Quem não pode esperar e quem não pode receber

Sexta-feira, dez da manhã, unidade de cuidados intermediários neonatais. A residente passa a lista das altas de segunda-feira e para no leito 4: Serafina Bacellar, 68 dias de vida, nascida com 27 semanas e 4 dias e 960 g, hoje com 2.030 g, mamando no peito com complemento no copinho. «Fecha as vacinas da alta dela para mim», pede, e segue para o leito seguinte. Você abre a caderneta, que veio da sala de parto e ficou na gaveta do posto desde então. Há uma dose de hepatite B, aplicada com 9 horas de vida. Mais nada.

No prontuário está a história que explica a gaveta. Nove dias de ventilação mecânica, surfactante, dois concentrados de hemácias — no 12º e no 30º dia —, oxigênio até o 21º dia. No 19º dia, distensão abdominal, resíduo com sangue e pneumatose na radiografia: enterocolite necrosante tratada com jejum, antibiótico e nutrição parenteral, sem cirurgia, com dieta plena desde o 33º dia. No 60º dia de vida — a data em que qualquer criança recebe as vacinas dos 2 meses — alguém escreveu na evolução «vacinar quando atingir 2 kg». Uma semana depois, outra pessoa escreveu «aguardar 2 meses de idade corrigida». As duas frases pararam a caderneta, e nenhuma das duas é regra.

A técnica de enfermagem que acompanha o leito tem uma terceira frase, dita com a segurança de quem já viu muita alta: «rotavírus a gente não dá aqui dentro, e BCG só com 2 quilos». Essa está certa nas duas metades — a vacina oral de rotavírus não se aplica na unidade neonatal, e a BCG espera os 2.000 g —, e é justamente por estar certa que foi estendida ao que não devia. O peso mínimo é da BCG, não do calendário; a restrição de ambiente é do rotavírus, não das vacinas injetáveis; e a idade que conta para vacinar é a de nascimento.

A mãe, Eusébia, está sentada ao lado da incubadora aberta, com o celular na mão, e a pergunta dela não é sobre Serafina. «Doutor, o irmão dela, o Antíoco, tem leucemia e está na quimioterapia de manutenção aqui mesmo, no quarto andar. A médica dele disse que lá em casa ninguém pode tomar vacina de vírus vivo. Então a Serafina também não vai poder tomar aquela vacina que pinga na boca, não é? E o pai deles nunca teve catapora. Ele pode chegar perto do menino?»

Você anota as perguntas e percebe que o leito 4 é uma casa inteira. Uma bebê que nasceu antes do trimestre em que mais receberia anticorpos da mãe, que está no grupo de maior risco de forma grave pelo vírus sincicial respiratório no primeiro ano e que passou oito dias da idade das vacinas sem nenhuma. Um menino de 5 anos cuja defesa a quimioterapia derrubou de propósito, que não pode receber vacina de vírus vivo e que depende de quem mora com ele para não se encontrar com sarampo, varicela e influenza. Um pai suscetível à varicela. E uma mãe que recebeu duas orientações que parecem contraditórias e não sabe qual seguir.

Até segunda-feira, o que precisa sair desta mesa é concreto. Quais vacinas Serafina recebe hoje e quais recebe na alta; se ela precisa ser observada depois delas e por quanto tempo; quanto de anticorpo contra o vírus sincicial ela recebe e em que coxa; se a enterocolite do 19º dia fecha ou não a porta do rotavírus; o que o irmão pode receber durante a quimioterapia e quando retoma as vacinas vivas; o que o pai e a mãe tomam por ele; e que papel vai para a rede de imunobiológicos especiais, com que palavras, para que ninguém na sala de vacina devolva a família.

O resto do capítulo é essa conta feita em ordem: por que a idade que vale é a de nascimento, o que muda no prematuro e por quê, como se mede a imunossupressão de uma criança pela dose, pelo peso e pela data da última dose, o que se dá antes, durante e depois do tratamento, quem mais precisa de vacina na casa e como se pede — e em que pontos os próprios documentos do Ministério da Saúde escrevem regras diferentes para a mesma criança, com a régua que esta apostila adota em cada um.

A criança que não cabe no calendário comum não é rara. A Nota Técnica nº 52/2026, que trouxe a vacina pneumocócica conjugada 20-valente para as indicações especiais, lista 21 condições com direito a ela na rede especial — da pessoa vivendo com HIV à trissomia, do transplantado ao diabético — e a última da lista mudou o tamanho do problema na pediatria: todo prematuro nascido com até 36 semanas e 6 dias, até os 23 meses de idade. Não é mais só o grande prematuro que passa pela rede especial; é qualquer criança que nasceu antes do termo. A lista de indicações da vacina influenza no Manual dos CRIE tem 23 itens, e a da vacina varicela, 13.

A rede que atende essas crianças existe desde 1993, quando os primeiros Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais abriram no Paraná, em São Paulo, no Distrito Federal, no Ceará e no Pará; em 2000 todas as unidades federadas tinham ao menos um, e o manual de 2023 conta 52 centros. O Programa Nacional de Imunizações, no mesmo documento, oferece 47 imunobiológicos em 5.570 municípios e em mais de 38 mil salas de vacina. Em fevereiro de 2025, uma portaria reorganizou os centros numa Rede de Imunobiológicos para Pessoas com Situações Clínicas Especiais, com três tipos de ponto — o centro de referência, o centro intermediário e a própria sala de vacina — e com um objetivo escrito no artigo 2º: que a vacinação aconteça no município de residência. Para a família do interior, a mudança é concreta: o produto pode ir até a criança, em vez de a criança ir até a capital.

O atraso vacinal do prematuro é documentado pelo próprio manual. Ao descrever o recém-nascido, o Manual dos CRIE registra que as crianças nascidas antes do termo desenvolvem com frequência problemas no período neonatal, ficam longamente internadas e, por uma precaução que o texto chama de «nem sempre justificada», acabam sem as vacinas de que precisam, expostas às doenças que elas previnem. A contradição é cruel: quanto mais extremo o prematuro, mais longa a internação e mais doses do calendário vencem dentro da unidade neonatal — justamente na criança com menos defesa.

A resposta do prematuro às vacinas é menor do que a do nascido a termo em alguns pontos, mas suficiente. O manual espera resposta imune menor abaixo de 1.500 g ou de 29 semanas e afirma que a maioria dos prematuros produz proteção suficiente contra as doenças; a vacina hepatite B é a exceção conhecida, com resposta menor em doses múltiplas, e por isso o nascido com menos de 2.000 g ou de 33 semanas precisa de pelo menos quatro doses — número que o esquema atual já dá a todas as crianças, com a monovalente ao nascer e três na vacina combinada. A regra que sai desses números é simples: a prematuridade não é motivo para esperar, e quase nunca é motivo para dose a mais.

O vírus sincicial respiratório mostra o tamanho do risco do primeiro ano. Pelos dados do Ministério da Saúde reunidos na estratégia de 2026, foram notificados em 2024 22.940 casos de síndrome respiratória aguda grave por esse vírus em menores de 2 anos, 14.265 deles (62%) em menores de 6 meses; em 2025, até a 44ª semana epidemiológica, foram 35.255 casos, 21.657 (61%) abaixo dos 6 meses. No mundo, o vírus responde por mais de 3,6 milhões de hospitalizações e cerca de 100 mil mortes por ano em menores de 5 anos, 97% delas em países de renda baixa e média. A mesma estratégia registra que a gravidade é maior nos prematuros e nas crianças com cardiopatia congênita ou doença pulmonar crônica da prematuridade.

Até 2025, a proteção disponível no SUS contra esse vírus era o palivizumabe, anticorpo de aplicação mensal na estação, que só alcançava, no primeiro ano, o nascido com até 28 semanas e 6 dias e, até os 2 anos, a criança com cardiopatia de repercussão hemodinâmica ou com a doença pulmonar crônica deixada pela prematuridade. Desde fevereiro de 2026, o nirsevimabe — anticorpo de dose única por temporada — alcança todo prematuro com até 36 semanas e 6 dias e menos de 6 meses, durante o ano inteiro, e as crianças com menos de 24 meses com comorbidades na sazonalidade, entre elas a imunocomprometida grave. A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 ainda lista o palivizumabe e não traz o nirsevimabe, que entrou depois dela.

Na criança imunossuprimida, a perda de proteção é o dado que convence a família e a equipe. O Manual dos CRIE cita um estudo com crianças tratadas para leucemia aguda, linfoma, tumor cerebral e tumores sólidos em que 93% eram soronegativas para ao menos uma doença imunoprevenível ao fim do tratamento: 46,8% para sarampo, 36,2% para caxumba e para rubéola, 46,8% para difteria, 61,7% para tétano, 17,1% para poliomielite e 42,6% para Haemophilus. Em outro, com crianças tratadas para leucemia linfoblástica aguda, a soronegatividade passava de 50% para difteria, tétano, poliomielite tipo 3, Haemophilus e caxumba — e todas responderam bem à dose de reforço. A quimioterapia não só impede a vacina viva durante o tratamento: ela apaga parte do que o calendário construiu antes.

O cenário de normas mudou três vezes em 2026 para essas crianças: a vacina pneumocócica das indicações especiais passou a ser a 20-valente em maio, a instrução normativa do calendário alargou a janela de idade do rotavírus em julho e o nirsevimabe substituiu o palivizumabe desde fevereiro. O Manual dos CRIE de 2023 segue como doutrina, com esses três pontos superados. E há o que o país não tem: não existe esquema brasileiro de revacinação depois da quimioterapia — o manual chama o tema de controverso e só aponta duas situações em que revacinar —, e a única orientação nacional sobre a criança exposta na gestação a medicamento biológico são três frases da instrução normativa de 2026 que não dizem a mesma coisa.

O sistema imune do recém-nascido não espera a data em que ele deveria ter nascido. Os linfócitos T estão no sangue desde a 28ª semana de vida fetal, e o Manual dos CRIE descreve resposta detectável do prematuro a estímulos que dependem do timo; o que amadurece depois do nascimento amadurece com a exposição a antígenos, e essa exposição começa no parto. Por isso o calendário do prematuro corre pela idade cronológica, contada do dia do nascimento. A idade corrigida serve para ler crescimento e desenvolvimento, não para vacinar. Esperar os «2 meses de idade corrigida» de Serafina, nascida com 27 semanas e 4 dias, somaria aos 60 dias os 87 dias que faltavam para as 40 semanas: a primeira dose iria para o 147º dia de vida, quase 5 meses sem proteção contra coqueluche, Haemophilus e pneumococo.

O prematuro extremo também nasce com menos proteção emprestada. Os anticorpos IgG da mãe atravessam a placenta sobretudo no fim da gestação, e quem nasce no fim do segundo trimestre sai da sala de parto com uma fração do que um bebê a termo recebe. É por isso que os primeiros meses são os mais perigosos para coqueluche, pneumococo e vírus sincicial respiratório nessa criança — e é por isso que, no vírus sincicial, faz sentido dar o anticorpo pronto: o nirsevimabe é uma imunoglobulina G monoclonal dirigida ao vírus, de meia-vida longa, que protege por uma temporada com uma dose. Não ensina o sistema imune a nada; ocupa, por alguns meses, o lugar dos anticorpos que faltam.

O componente coqueluche é o que mais pesa na tolerância do prematuro extremo. Vacinado aos 2 meses de vida, ele pode ter apneia, bradicardia e queda de saturação nas horas seguintes — o manual de eventos adversos descreve os episódios depois de tríplice bacteriana de células inteiras, acelular, Haemophilus, hepatite B e poliomielite inativada, isoladas ou juntas, benignos, mas às vezes com necessidade de estímulo tátil, oxigênio e ventilação. O Manual dos CRIE registra que isso acontece com menor frequência com o componente pertussis acelular e que o número de injeções na mesma visita também se associa à apneia. Daí as duas escolhas do prematuro: o produto acelular e a vacina combinada, que junta antígenos e economiza picadas.

A BCG espera os 2.000 g por um motivo de pele, não de imunidade. A vacina é intradérmica, e a instrução normativa do calendário explica o adiamento abaixo desse peso pela escassez de tecido cutâneo e subcutâneo: o cuidado é com a técnica, que precisa de derme para depositar o bacilo no lugar certo. Do lado da imunidade não há impedimento: o Manual dos CRIE, que fixa o mesmo peso, afirma que a resposta celular do recém-nascido é boa e que a BCG pode ser aplicada ao nascer em toda criança com 2 kg ou mais. Já o rotavírus fica fora da unidade neonatal por outro motivo: é vírus vivo atenuado, que se multiplica no intestino da criança vacinada e sai nas fezes nos dias seguintes, e uma unidade cheia de bebês frágeis é o lugar em que não se quer um vírus circulando. Em casa, a regra se inverte: o manual não contraindica o rotavírus nem para quem mora com um imunodeprimido.

Na criança imunossuprimida, a divisão que organiza tudo é entre vacina viva e vacina inativada. A vacina viva funciona porque o agente atenuado se multiplica e o sistema imune o controla; sem linfócitos T competentes, a multiplicação não para, e a vacina pode causar a doença que devia prevenir — a BCG disseminada, a varicela pelo vírus vacinal, a pneumonite pelo vírus do sarampo. A inativada não se multiplica e não causa doença em nenhum grau de imunossupressão; o que ela pode fazer é não funcionar. Por isso o manual permite as inativadas durante o tratamento quando há necessidade, com o cuidado de repeti-las depois, e proíbe as vivas enquanto a imunossupressão durar — e, como a recuperação do sistema imune leva tempo, proíbe também por um período depois.

O corticoide ilustra por que a imunossupressão se mede por dose e por tempo. O efeito sobre os linfócitos cresce com a dose e com a duração, e o manual fixa o corte em 2 mg/kg/dia de prednisona ou equivalente até 10 kg, ou 20 mg/dia acima disso, por 14 dias ou mais; corticoide inalatório, tópico ou intra-articular não conta. O corte em miligramas por dia faz o limiar em mg/kg cair com o peso: a criança de 15 kg cruza com 1,33 mg/kg/dia, e a de 30 kg com 0,67 mg/kg/dia. Nos outros fármacos a lógica é a mesma, com cortes próprios — metotrexato a partir de 0,4 mg/kg por semana, azatioprina de 1 a 3 mg/kg/dia —, e os biológicos contam em qualquer dose; sulfassalazina e hidroxicloroquina não são imunossupressores. O intervalo depois de suspender acompanha a recuperação: um mês após corticoide, três meses após os demais imunossupressores e seis meses após o anticorpo que destrói linfócitos B, cuja depleção dura meses.

A casa é a outra metade da proteção. Quem convive com a criança imunossuprimida leva para dentro influenza, varicela e sarampo, e o manual trata a vacinação dos conviventes como parte do cuidado do paciente. O medo de que a vacina viva do convivente contamine a criança tem fundamento em um caso só: a vacina varicela pode, raramente, produzir lesões com vírus transmissível, e quem as tiver evita contato direto enquanto durarem; a tríplice viral e o rotavírus não contraindicam o convívio, e a vacina oral de poliomielite, que era o problema clássico, não está mais no calendário de rotina da instrução normativa de 2026. O filho da mãe que usou medicamento biológico na gestação é o caso inverso: o anticorpo monoclonal atravessa a placenta e continua no sangue do bebê depois do parto, e a instrução normativa manda a BCG esperar seis meses depois da última dose materna de anti-TNF e doze depois da última de anti-CD20. No bebê exposto a infliximabe, essa descrição do PNI não constitui liberação automática: a decisão deve incorporar a advertência específica do medicamento e a avaliação do CRIE, conforme a divergência revisada neste capítulo.

Na vacinação, a apresentação não é um sintoma: é o momento em que a criança especial chega a uma decisão de vacina. São seis momentos, e em cada um há um erro típico — o prematuro que faz 2 meses internado, o prematuro que recebe alta, a criança que vai começar a imunossupressão, a criança imunossuprimida com uma dose vencendo, a criança que terminou o tratamento ou foi transplantada, e a criança que chega por outra porta: exposta ao HIV, filha de mãe que usou biológico na gestação, com erro inato ou sem baço.

A criança pode precisar de um produto, um momento ou uma observação diferentes da rotina. Use como referência comum a Instrução Normativa PNI 2026, 3ª edição de 17/07/2026, conferida em 14/09/2026, e consulte o calendário de rotina do capítulo correspondente. Aqui, identifique o modificador: prematuridade, imunossupressão, exposição a biológico na gestação, transfusão ou condição imunológica específica. Eventos e notificações são detalhados no capítulo de segurança vacinal; exposição à varicela tem fluxo próprio. A indicação clínica e o encaminhamento à rede especial devem sair juntos, com responsável e prazo.

Na vacinação especial, investigar é reunir alguns números e duas histórias antes de abrir a geladeira: a idade de nascimento e o peso ao nascer, as doses que a unidade neonatal registrou, a data da última transfusão, o nome, a dose e a data de cada imunossupressor, a sorologia quando o registro falta; e a história da gestação e a da casa. Nenhum desses dados custa exame caro, e quase todos estão no prontuário ou na boca da família.

Para cada decisão, registre condição clínica, produto e finalidade. Diferencie quatro resultados: aplicar hoje; adiar temporariamente; evitar vacina específica enquanto houver contraindicação; ou organizar indicação especial. A idade cronológica orienta a vacinação do prematuro, com exceções por produto e condição clínica. Na imunossupressão, a classe do medicamento, dose, duração e recuperação imune orientam o momento. As tabelas detalham os critérios; não use um único prazo para todas as vacinas vivas.

1. 1Criança com condição especial: registre a idade em dias desde o nascimento, a idade gestacional e o peso ao nascer, e o nome, a dose e a data da última dose de cada imunossupressor.
2. 2Prematuro internado que completou a idade de uma vacina: vacine dentro da unidade, pela idade cronológica, com o componente acelular se nasceu com menos de 33 semanas ou menos de 1.500 g; o rotavírus fica para o dia da alta.
3. 3Nasceu com menos de 31 semanas ou menos de 1.000 g: observação médica por 48 horas depois das vacinas dos 2 meses; com 28 semanas ou menos, monitoramento depois da VPC20 (48 h) e da meningocócica C (48 a 72 h), sem adiar a dose.
4. 4Na alta: BCG se já tem 2.000 g; rotavírus se está na janela e sem contraindicação; nirsevimabe se nasceu com até 36 semanas e 6 dias e tem menos de 6 meses; relatório para a rede com indicação e CID.
5. 5Criança que vai começar imunossupressão: confira a caderneta e, sem registro, peça IgG de varicela e sarampo; inativadas pelo menos 14 dias antes; vivas idealmente 4 semanas antes, nunca menos de 2.
6. 6O tratamento não pode esperar: aplique as inativadas que couberem, adie as vivas para depois do tratamento e vacine a casa.
7. 7Criança já em tratamento: classifique — corticoide de 2 mg/kg/dia ou mais até 10 kg, ou 20 mg/dia ou mais acima de 10 kg, por 14 dias ou mais; metotrexato de 0,4 mg/kg por semana ou mais; biológico em qualquer dose; quimioterapia.
8. 8Imunossuprimida: inativadas na data (na quimioterapia, só com necessidade, repetindo depois) e nenhuma viva; a varicela é permitida só com corticoide abaixo de 2 mg/kg/dia e de 20 mg/dia.
9. 9Suspendeu: conte da última dose — 1 mês depois do corticoide, 3 meses depois dos demais imunossupressores (varicela, 3 a 6), 6 meses depois do rituximabe, 3 a 6 meses depois da quimioterapia.
10. 10Transplante de órgão sólido: vivas só antes, até 4 semanas antes do procedimento; depois, nunca. Transplante de células-tronco hematopoiéticas: a criança recomeça como não vacinada, pela equipe do transplante.
11. 11Exposta ao HIV: BCG ao nascer ou até os 18 meses; rotavírus se não houver sinal de imunodepressão. Vivendo com HIV: vivas pela categoria do CD4 para a idade, nunca na categoria grave.
12. 12Mãe usou anti-TNF ou anti-CD20 nos dois últimos trimestres: BCG 6 ou 12 meses depois da última dose materna; rotavírus pelo calendário, segundo a posição desta apostila.
13. 13Casa: influenza para todos, tríplice viral e varicela para os suscetíveis, calendário completo dos irmãos, inclusive rotavírus; quem tiver lesão depois da vacina varicela evita contato direto enquanto durar.
14. 14Pedido: encaminhamento com indicação e relatório clínico com justificativa, CID e imunobiológico, feito por profissional de nível superior; sem centro de referência por perto, validação a distância pela sala de vacina do município; urgência, em qualquer sala.
15. 15Antes da família sair: produto e indicação escritos na caderneta, e as datas-limite marcadas — rotavírus, nirsevimabe, VPC20 da rede e o dia em que as vivas voltam.

Exposição gestacional a biológicos: a IN PNI 2026 traz orientações específicas para BCG e rotavírus e uma nota geral com prazo diferente para vacinas vivas. A informação regulatória do infliximabe acrescenta restrição própria após exposição intrauterina. Não transforme a subtração de semanas em liberação automática: registre fármaco, doses e datas e solicite definição do CRIE com a equipe assistente. Mantenha as vacinas inativadas indicadas e documente a decisão individual para cada vacina viva.

Nota 2 — metotrexato em unidade errada no Quadro 11 da mesma instrução normativa, copiado do Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação de 2024. O quadro chama de dose imunossupressora «0,4 mg/kg/semana ou ≥20 mg/dia». O metotrexato das doenças inflamatórias é semanal: 20 mg por dia seriam 140 mg por semana, e o próprio Manual dos CRIE, no Quadro 6, usa «≤20 mg/semana» como o uso de metotrexato compatível com febre amarela. Conta: adolescente de 70 kg com 25 mg por semana tem 0,36 mg/kg/semana e 3,6 mg/dia — abaixo dos dois cortes do quadro, portanto sem intervalo antes de uma vacina viva; lido por semana, 25 mg passa dos 20 mg, e o intervalo é de 1 a 3 meses. Esta apostila lê o corte como semanal, a única leitura em que o número existe (coerência), e trata como imunossupressora a dose de 0,4 mg/kg por semana ou mais, como o item 4.6.1 do manual e como Artrite idiopática juvenil: formas clínicas e diagnóstico.

Nota 3 — BCG depois de corticoide: dois prazos na mesma instrução normativa. O item da BCG manda adiar a vacina «até 3 meses após o tratamento com imunodepressores, imunomoduladores ou corticosteroides em dose elevada»; o Quadro 11 dá 1 mês de intervalo depois de corticoide em dose imunossupressora. Conta: criança de 3 anos e 14 kg, sem BCG, que terminou prednisolona 2 mg/kg/dia (28 mg/dia) por 4 semanas no dia 1º de março: BCG em 1º de abril pelo quadro e em 1º de junho pelo item. Esta apostila segue o item da BCG, escrito para a vacina (escopo); para as vacinas virais vivas, vale o mês do quadro e do Manual dos CRIE.

Nota 4 — varicela antes da imunodepressão por medicamento, no Manual dos CRIE, 6ª edição. O Quadro 5, das doenças tratadas com imunomodulador, marca «Não» para a vacina varicela no suscetível antes do tratamento; o item 4.6.1 do mesmo manual manda vacinar quem não tem comprovação no mínimo duas a quatro semanas antes da terapia, os Quadros 3 (câncer) e 4 (transplante) marcam «Sim, se suscetível» antes, e a instrução normativa de 2026 quer as vivas idealmente quatro semanas antes, mínimo duas. Conta: criança de 6 anos com doença de Crohn, IgG para varicela não reagente, sem corticoide em dose alta e com infliximabe marcado para daqui a 35 dias: pelo Quadro 5, fica sem a vacina durante todo o tratamento, que pode durar anos; pelo item 4.6.1 e pela instrução, recebe hoje, com 35 dias de folga para os 28 pedidos. Esta apostila vacina antes, pela data — a instrução é de 2026 — e pela coerência com o texto e com os outros quadros do próprio manual.

Nota 5 — janela de idade do rotavírus superada em dois documentos ainda em uso. O manual de seguimento do recém-nascido de alto risco da Sociedade Brasileira de Pediatria (2024) escreve primeira dose até 3 meses e 15 dias; a Tabela 11 do Manual dos CRIE, para a criança exposta ou vivendo com HIV, escreve primeira dose até 3 meses e 15 dias e segunda até 7 meses e 29 dias. A instrução normativa de 2026 dá 11 meses e 29 dias para a primeira e 23 meses e 29 dias para a segunda. Conta: prematuro de 28 semanas com alta aos 4 meses e 10 dias perdeu a vacina pelos dois manuais, 25 dias além do limite; pela instrução, recebe a primeira dose no dia da alta e a segunda 60 dias depois, com 6 meses e 10 dias. Vale a instrução, mais nova e norma.

Nota 6 — enterocolite necrosante e rotavírus em duas frases do mesmo manual da Sociedade Brasileira de Pediatria (2024). No esquema de vacinação, a vacina «está contraindicada naqueles que apresentaram alterações gastrintestinais, como malformações ou enterocolite necrosante»; nos pontos do seguimento depois da alta, «pré-termos com malformações gastrintestinais, com ileostomia ou pós-operatório de enterocolite necrosante não devem receber». A instrução normativa de 2026 contraindica só intussuscepção prévia e malformação gastrintestinal congênita não corrigida que predisponha a ela. Conta: Serafina, com enterocolite no 19º dia tratada sem cirurgia, dieta plena desde o 33º dia e alta com 71 dias — sem vacina pela primeira frase, com vacina pela segunda e pela instrução. A posição desta apostila e o raciocínio estão nas divergências.

Nota 7 — horário dos centros de referência superado pela portaria da rede. O Manual dos CRIE (2023) diz que os centros devem funcionar diariamente, em tempo integral, inclusive à noite, em feriados e em fins de semana, para as urgências. A Portaria de Consolidação nº 3/2017, Anexo XXX[B], na redação de fevereiro de 2025, exige do centro funcionar «durante oito horas por dia, no mínimo», e trata a urgência de outro jeito: a sala de vacina pode aplicar o imunobiológico especial em urgência, sem validação externa. Conta: oito horas de 24 são um terço do dia, e a indicação que surge às 21 horas de um sábado não tem centro aberto garantido pela norma. Vale a portaria, mais nova e norma: a urgência vai à sala de vacina que tiver o produto, e o que não é urgência vai no dia útil, com o relatório pronto.

Nota 8 — na criança de até 10 kg, o corte do corticoide aparece escrito de dois jeitos. «2 mg/kg/dia ou mais» é a forma do item 4.6.1 do Manual dos CRIE e do Quadro 11 da instrução normativa, e o item da BCG da instrução fala em «2 mg/kg/dia»; «acima de 2 mg/kg/dia» é a forma do Quadro 2 do manual e da linha que contraindica o rotavírus na instrução. Conta: um lactente de 5 kg que recebe prednisolona 10 mg/dia há 3 semanas está exatamente em 2 mg/kg/dia — imunossuprimido pelas três primeiras redações, não imunossuprimido pelas duas últimas. Para toda vacina viva, esta apostila considera imunossupressora a dose de 2 mg/kg/dia: é a redação do item que existe para definir o corticoide imunossupressor e a que prevalece dentro da própria instrução (coerência), e é também a leitura já feita em Síndrome nefrótica idiopática (lesões mínimas) na infância.

Nota 9 — a Nota Técnica nº 52/2026 dá duas respostas para a criança de 1 a 4 anos que já completou a VPC10. Pelo item 5.1.2 e pela tabela de transição do Quadro 2, feita para as indicações 12 a 21 — grupo em que está o prematuro até 23 meses —, ela recebe duas doses de VPC20 separadas por 8 semanas. Pelo item 5.3.2, que fala de «crianças e adultos» com VPC10 ou VPC13 completa e sem VPP23, basta uma dose de VPC20, «sem necessidade de doses adicionais». Conta: um ex-prematuro de 30 semanas, hoje com 14 meses, vacinado com VPC10 aos 2, 4 e 12 meses antes da transição e encaminhado só agora, sai com duas doses por um caminho e com uma pelo outro. Esta apostila fica com as duas doses, porque a tabela é a regra escrita para essa idade e para esse grupo de indicação (escopo) — a mesma escolha de Síndrome nefrótica idiopática (lesões mínimas) na infância.

A conduta corre em duas trilhas que se cruzam na mesma casa. A de Serafina precisa recuperar oito dias de calendário sem perder a observação que só a unidade dá, sair de alta com o que a unidade não podia aplicar e chegar à rede especial com o papel certo. A do irmão precisa de proteção sem vacina viva durante a quimioterapia, de uma casa vacinada em volta dele e de um plano escrito para quando o tratamento acabar. Os marcos seguem as datas reais das duas crianças.

Produtos, doses, volumes e intervalos seguem o Manual dos CRIE, a Nota Técnica nº 52/2026, a instrução normativa do calendário de 2026 e a estratégia do nirsevimabe. Onde esses documentos se contradizem, a conduta usa a posição declarada nas notas do critério e nas divergências, e diz isso no próprio resumo de alta — para que a sala seguinte não desfaça a decisão por ter lido o outro documento.

A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 não serve de conferência para esta conduta: vacinas e anticorpo são fornecidos pelas normas do Programa Nacional de Imunizações, e dois dos produtos usados aqui — a VPC20 e o nirsevimabe — entraram no SUS depois daquela edição.

1. Sexta-feira, 10h — dia 68 de vida, unidade intermediária

   Antes de escrever a primeira vacina, confira as três coisas que poderiam adiá-la. Serafina não tem febre, não trata infecção, está em dieta plena há 35 dias e ganha peso: a doença aguda moderada ou grave, único motivo clínico para adiar, não está presente. O peso de 2.030 g não entra na conta das injetáveis. E a idade cronológica, 68 dias, passou oito dias da data das vacinas dos 2 meses. Hoje vão as duas injetáveis dos 2 meses, no produto do prematuro: a hexavalente acelular, porque ela nasceu com menos de 33 semanas e menos de 1.500 g e ainda está internada, e a VPC20, porque nasceu com até 36 semanas e 6 dias. Nascida com menos de 31 semanas e menos de 1.000 g, ela precisa de 48 horas de observação depois dessas doses, e a alta é na segunda: hoje é o último dia em que a observação cabe dentro da unidade. BCG, rotavírus e anticorpo ficam para a alta, o que também atende ao cuidado do Manual dos CRIE de dar menos injeções por visita ao prematuro extremo. A meningocócica C, que é dos 3 meses, não entra hoje.

   Prescrição

   • Hexavalente acelular (difteria, tétano, pertussis acelular, Haemophilus influenzae b, hepatite B e poliomielite inativada) 0,5 mL intramuscular no vasto lateral direito — 1ª dose; Manual dos CRIE, 7.6.1: nascida com menos de 33 semanas e 1.500 g, internada na idade da vacina
   • VPC20 0,5 mL intramuscular no vasto lateral esquerdo — 1ª de três doses (0, 2 e 4 meses) e reforço de 12 a 15 meses; Nota Técnica nº 52/2026, prematuro até 23 meses
   • Monitor cardiorrespiratório e oximetria contínuos por 48 horas, até domingo às 10h; registrar apneia, bradicardia e dessaturação com horário e intervenção
   • Relatório à rede de imunobiológicos especiais, assinado: prematura de 27 semanas e 4 dias e 960 g ao nascer (CID P07.0 e P07.2); pede hexavalente acelular aos 2, 4 e 6 meses e reforço aos 15 meses, e VPC20 em três doses e reforço; informa BCG, rotavírus e nirsevimabe previstos para a alta
   • Caderneta: produto, lote, local e data de cada dose, com «prematura 27s4d, 960 g» escrito na primeira página

2. Sábado, 4h — a apneia da madrugada

   Dezoito horas depois das vacinas, o monitor alarma: saturação de 86%, frequência cardíaca de 90 bpm e pausa respiratória. A técnica estimula a planta do pé, e em 20 segundos Serafina respira, a saturação volta a 95% e a frequência a 150. É o evento que o manual de eventos adversos descreve depois das vacinas dos 2 meses no prematuro extremo: benigno, às vezes com necessidade de estímulo, oxigênio e ventilação. Três perguntas decidem o que fazer com ele. Há outra causa? Sem febre, sem distensão e sem mudança na dieta, a relação com a vacina é a mais provável — mas, se o episódio se repetir ou vier com febre, a investigação de infecção não espera a hipótese vacinal. Repetiu? Não, até domingo às 10h. Muda o esquema? Não: o evento é notificado e investigado pelo fluxo de Eventos adversos pós-vacinação e conduta, e as doses seguintes continuam no produto acelular. A alta de segunda fica mantida, com a apneia escrita no resumo, porque ela muda a observação das próximas doses.

   Prescrição

   • Estímulo tátil; oxigênio e ventilação só se o episódio não ceder — registrar duração, menor saturação, menor frequência cardíaca e intervenção
   • Episódio repetido, com febre ou com necessidade de oxigênio: investigar infecção e outras causas antes de atribuir à vacina
   • Notificar e investigar o evento pelo fluxo de Eventos adversos pós-vacinação e conduta
   • Manter as doses seguintes no produto acelular, sem intervalo adicional
   • Resumo de alta: «apneia com bradicardia 18 horas após a 1ª dose de hexavalente acelular e VPC20, resolvida com estímulo tátil, sem recorrência em 48 horas»

3. Segunda-feira, 9h — a alta, dia 71

   Três produtos e uma decisão, antes de a família sair. A BCG vai porque Serafina chegou a 2.080 g, o peso mínimo da instrução normativa. O nirsevimabe vai porque ela nasceu com até 36 semanas e 6 dias e tem menos de 6 meses — indicação do ano inteiro, de preferência antes da saída —, na dose de quem pesa menos de 5 kg, a pelo menos 2,5 cm do ponto de sexta-feira. O rotavírus é a decisão. A enterocolite do 19º dia foi tratada clinicamente, sem cirurgia e sem estoma; a dieta está plena há 38 dias; não houve intussuscepção e não há malformação gastrintestinal; e o 71º dia está dentro da janela de 1 mês e 15 dias a 11 meses e 29 dias. Pela instrução normativa de 2026, que não lista enterocolite entre as contraindicações, e pela frase do manual da sociedade de pediatria que restringe a contraindicação ao pós-operatório de enterocolite, ao estoma e à malformação, a vacina vai — é a posição que esta apostila adota nas divergências. Ela vai escrita no resumo, com o motivo, para que ninguém a desfaça aos 4 meses lendo a outra frase do mesmo manual.

   Prescrição

   • BCG 0,05 mL intradérmico na inserção do músculo deltoide direito (peso de hoje: 2.080 g)
   • Nirsevimabe 50 mg (0,5 mL da solução de 100 mg/mL) intramuscular no vasto lateral esquerdo, a pelo menos 2,5 cm do ponto da VPC20 de sexta-feira
   • Vacina rotavírus humano G1P[8] 1,5 mL por via oral, todo o conteúdo da bisnaga; se regurgitar, cuspir ou vomitar, não repetir a dose
   • Resumo de alta: idade gestacional e peso ao nascer, produtos com data e local, apneia de sábado e «rotavírus aplicado: enterocolite tratada clinicamente, sem cirurgia, sem estoma, dieta plena — sem contraindicação pela instrução normativa de 2026»
   • Datas escritas: 2ª hexavalente acelular e 2ª VPC20 a partir do dia 128; 2ª dose de rotavírus a partir do dia 131; meningocócica C aos 3 meses com monitoramento; relatório entregue à família
   • Primeira consulta no ambulatório de seguimento de 7 a 10 dias após a alta; lavar as mãos depois de cada troca de fralda, antes de tocar no irmão

4. Segunda-feira, 11h — o quarto andar: Antíoco

   A oncologista recebe o interno com a caderneta do irmão. Antíoco tem 5 anos, 19 kg e leucemia linfoblástica aguda diagnosticada há 14 meses; está em quimioterapia de manutenção, com término previsto em 8 meses. A caderneta está completa até os 15 meses, e os reforços dos 4 anos ficaram para trás porque o diagnóstico veio antes deles. A orientação da oncologista — nada de vacina viva — está certa para ele: quimioterapia é alto grau de imunodepressão, e as vivas só voltam de três a seis meses depois de cessada a imunodepressão. O que faltou dizer é o que ele pode receber. A influenza é a primeira: ele nunca a recebeu, e o paciente oncológico em atividade é indicação do centro de referência — duas doses com 30 dias de intervalo, por ser a primeira vez. A VPC20 é a segunda: o paciente oncológico está na lista da Nota Técnica nº 52/2026, e a partir de 5 anos o esquema é dose única, muito além das 8 semanas desde a última VPC10. Os reforços dos 4 anos são inativados, mas o manual reserva as inativadas durante a quimioterapia para a necessidade epidemiológica e manda repeti-las depois: aplicados agora teriam de ser refeitos, e entram no plano do fim do tratamento.

   Prescrição

   • Influenza inativada 0,5 mL intramuscular — 1ª de duas doses; 2ª dose em 30 dias
   • VPC20 0,5 mL intramuscular, dose única pela idade, pela rede especial (Nota Técnica nº 52/2026, paciente oncológico com doença em atividade)
   • Nenhuma vacina viva durante o tratamento: tríplice viral, varicela e febre amarela no plano de fim de tratamento
   • Reforços inativados dos 4 anos: no plano de revacinação, depois da quimioterapia
   • Relatório à rede: leucemia linfoblástica aguda em quimioterapia de manutenção (CID C91.0); pede VPC20 e influenza; plano de revacinação a enviar ao fim do tratamento

5. Segunda-feira, 11h30 — a casa

   A casa é a terceira prescrição do dia, e a que desfaz o mal-entendido de sexta-feira. Eusébia, 31 anos, tem uma dose de tríplice viral na caderneta e teve varicela na infância. Donaldo, 34 anos, não tem caderneta, não sabe se tomou tríplice viral e nunca teve varicela. Os dois recebem influenza pela indicação de convivente de imunodeprimido do Manual dos CRIE. A tríplice viral de cada um segue o calendário do adulto e não traz risco para Antíoco. A varicela de Donaldo vem pela indicação do próprio centro de referência — suscetível em convívio domiciliar com imunodeprimido — e é a vacina que mais protege o filho. A única restrição que ela impõe é rara e tem prazo: se aparecerem lesões depois da vacina, o pai evita contato direto com Antíoco enquanto durarem, de 7 a 25 dias pela instrução normativa. Ninguém da casa está grávida. E a pessoa cuja vacina pede cuidado dos outros é a menor delas: Serafina, que recebeu rotavírus hoje — mãos lavadas depois das fraldas.

   Prescrição

   • Eusébia: influenza inativada 0,5 mL IM (Manual dos CRIE, influenza, indicação 8); tríplice viral conforme o calendário do adulto
   • Donaldo: influenza inativada 0,5 mL IM; tríplice viral conforme o calendário do adulto; vacina varicela em duas doses (Manual dos CRIE, 18.6.1, indicação 1)
   • Relatório dos conviventes com o diagnóstico e o CID de Antíoco como justificativa
   • Orientação escrita: lesão de pele depois da vacina varicela afasta do contato direto com Antíoco enquanto durar; tríplice viral e rotavírus não pedem afastamento
   • Quem cuidar das crianças durante o dia — avó, babá — passa pela mesma conferência de influenza, tríplice viral e varicela

6. Aos 3 meses e no dia 131

   Aos 3 meses vai a meningocócica C da rotina. A instrução normativa pede que, no nascido com 28 semanas ou menos, se considerem o risco de apneia e o monitoramento respiratório de 48 a 72 horas na série primária, sem suspender nem adiar a vacina. Em Serafina, que teve apneia depois das doses dos 2 meses, esta apostila lê a consideração como decisão: a dose vai no ambulatório de seguimento do hospital, com observação de 48 horas no formato que o serviço tiver — leitura desta apostila, não texto de fonte. No dia 131, 4 meses e 10 dias, a visita junta as três doses que vencem perto: a segunda hexavalente acelular e a segunda VPC20, com os 60 dias cumpridos no dia 128, e a segunda dose de rotavírus, 60 dias depois da primeira. Nenhum documento pede observação de 48 horas para essas doses; a família sai com a orientação escrita dos sinais de apneia.

   Prescrição

   • 3 meses: meningocócica C 0,5 mL intramuscular, no ambulatório de seguimento, com monitoramento respiratório por 48 horas
   • Dia 131: hexavalente acelular 0,5 mL IM (2ª dose) e VPC20 0,5 mL IM (2ª dose), em coxas diferentes, pela rede especial
   • Dia 131: vacina rotavírus 1,5 mL por via oral (2ª dose)
   • Família orientada: pausa respiratória, palidez ou arroxeamento nas 48 horas depois de uma dose levam ao pronto-socorro

7. Aos 5 e aos 6 meses

   Aos 5 meses vai a segunda meningocócica C, com a mesma observação da primeira. No dia 191, 60 dias depois do dia 131, fecham as séries primárias: terceira hexavalente acelular e terceira VPC20. Aos 6 meses começa a influenza, com duas doses separadas por 30 dias, por ser a primeira vez, e 0,25 mL até os 2 anos. E acaba a elegibilidade de Serafina ao anticorpo: ela o recebeu como prematura com menos de 6 meses, não dependeu de oxigênio por 28 dias nem até 36 semanas de idade corrigida e não tem outra comorbidade da estratégia, então não tem indicação na sazonalidade seguinte. Os critérios da segunda sazonalidade estão em Bronquiolite viral aguda por vírus sincicial respiratório.

   Prescrição

   • 5 meses: meningocócica C 0,5 mL IM (2ª dose), com monitoramento por 48 horas
   • Dia 191: hexavalente acelular 0,5 mL IM (3ª dose) e VPC20 0,5 mL IM (3ª dose), pela rede especial
   • 6 meses: influenza inativada 0,25 mL IM — 1ª dose; 2ª dose 30 dias depois
   • Nirsevimabe: sem nova dose — prematura sem comorbidade da estratégia

8. Oito meses depois da alta — o irmão termina; aos 12 e 15 meses, a irmã completa

   Antíoco termina a quimioterapia, e o interno do ambulatório pede o plano de revacinação por escrito. O Brasil não tem esquema padronizado: o Manual dos CRIE registra que as inativadas aplicadas durante a quimioterapia devem ser repetidas e que as crianças sobreviventes de neoplasia hematológica devem ser revacinadas com as vacinas de vírus vivo, que voltam de três a seis meses depois de cessada a imunodepressão, com a febre amarela depois de seis meses na leucemia. A oncologista escreve com o centro de referência a data de cada dose, a começar pelos reforços que o tratamento atropelou. Serafina, aos 12 meses, recebe o reforço da VPC20 pela rede especial e, pela rotina, a tríplice viral e o reforço meningocócico com a ACWY; as transfusões do primeiro mês estão onze meses para trás, muito além dos 5 meses da Tabela 5. Aos 15 meses, o primeiro reforço acelular, com Haemophilus. O segundo reforço, aos 4 anos, o manual só dá com o produto acelular «se ainda persistir a indicação»; sem doença crônica, esta apostila lê que a prematuridade não persiste como indicação nessa idade e segue a rotina — leitura desta apostila.

   Prescrição

   • Antíoco: plano escrito com a oncologista e o centro de referência — inativadas dadas durante o tratamento, repetidas; vivas de 3 a 6 meses após cessada a imunodepressão; febre amarela 6 meses depois
   • Serafina, 12 meses: VPC20 0,5 mL IM, reforço, pela rede especial; tríplice viral e meningocócica ACWY pela rotina
   • Serafina, 15 meses: hexavalente ou pentavalente acelular 0,5 mL IM, primeiro reforço, com Haemophilus
   • Serafina, 4 anos: segundo reforço pela rotina, se não houver doença crônica que mantenha a indicação do produto acelular

Reavaliar a vacinação especial é conferir três coisas a cada encontro: se a criança tolerou a dose, se a caderneta diz a verdade e se o calendário do remédio mudou a data de alguma vacina. A primeira se mede nas horas depois da aplicação; as outras duas, em cada consulta, com a caderneta aberta na mesa.

Os parâmetros valem para as duas trilhas do capítulo — o prematuro e a criança imunossuprimida — e para a casa de cada um. Quase todos têm uma data escrita como resposta: a reavaliação que termina sem data marcada não reavaliou.

A família da criança especial quase sempre chega com orientações que parecem contraditórias, dadas por pessoas diferentes em corredores diferentes. Eusébia ouviu que ninguém em casa pode tomar vacina de vírus vivo e, dois andares abaixo, que a filha vai tomar uma vacina de vírus vivo na alta. As duas frases podem estar certas para crianças diferentes; o trabalho da conversa é mostrar isso sem desautorizar ninguém.

Funciona anunciar a decisão, explicar o motivo e combinar o que a família vai vigiar, usando o nome de cada criança, e encerrar com o relatório entregue em mãos. Nas falas abaixo, a mãe e o pai estão presentes; Antíoco, de 5 anos, ouve a parte que é dele em palavras dele.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Délcio Lages, 6 anos e 2 meses, 19 kg, chega ao ambulatório de gastroenterologia pediátrica com a mãe, Batilde, para o retorno. Há 10 dias recebeu o diagnóstico de doença de Crohn ileocolônica e começou prednisolona 20 mg/dia; a gastroenterologista quer iniciar infliximabe em 4 semanas, depois da investigação de tuberculose latente. A caderneta tem as vacinas até os 15 meses — tríplice viral aos 12 meses, tetraviral aos 15, VPC10 aos 2, 4 e 12 meses — e nenhuma das vacinas dos 4 anos; influenza, nunca. A mãe diz que ele nunca teve catapora, e a IgG para varicela colhida no diagnóstico veio não reagente. Moram com ele a mãe, o pai e uma irmã de 2 anos com a caderneta em dia. A gastroenterologista pede ao interno que «resolva as vacinas antes do biológico».

1. o grau de hoje

   Com 19 kg, o corte do Manual dos CRIE é 20 mg/dia de prednisona ou equivalente por 14 dias ou mais. Délcio recebe 20 mg/dia, cerca de 1,05 mg/kg/dia, e está no 10º dia: a dose passa a contar como imunossupressora em 4 dias, e o curso vai continuar. Depois vem o infliximabe, que conta em qualquer dose. A imunossupressão, portanto, não é futura: é a de um tratamento que já começou.

2. as vivas pendentes

   Faltam duas vacinas vivas do calendário dos 4 anos: a segunda dose de varicela, que a IgG não reagente torna urgente, e o reforço de febre amarela. Aplicá-las agora é vacinar no meio de um curso de corticoide que segue além dos 14 dias — dentro da imunossupressão. Elas não vão. A janela das vivas era o dia do diagnóstico, antes da primeira dose de prednisolona, e fechou há 10 dias.

3. a janela que ainda existe

   Uma janela só reabriria com a suspensão do corticoide por um mês e mais quatro semanas antes do biológico, adiando o infliximabe por dois meses numa doença ativa. Essa troca é decisão da gastroenterologista, pela gravidade da doença, e não da vacina. Sem ela, as vivas esperam o fim do tratamento; a proteção de Délcio contra varicela passa a depender da casa vacinada e da profilaxia depois de exposição, em Varicela e suas complicações.

4. as inativadas de hoje

   A influenza vai hoje, em duas doses com 30 dias de intervalo, por ser a primeira vez. O reforço de tríplice bacteriana dos 4 anos também é inativado e vai hoje, de preferência com o componente acelular pela rede especial, porque a doença imunomediada em imunodepressão é indicação do Manual dos CRIE e Délcio ainda está abaixo dos 6 anos, 11 meses e 29 dias. As duas cabem nos 14 dias que as inativadas pedem antes do biológico.

5. o pneumococo

   A VPC20 entra pela indicação de imunodepressão por medicamento da Nota Técnica nº 52/2026: a partir de 5 anos, dose única; a última VPC10 foi aos 12 meses, muito além das 8 semanas. Vai hoje, pela rede especial, antes do infliximabe.

6. a casa

   Os pais recebem influenza como conviventes de imunodeprimido e têm conferidas a tríplice viral e a varicela; o que for suscetível recebe. A irmã de 2 anos segue o calendário completo, inclusive as vivas, e ninguém se afasta de Délcio por isso.

7. o pedido

   Relatório à rede, assinado pelo interno com o preceptor: doença de Crohn (CID K50), prednisolona 20 mg/dia desde a data do início, infliximabe previsto para daqui a 4 semanas, IgG para varicela não reagente; pede VPC20, reforço acelular e influenza; registra que as vivas pendentes — varicela e febre amarela — ficam para depois do tratamento.

8. quando as vivas voltam

   Um mês depois da última dose imunossupressora de corticoide e três meses depois da última dose de infliximabe, valendo a data mais tardia; para a varicela, a instrução normativa fala em três a seis meses depois da terapia imunodepressora. A data é decidida com o centro de referência quando o tratamento acabar, e o plano vai escrito no prontuário desde hoje.

Casimira Sapucaia, 2 meses e 3 dias, 5,1 kg, nascida a termo com 39 semanas, chega à unidade básica para as vacinas dos 2 meses. A mãe tem doença de Crohn e usou infliximabe durante toda a gestação; a última dose foi com 32 semanas, e ela retomou o medicamento 3 semanas depois do parto, amamentando exclusivamente. Na maternidade, Casimira recebeu a hepatite B; a BCG foi adiada com a anotação «mãe em biológico», sem data. A técnica de vacinação pergunta se hoje vai também o rotavírus, e a mãe quer saber se o remédio no leite muda alguma coisa.

1. o que vai hoje

   Liste as vacinas inativadas indicadas e explique como obter decisão rápida e individualizada sobre BCG e rotavírus diante da exposição gestacional ao infliximabe e das referências divergentes.

2. até quando a BCG espera

   Calcule, em semanas e em dias de vida, a partir de quando a BCG pode ser aplicada, e diga o que se escreve na caderneta hoje.

3. o que muda o leite

   Diga se o infliximabe retomado depois do parto, com a amamentação, muda alguma vacina.

4. o anticorpo

   Diga se Casimira tem indicação de nirsevimabe.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.