Dengue, Zika e Chikungunya

Sábado, dez da manhã, tenda montada no estacionamento da UPA. A fila dobra o quarteirão e a placa na entrada diz “sala da dengue”. O preceptor está na sala vermelha há quarenta minutos com outro caso, e a mensagem que ele deixou foi curta: “vai atendendo, me chama se precisar”. Você é o médico daquela tenda pelas próximas seis horas.

Primeiro paciente: Cleiton, 24 anos, entregador de aplicativo, 78 quilos, nenhuma doença prévia. Febre alta desde anteontem, dor atrás dos olhos, dor no corpo, uma prostração que ele descreve como “não consigo levantar da cama”. Chegou andando, está corado, hidratado, pressão 122 por 78, frequência cardíaca 92, temperatura 38,9 °C. O irmão teve dengue há duas semanas. Ele quer saber se pode tomar o anti-inflamatório que sobrou da lombalgia da mãe e se dá para pegar atestado de dois dias.

Segunda paciente: dona Zélia, 71 anos, hipertensa em uso de losartana e hidroclorotiazida, 62 quilos. Está no quinto dia de febre — e a febre passou ontem à noite. A filha conta que a mãe “melhorou”, que hoje não teve febre nenhuma, mas que desde a madrugada está com uma dor na boca do estômago que não passa e vomitou quatro vezes. Está pálida, com as extremidades um pouco frias. Pressão 108 por 88 deitada; ao sentar, 92 por 76, e ela reclama de tontura. Frequência cardíaca 104. A filha pergunta se pode levar a mãe para casa, já que a febre acabou.

Terceira: Aline, 33 anos, gestante de 26 semanas, 68 quilos. Terceiro dia de febre baixa, exantema que apareceu ontem, muita coceira, olhos vermelhos sem secreção, e dor nos punhos e nos tornozelos que ela descreve como “não consigo fechar a mão de manhã”. Está preocupada com o bebê, já pesquisou na internet, e a pergunta que faz, chorando, é se a criança vai nascer com problema.

Três pacientes, três decisões diferentes, e nenhuma delas depende de descobrir hoje qual arbovirose é. A decisão que muda o desfecho de dona Zélia — a única dos três que pode morrer neste plantão — é uma classificação feita à beira do leito, com o que cabe no bolso do jaleco, antes de qualquer exame voltar. Ela não está melhor: está entrando na fase crítica exatamente porque a febre caiu. Se for para casa, volta em choque, ou não volta.

O eixo é uma frase só: a classificação de risco é a conduta. O grupo — A, B, C ou D — não é carimbo de triagem; ele determina que exame se pede, por qual via se hidrata, com que volume, em que velocidade, onde o paciente fica e em quanto tempo alguém volta a olhar para ele. E não se faz uma vez: o paciente muda de grupo, quase sempre no dia em que a febre vai embora.

O tamanho do problema define quanta autonomia o interno vai ter. No primeiro semestre de 2024, entre as semanas epidemiológicas 1 e 26, o Brasil confirmou 82.908 casos de dengue com sinais de alarme ou dengue grave — aumento de 307,8% sobre os 20.332 do mesmo período de 2023 — e 4.269 óbitos. Nenhum serviço tem preceptor para acompanhar essa demanda paciente por paciente. Em epidemia, quem classifica na porta é o interno, e a supervisão vira pergunta pontual, não segunda opinião sobre cada caso.

A letalidade dá a medida do erro. Entre os casos graves, 5,1% morreram. Mas a média esconde o dado que reorganiza a fila: a letalidade foi de 0,8% na faixa de 5 a 9 anos, 1,9% entre 20 e 29 anos, 7,4% entre 60 e 69, 12,8% entre 70 e 79 e 22,9% acima de 80 anos — quase 29 vezes a do escolar. Traduzindo para a tenda: a senhora de 71 anos que veio andando, com pressão aparentemente normal, tem risco de morte de outra ordem que o rapaz de 24 anos prostrado na maca ao lado, e é ela quem se atende primeiro. Pessoas com 60 anos ou mais responderam por 63,9% de todos os óbitos confirmados no período, e só as faixas acima de 70 anos concentraram quase metade.

O outro extremo da vida também pesa, por motivo diferente. Em menores de 1 ano a letalidade entre os casos graves foi de 4,2%, acima de todas as faixas até 50 anos, e a proporção de agravamento entre os casos prováveis foi de 1,6% — maior que a do adulto jovem, cujo mínimo foi 1,0% entre 20 e 29 anos. O lactente agrava rápido e sem aviso, e os sinais de alarme que o adulto verbaliza aparecem nele como recusa alimentar, choro persistente, sonolência e irritabilidade. A consequência é uma só: em criança pequena o limiar para reavaliar em poucas horas é mais baixo, e “melhorou da febre” não libera ninguém.

Em 2024 os quatro sorotipos circularam no país, com DENV-1 e DENV-2 presentes em todas as unidades federativas. Isso importa porque o antecedente de dengue deixa de ser tranquilizador e passa a ser fator de risco: quem já teve um sorotipo pode fazer forma grave no encontro com outro. Perguntar “já teve dengue?” não serve para descartar; serve para aumentar a vigilância.

As outras duas arboviroses entram na mesma fila com pesos distintos. Chikungunya somou 233.225 casos prováveis no mesmo semestre, com 134 óbitos e letalidade de 0,06% — mata muito menos e incapacita muito mais, e a mediana de idade dos que morreram foi 73 anos, com 67,5% deles portadores de pelo menos uma comorbidade, mais frequentemente hipertensão (45,5%) e diabetes (26,8%). Zika somou 8.519 casos prováveis e nenhum óbito confirmado no país no período. Essa assimetria organiza o capítulo inteiro: a dengue é a que mata o paciente à sua frente, a chikungunya é a que o incapacita por meses e mata o idoso com comorbidade, e a Zika é a que, quase sempre, não ameaça quem está sentado na sua cadeira — ameaça o feto que ela carrega.

Na dengue grave, o extravasamento de plasma pode reduzir o volume circulante e causar choque, mesmo quando há ascite, derrame pleural ou edema. Esse mecanismo explica a hemoconcentração e a necessidade de reposição cuidadosamente titulada. Ele não é a única via de gravidade: hemorragia importante e comprometimento de órgãos, inclusive miocardite e hepatite grave, também podem ameaçar a vida. O raciocínio começa pela perfusão e pela procura dessas complicações; não se deve reduzir todo paciente grave a alguém que precisa de mais soro.

O hematócrito em elevação pode apoiar a hipótese de perda de plasma, mas precisa ser comparado com o valor anterior e interpretado com a perfusão, a diurese, os sangramentos e o volume já administrado. Anemia prévia, hemorragia e diluição mudam sua leitura. Pressão de pulso estreita, em torno de 20 mmHg ou menos, é sinal de alerta para choque compensado, mesmo com pressão sistólica preservada; examine também extremidades, enchimento capilar, pulso e consciência. Nenhum desses números substitui a reavaliação do paciente.

No choque por extravasamento da dengue predomina a redução do volume circulante, frequentemente com vasoconstrição compensatória. Na sepse, a vasodilatação é um componente frequente, mas os mecanismos podem se combinar. Na dengue, hemorragia, disfunção miocárdica e infecção bacteriana associada mudam a abordagem do choque persistente. A tabela de contraste organiza padrões típicos; não estabelece diagnósticos mutuamente exclusivos. Se a perfusão não melhora ou o pulmão piora, reavalie o mecanismo com a equipe antes de repetir volume. O capítulo de sepse na enfermaria desenvolve o reconhecimento e o tratamento da infecção bacteriana grave.

O terceiro fio do capítulo também sai do mecanismo: o dia perigoso é o dia em que o paciente melhora. A viremia é máxima enquanto a febre está alta; o extravasamento depende da resposta imune, que atinge o auge quando o vírus já está sendo controlado. Por isso a fase crítica começa com a defervescência, entre o terceiro e o sétimo dia de doença, e o paciente entra nela se sentindo melhor. O corpo dele, nesse momento, está fazendo exatamente o contrário do que ele sente. Um paciente que passou cinco dias com 39 °C e amanhece sem febre não recebeu alta da doença: recebeu a senha da janela em que ela pode matá-lo.

O extravasamento é intenso e curto: dura de 24 a 48 horas. Depois vem a reabsorção, e ela é a armadilha do outro lado. Todo o líquido que estava no interstício volta para o vaso, e o paciente que continua recebendo soro na velocidade da fase crítica desenvolve congestão pulmonar. Por isso a prescrição de hidratação da dengue tem hora de acabar, e por isso a redução do hematócrito na ausência de sangramento, a normalização da diurese e a resolução da dor abdominal são ordem para desligar a torneira, não para comemorar e seguir igual.

O sangramento tem mecanismo próprio, e ele importa menos do que o interno costuma achar. Vasculopatia, plaquetopenia e coagulopatia de consumo se somam, e o sangramento de mucosa aparece como sinal de alarme. Mas o estado prolongado de hipovolemia é o que se associa aos sangramentos importantes: reposição volêmica precoce e adequada é o que previne hemorragia, e não plaqueta transfundida. Daí a regra que desmonta o reflexo mais comum do plantão — plaqueta baixa, isoladamente, não indica transfusão, não indica internação e não classifica ninguém como grave. O que indica transfusão de plaquetas é sangramento persistente não controlado depois de corrigidos os fatores de coagulação e o choque.

É o mesmo mecanismo que proíbe duas classes de medicamento. O ácido acetilsalicílico e os anti-inflamatórios não esteroides inibem a função plaquetária de um paciente que já está plaquetopênico e agridem a mucosa gástrica de um paciente que já tem vasculopatia — a hemorragia digestiva é mais frequente em quem os usou. Além disso são nefrotóxicos justamente em quem está hipovolêmico. O corticoide não tem lugar na dengue aguda pelo motivo simétrico: não corrige o extravasamento, e acrescenta risco. Nada disso é preferência de escola; é a consequência direta do que a doença faz no vaso.

As outras duas arboviroses adoecem por caminhos diferentes, e é isso que muda o que se prescreve. O vírus chikungunya tem tropismo por tecido articular e periarticular, e a inflamação sinovial persiste depois que a viremia acabou — daí a dor de meses, a tenossinovite e a rigidez matinal. Ele não extravasa plasma, e por isso não tem grupo C nem grupo D de hidratação: o que tem é dor incapacitante, que exige analgesia escalonada, e formas extra-articulares que são a face que mata. O vírus Zika tem neurotropismo e atravessa a placenta, e dessa combinação vêm as duas consequências que interessam: a síndrome de Guillain-Barré no adulto e a síndrome congênita no feto. O quadro agudo da Zika é leve; o dano dela acontece em outro corpo, ou semanas depois.

Um caso suspeito de dengue é uma pessoa que vive em área com transmissão, ou que viajou para uma nos últimos 14 dias, com febre de dois a sete dias e duas ou mais das seguintes manifestações: náuseas, vômitos, exantema, mialgia, artralgia, cefaleia, dor retro-orbital, petéquias, prova do laço positiva e leucopenia. Em criança, basta quadro febril agudo de dois a sete dias sem foco de infecção aparente, vinda de área com transmissão. Repare no que a definição não exige: nenhum exame. Em epidemia, todo febril sem foco é dengue até que se prove o contrário, e a conduta começa antes da confirmação.

O que muda o desfecho não é acertar a arbovirose, é situar o paciente em três eixos: em que dia de doença ele está, em que fase clínica se encontra e a que grupo de risco pertence. As seções seguintes percorrem esses eixos e terminam nas formas que enganam.

Um aviso antes das seções: nas primeiras 48 horas as três arboviroses são a mesma doença. A diferenciação clínica é tênue nessa janela, e a orientação nacional é adotar as medidas de manejo clínico de dengue, porque é a que tem maior potencial de complicação e morte. Isso resolve metade das dúvidas do plantão — a pergunta “será que é dengue ou chikungunya?”, feita no segundo dia de febre, não muda nada do que se faz. A resposta só passa a importar depois, quando a febre cedeu sem sinal de alarme e a dor articular continua incapacitante.

Aqui está a inversão que mais custa tempo e vida na tenda: na dengue, o exame não faz o diagnóstico nem define a gravidade. Quem define a gravidade é a classificação clínica, feita antes de qualquer resultado, e o único exame que participa dela de verdade é o hemograma. O interno que espera o resultado para decidir a via de hidratação já perdeu a única hora em que a decisão mudava alguma coisa.

A sequência é: classificar clinicamente; começar a hidratação que o grupo determina; pedir o exame que aquele grupo exige; reavaliar com hora marcada; reclassificar. O exame de confirmação entra por último e por outro motivo — notificação e vigilância, não conduta.

Ao terminar, você deve explicar por que a fase da doença muda o risco, classificar o paciente com dados clínicos e propor hidratação e reavaliação supervisionadas. Comece pela perfusão e pelos sinais de alarme; use as tabelas para conferir a decisão, sem depender de decorar grupos. O estadiamento em grupos A, B, C e D não é rótulo administrativo: cada grupo carrega uma via de hidratação, um volume, uma velocidade, uma lista de exames, um lugar onde o paciente fica e um intervalo de reavaliação. E o paciente atravessa grupos durante a doença — quase sempre para cima, quase sempre quando a febre cai.

1. 1É caso suspeito? Febre de dois a sete dias mais duas manifestações da lista, em quem vive ou esteve em área de transmissão. Em criança, febre aguda de dois a sete dias sem foco já basta.
2. 2Qual o dia de doença, e a febre já caiu? Defervescência abre a fase crítica. Registre a data de início dos sintomas, não a da consulta.
3. 3Há sinal de alarme? São sete, mais o hematócrito em elevação progressiva — e nenhum deles aparece sozinho no relato espontâneo: pergunte um a um.
4. 4Há sinal de gravidade — choque, sangramento grave ou disfunção de órgão? Se sim, grupo D, e a expansão começa agora.
5. 5Sinal de alarme sem gravidade: grupo C. A expansão começa agora, em qualquer ponto de atenção, mesmo sem exame.
6. 6Sem alarme e sem gravidade: procure sangramento de pele, espontâneo ou induzido, e verifique condição especial, comorbidade ou risco social.
7. 7Havendo qualquer um desses: grupo B. Hemograma agora, paciente em observação com hidratação oral até o resultado.
8. 8Não havendo nenhum: grupo A. Hidratação oral em mililitros, sintomático, orientação de alarme por escrito, cartão e retorno programado.
9. 9Grupo B com o resultado na mão: hematócrito normal segue ambulatorial com reavaliação diária; hemoconcentração ou sinal de alarme novo conduz como grupo C.
10. 10Grupo C: reavaliação clínica em 1 hora e hematócrito em 2 horas. Sem melhora, repita a etapa — até três. Com melhora, passe à manutenção.
11. 11Grupo D: reavaliação a cada 15 a 30 minutos e hematócrito a cada 2 horas. Com resposta, retorne ao esquema do grupo C.
12. 12Reclassifique a cada reavaliação, com história e exame físico completos. O grupo de agora vale mais que o de duas horas atrás, nos dois sentidos.
13. 13Antes da alta hospitalar, confira os cinco critérios. Antes da alta ambulatorial, confira se o paciente e o acompanhante repetem os sinais de alarme com as palavras deles.

Sobre a definição do grupo B: o texto corrido e o fluxograma do manual de 2024 não coincidem, e a régua adotada aqui é a mais ampla — sangramento OU risco adicional. O confronto das duas leituras, com as fontes de cada uma, está no bloco de divergências.

Sobre o corte de hemoconcentração: o manual não fixa um percentual de elevação do hematócrito e, em vez disso, manda dosá-lo seriadamente a cada duas horas e oferece uma tabela de valores de referência por idade e sexo. A conduta seguida aqui é a mesma, e por um motivo prático: o basal de cada paciente é desconhecido na maior parte dos atendimentos, e a direção da variação decide melhor que qualquer número isolado.

Sobre a diurese: a lista de sinais de choque da dengue define oligúria como diurese abaixo de 1,5 mL/kg/h — um limiar deliberadamente mais alto que o 0,5 mL/kg/h usado como critério de disfunção renal na sepse e na lesão renal aguda. É proposital: na dengue a queda da diurese é sinal precoce de hipoperfusão, e usar o corte da sepse atrasaria o reconhecimento. Na fase de expansão do grupo C, a meta é diurese de pelo menos 1 mL/kg/h.

Sobre os critérios de alta: são cinco — estabilização hemodinâmica por 48 horas, ausência de febre por 24 horas, melhora visível do quadro clínico, hematócrito normal e estável por 24 horas, e plaquetas em elevação. O fluxograma do manual anuncia seis critérios e lista cinco; o texto do capítulo de alta hospitalar diz cinco e lista os mesmos cinco. Prevalece o texto.

Sobre a conversão de gotas: dois documentos oficiais vigentes descrevem o mesmo frasco de paracetamol de 200 mg/mL com conta-gotas diferentes — um deles com 20 gotas por mililitro, o outro com 15 gotas por mililitro. A diferença é de 33% na dose por gota. Por isso a prescrição deste capítulo é sempre em miligramas por quilo, com a conversão feita na hora, lendo o rótulo do frasco que está na mão.

Toda dose abaixo vem do manual de dengue do Ministério da Saúde de 2024 ou do manual de chikungunya de 2025, e o peso do paciente entra em cada conta. Duas regras atravessam a linha do tempo inteira: hidratação se prescreve em mililitros e em horas, nunca em “bastante líquido”; e reavaliação se prescreve com horário escrito, nunca em “reavaliar depois”.

1. Minuto 0 — na porta, antes de sentar

   A classificação de risco acontece no acolhimento e define quem fura a fila: azul é grupo A, atendido por ordem de chegada; verde é grupo B, prioridade não urgente; amarelo é grupo C, urgência; vermelho é grupo D, atendimento imediato. Em epidemia, quem entra andando e sem febre no quinto dia é exatamente quem precisa ser visto antes — e é o que a fila por ordem de chegada nunca faz sozinha.

   Prescrição

   • Aferir pressão arterial deitado e depois sentado, em todo paciente com quatro dias ou mais de doença.
   • Registrar no prontuário a data de início dos sintomas — não o dia da consulta.
   • Pesar o paciente. Sem peso não há prescrição de hidratação.

2. Grupo A — a consulta inteira cabe em 15 minutos

   No grupo A, exames laboratoriais de rotina não são obrigatórios para iniciar o manejo; a necessidade de investigação depende da apresentação, de diagnósticos alternativos e da vigilância epidemiológica. O que muda desfecho aqui é a hidratação prescrita como remédio: volume calculado, escrito em mililitros e repartido no dia. Atenção a uma ambiguidade que faz muita gente errar a conta: um terço do volume vai sob a forma de sal de reidratação oral (composição) e um terço vai nas primeiras 4 a 6 horas (tempo) — são dois terços diferentes, não o mesmo. A hidratação se mantém durante todo o período febril e por 24 a 48 horas após a febre ceder.

   Prescrição

   • Soro de reidratação oral: 1/3 do volume diário. Adulto de 70 kg = 1.400 mL/dia. Diluir cada envelope em 1 litro de água tratada.
   • Líquidos caseiros: os 2/3 restantes. Adulto de 70 kg = 2.800 mL/dia.
   • Criança até 10 kg: 130 mL/kg/dia. De 10 a 20 kg: 100 mL/kg/dia. Acima de 20 kg: 80 mL/kg/dia. Sempre 1/3 como sal de reidratação oral e 1/3 do volume nas primeiras 4 a 6 horas.
   • Dipirona 500 mg (20 gotas ou 1 comprimido) por via oral, de 6/6 horas, se dor ou febre. Criança: 10 a 25 mg/kg/dose de 6/6 horas.
   • Ou paracetamol 500 mg por via oral, de 6/6 horas, sem exceder 4 g em 24 horas. Criança: 10 a 15 mg/kg/dose, de 4/4 a 6/6 horas.
   • Não prescrever ácido acetilsalicílico, anti-inflamatório não esteroide ou corticoide.
   • Manter o aleitamento materno e não interromper a alimentação.
   • Retorno para reavaliação no dia em que a febre melhorar. Se a febre não ceder, retorno no 5º dia de doença. Retorno imediato diante de qualquer sinal de alarme.
   • Preencher e entregar o cartão de acompanhamento da dengue, com a lista de sinais de alarme em linguagem que o paciente repita de volta.
   • Notificar o caso.

3. Grupo B — hemograma agora, decisão em duas horas

   O grupo B reúne pacientes sem sinais de alarme que exigem atenção adicional por sangramento espontâneo ou induzido, condições clínicas ou sociais especiais e comorbidades, conforme a classificação apresentada. Inicie a hidratação, colha hemograma e mantenha observação até a reavaliação. O hematócrito ajuda a identificar hemoconcentração; um resultado normal não anula uma piora clínica. Seguimento ambulatorial exige estabilidade, tolerância oral, possibilidade de retorno e reavaliação diária até superar a fase crítica.

   Prescrição

   • Hemograma completo, coleta imediata, resultado em até 2 horas.
   • Hidratação oral conforme o grupo A, iniciada ainda na espera.
   • Observação em leito até o resultado.
   • Hematócrito normal: alta com reavaliação clínica e laboratorial DIÁRIA, até 48 horas após a defervescência.
   • Hemoconcentração ou sinal de alarme: conduzir como grupo C, sem nova discussão.

4. Grupo C — hora 0 e hora 1: a primeira etapa de expansão

   A reposição começa imediatamente, em qualquer ponto de atenção e independentemente do nível de complexidade, inclusive durante a transferência e mesmo sem exame nenhum. A meta da primeira hora é diurese de pelo menos 1 mL/kg/h. O manual explicita o teto de 20 mL/kg por etapa justamente para garantir administração gradativa e monitorada: expansão na dengue é titulada, não é bolus até melhorar.

   Prescrição

   • Soro fisiológico 0,9%, 10 mL/kg por via endovenosa, em 1 hora. Adulto de 62 kg = 620 mL/h. Criança de 20 kg = 200 mL/h.
   • Após 1 hora: reavaliar sinais vitais, pressão arterial e diurese (meta ≥ 1 mL/kg/h).
   • Manter 10 mL/kg na segunda hora — total de 20 mL/kg por etapa.
   • Colher hemograma, albumina sérica e transaminases na punção do acesso.
   • Solicitar radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Hjelm-Laurell) e ultrassonografia de abdome.
   • No idoso: auscultar as bases pulmonares a cada reavaliação, procurando crepitação de sobrecarga.
   • Internar. Mínimo de 48 horas até a estabilização.

5. Grupo C — reavaliação clínica durante e ao fim de cada etapa

   Durante a expansão e ao fim de cada etapa, a decisão integra perfusão, pressão, diurese, respiração, hematócrito e balanço de líquidos. Piora exige reavaliação imediata, sem esperar duas horas ou completar três etapas. Vale fazer a soma em voz alta para o time: três etapas de 20 mL/kg equivalem a 60 mL/kg em seis horas, o que dá 4,2 litros num adulto de 70 kg — volume suficiente para congestionar quem já parou de extravasar. É por isso que existe um teto de três etapas e não uma quarta.

   Prescrição

   • Hematócrito em elevação ou sinais hemodinâmicos inalterados: repetir 20 mL/kg em 2 horas. Máximo de 3 etapas.
   • Melhora clínica e laboratorial: iniciar manutenção.
   • Sem melhora após a terceira etapa: conduzir como grupo D e acionar a terapia intensiva.

6. Grupo C — manutenção, e a hora de fechar a torneira

   A manutenção é deliberadamente decrescente. O extravasamento dura de 24 a 48 horas e, quando cessa, tudo o que saiu volta para o vaso: a partir daí o soro deixa de ser tratamento e vira causa de congestão. Por isso a prescrição de hidratação da dengue tem hora de acabar.

   Prescrição

   • 1ª fase: soro fisiológico 0,9%, 25 mL/kg em 6 horas. Adulto de 70 kg = 1.750 mL, cerca de 290 mL/h.
   • 2ª fase: soro fisiológico 0,9%, 25 mL/kg em 8 horas. Adulto de 70 kg = 1.750 mL, cerca de 220 mL/h.
   • Suspender ou reduzir ao mínimo diante dos cinco sinais de fim de extravasamento.
   • Reavaliar ausculta pulmonar e turgência jugular a cada troca de fase.

7. Grupo D — os primeiros 20 minutos

   A velocidade é o que costuma passar despercebido: 20 mL/kg em 20 minutos num adulto de 70 kg são 70 mL por minuto, o que não corre em equipo comum. Isso obriga a decidir o acesso antes de prescrever — periférico calibroso, em geral dois, bolsa pressurizada ou bomba; na criança, intraóssea se o acesso demorar.

   Prescrição

   • Soro fisiológico 0,9%, 20 mL/kg por via endovenosa em até 20 minutos. Adulto de 70 kg = 1.400 mL. Criança de 20 kg = 400 mL.
   • Repetir até 3 vezes conforme reavaliação. Com resposta, retornar ao esquema de expansão do grupo C.
   • Dois acessos periféricos calibrosos; na criança, intraóssea se o acesso demorar.
   • Oxigênio suplementar, por cateter, máscara ou suporte ventilatório conforme tolerância e gravidade.
   • Reavaliação clínica a cada 15 a 30 minutos; hematócrito a cada 2 horas.
   • Evitar toracocentese, paracentese e pericardiocentese desnecessárias.
   • Leito de UTI, mínimo 48 horas.

8. Grupo D — choque persistente ou piora em qualquer etapa

   Choque persistente exige revisão imediata do mecanismo e suporte de maior complexidade. Hematócrito em elevação, com perfusão ruim após reposição adequada, sugere extravasamento persistente; queda com choque mantido obriga a procurar hemorragia, sem esquecer hemodiluição e outros mecanismos. Queda com melhora circulatória e piora respiratória pode indicar sobrecarga. Integre esses padrões à resposta ao volume, ao balanço, à avaliação cardíaca e à possibilidade de coinfecção. Não é necessário completar três expansões para reconhecer deterioração ou acionar a equipe intensiva.

   Prescrição

   • Hematócrito em ascensão: albumina 0,5 a 1 g/kg. Solução a 5%: para cada 100 mL, 25 mL de albumina a 20% mais 75 mL de soro fisiológico 0,9%. Na falta, coloide sintético 10 mL/kg/h.
   • Hemorragia: concentrado de hemácias 10 a 15 mL/kg/dia.
   • Coagulopatia: plasma fresco 10 mL/kg, vitamina K endovenosa e crioprecipitado 1 U para cada 5 a 10 kg.
   • Plaquetas apenas se houver sangramento persistente não controlado após correção dos fatores de coagulação e do choque, com trombocitopenia e INR acima de 1,5 vez o normal.
   • Disfunção miocárdica: dopamina 5 a 10 mcg/kg/min, dobutamina 5 a 20 mcg/kg/min ou milrinona 0,5 a 0,8 mcg/kg/min.
   • Sinais de congestão com choque resolvido: reduzir a infusão, diurético e inotrópico se necessário.

9. Alta hospitalar — os cinco critérios, todos juntos

   Os cinco critérios são cumulativos — quatro deles não dão alta. Repare que a plaqueta aparece aqui pela primeira e única vez do capítulo, e no sentido oposto ao do reflexo comum: ela precisa estar subindo, não precisa estar alta.

   Prescrição

   • Conferir os cinco critérios por escrito antes de assinar a alta.
   • Agendar reavaliação diária até 48 horas após a defervescência.
   • Entregar o cartão de acompanhamento preenchido, com os sinais de alarme escritos em linguagem do paciente.
   • Nomear quem traz o paciente de volta e para onde — unidade e endereço, não “procure um serviço”.

10. Chikungunya — até o 14º dia: analgesia, e nada de anti-inflamatório

    O objetivo é aliviar a dor, e o anti-inflamatório está fora — pelo risco de sangramento e de lesão renal, e porque nos primeiros dias a chikungunya é indistinguível da dengue. Duas regras do manual mudam o resultado: registrar a dor em escala visual analógica, transformando o subjetivo em número que permite medir resposta, e prescrever em dose fixa, nunca “se necessário” — dor de chikungunya tratada por demanda não chega ao controle.

    Prescrição

    • Registrar a dor pela escala visual analógica na primeira consulta e em cada retorno.
    • Dipirona 500 mg a 1 g por via oral, de 6/6 horas, em HORÁRIO FIXO. Criança acima de 3 meses: 10 a 25 mg/kg/dose de 6/6 horas.
    • Ou paracetamol 500 mg a 1 g de 6/6 horas, sem exceder 4 g/dia. Criança: 10 a 15 mg/kg/dose.
    • Dor intensa: acrescentar codeína 30 a 60 mg, 3 a 4 vezes ao dia (máximo 360 mg/dia); no idoso, iniciar com 15 mg de 4/4 horas.
    • Ou tramadol 50 a 100 mg de 4/4 a 6/6 horas, máximo 400 mg/dia.
    • Ciclobenzaprina 10 a 40 mg/dia, preferencialmente à noite, para o componente muscular, em maiores de 15 anos.
    • Repouso relativo.
    • Não prescrever anti-inflamatório não esteroide, ácido acetilsalicílico ou corticoide nesta fase.

11. Chikungunya — a partir do 15º dia: aqui a conduta se separa da dengue

    Passados 14 dias, define-se o padrão predominante, e os padrões se combinam: dor musculoesquelética não inflamatória, artrite ou tenossinovite com edema, ou dor neuropática. É aqui que a conduta se separa de verdade da dengue, e o anti-inflamatório que era proibido passa a ser indicado. Cerca de 30% dos pacientes têm componente neuropático, que não responde à analgesia convencional — subir a dose do que não está funcionando é o erro clássico desta fase.

    Prescrição

    • Exames antes de iniciar: hemograma, glicemia de jejum, ureia, creatinina, transaminases.
    • Dor não inflamatória: ibuprofeno 200 a 600 mg, 3 a 4 vezes ao dia (máximo 3.200 mg/dia). Reavaliar em 10 dias; manter até 4 semanas se houver resposta.
    • Artrite ou tenossinovite: prednisona 0,5 mg/kg/dia por via oral, máximo 40 mg/dia — 60 kg = 30 mg/dia; 80 kg ou mais = 40 mg/dia.
    • Manter por 4 semanas e então desmamar, reduzindo um quarto da dose a cada 7 dias. Para 40 mg: 40 → 30 → 20 → 10 → 0 mg. Tempo total de uso: 8 semanas.
    • Não suspender abruptamente: a retirada rápida causa efeito rebote com recidiva.
    • DN4 com 4 ou mais respostas positivas: amitriptilina ou nortriptilina, ou gabapentina, pregabalina ou carbamazepina. Avisar que o efeito começa após cerca de 2 semanas.
    • Encaminhar à fisioterapia e programar retorno em 30 dias com nova escala de dor.

12. Zika — a consulta que prescreve pouco e notifica muito

    O tratamento é sintomático e curto. O que a consulta realmente entrega é outra coisa: identificar a gestante, notificar, encaminhar e orientar sobre transmissão sexual. E dar o sinal de alarme específico da Zika, que não tem nada a ver com os sete da dengue. O seguimento da gestação e a investigação do recém-nascido são assunto dos capítulos de pré-natal de alto risco e de infecções congênitas.

    Prescrição

    • Paracetamol ou dipirona nas mesmas doses do grupo A da dengue.
    • Anti-histamínico para o prurido.
    • Não prescrever ácido acetilsalicílico.
    • Gestante com suspeita ou confirmação: notificar em até 24 horas e encaminhar a pré-natal de alto risco.
    • Orientar uso de preservativo enquanto houver gestante ou possibilidade de gravidez no domicílio.
    • Orientar retorno imediato por formigamento de membros ou perda de força progressiva.

13. Quando o paciente perguntar da vacina

    A oferta no SUS mudou duas vezes em pouco tempo, e o interno precisa saber o que vale hoje. A vacina do laboratório Takeda segue como vacinação de rotina na faixa de 10 a 14 anos. A do Instituto Butantan chegou a ser ofertada a adultos de 15 a 59 anos, começando pelos trabalhadores da Atenção Primária, e teve a estratégia descontinuada por precaução diante de um sinal de segurança em avaliação. Nenhuma das duas protege quem já está doente hoje, e não se vacina durante o quadro agudo.

    Prescrição

    • Verificar a idade: 10 a 14 anos é a única faixa com vacinação de rotina em curso.
    • Perguntar a todo febril: recebeu vacina contra dengue nos últimos 21 dias?
    • Se sim, com o imunizante do Butantan: manter o manejo clínico habitual e notificar no e-SUS Notifica, módulo de eventos supostamente atribuíveis à vacinação, registrando data da vacinação, lote e data de início dos sintomas.
    • Casos graves: notificação imediata, preferencialmente em até 24 horas. A investigação nunca atrasa o atendimento.

Na dengue a reavaliação não é opcional nem intuitiva: ela tem relógio, e o relógio muda com o grupo. Grupo A volta no dia em que a febre melhorar. Grupo B é reavaliado em duas horas, com o hemograma, e depois diariamente até 48 horas após a defervescência. Grupo C é reavaliado clinicamente a cada hora e laboratorialmente a cada duas. Grupo D, a cada 15 a 30 minutos. Quem não escreve o horário no prontuário está delegando a reavaliação para o acaso de alguém passar pelo leito.

E reavaliar é reclassificar. O manual é explícito: cada reavaliação exige revisão da história clínica e exame físico completo, porque o paciente pode passar de um grupo a outro em curto período. O grupo de agora vale mais do que o grupo de duas horas atrás — nos dois sentidos.

A alta da dengue é uma prescrição de vigilância delegada à família, e ela só funciona se as palavras funcionarem. Peça que o acompanhante repita de volta os sinais de alarme com as palavras dele antes de sair da sala — é o único teste que existe de que a orientação pegou.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Dona Zélia, 71 anos, hipertensa em uso de losartana e hidroclorotiazida, 62 quilos. Quinto dia de doença; a febre cessou ontem à noite. Desde a madrugada, dor epigástrica contínua e quatro episódios de vômito. Pálida, extremidades levemente frias. Pressão 108 por 88 deitada e 92 por 76 sentada, com tontura. Frequência cardíaca 104. A filha quer levá-la para casa porque a febre passou.

1. o que penso agora

   Antes de qualquer exame, três dados já classificam esta paciente. Quinto dia de doença com defervescência ontem: ela está dentro da fase crítica, e não depois dela. Dor abdominal intensa e contínua mais vômitos persistentes: dois sinais de alarme. Queda de 16 mmHg na sistólica ao sentar, com tontura: hipotensão postural, terceiro sinal de alarme. Isso é grupo C, e a decisão está tomada sem que nada tenha sido colhido.

2. o que me chama atenção antes de agir

   Um detalhe dos sinais vitais reforça a classificação: a pressão de 108 por 88 tem diferencial de 20 mmHg. Isso não é pressão normal, é pressão convergente — a vasoconstrição segurando a sistólica enquanto o volume intravascular cai. Somada às extremidades frias e à taquicardia, descreve choque compensado, a fase em que o paciente ainda está lúcido e, se não for tocado, o choque passa despercebido. E ela é hipertensa: sua pressão habitual é bem acima de 108, o que torna a queda maior do que o número absoluto sugere.

3. o que peço, e na ordem certa

   A reposição começa antes dos exames, e o manual autoriza isso em qualquer ponto de atenção. Soro fisiológico a 0,9%, 10 mL/kg na primeira hora: 62 vezes 10 são 620 mL em uma hora. Na mesma punção, colho hemograma completo, albumina sérica e transaminases — os três obrigatórios do grupo C. Solicito radiografia de tórax e ultrassonografia de abdome. Interno em leito de internação, com previsão mínima de 48 horas. Prescrevo dipirona 500 mg de 6/6 horas e nenhum anti-inflamatório.

4. como a primeira hora muda o que eu penso

   Após 60 minutos: pressão 112 por 84, frequência cardíaca 96, extremidades menos frias, diurese de 70 mL na hora — pouco mais de 1 mL/kg/h, dentro da meta. A resposta é adequada, então mantenho mais 10 mL/kg na segunda hora, completando os 20 mL/kg da primeira etapa de expansão: 1.240 mL nas duas horas. Aproveito a reavaliação para auscultar as bases, porque ela tem 71 anos e é justamente quem pode congestionar.

5. como o exame muda o que eu penso

   Duas horas depois: hematócrito 47%, plaquetas 62.000, albumina 2,8 g/dL. O hematócrito de 47% numa mulher de 71 anos está bem acima do valor de referência da faixa, em torno de 41% — confirma o extravasamento que eu já tinha diagnosticado clinicamente. A albumina baixa mede a proteína que saiu do vaso. E a plaqueta de 62.000 não muda absolutamente nada da conduta: não indica transfusão, não classifica gravidade, não altera o volume. Se eu tivesse me guiado por ela, teria a impressão de estar diante do problema errado.

6. a decisão, e o que fica agendado

   Repito a etapa de expansão, porque o hematócrito ainda está elevado, e programo novo hematócrito em duas horas, com reavaliação clínica em uma. Escrevo os dois horários no prontuário. Reviso a prescrição domiciliar e suspendo a hidroclorotiazida enquanto durar a fase de extravasamento. E converso com a filha nomeando o mecanismo: a febre ter passado é o motivo pelo qual a mãe está internando, não o motivo para ir embora.

7. as próximas horas

   Na sexta hora, hematócrito 41%, pressão 118 por 76 com diferencial de 42 mmHg, extremidades quentes, diurese mantida, dor abdominal resolvida: o extravasamento está cessando. Passo à manutenção. A partir daqui o risco troca de lado — o que pode machucá-la agora é o soro que eu deixar correndo depois que o vaso parou de vazar.

Cleiton, 24 anos, entregador, 78 quilos, hígido. Você o atendeu há três dias, no segundo dia de febre: sem sinais de alarme, sem comorbidade, sem sangramento. Classificou como grupo A, prescreveu 4,7 litros de hidratação oral por dia, dipirona de 6/6 horas, entregou o cartão e orientou retorno no dia em que a febre melhorasse. Ele voltou hoje, quinto dia de doença, porque a febre passou ontem à tarde — exatamente como combinado. Diz que está melhor, com fome pela primeira vez na semana, e quer o atestado para voltar a trabalhar amanhã.

1. o que o retorno significa antes de qualquer pergunta

   Ele não veio porque piorou; veio porque cumpriu a orientação. E o dia que ele veio é o dia da defervescência, no quinto dia de doença — dentro da janela em que o extravasamento atinge o pico e o choque se instala. O fato de se sentir melhor não é dado tranquilizador nesta consulta: é o dado que a define.

2. o que precisa ser feito antes de decidir qualquer coisa

   Busca ativa dos sete sinais de alarme, com perguntas fechadas, uma a uma. Pressão arterial deitado e sentado. Palpação do abdome e do rebordo costal, procurando dor e hepatomegalia. Inspeção de gengiva e narina. Ausculta pulmonar. E a pergunta sobre diurese: quantas vezes urinou, e quando foi a última.

3. o que se encontra

   Pressão 118 por 76 deitado e 116 por 74 sentado, sem tontura. Frequência cardíaca 84. Sem dor abdominal, sem vômitos, sem sangramento, fígado não palpável, ausculta normal, lúcido, urinando normalmente. Refere ter bebido “uns três litros por dia” dos 4,7 prescritos. Nenhum sinal de alarme.

4. a pergunta que fica

   Que grupo ele é hoje, o que se prescreve, quando ele volta — e o que você responde sobre o atestado?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.