A placa que some e o inchaço que não coça

Sexta-feira, 3 de julho, 22h10, unidade de pronto-atendimento de um bairro grande. Na sala de medicação, a técnica de enfermagem já deixou separadas duas seringas numa bandeja: prometazina para o músculo e hidrocortisona para a veia. “É o de sempre para alergia, doutor, só falta a prescrição.” A paciente da bandeja é Anadir Gurgel, 27 anos, diarista, que espera sentada na maca com os braços cruzados sobre o peito e as unhas marcando a pele de tanto coçar.

A história cabe em poucas linhas. Há três dias Anadir tem coriza e dor de garganta. Hoje, às 13h e às 19h, tomou um comprimido de ibuprofeno de 600 mg que sobrou de uma receita antiga do marido. Por volta das 16h apareceram as primeiras placas no pescoço; às 20h já estavam nas costas, na barriga e nos dois braços, e as pálpebras começaram a inchar. Ela conta, com uma precisão que ajuda muito, que as placas “mudam de lugar”: somem de um braço e aparecem no outro. Mostra no celular a foto de uma placa grande no antebraço esquerdo, tirada às 17h. Você olha o antebraço: a pele ali está normal, sem mancha, sem marca.

Antes de escrever qualquer coisa, você faz as perguntas que decidem a noite, e nenhuma delas é sobre a pele. A voz está normal, sem rouquidão; ela engole a saliva sem esforço; não sente aperto na garganta nem falta de ar; não tem chiado, tosse, vômito, cólica ou diarreia; não teve tontura nem desmaio. Pressão arterial de 122 por 76 mmHg, frequência cardíaca de 94 batimentos por minuto, frequência respiratória de 16, saturação de 98% em ar ambiente, temperatura axilar de 37,6 °C. A ausculta pulmonar é limpa. A língua, o assoalho da boca e a úvula estão normais.

O exame da pele confirma o que a foto sugeria. São placas elevadas, espalhadas pelo tronco e pelos braços, de tamanhos variados, algumas do tamanho de uma moeda e outras do tamanho da palma da mão, com o centro mais pálido e um halo avermelhado em volta, que empalidecem sob a pressão do dedo. Não há bolha, não há área escura ou arroxeada, não há lesão em alvo. As pálpebras estão discretamente inchadas dos dois lados, sem vermelhidão intensa e sem dor; lábios e língua não incharam. A garganta está hiperemiada, sem placas, e há coriza clara.

Anadir está com medo, e o medo tem motivo: a prima dela “fechou a garganta” com camarão e passou a noite internada. Ela pergunta se vai acontecer o mesmo, se é alergia a ibuprofeno para sempre, se pode continuar trabalhando com os produtos de limpeza e se a injeção vai resolver de uma vez. Ela quer a injeção. Diz que da última vez que teve “uma alergia”, anos atrás, tomou uma no posto e dormiu até o dia seguinte.

A técnica de enfermagem espera a prescrição, e o que está na bandeja não é absurdo: é o que muita gente aprendeu a fazer. Mas as duas seringas respondem a uma pergunta que ninguém fez direito. A primeira decisão desta paciente não é que remédio dar para a coceira. É se há alguma coisa além da pele — voz, respiração, pressão, intestino — que transforme a noite numa anafilaxia e mude tudo, a começar pela adrenalina. Não há. A segunda decisão é se estas placas se comportam como urticária de verdade, que some em 24 horas ou menos sem deixar marca, ou como outra doença que se veste de urticária. Comportam-se como urticária.

Resolvidas as duas, sobram as perguntas que este capítulo ensina a responder: qual anti-histamínico, por qual via, em que dose e por quanto tempo; se o ibuprofeno causou, piorou ou só coincidiu com a infecção; que exame pedir, e a resposta curta é nenhum; o que dizer sobre o rótulo de alergia; e o que fazer se, daqui a seis semanas, as placas ainda estiverem voltando toda noite. No mesmo plantão, pode entrar pela porta outra pessoa com o rosto inchado e sem nenhuma placa na pele — e para ela a lógica é outra, porque o inchaço que não coça e não responde a adrenalina tem outro mediador.

A urticária aguda é comum. O guia brasileiro de urticária aguda, de 2022, calcula que uma em cada cinco pessoas tem pelo menos um episódio na vida, e a atualização do guia da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI), de 2024, repete a mesma ordem de grandeza, cerca de 20%. O episódio dura em média uma semana. É uma doença de plantão, e o que o plantão faz com ela — a injeção, o exame, o rótulo de alergia — acompanha a pessoa muito depois de as placas sumirem.

A causa fica sem nome em boa parte dos casos: entre 30% e 50% das urticárias agudas não têm desencadeante identificável, segundo o guia de 2022. Quando há causa, ela muda com a idade. Na criança, mais de 40% dos episódios acompanham infecção viral leve das vias aéreas superiores, e o papel do alimento e do remédio costuma ser superestimado. No conjunto, os medicamentos respondem por 9% a 27% dos casos — antibióticos, anti-inflamatórios não esteroides e inibidores da enzima conversora de angiotensina à frente —, são a principal causa identificada no adulto, e no idoso o anti-inflamatório é o mais implicado. Às vezes são as duas coisas juntas, como em Anadir: uma infecção viral e um anti-inflamatório tomado para a dor que ela causou. A reação a aditivo alimentar, tão lembrada pelos pacientes, tem prevalência estimada abaixo de 1% no adulto.

A maior parte das urticárias agudas acaba. A taxa de progressão para a forma crônica varia de 5% a 39% entre os estudos citados pelo guia de 2024, e a faixa larga é informação útil: não dá para prometer a ninguém, na primeira consulta, que não vai virar crônica. A urticária crônica — urticas, angioedema ou os dois por mais de seis semanas — tem prevalência entre 0,1% e 1,0% da população, e um estudo brasileiro recente encontrou 0,41% de urticária crônica diagnosticada. Dura em média de um a quatro anos, e cerca de 45% dos pacientes entram em remissão espontânea em cinco anos. Nos centros brasileiros de referência a doença chega mais antiga: num deles, o paciente tinha em média 24 meses de doença quando o diagnóstico foi feito; noutro, o tempo médio de doença dos pacientes em acompanhamento era de 10,2 anos.

O peso da urticária crônica aparece no sono, no trabalho, na escola e na vida sexual, e o guia de 2024 manda avaliar esse impacto a cada visita, junto com a atividade e o controle da doença. Em cerca de um terço dos pacientes com urticária crônica espontânea, os medicamentos pioram as crises, e o anti-inflamatório não esteroide é o mais comum; em outro terço, o estresse faz o mesmo. As comorbidades mais comuns são a urticária crônica induzida associada, a doença autoimune da tireoide e a atopia; depressão, ansiedade e distúrbio do sono também são frequentes.

A conta do tratamento explica por que a atenção primária precisa conhecer a escada inteira. Segundo o guia de 2024, 61% dos pacientes com urticária crônica espontânea não respondem à dose de bula do anti-histamínico de segunda geração, e 63% desses também não respondem à dose aumentada. Multiplicando, cerca de 38% de todos os pacientes precisam de algo além do anti-histamínico. No SUS, esse algo mora longe da unidade básica: a Rename 2024 põe no Componente Básico um único anti-histamínico de segunda geração, a loratadina, e vincula o omalizumabe apenas ao protocolo de asma. O que a atenção primária faz bem com o que tem define quantos pacientes precisam de fato do especialista.

O angioedema entra na conta de outro jeito. O tipo mais frequente de angioedema recorrente é o histaminérgico, o mesmo mecanismo da urticária, e cerca de 90% desses pacientes têm urticas junto. O angioedema sem urtica é outra população: a diretriz brasileira de angioedema hereditário, de 2022, estima que um terço dos pacientes com angioedema recorrente sem urticas tenha angioedema hereditário. A doença é rara — prevalência de cerca de 1 em 67 mil pessoas na forma por deficiência do inibidor de C1 e de 1 em 400 mil na forma com inibidor normal —, mas o risco de morte do angioedema mediado por bradicinina é 45 vezes o do histaminérgico, e a laringe é o motivo: metade dos pacientes com a forma hereditária tem pelo menos um episódio de edema de vias aéreas superiores ao longo da vida.

O angioedema da bradicinina que o interno mais vai encontrar, porém, não é hereditário. A mesma diretriz registra angioedema recorrente em até 0,7% dos usuários de inibidor da enzima conversora, com risco maior em afrodescendentes, fumantes, idosos e mulheres. A conta mostra a diferença de escala: 0,7% de cada 10 mil usuários são até 70 pessoas, enquanto a forma hereditária aparece em cerca de 1,5 a cada 100 mil habitantes. Como o enalapril e o captopril estão no Componente Básico da Rename 2024, a leitura desta apostila é que o paciente com a língua inchada e uma receita de enalapril no bolso é o caso típico, não o raro.

Os dois tipos de angioedema da bradicinina custam caro quando não são reconhecidos. Na forma hereditária, a crise abdominal é confundida com abdome agudo cirúrgico e leva a apendicectomias e laparotomias desnecessárias em até um terço dos pacientes; na criança, o diagnóstico atrasa em média de quatro a oito anos, e só 3% dos diagnósticos são feitos por pediatras, segundo a diretriz de 2022. No induzido por inibidor da enzima conversora, o sintoma começa no primeiro mês de uso em um quarto dos casos, mas pode aparecer depois de anos — o tempo médio até o primeiro episódio é de 1,8 ano, e há casos dez anos depois do início. É por isso que a pergunta “o senhor toma remédio para pressão?” não pode depender de o remédio ser novo.

A urticária é uma doença do mastócito. Quando o mastócito da pele é ativado, libera histamina e outros mediadores que fazem três coisas ao mesmo tempo, e cada uma aparece no exame: ativam terminações nervosas sensoriais, e a pele coça; dilatam os vasos, e surge o halo vermelho; aumentam a permeabilidade das vênulas pós-capilares, e o plasma extravasa para a derme superior e média, formando a placa elevada. Essa é a urtica, e a histologia descrita pelo guia brasileiro de 2024 é exatamente essa: edema da derme superior e média com vênulas dilatadas. Como o edema é superficial e o líquido é reabsorvido, cada urtica dura 24 horas ou menos e não deixa marca — a foto de Anadir às 17h e o antebraço normal às 22h são a fisiopatologia vista a olho nu.

O angioedema é o mesmo extravasamento em outro andar. O edema acontece na derme inferior, no subcutâneo ou na submucosa, onde há menos terminações que produzem coceira e mais espaço frouxo para o líquido se acumular. Por isso o inchaço é mais pronunciado, deforma a região, costuma arder ou doer mais do que coçar e demora mais para sumir: até 72 horas, segundo o mesmo guia. A localização explica o risco. Pálpebra e lábio incomodam; língua, assoalho da boca, úvula e laringe podem fechar a passagem do ar; a parede do intestino edemaciada produz cólica, vômito e líquido livre na cavidade.

O que ativa o mastócito muda de paciente para paciente, e isso importa para o que se pergunta na consulta. Na urticária aguda predomina a hipersensibilidade do tipo I: uma IgE específica, já fixada no mastócito, reconhece o alérgeno — de medicamento, alimento ou veneno de himenóptero — e dispara a desgranulação. O anti-inflamatório não esteroide age por outro caminho, sem IgE: a reação está ligada à inibição da ciclo-oxigenase, e o guia de urticária aguda de 2022 resume a consequência prática — quanto mais potente a inibição da enzima, maior o risco, qualquer que seja o grupo químico. A reação pode vir até 24 horas depois da dose, e os inibidores fracos da enzima, como o paracetamol, e os seletivos ou preferenciais da ciclo-oxigenase 2 costumam ser tolerados. Há ainda receptores do mastócito que respondem a moléculas pequenas de alimentos e a neuropeptídeos liberados no estresse, o que explica por que certos alimentos e o estresse modulam a atividade da doença sem que isso seja alergia.

Na urticária crônica espontânea, o gatilho não vem de fora. Mais da metade dos pacientes tem um de dois mecanismos autoimunes descritos pelas diretrizes. No primeiro, chamado autoimune do tipo IIb, o paciente produz IgG contra o receptor de alta afinidade da IgE ou contra a própria IgE, e os mastócitos são ativados por autoanticorpo; esses pacientes tendem a ter IgE total baixa, IgG anti-tireoperoxidase alta, eosinófilos e basófilos baixos e proteína C-reativa elevada. No segundo, chamado autoalérgico ou do tipo I, o paciente produz IgE contra antígenos do próprio corpo, como a tireoperoxidase e a interleucina 24. A distinção não muda o que a unidade básica prescreve, mas explica a resposta ao especialista: o omalizumabe, que sequestra a IgE livre e reduz a expressão do receptor nos mastócitos e basófilos, tende a agir rápido no tipo autoalérgico e devagar no tipo IIb, em que a redução dos receptores nos mastócitos leva cerca de 70 dias; e a falta de resposta não se declara antes de seis meses de tratamento.

O anti-histamínico H1 bloqueia a ação da histamina no seu receptor e controla a coceira e a urtica, mas não o resto dos mediadores, e é por isso que ele não trata anafilaxia. Os de segunda geração atravessam pouco a barreira hematoencefálica, têm meia-vida mais longa e algum efeito anti-inflamatório, por inibirem a liberação de citocinas de mastócitos e basófilos. Os de primeira geração — dexclorfeniramina, prometazina, difenidramina, hidroxizina — entram no sistema nervoso central, causam sedação, efeito anticolinérgico e prejuízo do sono REM e do desempenho, e interagem com álcool, analgésicos e hipnóticos. O guia de 2024 acrescenta um detalhe que desmonta a ideia de “tomar só à noite para dormir”: a meia-vida desses fármacos no sistema nervoso central é maior que no sangue, e por isso a sonolência e o prejuízo da manhã seguinte sobrevivem ao alívio da coceira. Quando a dose padrão não controla, subir a dose do mesmo anti-histamínico funciona melhor que associar dois diferentes.

O angioedema sem urtica pode ser histaminérgico — o do anti-inflamatório é o exemplo clássico —, mas é nele que entra em cena outro mediador, a bradicinina, um peptídeo produzido no sistema de contato: o fator XII se autoativa junto à parede do vaso, ativa a pré-calicreína em calicreína, e a calicreína cliva o cininogênio de alto peso molecular e libera a bradicinina. Ela se liga ao receptor B2 do endotélio, afrouxa as junções entre as células e aumenta a permeabilidade, com vasodilatação mediada por óxido nítrico. O freio desse sistema é o inibidor de C1 esterase, que bloqueia a autoativação do fator XII, a formação de calicreína e a clivagem do cininogênio. Quando ele falta ou não funciona, como no angioedema hereditário, sobra bradicinina; e o complexo C1 do complemento, também sem freio, consome o C4 — por isso o C4 baixo é o exame de triagem. A própria calicreína ainda converte plasminogênio em plasmina, que ativa mais fator XII — é nesse circuito que age o ácido tranexâmico, que inibe a ativação do plasminogênio e tem efeito preventivo menor que o do danazol.

A bradicinina tem meia-vida curtíssima porque é degradada por peptidases, e a mais importante delas é a própria enzima conversora da angiotensina; a dipeptidil peptidase IV e a aminopeptidase P completam o trabalho. Bloquear a enzima conversora é bloquear a principal via de degradação: o enalapril baixa a pressão pelo lado da angiotensina e, pelo lado da bradicinina, produz a tosse que o capítulo de hipertensão arterial explica e, em até 0,7% dos usuários, angioedema. As gliptinas, que inibem a dipeptidil peptidase IV, reduzem a degradação da bradicinina e podem desencadear crises; o sacubitril, inibidor da neprilisina, pode causar angioedema, sobretudo em combinação com inibidor do sistema renina-angiotensina; os bloqueadores do receptor da angiotensina também foram associados, com risco menor. O estrogênio estimula o sistema de contato, e por isso anticoncepcional oral com estrogênio, reposição hormonal, gestação e menstruação podem desencadear crises em quem tem a forma hereditária.

Daí vem a regra que organiza a segunda metade deste capítulo. Anti-histamínico bloqueia histamina, corticoide é anti-inflamatório e imunossupressor, adrenalina reverte a anafilaxia — e nenhum dos três desliga o receptor B2. As diretrizes brasileiras registram a ausência de resposta aos três no angioedema hereditário e o guia de 2024 usa essa ausência como pista de mecanismo bradicinérgico. O que funciona age na bradicinina: o icatibanto bloqueia o receptor B2; o concentrado de inibidor de C1 repõe o freio; o danazol, andrógeno atenuado, aumenta a síntese hepática do inibidor e serve para prevenir, não para tratar a crise; o plasma fresco repõe o inibidor mas entrega junto os substratos da cascata e pode piorar o quadro. No outro extremo, a placa fixa por dias, que ao sumir deixa mancha escura, sugere dano do próprio vaso — a vasculite urticariforme —, e a lesão que incha e avermelha quando é esfregada, o sinal de Darier, aponta para infiltração de mastócitos, a mastocitose: nos dois casos a lesão parece urticária, mas o mecanismo é outro e o caminho passa pela biópsia.

Quase ninguém chega dizendo que tem urticária. Chega com “alergia”, com “empolado”, com “vergão que coça”, com “o olho inchado” ou com “a boca estranha”. O trabalho da apresentação é traduzir a queixa em uma de três situações, porque cada uma tem conduta própria: urtica, com ou sem angioedema, há até seis semanas; urtica, com ou sem angioedema, há mais de seis semanas; e angioedema sem nenhuma urtica. Em cima das três paira a pergunta que vem antes de todas, e que a seção sobre a porta responde: há alguma coisa além da pele?

A fronteira vem primeiro. Cabem a este capítulo a urticária aguda e a crônica e o angioedema fora da anafilaxia, inclusive o angioedema da bradicinina — o induzido por inibidor da enzima conversora, o hereditário e o adquirido. A urticária com critério de anafilaxia sai daqui para Anafilaxia e choque anafilático no pronto-socorro, da apostila de Medicina de Emergência, que é dono da adrenalina, do choque e da observação; o que resta de urticária depois que a anafilaxia se resolve volta para cá. A urticária da reação transfusional é de Reação transfusional: reconhecer e interromper; a do acidente por animal peçonhento, de Acidentes por animais peçonhentos; a pele que forma bolha, descola ou erode mucosa não é urticária e sai para Farmacodermias graves: Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica e DRESS; a dermatite atópica é de Psoríase e dermatite atópica. A investigação formal de alergia a medicamento — testes, provocação, dessensibilização — pertence ao capítulo Reações de hipersensibilidade a drogas, nesta apostila; este capítulo fica com o que decide no plantão: suspender, registrar como suspeita, orientar a alternativa e encaminhar. Pelo mesmo motivo, fica com a urticária aguda da criança, cujo tema pediátrico próprio também não existe ainda no nível.

A investigação da urticária e do angioedema responde a seis perguntas, nesta ordem: a urticária aguda precisa de exame; o que se pergunta e se registra em todo paciente; qual é o mínimo da urticária crônica espontânea; como medir a doença para decidir o degrau do tratamento; o que o C4 diz e o que não diz no angioedema sem urtica; e o que olhar na crise e nos sinais de outra doença, sabendo o que o especialista vai pedir.

Uma premissa atravessa as seis. Na urticária, a história e a foto fazem o diagnóstico, e o exame só entra quando muda a conduta — as diretrizes não indicam investigação laboratorial extensa. No angioedema sem urtica, a ordem se inverte em um ponto só: quando a história sugere a forma hereditária, o C4 está amplamente disponível nos laboratórios de análises clínicas do país, segundo a diretriz de 2022 — e a mesma diretriz registra que o diagnóstico da forma hereditária no Brasil demora de 14 a 18 anos.

Objetivo no internato: compreender a apresentação, justificar as hipóteses e propor cuidado e reavaliação sob supervisão. A primeira pergunta é se há ameaça à via aérea ou circulação. Depois observe duração da lesão, prurido, marcas residuais e presença de angioedema para distinguir urticária, vasculite e outras causas. Aprenda a reconhecer urticas fugazes, separar anafilaxia e angioedema sem urtica, escolher investigação limitada e ajustar tratamento pelo controle e pela tolerância. Os documentos citados oferecem faixas e contextos distintos; a decisão clínica considera gravidade, mecanismo provável, comorbidades e acesso. Regras de dispensação não substituem atendimento imediato da via aérea nem transformam doses e prazos de um exemplo em obrigação para todo paciente.

1. 1Há algo além da pele? Falta de ar, chiado, tosse, rouquidão, estridor, dificuldade de engolir a saliva, vômito, diarreia, tontura, desmaio ou pressão baixa fazem o quadro ser anafilaxia: adrenalina e o capítulo Anafilaxia e choque anafilático no pronto-socorro. Com a língua ou a garganta inchadas e dúvida, a adrenalina entra do mesmo jeito.
2. 2Há urticas? Com urticas, o angioedema que vem junto é do mastócito e segue a conduta da urticária. Sem nenhuma urtica, siga para o angioedema da bradicinina, mais abaixo.
3. 3Cada placa some em até 24 horas, sem marca? Placa que dura mais, dói ou arde mais do que coça, deixa púrpura ou mancha, ou vem com febre, artralgia ou perda de peso não se comporta como urticária: foto datada, programa básico e encaminhamento para biópsia.
4. 4Há quanto tempo? Até seis semanas é urticária aguda: nenhum exame, anti-histamínico de segunda geração por via oral, suspeito suspenso e registrado como suspeita, sem injeção de anti-histamínico. Mais de seis semanas é urticária crônica.
5. 5A crônica é induzida? Placas que só aparecem com pressão, atrito, frio, calor, sol, água, vibração ou suor, em minutos, e somem em poucas horas: urticária crônica induzida, com teste simples na unidade quando couber. Sem gatilho: urticária crônica espontânea, com hemograma com diferencial, PCR ou VHS, UAS7 e UCT.
6. 6A escada: dose padrão todos os dias; sem controle depois de 2 a 4 semanas, subir até quatro vezes a mesma droga; UCT abaixo de 12 depois de 2 a 4 semanas na dose quádrupla, encaminhar para omalizumabe. Exacerbação: curso curto de prednisona, nunca depósito, nunca cursos repetidos. Controle completo por 3 a 6 meses: descer.
7. 7Angioedema sem urtica em quem usa inibidor da enzima conversora, gliptina, sacubitril ou bloqueador do receptor da angiotensina: via aérea vigiada, inibidor da enzima conversora suspenso para sempre e registrado, sem esperar resposta de anti-histamínico, corticoide ou adrenalina.
8. 8Suspeita de angioedema hereditário: solicitar C4 e quantidade e função do C1-INH em conjunto quando disponíveis, ou articular coleta na referência. C4 normal isolado não exclui. Confirmar resultados e discutir investigação dos familiares após caracterização.
9. 9Início tardio sem história familiar: considerar deficiência adquirida de C1-INH, pedir quantidade/função, C4 e C1q conforme acesso e avaliação especializada. Investigar doenças associadas sem atribuir o diagnóstico apenas ao C4 baixo.
10. 10Crise de angioedema da bradicinina com via aérea em risco: decisão sobre a via aérea cedo, sem esperar a saturação cair. No hereditário tipos I e II, no hospital, icatibanto ou inibidor de C1 derivado de plasma; plasma fresco congelado só na falta dos dois.

O guia brasileiro de urticária de 2024 dá duas doses para o mesmo curso curto de corticoide. Na seção de anti-histamínicos, prednisona ou prednisolona 1 mg/kg por dia por 7 a 10 dias; na de corticosteroides, 0,5 a 1 mg/kg por dia por 7 a 10 dias, “20 a 60 mg em adultos”. A conta: num adulto de 70 kg, a primeira regra dá 70 mg, acima do teto de 60 mg da segunda; num de 80 kg, a faixa por peso vai de 40 a 80 mg e o parêntese, de 20 a 60 mg; e a faixa de 20 a 60 mg não corresponde a peso nenhum, porque o piso é 0,5 mg/kg de quem pesa 40 kg e o teto é 1 mg/kg de quem pesa 60 kg. O guia de urticária aguda de 2022 dá prednisona de 30 a 60 mg por dia, por 7 dias ou menos, e a diretriz internacional de 2026, de 20 a 50 mg por dia, por no máximo 10 dias. Esta apostila usa 40 mg por dia, dose que cabe nas três faixas que não se contradizem, e não adota a regra de 1 mg/kg (ver divergências).

No mesmo guia de 2024, o texto manda dosar IgE total e IgG anti-tireoperoxidase “em todos os pacientes” com urticária crônica espontânea, e a Tabela 2 restringe os dois exames, em nota, a “pacientes em atendimento especializado”. A conta pelo sistema: a unidade básica que segue o texto pede quatro exames a cada paciente — hemograma, PCR ou VHS, IgE total e anti-tireoperoxidase —, e a que segue a tabela pede dois. A diretriz internacional de 2026 fica com a tabela, e esta apostila também, para a atenção primária.

O protocolo federal do angioedema associado à deficiência de C1 esterase (Portaria SAS/MS nº 880/2016), que em setembro de 2026 continua sendo o texto servido pela página oficial de PCDT do Ministério da Saúde, afirma que o icatibanto “não está indicado neste Protocolo”, com base na recomendação da Conitec de 2015, e deixa para a crise com risco de asfixia só o plasma fresco. O acetato de icatibanto entrou no SUS pela Portaria SECTICS/MS nº 68/2023, e o inibidor de C1 esterase derivado de plasma humano pela nº 69/2023, ambos para crises de angioedema hereditário tipos I e II, com uso restrito hospitalar; a versão nova do protocolo foi à Consulta Pública SECTICS/MS nº 50/2024. A diretriz brasileira de 2022, anterior às portarias, também diz que as duas drogas não estão disponíveis no SUS, e nenhuma delas consta da Rename 2024. Quem lê só o protocolo ou só a diretriz conclui que o SUS não trata a crise com droga específica; por portaria, trata, no hospital (ver divergências).

A conduta da urticária se mede em semanas, e o defeito típico dela é tratar cada noite como uma alergia nova: injeção, corticoide, alta sem retorno e, na semana seguinte, outra injeção em outra unidade. A linha do tempo abaixo segue Anadir do pronto-atendimento, numa sexta-feira de julho, até o fim de março do ano seguinte, e mostra a mesma paciente atravessando a urticária aguda, virando crônica, subindo a escada, passando pelo especialista e começando a descer.

O tratamento inicial usa anti-histamínico de segunda geração em dose padrão. Se houver controle insuficiente, confirmar adesão, diagnóstico e cofatores e discutir aumento de dose com o supervisor. A elevação até quatro vezes é uso fora da bula em muitos produtos e tem evidência diferente entre as moléculas; preferir opções estudadas quando acessíveis. A loratadina em dose elevada neste caso é decisão individual e não um esquema automático para todo adulto, criança ou gestante. Pedir transaminases só porque um medicamento é metabolizado no fígado não demonstra necessidade de monitorização seriada: avaliar doença hepática, interações e sinais de toxicidade. Barreira de acesso deve motivar apoio e referência, sem transferir à paciente a obrigação de comprar um tratamento.

1. Sexta-feira, 3 de julho, 22h20: o que não vai na seringa

   Terminadas as perguntas sobre voz, respiração, pressão e intestino, você escreve o diagnóstico antes da prescrição: urticária aguda com angioedema discreto de pálpebras, sem critério de anafilaxia. Depois conversa com a técnica de enfermagem, porque a bandeja precisa voltar ao armário com explicação e não com desautorização. A prometazina é anti-histamínico de primeira geração: sedaria uma paciente que precisa ir para casa sozinha, e o guia de urticária aguda de 2022 manda evitar os injetáveis e tratar pela boca. A hidrocortisona não tem indicação numa urticária que não é grave e não tem angioedema proeminente; o guia de 2024 registra, ainda, que o corticoide sistêmico na urticária aguda carece de evidência robusta de eficácia. O ibuprofeno sai hoje, e a dor de garganta fica com o paracetamol.

   Prescrição

   • Loratadina 10 mg, 1 comprimido por via oral agora
   • Não aplicar prometazina nem hidrocortisona: urticária aguda sem anafilaxia se trata por via oral
   • Suspender ibuprofeno; paracetamol 500 mg, 1 comprimido por via oral, se dor ou febre
   • Reavaliar voz, deglutição, respiração, pressão arterial e placas antes da alta

2. Mesma noite, 23h40: a alta, o nome certo no prontuário e os sinais para voltar

   As placas estão menores e mais pálidas, a coceira caiu, as pálpebras estão iguais, a voz e a pressão também. Anadir vai para casa, e três coisas saem com ela. A receita diz que a loratadina é todos os dias, e não quando coçar, por três semanas — o tempo que o guia de 2024 recomenda na urticária aguda. O prontuário diz o que aconteceu, e não um rótulo: urticária aguda durante infecção viral, depois de duas doses de ibuprofeno, com a reação ao anti-inflamatório registrada como suspeita a investigar depois da resolução. E ela sabe, por escrito, o que a faz voltar na hora, sem esperar a consulta.

   Prescrição

   • Loratadina 10 mg VO uma vez ao dia durante a fase sintomática, com retorno para rever necessidade e duração. Um curso de duas a três semanas pode ser planejado, mas não é obrigatório manter 21 dias após resolução completa em toda urticária aguda.
   • Paracetamol 500 mg, 1 comprimido por via oral se dor ou febre; evitar anti-inflamatórios enquanto houver urticária
   • Registrar: urticária aguda com angioedema palpebral, sem critério de anafilaxia; ibuprofeno 600 mg às 13h e às 19h; placas desde as 16h; infecção viral de vias aéreas em curso; reação a anti-inflamatório como suspeita, sem rótulo de alergia (a investigação e o rótulo seguem Reações de hipersensibilidade a drogas, nesta apostila)
   • Voltar imediatamente se houver falta de ar, rouquidão, sensação de garganta fechando, língua inchada, vômitos ou desmaio
   • Consulta na unidade básica em 7 a 10 dias, com fotos datadas das placas

3. Terça-feira, 14 de julho, unidade básica: as placas voltam toda noite

   Persistência de urticas e sono prejudicado pede reavaliação de adesão, duração das lesões, medicamentos e sinais de outro diagnóstico. Discutir com o supervisor a opção de aumento do anti-histamínico e explicar que a dose acima da bula é individualizada. Disponibilidade, perfil de sedação, comorbidades e interações participam da escolha; não usar transaminases normais como certificado de segurança da dose. Um diário curto ajuda a comparar resposta e função sem transformar toda noite em obrigação de fotografar.

   Prescrição

   • Loratadina 10 mg, 1 comprimido por via oral de 12 em 12 horas, todos os dias (60 comprimidos para 30 dias)
   • Avaliar história de doença hepática, interações e efeitos adversos; solicitar função hepática se houver indicação clínica, não como requisito automático antes de todo aumento de dose.
   • Diário de UAS7: nota diária de 0 a 3 para urticas e de 0 a 3 para coceira, com foto no dia de placa grande
   • Retorno em 3 semanas, com o diário

4. Terça-feira, 4 de agosto: melhor, mas não bem

   O diário da última semana soma 12 — urticária leve pela leitura do guia de 2024 — e o UCT da consulta dá 9, abaixo de 12: a doença não está controlada. As placas aparecem quatro noites por semana; TGO e TGP vieram normais. São quatro semanas e meia de doença, ainda urticária aguda pela definição, mas é hora de dizer à paciente, sem alarme, que uma parte das urticárias agudas se torna crônica e que os próximos dias vão mostrar qual é o caso dela. Três semanas na dose dobrada sem controle pedem o degrau seguinte: quatro comprimidos, o teto. Acima disso, a diretriz internacional de 2026 recomenda contra, e associar outro anti-histamínico é pior que subir o mesmo.

   Prescrição

   • Loratadina 10 mg, 2 comprimidos por via oral de 12 em 12 horas, todos os dias (120 comprimidos para 30 dias)
   • Não associar outro anti-histamínico, nem de primeira geração à noite
   • Rever tolerância, sedação, interações e benefício da dose elevada. Exames de segurança conforme medicamento, comorbidades e sintomas; não impor transaminases mensais a todos.
   • Manter o diário de UAS7; UCT no retorno; retorno em 3 semanas

5. Terça-feira, 25 de agosto: urticária crônica espontânea e o encaminhamento

   São sete semanas e meia de placas quase diárias: a urticária é crônica. Não há gatilho físico — a pressão com a tampa romba de uma caneta não produz urtica linear em dez minutos, o frio e o suor não mudam nada — e ela é espontânea. Na dose quádrupla há três semanas, o UAS7 caiu para 10 e o UCT subiu para 10, ainda abaixo de 12: controle inadequado depois de duas a quatro semanas na dose máxima, que é o ponto em que o algoritmo do guia de 2024 põe o especialista. Você pede o programa básico e mais nada, pergunta pelos sintomas de tireoide, que ela não tem, conversa sobre o que é a doença e faz o encaminhamento com os números. A loratadina continua em quatro comprimidos enquanto ela espera.

   Prescrição

   • Registrar: urticária crônica espontânea desde 3 de julho; UAS7 10 e UCT 10 após 3 semanas de loratadina 40 mg por dia; sem urticária induzida; sem sinais de vasculite
   • Hemograma com diferencial e proteína C-reativa ou VHS para avaliação básica da urticária crônica; exames adicionais conforme história, exame e tratamento.
   • Não pedir IgE total, anti-tireoperoxidase, painel alérgico nem sorologias de rotina
   • Encaminhamento para alergia e imunologia com diário, UCT, esquemas com doses e datas, exames e fotos
   • Manter loratadina 10 mg, 2 comprimidos de 12 em 12 horas; evitar anti-inflamatórios; paracetamol se dor

6. Terça-feira, 6 de outubro: a exacerbação, sem anafilaxia

   A exacerbação com placas e edema labial exige novamente avaliar língua, voz, deglutição, respiração e circulação. Sem anafilaxia ou ameaça de via aérea, manter anti-histamínico e revisar cofatores. Corticoide oral curto pode ser considerado em exacerbação importante, com benefício e riscos discutidos; edema labial isolado não obriga corticoide. Evitar cursos repetidos e encaminhar para melhor controle de base. Se prescrito, usar o menor tempo necessário, sem transformar sete dias em piso universal.

   Prescrição

   • Se a equipe julgar a exacerbação suficientemente intensa para resgate, prednisona 40 mg/dia é exemplo de curso curto em adulto; individualizar duração, geralmente poucos dias e no máximo dez conforme diretriz. Não prescrever automaticamente a todo angioedema labial nem repetir sem rever o tratamento de base.
   • Manter loratadina 10 mg, 2 comprimidos de 12 em 12 horas
   • Não aplicar corticoide de depósito nem anti-histamínico injetável
   • Registrar o curso de corticoide com data, dose e duração
   • Voltar imediatamente se o inchaço passar para a língua ou a garganta, ou se houver rouquidão, falta de ar ou vômitos

7. Terça-feira, 10 de novembro: a contrarreferência

   A carta do alergista chega com Anadir. Ele confirmou urticária crônica espontânea, pediu IgE total e anti-tireoperoxidase — a IgE veio em 210 UI/mL e o anticorpo, negativo — e encontrou um UCT de 13 na consulta, já bem controlado na dose quádrupla. Manteve a loratadina, reforçou evitar anti-inflamatórios e escreveu o plano: se o UCT voltar a ficar abaixo de 12, ela retorna para avaliação de omalizumabe, e a paciente já sabe que, para urticária, o SUS não o dispensa pelo Componente Especializado. A unidade básica fica com o que é dela: a avaliação de controle e tolerância e o momento de reduzir a dose; exames de segurança têm indicação individual.

   Prescrição

   • Manter loratadina 10 mg, 2 comprimidos de 12 em 12 horas
   • UCT a cada consulta mensal; diário de UAS7 na semana anterior
   • Retorno ao alergista se UCT abaixo de 12 ou se houver necessidade de novo curso de corticoide
   • Descer a dose só depois de 3 meses seguidos de controle completo

8. Terça-feira, 30 de março de 2027: começar a descer

   Desde dezembro, as três consultas mensais deram UCT de 16 e diário zerado: são três meses de controle completo, o piso que o guia de 2024 põe para começar a descer. A redução é um degrau por vez, e o intervalo entre as etapas é escolha desta apostila — o guia define quando começar, não o ritmo. Anadir entende a regra que evita a frustração: se as placas voltarem numa etapa, ela volta à menor dose que controlava e fica nela por mais tempo, sem que isso seja fracasso. Cerca de 45% dos pacientes entram em remissão em cinco anos; a descida é o jeito de descobrir se ela é um deles sem deixá-la meses sem dormir.

   Prescrição

   • Loratadina 10 mg, 3 comprimidos por dia (2 pela manhã e 1 à noite) por 4 semanas
   • Se UCT continuar 16: 2 comprimidos por dia por 4 semanas; depois 1 comprimido por dia; depois suspender
   • Se as placas voltarem numa etapa: voltar à menor dose que controlava
   • Diário curto antes do retorno e revisão de efeitos adversos. Função hepática quando clinicamente indicada, não como requisito para cada etapa de redução.

Na urticária, o retorno começa pelo que o paciente de fato fez, e o degrau só muda depois disso. Tomou todos os dias ou só quando coçou? Tomou anti-inflamatório para dor de cabeça? Há estresse novo, infecção, gatilho físico? A resposta a essas perguntas explica boa parte das falhas, e o número — UCT na consulta, UAS7 do diário — substitui o “melhorou um pouco”, que não decide nada. Cada dose ganha de duas a quatro semanas antes de ser julgada, a menos que os sintomas sejam insuportáveis.

No angioedema da bradicinina, reavaliar é outra coisa, em dois tempos. Nas horas da crise, é a via aérea, olhada e ouvida de novo e de novo, sem confiar na oximetria. Nos meses seguintes à suspensão do inibidor da enzima conversora, é a recorrência: a diretriz internacional de 2026 diz que a remissão costuma vir em poucos dias e raramente demora até seis meses, e o paciente precisa saber disso para não concluir, na primeira recaída, que o problema é o remédio novo — nem para deixar passar a recaída que continua depois desse prazo.

A conversa da urticária é quase toda sobre expectativa. O paciente chega esperando uma injeção que resolva, um exame que encontre o culpado, uma comida para cortar, uma cura em dias — e sai melhor quando alguém troca essas expectativas por outras que se cumprem: o comprimido de todo dia, a doença que se mede com um número, a escada com degraus que ele entende, a remissão que pode chegar. Dizer o que não se sabe, como a causa em metade das urticárias agudas, faz parte do tratamento.

Duas conversas deste capítulo são de outro tipo. A do homem que tomou por anos o remédio que o fez inchar, e que precisa sair do plantão sabendo que nunca mais pode tomá-lo nem nenhum parecido, sem culpar ninguém. E a da jovem que descobre que o inchaço pode ser de família, e que a conversa não termina nela: termina na mãe, nos irmãos e, um dia, nos filhos.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quarta-feira, 19 de agosto, 5h50, a mesma unidade de pronto-atendimento. Zulmiro Dutra, 67 anos, pedreiro aposentado, acordou às 3h com o lábio inferior grosso e a língua “pesada”. A esposa conta que é a terceira vez em um ano: nas duas anteriores, noutra unidade, ele recebeu “injeção para alergia” e “soro com corticoide” e teve alta com antialérgico. Usa enalapril 20 mg de 12 em 12 horas há três anos e hidroclorotiazida 25 mg pela manhã; não começou remédio novo, não comeu nada diferente, não foi picado. Não há placa nenhuma na pele e nada coça. Fala com a voz abafada e engole a saliva com esforço, sem estridor e sem esforço para respirar. Pressão arterial de 162 por 94 mmHg, frequência cardíaca de 84, frequência respiratória de 20 e saturação de 96% em ar ambiente. O lábio inferior está edemaciado e assimétrico, a língua aumentada ocupa mais espaço na boca e a úvula está discretamente edemaciada. Pelo protocolo da unidade para “edema de glote”, ele recebeu adrenalina intramuscular na triagem, às 5h35; quinze minutos depois, nada mudou.

1. o que ameaça primeiro

   Voz abafada, língua aumentada e dificuldade de engolir saliva indicam risco de obstrução apesar da saturação de 96%. Acionar imediatamente anestesia/equipe de via aérea difícil e manter material e plano de resgate disponíveis. Avaliar precocemente a extensão do edema e necessidade de assegurar a via aérea; não esperar piora adicional, estridor ou queda de saturação para iniciar a decisão. A técnica é escolhida pela equipe experiente, considerando risco de perder a via aérea após sedação e necessidade de acesso cirúrgico de resgate.

2. é anafilaxia?

   Não há urtica nem coceira, a pressão está alta, não há sibilo, vômito, cólica ou tontura, não houve exposição a alimento, picada ou remédio novo, e o inchaço se instalou ao longo de horas, de madrugada. A adrenalina já foi dada na triagem, como manda a regra da dúvida, e nada mudou. Isso não prova o mecanismo, mas é a pista que o guia de 2024 descreve: angioedema sem urtica que não responde a adrenalina, anti-histamínico e corticoide aponta para bradicinina.

3. a pergunta que faltou nas duas vezes anteriores

   Pergunto pelos remédios pelo nome e ouço: enalapril, há três anos. O inibidor da enzima conversora bloqueia a principal enzima que degrada a bradicinina, e o angioedema que ele causa pode aparecer depois de anos de uso — o tempo médio até o primeiro episódio é de 1,8 ano, e há casos dez anos depois. Três episódios em um ano, sempre na face e na língua, sem urtica, num homem idoso em uso de enalapril: é o quadro do angioedema por inibidor da enzima conversora. Nas duas vezes anteriores, o tratamento foi para histamina e o enalapril voltou para casa com ele.

4. o que não vai funcionar e o que não tenho

   Anti-histamínico e corticoide não agem na bradicinina; não os repito como se fossem o tratamento, e cuido para que a equipe não atribua a eles a regressão que vier. As drogas que agem na bradicinina, o icatibanto e o inibidor de C1 derivado de plasma, foram incorporadas ao SUS em 2023 para crises de angioedema hereditário tipos I e II, com uso hospitalar; a incorporação não cobre o angioedema por inibidor da enzima conversora, e as réguas brasileiras que uso não fixam droga específica para ele. Aqui, o tratamento é a via aérea vigiada, a suspensão do fármaco e a observação até o edema regredir.

5. a observação que decide a alta

   Às 7h, a voz está igual e a língua não cresceu; às 9h30, a voz clareou e ele engole a saliva sem esforço; à tarde, o lábio já diminuiu. Ele fica em observação até a regressão ser nítida e sustentada, e não por um número de horas combinado de antemão: quem dá a alta é a via aérea, reexaminada por quem a viu na chegada. Se tivesse piorado — voz mais abafada, baba, estridor —, a via aérea teria sido decidida com a pessoa mais experiente ao lado, antes de a saturação cair.

6. o enalapril, hoje e para sempre

   Suspendo o enalapril hoje e registro, no prontuário, na receita de alta e num papel que fica com ele, que teve angioedema por inibidor da enzima conversora e não pode usar nenhum fármaco dessa classe. Explico que ainda pode inchar nas próximas semanas — a remissão costuma vir em dias e raramente demora até seis meses — e que inchaço de língua ou garganta é motivo para voltar direto à emergência. Pergunto por gliptina e sacubitril, que também se associam ao angioedema: ele não usa.

7. a pressão sem o enalapril

   A pressão de 162 por 94 mmHg precisa de substituto hoje, e a escolha da classe é do capítulo de hipertensão arterial. O que este capítulo acrescenta é um critério, que é leitura desta apostila: na troca imediata, prefiro uma classe sem ação conhecida sobre a bradicinina, como o anlodipino do Componente Básico, e deixo o bloqueador do receptor da angiotensina fora da primeira troca, porque as diretrizes o associam ao angioedema, com risco menor. Ele não fica proibido: continua sendo opção quando houver indicação forte, como a insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, em que o capítulo próprio o usa justamente na intolerância ao inibidor da enzima conversora por angioedema.

8. se voltar a inchar

   Recorrência após retirar o IECA merece reavaliação, especialmente se houver episódios frequentes, dor abdominal, história familiar ou padrão atípico. Não exigir seis meses de espera para encaminhar e investigar deficiência de C1-INH. C4, quantidade e função do C1-INH, e C1q quando pertinente ao início tardio, ajudam a distinguir formas hereditárias e adquiridas. Nova ameaça à via aérea continua sendo emergência, qualquer que seja o tempo desde a retirada.

Zulmiro teve angioedema por inibidor da enzima conversora: angioedema sem urtica, recorrente, de face e língua, em uso de enalapril havia três anos, sem resposta à adrenalina e sem nenhum outro sistema acometido. A conduta foi a via aérea primeiro, com a pessoa mais experiente chamada e a decisão de intubar antecipada, sem esperar a saturação cair; nenhum tratamento para histamina apresentado como se fosse o tratamento; observação até a regressão nítida; e a suspensão definitiva do enalapril e de toda a classe, registrada em três lugares. Ele saiu com anlodipino 5 mg uma vez ao dia no lugar do enalapril, a hidroclorotiazida mantida, revisão da pressão na unidade básica em uma semana, o aviso de que ainda pode inchar nas próximas semanas e a orientação de voltar à emergência se inchar língua ou garganta. Recorrência pede revisão precoce: o padrão pode justificar alergista e C4 com quantidade e função do C1-INH, além de C1q conforme a suspeita, sem esperar seis meses.

Terça-feira, 10 de novembro, 14h, unidade básica de saúde. Timótea Barbalho, 19 anos, estudante, vem pedir “um exame de alergia”. Desde os 9 anos tem inchaços que duram três dias e não coçam: na mão, depois de carregar sacola; no pé, depois de jogar bola; uma vez no rosto, um dia depois de extrair um dente. Aos 14 anos foi operada por suspeita de apendicite, e a mãe lembra que o cirurgião disse que “o apêndice estava bom”; desde então foram mais três idas à emergência por dor abdominal forte com vômitos, que passaram sozinhas em dois dias. Há quatro meses começou anticoncepcional oral combinado e, nesse período, teve dois inchaços no rosto, um deles com a voz rouca, que passou sozinho; na emergência recebeu antialérgico e corticoide e não sentiu diferença. Nunca teve placas na pele. Não usa outro remédio. A mãe, de 44 anos, tem “inchaço de nervoso” desde a adolescência, e um tio materno “inchava a garganta”. Hoje está sem inchaço, e o exame físico é normal.

1. o que já sei

   Sei que isto não é alergia e que o exame de alergia que ela veio pedir não responde nada. É angioedema recorrente sem urtica, que não coça, começou na infância, é desencadeado por trauma e por procedimento dentário, vem com crises abdominais — com uma cirurgia de apêndice normal no caminho —, piorou depois do estrogênio, não respondeu a antialérgico nem a corticoide e tem história na família. São todos os sinais de alerta do acrônimo da diretriz brasileira de 2022. A voz rouca foi um edema de vias aéreas superiores, e é por ele que esta consulta não pode terminar só com um pedido de exame.

2. o exame de hoje

   Complete: qual exame você pede hoje, o que um resultado normal significa e o que confirma o diagnóstico.

3. o que muda hoje

   Complete: o que você muda na contracepção e o que ela leva por escrito para a próxima crise.

4. quem mais entra na conversa

   Complete: para onde ela vai e o que acontece com a família.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.