A via aérea começa no nariz

Segunda-feira, 15 de junho, 7h40, unidade básica de saúde num bairro de ladeira. A primeira paciente da demanda espontânea já está sentada quando você chama o nome. Teodolina Hermes, 31 anos, operadora de telemarketing, entra fungando, com um frasco pequeno de descongestionante na mão e a fala de quem dormiu mal. O pedido vem pronto, antes de você perguntar qualquer coisa: um atestado para hoje, porque passou a noite sem respirar, e a injeção da alergia que a vizinha tomou na farmácia e que, segundo a vizinha, deixa o nariz limpo por meses.

A história que vem atrás do pedido tem quinze anos. O nariz escorre e coça desde a adolescência, os espirros chegam em salvas de dez, doze seguidos logo ao acordar, e os olhos coçam no mesmo compasso. Nunca foi tratado como doença: foi tratado como jeito dela. Há um ano a família mudou para uma casa alugada mais barata, com uma mancha escura de mofo atrás do guarda-roupa do quarto, e desde o inverno passado o nariz trancou de vez. Foi aí que entrou o frasco que ela segura agora.

Ela conta o frasco com precisão de quem depende dele. Começou com uma gota em cada narina para dormir, há oito meses. Hoje pinga quatro, cinco vezes por dia, e o alívio dura cada vez menos: o nariz abre em minutos e fecha de novo antes do almoço. No trabalho, com o fone preso à cabeça, respira pela boca, e a voz sai anasalada para quem está do outro lado da linha. Já levou advertência por pausas fora de hora para pingar o remédio no banheiro.

Você pergunta pelo sono, e ela ri sem graça: ronca, acorda com a boca seca e com tosse. Pergunta se a tosse é só de noite, e aqui a consulta muda de rumo. A tosse acorda Teodolina duas vezes por semana, seca, e há um chiado no peito quando ela sobe a ladeira até o ponto de ônibus correndo para não perder o horário. Ninguém nunca disse a ela que isso pudesse ser asma. Ela mesma atribui tudo ao nariz entupido e ao mofo.

No exame, os sinais estão no rosto antes de estarem no nariz: olheiras arroxeadas, uma prega horizontal fina no dorso nasal, a boca entreaberta enquanto ela ouve. Com o otoscópio e o espéculo de maior calibre na narina, as conchas inferiores aparecem pálidas, inchadas, quase encostadas no septo, com secreção clara. Não há pus, não há crosta com sangue, não há lesão num lado só. A saturação é de 98%, a frequência respiratória é de 16, e a ausculta, nesta manhã, não tem sibilo.

Três pedidos escondidos se sobrepõem nessa consulta, e nenhum deles é o que ela trouxe. O primeiro é dar nome à rinite alérgica persistente que ela carrega desde a adolescência. O segundo é tirar o descongestionante que virou uma doença por conta própria, sem deixá-la uma semana sem respirar. O terceiro é a pergunta que a tosse noturna e o chiado da ladeira obrigam a fazer em toda rinite persistente: se há asma na mesma via aérea, e quem cuida dela a partir de hoje.

Este capítulo acompanha Teodolina pelos meses seguintes, até o dia em que a alergista decide se ela é candidata a imunoterapia. Ele trata o adulto e o adolescente com rinite alérgica, que no nível não tinha dono, e da asma assume só o que a alergia acrescenta: a sensibilização, a exposição e o anti-IgE. O diagnóstico, o controle, o escalonamento e a crise da asma pertencem a Asma: diagnóstico, controle e tratamento escalonado, o capítulo 2 da apostila de Pneumologia, e é para lá que a conduta da asma vai quando aparece.

A rinite alérgica é uma das doenças crônicas mais comuns que o interno vai atender, e uma das que menos aparecem como motivo de consulta. O V Consenso Brasileiro sobre Rinites, de 2024, estima que ela afete cerca de 400 milhões de pessoas no mundo. No Brasil, o número depende de como se define o caso, e é por isso que os estudos parecem discordar. Um inquérito telefônico latino-americano de 2010, em oito países e com pessoas acima de 4 anos, encontrou prevalência média de 7%, maior entre adultos. Numa amostra representativa de adultos da cidade de São Paulo, que exigiu história clínica e comprovação alérgica, a prevalência foi de 25,2%.

A distância entre 7% e 25% não é erro de um dos estudos: o próprio consenso a atribui, em boa parte, a definições diferentes de caso, como história clínica, diagnóstico médico ou consumo de remédio. Quem nunca ouviu a palavra rinite de um médico não se reconhece num inquérito que pergunta por diagnóstico, e esse é justamente o paciente que você atende. No único centro brasileiro da Global Asthma Network, em Uruguaiana, no Rio Grande do Sul, 31,7% dos pais de adolescentes relataram rinite alérgica, um pouco mais que os próprios filhos, com 28,0%. A doença do adulto não desaparece com a infância; em boa parte das famílias, ela só deixa de ser nomeada.

Entre crianças e adolescentes os dados brasileiros são mais antigos e mais robustos, porque vêm do ISAAC. As primeiras medidas no país deram 12,8% aos 6 e 7 anos e 18,0% aos 13 e 14 anos, e as reavaliações nas mesmas cidades mostraram tendência geral de alta, com prevalência média de rinoconjuntivite de 16,2% entre adolescentes. Em Brasília, com seis anos de intervalo, a rinite alérgica passou de 12,2% para 20%. Este capítulo é do adulto e do adolescente; a criança pequena com rinite não é tratada aqui, porque a dose, a técnica do spray e o diagnóstico diferencial mudam.

O número que mais importa para a conduta é o da sobreposição com a asma. Segundo o consenso de 2024, entre 20% e 40% das pessoas com rinite alérgica têm asma, e mais de 80% das pessoas com asma têm sintomas de rinite. A rinite, alérgica ou não, é fator de risco para aparecimento e persistência de asma, e a rinite grave mal controlada piora o controle da asma que já existe. O protocolo federal de asma de 2026 registra a mesma associação pelo outro lado: rinite alérgica atual ou pregressa aumenta a probabilidade de que sintomas respiratórios sejam asma, e rinite é das comorbidades mais frequentes na asma grave.

Nem toda rinite de quem é alérgico é só alérgica. Entre 30% e 50% dos pacientes alérgicos também têm sintomas diante de gatilhos inespecíficos, como mudança de temperatura, fumaça de cigarro, perfume e produto de limpeza, e esse quadro recebe o nome de rinite mista. Duas populações merecem número à parte, porque o diagnóstico nelas costuma ser outro: sintomas nasais atingem até 32% dos idosos, com muitas causas não alérgicas e medicamentosas, e a rinite gestacional, obstrução nasal sem causa alérgica do segundo ou terceiro trimestre, afeta cerca de 20% das gestantes.

A doença pesa onde a consulta não costuma olhar. A revisão de 2024–2025 das diretrizes ARIA abre lembrando que a rinite alérgica compromete qualidade de vida e produtividade na escola e no trabalho, e o consenso brasileiro liga a respiração oral de quem tem rinite alérgica a distúrbios de concentração e de aprendizado e a alterações do sono. No caso de Teodolina, o custo já tem forma concreta: advertência no emprego, noites mal dormidas e um frasco comprado sem receita quase toda semana. Nenhum desses dados aparece se a anamnese se limitar a perguntar se o nariz escorre.

O último número é de adesão, e explica boa parte das falhas que chegam como rinite refratária. Entre 28% e 77% dos pacientes com rinite alérgica relatam usar o corticoide intranasal como prescrito durante todo ou quase todo o tempo; cerca de 20% usam só por um período curto ou só quando têm sintoma, e as queixas que levam ao abandono são gosto residual, irritação, sangramento nasal e custo. Na imunoterapia, a adesão varia de 23% a 89% na via subcutânea e de 64% a mais de 95% na sublingual, e numa coorte alemã de três anos mais de um terço abandonou, a maioria no primeiro ano.

A rinite alérgica é uma reação de hipersensibilidade do tipo I da mucosa nasal, mediada por IgE, que aparece quando uma pessoa sensibilizada volta a inalar o alérgeno. A sensibilização vem antes, sem sintoma nenhum. Em quem tem a predisposição, o contato repetido com proteínas de ácaro, fungo, barata, pelo de animal ou pólen desvia a resposta imune para o padrão T2, e as interleucinas 4 e 13 levam os linfócitos B a produzir IgE contra aquele alérgeno. Essa IgE se fixa nos mastócitos da mucosa. Os alérgenos de ácaro fazem mais do que ser reconhecidos: são proteases que afrouxam as junções entre as células do epitélio e facilitam a própria entrada.

Estar sensibilizado não é estar doente. O teste cutâneo ou a IgE específica positivos dizem que existe IgE contra aquele alérgeno; não dizem que ele causa os sintomas daquele paciente. É por isso que o consenso de 2024 exige, para o diagnóstico, a combinação de história compatível com a sensibilização demonstrada, e é por isso que o resultado de um painel de alérgenos lido sozinho engana nos dois sentidos. Há quem tenha teste positivo e nariz sem queixa, e há quem tenha sintomas típicos com teste cutâneo e IgE sérica negativos, produzindo IgE só na mucosa nasal: a chamada rinite alérgica local.

Na reexposição, o alérgeno liga duas moléculas de IgE vizinhas na superfície do mastócito, e o mastócito degranula. Histamina e outros mediadores estimulam as terminações sensitivas, disparam o reflexo parassimpático das glândulas, dilatam vasos e aumentam a permeabilidade. Em minutos aparecem prurido nasal, espirros em salva, coriza aquosa e, com frequência, prurido e lacrimejamento nos olhos. Os sintomas chegam na primeira hora depois da exposição. Os anti-histamínicos H1 atuam aqui: funcionam como agonistas inversos do receptor, aliviam bem coceira, espirro, coriza e sintoma ocular, e fazem pouco pela obstrução.

Horas depois começa a fase tardia, e é ela que tranca o nariz. Eosinófilos, basófilos e linfócitos infiltram a mucosa, o edema se instala, e as manifestações passam a ser congestão, perda de olfato, secreção que escorre para a garganta e hiper-reatividade nasal. Com o ácaro, que se inala em pequenas quantidades todos os dias, as duas fases se sobrepõem de forma contínua e o paciente não percebe relação entre exposição e sintoma, ao contrário de quem espirra ao entrar numa casa com gato. A pessoa não diz que é alérgica a nada; diz que o nariz dela é assim. O ácaro não aparece na história, e o consenso manda pesquisá-lo mesmo quando a anamnese não aponta para ele.

A mucosa inflamada fica hiper-reativa também a estímulos que não têm nada de alérgeno. Ar frio, fumaça de cigarro, perfume e produto de limpeza estimulam diretamente as fibras do sistema nervoso autônomo da cavidade nasal e provocam espirro e coriza sem IgE nenhuma. Isso explica duas coisas que confundem na prática. A primeira é a rinite mista, de quem tem os dois mecanismos ao mesmo tempo e melhora só em parte com medida dirigida ao alérgeno. A segunda é por que fumaça de tabaco em casa derruba o controle de qualquer rinite, alérgica ou não, e por que ela entra em toda conduta.

O corticoide intranasal é o tratamento que alcança as duas fases, e por isso é o mais eficaz sobre todos os sintomas, obstrução incluída. O início de ação varia de 3 a 36 horas conforme o composto; o alívio pode vir em dias, mas o consenso discute 60–90 dias de tratamento regular; a dose e a duração clínica são individualizadas, com redução após controle e revisão diante de efeitos adversos. A absorção sistêmica é baixa, e os efeitos adversos que importam são locais: irritação, ardência, ressecamento e sangramento, que dependem da dose e da técnica. O jato precisa chegar à parede lateral da cavidade, onde ficam as conchas inflamadas, e não ao septo, onde irrita a mucosa e provoca epistaxe. Quem aponta o spray para o meio do nariz sangra, desiste e passa a dizer que o remédio não funciona.

O descongestionante tópico age por outra via: é agonista alfa-adrenérgico, contrai os vasos da mucosa, abre o nariz em até 10 minutos e tem pouco ou nenhum efeito sobre prurido, espirro ou coriza. Com o uso repetido, a vasoconstrição crônica deixa a mucosa isquêmica e edemaciada, a permeabilidade do endotélio muda e os receptores alfa perdem a resposta. Cada gota passa a durar menos e o edema de rebote volta mais forte: é a rinite medicamentosa, em que o remédio que alivia é o que mantém a obstrução. O consenso descreve rebote a partir de 3 a 10 dias de uso, às vezes só depois de 30, e a imidazolina dobrada não aumenta o rebote, o que mostra que a conta não é só de dose.

O nariz e o brônquio são forrados pelo mesmo epitélio ciliado, sobre a mesma membrana basal, e a inflamação de um lado conversa com o outro por dois caminhos aceitos: o nariz obstruído obriga a respirar pela boca e manda para a via aérea inferior um ar mal aquecido, mal umidificado e mal filtrado, e os mediadores produzidos numa ponta chegam à outra pela circulação. O reflexo nasobrônquico e a aspiração de secreção nasal não têm evidência satisfatória. O que está demonstrado é o efeito clínico: tratar a rinite alérgica reduz sintomas, exacerbações e internações por asma. Na outra ponta, dois tratamentos mudam o curso imune: a imunoterapia com alérgenos, único capaz de induzir tolerância que dura anos depois de suspensa, e o anti-IgE, que retira da circulação a IgE livre e cuja dose depende da IgE total e do peso.

Quase ninguém chega à unidade básica dizendo que tem rinite alérgica. Chega pedindo atestado depois de uma noite sem dormir, xarope para uma tosse que não passa, receita do colírio que a cunhada usa, ou acompanhando o filho e comentando de passagem que o próprio nariz é assim desde sempre. O diagnóstico da rinite alérgica é clínico e se faz na conversa; o exame confirma o que a história sugere, e o teste de sensibilização, quando vem, responde a outra pergunta, que é qual alérgeno e se vale a pena tratar a causa.

Antes das seções, a fronteira. Este capítulo é dono da rinite alérgica do adulto e do adolescente: diagnóstico, diferencial com a rinite não alérgica, rinite medicamentosa, tratamento, teste de sensibilização e imunoterapia. Da asma, assume o que a alergia acrescenta. Cede o diagnóstico, o controle, o escalonamento e a crise da asma a Asma: diagnóstico, controle e tratamento escalonado; a rinossinusite e o antibiótico a Otites e rinossinusite: quando o antibiótico muda o desfecho; a epistaxe a Epistaxe, corpo estranho em nariz e ouvido e trauma nasal; a conjuntivite alérgica a Olho vermelho: conjuntivites, uveíte, glaucoma agudo e ceratite; a dermatite atópica a Psoríase e dermatite atópica: doença crônica, corticoide tópico e tratamento de manutenção; e a anafilaxia a Anafilaxia e choque anafilático no pronto-socorro.

A investigação da rinite alérgica responde a seis perguntas, nesta ordem: se algum exame é necessário para começar; qual a intensidade e o controle, que decidem o tratamento e o retorno; o que o teste de sensibilização responde; quando pedi-lo; o que a rinite muda na investigação da asma; e o que precisa estar documentado quando a asma alérgica é grave o bastante para o anti-IgE.

Uma premissa atravessa as seis. Nenhum exame substitui a história, e nenhum resultado positivo transforma uma sensibilização em doença. O exame certo na rinite é o que muda uma decisão que o interno ou o especialista vai tomar, e cada seção diz qual decisão é essa.

Objetivo no internato: compreender a apresentação, justificar as hipóteses e propor cuidado e reavaliação sob supervisão. Reconheça o padrão alérgico, causas medicamentosas e sinais de doença unilateral ou estrutural. Pergunte por sintomas de asma mesmo quando a ausculta está normal. O capítulo decide quatro coisas, e cada decisão tem a sua própria fonte. O diagnóstico e o diferencial saem do V Consenso Brasileiro sobre Rinites, de 2024, que também dá a escala de controle, na versão da seção de avaliação do controle. O que o paciente recebe na unidade sai da Rename 2024, e a dose sai do consenso ou, quando ele falha, da bula. Quem vai para o especialista, e com que papel na mão, sai do consenso para a imunoterapia, da Resolução CFM nº 2.215/2018 para o teste e para a imunoterapia, e do Protocolo de Asma de 2026 para o anti-IgE. As notas registram quatro defeitos das fontes que mudam o que o aluno faz.

1. 1Há rinite? Prurido, espirros, coriza e obstrução, periódicos, fora de resfriado. Um lado só, sangue, secreção purulenta com dor ou perda isolada de olfato mudam o diagnóstico antes de qualquer remédio.
2. 2É alérgica? Início na infância, prurido e espirros em salva, gatilho reconhecível, conchas pálidas. Início na idade adulta ou remédio novo de uso contínuo puxam para rinite não alérgica ou induzida por fármaco.
3. 3Há frasco? Descongestionante tópico em uso contínuo é rinite medicamentosa em curso, e a retirada entra na conduta de hoje, junto com o tratamento da rinite de base.
4. 4Há asma? Tosse noturna, chiado, dispneia ou aperto no peito variáveis: espirometria com prova broncodilatadora pedida e conduta da asma pelo capítulo de Pneumologia.
5. 5Qual a nota? Escala de 0 a 10 da última semana, registrada no prontuário para comparar no retorno.
6. 6Tratar hoje: corticoide nasal da Rename com técnica demonstrada na consulta, lavagem salina e loratadina quando prurido, espirro ou sintoma ocular pesarem. Nenhum corticoide de depósito.
7. 7Exposição: fumaça de tabaco e mofo em toda rinite; medida contra ácaro só para quem é sensibilizado, sempre em conjunto e nunca no lugar do remédio.
8. 8Reavaliar em 2 a 4 semanas: técnica com o frasco na mão, frasco que acabou na data esperada, descongestionante zerado, nota.
9. 9Sintomas persistentes com uso e técnica conferidos: rever diagnóstico, exposição e comorbidades; ajustar tratamento e discutir encaminhamento. Teste de sensibilização é indicado quando esclarece a causa ou planeja imunoterapia, sem ser condição para toda mudança de dose.
10. 10Controle sustentado: discutir redução à menor dose eficaz conforme exposição, padrão dos sintomas e tolerância, com plano para recaída.
11. 11Imunoterapia: sensibilização relevante comprovada, asma controlada com volume expiratório forçado no primeiro segundo de 70% ou mais e nenhuma gestação no início. Quem indica e conduz é o alergista.

O V Consenso Brasileiro sobre Rinites, de 2024, traz duas réguas de controle pela escala visual analógica. Na seção de classificação, com escala de 0 a 10, a doença é não controlada acima de 5, parcialmente controlada de 3 a 5 e controlada abaixo de 2. Na seção de avaliação do controle, com escala de 0 a 100 mm, é controlada de 0 a 20, parcialmente controlada de 21 a 49 e não controlada de 50 a 100. A conta pelo paciente: nota 5, ou 50 mm, é parcialmente controlada pela primeira régua e não controlada pela segunda, e a decisão entre manter e ajustar o tratamento muda; nota 2,5, ou 25 mm, não pertence a classe nenhuma na primeira e é parcialmente controlada na segunda; nota 2, ou 20 mm, fica sem classe na primeira e é controlada na segunda. A segunda régua cobre a escala inteira sem intervalo vazio, e a primeira deixa as notas de 2 a 3 fora de qualquer classe. Este capítulo usa a da seção de avaliação do controle.

O mesmo consenso dá dois prazos para o descongestionante tópico. Na seção de descongestionantes, o uso vai no máximo a cinco dias; na seção de rinite medicamentosa, o uso deve ser interrompido depois de três dias para evitar a congestão de rebote, que pode aparecer a partir de 3 a 10 dias. A conta: quem segue a primeira regra usa o frasco no quarto e no quinto dia, dentro da janela em que a segunda seção já espera rebote. A revisão ARIA de 2024–2025 sugere contra o uso por mais de cinco dias, o que não torna o quinto dia seguro. Quando o descongestionante tópico for usado, este capítulo adota o limite de três dias.

A tabela de corticoides intranasais disponíveis no Brasil do consenso de 2024 não traz posologia de adulto para a budesonida, um dos dois corticoides nasais do Componente Básico da Rename 2024. A única linha é para crianças acima de 6 anos, 1 a 2 jatos por narina 1 vez ao dia, e ela serve igualmente aos frascos de 32, 50, 64 e 100 mcg por jato listados na mesma célula. A conta: 1 jato de 32 mcg por narina dá 64 mcg/dia; 2 jatos de 100 mcg por narina dão 400 mcg/dia, 6,25 vezes mais pela mesma linha. A bula do genérico de 32 e 64 mcg fixa até 256 mcg/dia para adulto e criança a partir de 6 anos, e com o frasco de 100 mcg a linha do consenso chegaria a 1,56 vez esse teto. As doses de budesonida deste capítulo saem da bula; a apresentação de 50 mcg da Rename segue a própria bula.

O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Asma de 2026 dá dois conjuntos de critérios para o omalizumabe. A seção de critérios de inclusão pede mais de 6 anos, peso de 20 a 150 kg, IgE total de 30 a 1.500 UI/mL e asma alérgica grave não controlada apesar de corticoide inalatório em dose alta com broncodilatador de longa ação; o quadro de imunobiológicos do SUS, na coluna de critérios de elegibilidade, acrescenta pelo menos uma exacerbação grave no ano anterior com curso de corticoide oral. A conta: adulto de 70 kg, IgE total de 400 UI/mL, sintomas não controlados na dose alta e nenhum corticoide oral em 12 meses é elegível pela seção de inclusão, com dose de 450 mg a cada 4 semanas na tabela do próprio protocolo, e inelegível pelo quadro. A seção de inclusão exige a exacerbação só para o dupilumabe; o quadro a exige para os quatro imunobiológicos. Este capítulo adota o quadro, que é o conjunto coerente, e manda documentar as exacerbações no encaminhamento.

A conduta da rinite alérgica se mede em semanas, e o defeito típico dela não está na escolha do remédio: está no que acontece entre uma consulta e outra. O corticoide nasal que ninguém ensinou a usar, o frasco que acabou no décimo quarto dia, o descongestionante que continuou escondido na bolsa, a asma que ninguém perguntou. Os marcos abaixo seguem Teodolina da primeira consulta até a decisão sobre imunoterapia, e cada um termina com o que foi feito e registrado.

O que se prescreve são três itens do Componente Básico da Rename 2024, corticoide nasal, soro fisiológico nasal e loratadina, mais uma técnica demonstrada na frente da paciente. O que não se prescreve pesa tanto quanto: corticoide injetável de depósito, corticoide oral, descongestionante e anti-histamínico de primeira geração. A asma aparece no caminho e é conduzida pelo capítulo de asma; aqui fica registrado só onde as duas doenças se tocam.

1. Segunda-feira, 15 de junho, 7h55: o diagnóstico dito em voz alta

   Antes de qualquer receita, a doença ganha nome. Você explica a Teodolina que ela tem rinite alérgica persistente desde a adolescência, que a obstrução dos últimos meses é, em boa parte, do próprio descongestionante, e que a tosse noturna com chiado precisa ser investigada como asma. O exame anterior do nariz mostra alteração bilateral e sem sinal de outra doença, o que sustenta o diagnóstico sem exame complementar. Você pede a nota da última semana, e ela dá 8.

   Prescrição

   • Registrar: rinite alérgica persistente, nota 8 de 10 na última semana, com rinite medicamentosa por descongestionante tópico em uso há oito meses
   • Registrar pelo nome os remédios comprados sem receita, com frequência e tempo de uso, e a injeção de corticoide pedida
   • Registrar o exame anterior: conchas inferiores pálidas e edemaciadas dos dois lados, secreção clara, sem lesão, sangue ou pus
   • Registrar as respostas de asma: tosse noturna 2 vezes por semana, chiado ao esforço, saturação de 98%, ausculta sem sibilo hoje

2. Mesma consulta, 8h05: a injeção que não vai ser aplicada

   O pedido que Teodolina trouxe é o primeiro a ser respondido, e a resposta é não. O consenso de 2024 lembra que o corticoide sistêmico, oral ou injetável de depósito, chegou a ser usado na rinite sazonal e foi abandonado pelos eventos adversos; que ele é proscrito em crianças e adolescentes; e que as diretrizes internacionais recomendam fortemente contra seu uso na rinite alérgica. O uso repetido, como a injeção anual da vizinha, acumula o risco de infecção, osteoporose, necrose asséptica do fêmur, hiperglicemia, ganho de peso, catarata, glaucoma e hipertensão, em troca de um alívio que o corticoide nasal entrega com absorção sistêmica baixa.

   Prescrição

   • Não aplicar nem prescrever corticoide injetável de depósito ou corticoide oral para a rinite
   • Registrar a orientação dada e o motivo, com a combinação de que ela não vai buscar a injeção na farmácia

3. Mesma consulta, 8h15: o corticoide nasal, com o frasco na mão

   O corticoide nasal é escolhido conforme sintomas, idade, preferência e apresentação disponível. Demonstrar a técnica: limpar delicadamente o nariz, preparar a válvula conforme a bula do frasco, inclinar levemente a cabeça para frente, direcionar o jato para a parede lateral e inspirar suavemente, sem aspirar com força. Pedir que a paciente demonstre para conferir. A resposta é avaliada em dias a semanas; duração e redução da dose dependem do controle, da exposição e dos efeitos adversos, sem exigir 60–90 dias de dose plena em todos.

   Prescrição

   • Budesonida 64 mcg/jato suspensão nasal (Rename 2024, Componente Básico): 2 jatos em cada narina, 1 vez ao dia pela manhã, uso contínuo (256 mcg/dia)
   • Primeira aplicação feita pela paciente na consulta, com correção da direção do jato
   • Conferir na bula específica o preparo da válvula, o número de jatos descartados e quando repetir a preparação; não generalizar a regra de um fabricante para todos os sprays.
   • Epistaxe leve pede revisão da direção do jato e da dose. Sangramento recorrente, importante, unilateral persistente ou dor relevante exige avaliação; pode ser necessário interromper temporariamente o spray até examinar a mucosa.

4. Mesma consulta, 8h25: a retirada do descongestionante

   Sem tirar o descongestionante, nenhum tratamento vai funcionar, e sem tratar a rinite de base, nenhuma retirada se sustenta. O consenso diz que interromper o descongestionante é fundamental, que o corticoide intranasal é o tratamento mais usado na rinite medicamentosa e que muitos o iniciam enquanto reduzem o descongestionante. Você combina a redução a partir de hoje, com data escrita para a última gota no fim da semana, e avisa que as primeiras noites vão ser difíceis. A lavagem com soro fisiológico entra como alívio que não cria dependência. Casos refratários, com corticoide oral ou redução das conchas, são decisão de especialista e não entram hoje.

   Prescrição

   • Descongestionante tópico: reduzir a partir de hoje e parar até o fim da semana, com a data da última aplicação escrita na receita
   • Lavagem com solução salina apropriada antes do spray quando realizada no mesmo momento. Usar produto pronto ou preparo orientado com água destilada/estéril ou previamente fervida e resfriada; higienizar e secar o dispositivo. Água potável da torneira sem tratamento adicional não é adequada para irrigação nasal.
   • Loratadina 10 mg comprimido (Rename 2024, Componente Básico): 1 comprimido por via oral 1 vez ao dia, pelos espirros, pelo prurido e pelos olhos
   • Registrar que dexclorfeniramina não foi prescrita por ser de primeira geração, sedante, num emprego que exige atenção contínua

5. Mesma consulta, 8h40: a casa, o cigarro e a asma

   A exposição entra na conduta com o peso que a evidência dá a cada medida. A fumaça de tabaco em casa, que Teodolina conta vir do marido na área de serviço, piora qualquer rinite e qualquer asma, e sai da casa hoje. O mofo atrás do guarda-roupa também: o Protocolo de Asma de 2026 registra que a remediação de umidade e mofo pode trazer benefício clínico. Capa de colchão e medidas contra ácaro esperam o teste, porque o consenso as recomenda para quem é sensibilizado e a revisão Cochrane mostra que a capa sozinha provavelmente não traz benefício. Pela asma, você pede espirometria com prova broncodilatadora e registra que o tratamento dela segue o capítulo de asma, que o preceptor aplica na mesma consulta.

   Prescrição

   • Orientar casa sem fumaça de tabaco em nenhum cômodo e oferecer ao marido o cuidado para parar de fumar
   • Orientar limpeza do mofo e ventilação do quarto, e afastar o guarda-roupa da parede úmida
   • Espirometria com prova broncodilatadora solicitada, com as perguntas de asma registradas
   • Conduta da asma pelo capítulo Asma: diagnóstico, controle e tratamento escalonado; retorno da rinite em 2 semanas

6. Segunda-feira, 29 de junho: o retorno de duas semanas

   A nota caiu de 8 para 5, e o descongestionante está zerado há dez dias, depois de três noites ruins. Mas há duas notícias que só aparecem porque você pergunta. Teodolina viu sangue no lenço duas vezes pela narina esquerda, e, com o frasco na mão, mostra por quê: segura o spray com a mão esquerda e aponta a ponta para o meio do nariz. E a farmácia entregou budesonida de 32 mcg, não de 64; a farmacêutica orientou, corretamente, 4 jatos por narina, mas a receita previa um frasco por mês, e com 8 jatos por dia o frasco acabou ontem, no décimo quarto dia. Nada disso é falha do corticoide. A espirometria confirmou limitação variável do fluxo aéreo, e a asma já está em tratamento pelo capítulo de asma.

   Prescrição

   • Corrigir a técnica na consulta: mão do lado oposto ao da narina, ponta para a asa do nariz
   • Se mantida budesonida 256 µg/dia com frasco de 32 µg/jato, são oito jatos por dia. Calcular dispensação pelos acionamentos utilizáveis após o preparo: dois frascos de 120 podem não cobrir 30 dias se os jatos de carga saírem desse total. Conferir fabricante e abastecimento; outra concentração pode facilitar adesão.
   • Registrar a nota 5, o descongestionante suspenso desde 19 de junho e a epistaxe leve por técnica
   • Solicitar teste de sensibilização a aeroalérgenos pelo encaminhamento disponível; retorno em 6 semanas

7. Segunda-feira, 10 de agosto: oito semanas, e o resultado do teste

   A nota caiu para 2, sono e asma melhoraram e a técnica não provoca mais sangramento. A sensibilização a ácaros concorda com a história e permite discutir medidas ambientais factíveis, sem prometer benefício de capa isolada nem impor compras. Manter ou reduzir o tratamento conforme controle e preferência. Imunoterapia é uma opção especializada para sensibilização clinicamente relevante e objetivos discutidos com a paciente; sua indicação depende também da segurança respiratória, do produto e da capacidade de adesão.

   Prescrição

   • Com controle sustentado, considerar redução à menor dose eficaz, por exemplo 128 µg/dia conforme apresentação e resposta. Não manter dose plena até 90 dias apenas por calendário; combinar quando reavaliar e como agir se piorar.
   • Orientar, em conjunto, lavagem semanal da roupa de cama com água morna ou quente, aspiração regular, umidade da casa controlada e capas impermeáveis se a família puder comprar
   • Encaminhar à alergia e imunologia para avaliar imunoterapia, com teste cutâneo, espirometria, notas datadas e esquema em uso
   • Registrar ausência de betabloqueador e de inibidor da enzima conversora, e perguntar e registrar se há plano de gravidez

8. Segunda-feira, 19 de outubro: a decisão da alergista

   A carta de contrarreferência chega com a decisão. Teodolina é candidata: rinite alérgica persistente com sensibilização a ácaro relevante na história, desejo de depender menos de remédio, asma controlada e volume expiratório forçado no primeiro segundo acima de 70%, sem gestação, sem betabloqueador e sem doença grave em atividade. A alergista discutiu com ela as duas vias, sublingual em casa depois de dose inicial supervisionada, e subcutânea no consultório com observação mínima de 30 minutos, e as duas escolheram a sublingual pela rotina de trabalho. A carta pede que a unidade mantenha o corticoide nasal, reforce a adesão no primeiro ano, quando mais pacientes abandonam, e avise se a asma descontrolar ou se houver gravidez.

   Prescrição

   • Registrar a imunoterapia sublingual para ácaros conduzida pela alergia, com a data de início
   • Manter budesonida nasal na dose que mantém a nota, conforme a contrarreferência
   • Conferir adesão ao produto específico de imunoterapia, reações locais/sistêmicas, sintomas de asma e plano de ação. Asma descontrolada exige contato com o especialista antes de prosseguir; após interrupção prolongada, não retomar dose anterior sem orientação.
   • Orientar que gravidez não justifica parar por conta própria, mas deve ser comunicada à alergista, porque a gestação impede aumentar a concentração durante a fase de indução

Reavaliar a rinite é conferir primeiro o que o paciente fez e só depois como ele está. Nota ruim com técnica errada, frasco trocado ou descongestionante escondido não é falha de tratamento, e trocar o remédio nessas condições só acrescenta um segundo erro ao primeiro. A ordem dos parâmetros abaixo é a ordem da consulta de retorno: a nota, a técnica com o frasco na mão, o frasco, o descongestionante, o sono, a asma e, quando houver, a imunoterapia.

A duração depende do padrão persistente ou intermitente, da exposição, da resposta e dos efeitos adversos. Os 60–90 dias citados no consenso contextualizam uso regular, mas não obrigam manter dose plena apesar de controle ou epistaxe. Após controle, reduzir à menor dose eficaz e pactuar retorno e manejo da recaída.

A conversa da rinite é quase toda de adesão. O paciente chega com uma solução pronta, a injeção, o frasco, o comprimido que dá sono, e sai com um tratamento que exige uso diário, técnica e paciência por semanas, sem a recompensa imediata que ele conhecia. As falas abaixo são as de Teodolina, na ordem em que aconteceram, e cada uma troca uma promessa rápida por uma explicação que ela consegue repetir em casa.

Duas conversas não estão aqui. A de quem recebe o diagnóstico de asma, com o plano de ação e o que fazer na crise, pertence ao capítulo de asma. E a do paciente com anafilaxia, ou do que precisa carregar adrenalina, pertence ao capítulo de anafilaxia.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira, 8 de setembro, 10h20, a mesma unidade básica. Nicolau Teixeirinha, 67 anos, aposentado que ainda dirige a van de transporte escolar do bairro, vem porque o nariz entupiu há três meses e não desentope. Escorre água clara, sobretudo de manhã, espirra pouco e não sente coceira. Nunca teve rinite na vida. É hipertenso, em uso de enalapril e anlodipino há anos, e há quatro meses o urologista acrescentou doxazosina pela próstata. Há três semanas a vizinha indicou um comprimido de dexclorfeniramina, que ele compra na farmácia e toma de 8 em 8 horas, e há dois meses usa um descongestionante em gotas quando o nariz trava, que ele descreve como de vez em quando e, perguntado de novo, admite ser toda noite. Na última semana, o jato de urina ficou mais fraco e ele precisa fazer força para esvaziar a bexiga. Conta, rindo, que cochilou no volante parado num sinal. A pressão hoje está 158/94 mmHg. No exame anterior do nariz, a mucosa está edemaciada dos dois lados, com secreção clara, sem lesão, crosta, sangue ou pólipo visível, e ele sente cheiro de café.

1. o que a idade de início me diz

   Começo pelo dado que muda a hipótese antes de qualquer outro: a rinite apareceu aos 67 anos em quem nunca teve sintoma nasal. O consenso de 2024 manda procurar outros fenótipos quando a rinite começa na idade adulta e, no idoso, fazer diagnóstico criterioso, com diferencial que inclui rinite não alérgica, hormonal, induzida por fármacos, atrófica, doenças granulomatosas, amiloidose, extravasamento de líquido cefalorraquidiano e tumor de nasofaringe. O quadro também não tem a assinatura alérgica: nada de prurido, poucos espirros, obstrução e secreção aquosa dominando. Chamar isso de alergia agora seria dar nome sem investigar.

2. o sinal de outra doença que procuro primeiro

   Antes de pensar em remédio, afasto o que não pode sair da consulta com spray. Pergunto e examino pelos achados que o consenso lista como sinal de outra doença: sintoma de um lado só, obstrução isolada progressiva, secreção posterior purulenta, dor, sangramento e perda isolada de olfato. Nicolau tem obstrução dos dois lados, secreção clara, nenhum sangue, nenhuma dor e sente cheiro de café. O exame anterior não mostra lesão. Registro cada item negativo com o lado, porque o retorno vai precisar comparar, e deixo combinado que sangue, um lado só ou perda de olfato o trazem de volta antes da data.

3. a receita que chegou antes do nariz

   Com a lista de remédios na mão, a cronologia aparece: a doxazosina começou há quatro meses e o nariz entupiu um mês depois. O consenso inclui os bloqueadores alfa-adrenérgicos entre os fármacos que causam rinite por mecanismo neurogênico, reduzindo o tônus simpático da mucosa, e na lista do idoso acrescenta inibidores da enzima conversora e bloqueadores de canal de cálcio, que Nicolau também usa. A hipótese principal passa a ser rinite induzida por fármaco, com a doxazosina como candidata mais provável pelo tempo. Isso não se resolve suspendendo o remédio por conta própria: a próstata tem dono, e a troca se discute com quem prescreveu.

4. o que o comprimido da vizinha está fazendo

   A dexclorfeniramina trouxe sedação e piora urinária num homem com próstata aumentada. Suspender e orientar que não dirija nem opere equipamentos enquanto houver sonolência ou prejuízo de atenção; organizar alternativa para o transporte escolar até recuperação e avaliação. Investigar retenção urinária, que exige atendimento urgente se houver incapacidade de urinar ou dor suprapúbica. A retirada do remédio não dispensa revisar outras causas de sonolência se ela persistir.

5. o frasco de vez em quando que é toda noite

   Dois meses de descongestionante toda noite são rinite medicamentosa sobreposta à rinite induzida pela doxazosina, e o frasco ainda cobra outros preços no idoso. O consenso manda evitar o descongestionante intranasal nessa faixa etária pela maior incidência de hipertensão e retenção urinária, e a revisão ARIA de 2024–2025 sugere evitá-lo no idoso. A pressão de 158/94 mmHg num hipertenso até então controlado e a piora urinária cabem nessa conta. Combino a retirada com data e a reavaliação da pressão em uma semana, já sem o descongestionante e sem o anti-histamínico, antes de mexer no anti-hipertensivo.

6. o que prescrevo e com quem falo

   Para o nariz, o corticoide intranasal: é o tratamento mais usado na rinite medicamentosa enquanto o descongestionante sai, e o consenso o descreve como em geral bem tolerado no idoso. Prescrevo budesonida da Rename com a técnica feita na consulta, porque tremor, artrose das mãos ou memória fraca comprometem o spray no idoso, e deixo a lavagem salina, que o consenso indica para a rinorreia do idoso; o anticolinérgico tópico que o consenso também indica não está disponível no Brasil. Escrevo ao urologista a hipótese de rinite pela doxazosina e a piora urinária com o anti-histamínico, para que ele decida a alternativa.

7. quando deixa de ser caso da unidade

   Marco retorno em quatro semanas com a nota de 0 a 10, a técnica conferida e a resposta do urologista. Se o nariz não melhorar com corticoide nasal, sem descongestionante, sem anti-histamínico de primeira geração e com a troca do alfabloqueador discutida, a investigação sai da unidade: rinite de início tardio que não responde pede avaliação do otorrinolaringologista, com endoscopia, e antes disso qualquer sinal de um lado só, sangue ou perda de olfato antecipa o encaminhamento. Teste de sensibilização não entra agora, porque nenhuma decisão deste paciente depende dele.

Nicolau saiu da unidade com a hipótese de rinite induzida por fármaco, sobretudo pela doxazosina, somada a rinite medicamentosa por descongestionante tópico, e sem diagnóstico de alergia. Suspendeu hoje a dexclorfeniramina, que piorava a micção numa próstata aumentada e o fazia cochilar ao volante, e combinou a retirada do descongestionante até o fim da semana. Levou budesonida 64 mcg por jato, 2 jatos em cada narina uma vez ao dia, aplicada na frente do interno, e soro fisiológico nasal. A pressão será medida em uma semana, antes de qualquer ajuste de anti-hipertensivo, e uma carta foi ao urologista pedindo reavaliação do alfabloqueador. Os sinais de retenção urinária aguda que levam à urgência e os sinais nasais que antecipam o retorno ficaram escritos. Na consulta de quatro semanas, sem melhora com tudo isso, o próximo passo é o otorrinolaringologista. Como houve cochilo ao volante, Nicolau deve suspender a direção e o transporte de passageiros enquanto houver sonolência e até recuperar alerta seguro após a revisão dos medicamentos; organizar alternativa de transporte nesse período.

Quarta-feira, 4 de novembro, 14h, primeira consulta de pré-natal na mesma unidade. Natividade Mello, 26 anos, primigesta de 11 semanas, tem rinite alérgica desde a infância, teste cutâneo positivo para ácaros aos 22 anos e faz imunoterapia sublingual para ácaros há 14 meses, já na fase de manutenção, prescrita pela alergista. Quando o nariz piorava, usava um spray de mometasona comprado e loratadina. Há três semanas, com o teste de gravidez positivo, parou tudo por conta própria, inclusive as gotas da imunoterapia, com medo de fazer mal ao bebê. Desde então dorme sentada, espirra em salva ao acordar e dá nota 7 para a última semana. Nas duas últimas noites, comprou e usou um descongestionante em gotas. Pergunta o que pode usar. Nega tosse, chiado e falta de ar. No exame, as conchas inferiores estão pálidas e edemaciadas dos dois lados, com secreção clara, sem sangue, sem lesão e sem sinal de infecção.

1. o que já sei

   Sei que isto não é rinite gestacional, que por definição aparece no segundo ou terceiro trimestre em quem não tinha rinite antes da gravidez; é a rinite alérgica de sempre, descontrolada porque o tratamento parou, com nota 7. Sei que não há sinal de outra doença no exame e que as perguntas de asma vieram negativas. E sei que há três decisões misturadas na pergunta dela: o que pode ser usado na gestação, o que precisa sair da casa hoje e o que fazer com a imunoterapia interrompida.

2. o que ela pode usar

   Complete: qual corticoide nasal você prescreve pela Rename, com qual dose e com que argumento do consenso sobre gestação; qual anti-histamínico, e por que ele, e não a dexclorfeniramina que também está na farmácia; e qual medida não farmacológica entra desde hoje.

3. o que sai da receita

   Complete: o que você diz sobre as gotas descongestionantes que ela usou duas noites, com o argumento da revisão ARIA de 2024–2025 e do consenso para a gestante, e o que você responde se ela perguntar por um comprimido antigripal com descongestionante.

4. a imunoterapia que ela parou

   Complete: o que o consenso diz sobre gestação e imunoterapia com alérgenos, qual é a diferença entre começar e continuar, o que muda por ela estar na manutenção e não na indução, e quem decide o retorno das gotas.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.