Doenças exantemáticas na criança

Terça-feira, duas da tarde, pronto-atendimento pediátrico de uma UPA. A escala do dia diz que você atende a fila verde e chama a preceptora quando precisar; ela está na sala de estabilização desde o meio-dia. Na tela, quatro crianças esperando, todas com a mesma queixa digitada pela recepção: "febre e manchas no corpo".

Miguel, 8 meses, no colo da avó. Três dias de febre alta, 39,8 °C ontem à noite, medida em casa, com irritabilidade e recusa da mamadeira. Hoje de manhã a febre sumiu e apareceram manchinhas rosadas no tronco e no pescoço. A avó chegou assustada porque "a criança amanheceu toda pintada". Miguel está sentado no colo, puxando o crachá da avó, sorrindo para você. Sem tosse, sem coriza, sem conjuntivite. A caderneta está em dia até os 6 meses.

Théo, 1 ano e 4 meses, no colo da mãe. Cinco dias de febre que não cede, tosse seca que piorou, coriza abundante e olhos vermelhos lacrimejando desde o começo — a mãe conta que ele chora quando entra no sol. Ontem apareceram manchas atrás das orelhas e na linha do cabelo; hoje já estão no rosto, no pescoço e descendo pelo tronco. Está prostrado, com a cara enfiada no pescoço da mãe. A família chegou da Bolívia há três semanas para morar com um primo. A caderneta veio junto, escrita em espanhol, e não há registro de nenhuma vacina depois dos 6 meses.

Lorena, 7 anos, veio andando com a tia. Semana passada teve dois dias de febre baixa e dor de cabeça que passaram sozinhos. Anteontem as bochechas ficaram muito vermelhas, como se tivessem levado um tapa, e ontem surgiu nos braços e nas coxas uma vermelhidão em forma de renda, que clareia no meio e fica desenhada nas bordas. Coçou um pouco. Ela está ótima e quer saber se pode ir à natação. A tia, que mora na mesma casa, está grávida de 20 semanas e pergunta se corre risco.

Beatriz, 3 anos, chegou há dez minutos e a enfermagem já a trouxe para dentro. A febre começou de madrugada, há cerca de dez horas. Está gemente, difícil de acordar, com frequência cardíaca de 178, extremidades frias, tempo de enchimento capilar de quatro segundos, e no tronco e nas coxas há manchas puntiformes vinhosas que não desaparecem quando você comprime com o dedo. Beatriz não é um caso de doença exantemática da fila verde. É a criança que sai da fila agora.

Quatro crianças com febre e manchas, e quatro decisões diferentes. Miguel vai para casa sem receita. Lorena vai para casa, e a única conversa que importa é com a tia grávida. Beatriz é uma emergência de outra natureza, e o exantema é apenas o aviso. E Théo — o único dos quatro que ainda está brincando com a possibilidade de ser "virose" — é um evento de saúde pública que começa a contar o relógio no instante em que alguém suspeita.

O eixo do capítulo é esse desnível. Na maior parte das doenças exantemáticas da infância o diagnóstico serve para tranquilizar a família e evitar prescrição desnecessária. Em duas delas — sarampo e rubéola — o diagnóstico tem uma segunda finalidade, e é a que se esquece: notificar e bloquear. Notificação imediata, isolamento, busca dos contatos e vacinação de bloqueio são conduta médica com prazo contado em horas, não papelada da vigilância para depois. E a suspeita basta: não se espera sorologia para notificar sarampo, nem para isolar. O custo de notificar quem não tinha é uma coleta de sangue; o custo de não notificar quem tinha é um surto.

O segundo fio é técnico e vale para as quatro doenças: o que as separa é a sequência, não a foto. Descrever a mancha leva a lugar nenhum — maculopapular e vermelha são quase todas. O que decide é quando a febre começou em relação à erupção, se a febre cede ou não quando o exantema aparece, onde o exantema começa e como progride, e o que existe fora da pele. Este capítulo é escrito em torno de uma linha do tempo.

O Brasil recebeu de volta, em novembro de 2024, a certificação da Organização Pan-Americana da Saúde de país livre da circulação endêmica do vírus do sarampo — status que havia perdido em 2019 e que segue mantido. Isso muda o que o interno vê: o sarampo deixou de ser doença de rotina e virou evento raro e caro. Em 2023 não houve caso confirmado no país. Em 2024 foram cinco. Em 2025 foram 38, dos quais 25 num único surto no Tocantins, concentrado numa comunidade tradicional em que 100% dos casos não tinham registro de vacinação. Até a semana epidemiológica 14 de 2026 havia dois casos confirmados: um em São Paulo, com viagem internacional e sem vacina, e um no Rio de Janeiro, com fonte de infecção desconhecida e sem vacina.

A consequência clínica dessa raridade é contraintuitiva. Quanto mais raro o sarampo, maior a chance de que o primeiro médico a ver o caso não pense nele — e maior o estrago, porque a população suscetível cresceu no intervalo. O vírus tem número reprodutivo básico estimado entre 12 e 18: um caso infecta de 12 a 18 pessoas suscetíveis, e cerca de 90% dos contatos sem imunidade adoecem. Por isso a meta de cobertura vacinal é de 95%, e homogênea: bolsão de não vacinados num bairro anula a média do município.

A pressão vem de fora. Até a semana epidemiológica 16 de 2025 as Américas somaram 2.325 casos confirmados de sarampo, com quatro óbitos, distribuídos por Argentina, Belize, Bolívia, Canadá, Estados Unidos, México e Brasil — onze vezes os 205 casos do mesmo período de 2024. Fronteira terrestre, aeroporto e turismo transformam isso em caso importado, e caso importado sem bloqueio vira cadeia secundária. Em junho de 2026 o Ministério da Saúde emitiu nota técnica indicando dose zero da vacina tríplice viral em lactentes nos municípios de São Paulo e Guarulhos, justamente por risco de transmissão local. O sarampo que o interno vai ver não é o dos livros antigos: é um caso importado ou o primeiro elo de uma cadeia, e ele passa pela porta do pronto-atendimento antes de qualquer um saber que existe.

Do outro lado do espectro, os números que interessam são de frequência, não de raridade. Exantema súbito é infecção quase universal do lactente, concentrada dos 6 meses aos 3 anos, e é uma das causas mais comuns de primeira crise convulsiva febril no pronto-atendimento. Eritema infeccioso circula em surtos escolares dos 5 aos 15 anos. A rubéola teve a circulação do vírus eliminada no Brasil, e a Região das Américas foi declarada livre da rubéola e da síndrome da rubéola congênita em 2015 — o que significa, na prática de vigilância, que um único caso confirmado de rubéola já é considerado surto, exatamente como no sarampo.

A leitura operacional é curta. Numa fila de crianças com febre e exantema, a probabilidade a priori de sarampo é baixa e a de exantema viral banal é alta — e é justamente por isso que a régua de suspeita precisa ser generosa e a de confirmação, laboratorial. O sistema brasileiro foi desenhado assim: notifica-se e investiga-se muito para confirmar pouco. Quem calibra a suspeita pela raridade da doença apaga a vigilância inteira.

A pergunta que o mecanismo responde aqui é uma só: por que a relação entre febre e exantema é diferente em cada uma dessas doenças, e por que essa relação é mais confiável que a aparência da mancha. A resposta é que, nas quatro, o exantema não é o vírus na pele — é a resposta imune encontrando o vírus. O que muda é o momento em que esse encontro acontece dentro da história natural da infecção.

No sarampo, o vírus entra pelo epitélio respiratório, infecta células dendríticas e macrófagos alveolares e faz uma primeira viremia que o leva ao tecido linfoide. Ali se multiplica em linfócitos de memória e monócitos, e uma segunda viremia o distribui para pele, conjuntiva, trato respiratório e intestino. O pródromo catarral — tosse, coriza, conjuntivite, febre — é essa segunda viremia em curso: o paciente já é muito infectante e ainda não tem exantema. As manchas de Koplik são o mesmo processo na mucosa oral, um enantema que antecede o exantema em um a dois dias. Quando a resposta de linfócito T citotóxico finalmente ataca as células infectadas do endotélio da pele, aparece o exantema — e aí está a chave clínica: como a viremia ainda está alta nesse momento, a febre não cede quando o exantema surge. Ela sobe. Criança com exantema morbiliforme e sem febre é diagnóstico para revisar.

Esse mesmo linfotropismo explica o resto do quadro. O vírus depleta linfócitos de memória e apaga parte do repertório imunológico já adquirido — é por isso que otite média, diarreia e pneumonia são as complicações comuns, e não coincidências. E o consumo de retinol durante a doença é intenso: a criança com estoque hepático baixo entra em deficiência aguda de vitamina A, que agrava a lesão do epitélio respiratório e ocular. Vitamina A no sarampo não é suplemento nutricional de rotina — é terapêutica dirigida a esse mecanismo, e é por isso que ela aparece na conduta de todo caso suspeito, e não só do desnutrido.

No exantema súbito o desenho é o oposto. O herpes-vírus humano tipo 6B, e menos frequentemente o tipo 7, faz uma viremia intensa que produz febre alta e sustentada por três a cinco dias, com a criança em bom estado geral porque não há acometimento de via aérea nem de mucosa. O exantema aparece durante ou logo depois da defervescência, quando a resposta imune controla a viremia. Em uma frase: a febre e o exantema não coexistem. Se a criança está com 39,5 °C e cheia de manchas ao mesmo tempo, exantema súbito é hipótese fraca.

No eritema infeccioso o mecanismo explica quase toda a conduta. O parvovírus B19 usa o antígeno P como receptor e infecta preferencialmente o progenitor eritroide da medula óssea. Na primeira semana há viremia alta com queda de reticulócitos, e é nesse período — inespecífico, com febre baixa e mal-estar — que a criança transmite. O exantema clássico surge depois, quando aparecem IgM e imunocomplexos: nesse momento a viremia já acabou e a criança não é mais contagiante. Daí decorrem quatro consequências práticas. Primeira: não se afasta da escola a criança com a face esbofeteada, porque o contágio já passou. Segunda: quem depende de reticulocitose alta para manter a hemoglobina — anemia falciforme, esferocitose, talassemia — pode fazer crise aplásica transitória, e nesses pacientes a fase contagiante e a queda da hemoglobina coincidem. Terceira: quem não produz anticorpo — imunodeprimido grave, transplantado, criança em quimioterapia — não encerra a viremia e desenvolve anemia crônica arregenerativa, muitas vezes sem exantema nenhum. Quarta: no feto, cuja massa eritroide se multiplica em ritmo alto e cuja meia-vida de hemácia é curta, a mesma infecção produz anemia grave, insuficiência cardíaca de alto débito e hidropsia.

Na rubéola o vírus se replica na nasofaringe e nos linfonodos regionais antes de qualquer coisa aparecer na pele — e é por isso que a linfadenopatia retroauricular, occipital e cervical posterior costuma preceder o exantema em cinco a dez dias. O exantema é róseo, mais discreto que o do sarampo, dura de um a três dias e some sem descamar. De 20% a 50% das infecções por rubéola ocorrem sem exantema nenhum, o que faz da doença um problema de vigilância antes de ser um problema clínico: quem transmite pode nunca ter procurado o serviço. E o dano real não está no paciente atendido: a viremia materna atravessa a placenta e, nas primeiras 8 a 10 semanas de gestação, interrompe a mitose de tecidos em organogênese, produzindo aborto, óbito fetal ou a síndrome da rubéola congênita.

Reunindo: pródromo longo e catarral com febre que persiste quando o exantema aparece é sarampo; febre alta que desaparece exatamente quando o exantema surge é exantema súbito; exantema que aparece depois de um quadro inespecífico já resolvido, em criança sem febre, é eritema infeccioso; e exantema discreto precedido de linfonodo retroauricular é rubéola.

Antes de nomear o exantema, avalie a criança: consciência, respiração, perfusão, hidratação e sinais de sangramento. Púrpura ou petéquias com criança muito doente, extremidades frias ou perfusão alterada exigem atendimento imediato por suspeita de infecção invasiva, incluindo doença meningocócica. Depois descreva a lesão: mácula, pápula, vesícula ou púrpura; distribuição; mucosas; sintomas associados; e relação entre febre e surgimento das manchas. Em diferentes tons de pele, a cor pode ser menos evidente: examine em boa luz e valorize textura, distribuição, mucosas e estado geral.

A definição de caso suspeito de rubéola é igualmente operacional: febre e exantema maculopapular acompanhados de linfadenopatia retroauricular e/ou occipital e/ou cervical, também independentemente da idade e da situação vacinal. As duas definições cabem na mesma ficha — a de Doenças Exantemáticas Febris Sarampo/Rubéola —, e é ela que se preenche quando a dúvida está entre as duas.

A definição nacional de suspeita de sarampo combina febre e exantema maculopapular com tosse, coriza ou conjuntivite, independentemente da situação vacinal. A tríade catarral completa não é exigida. Na rubéola, linfonodos retroauriculares, occipitais ou cervicais ajudam a compor a suspeita. As definições orientam isolamento e vigilância; uma vacina registrada reduz risco, mas não exclui sozinha a doença.

Exantema súbito: febre alta em criança que continua brincando

A faixa etária é estreita e ajuda muito: dos 6 meses aos 3 anos, com concentração no segundo semestre de vida. O período de incubação é de cerca de 5 a 15 dias. A febre é alta, entre 39,5 °C e 40,5 °C, de início abrupto, e persiste por três a cinco dias, cedendo rapidamente por volta do quarto dia. O contraste entre a magnitude da febre e o bom estado geral é a marca do quadro: a criança fica irritada no pico térmico e volta a brincar quando a temperatura cai.

O exantema aparece durante ou logo após a defervescência, é maculopapular róseo, predomina em tronco e abdome, poupa relativamente face e extremidades, e dura de algumas horas a dois dias. Quando a família chega com a criança já sem febre e cheia de manchas, o diagnóstico está praticamente feito à porta.

A crise convulsiva febril é o que traz essas crianças ao pronto-atendimento antes do exantema, e o exantema súbito é uma das causas mais frequentes de primeira convulsão febril. Encefalite e hepatite são raras. Em imunocomprometido, o HHV-6B pode causar doença de sistema nervoso central e exigir antiviral específico, o que é decisão de especialista.

Aqui está a inversão que mais custa tempo no pronto-atendimento: nas doenças exantemáticas o exame que decide a conduta imediata não é laboratorial. É a linha do tempo e a carteira de vacinação. O laboratório serve para confirmar ou descartar depois, e para caracterizar o vírus — não para autorizar a notificação, o isolamento e o bloqueio, que acontecem antes de qualquer resultado.

A segunda inversão é de sequência. Numa doença comum, primeiro se investiga, depois se trata e por último se comunica. No sarampo e na rubéola a comunicação vem antes: notifica-se em até 24 horas a partir da suspeita clínica, e a vigilância epidemiológica municipal repassa ao estado, que repassa ao Ministério da Saúde — ou o município notifica os dois simultaneamente, pelo meio mais rápido disponível, telefone, e-mail ou formulário. Quem espera o resultado para notificar perde a janela de 72 horas do bloqueio vacinal, que é a única medida capaz de interromper a cadeia.

O que confirma, o que descarta e o que engana

O caso de sarampo se confirma por três caminhos. Critério laboratorial: IgM específico reagente, ou soroconversão e aumento de titulação de IgG em soros pareados, ou RT-PCR detectável. Critério de vínculo epidemiológico: caso suspeito que foi contato de caso confirmado por laboratório e cujos sinais e sintomas começaram entre 7 e 21 dias depois da exposição. Critério clínico: caso que preenche a definição, sem coleta e sem vínculo — recurso reservado a surto de grande magnitude que exceda a capacidade laboratorial, e explicitamente desaconselhado na rotina.

A armadilha temporal está no falso-negativo precoce. Amostras colhidas antes do quinto dia do exantema podem vir com IgM e IgG não reagentes em até um quarto dos casos, simplesmente porque a resposta ainda não subiu. Nesse cenário, resultado negativo não descarta: colhe-se a segunda amostra de 15 a 25 dias depois da primeira e testa-se em paralelo. Descartar sarampo com sorologia colhida no segundo dia de exantema é erro de interpretação, não de laboratório.

A segunda armadilha é vacinal. IgM reagente em quem recebeu vacina com componente sarampo até 30 dias antes do início dos sintomas exige genotipagem para separar vírus vacinal de selvagem, e investigação como evento supostamente atribuível à vacinação. O quadro pós-vacinal tem assinatura própria: febre entre o quinto e o décimo segundo dia após a vacina, exantema entre o sétimo e o décimo quarto, linfadenomegalia do sétimo ao vigésimo primeiro.

Na rubéola, o desenho é o mesmo — IgM, soroconversão de IgG ou RT-PCR — e o mesmo cuidado se aplica a quem foi vacinado nos últimos 30 dias. Há uma diferença que interessa ao pronto-atendimento: os anticorpos IgM de rubéola dão falso-positivo com alguma frequência, e por isso a confirmação de infecção aguda em gestante costuma depender de amostras pareadas com aumento de títulos de IgG, e não de um IgM isolado.

O percurso tem duas decisões iniciais: a criança precisa de atendimento imediato? Há suspeita que exige isolamento e vigilância? A comparação morfológica ajuda depois dessa triagem. As tabelas de prazos têm âncoras próprias — início do exantema, suspeita, notificação ou última exposição — e devem ser consultadas quando a tarefa correspondente for executada.

1. 1Febre e exantema na recepção: afastar da fila e implementar as precauções indicadas. Oferecer máscara à criança a partir de 2 anos se tolerada e segura; não mascarar lactentes ou criança com dificuldade respiratória importante. Usar medidas de isolamento, máscara dos acompanhantes e proteção da equipe conforme suspeita.
2. 2Estado geral e perfusão: exantema petequial ou purpúrico com má perfusão sai deste fluxo agora e entra no de doença meningocócica.
3. 3Montar a linha do tempo: dia da febre, dia do exantema, relação entre os dois, onde começou, o que existe fora da pele.
4. 4Conferir a caderneta de vacinação: doses com componente sarampo, datas, idade em cada dose, e dose aplicada nos últimos 30 dias.
5. 5Preenche a definição de caso suspeito de sarampo ou de rubéola? Se sim, seguir os passos abaixo, sem esperar exame.
6. 6Notificar em até 24 horas a vigilância epidemiológica municipal pelo meio mais rápido, e registrar no Sinan.
7. 7Coletar, no primeiro atendimento, sangue para sorologia, swab combinado de naso e orofaringe e urina.
8. 8Prescrever vitamina A a toda criança com suspeita de sarampo, em duas doses, e sintomáticos em dose fixa.
9. 9Decidir destino: alta com isolamento domiciliar por quatro dias após o exantema, ou internação com precaução por aerossol.
10. 10A vigilância investiga em até 48 horas, monta a linha do tempo dos contatos e faz o bloqueio vacinal em até 72 horas.
11. 11Monitorar os contatos por 30 dias após a última exposição; reavaliar o caso se a febre persistir além do terceiro dia do exantema.

Sobre a vitamina A no lactente menor de 6 meses: a dose de 50.000 UI vem do Guia de Vigilância em Saúde, que a traduz de recomendação internacional. O programa nacional de suplementação distribui cápsulas gelatinosas moles apenas em 100.000 UI e 200.000 UI, e orienta expressamente que não se fracione a cápsula para substituir uma dose menor. Diante disso, o caminho seguro no plantão é prescrever a dose que a norma indica e acionar a farmácia da unidade e a vigilância para obter a apresentação adequada, registrando a indicação no prontuário — não improvisar a fração da cápsula à beira do leito.

Sobre a régua do exantema petequial: a distinção entre petéquia benigna e púrpura de doença meningocócica não se faz pelo número de lesões. Faz-se pelo estado geral, pela perfusão e pela velocidade. Criança com poucas horas de febre, prostrada, com extremidades frias e enchimento capilar lento, é emergência mesmo com poucas petéquias.

Sobre a caderneta: dose com componente sarampo aplicada antes dos 12 meses não conta como dose válida do esquema de rotina, e isso inclui a dose zero. A criança que recebeu dose zero aos 8 meses continua precisando da 1ª dose aos 12 meses e da 2ª aos 15.

Sobre o intervalo com imunoglobulina e hemoderivados: quem recebeu imunoglobulina humana ou transfusão de sangue tem a vacinação de vírus vivo adiada por pelo menos três meses, porque o anticorpo passivo derruba a resposta vacinal. No sentido inverso, depois de aplicar a vacina espera-se duas semanas antes de administrar imunoglobulina.

Sobre o cálculo dos sintomáticos: a dose se prescreve em miligramas por quilo e se converte usando a concentração impressa no frasco, nunca em "gotas por quilo". A conversão do paracetamol muda 33% conforme o frasco entregue seja de 20 ou de 15 gotas por mililitro — e é exatamente aí que nasce a subdose ou a superdose.

Toda dose e todo prazo desta linha do tempo vêm de norma nacional vigente: o Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada, de 2024, para vitamina A, definições e isolamento; a Nota Técnica Conjunta nº 345/2025 do Ministério da Saúde para notificação, investigação, contatos e bloqueio; a Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação, 3ª edição de 2026, para esquema e contraindicações da tríplice viral; as Notas Técnicas nº 21/2026 e nº 71/2026 para a dose zero; e o manual de dengue do Ministério da Saúde, 6ª edição de 2024, para as doses de antitérmico, que são as mesmas de qualquer criança febril.

1. Minuto 0 — na recepção, antes do cadastro

   O sarampo é transmitido por aerossol e o vírus permanece infectante em suspensão por até duas horas depois de a pessoa deixar o ambiente. Isso torna a sala de espera o lugar mais caro do serviço. A medida que interrompe a exposição não é do médico: é do acolhimento, e precisa estar combinada antes.

   Prescrição

   • Máscara cirúrgica na criança com febre e exantema, sempre que a idade permitir, e no acompanhante.
   • Retirar a criança da fila comum e levá-la a uma sala com porta, preferencialmente com a porta fechada.
   • Precaução padrão mais precaução por aerossol para a equipe que atende caso suspeito de sarampo; precaução por gotícula na suspeita de rubéola.
   • Sinalizar a sala usada, para que o intervalo de duas horas seja respeitado antes de recebê-la o próximo paciente.

2. Minuto 5 — a linha do tempo e a caderneta

   É aqui que o diagnóstico se decide, e o que se registra agora ancora todos os prazos que vêm depois.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário a data de início da febre e a data de início do exantema, separadamente.
   • Registrar se a febre cedeu, manteve-se ou piorou no dia em que o exantema apareceu.
   • Examinar a mucosa jugal à altura do terceiro molar procurando manchas de Koplik, e palpar cadeias retroauricular, occipital e cervical posterior.
   • Pedir a caderneta de vacinação; anotar as doses com componente sarampo, as datas e a idade da criança em cada uma; registrar dose aplicada nos últimos 30 dias.
   • Registrar viagem nos últimos 30 dias, contato com viajante e contato com pessoa com febre e exantema.

3. Minuto 15 — suspeitou: notificar, sem esperar exame

   A notificação é ato médico e tem prazo de 24 horas a partir da suspeita clínica. O caminho mais rápido é o telefone da vigilância epidemiológica municipal, com o registro formal feito em seguida. Notificar antes do resultado é o que preserva a janela de 72 horas do bloqueio vacinal.

   Prescrição

   • Comunicar a vigilância epidemiológica municipal em até 24 horas pelo meio mais rápido disponível — telefone, e-mail ou formulário.
   • Preencher a Ficha de Notificação/Investigação de Doenças Exantemáticas Febris Sarampo/Rubéola e registrar o caso no Sinan.
   • Informar, já na notificação, a data do exantema, a situação vacinal, o histórico de viagem e a lista dos contatos próximos com uma forma de contato.
   • Registrar no prontuário a hora da notificação e o nome de quem a recebeu.

4. Minuto 20 — coletar tudo de uma vez

   A chance de reencontrar o paciente é baixa e cada material tem janela própria. Coletar sangue, swab e urina no primeiro atendimento é o que evita perder o caso para a categoria de inconclusivo.

   Prescrição

   • Sangue total sem anticoagulante para sorologia IgM e IgG; separar o soro e conservar entre 2 °C e 8 °C, sem congelar o sangue total.
   • Swab combinado: três swabs de haste plástica — dois de nasofaringe, um por narina, e um de orofaringe — no mesmo tubo com meio de transporte viral.
   • Urina: de 10 a 50 mL de jato médio, em frasco estéril, desprezando o primeiro jato.
   • Cadastrar no Gerenciador de Ambiente Laboratorial e enviar ao Lacen com cópia da ficha; transporte em até cinco dias.

5. Minuto 30 — vitamina A em todo caso suspeito de sarampo

   O palmitato de retinol reduz mortalidade e complicações no sarampo e está indicado a toda criança com suspeita, mediante avaliação clínica e nutricional — não apenas ao desnutrido. São duas doses: uma no dia da suspeita e outra no dia seguinte.

   Prescrição

   • Criança menor de 6 meses: palmitato de retinol 50.000 UI, via oral, no dia da suspeita, e repetir 50.000 UI no dia seguinte.
   • Criança de 6 meses a 11 meses e 29 dias: palmitato de retinol 100.000 UI, via oral, no dia da suspeita, e repetir 100.000 UI no dia seguinte.
   • Criança de 12 meses ou mais: palmitato de retinol 200.000 UI, via oral, no dia da suspeita, e repetir 200.000 UI no dia seguinte.
   • Administrar sempre por via oral; a vitamina A do programa não se aplica por via intramuscular nem endovenosa.
   • Registrar a administração no prontuário e entregar a segunda dose à família com a data escrita, quando a criança for de alta.

6. Minuto 30 — sintomáticos em dose fixa, e o que não se prescreve

   Não existe antiviral para sarampo, rubéola, eritema infeccioso ou exantema súbito. O tratamento é hidratação, suporte nutricional e controle da febre. A dose se calcula em miligramas por quilo e se converte pela concentração impressa no frasco.

   Prescrição

   • Paracetamol 10 mg/kg/dose, via oral, até de 6 em 6 horas. Frasco de 200 mg/mL: com 20 gotas por mililitro, cada gota tem 10 mg — criança de 10 kg recebe 100 mg, isto é, 10 gotas.
   • Dipirona 10 mg/kg/dose, via oral, até de 6 em 6 horas. Frasco de 500 mg/mL: com 20 gotas por mililitro, cada gota tem 25 mg — criança de 10 kg recebe 100 mg, isto é, 4 gotas.
   • Conferir no rótulo quantas gotas equivalem a 1 mL antes de escrever a receita; a mesma dose em miligramas dá números de gotas diferentes conforme o frasco.
   • Não prescrever antibiótico: no sarampo ele é contraindicado, salvo indicação médica por infecção secundária estabelecida, como otite média aguda ou pneumonia bacteriana.
   • Não prescrever corticoide para o exantema.
   • Não prescrever ácido acetilsalicílico nem outro salicilato à criança com doença viral febril.
   • Manter hidratação oral e oferta alimentar; a recuperação nutricional depois do sarampo pode levar de quatro a oito semanas.

7. Hora 1 — decidir o destino e escrever o isolamento

   A maioria vai para casa. O que muda o desfecho da comunidade é a orientação de isolamento entregue por escrito, com data de término calculada a partir do dia do exantema — não do dia da consulta.

   Prescrição

   • Alta domiciliar com isolamento social até quatro dias depois do início do exantema no sarampo, e até sete dias no caso de rubéola: sem escola, sem creche, sem trabalho, sem visitas, sem transporte coletivo e sem sala de espera.
   • Entregar por escrito a data de término do isolamento e os sinais de retorno imediato: dificuldade para respirar, recusa de líquidos, redução da diurese, sonolência, convulsão, febre persistente após o terceiro dia do exantema e dor de ouvido.
   • Internar quando houver desidratação, sinais de esforço respiratório, alteração do nível de consciência, incapacidade de manter hidratação oral ou impossibilidade de isolamento domiciliar. O paciente internado com suspeita de sarampo fica em precaução por aerossol até quatro dias após o exantema; o de rubéola, em isolamento respiratório até sete dias.
   • O imunocomprometido internado permanece em precaução aérea pela duração da doença, por causa da eliminação viral prolongada.
   • Não internar apenas para isolar: internação sem indicação clínica não é recomendada e aumenta a exposição hospitalar.

8. Até 48 horas — investigação do caso e busca dos contatos

   A vigilância investiga em até 48 horas da notificação, monta a linha do tempo do caso, identifica os contatos expostos no período de transmissibilidade e inicia o monitoramento por 30 dias.

   Prescrição

   • Definir o período de transmissibilidade: seis dias antes até quatro dias depois do início do exantema.
   • Definir o período provável de exposição: de 7 a 21 dias antes do exantema, para identificar a fonte.
   • Registrar caso e contatos na plataforma Go.Data e acompanhar cada contato até o 30º dia após a última exposição.
   • Considerar contato próximo quem esteve em ambiente fechado com o caso durante a transmissibilidade, quem entrou no ambiente até duas horas depois de ele sair, quem teve contato físico direto, o profissional que o atendeu e quem divide o domicílio.

9. Até 72 horas — bloqueio vacinal, a medida que interrompe a cadeia

   Setenta e duas horas é o período em que a vacinação de um contato ainda consegue evitar o caso secundário. Depois disso a ação continua útil, mas muda de nome e de objetivo: passa a ser intensificação vacinal, voltada a reduzir suscetíveis.

   Prescrição

   • Avaliar a caderneta de todos os contatos a partir dos 6 meses de idade e atualizar quem estiver sem esquema ou com esquema incompleto.
   • Contato de 6 a 11 meses e 29 dias: dose zero da vacina tríplice viral, que não substitui a rotina — a criança segue precisando da 1ª dose aos 12 meses e da 2ª aos 15.
   • Contato de 12 meses a 29 anos: completar duas doses de tríplice viral, com intervalo mínimo de 30 dias.
   • Contato de 30 a 59 anos sem histórico vacinal: uma dose. A partir de 60 anos, uma dose com avaliação individual de risco-benefício.
   • Trabalhador da saúde: duas doses, em qualquer idade.
   • Não vacinar gestante, criança abaixo de 6 meses e pessoa com sinais e sintomas de sarampo ou rubéola; imunodeprimido só após avaliação em Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais.
   • Contato com esquema completo comprovado, ou com dose de tríplice viral ou tetraviral nos últimos 30 dias, não recebe dose no bloqueio.
   • Iniciar pelo domicílio, expandir para os contatos próximos e, na vizinhança do caso confirmado, fazer varredura casa a casa num raio aproximado de cinco quarteirões.

10. Rubéola — o que muda em relação ao sarampo

    O fluxo de notificação, investigação e bloqueio é o mesmo. O que muda é o alvo da proteção: não é o paciente, é a gestante que estava no ambiente.

    Prescrição

    • Iniciar as medidas de controle na suspeita, sem esperar confirmação laboratorial, sempre que houver gestante no local.
    • Isolamento respiratório, com precaução por gotícula, até sete dias depois do início do exantema.
    • Identificar gestantes expostas e encaminhá-las ao pré-natal para pesquisa de IgM e IgG; gestante suscetível, com IgG não reagente, repete a sorologia em três a quatro semanas e novamente em seis semanas se persistir soronegativa.
    • Gestante suscetível não recebe a vacina durante a gestação: indica-se a vacinação imediatamente após o parto.
    • Em instituição afetada, pessoas sem comprovação de vacinação contra rubéola devem ser afastadas até 23 dias depois do exantema do último caso confirmado; quem recebeu a vacina como parte do controle pode retornar imediatamente, desde que os não vacinados tenham sido afastados.
    • O seguimento da gestante infectada e a investigação do recém-nascido pertencem ao capítulo de infecções congênitas — a conduta imediata do plantão termina na notificação, no isolamento e no encaminhamento.

11. Eritema infeccioso — a conduta é quase toda conversa

    Criança hígida com face esbofeteada e rendilhado não precisa de exame, de afastamento nem de receita. O trabalho clínico está em identificar as três exceções.

    Prescrição

    • Criança hígida: sintomático se houver dor ou febre, liberação para a escola e explicação de que o rendilhado pode reaparecer por semanas ao sol, ao calor e ao exercício.
    • Criança com anemia hemolítica crônica, palidez ou queda do estado geral: hemograma com contagem de reticulócitos e avaliação hematológica, pensando em crise aplásica transitória.
    • Paciente imunocomprometido com anemia arregenerativa: sorologia e pesquisa molecular, com avaliação especializada.
    • Gestante exposta ou sintomática: sorologia IgM e IgG e encaminhamento ao pré-natal para vigilância ultrassonográfica de hidropsia fetal.

12. Exantema súbito — o que se prescreve é a explicação

    Febre alta que cede e exantema que aparece depois, em lactente em bom estado geral, é quadro autolimitado. A prescrição errada aqui costuma ser o antibiótico iniciado no terceiro dia de febre, que depois recebe o crédito pela melhora.

    Prescrição

    • Antitérmico em dose fixa por peso enquanto houver febre, com hidratação oral livre.
    • Não prescrever antibiótico nem corticoide.
    • Explicar que a mancha marca o fim da doença e some em um a dois dias, sem tratamento.
    • Se houve crise convulsiva febril, orientar a família sobre o que fazer numa próxima crise e sobre os sinais que exigem retorno imediato: crise com mais de cinco minutos, crise focal, crise repetida no mesmo episódio febril ou criança que não recobra o nível de consciência.

Acompanhe a criança e as providências de vigilância com responsáveis definidos. Para a criança, procure recuperação da atividade e da ingestão, evolução da febre e sinais de complicação. Para o caso e seus contatos, confira resultados, medidas de proteção e monitoramento. A alta não encerra pendências laboratoriais ou de saúde coletiva; a família precisa saber quem entrará em contato e o que exige retorno.

Duas conversas difíceis aparecem aqui, e nenhuma delas é sobre prognóstico. A primeira é explicar a uma família com criança em bom estado por que você vai notificar, isolar e mexer com a vida de todo mundo antes de ter certeza. A segunda é dizer a uma gestante que ela foi exposta e que a resposta depende de um exame que ainda não foi feito.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Théo, 1 ano e 4 meses, 10 kg, trazido pela mãe ao pronto-atendimento pediátrico. Quinto dia de febre, com tosse seca, coriza e olhos vermelhos desde o primeiro dia. As manchas começaram ontem atrás das orelhas e hoje cobrem face, pescoço e parte do tronco. Está prostrado no colo. A família chegou da Bolívia há três semanas. A caderneta traz vacinas até os 6 meses e nada depois disso.

1. o que penso agora, antes de tocar na criança

   Três dados já organizam tudo. Primeiro, a sequência: cinco dias de febre com pródromo catarral e exantema que apareceu no quarto dia, com a febre mantida — isso é a assinatura do sarampo e não é a de nenhuma das outras deste grupo. Segundo, a direção: começou retroauricular e está descendo. Terceiro, a epidemiologia: procedência de país com casos confirmados nas Américas e caderneta sem nenhuma dose com componente sarampo, que só seria aplicada aos 12 meses. Ele preenche a definição de caso suspeito com folga.

2. o que faço antes de continuar a consulta

   Interrompo a anamnese e resolvo o ambiente. Máscara cirúrgica na mãe, sala com porta fechada, aviso à equipe de que o quarto fica bloqueado por duas horas depois que ele sair. Isso não é excesso: ele está no quarto dia de exantema, ainda dentro do período de transmissibilidade, e passou algum tempo na recepção.

3. o que examino que muda a certeza

   Olho a mucosa jugal à altura do terceiro molar. Koplik costuma ter desaparecido no quarto dia de exantema, e de fato não encontro. A ausência não muda nada — o achado é útil quando presente e inútil quando ausente. O que encontro é conjuntivite não purulenta, tosse produtiva e frequência respiratória de 44, com leve tiragem subcostal. Isso muda outra coisa: complicação.

4. o que peço, e por quê

   Coleto sangue para IgM e IgG, swab combinado de naso e orofaringe e urina, tudo no primeiro atendimento — estou no quarto dia de exantema, dentro da janela de todos eles. Peço radiografia de tórax por causa da taquipneia com esforço, não por causa do exantema. Não peço hemograma para "ver se é viral": ele não separaria nada aqui.

5. o que faço antes do resultado sair

   Notifico a vigilância municipal por telefone e registro a hora no prontuário. Prescrevo palmitato de retinol 200.000 UI por via oral hoje e repito 200.000 UI amanhã, porque ele tem mais de 12 meses. Paracetamol 100 mg por dose, isto é, 10 gotas do frasco de 200 mg/mL com 20 gotas por mililitro, até de 6 em 6 horas. Não prescrevo corticoide nem salicilato.

6. como a taquipneia muda o destino

   Se fosse só o exantema, ele iria para casa com isolamento até quatro dias após o início da erupção. Mas taquipneia com tiragem no sarampo é pneumonia até prova em contrário, e é a complicação que mais mata nessa doença. Interno com precaução por aerossol e prescrevo antibiótico agora — não pelo exantema, mas por um foco que eu nomeei no prontuário.

7. o que deixo encaminhado ao sair do plantão

   Na ficha entram a data exata do início do exantema, a lista dos contatos com telefone e os locais que ele frequentou nos seis dias anteriores. Isso permite à vigilância montar o período de transmissibilidade e o período provável de exposição, investigar em 48 horas e fazer o bloqueio em 72. Anoto ainda que havia lactentes e uma gestante na recepção no horário em que ele esperou — informação que ninguém recuperará depois se eu não escrever agora.

Duas semanas depois, mesma UPA. Sofia, 9 meses, 8 kg, trazida pelo pai. Quarto dia de febre alta, tosse, coriza e olhos vermelhos; hoje pela manhã apareceram manchas na face e no pescoço, e a febre continua em 39,2 °C. Ela é prima de Théo, mora na mesma casa e estava lá quando ele adoeceu. A caderneta está completa para a idade — e, portanto, sem nenhuma dose com componente sarampo, porque a primeira só é aplicada aos 12 meses. Ela aceita líquidos, está ativa entre os picos de febre, com frequência respiratória de 32 e sem esforço.

1. o que o vínculo com o caso anterior significa

   Ela é contato domiciliar de um caso, e o intervalo entre a exposição e o início dos sintomas cai dentro dos 7 a 21 dias do período de incubação. Isso a coloca não só como caso suspeito pela clínica, mas como caso passível de confirmação por vínculo epidemiológico se o caso-fonte for confirmado em laboratório.

2. o que já está decidido pela idade

   Com 9 meses ela pertence ao grupo de maior letalidade e ao único que a rotina não protege no momento da exposição. Também é a faixa em que a vacina, no bloqueio, seria dose zero — e o bloqueio já não a alcança, porque ela adoeceu.

3. o que muda no laboratório em relação ao caso anterior

   Ela está no primeiro dia de exantema. Sorologia colhida antes do quinto dia pode vir com IgM e IgG não reagentes sem que isso descarte nada, o que significa que o resultado negativo já nasce com uma conduta agendada.

4. sua vez

   Escreva o que você faz nas próximas 72 horas: o que notifica e em quanto tempo, o que coleta hoje e o que fica agendado, qual a prescrição por extenso com as doses calculadas para 8 kg, qual o destino dela e por quê, até que data vai o isolamento, e o que precisa acontecer com as outras pessoas da casa — incluindo um lactente de 4 meses e uma tia grávida de 22 semanas que moram lá.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.