O que cresce sem pressa

Terça-feira, sete e cinco da noite. O hospital geral da cidade tem cento e quarenta leitos, e a clínica médica ocupa o terceiro andar inteiro. Tem nefrologista de sobreaviso, tomógrafo e laboratório vinte e quatro horas; não tem hematologista, e o serviço de oncologia habilitado mais próximo fica na capital, a três horas de estrada. A maca que acabou de subir da unidade de pronto atendimento traz Ildefonso Arantes, 72 anos, 66 quilos, marceneiro aposentado, hipertenso há quinze anos. A filha veio junto, com uma sacola de exames e a receita do posto dobrada em quatro.

A história que ela conta começa com as costas. Há nove semanas o pai sente uma dor lombar que não tem hora para vir, piora de madrugada e quando ele vira na cama. Não caiu, não carregou peso. Como a dor não passava, ele comprou ibuprofeno de 600 mg na farmácia do bairro e toma três comprimidos por dia há cinco semanas, junto com o enalapril de 10 mg de doze em doze horas e a hidroclorotiazida de 25 mg de manhã. Nos últimos quatro dias mudou: dorme à tarde, troca o nome dos netos, não evacua, bebe água a noite toda e urina “de hora em hora”. Emagreceu cinco quilos em três meses.

Os exames da unidade, colhidos na véspera, estão grampeados na ficha de transferência: hemoglobina de 8,9 g/dL com volume corpuscular médio de 92 fL, leucócitos de 5.100/µL, plaquetas de 168.000/µL; creatinina de 3,1 mg/dL, ureia de 98 mg/dL, sódio de 134 mEq/L e potássio de 4,9 mEq/L; cálcio total de 12,6 mg/dL com albumina de 3,4 g/dL; proteínas totais de 9,8 g/dL. A radiografia da coluna lombar mostra redução da altura do corpo vertebral de L3. Na receita do posto, oito meses atrás, a creatinina era de 1,0 mg/dL e a hemoglobina, de 13,2 g/dL.

A prescrição que veio da unidade tem cinco itens: cetoprofeno 100 mg por via intravenosa de doze em doze horas, soro fisiológico 1.000 mL em 24 horas, enalapril e hidroclorotiazida “conforme uso domiciliar” e, anotado à caneta no rodapé, “tomografia de abdome com contraste agendada para quarta às 8 h — investigar emagrecimento”. O diagnóstico escrito é “lombalgia + insuficiência renal a esclarecer + anemia”.

Na admissão, a pressão é de 128/76 mmHg, a frequência cardíaca de 96 bpm, a saturação de 96% em ar ambiente, a temperatura de 36,6 °C. As mucosas estão secas. Ildefonso abre os olhos quando você fala, responde devagar, sabe onde está e não sabe o dia da semana. A dor à percussão da coluna lombar é franca. A filha pergunta o que você pergunta para si mesmo desde que leu a ficha: “Doutor, é tudo por causa da coluna?”.

Não é. Anemia normocítica que apareceu em oito meses, creatinina que triplicou, cálcio alto, osso que cedeu sem trauma e uma diferença de 6,4 g/dL entre proteínas totais e albumina formam um desenho que tem nome, e o nome não é lombalgia. Nenhum desses achados, sozinho, fecharia a hipótese; juntos, num homem de 72 anos, obrigam a escrever mieloma múltiplo na primeira linha da evolução, antes de qualquer outro exame.

O que o seu plantão decide não é o tratamento do mieloma — esse será de um hematologista, num hospital que ainda não tem nome na ficha. O que o plantão decide é o que Ildefonso chega a ter para tratar: um rim que ainda pode voltar, uma medula espinhal que ainda não foi comprimida, um diagnóstico que não se perde num corticoide dado para a dor. Três itens daquela prescrição trabalham contra isso, e um exame agendado para amanhã de manhã também. É por eles que a noite começa.

As três doenças deste capítulo têm em comum a idade e a lentidão, e quase nada mais. O mieloma múltiplo é uma neoplasia dos plasmócitos; a síndrome mielodisplásica, uma falência da medula que produz células defeituosas; as neoplasias mieloproliferativas, uma medula que produz demais. O que as reúne num capítulo é o lugar em que o interno as encontra: no hemograma de rotina do idoso, na eletroforese pedida por outro motivo, na enfermaria onde uma complicação chega antes do diagnóstico.

No Brasil, segundo os dados do Observatório de Oncologia citados pelas Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Mieloma Múltiplo de 2023, a mediana de idade de quem tem mieloma é de 63 anos, com casos de 18 a 100. A mesma diretriz registra risco maior entre parentes de primeiro grau e lista três condições que antecedem a doença ativa: a gamopatia monoclonal de significado indeterminado, o plasmocitoma solitário e o mieloma latente. Todas se acompanham; nenhuma, isoladamente, se trata como mieloma.

A diretriz descreve a apresentação em números que valem como lista de busca. Cerca de 73% dos pacientes têm anemia ao diagnóstico, e em 32% ela já causa fadiga; 58% têm dor óssea, 28% perderam peso, 5% têm parestesia e 0,7% têm febre. A insuficiência renal afeta de 20% a 30% no momento do diagnóstico e chega a 50% ao longo da doença, e a diretriz a trata como emergência médica e fator de mau prognóstico. Ildefonso tem quatro desses achados; o que ele não tem é o diagnóstico escrito.

A síndrome mielodisplásica é doença de gente ainda mais velha. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Síndrome Mielodisplásica de Baixo Risco, de 2022, dá mediana de idade de 75,7 anos ao diagnóstico e predomínio masculino de cerca de dois para um, e, para a incidência, cita a do Reino Unido, de 3,72 casos por 100.000 habitantes ao ano. O que o protocolo traz do Brasil é o peso no sistema: de 2019 a 2021, os sistemas de informação do SUS registraram 7.648 internações e 42.994 procedimentos ambulatoriais por síndrome mielodisplásica — em média, 2.549 internações e 14.331 procedimentos por ano.

O número que explica a rotina desses pacientes está no protocolo de sobrecarga de ferro, de 2026: de 60% a 80% dos pacientes com síndrome mielodisplásica têm sintomas de anemia, e de 40% a 50% ficam dependentes de transfusão. A dependência transfusional, diz o protocolo da doença, se associa a menor sobrevida, a menor tempo livre de evolução para leucemia mieloide aguda e a pior qualidade de vida. E cada bolsa traz ferro que o corpo não sabe eliminar: pelo protocolo de sobrecarga, quem vive de transfusão acumula ferro cerca de 0,4 mg/kg por dia, e os sinais de toxicidade costumam começar quando o acúmulo chega a 12 a 24 g.

A única terapia curativa da síndrome mielodisplásica é o transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas, e o protocolo o reserva preferencialmente para quem tem menos de 75 anos. Com mediana de idade de 75,7 anos, mais da metade dos pacientes está fora da faixa preferencial, e o objetivo do cuidado muda: melhorar as citopenias, reduzir transfusões, evitar infecção e sangramento. É um objetivo que se cumpre também fora do hemocentro, na unidade básica e na enfermaria.

As neoplasias mieloproliferativas sem cromossomo Philadelphia — policitemia vera, trombocitemia essencial e mielofibrose primária — não aparecem na lista federal de protocolos clínicos consultada em setembro de 2026: não há documento do Ministério da Saúde para nenhuma das três. A régua brasileira é de sociedade: a diretriz da Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular com a Associação Médica Brasileira, de 2019, que adota os critérios diagnósticos da Organização Mundial da Saúde de 2016. Para o caminho da atenção primária até o hematologista, o documento mais detalhado em uso é o protocolo de encaminhamento em hematologia do TelessaúdeRS, na versão de 2023.

O acesso aos medicamentos passa por portas diferentes, e confundi-las atrasa o paciente. Bortezomibe e melfalana não constam da Rename 2024, e a diretriz do mieloma diz onde estão: o antineoplásico é fornecido pelo hospital habilitado em oncologia, que o padroniza, compra e registra no procedimento de quimioterapia; o bortezomibe foi incorporado ao SUS em 2020, e a lenalidomida e o daratumumabe tiveram a incorporação recusada em 2022. A talidomida de 100 mg está na Rename no Componente Estratégico, e a lista federal tem um protocolo de uso da talidomida no mieloma múltiplo e na doença do enxerto contra o hospedeiro. Alfaepoetina de 10.000 UI, filgrastim de 300 mcg e os três quelantes de ferro estão no Componente Especializado. O ácido acetilsalicílico de 100 mg está no Básico. A hidroxiureia está no Especializado, mas o único documento norteador que a Rename lhe atribui é o protocolo da doença falciforme; ruxolitinibe e anagrelida não constam.

As três doenças começam do mesmo jeito: uma célula da medula escapa do controle e seus descendentes, todos iguais, ocupam aos poucos o lugar das células normais. O que muda é o que esse clone fabrica. No mieloma, fabrica uma proteína; na síndrome mielodisplásica, fabrica células defeituosas que morrem antes de sair da medula; nas neoplasias mieloproliferativas, fabrica células que funcionam, mas em quantidade que ninguém pediu. Cada uma dessas três maneiras de adoecer produz um tipo diferente de urgência, e é por elas que o interno aprende a olhar o hemograma e a bioquímica.

O plasmócito normal produz anticorpos variados, cada um contra um alvo. O plasmócito do mieloma produz um único anticorpo, ou só um pedaço dele, em quantidade enorme: a proteína monoclonal, ou proteína M. Ela aparece no laboratório de dois modos. Na bioquímica, como uma distância grande entre as proteínas totais e a albumina — em Ildefonso, 9,8 menos 3,4, ou 6,4 g/dL de globulinas. Na eletroforese, como um pico estreito numa região em que o normal é uma elevação larga. A diretriz nacional descreve a doença pela sigla inglesa CRAB, que resume as lesões de órgão: cálcio alto, rim, anemia e osso.

O osso do mieloma não é destruído pelo tumor que cresce, e sim por uma conversa química. Pela diretriz, as células tumorais e as não tumorais da medula produzem fatores que ativam os osteoclastos, e a reabsorção passa a vencer a formação. O resultado são lesões líticas, fraturas com trauma mínimo — a vértebra de Ildefonso — e cálcio que sai do esqueleto para o sangue. É também por isso que a diretriz recomenda bisfosfonato, que inibe a osteólise, para todos os pacientes com mieloma: o alvo é o osteoclasto, não o plasmócito.

O rim sofre por três caminhos que se somam. As cadeias leves livres, pequenas, passam pelo glomérulo e chegam ao túbulo, onde se juntam a outras proteínas e formam cilindros que entopem o néfron. A diretriz registra que essa formação é favorecida quando a concentração de cloreto de sódio na alça de Henle passa de 80 mmol/L, o que fundamenta uma hipótese de vantagem de soluções hipotônicas no documento. Essa explicação não determina, sozinha, a solução de reposição: volemia, sódio, função renal e resposta clínica orientam a escolha, inicialmente isotônica neste caso. O cálcio alto provoca poliúria, desidratação e vasoconstrição renal, e a água que falta concentra ainda mais as cadeias leves. Por fim, o que se dá ao paciente pesa: a diretriz lista anti-inflamatórios não esteroidais, aminoglicosídeos, inibidores da enzima conversora de angiotensina, anfotericina B, diuréticos de alça, bisfosfonatos e contraste iodado venoso entre os fármacos a usar com critério. Ildefonso vinha recebendo dois deles, e o terceiro estava agendado para a manhã seguinte.

A medula ocupada por plasmócitos produz menos hemácias, e a anemia normocítica é o achado mais frequente do mieloma. A mesma ocupação desorganiza os linfócitos B, e a diretriz associa essa disfunção às infecções de repetição — o anticorpo produzido em excesso é um só, e todos os outros faltam. Quando a proteína M é muita, o sangue fica espesso: a síndrome de hiperviscosidade reduz o fluxo cerebral e produz tontura, confusão mental e sintomas de acidente vascular cerebral, além de eventos tromboembólicos. A confusão de Ildefonso tem, portanto, dois candidatos, o cálcio e a viscosidade, e o plantão precisa separar um do outro.

Entre a primeira célula alterada e o mieloma com lesão de órgão há um contínuo, e a diretriz dá nome a cada trecho. A gamopatia monoclonal de significado indeterminado tem proteína M sérica abaixo de 3 g/dL, menos de 10% de plasmócitos clonais na medula e nenhuma lesão de órgão. O mieloma latente tem proteína M de 3 g/dL ou mais, ou proteína M urinária de 500 mg em 24 horas ou mais, ou 10% a 60% de plasmócitos clonais, ainda sem evento definidor de mieloma. Os critérios do International Myeloma Working Group de 2014, que a diretriz adota, acrescentaram às lesões CRAB três biomarcadores que permitem tratar antes do dano — entre eles, a razão entre a cadeia leve envolvida e a não envolvida de 100 ou mais, com a envolvida em pelo menos 100 mg/L, e mais de uma lesão focal de 5 mm ou mais à ressonância.

A síndrome mielodisplásica é o avesso: a medula costuma estar cheia, e o sangue, vazio. O clone produz precursores com defeito de forma e de função — a displasia — que morrem ainda na medula, e o resultado é citopenia com medula celular, muitas vezes com macrocitose. O protocolo nacional exige, além da citopenia persistente sem outra explicação, displasia em 10% ou mais das células de pelo menos uma linhagem, ou mieloblastos de 5% a menos de 20%, ou uma anormalidade citogenética característica. O mesmo protocolo adverte que displasia não é exclusiva da doença: aparece depois de tóxicos, em condições reativas, em outras anemias e até em pessoas saudáveis. O risco de cada paciente sobe com a proporção de blastos, com a citogenética desfavorável e com a profundidade das citopenias — as cinco variáveis do escore IPSS-R. E o ferro de cada transfusão se deposita no fígado e no coração, entre outros órgãos; o protocolo de sobrecarga aponta o comprometimento cardíaco como importante na morbimortalidade da mielodisplasia.

Nas neoplasias mieloproliferativas, o defeito está numa via de sinalização que fica ligada sem estímulo. A mutação JAK2 V617F, ou a do éxon 12, é critério maior da policitemia vera nos critérios de 2016 que a diretriz brasileira adota; JAK2, CALR ou MPL entram no critério da trombocitemia essencial. A consequência que o interno usa à beira do leito é esta: o clone produz hemácias sem precisar de eritropoetina, e por isso a eritropoetina sérica abaixo do normal é critério menor de policitemia vera — enquanto a eritrocitose secundária, da hipóxia do tabagismo, da DPOC ou da apneia, de doenças renais, de tumores produtores de eritropoetina ou do uso de andrógenos, é empurrada pelo hormônio. O sangue com hematócrito alto trombosa: na diretriz, manter o hematócrito abaixo de 45% se associou a menos morte cardiovascular e trombose do que mantê-lo entre 45% e 50%. Na trombocitemia, o excesso extremo de plaquetas pode fazer o contrário, com doença de von Willebrand adquirida e sangramento. Na mielofibrose, a medula vira fibrose, e a hematopoese migra para o baço, que cresce.

Até este capítulo existir, mieloma, mielodisplasia, policitemia vera, trombocitemia essencial e mielofibrose apareciam no nível só como diferencial ou achado: na dor óssea do idoso, na macrocitose, na trombose de sítio incomum, na trombocitose que persiste. Este capítulo assume as três famílias como doenças — o mieloma múltiplo e as gamopatias monoclonais; as síndromes mielodisplásicas; e as neoplasias mieloproliferativas sem cromossomo Philadelphia, que Trombofilias e tromboembolismo venoso listou entre as causas adquiridas de trombose — do reconhecimento ao encaminhamento, e o que o interno faz enquanto a vaga não vem. Assume também duas partes que nenhum capítulo do nível ensinava: o rim do mieloma, que Injúria renal aguda: pré-renal, renal e pós-renal não aborda, e o critério de quelação do ferro na mielodisplasia dependente de transfusão, cuja decisão Terapia transfusional e reações transfusionais deixa para o hematologista.

E cede, pelo nome, o que tem dono. O painel de suspeita de mieloma na atenção primária e o encaminhamento por suspeita são de Sinais de alarme e diagnóstico precoce de neoplasias na APS, da apostila de Oncologia; este capítulo começa no resultado daquele painel. A compressão medular é de Compressão medular não traumática: metástase, abscesso epidural e cauda equina. A abordagem geral da hipercalcemia é de Distúrbios do cálcio, magnésio e fósforo (hipercalcemia/hipocalcemia), e o tratamento específico da hipercalcemia da malignidade, com o bisfosfonato e o caminho dele no SUS, de Câncer de pulmão (não-pequenas células, estadiamento, ressecabilidade). O volume e a diálise da lesão renal ficam em Injúria renal aguda: pré-renal, renal e pós-renal; as carências vitamínicas, em Anemias macrocíticas: carência de vitamina B12 e de folato, doença crônica e hemólise; a transfusão, em Terapia transfusional e reações transfusionais. A leucemia mieloide crônica é neoplasia mieloproliferativa, mas é leucemia e fica em Leucemias agudas e crônicas: reconhecimento e triagem, com a evolução da mielodisplasia para leucemia aguda. A triagem da trombocitose no pronto atendimento e no ambulatório — quem vai para a urgência e quem vai para o hematologista — é de Distúrbios plaquetários e púrpuras (PTI, PTT); este capítulo fica com a pesquisa da neoplasia mieloproliferativa e o tratamento. A trombose em sítio incomum é de Trombofilias e tromboembolismo venoso, e a anticoagulação, de Distúrbios da coagulação e uso de anticoagulantes.

Investigar estas doenças é, antes de tudo, separar o clone da reação: a banda monoclonal da inflamação, a citopenia da mielodisplasia da carência, a eritrocitose da policitemia vera da hipóxia. No mieloma há uma segunda exigência, que é do plantão: investigar sem piorar o rim. Os exames que confirmam as três doenças são do hematologista; os que decidem se o paciente precisa dele hoje, e o que não se pode fazer enquanto isso, estão ao alcance do interno.

Aprenda a suspeitar de mieloma, mielodisplasia e neoplasias mieloproliferativas pelos problemas clínicos que produzem. O diagnóstico especializado e o tratamento da neoplasia caminham junto do cuidado imediato da lesão renal, hipercalcemia, dor e trombose. Três documentos federais cobrem partes destas doenças: as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Mieloma Múltiplo, de dezembro de 2023; o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Síndrome Mielodisplásica de Baixo Risco, de novembro de 2022; e o de Sobrecarga de Ferro, de janeiro de 2026. Nenhum documento federal cobre a policitemia vera, a trombocitemia essencial, a mielofibrose, a mielodisplasia de alto risco ou o seguimento da gamopatia monoclonal de significado indeterminado — ali, valem a diretriz de 2019 da sociedade brasileira de hematologia com a Associação Médica Brasileira e, para o encaminhamento, os protocolos gaúchos de hematologia na versão de 2023. Dois dos documentos federais têm erros que mudam a conduta, registrados nas notas com a conta.

1. 11. Idoso com anemia, creatinina que sobe, cálcio alto ou osso que cede sem trauma: confira os quatro critérios de lesão de órgão no prontuário e escreva a hipótese de mieloma múltiplo na primeira linha da evolução.
2. 22. Antes de pedir qualquer exame, retire da prescrição o que a diretriz lista como agressão ao rim do mieloma — anti-inflamatório, inibidor da enzima conversora, aminoglicosídeo, diurético de alça, contraste iodado venoso, bisfosfonato sem indicação discutida — e, pelo capítulo de distúrbios do cálcio, o tiazídico, o cálcio e a vitamina D.
3. 33. Exame neurológico completo e registrado. Com déficit, protocolo de Compressão medular não traumática. Sem déficit, o corticoide só depois de discutido com a hematologia.
4. 44. Hipercalcemia sintomática: avaliar gravidade, volemia, ECG e função renal; iniciar hidratação isotônica individualizada, vigiar congestão e discutir tratamento específico. Não impor 4–6 L/dia a um idoso com disfunção renal nem misturar soluções hipotônicas automaticamente pela hipótese de mieloma.
5. 55. Triagem da proteína: eletroforese e imunofixação sérica e urinária, cadeias leves livres, imunoglobulinas, albumina, desidrogenase láctica e beta-2 microglobulina. Proteína M acima de 5 g/dL ou sintoma de hiperviscosidade: viscosidade sérica ou fundo de olho.
6. 66. Acionar hematologia e nefrologia precocemente e regular transferência para o serviço habilitado; lesão renal e hipercalcemia sintomática exigem medidas imediatas e discussão de tratamento dirigido, sem esperar 48 horas.
7. 77. Banda monoclonal sem lesão de órgão: encaminhamento à Oncologia Hematologia, com hemoglobina, cálcio, creatinina e a resposta sobre neuropatia, insuficiência cardíaca e proteinúria.
8. 88. Citopenia persistente sem explicação no idoso — hemoglobina abaixo de 10 g/dL, neutrófilos abaixo de 1.800/µL ou plaquetas abaixo de 100.000/µL: causas secundárias afastadas na atenção primária. Hemoglobina abaixo de 7 g/dL, neutrófilos abaixo de 500/µL, plaquetas abaixo de 50.000/µL ou blastos, com sinais de neoplasia: urgência.
9. 99. Mielodisplasia de baixo risco (IPSS-R até 3,5 pontos) com anemia sintomática e hemoglobina de 10 g/dL ou menos: alfaepoetina pelo protocolo, dispensada pelo Componente Especializado; a transfusão segue o capítulo de terapia transfusional.
10. 1010. Transfusão regular com ferritina acima de 1.000 µg/L: avaliação de quelação pelo protocolo de sobrecarga de ferro. Deferasirox 20 mg/kg/dia, não com depuração abaixo de 40 mL/min nem na mielodisplasia de alto risco.
11. 1111. Hemoglobina acima de 16,5 g/dL ou hematócrito acima de 49% no homem, acima de 16,0 g/dL ou 48% na mulher: segundo hemograma em um mês, oximetria, radiografia, função renal, ecografia e lista de medicamentos. Sintoma sugestivo de policitemia vera: hematologia sem esperar a repetição.
12. 1212. Policitemia vera confirmada: hematócrito abaixo de 45% e ácido acetilsalicílico 100 mg/dia para todos sem contraindicação; citorredução para quem não tolera a sangria ou tem doença de alto risco, decidida pelo hematologista.
13. 1313. Trombocitemia essencial: ácido acetilsalicílico 81 a 100 mg/dia na prevenção primária a partir de 60 anos e, abaixo disso, em quem tem mutação JAK2 V617F; citorredução com trombose prévia, idade acima de 60 anos ou doença de von Willebrand adquirida; cautela com antiagregante acima de 1.000.000 plaquetas/µL.

Nota 1 — Protocolo da síndrome mielodisplásica de baixo risco (Portaria Conjunta nº 22/2022): a hemoglobina está em g/L onde o valor é de g/dL, em todos os cortes clínicos. A citopenia da Organização Mundial da Saúde vem como “abaixo de 10 g/L”; a inclusão para alfaepoetina, “Hb menor ou igual a 10 g/L”; o limiar transfusional usual, “8 g/L”; a resposta completa, “acima de 11,5 g/L”, e a parcial, “incremento acima de 2 g/L”. No mesmo documento, o critério de suspensão da alfaepoetina está certo: “superior a 12 g/dL”. Conta: 10 g/L são 1,0 g/dL — lido ao pé da letra, nenhum paciente vivo entra no critério da alfaepoetina. Na tabela do IPSS-R, a linha da hemoglobina tem cabeçalho em g/L e células “≥10”, “8 a <10” e “<80”. Um paciente com hemoglobina de 9,0 g/dL (90 g/L), citogenética intermediária (2 pontos), 3% de blastos (1 ponto), plaquetas de 120.000/µL e neutrófilos de 1.500/µL soma 4,0 pontos pela régua original, que dá 1 ponto a 8 a menos de 10 g/dL — acima de 3,5, fora do protocolo de baixo risco. Lido em g/L, 90 é maior que 10 e vale 0 ponto: 3,0 pontos, dentro do protocolo e elegível à alfaepoetina. Lido em g/dL, 9,0 cabe em duas classes, “8 a <10” e “<80”. Este capítulo usa g/dL em todos os cortes.

Nota 2 — Mesmo protocolo, esquema da alfaepoetina: a dose máxima vem como “60.000 UI (cerca de 1.050 UI/kg) por semana”, e o texto seguinte diz que doses maiores que 60.000 UI por semana não são toleradas. As duas formas brigam a partir de 57,1 kg (60.000 ÷ 1.050). Conta: Luzia, com 58 kg, receberia 60.900 UI pela conta por peso; um paciente de 70 kg, 73.500 UI — 22,5% acima do teto que o próprio protocolo declara. A dose inicial, “30.000 a 40.000 UI (ou 450 UI/kg)”, corresponde a pacientes de 67 a 89 kg. Este capítulo usa as doses em unidades totais, que respeitam o teto.

Nota 3 — Protocolo de sobrecarga de ferro (Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 38/2026): o critério de inclusão pede condição que exija “transfusões sanguíneas regulares (10 a 20 procedimentos)” e ferritina acima de 1.000 µg/L, ou ferro hepático acima de 3,2 mg/g de peso seco à biópsia, ou sobrecarga cardíaca ou hepática à ressonância T2*. Conta: Luzia recebeu 26 concentrados de hemácias e tem ferritina de 2.450 µg/L; lido como intervalo, 26 é maior que 20 e ela ficaria de fora — justamente a paciente que acumulou mais ferro. Esta apostila lê “10 a 20” como piso: transfusões regulares, a partir de 10 procedimentos. É leitura desta apostila, e não do protocolo.

Nota 4 — Diretrizes do mieloma (Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 27/2023), Quadro 5 de vacinas: o quadro declara seguir as recomendações do manual dos CRIE, mas a fonte registrada é “adaptado de Brasil, 2019”, e a edição em vigor do manual é a 6ª, de 2023 — cujo esquema pneumocócico a Nota Técnica nº 52/2026 substituiu em 20 de maio de 2026. Conta, para um paciente de 63 anos com mieloma em atividade: pela diretriz, “conjugada 13-valente ou polissacarídica 23-valente” se cumpre com uma dose de qualquer das duas — quem recebe só a 23-valente fica sem conjugada; pela nota técnica, é uma dose única de conjugada 20-valente, sem 23-valente depois, e quem já tomou uma das antigas completa pela transição da nota; o Quadro 13 do manual de 2023, que valeu até a nota, pedia três doses em cinco anos: conjugada, 23-valente oito semanas depois e 23-valente cinco anos após. O quadro da diretriz também não tem a vacina contra Haemophilus influenzae tipo b, que o Quadro 3 do manual de 2023 inclui para o paciente oncológico, e limita o HPV a 26 anos, contra 45 no manual. Este capítulo segue o manual de 2023 e, na pneumocócica, a Nota Técnica nº 52/2026.

Ildefonso passa três dias numa enfermaria sem hematologista, e nenhuma das decisões desses dias é o tratamento do mieloma. São decisões menores e mais urgentes: o que sai da prescrição, o que o exame neurológico permite, qual solução corre na veia, que exame se colhe antes de a vaga aparecer e com que palavras se pede essa vaga. Cada uma delas tem dono e régua, e as que pertencem a outros capítulos estão indicadas pelo nome.

A sequência abaixo destaca decisões possíveis no hospital de origem, sob supervisão. Hidratação é titulada à resposta; hipercalcemia sintomática e provável nefropatia por cadeias leves exigem contato precoce com as equipes, enquanto confirmação diagnóstica e transferência são organizadas.

1. Terça, 19h10 — o que sai antes do que entra

   A primeira prescrição do plantão é de suspensões. O cetoprofeno e o ibuprofeno de casa são anti-inflamatórios, que a diretriz do mieloma inclui na lista de fármacos a usar com critério para prevenir a insuficiência renal da doença; o enalapril, inibidor da enzima conversora, está na mesma lista; a hidroclorotiazida sai pela regra do capítulo de distúrbios do cálcio. A pressão de 128/76 mmHg permite suspender os dois anti-hipertensivos e reavaliar. A tomografia com contraste iodado venoso agendada para as 8 horas se cancela: o contraste também está na lista, e o emagrecimento que ela investigaria já tem hipótese. A dor continua sendo tratada, sem anti-inflamatório. Cada suspensão se escreve com o motivo, porque o plantonista seguinte vai estranhar um hipertenso sem anti-hipertensivo.

   Prescrição

   • Suspender cetoprofeno 100 mg IV de 12/12 h — anti-inflamatório em suspeita de mieloma com depuração estimada de 20 mL/min
   • Suspender enalapril 10 mg de 12/12 h e hidroclorotiazida 25 mg/dia — pressão de 128/76 mmHg; aferir de 6/6 h
   • Cancelar tomografia de abdome com contraste iodado venoso de quarta às 8 h — motivo registrado na evolução e comunicado ao setor de imagem
   • Paracetamol 500 mg, 2 comprimidos VO de 8/8 h (3 g/dia); escalonar pela escada analgésica, sem anti-inflamatório
   • Orientar a filha a não trazer ibuprofeno ou outro anti-inflamatório de casa

2. Terça, 19h40 — o exame que decide o corticoide

   Vértebra que cedeu, dor que acorda e suspeita de neoplasia pedem exame neurológico completo antes de qualquer outra decisão. Força grau 5 nos quatro membros, reflexos patelares e aquileus simétricos, sensibilidade tátil e dolorosa preservadas sem nível, tônus anal normal ao toque retal e resíduo pós-miccional de 60 mL. Não há déficit. Por Compressão medular não traumática: metástase, abscesso epidural e cauda equina, a suspeita de mieloma sem déficit neurológico exige discutir com a hematologia antes do corticoide, porque ele pode reduzir a chance de a biópsia ser positiva; se o déficit aparecer, o paciente passa ao protocolo daquele capítulo, com o supervisor acionado na hora. A enfermagem precisa saber exatamente o que procurar. Há, porém, outra urgência além da coluna: possível nefropatia por cilindros de cadeias leves. Acionar hematologia e nefrologia precocemente, ainda na origem, para decidir tratamento dirigido e obtenção rápida das amostras. A recomendação IMWG prevê corticoide e tratamento do mieloma na lesão renal atribuída à doença; não usar a ausência de déficit neurológico como motivo para aguardar dias sem discutir essa intervenção.

   Prescrição

   • Exame neurológico sumário de 4/4 h pela enfermagem nas primeiras 24 h: força para levantar as pernas do leito, dormência em faixa no tronco ou nas pernas, retenção ou perda de urina
   • Qualquer mudança no exame neurológico: chamar o médico imediatamente
   • Não dar corticoide inespecífico apenas para dor. Discutir imediatamente com hematologia a suspeita de mieloma com lesão renal e o momento de tratamento dirigido; déficit neurológico exige protocolo de compressão medular em paralelo

3. Terça, 20h — o volume e a solução

   Ildefonso tem cálcio corrigido de 13,1 mg/dL, confusão, poliúria e constipação, com lesão renal relevante. A reposição volêmica começa nesta noite, acompanhada de eletrocardiograma e investigação etiológica. A menção da diretriz do mieloma a possível vantagem de solução hipotônica não constitui obrigação de misturar soro e glicose: neste idoso com sódio de 134 mEq/L, escolhe-se inicialmente cristalóide isotônico, com volume ajustado à perfusão, diurese e congestão. Não se impõe um mínimo de quatro litros. O cálcio, a consciência e o balanço determinam cada ajuste. A equipe discute já tratamento específico da hipercalcemia e da provável doença hematológica; função renal reduzida muda escolha, dose e monitorização, mas não justifica deixar o problema sem plano até a vaga. O ECG mostra ritmo sinusal a 94 bpm, sem arritmia.

   Prescrição

   • Cloreto de sódio 0,9% IV; se houver hipovolemia sem congestão, iniciar reposição cautelosa em alíquotas e reexaminar. Após a avaliação inicial, considerar infusão de 100–150 mL/h, revista nas primeiras 1–2 horas e conforme resposta. A vazão é um ponto de partida supervisionado, sem volume mínimo obrigatório de 4 L/dia
   • Eletrocardiograma de 12 derivações agora
   • Diurese e balanço acompanhados desde o início; reavaliar perfusão, ausculta, saturação e tolerância após cada reposição inicial e em 1–2 horas. Peso diário e registro do balanço por turno após estabilização
   • Sódio, potássio, cálcio, fósforo e creatinina seriados, inicialmente em 6–12 horas conforme gravidade; glicemia conforme condição clínica, sem infusão de glicose de rotina
   • Colher PTH e exames etiológicos assim que possível, sem atrasar tratamento da hipercalcemia sintomática
   • Não prescrever furosemida antes de o volume estar reposto

4. Terça, 21h — os exames que a unidade não pediu e o fundo de olho

   O pedido segue a triagem da diretriz, limitado ao que o laboratório do hospital faz ou envia: eletroforese e imunofixação no soro, urina de 24 horas com eletroforese e imunofixação, imunoglobulinas, beta-2 microglobulina, desidrogenase láctica, ácido úrico e coagulograma. O laboratório de apoio não dosa cadeias leves livres, e isso se registra como pendência para o serviço de destino. A confusão tem dois candidatos, e a proteína M ainda não tem valor; o fundo de olho, que a diretriz aceita quando a viscosidade não pode ser dosada, é feito à beira do leito: sem hemorragias, sem papiledema, veias de calibre normal. A hipercalcemia é uma explicação provável da confusão, mas delirium pode ter mais de uma causa. Hiperviscosidade volta à avaliação diante de sintomas compatíveis, mesmo sem proteína M acima de 5 g/dL; fundo de olho normal não encerra sozinho a investigação.

   Prescrição

   • Eletroforese de proteínas séricas com imunofixação
   • Urina de 24 horas: proteinúria, eletroforese e imunofixação — início da coleta às 22 h
   • IgA, IgG e IgM; beta-2 microglobulina; desidrogenase láctica; ácido úrico; fósforo e magnésio
   • Hemograma com leitura do esfregaço; tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada e fibrinogênio; bilirrubinas, fosfatase alcalina, aminotransferases e gama-glutamil transferase
   • Pendência registrada: cadeias leves livres kappa e lambda não disponíveis no laboratório de apoio

5. Quarta, 7h30 — a vaga pedida com as palavras certas

   Pela diretriz, o mieloma se trata em hospital habilitado em oncologia, com a estrutura de hemoterapia, terapia intensiva e laboratório que o tratamento exige. O protocolo gaúcho descreve o quadro de Ildefonso — anemia, hipercalcemia, perda de função renal e fratura patológica — como sugestivo de gamopatia monoclonal, com destino na Oncologia Hematologia; mas o protocolo é de agenda ambulatorial, e Ildefonso tem uma lesão renal que a diretriz chama de emergência. O pedido vai à central de regulação como transferência de urgência, com os números. A creatinina das 6 horas é de 2,9 mg/dL; o cálcio total, de 11,4 mg/dL com albumina de 3,3 g/dL, corrige para 12,0 mg/dL; o sódio é de 137 mEq/L. Ildefonso diz o dia da semana certo.

   Prescrição

   • Solicitação à central de regulação: transferência para hematologia de hospital habilitado em oncologia, prioridade de urgência
   • Texto do pedido: hipótese de mieloma múltiplo com lesão renal aguda (creatinina de 3,1 mg/dL na segunda, 1,0 mg/dL oito meses antes; depuração estimada de 20 mL/min), hipercalcemia sintomática (cálcio corrigido de 13,1 mg/dL), anemia (hemoglobina de 8,9 g/dL) e fratura de L3 sem trauma
   • No pedido: exame neurológico e horários; medicações suspensas com motivo; volume administrado, balanço e resposta; investigação monoclonal disponível e pendências; horário e orientação do contato urgente com hematologia/nefrologia, incluindo tratamento dirigido e hipercalcemia
   • Informar à filha o pedido, o motivo da urgência e o que se sabe até agora

6. Quarta, 14h — a eletroforese chega

   O laudo mostra pico monoclonal na região gama de 4,1 g/dL; a imunofixação sai em cinco dias úteis. A proteína M abaixo de 5 g/dL, a melhora da confusão com a queda do cálcio e o fundo de olho normal tornam a hiperviscosidade improvável. Em 18 horas, a diurese foi de 2.600 mL; a glicemia capilar variou de 118 a 146 mg/dL; não há crepitação nova, e a saturação segue em 96%. O pedido de regulação é atualizado com o pico. A filha pergunta pelo remédio para o osso que leu na internet: o bisfosfonato é recomendado pela diretriz para todo paciente com mieloma, mas a mesma diretriz não o usa com depuração abaixo de 30 mL/min, e o tratamento da hipercalcemia da malignidade com ele, com o caminho do medicamento no SUS, é decidido pela equipe que receber o paciente, pela régua de Câncer de pulmão (não-pequenas células, estadiamento, ressecabilidade). A avaliação especializada deve ocorrer desde a origem. As restrições da prevenção óssea crônica e o tratamento da hipercalcemia aguda não são idênticos: a decisão envolve risco e benefício, hidratação, bisfosfonato ou denosumabe conforme indicação e acesso, além de monitorização de cálcio, fósforo e magnésio. Não se espera passivamente a transferência para iniciar essa discussão.

   Prescrição

   • Atualizar a solicitação de regulação: pico monoclonal de 4,1 g/dL na região gama; imunofixação pendente
   • Reavaliar necessidade de manter cloreto de sódio 0,9% IV e ajustar vazão às perdas, ingestão oral, diurese e exame; reduzir ou suspender quando a euvolemia estiver restabelecida
   • Registrar decisão conjunta sobre terapia da hipercalcemia: ponderar antirreabsortivo, formulação, função renal e risco de hipocalcemia; não copiar automaticamente a dose da prevenção óssea crônica para uma urgência metabólica

7. Quinta, 19h — as 48 horas do rim

   Quarenta e oito horas depois de retirados os nefrotóxicos e iniciada a hidratação, a creatinina é de 2,7 mg/dL: caiu, mas não voltou. A disfunção persistente reforça o cuidado conjunto já acionado com nefrologia e hematologia; o marco de 48 horas não é uma espera obrigatória para chamá-las. A decisão sobre diálise considera complicações e resposta, como discutido em Injúria renal aguda: pré-renal, renal e pós-renal. A urina de 24 horas mostra proteinúria de 3,4 g, e a imunofixação urinária identifica cadeia leve kappa monoclonal. O cálcio total é de 10,6 mg/dL, corrigido para 11,2 mg/dL; o sódio, de 136 mEq/L. O peso subiu 1,2 kg desde a admissão, com diurese de 3.400 mL nas últimas 24 horas e pulmões limpos: o volume já está reposto, e o ritmo da hidratação desce. A vaga ainda não saiu.

   Prescrição

   • Reavaliar com nefrologia, acionada precocemente: lesão renal por provável mieloma com melhora incompleta; verificar indicação de terapia renal substitutiva pelas complicações e pelo conjunto clínico
   • Rever ou suspender hidratação IV conforme ingestão e perdas; peso +1,2 kg exige reavaliar balanço. Não manter 3 L/dia como nova obrigação apenas porque o volume anterior era maior
   • Reforçar a solicitação na central de regulação com a imunofixação urinária e a creatinina de 48 horas

8. Sexta, 15h — a vaga e o que vai junto

   A central libera a vaga no hospital habilitado da capital. A creatinina da manhã é de 2,5 mg/dL, com depuração estimada de 25 mL/min; o cálcio corrigido, de 10,6 mg/dL. O relatório de transferência é o último ato clínico do plantão e o primeiro do serviço de destino: precisa permitir que ninguém repita um exame nem reintroduza um fármaco suspenso. A vacinação entra como pendência a combinar com o Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais, pelo manual de 2023 e, na pneumocócica, pela Nota Técnica nº 52/2026, e a data dela diante do início do tratamento é decisão da hematologia.

   Prescrição

   • Relatório de transferência com a hipótese, a cronologia dos exames com data e hora e cada medicamento suspenso com o motivo
   • Alerta no relatório: sem anti-inflamatório e sem contraste iodado venoso; depuração estimada de 25 mL/min na sexta; sem corticoide até aqui; exame neurológico normal em todas as avaliações
   • Pendências: imunofixação sérica, cadeias leves livres, avaliação esquelética de corpo inteiro, mielograma e biópsia de medula com citogenética
   • Vacinação a planejar com o CRIE: pneumocócica conjugada 20-valente em dose única, sem polissacarídica depois (Nota Técnica nº 52/2026), e influenza inativada
   • Hidratação no transporte conforme última avaliação, com solução, vazão e critérios de interrupção explicitados; não transportar uma prescrição fixa de mistura hipotônica

Numa doença que o interno não trata, reavaliar é vigiar o que o plantão pôs em movimento e o que a doença ainda pode fazer antes da vaga. A hidratação corrige o cálcio e protege o rim, e cobra seu preço em sódio, glicose e volume; a coluna que cedeu pode comprimir a medula a qualquer hora; a imunidade desorganizada pelo clone transforma uma febre em urgência.

Os sete parâmetros abaixo são os de Ildefonso, mas servem a qualquer paciente com mieloma internado à espera de transferência. O número que decide cada um está escrito, e o que fazer quando ele não vem também — incluindo o capítulo dono da conduta seguinte.

No mieloma, o que se diz ao paciente corre dois riscos opostos. O primeiro é dizer cedo demais uma palavra que a medula ainda não confirmou e deixar a família com um diagnóstico que pode mudar. O segundo é o silêncio defensivo — “só o especialista pode falar” —, que deixa a família três dias sem entender por que o remédio da pressão sumiu, por que o corticoide não veio e por que o pai vai para outra cidade.

O caminho entre os dois é dizer o que os exames mostram, o que ainda falta e o que se está fazendo agora, com palavras que a filha de Ildefonso possa repetir ao irmão por telefone. As falas abaixo acompanham a internação, da admissão à transferência.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Ubaldo Quaresma, 61 anos, 84 quilos, motorista de ônibus intermunicipal, fuma vinte cigarros por dia há quarenta anos e trata hipertensão com anlodipino. Marca consulta na unidade básica por uma coceira “que não deixa tomar banho quente” há seis meses e por episódios de ardência nos pés, que ficam vermelhos e melhoram quando ele os põe no chão frio. O hemograma pedido pela empresa mostra hemoglobina de 18,4 g/dL, hematócrito de 55%, leucócitos de 12.800/µL e plaquetas de 612.000/µL. A pressão é de 138/84 mmHg, a saturação de 96% em ar ambiente, e o baço é palpável a 3 cm do rebordo costal esquerdo. Ele não usa testosterona nem outro hormônio. Ronca, mas a esposa nega pausas respiratórias. O colega que atendeu antes anotou: “policitemia do tabagista — orientado a parar de fumar, repetir hemograma em 3 meses”.

1. É policitemia pela definição que o Brasil usa?

   Sim. O protocolo de encaminhamento do TelessaúdeRS define policitemia no homem como hemoglobina acima de 16,5 g/dL ou hematócrito acima de 49%, os mesmos cortes do primeiro critério maior de policitemia vera na diretriz brasileira de 2019. Ubaldo tem 18,4 g/dL e 55%. O número abre a investigação; não diz se a causa é o cigarro ou um clone.

2. O cigarro fecha o caso?

   Não. O tabagismo está na lista de causas de policitemia relativa e de hipóxia crônica do protocolo, e Ubaldo fuma muito. Mas a mesma lista põe entre os sinais sugestivos de policitemia vera o prurido depois do banho, a eritromelalgia — a ardência com vermelhidão nos pés — e a esplenomegalia, e manda olhar as outras linhagens do hemograma: leucocitose e trombocitose junto com a eritrocitose apontam para neoplasia mieloproliferativa. Ubaldo tem os três sinais e as duas linhagens. A saturação de 96% em vigília também não sugere hipóxia importante. Fumar não protege ninguém de ter policitemia vera.

3. Ele espera três meses pelo hemograma de controle?

   Não. O protocolo gaúcho tem dois caminhos independentes para a hematologia: a policitemia que persiste em dois hemogramas com um mês de intervalo depois de afastadas as causas secundárias, e a policitemia em quem tem sintoma sugestivo de policitemia vera. Ubaldo está no segundo, que não exige a espera. O texto do protocolo ainda dá preferência na fila à policitemia persistente com alto risco de eventos tromboembólicos. A anotação do colega troca um encaminhamento de hoje por uma espera que o protocolo não pede.

4. O que a unidade básica faz enquanto a consulta não vem

   O encaminhamento leva o que o protocolo pede: sintomas, carga tabágica de 40 anos-maço, comorbidades, medicamentos em uso, o hemograma com data, e — se disponíveis — eritropoetina sérica e gasometria arterial. A unidade pede radiografia de tórax, função renal e ecografia de abdome, que confirma o baço e olha os rins, e registra a oximetria. A cessação do tabagismo começa na mesma consulta. Ubaldo e a esposa saem sabendo que dor e inchaço numa perna, falta de ar súbita, dor no peito, perda de força ou de fala são motivo de ir à emergência no mesmo dia. O ácido acetilsalicílico e a meta de hematócrito que a diretriz fixa são para a policitemia vera confirmada; se a consulta demorar, o caso se discute por teleconsultoria, e o número dela vai no encaminhamento.

5. O que o hematologista pede — e por que a biópsia entra

   Pelos critérios da OMS de 2016, que a diretriz brasileira adota, a policitemia vera exige os três critérios maiores — hemoglobina ou hematócrito, biópsia de medula com proliferação das três linhagens e mutação JAK2 V617F ou do éxon 12 — ou os dois primeiros com o critério menor, a eritropoetina sérica abaixo do normal. A biópsia pode ser dispensada na eritrocitose sustentada acima de 18,5 g/dL ou 55% no homem. Ubaldo tem 18,4 g/dL e 55%: um décimo abaixo do corte da hemoglobina e exatamente no do hematócrito, não está acima de nenhum dos dois, e a biópsia entra.

6. O diagnóstico

   Cinco semanas depois, a mutação JAK2 V617F vem positiva, a eritropoetina sérica está abaixo do limite inferior, e a biópsia mostra medula hipercelular para a idade, com proliferação eritroide, granulocítica e megacariocítica. Três critérios maiores e o menor: policitemia vera. A leucocitose e a trombocitose, o prurido e o baço tinham contado a mesma história desde a primeira consulta.

7. O tratamento que a diretriz brasileira fixa

   Hematócrito abaixo de 45% para todos os pacientes com policitemia vera — a diretriz associou essa meta a menos morte cardiovascular e trombose do que a faixa de 45% a 50% — e ácido acetilsalicílico 100 mg por dia para todos sem contraindicação, com clopidogrel na alergia. O comprimido de 100 mg está na Rename, no Componente Básico: um por dia. A diretriz aponta idade avançada, trombose prévia e leucocitose como fatores de risco de trombose e de morte, sem fixar um escore único, e reserva a citorredução para quem não tolera a sangria ou tem doença de alto risco. Com 61 anos e leucócitos de 12.800/µL, a decisão da hidroxiureia é do hematologista. Na Rename, a hidroxiureia do Componente Especializado tem como documento norteador só o protocolo da doença falciforme, e o caminho do medicamento para a policitemia vera se combina com o serviço de hematologia.

8. O que volta para a unidade básica

   Ubaldo é paciente da hematologia e continua paciente da unidade. Ela fica com o que só ela faz bem: a cessação do tabagismo, a pressão arterial, a confirmação de que o ácido acetilsalicílico está sendo tomado todos os dias, os hemogramas no intervalo que o hematologista definir e a lembrança dos sinais de trombose e de sangramento que levam à emergência. O prontuário corrige a anotação da primeira consulta: “policitemia vera, JAK2 V617F positivo, em acompanhamento na hematologia; meta de hematócrito abaixo de 45%”.

Luzia Rosado, 79 anos, 58 quilos, costureira aposentada, tem síndrome mielodisplásica diagnosticada há dois anos no hemocentro regional. Ao diagnóstico: hemoglobina de 8,6 g/dL com anemia sintomática, plaquetas de 132.000/µL, neutrófilos de 1.100/µL, 2% de blastos na medula e cariótipo normal. Recebeu alfaepoetina 40.000 UI por semana por oito semanas, 60.000 UI por semana por mais oito e, depois, filgrastim associado por oito semanas, sem resposta eritroide. Há 18 meses vive de transfusão: 26 concentrados de hemácias até hoje. Na unidade básica, para a consulta de rotina, ela traz ferritina de 2.450 µg/L, creatinina de 0,9 mg/dL e aminotransferases normais. A filha pergunta se “esse ferro alto” é um problema, se tem remédio e por que ninguém falou disso antes.

1. O risco de Luzia pelo IPSS-R

   Some os pontos com a tabela da investigação, em g/dL: cariótipo normal, 2% de blastos, hemoglobina de 8,6 g/dL, plaquetas de 132.000/µL e neutrófilos de 1.100/µL. Diga a categoria e se ela está dentro do protocolo federal de baixo risco. Depois, refaça a conta lendo a linha da hemoglobina como o cabeçalho da tabela do protocolo manda, em g/L, e diga o que muda.

2. A alfaepoetina falhou pelo protocolo?

   Confira o tempo de tratamento contra o esquema do protocolo e diga o que ele ainda oferece a quem não respondeu à alfaepoetina com anemia refratária, e com que condições.

3. O ferro entra no critério de quelação?

   Aplique o critério de inclusão do protocolo de sobrecarga de ferro de 2026 aos números de Luzia — número de transfusões e ferritina — e diga como a leitura literal do intervalo de procedimentos a afetaria. Diga se o deferasirox é permitido para ela, calculando a depuração de creatinina por Cockcroft-Gault, e qual seria a dose inicial em comprimidos das apresentações da Rename.

4. Quem faz o quê a partir de hoje

   Separe o que é do hematologista, o que é da unidade básica e o que é da transfusão, e responda à filha em duas frases.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.