A contagem e a lâmina

São dez e quarenta da noite de uma terça-feira na unidade de pronto atendimento. Joana Wanderley, 31 anos, 58 quilos, vendedora de uma loja de calçados, está sentada na maca com uma bola de gaze apertada contra a narina direita. O nariz sangra desde as sete da noite, parou duas vezes e voltou. De manhã, ao escovar os dentes, a gengiva sangrou mais do que o normal, e há dois dias ela reparou em pontinhos vermelhos nas canelas, que tomou por alergia. Nas coxas há três manchas roxas que ela não sabe de onde vieram.

A pressão é de 112 por 70 mmHg, a frequência cardíaca de 102 batimentos por minuto, e ela conversa sem dificuldade. Não tem febre, não teve dor de cabeça, a menstruação terminou há cinco dias. Na semana passada tomou ibuprofeno por três dias para cólica. Três semanas atrás teve um resfriado que passou sozinho. Não usa outros remédios, não tem doença conhecida e não está grávida — o teste rápido que a enfermagem fez na triagem veio negativo.

O hemograma chega às onze e cinco: hemoglobina de 11,2 g/dL, volume corpuscular médio de 86 fL, leucócitos de 6.800/µL com diferencial normal e plaquetas de 4.000/µL. No rodapé do laudo, a técnica do laboratório escreveu que a contagem foi conferida na lâmina, que há plaquetas grandes, que não há agregados e que não se viram esquizócitos nem células imaturas. Ao exame, as petéquias sobem das canelas até os joelhos, há duas pequenas bolhas escuras na mucosa da bochecha, o baço não é palpável e não há gânglios aumentados.

O médico plantonista passa pelo corredor, espia o laudo na sua mão e decide sem parar de andar: é púrpura, pede duas aféreses de plaqueta ao banco de sangue e começa dexametasona. Ele segue para a sala vermelha, onde chegou um politraumatizado, e deixa com você a folha de prescrição e o telefone do hemocentro.

Você tem a caneta na mão e três dúvidas que o número sozinho não resolve. Quatro mil plaquetas numa mulher que conversa e está corada é emergência ou é doença que se trata sem pressa? A plaqueta transfundida vai ficar no sangue dela ou vai sumir pelo mesmo caminho que levou as dela? E o laudo sem esquizócitos basta para chamar de imune, ou falta percorrer a lista das causas que se parecem com isso — o remédio, o vírus, o fígado, a medula, a gestação, a microangiopatia?

Este capítulo começa pela pergunta que você está fazendo agora e acompanha Joana até o ambulatório. No caminho, trata das outras plaquetopenias que chegam ao mesmo corredor — a do tubo de coleta, a que vem com hemólise e confusão mental e pede troca plasmática antes do amanhecer, a que acompanha a diarreia com sangue — e das plaquetas que sangram em número normal ou sobram no hemograma.

A plaquetopenia é um dos achados mais comuns do hemograma e um dos que mais assustam, porque o número vem sozinho e baixo. Na maioria das vezes ela é parte de outra doença — infecção, fígado, baço grande, remédio, gestação, medula — e o capítulo dessas doenças cuida dela. Sobram três situações em que a plaqueta é a doença: a trombocitopenia imune, as microangiopatias trombóticas e o erro do próprio tubo de coleta. As três chegam ao mesmo corredor e pedem condutas opostas.

A trombocitopenia imune, que o PCDT de 2026 passou a chamar assim mantendo a sigla PTI, tem incidência estimada em adultos de 1,6 a 6,1 casos por 100.000 pessoas por ano e prevalência de 4,0 a 23,6 por 100.000, números de estudos internacionais que o próprio protocolo considera subestimados, porque contam sobretudo quem sangrou ou foi internado. Há predominância feminina dos 18 aos 45 anos. A diferença que mais pesa no plano é a evolução: na criança, a doença desaparece sozinha em cerca de quatro de cada cinco casos, num prazo de meio ano a um ano — e a conduta dela é de Púrpura trombocitopênica imune (PTI) na criança, na apostila de Hematologia Pediátrica; no adulto, cerca de 80% evoluem para a forma crônica e a remissão espontânea acontece em menos de 10% dos que não tratam.

O sangramento aparece em até dois terços dos pacientes, e 30% a 40% dos que têm a forma crônica não sangram nada. O risco de hemorragia grave digestiva ou do sistema nervoso central no início da doença fica abaixo de 1%. Os preditores de sangramento clinicamente importante que o PCDT lista são a própria contagem (abaixo de 20.000/µL na doença persistente ou crônica, abaixo de 30.000/µL na recém-diagnosticada), sangramento menor anterior e idade avançada; no adulto somam-se sexo feminino, doença crônica e uso de anti-inflamatório. Joana, do corredor, tem três: a contagem, o sexo e o ibuprofeno da semana passada.

Na gestação, a trombocitopenia imune ocorre em 1 a 2 de cada 1.000 gestantes e responde por cerca de 5% das plaquetopenias da gravidez; é a principal causa no primeiro e no segundo trimestres, e no terceiro perde para a trombocitopenia gestacional, que costuma ficar acima de 70.000/µL e raramente sangra. A plaquetopenia que chega com hipertensão depois de 20 semanas é outro assunto, e tem capítulo próprio na apostila de Obstetrícia.

A pseudoplaquetopenia, em que as plaquetas se agregam no tubo com EDTA e o contador as deixa de contar, ocorre em até 0,1% da população, pelo protocolo de encaminhamento do TelessaúdeRS. É pouco para cada pessoa e muito para a rede, porque cada contagem falsa que passa sem lâmina pode virar encaminhamento, mielograma ou transfusão de plaqueta para uma doença que não existe.

A púrpura trombocitopênica trombótica é rara e mata depressa. Antes dos esquemas de troca diária, nove em cada dez pacientes morriam; com sessões diárias usando plasma fresco congelado como reposição, a mortalidade caiu para menos de três em dez em alguns estudos, segundo o Guia para uso de hemocomponentes do Ministério da Saúde. A troca plasmática é indicação de primeira linha com o grau mais alto de recomendação na classificação da sociedade americana de aférese que a Fundação Hemominas usa. O relógio é a questão: a diretriz da sociedade internacional de trombose considera ideal o resultado da atividade da ADAMTS13 em menos de 72 horas e aceitável em até 7 dias, e a decisão de começar a troca não pode esperar nem o primeiro prazo.

A síndrome hemolítico-urêmica está na lista de agravos da vigilância sentinela das doenças de transmissão hídrica e alimentar, ao lado do rotavírus e da doença diarreica aguda, na lista vigente da Portaria GM/MS nº 11.211, de maio de 2026 — que a manteve, e não a incluiu. Vigilância sentinela quer dizer unidades selecionadas acompanhando o agravo de perto; o surto de doença transmitida por alimento que produz casos da síndrome segue o fluxo de investigação que o capítulo de diarreia aguda infecciosa, na apostila de Gastroenterologia, descreve.

A régua brasileira é desigual entre essas doenças. A trombocitopenia imune tem PCDT federal, atualizado em 2019 e de novo em fevereiro de 2026, com a lista de medicamentos do Componente Especializado. A lista federal de PCDT de setembro de 2026 não traz a púrpura trombocitopênica trombótica, a síndrome hemolítico-urêmica nem a trombocitemia essencial: para as microangiopatias, o que o SUS tem são protocolos estaduais e hospitalares de plasmaférese, como o da Hemominas, e a diretriz internacional de 2020. A Rename 2024 tem dois inibidores de complemento, o eculizumabe e o ravulizumabe, e vincula os dois apenas ao PCDT de hemoglobinúria paroxística noturna; o caplacizumabe não consta.

A plaqueta é um fragmento de megacariócito, a célula gigante da medula que a trombopoetina, produzida sobretudo no fígado, estimula a amadurecer. Nem toda plaqueta produzida está circulando: o baço guarda uma fração, que o Guia para uso de hemocomponentes estima em cerca de um terço quando calcula a dose de uma transfusão. Baço grande guarda mais — é o hiperesplenismo da hipertensão portal, que baixa a contagem sem destruir plaqueta nenhuma e tem capítulo próprio na apostila de Cirurgia do Aparelho Digestivo.

O trabalho da plaqueta é a hemostasia primária. Quando o endotélio se rompe, ela adere ao colágeno exposto usando o fator de von Willebrand como ponte, muda de forma, libera o conteúdo dos grânulos e agrega com as vizinhas pela glicoproteína IIb/IIIa ligada ao fibrinogênio, formando o tampão que a coagulação depois consolida com fibrina. Por isso a falta ou a falha da plaqueta sangra de um jeito reconhecível: pele e mucosa — petéquia, equimose, gengiva, nariz, menstruação volumosa —, logo depois do trauma e em muitos pontos pequenos. A falta de fator da coagulação sangra fundo e tarde, na articulação e no músculo. Olhar onde o paciente sangra já divide o diagnóstico ao meio.

A pseudoplaquetopenia é um artefato com mecanismo imune, mas fora do corpo. Alguns indivíduos têm anticorpos que só reconhecem a glicoproteína da plaqueta quando o EDTA do tubo altera a sua conformação; as plaquetas então se agregam ou se grudam em volta dos neutrófilos, e o contador automático, que mede partícula por tamanho, lê os grumos como leucócitos ou não os lê. O paciente não sangra, porque dentro dele não há EDTA. O PCDT de 2026 lembra que o fenômeno é menos frequente, mas possível, também com citrato, com heparina e em estados inflamatórios — e é por isso que a lâmina decide, e não só a troca de tubo.

Na trombocitopenia imune, o organismo produz anticorpos contra glicoproteínas da membrana da plaqueta, sobretudo a IIb/IIIa, e as plaquetas marcadas são retiradas da circulação pelos macrófagos, principalmente do baço. O PCDT registra que só 50% a 80% dos pacientes têm esses anticorpos detectáveis, e que o resto do mecanismo passa por linfócitos T citotóxicos e por autoimunidade dirigida ao próprio megacariócito, que produz menos. É a dupla falha — destruição acelerada e produção insuficiente — que explica as plaquetas grandes na lâmina (jovens, recém-saídas da medula) e o fracasso da transfusão: a plaqueta do doador carrega as mesmas glicoproteínas e é retirada pelo mesmo caminho, em horas. Quando o PCDT manda transfundir numa emergência, manda dose três vezes maior que a usual, justamente para vencer esse consumo.

Cada tratamento da trombocitopenia imune age num ponto dessa cadeia. O corticoide reduz a produção de anticorpo e a retirada pelo macrófago, e o PCDT registra um efeito que o aluno costuma não esperar: ele reduz o sangramento independentemente da subida das plaquetas. A imunoglobulina humana satura os receptores do macrófago que reconhecem a plaqueta coberta de anticorpo e, pelo PCDT, também interfere na ligação do complemento e dos imunocomplexos à plaqueta; age mais depressa e dura menos. O rituximabe elimina os linfócitos B que produzem o anticorpo; os agonistas do receptor da trombopoetina, eltrombopague e romiplostim, fazem o megacariócito produzir mais; a esplenectomia retira o principal lugar de destruição.

A púrpura trombocitopênica trombótica é o inverso fisiológico: a plaqueta não some por falta de função, some porque está sendo gasta em trombos. O fator de von Willebrand é secretado pelo endotélio em multímeros enormes, e uma protease do plasma, a ADAMTS13, os corta em tamanhos menores. Sem ela — quase sempre por um autoanticorpo, raramente por deficiência congênita —, os multímeros gigantes ficam no plasma, capturam plaquetas no fluxo rápido das arteríolas e dos capilares, e formam microtrombos ricos em plaqueta no cérebro, no coração, no intestino e no rim. A isquemia explica a confusão mental, o déficit neurológico que vai e volta e a troponina alta; a hemácia que passa pelo capilar parcialmente ocluído se rasga e vira esquizócito. Transfundir plaqueta é oferecer mais matéria-prima para o trombo, e o Guia registra piora clínica e eventos tromboembólicos. A troca plasmática faz as duas coisas que faltam: retira o anticorpo e repõe a ADAMTS13 que está no plasma do doador.

Na síndrome hemolítico-urêmica associada à toxina Shiga, a lesão começa pelo endotélio: a toxina produzida por algumas cepas de Escherichia coli, absorvida no intestino inflamado, lesa sobretudo os capilares do glomérulo, e o resultado é a mesma anemia com esquizócitos e plaquetopenia, com a injúria renal na frente e a ADAMTS13 preservada. Na forma atípica, mediada por complemento, o defeito está na regulação da via alternativa — por alteração genética ou por anticorpo contra o fator H, que o protocolo da Hemominas trata com troca plasmática — e o endotélio é atacado pelo próprio complemento. O inibidor de C5 bloqueia a etapa final desse ataque, e é por isso que ele é a terapia dirigida da forma atípica.

Há ainda a plaqueta em número normal que não funciona e a plaqueta que sobra. O ácido acetilsalicílico inativa de forma irreversível a ciclo-oxigenase da plaqueta, que não tem núcleo para fabricar outra: o efeito dura enquanto aquela plaqueta circular, e só a produção nova o desfaz. A uremia atrapalha a adesão e a agregação, e a doença de von Willebrand tira a ponte da adesão. Na trombocitose, o mecanismo mais comum é reativo — a inflamação, a ferropenia e a perda de sangue aumentam o estímulo à produção, e a retirada do baço tira o lugar onde a plaqueta ficaria guardada —; o menos comum é clonal, uma neoplasia mieloproliferativa que produz plaqueta sem pedido. Contagens muito altas podem, paradoxalmente, sangrar, porque a massa de plaquetas consome os multímeros grandes do fator de von Willebrand.

Neste capítulo, apresentação é a forma como a plaqueta chega ao corredor: um número baixo num exame de rotina, um nariz que não para de sangrar, uma anemia com confusão mental, uma creatinina que sobe depois de uma diarreia com sangue, um sangramento com contagem normal ou um número alto que ninguém pediu. Cada forma tem um primeiro passo diferente, e errar o primeiro passo é o que mata ou o que gera transfusão inútil.

Investigar uma plaquetopenia é, na maior parte do tempo, excluir: o artefato, a hemólise mecânica, a medula, o remédio, a infecção crônica e a gestação. A trombocitopenia imune é o que sobra quando tudo isso foi afastado, e a microangiopatia é o que não pode sobrar para o dia seguinte. Por isso a ordem dos exames importa mais do que a quantidade.

Uma regra atravessa as seis seções: a lâmina vem antes do número, e a amostra da ADAMTS13 vem antes do plasma. As duas custam pouco no momento certo e são irrecuperáveis depois — a lâmina de um tubo velho não mostra esquizócito com confiança, e o plasma do doador contamina a dosagem da enzima do paciente.

O núcleo é confirmar a contagem, ler a lâmina e reconhecer o mecanismo e a gravidade. PTI, PTT, coagulação intravascular e pseudoplaquetopenia não compartilham a mesma conduta transfusional nem os mesmos critérios de resposta. Aqui estão os documentos que governam cada decisão do capítulo, a conta de cada dose na apresentação que a Rename 2024 oferece, o escore PLASMIC com as faixas de probabilidade e os limiares de plaquetas para procedimento e para anticoagulação no paciente com trombocitopenia imune. Um cuidado de leitura sobre o escore: a diretriz da sociedade internacional de trombose chama de suspeita alta a probabilidade pré-teste de 90% ou mais, e a faixa mais alta do PLASMIC corresponde a 62% a 82%; o escore sozinho não chega lá, e é o quadro clínico — isquemia que oscila, hemólise franca, ausência de outra explicação — que completa a suspeita. O protocolo da Hemominas usa o escore de 6 ou mais como critério para a troca plasmática por urgência, e as duas réguas levam ao mesmo lugar no paciente típico. As notas do fim registram os defeitos do PCDT de 2026 que mudam o que o aluno faz, com a conta, e a leitura que esta apostila adota em cada um.

1. 11. Olhe a lâmina antes de decidir. Agregados, sem sangramento: nova coleta em citrato ou contagem na lâmina. Esquizócitos: passo 3. Células imaturas ou outra citopenia grave (hemoglobina abaixo de 7 g/dL, neutrófilos abaixo de 500/µL): urgência e hematologia no mesmo dia.
2. 22. Pergunte onde e quanto sangra. Sangramento crítico — pelo local (intracraniano, intraespinhal, intraocular, retroperitoneal, pericárdico, muscular com síndrome compartimental) ou por instabilidade hemodinâmica ou respiratória — é emergência, com ou sem pressão baixa: passo 8.
3. 33. Havendo anemia, peça no mesmo pedido reticulócitos, desidrogenase lática, haptoglobina, bilirrubinas, Coombs direto, creatinina, INR, tempo de tromboplastina parcial ativada e fibrinogênio. Hemólise com Coombs direto negativo e esquizócitos é microangiopatia trombótica.
4. 44. Microangiopatia com suspeita de PTT: colher ADAMTS13 antes do plasma se isso não atrasar o tratamento e acionar hematologia/hemoterapia imediatamente. PLASMIC 6–7 reforça indicação de troca plasmática e corticoide com quadro compatível; escore menor não exclui PTT. Evitar plaquetas profiláticas; hemorragia com risco de vida exige decisão excepcional da equipe. Investigar também SHU, HELLP, CIVD, hipertensão grave e outras causas
5. 55. Plaquetopenia isolada, sem hemólise: afaste gestação, fármaco, infecção aguda, hepatopatia e baço grande; peça anti-HIV, anti-HCV e HBsAg (ou testes rápidos) em todo adulto, e o teste de Helicobacter pylori.
6. 66. Trombocitopenia imune provável: trate se a contagem estiver abaixo de 30.000/µL, ou abaixo de 50.000/µL com sangramento ou fator de risco — coagulopatia, anticoagulante, doença vascular, cirurgia ou procedimento, exposição ocupacional, hipertensão ou epilepsia não controladas (PCDT, seção 4).
7. 77. Sangramento leve ou ausente: dexametasona 40 mg/dia por 4 dias ou prednisona 0,5 a 2 mg/kg/dia; imunoglobulina em primeiro lugar no diabético insulinodependente ou descompensado, no transtorno psiquiátrico e na infecção ativa. Sangramento mucoso volumoso (nariz, gengiva, trato digestivo ou urinário): imunoglobulina 1 g/kg associada ao corticoide.
8. 88. Sangramento crítico: plaquetas em dose três vezes a usual (3 unidades por 10 kg) com imunoglobulina 0,8 a 1 g/kg e metilprednisolona 1 g/dia por 3 dias; imagem e controle do foco pela equipe do sítio.
9. 99. Não transfunda plaqueta profilática na trombocitopenia imune. Decida continuar, repetir ou escalar pela régua de resposta das seções operacionais do PCDT: acima de 30.000/µL, ou acima de 50.000/µL com sangramento ou risco. Corticoide por mais de 8 semanas, ou ciclos repetidos: serviço especializado e segunda linha depois de 3 meses de doença.
10. 1010. Plaqueta normal que sangra: remédio, uremia, von Willebrand. Trombocitose: causa reativa e segunda contagem em 30 dias; acima de 1.000.000/µL com sangramento ou trombose, urgência.

Nota 1 — metilprednisolona por peso, sem teto, no adulto. O Quadro 7 do PCDT de 2026 dá ao adulto metilprednisolona '30 mg/kg/dia ou 1 g/dia' por três dias; o Quadro 6, na emergência do adulto, dá 1 g/dia por três dias (a coluna pediátrica do Quadro 7 limita a 1 g/dia só até 11 anos, e o Quadro 6 pediátrico não tem teto — a criança é de Púrpura trombocitopênica imune (PTI) na criança, na apostila de Hematologia Pediátrica). Num adulto de 58 kg, 30 mg/kg são 1.740 mg/dia; num de 80 kg, 2.400 mg/dia — 1,74 e 2,4 vezes o grama da outra forma. As duas formas só coincidem em 33,3 kg (1.000 ÷ 30). Esta apostila usa 1 g/dia no adulto, que é a dose do mesmo documento na emergência.

Nota 2 — três réguas de resposta no mesmo documento. O Quadro 2 chama de resposta parcial a contagem entre 30.000 e 100.000/µL ou a duplicação da contagem basal, sem sangramento; a seção 7.1.7 define resposta como contagem acima de 30.000/µL, ou acima de 50.000/µL com sangramento ou fator de risco, e a seção 4 usa essa mesma régua para ausência de resposta na indicação dos agonistas da trombopoetina; e o primeiro parágrafo da seção 7.1.7 manda considerar suspender o corticoide com contagem acima de 20.000/µL sem novo sangramento. Joana parte de 4.000/µL: com 19.000/µL ela multiplicou o basal por 4,75 (resposta parcial pelo Quadro 2), está abaixo de 30.000/µL (sem resposta pela seção 7.1.7) e, se passar de 20.000/µL sem sangrar, entraria na suspensão — ainda dentro da indicação de tratar da seção 4. Esta apostila decide continuar, repetir ou escalar pela régua que o documento repete em duas seções operacionais (acima de 30.000/µL, ou de 50.000/µL com sangramento ou risco) e lê o limiar de 20.000/µL como o piso abaixo do qual não se fala em suspender, e não como meta.

Aprofundamento documental — o bloqueio regional de 30.000/µL aparece no contexto odontológico do PCDT e não autoriza raquianestesia ou peridural. A seção de gestantes descreve 70.000–80.000/µL, mas a aplicação em outro contexto exige avaliação da anestesiologia, estabilidade da contagem e ausência de outras alterações hemostáticas; a contagem isolada não garante segurança.

Nota 4 — emergência que exige instabilidade até no crânio. O critério de inclusão 1 e o primeiro parágrafo da seção 7.1.3 definem emergência como a presença de sangramento intracraniano ou mucoso com instabilidade hemodinâmica ou respiratória. Lida ao pé da letra, a frase exige instabilidade também do sangramento intracraniano, e o paciente com hemorragia cerebral que conversa, com pressão normal, ficaria fora da emergência — sem plaquetas, sem imunoglobulina e sem pulso de corticoide. O parágrafo seguinte da mesma seção define sangramento crítico pelo local (intracraniano, intraespinhal, intraocular, retroperitoneal, pericárdico, muscular com síndrome compartimental) ou pela instabilidade. Esta apostila segue a segunda definição.

Nota 5 — limiar de tratamento na introdução. A introdução do PCDT sugere reservar o tratamento às contagens persistentemente abaixo de 20.000/mm³ ou ao sangramento ativo; a seção 4 inclui para a primeira linha qualquer contagem abaixo de 30.000/mm³, e o texto da seção 7 recomenda o tratamento abaixo de 30.000/mm³. Uma contagem de 25.000/µL sem sangramento é observação pela introdução e tratamento pelas seções operacionais; o limiar operacional é 1,5 vez o da introdução (30.000 ÷ 20.000). Esta apostila segue a seção 4, que é o critério de inclusão e de dispensação.

A conduta acompanha Joana da noite na unidade de pronto atendimento até a consulta do quarto mês, quando a doença deixa de ser recém-diagnosticada. Os marcos seguem as horas em que uma decisão muda: antes de assinar o pedido de plaquetas, na preparação da imunoglobulina, na contagem da manhã, na alta, e nas três consultas em que o número volta a pedir alguma coisa.

Uma regra organiza todos os marcos: na trombocitopenia imune, trata-se o sangramento e a régua do PCDT, e não o número isolado. A plaqueta transfundida fica reservada ao sangramento crítico, a imunoglobulina ao sangramento mucoso de maior repercussão e à resposta rápida, e o corticoide à doença que precisa de tratamento — sempre pelo menor tempo possível.

1. Terça, 23h10 — antes de assinar o pedido de plaquetas

   O laudo sem esquizócitos e sem células imaturas, a hemoglobina de 11,2 g/dL e os leucócitos normais desenham plaquetopenia isolada, e o exame sem gânglios nem baço completa o retrato da trombocitopenia imune; a lista de exclusão continua, mas não muda a conduta desta noite. A pergunta que muda é a do sangramento. Joana não tem cefaleia, vômitos nem sinal neurológico, não está instável e o sangue não compromete a respiração: não há sangramento crítico pelo local nem pela repercussão. Há sangramento mucoso de maior repercussão — epistaxe há quatro horas que voltou duas vezes e bolhas hemorrágicas na boca —, que o PCDT trata com imunoglobulina e corticoide. A plaqueta transfundida seria retirada pelo mesmo anticorpo em horas, e o Guia a restringe ao sangramento grave com risco de vida. Você liga para o plantonista, que concorda em cancelar o pedido. Joana fica internada pelos critérios que esta apostila adota no bloco de divergências: sangramento de mucosa em curso e contagem abaixo de 10.000/µL, que pede hemograma diário.

   Prescrição

   • Cancelar o pedido de concentrado de plaquetas; registrar o motivo: sangramento mucoso sem critério de sangramento crítico (PCDT, seção 7.1.3; Guia para uso de hemocomponentes).
   • Controle local da epistaxe pela equipe, com compressão e, se o sangramento persistir, tamponamento anterior, pela conduta do capítulo de epistaxe da apostila de Otorrinolaringologia.
   • Colher agora: HBsAg, anti-HCV e anti-HIV (ou testes rápidos), TGO, TGP, creatinina, tempo de protrombina com INR, tempo de tromboplastina parcial ativada, reticulócitos, desidrogenase lática, bilirrubinas e tipagem sanguínea.
   • Suspender o ibuprofeno; não prescrever anti-inflamatório nem ácido acetilsalicílico; nenhuma injeção intramuscular.
   • Internação em leito de observação; hemograma diário enquanto houver sangramento ativo (PCDT, monitoramento).
   • Orientar a enfermagem a chamar diante de cefaleia, vômitos, alteração neurológica, sangue na urina ou nas fezes, ou epistaxe que não ceda.

2. Terça, 23h40 — a imunoglobulina na apresentação da farmácia

   A dose é de 1 g/kg, dentro da faixa do Quadro 7 e da emergência do Quadro 6: 58 g. A farmácia tem frascos de 5 g, 2,5 g e 0,5 g, e a combinação exata é onze de 5 g, um de 2,5 g e um de 0,5 g. Na solução a 10%, são 580 mL. A velocidade segue a nota do Quadro 7, em mL por quilo por minuto, e começa baixa, como a nota pede sobretudo nas primeiras aplicações, porque é a velocidade que se controla quando aparecem os eventos adversos que o PCDT lista — cefaleia, febre, rubor, alteração da pressão, taquicardia. A imunoglobulina é associada ao corticoide nesta avaliação. Insônia e agitação são efeitos a monitorar, mas não justificam adiar automaticamente uma intervenção indicada por sangramento mucoso relevante. As doses seguintes serão registradas a cada 24 horas, sem repetir o pulso novamente às 8h.

   Prescrição

   • Imunoglobulina humana 58 g IV (1 g/kg): 11 frascos de 5 g + 1 de 2,5 g + 1 de 0,5 g; na solução a 10%, 580 mL.
   • Infusão de imunoglobulina conforme bula da marca e concentração efetivamente dispensadas, com validação da farmácia. Para a preparação a 10% cuja bula aceite a sequência citada: iniciar em 0,58 mL/min e titular gradualmente se tolerado; 4,64 mL/min é teto daquele esquema, não velocidade universal. Considerar risco renal, trombótico e de sobrecarga
   • Sinais vitais a cada 20 a 30 minutos durante a infusão e observação por 30 a 60 minutos depois do fim.
   • Diante de cefaleia intensa, febre, dor torácica, falta de ar ou queda da pressão: parar a infusão e chamar o médico.
   • Hemograma às 8h.
   • Dexametasona 40 mg VO agora, às 23h40 — primeira de quatro doses diárias; próxima dose apenas no horário programado do dia seguinte. Monitorar glicemia, humor, sono e pressão

3. Quarta, 8h às 23h40 — sangramento, resposta inicial e segunda dose quando indicada

   Às 8h, as plaquetas são 19.000/µL e o nariz não sangra desde a madrugada. Pelo Quadro 2 do PCDT, Joana já teria resposta parcial, porque multiplicou o basal por 4,75; pela régua das seções operacionais, que é a que esta apostila usa, ela está sem resposta, abaixo de 50.000/µL com sangramento recente. A primeira dose de dexametasona foi administrada na noite anterior; não se repete às 8h. Às 10h, ao retirar o tampão, a narina volta a sangrar e para com nova compressão. Um sangramento mucoso que recomeça com 19.000/µL fecha a questão: a segunda dose de imunoglobulina completa os 2 g/kg do ciclo, que é o teto do Quadro 7. A repetição é programada após reavaliar a resposta e no intervalo diário recomendado, em torno de 24 horas da primeira dose; o limite cumulativo de 2 g/kg não autoriza automaticamente infundir as duas doses em uma única manhã. Deterioração ou sangramento crítico exige reavaliação imediata, sem esperar esse horário.

   Prescrição

   • Dexametasona 40 mg VO às 23h40 — dia 2 de 4; não duplicar a dose já administrada na noite anterior
   • Se a reavaliação mantiver a indicação, imunoglobulina 58 g IV aproximadamente 24 horas após a primeira dose, conforme protocolo, produto e tolerância; total do ciclo 116 g (2 g/kg)
   • Glicemia capilar antes do almoço e do jantar nos dias de dexametasona.
   • Novo controle local da epistaxe pela equipe; hemograma amanhã às 8h.

4. Quinta, 8h — 64.000 e os resultados da investigação

   As plaquetas estão em 64.000/µL, sem sangramento novo, e as bolhas da boca secaram. HBsAg, anti-HCV e anti-HIV vieram não reagentes; tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada, transaminases e creatinina normais; reticulócitos, desidrogenase lática e bilirrubinas normais, sem sinal de hemólise. Não há sintoma que peça FAN ou função tireoidiana. O teste para Helicobacter pylori entra agora, e por isso nenhum inibidor de bomba de prótons é prescrito como proteção: ele atrapalharia o teste. O ciclo de imunoglobulina terminou; a dexametasona segue.

   Prescrição

   • Dexametasona 40 mg VO às 23h40 — dia 3 de 4
   • Pesquisa de Helicobacter pylori pelo método disponível no serviço, com o preparo do capítulo de doença ulcerosa péptica da apostila de Gastroenterologia; sem inibidor de bomba de prótons.
   • Hemograma amanhã às 8h.

5. Sexta, 14h — a alta com 98.000 e o que Joana leva para casa

   Com 98.000/µL, 48 horas sem sangrar, a terceira dose de dexametasona dada na noite anterior e a última marcada para esta noite, Joana pode seguir em casa. O PCDT permite o acompanhamento ambulatorial com visitas no mínimo semanais, e as orientações que ele lista para quem fica em observação servem também para quem trata: o risco de hemorragia grave, os sinais de sangramento, evitar atividade física de contato e evitar remédio com ação antiplaquetária. A consulta de retorno fica marcada antes de ela sair, e o hemograma, colhido na véspera.

   Prescrição

   • Dexametasona 40 mg VO nesta sexta-feira, às 23h40 — dia 4 de 4, última dose do ciclo; entregar horário por escrito e conferir compreensão
   • Sem anti-inflamatório e sem ácido acetilsalicílico; para dor ou cólica, paracetamol.
   • Evitar esporte de contato e atividade com risco de queda até a próxima contagem.
   • Voltar ao pronto atendimento antes da consulta se houver sangramento de nariz ou gengiva que não pare, sangue na urina ou nas fezes, manchas novas, menstruação muito volumosa, dor de cabeça forte ou vômitos.
   • Retorno em 7 dias com hemograma e com o resultado do teste de Helicobacter pylori.

6. Dia 21, ambulatório — a contagem que caiu e o teste que veio positivo

   Na primeira semana, as plaquetas estavam em 142.000/µL; hoje, três semanas depois do começo do tratamento, estão em 24.000/µL, com algumas petéquias nas pernas e sem sangramento de mucosa. A recaída depois do corticoide é a regra no adulto, e o PCDT prevê de um a seis ciclos de dexametasona, a cada 14 a 28 dias — hoje é o 21º dia depois do início do primeiro. Com menos de 30.000/µL, há indicação de tratar; sem sangramento de mucosa, o tratamento é ambulatorial. O antígeno fecal do Helicobacter pylori veio positivo, e a erradicação entra junto, pela recomendação do V Consenso Brasileiro, com a expectativa de resposta plaquetária sustentada em 40% a 50% dos que erradicam.

   Prescrição

   • Dexametasona 40 mg VO por 4 dias consecutivos, no café da manhã — segundo ciclo.
   • Erradicação do Helicobacter pylori pelo esquema de primeira linha e controle de cura no prazo do capítulo de doença ulcerosa péptica da apostila de Gastroenterologia.
   • Hemograma e consulta semanais enquanto a contagem estiver abaixo de 30.000/µL.
   • Reforçar os sinais de volta ao pronto atendimento e a proibição de anti-inflamatório.

7. Semana 7 — a contagem que se sustentou

   Depois do segundo ciclo e da erradicação, as plaquetas estão em 88.000/µL, sem sangramento. Pela régua das seções operacionais, há resposta; Joana não está tomando corticoide, porque os ciclos de dexametasona são pulsos, e não há dependência a discutir. O que se programa é a vigilância: a recaída pode vir, e o terceiro mês do diagnóstico é o ponto em que o PCDT separa a doença recém-diagnosticada da persistente e abre a segunda linha.

   Prescrição

   • Sem novo ciclo: contagem acima de 30.000/µL sem sangramento.
   • Hemograma em 4 semanas e no terceiro mês do diagnóstico, e antes disso se houver sangramento.
   • Teste de controle de cura do Helicobacter pylori no prazo do capítulo de úlcera péptica.
   • Manter as orientações: sem anti-inflamatório, sinais de sangramento, retorno imediato se aparecerem.

8. Mês 4 — a recaída que abre a segunda linha

   O controle de cura do Helicobacter pylori foi negativo, e mesmo assim, no quarto mês, as plaquetas voltaram a 22.000/µL, com petéquias. A doença agora é persistente, Joana recebeu ciclos repetidos de corticoide, e o PCDT manda encaminhar esse paciente a serviço especializado, onde ele é elegível à segunda linha — rituximabe, azatioprina ou ciclofosfamida; depois eltrombopague ou romiplostim; depois danazol; e a vincristina por último. Enquanto a vaga não sai, a contagem abaixo de 30.000/µL continua sendo indicação de tratar, e o terceiro ciclo de dexametasona cabe no limite de seis. A conversa sobre gestação vem antes da segunda linha, porque o Quadro 8 do PCDT contraindica ou restringe na gravidez a azatioprina, a ciclofosfamida, o rituximabe e o danazol. A esplenectomia não entra antes dos 12 meses do diagnóstico. A lista do protocolo não é uma sequência automática de medicamentos para o interno prescrever. Recaídas e toxicidade de corticoide devem antecipar discussão especializada, ponderando eficácia, preferência, fertilidade, gestação e acesso; o limite de seis ciclos não obriga esgotá-los antes de conversar sobre outra estratégia.

   Prescrição

   • Dexametasona 40 mg VO por 4 dias consecutivos — terceiro ciclo, enquanto aguarda o serviço especializado.
   • Encaminhamento ao serviço especializado em trombocitopenia imune com a data do diagnóstico, as contagens e a resposta a cada ciclo, as sorologias e o resultado da erradicação.
   • Antes da segunda linha, triagem dirigida ao fármaco: tuberculose ativa/latente quando indicada, imunoglobulinas e hepatite B com HBsAg, anti-HBc total e anti-HBs; organizar prevenção de reativação antes de rituximabe
   • Teste de gravidez e plano de anticoncepção antes de azatioprina, ciclofosfamida ou danazol.
   • Registrar no prontuário: esplenectomia só depois de 12 meses do diagnóstico, com as vacinas do Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais antes — a pneumocócica, desde maio de 2026, pela Nota Técnica nº 52/2026.

Reavaliar uma plaquetopenia é conferir três coisas em cada contato: se o sangramento parou, se a contagem respondeu dentro do tempo que o tratamento escolhido costuma levar, e se o diagnóstico continua de pé. A terceira é a que se esquece — a trombocitopenia imune que não responde a nada é, antes de ser refratária, uma pergunta sobre a medula, e a microangiopatia que não melhora com a troca é, antes de ser grave, uma pergunta sobre o resultado da ADAMTS13.

Os parâmetros de trombocitopenia imune acompanham controle do sangramento e contagem suficiente para o contexto do paciente. Na PTT, a resposta tem critérios próprios, incluindo normalização das plaquetas, controle da hemólise e recuperação clínica; os limiares operacionais de 30.000–50.000/µL da PTI não definem resposta da microangiopatia.

Estas falas são as que o interno ouve no corredor, com o nariz ainda sangrando ou com o marido de pé ao lado da maca. Plaquetopenia assusta de um jeito próprio: o número baixo parece sentença, e as manchas crescem diante dos olhos do paciente.

O que atravessa todas elas é explicar o mecanismo em uma frase antes de anunciar a decisão. A paciente que entendeu por que a plaqueta de fora some aceita ficar sem ela; a que só ouviu um não volta a pedir ao plantão da manhã, e às vezes recebe.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Leontina Pernambuco, 38 anos, 64 quilos, professora, chega à sala de emergência às 16h trazida pelo marido. Há três dias tem dor de cabeça e cansaço; hoje de manhã, ao telefone, trocou palavras por uns vinte minutos e depois voltou ao normal. Notou manchas roxas nas pernas. Pressão de 138 por 86 mmHg, frequência cardíaca de 104 batimentos por minuto, temperatura axilar de 37,8 °C, Glasgow 15 e exame neurológico normal agora. No hemograma, plaquetas de 12.000/µL, esquizócitos abundantes na lâmina, leucócitos de 9.200/µL e hemoglobina de 7,9 g/dL com volume corpuscular médio de 94 fL; reticulócitos de 7,8%, desidrogenase lática de 1.480 U/L, bilirrubina total de 3,4 mg/dL com indireta de 2,9, haptoglobina indetectável, Coombs direto negativo; creatinina de 1,3 mg/dL, INR de 1,1, tempo de tromboplastina parcial ativada e fibrinogênio normais; troponina discretamente elevada; teste de gravidez negativo. Não tem câncer, nunca fez transplante, não começou remédio novo e não teve diarreia. O plantonista pede uma aférese de plaquetas para a passagem do cateter.

1. o nome da síndrome antes do nome da doença

   Plaquetopenia com anemia hemolítica — reticulócitos, desidrogenase lática e bilirrubina indireta altos, haptoglobina indetectável — de mecanismo não imune, com Coombs direto negativo e esquizócitos, é microangiopatia trombótica. A afasia que foi e voltou e a troponina alta são isquemia de microcirculação. A coagulação intravascular fica improvável com INR, tempo de tromboplastina parcial ativada e fibrinogênio normais; a HELLP sai com o teste de gravidez negativo; a pressão não é de emergência hipertensiva; não houve diarreia; e não há câncer, transplante nem fármaco novo.

2. o escore, item por item

   Plaquetas de 12.000/µL, abaixo de 30.000: 1 ponto. Hemólise — aqui os três marcadores servem, e basta um: 1 ponto. Sem câncer ativo: 1 ponto. Sem transplante: 1 ponto. Volume corpuscular médio de 94 fL, acima de 90: nenhum ponto — a reticulocitose da própria hemólise aumenta o volume médio, e o item se perde. INR de 1,1: 1 ponto. Creatinina de 1,3 mg/dL, abaixo de 2,0: 1 ponto. Soma: 6. Pela Tabela 1 da diretriz da sociedade internacional de trombose, a probabilidade de atividade da ADAMTS13 abaixo de 10% nessa faixa é de 62% a 82%. O escore não chega sozinho aos 90% que a diretriz chama de suspeita alta; a isquemia que oscila, a hemólise franca e a ausência de qualquer outra explicação completam o quadro. Leontina é suspeita alta.

3. o pedido que se cancela

   A aférese de plaquetas para o cateter é cancelada. O Guia para uso de hemocomponentes restringe a transfusão de plaquetas na púrpura trombocitopênica trombótica ao sangramento grave com risco de vida e manda evitar a profilática mesmo para procedimento invasivo, pela piora clínica e pelos eventos tromboembólicos descritos. O cateter da troca é passado por quem tem mais experiência, porque o Guia registra que a habilidade de quem faz o procedimento pesa na complicação. Leontina não sangra de mucosa; as petéquias não são indicação de transfundir.

4. a amostra antes do plasma

   Antes de qualquer hemocomponente, colhe-se o plasma para a atividade da ADAMTS13 — a primeira etapa da recomendação da diretriz internacional e a orientação do protocolo da Hemominas. Depois da primeira troca, a dosagem passaria a medir a enzima do doador. A coleta leva minutos e não atrasa nada; a pontuação do escore e o quadro clínico ficam escritos no pedido de troca plasmática, que é o que o protocolo da Hemominas exige para autorizar o procedimento por urgência.

5. troca e corticoide sem esperar o laudo

   Com suspeita alta, a diretriz internacional manda iniciar troca plasmática e corticoide sem esperar o resultado da enzima. A hemoterapia e a hematologia são acionadas às 16h40, e, se o serviço não tiver aférese, a transferência é para onde houver, hoje. O protocolo da Hemominas define o que acontece depois: plasma fresco congelado como reposição obrigatória, de 1 a 1,5 volemia plasmática por sessão, sessões diárias até as plaquetas normalizarem e a desidrogenase lática normalizar ou estabilizar, e corticoide concomitante, com dose decidida pelo hematologista. No seguimento de cada dia entram plaquetas, desidrogenase lática, hemoglobina, reticulócitos, cálcio e magnésio — pelo citrato da máquina —, coagulação e fibrinogênio, e o exame neurológico.

6. o laudo do quinto dia e o que ele muda

   No quinto dia chega a atividade da ADAMTS13: 4%. Abaixo de 10%, o diagnóstico de púrpura trombocitopênica trombótica imune está confirmado. As plaquetas estão em 96.000/µL e a desidrogenase lática caiu para 410 U/L; as trocas seguem até a normalização. A diretriz internacional recomenda considerar o rituximabe o quanto antes na doença confirmada, porque a maioria dos adultos tem o anticorpo; a indicação é do hematologista. O caplacizumabe, que a mesma diretriz discute, não consta da Rename 2024, e a diretriz não o recomenda onde não há acesso razoável à dosagem da enzima. Se o laudo tivesse vindo acima de 20%, a pergunta voltaria para o começo: outra microangiopatia, com a troca reavaliada com o hematologista.

Casemiro Junqueira, 52 anos, pesado hoje com 80 quilos, usa insulina NPH e regular há seis anos e veio ao ambulatório de diabetes com glicemia de jejum de 310 mg/dL e hemoglobina glicada de 10,4%. O hemograma de rotina mostrou plaquetas de 18.000/µL, confirmadas na lâmina, com plaquetas grandes, sem agregados, sem esquizócitos e sem células imaturas; hemoglobina e leucócitos normais. Tem petéquias nos tornozelos e nenhum sangramento de mucosa; o exame não mostra baço, fígado nem gânglios. Não usa heparina, anticonvulsivante nem antibiótico; toma metformina e insulina. A creatinina é de 0,9 mg/dL. O hospital-dia tem cadeira para infusão de segunda a sexta, e a farmácia dispensa imunoglobulina humana em frascos de 5 g e de 1 g.

1. tratar ou observar

   Pela seção 4 do PCDT, entra no tratamento de primeira linha quem tem contagem abaixo de 30.000/µL, mesmo sem sangramento. Com 18.000/µL, Casemiro está dentro. Antes do primeiro remédio, o Quadro 9 exige as sorologias de hepatite B, hepatite C e HIV em todo adulto.

2. com o quê

   Na seção de casos especiais, o PCDT recomenda começar pela imunoglobulina no diabético insulinodependente ou com diabetes não controlado, no paciente com transtorno psiquiátrico e no que tem infecção ativa, pelas contraindicações relevantes do corticoide em dose alta. Casemiro tem as duas primeiras condições do diabetes ao mesmo tempo.

3. a dose, na apresentação da farmácia

   O Quadro 7 dá ao adulto duas formas: de 0,5 a 1 g/kg por dia em dose única, repetível até 2 g/kg no ciclo, ou 400 mg/kg por dia durante 5 dias. A agenda do hospital-dia tem cinco manhãs. Faça as duas contas com 80 kg e escreva quantos frascos de 5 g e de 1 g cada forma usa por dia e no ciclo.

4. onde, com que retorno e o que esperar

   O protocolo do TelessaúdeRS manda a plaquetopenia abaixo de 20.000/µL para avaliação de urgência no mesmo dia. Pelo critério que esta apostila adota, Casemiro, sem sangramento, acima de 10.000/µL e sem dúvida diagnóstica, pode tratar sem internar se o retorno for garantido. Pense no tempo de resposta e na duração do efeito da imunoglobulina, que o PCDT descreve, e marque as contagens.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.