Retomar, não recomeçar

Dez e vinte de uma sexta-feira, num posto de bairro de município com quarenta mil habitantes. A sala de vacina fica no fim do corredor, tem duas geladeiras, um balcão de fórmica e uma janela que dá para o pátio onde as crianças esperam. Você é o interno da semana, e a preceptora te desviou do consultório às oito com uma frase que soou como sobra de escala: hoje você fica com a Neuraci, que precisa de alguém que saiba ler caderneta.

Neuraci Xisto é a enfermeira responsável pela sala há catorze anos. Ela não precisa de você para aplicar nada: aplica melhor, mais rápido e com menos choro. O que ela quer é outra coisa, e ela põe a coisa em cima do balcão antes de dizer bom-dia direito. São três cadernetas de vacinação, abertas na página do calendário, empilhadas na ordem em que as famílias chegaram. "Essas três eu não resolvo sozinha", ela diz. "Nas três alguém já mandou embora sem vacinar."

A primeira é do Ryan Facundes, dois anos e três meses. A caderneta começa bem: BCG e hepatite B com carimbo da maternidade, e depois as doses de dois meses e de quatro meses, todas na data. Aí ela para. Da dose de quatro meses até hoje há um vão de vinte e três meses, sem um único registro. Na última página, num campo em branco, alguém escreveu a lápis uma frase que Neuraci sublinhou com a unha: "reiniciar esquema completo".

A mãe, Sandrelly, tem o filho no colo e a expressão de quem já ouviu isso antes. Ela conta que mudou de cidade quando o Ryan tinha cinco meses, que na cidade nova a unidade ficava a duas conduções, que ele teve uma sequência de resfriados no primeiro inverno e que numa das vezes em que conseguiu ir a sala estava fechada por falta de energia. Ela não é uma mãe que recusa vacina. É uma mãe que perdeu vinte e três meses de agenda por motivos que não têm nada a ver com o que ela pensa sobre vacina.

Você olha para o Ryan. Ele está bem: corre pelo corredor, come de tudo, nunca internou. Está com o nariz escorrendo há dois dias, sem febre — a mãe conta isso já pedindo desculpa, como se o coriza fosse motivo para voltar outro dia. É aqui que a consulta pode terminar antes de começar, e é por isso que este capítulo existe.

Porque a criança em dia não é o caso. A criança em dia recebe as doses que a agenda manda, agradece e vai embora, e a sala resolve isso sem médico nenhum. O caso é o Ryan: uma caderneta com um buraco no meio, uma frase errada escrita a lápis por alguém que não sabia, um resfriado que não contraindica nada e uma mãe que voltou. Cada uma dessas quatro coisas pode custar uma dose, e a dose que não sai hoje raramente sai depois.

As perguntas que você tem que responder nos próximos vinte minutos são quatro, e nenhuma delas é sobre imunologia. Quais doses do Ryan ainda valem. Quais faltam. Quais ele ainda pode receber e quais a idade já fechou para sempre. E o que se aplica hoje, agora, nesta visita, antes que a família suma de novo.

A regra que responde a primeira é curta e você vai usá-la a vida inteira: esquema iniciado não se recomeça, se retoma. O que este capítulo faz é te ensinar a regra e, no mesmo movimento, te mostrar os cinco lugares em que ela falha — porque há doses que a idade encerra, e quem aplica a regra sem conhecer as exceções erra para o outro lado, prometendo à família uma proteção que não existe mais.

O Calendário Nacional de Vacinação em vigor reúne vinte e uma vacinas, organizadas por uma agenda que o próprio Ministério da Saúde chama de agenda oportuna e que cobre da gestação ao envelhecimento. O número importa menos que a arquitetura: são vinte e uma vacinas para uma população que vai à sala de vacina em momentos contados, e a maior parte do calendário infantil se resolve em cerca de dez visitas nos primeiros cinco anos de vida. Cada visita perdida não custa uma dose — custa o conjunto de doses que estavam marcadas para aquele dia.

O calendário brasileiro cresce por absorção. Vacinas que existiam apenas para grupos de risco, distribuídas nos centros de referência, foram migrando para a rotina de todas as salas: a meningocócica C, a pneumocócica conjugada, a varicela, a hepatite A e a tríplice bacteriana acelular para gestantes e trabalhadores de saúde fizeram esse caminho. É um movimento de mão única e vale conhecê-lo, porque explica por que uma criança de dez anos tem uma caderneta diferente da de uma criança de dois — e por que a caderneta antiga de um irmão mais velho não serve de gabarito para o mais novo.

O sentido de tudo isso aparece melhor na poliomielite. O último caso de infecção por poliovírus no Brasil ocorreu em 1989; em 1994 o país recebeu, junto com os demais das Américas, a certificação de área livre de circulação do poliovírus selvagem. Trinta e poucos anos sem a doença são o produto de décadas de esquema cumprido, e não de sorte epidemiológica: o vírus continua circulando em outras partes do mundo, e a única barreira que o Brasil tem é a cobertura da criança que está na fila hoje.

Duas mudanças de 2026 reorganizaram a página do lactente, e as duas têm data. A vacina pneumocócica 20-valente entrou na rotina em junho de 2026, substituindo progressivamente a 10-valente num período de transição em que as duas convivem no mesmo esquema. E a segunda dose de reforço contra a poliomielite, aos 4 anos, foi introduzida a partir de 3 de agosto de 2026, devolvendo ao esquema uma quinta dose de vacina inativada que havia deixado de existir. Quem estudou o calendário em 2025 estudou outro calendário.

O lugar onde as doses se perdem não é a farmácia, é a sala. O próprio manual nacional de normas e procedimentos dedica um item às falsas contraindicações e diz, com todas as letras, que elas interferem de forma importante na hesitação vacinal e no alcance das coberturas. Isso desloca o problema para onde ele de fato mora: não é a família que recusa a dose que responde pela maior parte das oportunidades perdidas, é o profissional que adia por um motivo que não adia nada — um resfriado sem febre, um antibiótico em curso, uma alergia relatada e nunca confirmada, uma reação local na dose anterior.

A instrução normativa também reconhece o problema pelo lado da gestão, e a linguagem dela vale ser lida: manda monitorar o percentual de esquemas vacinais incompletos, contado a partir de 30 dias de atraso da dose aprazada, justamente para planejar busca ativa e completude do esquema. Ou seja, a norma já define o atraso como um indicador operacional, com um relógio próprio, e não como um acidente individual da família. Trinta dias depois da data marcada, aquela criança deixa de ser um caso e passa a ser um número que alguém deveria estar perseguindo.

Há uma consequência disso que muda o que o interno faz com a informação. O motivo do atraso é dado clínico, e pertence ao prontuário: mudança de endereço, horário de funcionamento incompatível com o trabalho da mãe, distância até a unidade e sala fechada são problemas com solução de serviço, e a equipe de saúde da família pode atacá-los. Anotar apenas "esquema em atraso" descreve o sintoma e esconde a causa — e a próxima pessoa que abrir aquele prontuário vai presumir recusa vacinal, que é a hipótese menos frequente e a mais difícil de desfazer.

E há um segundo custo, silencioso, que aparece exatamente no balcão em que você está: o do adiamento burocrático. Uma caderneta com buraco assusta quem atende, e o reflexo de mandar a família voltar noutro dia, com a caderneta "organizada", transfere para ela um trabalho que é da unidade. A criança que volta é a minoria. A conduta que este capítulo defende é a oposta: a visita de hoje é a oportunidade, e o número de injeções que ela comporta é maior do que a intuição sugere.

Para decidir o que fazer com uma caderneta em atraso é preciso entender por que existem, no calendário, três coisas diferentes que parecem a mesma: a idade mínima, o intervalo mínimo e o intervalo recomendado. Confundi-las é a origem de quase todo erro de aprazamento.

A idade mínima existe porque o sistema imune do lactente muda depressa e porque, em algumas vacinas, o risco do produto depende da idade em que ele entra. É uma barreira de segurança e de eficácia ao mesmo tempo, e por isso ela não se negocia: dose aplicada antes da idade mínima não conta, e o esquema segue como se ela não tivesse existido.

O intervalo mínimo é outra coisa. Ele existe porque duas doses muito próximas competem entre si: a resposta gerada pela primeira ainda está no auge quando a segunda chega, neutraliza parte do antígeno e a segunda dose rende menos do que renderia. Já o intervalo recomendado — em geral 60 dias no calendário brasileiro, contra um mínimo de 30 — não é uma versão frouxa do mínimo: é o intervalo que os estudos mostraram produzir melhor resposta, anticorpos mais duradouros e proteção mais longa. A instrução normativa é explícita ao classificar o intervalo mínimo como ferramenta de exceção, para risco de exposição iminente, viagem a área de risco e algumas comorbidades. Encurtar por comodidade de agenda troca proteção futura por conveniência presente.

Agora a parte que sustenta a regra de retomar. A resposta a uma vacina não é um copo que esvazia: a primeira dose faz o trabalho mais difícil, que é o priming — apresentar o antígeno a linfócitos virgens e deixar para trás uma população de células de memória. Essa memória persiste por anos, mesmo quando o anticorpo circulante cai a níveis indetectáveis. Quando a segunda dose chega, atrasada em vinte e três meses, ela não encontra um organismo virgem: encontra memória, e a resposta que se segue é de reforço, rápida e alta. É por isso que o intervalo longo entre doses não prejudica o esquema, e é por isso que recomeçar não só é desnecessário como é um desperdício de dose, de sala e de confiança da família.

Falta a exceção, e ela tem duas origens diferentes. A primeira é o risco que cresce com a idade. A vacina rotavírus é atenuada e administrada por via oral, e o risco de invaginação intestinal associado a essa classe de produto aumenta com a idade em que a primeira dose é dada — daí os limites rígidos: a primeira dose só entre 1 mês e 15 dias e 11 meses e 29 dias, a segunda até 23 meses e 29 dias. Passou, acabou, e não existe recuperação possível.

A segunda origem é o desaparecimento do alvo. A dose de hepatite B do nascimento não é a primeira dose de um esquema qualquer: ela existe para bloquear a transmissão vertical nas horas em que esse bloqueio ainda é possível, e por isso só vale até 1 mês de vida. A instrução normativa é dura na formulação — crianças que perderam a oportunidade de receber a vacina nesse prazo não deverão mais receber esta dose —, e a lógica é clara quando se olha o desenho inteiro: a proteção contra hepatite B não se perde, porque as três doses da pentavalente a garantem; o que se perde é a interceptação de uma transmissão que, se ocorreu, já ocorreu. A dose de BCG, por sua vez, protege contra as formas graves e disseminadas da tuberculose no lactente, e é nessa fase que ela rende — a partir de 5 anos ninguém mais é vacinado com BCG na rotina, nem profissional de saúde nem grupo de maior vulnerabilidade, com a única exceção do contato domiciliar de pessoa com hanseníase, que segue regra própria. Nos dois casos a janela não fecha por burocracia: fecha porque o problema que aquela dose resolvia deixou de ser o problema daquela criança.

Duas peças menores completam o mecanismo e explicam datas que parecem arbitrárias na agenda. A primeira é o anticorpo materno: ele atravessa a placenta e protege o recém-nascido, mas também neutraliza vírus vacinal vivo, e é por isso que a tríplice viral espera os 12 meses em vez de ser dada antes. A segunda é a conjugação: nas vacinas pneumocócica e meningocócica, o polissacarídeo da bactéria é ligado a uma proteína carreadora justamente porque polissacarídeo puro não gera memória em lactente — a proteína recruta o linfócito T, e é isso que torna possível uma dose de reforço que "puxa" a resposta para cima no segundo ano de vida.

Um último princípio governa a sala inteira e é o que autoriza a conduta mais contraintuitiva do capítulo, a de aplicar várias vacinas no mesmo dia. Vacinas inativadas podem ser dadas entre si e com atenuadas simultaneamente ou com qualquer intervalo. A restrição existe apenas entre duas atenuadas injetáveis, e apenas em parte: nos menores de 2 anos, tríplice viral ou tetraviral e febre amarela pedem 30 dias de intervalo entre si; a partir de 2 anos, varicela, febre amarela, tríplice viral, tetraviral e dengue podem ser simultâneas ou com 30 dias. Vacina oral atenuada não entra nessa conta e pode ser dada com qualquer coisa.

O que segue é o calendário da criança e do adolescente como ele está hoje, na instrução normativa do Calendário Nacional de Vacinação em vigor — a 3ª edição do ano de 2026, atualizada em 17 de julho de 2026. A data não é enfeite bibliográfico. Este é um documento que muda por nota técnica, várias vezes ao ano, e uma afirmação sobre esquema vacinal errada por uma edição é o defeito mais comum de qualquer material sobre o tema. Antes de repetir para uma família o que você leu em qualquer lugar, inclusive aqui, confira qual edição está aberta na sala.

Uma observação de leitura que evita erro nas seis seções abaixo: as idades do calendário são idades de início, não de vencimento. Quando o texto diz "aos 2 meses", significa que a dose está marcada para o dia em que a criança completa 2 meses e permanece aplicável depois disso, dentro da faixa etária de cada produto. E as faixas se escrevem sempre com o dia final explícito — 4 anos, 11 meses e 29 dias significa até a véspera do quinto aniversário.

A investigação deste capítulo não usa laboratório. O exame é a caderneta, o instrumento é a aritmética e o que se procura é uma lista de doses válidas — o resto do trabalho é decidir o que ainda cabe e o que a idade já encerrou.

Uma advertência de método antes das seções: a tentação, diante de uma caderneta confusa, é resolver o problema pedindo sorologia ou repetindo tudo. As duas saídas parecem seguras e nenhuma das duas é. A primeira gasta tempo e devolve uma resposta que quase nunca muda a conduta; a segunda expõe a criança a doses desnecessárias e, pior, sinaliza à família que o que ela fez até aqui não valeu.

Referência de consulta: PNI 2026, 3ª edição da Instrução Normativa, atualizada em 17/07/2026 e conferida em 14/09/2026, com a orientação de reforço de VIP aos 4 anos citada no capítulo. Comece pela tabela de rotina, mas decida a dose de hoje com idade atual, produtos e datas já registrados. Depois consulte as tabelas de limites, intervalos e situações especiais. Calendário de rotina, recuperação do atraso e indicação especial respondem a perguntas diferentes; um quadro não deve ser usado no lugar do outro.

1. 1Receba a caderneta na mão antes de qualquer pergunta e mantenha a criança na sala enquanto lê — família dispensada para "voltar depois" costuma não voltar.
2. 2Transcreva cada dose em três colunas: produto, data, idade da criança naquela data.
3. 3Verifique se cada dose pode ser considerada válida: produto, data, idade, intervalo e eventual erro de administração documentado. Idade e intervalo são conferências essenciais; outras intercorrências seguem orientação técnica específica, sem invalidar por suposição.
4. 4Some o que resta por produto e escreva, para cada um, quantas doses faltam — sem recomeçar nenhum esquema.
5. 5Confira a idade de hoje contra o teto de cada produto e risque o que a idade já encerrou; anote o que foi perdido para dizer à família depois.
6. 6Pergunte, sem julgamento, por que o esquema parou: mudança de cidade, sala fechada, doença, ou alguém que mandou voltar outro dia.
7. 7Faça triagem de contraindicações e precauções próprias de cada produto: doença aguda moderada ou grave, anafilaxia a dose ou componente, imunossupressão, eventos neurológicos relevantes e outras situações descritas no calendário. Defina se é preciso adiar, substituir produto ou encaminhar.
8. 8Confira se alguma das falsas contraindicações está prestes a fazer você adiar — coriza sem febre, antibiótico em curso, alergia relatada, reação local anterior, prematuridade.
9. 9Aplique hoje tudo o que cabe: inativadas entre si e com atenuadas sem intervalo nenhum; entre duas atenuadas injetáveis, respeite os 30 dias apenas onde a regra manda.
10. 10Registre produto, lote, data e local anatômico de cada dose na caderneta e no sistema, e assine.
11. 11Apraze cada dose pelo intervalo recomendado para aquele produto e esquema. Use intervalo mínimo apenas quando indicado pela norma e pelo contexto. Não aplique um único intervalo de 60 ou 30 dias a todo o calendário.
12. 12Entregue à família a data da próxima visita por escrito, com a lista do que será aplicado nela, e diga em voz alta quantas doses ainda faltam até o esquema fechar.

Duas normas federais em vigor descrevem a mesma janela em sentidos opostos. O Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação, 2ª edição revisada de 2024, contraindica a pentavalente e a tríplice bacteriana diante de "encefalopatia aguda grave depois de sete dias após a administração de dose anterior da vacina" — a frase aparece duas vezes, nas páginas 186 e 188 —, e a instrução normativa de 2026 repete a mesma redação. O Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais, 6ª edição de 2023, escreve o contrário em três lugares distintos: "encefalopatia nos sete dias subsequentes à administração de dose anterior", "encefalopatia nos primeiros sete dias pós-vacinação" e "encefalopatia instalada no período de até sete dias depois da aplicação". A conta é direta: a janela "depois do sétimo dia" e a janela "até o sétimo dia" não têm um único dia em comum, e as duas disparam exatamente a mesma decisão, que é retirar o componente coqueluche e seguir com a dupla infantil. Um detalhe agrava a leitura: a instrução normativa de 2026 apoia sua versão numa citação a "Manual de Normas, Ano 2014, pág 187" — uma edição substituída pela 2ª edição revisada de 2024, cujo texto sobre o assunto está nas páginas 186 e 188.

Uma frase de teto etário aparece copiada em vacinas cuja faixa termina antes. A pneumocócica 10-valente traz, em "Idade para vacinação", "crianças a partir de 4 meses, até 11 meses e 29 dias de idade" e, poucas linhas abaixo, no item de atualização do cartão, "somente poderá ser vacinada até os 4 anos, 11 meses e 29 dias de idade". A diferença entre as duas frases é de 4 anos exatos. O mesmo par aparece no item da meningocócica C, cuja faixa declarada também termina em 11 meses e 29 dias. Nos dois casos o teto de 4 anos, 11 meses e 29 dias pertence ao produto que substitui — a 20-valente e a ACWY —, e não àquele em cujo item a frase está escrita. Quem seguir a seção ao pé da letra oferece 10-valente a uma criança de 3 anos, o que o mesmo documento proíbe duas linhas acima.

Três faixas etárias não pertencem a nenhuma classe. A meningocócica C tem indicação "a partir de 3 meses" e contraindicação "para menores de 2 meses de idade": a criança entre 2 meses e 2 meses e 29 dias não está contraindicada e não está indicada. A hepatite A tem indicação "aos 15 meses, até 4 anos, 11 meses e 29 dias", contraindicação "menores de 12 meses de idade" e, na própria seção de dose, apresentação pediátrica descrita como de 12 meses a 17 anos: a faixa de 12 a 14 meses fica no mesmo vão. Nos dois casos a conduta segura é a da indicação, que é a mais restritiva. A terceira é operacional e atinge a criança em atraso com frequência: a tabela de volumes da vacina influenza declara "6 meses a 2 anos de idade: 0,25 mL" e, na linha seguinte, "3 anos a 8 anos, 11 meses e 29 dias de idade: 0,5 mL". Entre 2 anos e 1 mês e 2 anos, 11 meses e 29 dias não há volume declarado — e é exatamente a faixa do paciente da linha do tempo deste capítulo. A leitura mais coerente com a estrutura das outras vacinas é tratar "2 anos" como o fim do bloco pediátrico menor, isto é, até 2 anos, 11 meses e 29 dias com 0,25 mL, mas isso é leitura, e não texto: a decisão sobre qual volume aplicar nessa faixa precisa vir da referência técnica estadual ou do próprio programa, não deste capítulo.

Dois documentos federais em vigor fixam limiares diferentes para adiar por febre. O Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação, 2024, no item de situações especiais, determina que "nos casos de febre com temperatura axilar maior ou igual a 37,8°C, a vacinação deve ser adiada". A instrução normativa de 2026 repete, em praticamente todos os vinte e um imunobiológicos, a fórmula "pessoas com doenças febris agudas, moderadas ou graves, recomenda-se adiar a vacinação até a melhora do quadro". Uma temperatura axilar de 37,8°C não caracteriza doença febril moderada, de modo que a mesma criança que um documento manda vacinar o outro manda adiar. A escolha entre as duas réguas decide, na prática, uma parcela grande das doses adiadas em sala.

A cronologia histórica da eliminação da poliomielite não modifica a aplicação. Para decidir o reforço, use a recomendação de 2026, a idade e as doses válidas registradas; o segundo reforço de VIP aos 4 anos é descrito na Nota Técnica nº 64/2026 citada nas fontes.

A Rename 2024 antecede incorporações de 2026. Ausência de um imunobiológico nessa edição não prova ausência no PNI atual: confira calendário, nota técnica de incorporação e oferta local.

O guia de introdução da VPC20 deve ser lido com sua identificação de versão. Para a rotina aqui apresentada, a referência é a instrução normativa de julho de 2026; quadros de transição e indicações especiais precisam manter a própria fonte e data.

Teto de uma indicação de rotina não equivale a contraindicação em qualquer contexto. Viagem, exposição e condições especiais podem ter regras diferentes; identifique a finalidade antes de aplicar um limite etário.

Na conferência de datas, calcule cada intervalo desde a dose correspondente e aplique as idades mínimas e máximas do produto. A data prevista deve ficar escrita para a família, junto com as doses planejadas.

Transição pneumocócica na rotina: a IN 2026 descreve VPC20 aos 2 meses e no reforço de 12 meses, com VPC10 aos 4 meses enquanto durar a transição; sem VPC10, iniciar ou completar com VPC20 conforme orientação. Esquema completo de VPC10 não exige automaticamente dose extra de VPC20. Para prematuridade e imunossupressão, consulte a indicação especial e a Nota Técnica nº 52/2026; não transporte a regra da rotina para esse grupo.

A linha do tempo abaixo é de uma visita só, e é assim de propósito. Todo prazo e toda idade vêm da instrução normativa do Calendário Nacional de Vacinação, 3ª edição de 2026, do Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação, 2ª edição revisada de 2024, e da nota técnica que introduziu o segundo reforço da poliomielite a partir de 3 de agosto de 2026. O paciente é o Ryan Facundes, 2 anos e 3 meses, 12 kg, com esquema completo até os 4 meses e nada depois.

1. Minuto 0 — a caderneta fica com você

   Peça a caderneta e não a devolva até o fim. A criança e a família permanecem na sala. Nenhuma decisão sobre esquema em atraso se toma de pé no corredor, e nenhuma família em atraso é dispensada para "voltar com a caderneta organizada": a organização é trabalho da unidade, e a visita de hoje é a oportunidade que existe.

   Prescrição

   • Receber a caderneta e mantê-la em mãos durante todo o atendimento
   • Manter a criança e o acompanhante na sala até a conclusão da avaliação

2. Minutos 1 a 5 — as três colunas

   Transcreva cada registro em produto, data e idade da criança naquela data. No Ryan: BCG e hepatite B ao nascer; pentavalente, poliomielite inativada, pneumocócica 10-valente e rotavírus aos 2 meses; meningocócica C aos 3 meses; pentavalente, poliomielite inativada, pneumocócica 10-valente e rotavírus aos 4 meses. Todas na idade certa e com intervalos respeitados. Todas valem. A frase escrita a lápis na última página está errada e será apagada.

   Prescrição

   • Listar as doses válidas por produto, com data e idade na aplicação
   • Registrar por escrito quantas doses faltam para cada produto
   • Não reiniciar nenhum esquema iniciado e registrado

3. Minutos 5 a 8 — o que a idade já encerrou

   Compare a idade de hoje com o teto de cada produto. Aos 2 anos e 3 meses o Ryan perdeu definitivamente a segunda dose de rotavírus, cujo teto é 23 meses e 29 dias; como ele recebeu as duas doses na idade certa, nada se perdeu ali. E perdeu a janela da hepatite B do nascimento, que ele já cumpriu. Tudo o mais continua disponível: a pentavalente vale até 6 anos, 11 meses e 29 dias, e poliomielite inativada, pneumocócica, meningocócica e hepatite A valem até 4 anos, 11 meses e 29 dias.

   Prescrição

   • Conferir a idade atual contra o teto etário de cada produto pendente
   • Anotar o que foi definitivamente perdido, para informar a família ao final

4. Minutos 8 a 11 — a triagem que de fato adia

   Procure três coisas e apenas três: doença febril aguda moderada ou grave; imunossupressão ou uso de corticoide em dose imunossupressora por mais de duas semanas; e antecedente de anafilaxia a dose anterior ou de convulsão, episódio hipotônico-hiporresponsivo ou encefalopatia após vacina com componente coqueluche. O Ryan tem coriza sem febre há dois dias, está ativo, come e brinca — nada disso adia dose nenhuma, e a coriza consta nominalmente da lista nacional de falsas contraindicações.

   Prescrição

   • Aferir temperatura axilar e avaliar estado geral
   • Perguntar por imunossupressão, corticoide sistêmico prolongado e uso de imunobiológicos
   • Perguntar por eventos após doses anteriores, com atenção a convulsão, episódio hipotônico-hiporresponsivo e anafilaxia

5. Minutos 11 a 14 — montar a visita de hoje

   Vacinas inativadas podem ser administradas entre si e com atenuadas simultaneamente ou com qualquer intervalo; a restrição existe apenas entre duas atenuadas injetáveis, e nos menores de 2 anos ela alcança tríplice viral ou tetraviral e febre amarela, que pedem 30 dias entre si. O Ryan tem 2 anos e 3 meses, faixa em que varicela, febre amarela, tríplice viral, tetraviral e dengue podem ser simultâneas. Vacinas orais atenuadas não entram nessa conta e podem ser dadas com qualquer coisa. A visita de hoje comporta, portanto, um bloco grande — e comportar não é obrigar: distribua os sítios anatômicos e converse com a família sobre o número de injeções antes de preparar as seringas. Se a família recuar diante do número, a decisão de o que priorizar não é aleatória: saem primeiro as doses cuja janela está mais perto de fechar e aquelas cujas doenças têm maior gravidade na idade da criança; e a próxima visita é marcada antes de a família sair da sala, não depois.

   Prescrição

   • Terceira dose de pentavalente, intramuscular, 0,5 mL
   • Terceira dose de poliomielite inativada, intramuscular, 0,5 mL
   • Dose de reforço de pneumocócica 20-valente, intramuscular, 0,5 mL
   • Dose de reforço de meningocócica ACWY, intramuscular, 0,5 mL
   • Primeira dose de tríplice viral, subcutânea, 0,5 mL
   • Dose de febre amarela, subcutânea, 0,5 mL
   • Dose de hepatite A, intramuscular, 0,5 mL
   • Duas doses de influenza com 30 dias de intervalo, por primovacinação; conferir com a referência técnica local o volume da dose, porque a faixa entre 2 e 3 anos não tem volume declarado na instrução normativa
   • Primeira dose de varicela monovalente, subcutânea, 0,5 mL — permitida hoje pela norma, e a primeira a ser adiada se a família não aceitar o número de injeções

6. Minutos 14 a 17 — aplicar e registrar

   Abaixo de 2 anos o sítio preferencial das intramusculares é o vasto lateral da coxa; a partir dos 2 anos, o deltoide também serve, conforme a massa muscular — e a instrução normativa observa que o deltoide é o recomendado para vacinação intramuscular a partir dos 12 meses, reservando a coxa, nas crianças maiores, para os produtos menos reatogênicos. A região ventroglútea é alternativa legítima; a dorsoglútea, embora citada como opção, induz resposta imune abaixo do ideal e não deve ser a escolha. Tríplice viral, varicela e febre amarela são subcutâneas, na região do tríceps. Quando o sítio padrão não estiver disponível — membro engessado, lesão de pele, malformação ou ausência de membro —, escolhe-se outro local respeitando a via preconizada e registra-se qual foi. Cada produto vai num sítio distinto, e o local de cada aplicação é registrado. Registro incompleto hoje produz a caderneta ilegível que vai custar doses daqui a dois anos.

   Prescrição

   • Aplicar cada produto em sítio anatômico distinto, respeitando a via de cada um
   • Registrar produto, lote, data e local anatômico na caderneta e no sistema de informação
   • Assinar o registro e apagar a anotação a lápis que mandava reiniciar o esquema

7. Minutos 17 a 20 — aprazar pelo intervalo recomendado

   O intervalo entre as próximas doses é de 60 dias, e não de 30. O intervalo mínimo é ferramenta de exceção, reservada a risco de exposição iminente, viagem a área de risco e algumas comorbidades; usá-lo por conveniência de agenda troca duração de proteção por pressa. A exceção real aqui é a segunda dose de influenza, cujo intervalo próprio é de 30 dias na primovacinação. Restam ao Ryan, depois de hoje, os dois reforços de tríplice bacteriana, o primeiro e o segundo reforço de poliomielite inativada, a segunda dose de tríplice viral, a segunda dose de varicela e o reforço de febre amarela — todos aprazáveis dentro da faixa dele, respeitando os 6 meses que separam a terceira dose do primeiro reforço e um reforço do outro.

   Prescrição

   • Aprazar a próxima visita para 60 dias, com data escrita na caderneta
   • Aprazar a segunda dose de influenza para 30 dias
   • Entregar à família a lista, por escrito, do que será aplicado em cada visita futura

8. Antes de a família sair — a frase que decide o retorno

   Diga em voz alta duas coisas. A primeira: nada do que foi feito antes se perdeu, e o esquema continuou de onde parou. A segunda: quantas visitas faltam para fechar o calendário, com as datas na mão. Famílias que saem sabendo o tamanho do caminho voltam mais do que famílias que saem com a impressão de que o caminho é infinito. E deixe registrado no prontuário o motivo do atraso — mudança de cidade e distância da unidade são problemas que a equipe de saúde da família pode resolver, e que não se resolvem sozinhos.

   Prescrição

   • Informar a família de que nenhuma dose anterior foi perdida
   • Informar quantas visitas restam até o esquema completo, com as datas
   • Registrar no prontuário o motivo do atraso e acionar a equipe de saúde da família para busca ativa

Reavaliar vacinação tem duas frentes que correm em paralelo e são frequentemente confundidas. Uma é a segurança da dose que acabou de sair — e ela se resolve em minutos a dias. A outra é o cumprimento do esquema, que se mede em visitas e em meses, e é a que decide se este atendimento serviu para alguma coisa.

Duas conversas difíceis aparecem neste atendimento, e nenhuma delas é sobre risco de vacina. A primeira é desfazer, sem constranger ninguém, uma orientação errada que outro profissional deu. A segunda é dizer a uma mãe que uma proteção específica foi perdida para sempre — sem que a frase soe como culpa e sem que ela leve a família a desistir do resto.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Ryan Facundes, 2 anos e 3 meses, 12 kg, trazido pela mãe à sala de vacina de uma unidade básica numa sexta-feira de manhã. A caderneta tem BCG e hepatite B ao nascer; pentavalente, poliomielite inativada, pneumocócica 10-valente e rotavírus aos 2 e aos 4 meses; meningocócica C aos 3 meses. Nada depois disso — um vão de vinte e três meses. Na última página, escrito a lápis: "reiniciar esquema completo". Ele está ativo, come, brinca, nunca internou, e tem coriza sem febre há dois dias. A família mudou de cidade quando ele tinha 5 meses.

1. As doses existentes valem?

   Todas. BCG e hepatite B ao nascer, na maternidade; as doses de 2 e 4 meses na idade certa e com 60 dias entre elas; meningocócica C aos 3 meses, dentro da faixa que começa aos 3; rotavírus aos 2 e aos 4 meses, dentro das duas janelas etárias do produto. Nenhuma foi aplicada antes da idade mínima nem antes do intervalo mínimo, que são as duas únicas situações que invalidam dose. A anotação a lápis está errada e o esquema continua de onde parou.

2. O que a idade já encerrou?

   Nada que ele ainda precisasse. As duas doses de rotavírus ele já recebeu dentro da janela, e a dose de hepatite B do nascimento ele cumpriu. A pentavalente vale até 6 anos, 11 meses e 29 dias; poliomielite inativada, pneumocócica, meningocócica e hepatite A valem até 4 anos, 11 meses e 29 dias. Aos 2 anos e 3 meses ele tem o calendário inteiro à disposição.

3. O que falta, por produto?

   Pentavalente: falta a terceira dose do esquema básico e faltarão os dois reforços, feitos com tríplice bacteriana. Poliomielite inativada: falta a terceira dose e faltarão os dois reforços. Pneumocócica: ele tem duas doses de 10-valente aplicadas antes dos 12 meses e nenhum reforço — falta o reforço, que hoje se faz com a 20-valente. Meningocócica: tem uma dose de meningocócica C e nenhum reforço — na faixa dele, a conduta é uma dose de ACWY. Faltam ainda tríplice viral, varicela, hepatite A, febre amarela e influenza.

4. A coriza adia alguma coisa?

   Não. Doença aguda benigna sem febre consta nominalmente da lista nacional de falsas contraindicações. O que adia é doença febril aguda moderada ou grave, e ele está afebril, ativo e alimentando-se bem. Não há imunossupressão, não há corticoide, não há antecedente de anafilaxia nem de evento neurológico após dose com componente coqueluche.

5. O que se aplica hoje?

   A norma permite hoje: terceira dose de pentavalente, terceira dose de poliomielite inativada, reforço de pneumocócica 20-valente, dose de meningocócica ACWY, primeira dose de tríplice viral, primeira dose de varicela, dose de hepatite A, dose de febre amarela e a primeira das duas doses de influenza da primovacinação. Aos 2 anos e 3 meses ele está na faixa em que varicela, tríplice viral e febre amarela podem ser simultâneas; abaixo de 2 anos, tríplice viral e febre amarela exigiriam 30 dias de intervalo entre si. Todas as inativadas entram sem intervalo nenhum entre si, em sítios anatômicos distintos. Nove produtos é o que a norma autoriza, não o que a família necessariamente aceita: se for preciso reduzir, adia-se o que tem janela mais larga — a varicela vai até 6 anos, 11 meses e 29 dias — e marca-se a próxima visita antes de a família sair da sala.

6. Como fica o aprazamento?

   Próxima visita em 60 dias, e não em 30: o intervalo mínimo é ferramenta de exceção e não há aqui risco de exposição iminente nem viagem a área de risco. A segunda dose de influenza tem intervalo próprio de 30 dias. Restam depois disso a segunda dose de tríplice viral, os dois reforços de tríplice bacteriana, o segundo reforço de poliomielite inativada, a segunda dose de varicela e o reforço de febre amarela — todos dentro da faixa etária dele, com as datas escritas na caderneta. Repare que o esquema dele fecha com três visitas a mais, e não com dez: dizer esse número em voz alta muda a probabilidade de a família cumprir.

7. E se a mãe recusar o número de injeções?

   Não é recusa vacinal: é reação ao volume, e ela se negocia. Explique que o número existe porque a rede oferece hoje o que estava marcado para várias visitas, e que dividir significa depender de ela conseguir voltar mais vezes. Se ainda assim ela quiser reduzir, priorize pelo que está mais perto de fechar e pelo que a idade dele torna mais grave, marque a próxima visita antes de ela sair da sala e escreva a data na caderneta. O que não se faz é registrar recusa: registra-se o que foi aplicado, o que ficou pendente e a data combinada.

8. O que fica registrado além das doses

   Produto, lote, data e sítio anatômico de cada aplicação, na caderneta e no sistema, com assinatura. A anotação a lápis é apagada. E no prontuário fica o motivo do atraso — mudança de cidade e distância da unidade —, porque é informação que a equipe de saúde da família pode usar, e porque a próxima pessoa que abrir esse prontuário precisa saber que não se trata de recusa vacinal.

Duas semanas depois, mesma sala. Kaylane Braulino, 5 anos e 2 meses, 19 kg, trazida pelo pai porque a escola exigiu a caderneta atualizada para a matrícula. A caderneta traz BCG e hepatite B ao nascer; pentavalente, poliomielite inativada e pneumocócica 10-valente aos 2, 4 e 6 meses; meningocócica C aos 3 e 5 meses; rotavírus aos 2 e 4 meses; tríplice viral aos 12 meses. Depois dos 12 meses, nada. Ela está bem, sem queixas, e tomou amoxicilina até anteontem por uma otite.

1. Primeiro, o que ainda cabe

   Ela tem 5 anos e 2 meses. Confira quais produtos ainda podem ser aplicados nessa idade e quais já encerraram — e lembre que os tetos não são todos iguais: alguns terminam em 4 anos, 11 meses e 29 dias, outros em 6 anos, 11 meses e 29 dias.

2. Depois, o que continua faltando dentro do que cabe

   Liste, produto a produto, quantas doses faltam. Atenção especial à tríplice viral, cuja segunda dose nunca foi aplicada, e aos reforços de tríplice bacteriana e de poliomielite, que estavam marcados para 15 meses e 4 anos.

3. O antibiótico recente muda alguma coisa?

   Decida se o uso de amoxicilina até anteontem adia alguma dose, e diga em que lista essa situação aparece.

4. O reforço de tríplice bacteriana, com 5 anos e 2 meses

   Ela nunca recebeu nenhum dos dois reforços. Decida quantos ainda cabem antes dos 7 anos, respeitando o intervalo de 6 meses entre eles, e o que se agenda se o segundo não couber.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.