados que o protocolo nacional lista. Nenhum dos dois é patognomônico, e um exame normal não teria afastado nada — mas, tendo vindo positivo, ele preenche o segundo critério de inclusão do tratamento empírico, o que exige exame físico compatível. Ela já preenchia o primeiro, por dismenorreia progressiva com falha da analgesia. Não preciso de mais nada para prescrever.

4. Passo 4 — a pergunta que decide a receita

   Antes de escolher a droga, pergunto sobre gravidez com prazo, e não me contento com "não penso nisso agora". Marilene responde que gostaria em uns dois anos, e que já tentou por alguns meses no ano passado sem sucesso. Isso muda duas coisas. Primeira: não sou eu quem trata a infertilidade, mas sou eu quem a identifica — mulher com endometriose provável e tentativa sem sucesso entra em investigação do casal, com avaliação do parceiro, e não em espera. Segunda: como ela não busca gravidez neste momento, o bloqueio hormonal está indicado agora, e a conversa sobre quando pará-lo fica agendada.

5. Passo 5 — o que prescrevo, e o que meço

   Ela manteve dor incapacitante no esquema combinado usado com adesão. Isso justifica rever regime e outras causas de dor; não exclui toda a classe, pois o uso contínuo pode ser discutido se elegível. Neste caso, opto com ela por um progestágeno isolado, escolhendo pela disponibilidade da unidade e pela preferência dela: desogestrel 0,075 mg, um comprimido por via oral ao dia, sem intervalo entre cartelas, se houver na farmácia; se não houver, acetato de medroxiprogesterona injetável 150 mg por via intramuscular, com repetição a cada 12 a 13 semanas. Aviso o escape das primeiras semanas e aviso que a dor melhora ao longo de ciclos. Para os dias de cólica, ibuprofeno 600 mg de 8 em 8 horas, começando no primeiro dia do fluxo e mantido por 3 a 5 dias. E registro o número que vou recontar em três meses: dois a três dias de falta por mês.

6. Variação do caso — resposta e reavaliação

   Variação do retorno de Marilene: a cólica melhora, mas a dor na relação persiste. Caracterizar o sintoma residual e avaliar assoalho pélvico e outras causas, mantendo abordagem da endometriose. A resposta parcial ajuda a escolher o próximo componente do cuidado.

7. Variação do caso — quando mudar o plano

   Se continua faltando ao trabalho apesar do uso adequado, rever regime, tolerância e objetivo reprodutivo e encaminhar para avaliação especializada. Dor aguda nova ou sinais de obstrução exigem outra urgência. Não prolongar indefinidamente a mesma receita nem atribuir toda dor nova à doença conhecida.

O diagnóstico foi feito na consulta, sem exame novo, e o tratamento começou no mesmo dia. O que fechou não foi um achado: foi a soma de progressão, falha das duas linhas da dismenorreia primária, sintoma de endereço com calendário e um toque positivo — e cada um desses dados esteve disponível em todas as consultas anteriores dela. Repare no que não foi pedido: nenhum CA-125, nenhuma laparoscopia, nenhum ultrassom de repetição. E repare no que quase foi perdido: a pergunta sobre gravidez veio depois da hipótese e antes da receita, que é o único lugar em que ela cabe. Se tivesse vindo depois, Marilene teria saído com seis meses de bloqueio hormonal e uma investigação de infertilidade adiada por seis meses que ela não tem.

Sueli Trindade tem 41 anos, dois filhos, prole definida, e é operadora de telemarketing. Tem endometriose diagnosticada há oito anos. Foi operada há três, por laparoscopia, com exérese de focos e de um endometrioma à esquerda. Saiu do hospital sem prescrição hormonal — ninguém falou nisso, e ela também não perguntou. Ficou um ano e meio quase sem dor. Há um ano a cólica voltou, e nos últimos seis meses passou a doer quase todo dia, com piora na menstruação. Usou contraceptivo combinado por quatro meses, sem melhora, e parou por conta própria. Refere também distensão abdominal, alternância entre constipação e diarreia sem relação com o ciclo, e urgência miccional. Ao exame, o abdome é doloroso à palpação superficial da parede, e a dor aumenta quando ela contrai a musculatura abdominal. Ao toque, útero pouco móvel e dor difusa. Traz ultrassom com preparo intestinal, feito há dois meses, que descreve pequeno nódulo retrocervical de 8 mm, sem acometimento intestinal e sem endometrioma.

1. Passo 1 — as duas leituras que este caso permite

   Dois elementos organizam este caso e puxam em direções opostas. O primeiro é a recidiva, que era esperada: ela operou e não recebeu bloqueio hormonal depois, e é exatamente essa a omissão que mais se associa a retorno dos sintomas. O segundo é que a dor mudou de natureza — era cíclica, hoje é quase diária —, e dor diária num quadro assim raramente tem uma fonte só.

2. Passo 2 — o que os sintomas novos me dizem

   Distensão abdominal com alternância de hábito intestinal sem relação com o ciclo não é o padrão da endometriose intestinal, que respeita o calendário. Urgência miccional sem disúria cíclica também não é. E o achado de parede — dor à palpação superficial que aumenta com a contração da musculatura abdominal — aponta um gerador que nenhum hormônio alcança. Nenhuma dessas três coisas exclui a endometriose; todas indicam que ela não está sozinha.

3. Passo 3 — o que o exame de imagem responde e o que ele não responde

   O ultrassom com preparo é o exame certo e foi feito. Ele mostra um nódulo retrocervical de 8 mm e afasta acometimento intestinal e endometrioma — isto é, afasta as indicações cirúrgicas objetivas de suboclusão, de endometrioma maior que 4 cm e de lesão ureteral com dilatação. O que ele não faz é medir a dor: um nódulo de 8 mm não explica, sozinho, dor diária, e reoperar por causa dele seria decidir pelo achado e não pela pergunta.

4. Passo 4 — o ponto em que a decisão fica com você

   Sueli quer uma solução e chega pedindo nova cirurgia, ou histerectomia, porque "já tenho meus filhos". Ela usou combinado por quatro meses sem melhora e parou sozinha. Não há indicação cirúrgica objetiva na imagem. Existem três sinais de segunda fonte de dor. Qual é a conduta, e o que você diz a ela?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.