A lombriga no pote e a coceira da madrugada

Terça-feira, dez e meia, numa unidade de saúde da família de um bairro que cresceu mais depressa que a rede de esgoto. Luzinete Ramalho entra no consultório com o filho no colo e um pote de vidro na outra mão. Dentro do pote, enrolada sobre si mesma, há uma lombriga rosada do comprimento de um lápis novo. Heitor, de 4 anos, vomitou-a às seis da manhã. A mãe põe o pote sobre a mesa antes de se sentar e diz o que veio buscar: o remédio de verme, o mesmo que a vizinha deu ao filho no mês passado.

A história vem inteira sem que seja preciso puxá-la. Desde ontem à tarde Heitor tem cólicas que vão e voltam; entre uma e outra fica quieto, o que não é do feitio dele. Vomitou três vezes, e o último vômito, pouco antes de sair de casa, era verde. Não evacua desde domingo. A barriga, diz a mãe, está maior que o normal, e ele recusou o café da manhã e a água que ela ofereceu no ônibus. Dois meses atrás ele já tinha eliminado uma lombriga nas fezes; ninguém deu remédio, porque a equipe estava sem médico naquele mês e a família deixou para depois.

Deitado na maca, Heitor não é a criança que entrou correndo na semana anterior para a vacina do irmão. Os olhos estão um pouco fundos, a boca seca, e ele chora sem lágrima quando a mão do interno toca a barriga. O abdome está distendido, mais na metade de cima. Em volta do umbigo, um pouco à direita, os dedos encontram uma massa alongada, móvel, de consistência pastosa, que parece se desfazer e voltar a se formar sob a palpação. Os ruídos intestinais vêm em rajadas metálicas que coincidem com as cólicas. Não há defesa nem dor à descompressão. Temperatura de 37,4 °C, frequência cardíaca de 138, enchimento capilar de 2 segundos. A balança marca 16 kg; na caderneta, a pesagem de quatro meses atrás marcava 16,6.

O interno faz primeiro a conta que a mãe pediu. Albendazol 400 mg em dose única a partir dos 2 anos: 10 mL da suspensão de 40 mg/mL, ou um comprimido mastigável, os dois fornecidos pela rede. É o remédio certo para a lombriga do pote — e provavelmente o remédio errado para esta manhã. O que está na maca não é uma criança com verme: é uma criança que vomita verde, não evacua há dois dias, tem a barriga distendida e uma massa que se mexe. Uma criança, portanto, em quem um enovelado de vermes pode estar fechando o intestino delgado.

A preceptora, que ouviu a última parte da porta, faz uma pergunta só: e se esse albendazol matar de uma vez os vermes que formam a massa? O interno conhece a resposta de livro — vermes mortos em quantidade inflamam a parede, e o bolo que ainda se move pode virar um bolo que não se move mais. O que ele não sabe é o que fazer em seguida numa unidade sem raio X, diante de uma mãe que veio buscar um remédio e vai ouvir que o filho precisa de hospital. Também não sabe se deveria ter pedido exame de fezes, se o irmão de 7 anos, que ficou com a avó, precisa tomar alguma coisa, nem o que responder quando Luzinete perguntar se foi a água do poço.

Este capítulo se organiza em torno dessa manhã e de outras três crianças que aparecem adiante: a menina que acorda coçando, o menino da creche cuja diarreia não termina e o menino pálido que come terra. Parasitose intestinal na criança quase sempre se resolve com um comprimido ou uma dose de suspensão. O trabalho do interno é reconhecer as vezes em que o remédio é o segundo passo, calcular a dose pela idade e pelo peso com a apresentação que a rede tem, pedir o exame capaz de achar o parasita procurado e sair da consulta com a casa inteira orientada — sem que a família saia dela culpada.

Três vermes respondem pela maior carga de doença do grupo que o Guia de Vigilância em Saúde chama de geo-helmintíases: o Ascaris lumbricoides, que a família chama de lombriga ou bicha; o Trichuris trichiura, o verme-chicote; e os ancilostomídeos, Ancylostoma duodenale e Necator americanus, do amarelão ou opilação. O nome diz o essencial: o ovo precisa amadurecer no solo antes de infectar, e por isso a doença acompanha o mapa da falta de água tratada e de esgoto. Na edição revisada de 2024, o guia registra que a prevalência e a intensidade da infecção por áscaris e por tricocéfalo atingem o máximo entre os 5 e os 14 anos, enquanto a do ancilóstomo culmina em adultos acima dos 20. A criança em idade escolar não é só a mais infectada: é a que mais devolve ovos ao ambiente.

Os números de postura explicam a velocidade com que um quintal se contamina. A fêmea de áscaris elimina em média 200 mil ovos por dia; a de tricocéfalo, cerca de 5 mil, segundo o Guia Prático para o Controle das Geo-helmintíases, de 2018. A criança se infecta engolindo o ovo embrionado que está na mão suja de terra, na hortaliça crua, na fruta mal lavada ou na água sem tratamento; no ancilóstomo, a larva atravessa a pele do pé descalço. Da infecção até os primeiros ovos surgirem nas fezes vão, em geral, de 60 a 80 dias, e quem não é tratado pode seguir eliminando ovos por até cinco anos, mais ainda se reinfectado. Duas consequências práticas: a lombriga que aparece hoje foi adquirida há dois ou três meses, e a criança tratada que volta ao mesmo quintal pode ter vermes adultos de novo alguns meses depois.

As geo-helmintíases não são de notificação compulsória nacional. Nas áreas endêmicas para esquistossomose, são registradas no SISPCE, o sistema do programa que controla essa doença; fora delas, o retrato local depende de alguém ter feito o levantamento de prevalência nas escolas que o Guia Prático manda fazer antes de decidir o tratamento coletivo. Para o interno isso tem tradução direta: a unidade só sabe se o bairro é de risco baixo, moderado ou alto se houver esse levantamento, e a pergunta vale ser feita à equipe de vigilância antes de se discutir desparasitação de escola. A Sociedade Brasileira de Pediatria, no guia prático de atualização de novembro de 2020, descreve tendência de queda da prevalência no país — e, no mesmo parágrafo, ainda estima em 9,3 milhões os pré-escolares e escolares candidatos a tratamento preventivo. A média nacional caiu; os bairros sem saneamento continuam existindo.

A enterobíase segue outra lógica. O Enterobius vermicularis não depende do solo: a fêmea deposita os ovos na pele em volta do ânus, a coceira leva o ovo para a unha, e da unha ele volta à boca da própria criança ou chega à de outra pessoa pela roupa de cama, pela poeira e pelos objetos da casa. Por isso a Sociedade Brasileira de Pediatria o descreve como presente no mundo inteiro e como a helmintíase mais prevalente nos países desenvolvidos. É a parasitose da creche, da escola e da família de qualquer renda, e a unidade de contágio é a casa. O ciclo, da ingestão do ovo ao verme adulto, leva de 30 a 50 dias.

A giardíase é, segundo o mesmo documento, provavelmente o parasita intestinal mais prevalente do mundo, com 4% a 8% de infectados mesmo em famílias de renda média e alta. A água não potável é uma das maiores fontes, e a transmissão entre crianças de creche e de abrigo é fácil. A maior parte das infecções não dá sintoma; a forma sintomática parece mais provável na primeira infecção, e o segundo ano de vida é o período mais vulnerável às formas graves. Quando dois ou mais casos de diarreia se ligam à mesma creche ou à mesma fonte de água, a situação deixa de ser só clínica: pela regra do volume 1 do Guia de Vigilância em Saúde, a suspeita de surto de doença transmitida por água ou alimento é comunicada à Secretaria Municipal de Saúde assim que se toma conhecimento dela.

Os outros vermes deste capítulo pesam menos na conta do consultório e mais na gravidade. O tricocéfalo tem cerca de 700 milhões de portadores no mundo, na grande maioria crianças, e na forma maciça do pré-escolar desnutrido produz disenteria crônica e prolapso retal. O Strongyloides stercoralis infecta mais de 50 milhões de pessoas e, pela autoinfecção, completa o ciclo dentro do próprio hospedeiro, o que o torna perigoso na criança que vai receber corticoide. Os ancilostomídeos infectam mais de 400 milhões; as duas espécies coexistem em partes do Brasil, e cada verme adulto de A. duodenale leva de 0,05 a 0,3 mL de sangue por dia.

Por que isso importa para quem atende criança. As geo-helmintíases raramente matam, mas o Guia de Vigilância descreve o impacto crônico e insidioso delas sobre a nutrição e, nas crianças, sobre a capacidade de aprendizado. A exceção à baixa letalidade é justamente a da cena: a Sociedade Brasileira de Pediatria registra a ascaridíase como a helmintíase de maior letalidade no Brasil, pelas complicações, e chama a suboclusão e a obstrução intestinal de quadro grave, letal em muitos casos e de incidência ainda inaceitavelmente elevada no país. A criança obstruída é rara na rotina de uma unidade, cercada de crianças com verme que se resolvem com uma dose — e é por essa raridade que ela passa despercebida.

O ciclo de cada geo-helminto — o ovo que amadurece no solo, a larva que atravessa o pulmão, o verme adulto que vive anos no intestino — é igual em qualquer idade e está descrito em Esquistossomose e geo-helmintíases (parasitoses intestinais no adulto), da apostila de Infectologia. Este bloco fica com o que muda na criança: o calibre do intestino que recebe a mesma quantidade de vermes, a reserva de ferro e de nutrientes que o parasita disputa com o crescimento, o comportamento que reinfecta e a anatomia que leva o oxiúro da pele perianal para a vulva.

O áscaris adulto vive na luz do jejuno e do íleo sem se fixar à mucosa: mantém a posição curvando o corpo em U e fazendo pressão contra as paredes. Fêmeas de 30 a 40 cm e machos de 15 a 30 cm cabem com folga no intestino de um adulto. Na criança pequena, desnutrida e muito infectada, a conta é outra. A Sociedade Brasileira de Pediatria chama de infestação média a que passa de 30 vermes e de maciça a que passa de 100, e é nessa carga que os vermes se enovelam e ocluem a luz do delgado — a suboclusão por áscaris. A alça acima do bolo distende e acumula líquido, a criança vomita bile, perde água para dentro do intestino e deixa de eliminar fezes e gases; a parede comprimida pode sofrer isquemia, necrose e perfuração, e a alça pesada pode torcer em volvo.

O mesmo verme que obstrui explica a regra mais contraintuitiva do capítulo. Os benzimidazóis — albendazol e mebendazol — ligam-se à beta-tubulina do nematoide, desmontam o citoesqueleto e matam o verme de inanição. Num intestino já ocluído, a morte e a degradação de uma massa de vermes liberam substâncias que, pela descrição da Sociedade Brasileira de Pediatria, podem provocar inflamação da parede, paralisia, necrose e perfuração. A piperazina era usada justamente porque paralisava o verme sem destruí-lo, deixando o bolo sair; os dois documentos de 2020 da Sociedade a dão como fora do mercado brasileiro — um desde 1999, por toxicidade, o outro desde 2012. O que resta é descomprimir, hidratar e esperar o intestino destravar antes de matar o que está dentro dele.

O áscaris também migra. Ao entrar num orifício, o verme adulto obstrui a ampola de Vater, o colédoco, o ducto pancreático ou o apêndice, e pode subir até o fígado, produzindo cólica biliar, colangite, pancreatite, apendicite e abscesso hepático; nas vias aéreas, pode asfixiar. Antes disso, na fase larval, a passagem pelos alvéolos dá a pneumonite larvária, a síndrome de Löeffler: febre, tosse, chiado, eosinofilia e infiltrados que duram uma ou duas semanas. Nessa fase ainda não há verme adulto pondo ovos — a larva leva de 15 a 30 dias para voltar ao intestino e outros 30 a 60 para virar adulto —, e o parasitológico da criança com chiado e eosinofilia é negativo por calendário, não por ausência de verme.

O ancilóstomo fixa-se à mucosa do duodeno e do jejuno pela cápsula bucal e se alimenta de sangue; muda de lugar quatro ou cinco vezes por dia e deixa uma lesão sangrando a cada fixação. Cada A. duodenale leva de 0,05 a 0,3 mL por dia; cada N. americanus, de 0,01 a 0,04 mL. Somado verme a verme e mês a mês, o resultado é anemia hipocrômica e microcítica, hipoproteinemia e edema por enteropatia perdedora de proteína. A criança parte de uma reserva de ferro pequena e gasta ferro para crescer, e por isso perde antes o que o adulto com a mesma carga ainda repõe — leitura desta apostila sobre a fisiologia, coerente com a geofagia que aproxima carência e parasitose. O tricocéfalo faz o mesmo em escala menor no ceco e no cólon, com até 0,005 mL por verme por dia; na forma maciça, com 2 a 5 mil vermes do ceco ao reto, a mucosa irritada dispara o reflexo de evacuar mesmo sem fezes, e daí vêm o tenesmo e o prolapso retal.

O oxiúro faz do ânus o lugar da postura. Depois da cópula o macho morre; a fêmea, com o útero cheio de ovos, migra à noite para a pele perianal, e a presença dela ali causa o prurido intenso. A criança coça dormindo, carrega os ovos na unha e os devolve à boca, reinfectando-se sem sair da cama — a enterobíase dura enquanto o ciclo mão-boca não é quebrado. Na menina, a fêmea pode seguir para a vulva, a uretra e a vagina, e produz prurido vulvar e corrimento. Como os ovos ficam na pele e não no conteúdo intestinal, o exame de fezes quase nunca os encontra.

A giárdia não invade: o trofozoíto adere à mucosa do duodeno e do jejuno por um disco suctorial e se multiplica depressa. A Sociedade Brasileira de Pediatria lista os mecanismos propostos, nem todos comprovados — atapetamento da mucosa, atrofia de vilosidades com hipertrofia de criptas, lesão do enterócito, sobrecrescimento bacteriano, desconjugação de ácidos biliares e queda das dissacaridases. A soma é má absorção de açúcares, gorduras, vitaminas lipossolúveis, vitamina B12, folato e ferro, com intolerância secundária à lactose. Os cistos saem nas fezes em momentos imprevisíveis, e é por essa eliminação intermitente que uma amostra negativa não afasta a doença. No lactente do segundo ano, que precisa ganhar peso todo mês, a má absorção aparece primeiro na curva da caderneta.

O Strongyloides stercoralis tem um recurso que os outros não usam na mesma escala: a autoinfecção. Larvas nascidas de fêmeas do próprio intestino evoluem para a forma infectante antes de sair e atravessam a mucosa do íleo e do cólon ou a pele perianal, recomeçando o ciclo sem passar pelo solo; é assim que o infectado se torna portador crônico. Quando a imunidade cai — corticoide, desnutrição, neoplasia, doença inflamatória intestinal, doença autoimune, nefropatia —, a autoinfecção se torna maciça, as larvas atravessam vísceras carregando bactérias intestinais e a criança chega com quadro intestinal, respiratório e de sepse ou meningite por coliformes. A regra de quem recebe profilaxia antes da imunossupressão é de Esquistossomose e geo-helmintíases (parasitoses intestinais no adulto); o que muda na criança é o peso mínimo e a dose, e fica no bloco de conduta.

O ponto de partida é a apresentação: prurido anal noturno, eliminação de verme, diarreia persistente, dor abdominal ou anemia. Antes de prescrever, procure obstrução, desidratação, sangramento e repercussão nutricional. A mesma suspeita de parasitose pode levar a tratamento ambulatorial ou atendimento hospitalar. O agente orienta exame, esquema e medidas para contatos; a palavra “verme” não define um tratamento único.

Três perguntas decidem o exame: ele muda a conduta de hoje? Qual parasita se procura? O método pedido é capaz de achá-lo? Um parasitológico de rotina responde mal às três. O pedido que responde bem nomeia o parasita suspeito, o número de amostras e o método.

Decida primeiro se a criança pode permanecer em cuidado ambulatorial. Depois associe a apresentação ao exame adequado e, quando indicado, ao tratamento específico. As tabelas já reúnem doses, apresentações e cálculos; use-as para conferir a prescrição em vez de repetir um esquema em cada passo. Separe o medicamento da criança das medidas ambientais e da indicação individual de tratar contatos.

1. 1Vômito bilioso, distensão com parada de fezes e gases ou massa abdominal palpável em criança com áscaris eliminado ou de área de risco: nenhum anti-helmíntico; jejum e transferência para sonda nasogástrica, hidratação venosa, imagem e avaliação cirúrgica.
2. 2Obstrução por áscaris no hospital: tratamento conservador de 48 a 72 horas; sangramento retal com toxemia, peritonite, perfuração ou falta de resposta indicam cirurgia.
3. 3Dor em hipocôndrio direito, icterícia ou febre em criança com áscaris: ultrassonografia; jejum, hidratação, analgesia e antibiótico; colangite pede drenagem biliar urgente; anti-helmíntico só depois da remissão.
4. 4Verme adulto visto, sem sinal de obstrução: albendazol pela idade, sem esperar exame.
5. 5Prurido anal noturno: verme visto na pele perianal dispensa exame; sem verme visto, fita adesiva em três manhãs seguidas, ao acordar e antes da higiene. Tratamento com dose repetida no 14º dia.
6. 6Enterobíase com segundo caso na casa ou episódio repetido: todos os moradores tratados no mesmo dia, com a mesma repetição; abaixo de 12 meses, só medidas de higiene.
7. 7Diarreia de 14 dias ou mais, distensão, flatulência, perda de peso ou curva que achata: parasitológico em três amostras em até dez dias, ou antígeno de giárdia onde houver; com giárdia, metronidazol 15 mg/kg/dia em três tomadas por cinco dias, até 250 mg por tomada.
8. 8Criança de 1 ano ou mais com palidez palmar, sem anti-helmíntico nos últimos seis meses, em região onde ancilóstomo ou tricocéfalo são problema: ferro e albendazol pela idade, repetido em 15 dias (AIDPI).
9. 9Disenteria crônica, tenesmo ou prolapso retal em pré-escolar desnutrido: tricuríase maciça até prova em contrário; albendazol 400 mg ao dia por 3 a 7 dias, em três ciclos com 15 dias de intervalo.
10. 10Criança que vai começar corticoide ou imunossupressor: regra de profilaxia de Esquistossomose e geo-helmintíases (parasitoses intestinais no adulto); ivermectina 200 µg/kg a partir de 15 kg, contados pelo peso de antes do edema; abaixo disso, albendazol pela idade por 3 dias.
11. 11Idade do albendazol: de 12 a 23 meses, 200 mg (5 mL da suspensão); a partir do segundo aniversário, 400 mg (10 mL ou 1 comprimido mastigável); abaixo de 12 meses, nenhum documento brasileiro deste capítulo fixa dose.
12. 12Escolares em área de risco: desparasitação coletiva decidida pela vigilância pela positividade local — de 20% a 50%, uma vez ao ano; acima de 50%, duas vezes; abaixo de 20%, só os positivos.
13. 13Dois ou mais casos de diarreia ligados à mesma creche ou à mesma fonte de água: comunicar à Secretaria Municipal de Saúde assim que se toma conhecimento.

O Manual AIDPI Criança (2016), na seção que manda dar anti-helmíntico à criança com anemia, escreve no cabeçalho do albendazol: apresentação de 40 mg/mL, comprimido de 400 mg, 'dose única: 40 mg/kg/dia'. Logo abaixo, a tabela do mesmo quadro dá 5 mL de 1 a 2 anos e 10 mL acima de 2 anos — 200 e 400 mg. Refeita a conta a 40 mg/kg, a criança de 1 ano e 10 kg receberia 400 mg, o dobro da tabela; a de 2 anos e 12 kg, 480 mg, 2,4 vezes a tabela e acima dos 400 mg do adulto; a de 5 anos e 18 kg, 720 mg, ou 18 mL, 1,8 vez a dose do adulto. O número é a concentração da suspensão escorrida para a coluna da posologia. Os quadros de procedimentos de 2017, que são o instrumento de consultório, não trazem a expressão: prescreve-se pela tabela, não pelo cabeçalho.

A idade da meia dose de albendazol tem três redações em documentos em uso. O Guia Prático das Geo-helmintíases (2018) dá 200 mg a 'menores de 24 meses'; a Tabela 4 da Sociedade Brasileira de Pediatria (2020), 200 mg 'em < 2 anos'; o AIDPI, nos quadros de 2017 e no manual de 2016, dá 5 mL a '1 a 2 anos' e 10 mL a '> 2 anos'. A criança de exatamente 24 meses é '1 a 2 anos' e não é '> 2 anos': 200 mg pelo AIDPI e 400 mg pelos outros dois. Se '1 a 2 anos' for lido como até 2 anos e 11 meses, a divergência cobre um ano inteiro de idade, com dose 2 vezes diferente. No texto do mesmo documento da Sociedade, citando a OMS, a meia dose vai de 12 a 24 meses e a dose cheia de 24 a 60 — os 24 meses nas duas faixas. Esta apostila adota o segundo aniversário como corte: 200 mg de 12 a 23 meses e 400 mg a partir dos 24, que é a leitura do documento federal mais novo e a da tabela da Sociedade.

A suspensão de metronidazol da rede é listada na Rename 2024 como benzoilmetronidazol 40 mg/mL. A bula da suspensão (FURP, versão de 2025, conforme a bula padrão da Anvisa) informa que esses 40 mg de benzoilmetronidazol correspondem a 25 mg de metronidazol. As doses da giardíase no cartaz federal de manejo da diarreia (2023), na Sociedade Brasileira de Pediatria (2020) e no capítulo Diarreia aguda e desidratação, da Gastroenterologia Pediátrica, estão em miligramas de metronidazol, sem a conversão. Conta para Bento, 10 kg: 15 mg/kg/dia são 150 mg, 50 mg por tomada; divididos por 25, dão 2 mL; divididos por 40, dão 1,25 mL, que contêm 31 mg de metronidazol — 62,5% da dose. O erro não mora em nenhum documento isolado: nasce na passagem de um para o outro, e é por ele que a giárdia sobrevive ao tratamento.

O Caderno de Atenção Básica n.º 28, volume II (2013), no quadro de antimicrobianos da diarreia, dá para a giardíase metronidazol 'crianças: 15 mg/kg/dia (máx 250 mg/dia)', duas vezes ao dia por cinco dias, e na mesma célula 'adultos: 250 mg por dose', duas vezes ao dia — 500 mg por dia. O teto diário corta a dose por quilo a partir de 16,7 kg: a criança de 20 kg recebe 12,5 mg/kg/dia; a de 30 kg, 8,3 mg/kg/dia, 56% da dose e metade do que o próprio caderno dá ao adulto; a de 40 kg, 6,2 mg/kg/dia. Na mesma linha, o tinidazol da criança é 'idem ao secnidazol', ou 30 mg/kg, enquanto logo abaixo, no tratamento da amebíase, o caderno dá à criança 50 mg/kg/dia de tinidazol, que é a dose da giardíase na Sociedade Brasileira de Pediatria. O teto de 250 mg que esta apostila usa é por tomada, e vem da dose do adulto do mesmo caderno.

A bula da suspensão de benzoilmetronidazol (FURP, 2025) dá a posologia da giardíase por faixa de idade: 'crianças de 1 a 5 anos: 5 mL, 2 vezes ao dia' e 'crianças de 5 a 10 anos: 5 mL, 3 vezes ao dia', por cinco dias. Com 25 mg de metronidazol por mL, são 250 e 375 mg por dia. A criança de exatamente 5 anos pertence às duas faixas, e a dose muda 1,5 vez pelo dia do aniversário. Pela faixa, o lactente de 1 ano e 10 kg recebe 25 mg/kg/dia, e a criança de 4 anos e 18 kg, 13,9 mg/kg/dia — uma das razões pelas quais esta apostila, no bloco de divergências, prescreve por quilo.

A Tabela 4 da Sociedade Brasileira de Pediatria (2020) dá mebendazol '100 mg, VO, 1x/dia por 3 dias' para ascaridíase e ancilostomíase, e uma vez ao dia por 3 a 7 dias para tricuríase. O Guia Prático das Geo-helmintíases (2018) e o AIDPI dão 100 mg duas vezes ao dia por três dias. O curso da tabela soma 300 mg; o dos documentos federais, 600 mg — metade. O mebendazol não consta da Rename 2024, e a família que o compra por essa tabela leva para casa meio tratamento; esta apostila prescreve pelos documentos federais.

Na estrongiloidíase, a mesma Sociedade dá o albendazol de segunda linha com duas durações: '400 mg, VO, 2x/dia, 10-14 dias' na Tabela 4 e 'duas vezes ao dia por 7 dias' no texto da seção — 5,6 g contra 8 a 11,2 g de albendazol. A ivermectina tem o mesmo desencontro: 'por 2 dias' na tabela e 'dose única... por 1-2 dias' no texto. Esta apostila adota ivermectina por 2 dias, que cabe nas duas redações, e albendazol por 7 dias, do texto, porque é o texto que manda repetir o exame de fezes em 2 a 4 semanas e retratar se as larvas reaparecerem — o que corrige um curso que tenha sido curto.

Para a enterobíase, a nota da Tabela 4 da Sociedade Brasileira de Pediatria manda tratar 'todos os indivíduos da mesma residência acima de 6 meses de idade'; o texto da seção, no mesmo documento, recomenda tratar todos ao mesmo tempo 'nos domicílios onde mais de um membro está infectado ou onde ocorrem repetidas infecções sintomáticas'. A linha da enterobíase dá albendazol 400 mg sem o ajuste de 200 mg abaixo de 2 anos que as linhas de ascaridíase e ancilostomíase trazem: um bebê de 8 meses tratado pela nota receberia o dobro da dose que a própria tabela dá abaixo dos 2 anos, numa idade que os documentos federais não incluem. Esta apostila adota o texto — casa inteira com segundo caso ou repetição — e não prescreve albendazol abaixo de 12 meses, que é onde começa a estratégia no Guia Prático e no AIDPI. A escolha é desta apostila: as duas regras são do mesmo documento.

Na Tabela 5 da Sociedade Brasileira de Pediatria, a giardíase traz tinidazol '≥3 anos 50 mg/kg, dose única' e secnidazol '30 mg/kg, dose única', sem teto; na linha da amebíase da mesma tabela, os dois têm teto: '2 g ou 50 mg/kg' e '2 g ou 30 mg/kg'. Sem o teto, o tinidazol passa dos 2 g do adulto a partir de 40 kg — o escolar de 45 kg receberia 2.250 mg — e o secnidazol, a partir de 66,7 kg. O Caderno de Atenção Básica n.º 28 escreve o teto de 2 g no secnidazol da criança. O documento científico de Pediatria Ambulatorial da mesma Sociedade, de setembro de 2020, dá o secnidazol da giardíase à noite por dois dias, o dobro da dose única dos outros dois; esta apostila fica com a dose única, do documento mais novo e do Caderno. Nenhum dos dois fármacos consta da Rename 2024; quando forem a escolha, a receita sai com o teto.

O Guia de Vigilância em Saúde (6ª edição revisada, 2024), no tratamento da obstrução intestinal por ascaridíase, descreve a tentativa de paralisar os vermes com piperazina, o laxante salino e a massagem do abdome antes da cirurgia. A piperazina tem zero ocorrências na Rename 2024, no índice e no texto bruto, e os dois documentos de 2020 da Sociedade Brasileira de Pediatria a dão como fora do mercado — o guia prático de atualização, retirada pela Anvisa em 1999 por toxicidade; o documento científico de Pediatria Ambulatorial, descontinuada desde 2012. A data diverge; a conclusão, não: o passo que o guia federal de 2024 descreve não se executa no Brasil. O capítulo federal também não traz dose pediátrica nem idade mínima para fármaco nenhum. A conduta da obstrução que esta apostila adota, e o porquê, está no bloco de divergências.

O corte da frequência do tratamento coletivo nas escolas tem três redações. O Guia Prático (2018) usa alto risco '> 50%', moderado '> 20% e < 50%' e baixo '< 20%', deixando 20% e 50% exatos sem classe — lacuna já registrada em Esquistossomose e geo-helmintíases (parasitoses intestinais no adulto). O Guia de Vigilância (2024) fecha as lacunas com '≥ 20% ≤ 50%' para uma vez ao ano e '> 50%' para duas. A Sociedade Brasileira de Pediatria (2020) usa '≥ 50%' para alto risco. Uma escola com positividade de 50,0% recebe, portanto, nenhuma ordem, uma dose anual ou duas, conforme o documento. Esta apostila segue o Guia de Vigilância, o mais novo e o que é norma de programa.

Toda prescrição deste bloco sai com três números: a dose por quilo ou por idade, o teto e o volume ou o número de comprimidos da apresentação que a rede tem. A Rename 2024 oferece quatro fármacos para as parasitoses intestinais da criança, todos no Componente Básico: albendazol em suspensão de 40 mg/mL e em comprimido mastigável de 400 mg, este também no Estratégico; ivermectina em comprimido de 6 mg; metronidazol em comprimidos de 250 e 400 mg; e benzoilmetronidazol em suspensão de 40 mg/mL, que equivale a 25 mg/mL de metronidazol. Mebendazol, secnidazol, tinidazol, nitazoxanida, pamoato de pirantel, piperazina e tiabendazol não constam; quando um deles for a escolha, a receita diz que é compra.

A régua brasileira de cada decisão, e desde quando. O anti-helmíntico das geo-helmintíases segue o Guia Prático para o Controle das Geo-helmintíases, de 2018, que o Guia de Vigilância em Saúde de 2024 cita como referência: albendazol 400 mg em dose única, meia dose abaixo dos 24 meses, estratégia a partir de 1 ano. O anti-helmíntico da criança com anemia segue os quadros do AIDPI, de 2017. A dose de metronidazol na giárdia segue o cartaz federal Manejo do Paciente com Diarreia, de 2023, pelo desempate do bloco de divergências. Para a enterobíase e para a obstrução por áscaris, a régua em uso é a da Sociedade Brasileira de Pediatria, de 2020: nenhum dos documentos federais deste capítulo dá conduta para a primeira, e o único parágrafo federal sobre a segunda depende de um fármaco retirado do mercado.

Os marcos seguem as crianças em ordem de gravidade, e não uma criança só do começo ao fim: Heitor do posto até a alta, depois Valentina, Bento, Joaquim e a irmã, e por fim a criança que vai tomar corticoide e a escola.

1. Minuto 0 a 30 — Heitor, na unidade: separar a criança obstruída da criança com verme

   A decisão da manhã não é de dose: é de lugar. Vômito bilioso, distensão, dois dias sem evacuar e massa palpável fazem de Heitor uma suspeita de suboclusão por áscaris, e a suboclusão não se trata na unidade. O albendazol que a mãe veio buscar fica para depois, e a razão é dita a ela com as palavras do bloco de conversa. A via oral está contraindicada — o Caderno de Atenção Básica n.º 28 põe a distensão abdominal grave e o íleo entre as contraindicações da reidratação oral —, e a criança fica em jejum. Se a unidade tiver acesso venoso e soro, a hidratação começa ali; se não tiver, a transferência não espera o acesso. A guia leva o que o hospital precisa para não recomeçar do zero: o verme no pote, o vômito verde, a massa, o peso de hoje e o da caderneta. O irmão de 7 anos não recebe vermífugo por telefone: é examinado no retorno.

   Prescrição

   • Jejum a partir de agora: nada pela boca, nem água, nem o vermífugo
   • Não administrar albendazol, ivermectina, laxante nem óleo mineral na unidade
   • Se houver acesso venoso: soro fisiológico 0,9% com volume pelo grau de desidratação — a desidratação grave pelo plano C de Diarreia aguda e desidratação (Gastroenterologia Pediátrica) —, sem atrasar a transferência
   • Transferência para hospital com cirurgia de referência, levando o verme no pote e a guia com vômito bilioso, massa palpável, 16 kg hoje e 16,6 kg há quatro meses

2. Hora 1 a 6 — no hospital: descomprimir, hidratar e chamar a cirurgia na entrada

   No pronto-socorro, a sequência é a da obstrução de qualquer causa, com volumes de criança. A sonda nasogástrica aberta tira o líquido e o ar que distendem a alça e, com o débito anotado, vira o principal parâmetro de reavaliação. A hidratação venosa corrige o que a criança perdeu e mantém o que ela gastaria em jejum; a solução e o volume de manutenção da criança em jejum à espera de decisão cirúrgica estão em Invaginação/intussuscepção intestinal do lactente, e a fisiologia da obstrução e a prova terapêutica não operatória, com parâmetros de adulto, em Obstrução intestinal (delgado x cólon, brida, volvo), da apostila de Urgência e Emergência Cirúrgica. A radiografia simples e a ultrassonografia confirmam o bolo e procuram perfuração. A cirurgia é chamada na admissão, e não quando o tratamento conservador falhar: é ela quem decide se há volvo, isquemia ou perfuração, e cada hora de chamada tardia é uma hora de alça comprimida.

   Prescrição

   • Sonda nasogástrica em drenagem aberta; anotar volume e aspecto a cada 6 horas
   • Hidratação venosa de manutenção pelo peso, com reposição do que a sonda drena, pela régua da criança em jejum de Invaginação/intussuscepção intestinal do lactente (Cirurgia Pediátrica)
   • Radiografia simples de abdome e ultrassonografia abdominal
   • Avaliação da cirurgia na admissão
   • Nenhum anti-helmíntico enquanto houver obstrução

3. Hora 6 a 72 — o tratamento conservador e o que faz operar

   A Sociedade Brasileira de Pediatria descreve, para a obstrução subaguda por áscaris, um tratamento conservador de 48 a 72 horas: hidratação venosa, aspiração nasogástrica e óleo mineral de 15 a 30 mL a cada duas horas, para lubrificar a luz e ajudar a eliminação dos vermes. O documento científico de Pediatria Ambulatorial da mesma Sociedade, também de 2020, diz a via: o óleo mineral entra pela sonda nasogástrica até sair pelo reto, e só depois da eliminação dos vermes se trata a parasitose. Como a mesma sonda descomprime, o intervalo entre dar o óleo e voltar a aspirar se combina com a cirurgia — nenhum dos dois documentos o fixa — e esta apostila não dá óleo pela boca a criança que ainda vomita. Sem resolução, o mesmo documento menciona o enema de solução salina hipertônica, que rompe o bolo e desloca os vermes para o cólon, e o contraste hiperosmolar diluído, de 15 a 30 mL com duas vezes o volume de água na criança e três vezes no lactente — procedimentos decididos com a cirurgia. A indicação cirúrgica, pela mesma fonte, é sangramento retal com toxemia ou falta de resposta ao tratamento clínico; sinais de peritonite ou de perfuração a antecipam.

   Prescrição

   • Reavaliação a cada 6 horas: distensão, débito e cor da sonda, vômito, flatos, fezes e vermes eliminados, dor à palpação, temperatura e frequência cardíaca
   • Óleo mineral 15 a 30 mL a cada 2 horas pela sonda nasogástrica, até sair pelo reto (Sociedade Brasileira de Pediatria), com o intervalo de aspiração combinado com a cirurgia
   • Sem resolução: enema de solução salina hipertônica ou contraste hiperosmolar diluído, decididos com a cirurgia
   • Cirurgia se sangramento retal com toxemia, peritonite, perfuração ou ausência de resposta em 48 a 72 horas

4. Dia 3 — obstrução resolvida: o albendazol que esperou

   Heitor eliminou gases na noite do segundo dia e, na manhã seguinte, fezes com vários vermes. A sonda drena pouco, a barriga está mole e ele pede comida. É o momento do anti-helmíntico: a Sociedade Brasileira de Pediatria, na ascaridíase das vias biliares e do pâncreas, manda iniciá-lo depois da remissão dos sintomas agudos, e esta apostila aplica a mesma lógica ao intestino que acabou de destravar. Albendazol 400 mg, porque ele tem mais de 2 anos, com alimento, como a mesma fonte orienta. A mãe é avisada de que mais vermes podem sair nos dias seguintes e de que isso é o tratamento funcionando. Antes da alta, a curva: 16 kg, 600 g abaixo de quatro meses atrás. A perda é pequena e explicada, mas entra no retorno; desnutrição confirmada tem a conduta de Desnutrição energético-proteica: marasmo e kwashiorkor, manejo do desnutrido grave, da apostila de Nutrologia Pediátrica.

   Prescrição

   • Albendazol 40 mg/mL: 10 mL (400 mg) por via oral, dose única, com alimento — depois de flatos, fezes e ausência de vômito
   • Dieta pela aceitação
   • Orientar que vermes podem sair nas fezes nos próximos dias
   • Alta com retorno na unidade em 7 dias: peso na caderneta, abdome e exame do irmão de 7 anos

5. Dia 0 e dia 14 — Valentina, a menina que acorda coçando

   Valentina Taborda tem 5 anos e 18 kg e acorda coçando o ânus e a vulva há três semanas. Duas noites atrás, a mãe, Silvana, viu com a lanterna do celular um fio branco se mexendo na pele perianal. O exame mostra escoriações perianais e vulvares, hiperemia de vulva e pouco corrimento esbranquiçado, sem sangramento, laceração, úlcera, verruga, hematoma ou equimose; a história explica o que se vê, e a menina está bem na curva e em dia com a vacina. O verme foi visto: a fita adesiva é dispensável, e o tratamento começa hoje. Albendazol 400 mg em dose única e a segunda dose no 14º dia, escrita na mesma receita — a segunda mata os vermes que nascerem dos ovos que a primeira não alcança. Na casa moram o pai, a mãe, um irmão de 8 anos sem queixa e um bebê de 9 meses. É o primeiro episódio e ela é a única com sintoma: pela regra que esta apostila adota (notas do critério), todos se tratam ao mesmo tempo quando houver um segundo caso ou repetição; hoje, a casa inteira faz as medidas de higiene. Corrimento que persiste depois do tratamento, ou qualquer lesão que a coceira não explica, leva a avaliação para Violência e maus-tratos infantis.

   Prescrição

   • Albendazol 40 mg/mL: 10 mL (400 mg) por via oral, dose única, com alimento — hoje
   • Albendazol 40 mg/mL: 10 mL (400 mg) no 14º dia — na mesma receita
   • Unhas curtas; lavar as mãos ao acordar, depois do banheiro e antes de comer; banho de manhã
   • Roupas pessoais e de cama lavadas em água quente ou passadas com ferro quente
   • Retorno no 14º dia, com a pergunta: alguém mais na casa coça?

6. Dia 0 a 5 — Bento, a diarreia da creche e o metronidazol em mililitros

   Bento Lamego tem 1 ano e 8 meses, pesa 10 kg e frequenta creche. Há três semanas as fezes são amolecidas, volumosas e de cheiro forte, várias vezes ao dia, com distensão e gases; ele come menos e, na caderneta, o peso parou há dois meses. Não há desidratação, sangue nas fezes nem palidez. Pela diarreia de mais de 14 dias, o parasitológico foi pedido em três amostras, e a segunda veio com cistos de Giardia lamblia. A prescrição segue o desempate do bloco de divergências: metronidazol 15 mg/kg/dia em três tomadas por cinco dias — 150 mg por dia, 50 mg por tomada. A suspensão da Rename tem 40 mg/mL de benzoilmetronidazol, que equivalem a 25 mg/mL de metronidazol: 2 mL por tomada, e não 1,25 mL. O tinidazol só vale a partir de 3 anos e o secnidazol está fora da rede; nenhum dos dois serve para Bento hoje. A creche é avisada, e outro caso na mesma turma transforma a situação em suspeita de surto, comunicada à Secretaria Municipal de Saúde. Pela orientação do documento científico de Pediatria Ambulatorial da Sociedade, a criança com diarreia por giárdia fica longe de piscina, lago e rio até duas semanas depois do fim dos sintomas.

   Prescrição

   • Benzoilmetronidazol 40 mg/mL (equivale a 25 mg/mL de metronidazol): 2 mL por via oral de 8 em 8 horas por 5 dias — 50 mg por tomada, 15 mg/kg/dia
   • Medir com seringa dosadora; o curso inteiro usa 30 mL
   • Manter a alimentação e oferecer soro de reidratação oral após cada evacuação líquida
   • Avisar a creche; comunicar à Secretaria Municipal de Saúde se houver outro caso ligado
   • Retorno em 7 dias para evacuações e peso, e em 30 dias para a curva

7. Dia 0 e dia 15 — Joaquim e a irmã: o verme que sangra

   Joaquim Bacelar tem 9 anos e 26 kg, mora na zona rural com a avó, Rosalina, e brinca descalço no terreiro onde a família também planta. Veio pela palidez e porque come terra. A anemia microcítica e o ferro seguem Anemia ferropriva na infância; o parasitológico, pedido por aquela régua pela área de saneamento precário, veio com ovos de ancilostomídeo. Para Joaquim, albendazol 400 mg em dose única. A irmã, de 3 anos, tem palidez palmar e nunca recebeu vermífugo: a regra do AIDPI — criança de 1 ano ou mais, com anemia, sem dose nos últimos seis meses, em região onde ancilóstomo é problema — dá o anti-helmíntico sem esperar exame, com repetição em 15 dias, junto com o ferro. A dose dela é a cheia, porque já passou dos 24 meses. O terreiro é problema da casa inteira: o calçado para brincar e trabalhar na terra e o destino das fezes entram na orientação tanto quanto o comprimido.

   Prescrição

   • Joaquim, 26 kg: albendazol 400 mg, 1 comprimido mastigável, dose única, com alimento
   • Irmã de 3 anos: albendazol 40 mg/mL, 10 mL (400 mg) em dose única hoje e repetição no 15º dia (AIDPI)
   • Ferro para os dois pela régua de Anemia ferropriva na infância (Hematologia Pediátrica)
   • Calçado fechado para brincar e trabalhar na terra; banheiro ou fossa em uso por todos da casa

8. Antes do corticoide e na escola — Strongyloides e desparasitação coletiva

   Um menino de 4 anos com síndrome nefrótica pesava 15 kg antes do edema e vai começar prednisolona. Quem recebe profilaxia de estrongiloidíase antes da imunossupressão, e com que esquema no adulto, é de Esquistossomose e geo-helmintíases (parasitoses intestinais no adulto); a Sociedade Brasileira de Pediatria acrescenta, para a criança que vai receber corticoide em dose alta ou prolongada, avaliar o risco e tratar com ivermectina antes de começar. O que muda na criança é o peso mínimo: a mesma fonte registra que a segurança da ivermectina não está estabelecida abaixo de 15 kg. Criança edemaciada tem peso que engana, e esta apostila conta o peso de antes do edema para decidir o piso. A 200 µg/kg, 15 kg dão 3 mg — meio comprimido de 6 mg, em jejum, com água. Abaixo de 15 kg, esta apostila usa o albendazol na dose da idade por três dias, adaptação do esquema do adulto e não texto de fonte. As fezes com pesquisa de larvas são colhidas, mas a primeira dose de prednisolona não espera o resultado. Na escola, a desparasitação coletiva é da vigilância e da equipe da atenção básica, com dose supervisionada de albendazol 400 mg pela positividade dos escolares. Fora dessas situações e sem anemia, a criança não recebe vermífugo de rotina: nenhum dos documentos deste capítulo o prescreve.

   Prescrição

   • Menino nefrótico, 15 kg antes do edema: ivermectina 6 mg, ½ comprimido (3 mg, 200 µg/kg) por via oral em jejum, dose única, antes da prednisolona
   • Peso de antes do edema menor que 15 kg: albendazol pela idade (400 mg a partir dos 24 meses) uma vez ao dia por 3 dias — adaptação desta apostila
   • Fezes com pesquisa de larvas (Baermann-Moraes ou Rugai) antes do corticoide, sem adiar a primeira dose
   • Escolares com positividade de 20% a 50%: albendazol 400 mg supervisionado, dose única, uma vez ao ano; acima de 50%, duas vezes (Guia de Vigilância em Saúde, 2024)

No retorno, compare a queixa que motivou o tratamento, a ingestão, o peso e os efeitos adversos. Exame de controle depende do agente e da evolução; não é obrigatório para toda criança nem dispensável em toda persistência. Se os sintomas continuam, reveja administração, dose, reinfecção, resistência quando pertinente e diagnósticos alternativos antes de repetir empiricamente o mesmo medicamento.

Quando o esquema exigir repetição, marque a data e explique a finalidade. A segunda dose na enterobíase e a reavaliação de anemia respondem a problemas diferentes; não use uma data de retorno como receita universal para todas as parasitoses. A resposta hematológica e nutricional precisa de acompanhamento próprio.

Três conversas deste capítulo mudam o que acontece depois da consulta. A primeira é com Luzinete, que veio buscar um remédio e vai sair com o filho encaminhado ao hospital: ela precisa entender por que o vermífugo espera, sem ouvir que errou. A segunda é com Silvana, que tem vergonha de uma doença que associa a sujeira e precisa receber, com a mesma tranquilidade, a pergunta sobre quem cuida da filha. A terceira é com Jandira, mãe de Bento, que vai medir 2 mL três vezes ao dia durante cinco dias e precisa sair sabendo medir.

Em todas elas, água, esgoto e calçado são assunto de saúde pública antes de serem assunto de higiene doméstica. A parasitose de repetição aparece entre os sinais de negligência de Violência e maus-tratos infantis, e é por isso mesmo que ela não se lê sozinha: numa casa sem banheiro, a repetição é saneamento; a negligência se reconhece no conjunto — vacina, crescimento, seguimento, demora em procurar ajuda.

Quando a criança tem idade para entender, ela participa. A menina de 5 anos pode ouvir que o bichinho sai à noite e que a unha curta ajuda a não levá-lo de volta à boca. Nome de doença que envergonha se troca por explicação do ciclo.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Manuela Sarmento, 2 anos e 3 meses, 11 kg, chega à unidade com a mãe porque há dez dias acorda chorando e coçando o bumbum. Na noite anterior, a mãe viu uns bichinhos brancos, pequenos, que se mexiam na pele em volta do ânus. Na creche, duas crianças da turma tiveram o mesmo nas últimas semanas. Em casa, o pai também se queixa de coceira anal à noite; moram ainda a mãe e um irmão de 7 meses. Manuela está no canal de peso da caderneta, com as vacinas em dia, e o exame mostra só escoriações perianais leves, sem nenhuma outra lesão.

1. O diagnóstico

   Prurido anal noturno com o verme visto na pele perianal é enterobíase, e a fita adesiva não acrescenta nada: o método de Graham procura o ovo quando o verme não foi visto. Parasitológico de fezes não se pede, porque o ovo quase nunca está nelas. As escoriações leves, com uma história que as explica, numa criança que cresce e está vacinada, são as lesões inespecíficas da lista do AIDPI; não há sinal que abra a avaliação de violência.

2. A dose pela idade

   Manuela tem 27 meses. Pelo Guia Prático das Geo-helmintíases, a meia dose é para menores de 24 meses; pela tabela da Sociedade Brasileira de Pediatria, para menores de 2 anos: ela recebe a dose cheia, 400 mg. A faixa '1 a 2 anos' dos quadros do AIDPI poderia ser lida como até 2 anos e 11 meses e daria 200 mg — é a ambiguidade registrada nas notas do critério, e esta apostila adota o segundo aniversário como corte. Na suspensão de 40 mg/mL, 10 mL.

3. A segunda dose

   Na enterobíase, a Sociedade Brasileira de Pediatria repete a dose em duas semanas, porque os vermes que nascem dos ovos que a primeira dose não alcança recomeçam a coceira. A receita sai com as duas datas: hoje e o 14º dia.

4. Quem mais toma

   Há um segundo caso na casa: o pai coça à noite. Pela regra que esta apostila adota — o texto da Sociedade —, isso basta para tratar todos os moradores ao mesmo tempo, no mesmo dia e com a mesma repetição. Pai e mãe recebem albendazol 400 mg hoje e no 14º dia, depois da pergunta sobre gestação, que muda a conduta da mulher adulta e segue a régua do pré-natal.

5. O irmão de 7 meses

   A nota da tabela da Sociedade manda tratar todos acima de 6 meses, mas a linha da enterobíase não dá dose abaixo de 2 anos, e os documentos federais começam o albendazol a partir de 1 ano. Esta apostila não prescreve albendazol abaixo de 12 meses: o bebê fica com as medidas de higiene da casa, e qualquer coceira dele traz a família de volta à consulta.

6. A creche

   Três casos na mesma turma são problema da instituição. A Sociedade Brasileira de Pediatria registra que, nas instituições, o tratamento em massa e simultâneo, repetido em duas semanas, pode ser eficaz. A decisão não é do consultório: a unidade avisa a creche e a equipe de vigilância, que organiza a orientação às famílias e o tratamento conjunto. Enterobíase não é doença diarreica, e não entra na regra de comunicação de surto de doença transmitida por água ou alimento.

7. A casa

   Unhas curtas, mãos lavadas ao acordar, depois do banheiro e antes de comer, banho de manhã, roupas pessoais e de cama lavadas em água quente ou passadas com ferro quente, e a criança desestimulada a coçar. A orientação vale para todos os moradores, inclusive o bebê, que não toma o remédio.

8. O retorno

   No 14º dia, a segunda dose de todos e a pergunta: alguém ainda coça? Coceira que volta depois das duas doses é reinfecção até prova em contrário — em casa ou na creche — e se trata pelo mesmo esquema. Se a coceira não passar e a mãe descrever corrimento, sangramento ou mudança de comportamento, o caso sai deste capítulo para a avaliação de Violência e maus-tratos infantis.

Samuel Ourique, 3 anos e 2 meses, 13 kg, mora em área rural sem rede de esgoto e anda descalço. A mãe o traz porque há 20 dias as fezes estão amolecidas, volumosas e de cheiro forte, com barriga distendida e muitos gases. Ele come terra desde que começou a andar e nunca tomou vermífugo. No exame, palidez palmar, abdome distendido e timpânico, sem massa e sem dor; na caderneta, o peso desceu de canal nos últimos três meses. Não há desidratação nem sangue nas fezes.

1. Decida o que entra hoje, sem exame

   Pense no que o AIDPI manda fazer com a criança de 1 ano ou mais com palidez palmar e sem anti-helmíntico nos últimos seis meses, em área onde ancilóstomo é problema — e no que a diarreia de mais de 14 dias pede antes de tratar protozoário.

2. Peça o exame certo

   Escreva o pedido: quantas amostras, em quanto tempo, e o que deve constar para que o laboratório procure o que importa neste caso.

3. Calcule as doses

   Albendazol para a idade de Samuel, em mililitros da suspensão de 40 mg/mL. E, se o parasitológico mostrar cistos de giárdia, metronidazol a 15 mg/kg/dia em três tomadas, em mililitros da suspensão de benzoilmetronidazol da Rename.

4. Programe o retorno

   Diga o que se confere em 15 dias e em 30 dias, e o que faz o caso sair deste capítulo.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.