Tuberculose: a pergunta que ninguém faz

O prontuário de Sebastião tem três atendimentos em nove semanas, e os três dizem quase a mesma coisa. No primeiro, há dois meses: tosse produtiva, febre, ausculta com estertores à direita, amoxicilina por sete dias. No segundo, três semanas depois: tosse persistente, prescrição trocada por levofloxacino, com a observação de que houve falha do primeiro esquema. No terceiro, há doze dias: melhora parcial, sem febre, mantida a orientação, retorno se piorar. Ele voltou hoje porque a tosse não passou, porque a calça está caindo e porque a esposa insistiu.

Sebastião tem 41 anos, é pedreiro, mora com a esposa, três filhos e a sogra em uma casa de dois cômodos. Fuma desde os quinze. Nenhum dos três atendimentos anteriores registra há quanto tempo é a tosse — todos escrevem apenas "tosse". Nenhum registra o peso. Nenhum pergunta com quem ele mora.

Você é o interno que o recebe hoje, e a consulta inteira cabe em uma pergunta que ninguém fez: há quanto tempo o senhor está tossindo? Ele pensa, conta pelos dedos, ancora numa data — foi antes do aniversário do filho — e responde: uns dois meses e meio. Nove semanas. A partir dessa frase, tudo muda de lugar.

Ele emagreceu nove quilos desde março, o que ele atribui ao serviço pesado. Acorda com a camisa molhada, o que ele atribui ao calor. Tem febre no fim da tarde, que ele nem chama de febre — chama de "um calor por dentro". Escarra amarelado e, duas vezes na semana passada, viu raia de sangue. Ao exame: 54 quilos, temperatura axilar de 37,9 °C, ausculta com murmúrio diminuído no ápice direito. Nada disso é novo. Tudo isso estava lá nos três atendimentos anteriores, esperando que alguém somasse.

Duas coisas foram feitas com boa intenção e cobraram caro. A primeira: dois cursos de antibiótico foram prescritos sem que a duração da tosse entrasse na conta, e nenhum exame de escarro foi pedido. A segunda é mais silenciosa. O levofloxacino do segundo atendimento é uma das drogas mais ativas contra o bacilo da tuberculose e é peça central dos esquemas de resistência; ele produziu exatamente o que se espera — melhora parcial —, ganhou mais três semanas de atraso e expôs o bacilo a uma monoterapia de sete dias. O paciente melhorou o suficiente para que ninguém desconfiasse, e o remédio que faria falta lá na frente já foi usado sozinho.

Enquanto isso, a casa de dois cômodos seguiu recebendo aerossol todas as noites por nove semanas. Moram ali seis pessoas: a esposa, três filhos de 4, 9 e 14 anos, e a sogra de 72 anos, diabética. Nenhuma delas foi examinada, porque nenhuma delas era o paciente. Quando o diagnóstico sair, essas seis pessoas passam a ser tarefa de quem diagnosticou — e é essa parte que costuma não acontecer.

Hoje o desfecho depende de coisas pequenas e concretas. Pedir o exame certo, e não o que se pedia há dez anos. Coletar escarro de quem quase não escarra. Pesar o paciente antes de prescrever, porque o número de comprimidos vem do peso e nada mais. Notificar. Sentar e conversar sobre seis meses de tratamento com um homem que precisa trabalhar amanhã. Listar seis contatos em um papel e garantir que alguém vá atrás deles. E decidir, entre esses seis, quem vai tomar remédio sem estar doente para não adoecer depois.

Este capítulo acompanha Sebastião da pergunta até a alta por cura, e acompanha junto duas pessoas da casa dele: o menino de 4 anos, que tem régua própria e sai remetido a Tuberculose na infância: diagnóstico pelo escore, prova tuberculínica e tratamento, na apostila de Infectologia Pediátrica, e a sogra de 72 anos, que vai atravessar a investigação da infecção latente e mostrar por que essa é a parte do trabalho que o interno mais ignora — e a única que impede o próximo caso.

Em 2025 o Brasil registrou 84.368 casos novos de tuberculose, o que dá um coeficiente de incidência de 39,5 casos por 100 mil habitantes — cerca de 230 diagnósticos por dia, todos os dias. A leitura prática é direta: num pronto-socorro de adultos, tuberculose não é hipótese exótica que se lembra no fim da lista. É diagnóstico de rotina, e quem só pensa nela depois que o antibiótico falhou vai encontrá-la três semanas atrasada, como aconteceu com Sebastião.

A mortalidade é o número que mais desmente a ideia de doença resolvida. Depois de sete anos de estabilidade em torno de 2,2 óbitos por 100 mil habitantes e cerca de 4,5 mil mortes por ano, o país subiu a partir de 2021 e chegou, em 2024, a 6.376 óbitos, o maior valor de toda a série histórica, com coeficiente de 3,0 por 100 mil. São mais de 17 mortes por dia por uma doença cujo tratamento é gratuito, padronizado e cura praticamente todos os casos. Óbito por tuberculose é evento sentinela: quando acontece, alguma coisa falhou antes — no diagnóstico, no início do tratamento ou na adesão.

O peso não se distribui por igual, e a distribuição muda a probabilidade pré-teste de quem está à sua frente. A Região Norte tem a maior incidência do país, 61,9 casos por 100 mil, contra 39,5 da média nacional; o Amazonas tem 93,0 e o Rio de Janeiro, 70,6. Sete estados ficam acima de 50 por 100 mil. O Sudeste concentra a maior carga absoluta, com 38.130 casos. Se você atende em Manaus, no Rio ou em Belém, a mesma tosse de três semanas carrega risco muito maior do que a mesma tosse em Santa Catarina — e a suspeita tem de acompanhar o território onde você trabalha.

O perfil demográfico também é estável e útil: 68,4% dos casos novos de 2025 ocorreram em homens, com pico entre 20 e 34 anos, faixa em que a incidência masculina chega a 80,1 por 100 mil. A incidência em homens com 20 anos ou mais é 2,5 vezes a das mulheres. Isso não autoriza descartar tuberculose em mulher nem em idoso; autoriza dizer que o homem jovem em idade produtiva, que é justamente quem menos procura serviço de saúde, é quem mais adoece — e por isso a busca ativa não pode depender de ele resolver vir.

Cinco grupos concentram risco de adoecer muito acima do da população geral, e reconhecê-los muda a conduta na hora. Pessoas em situação de rua têm risco 54 vezes maior; pessoas privadas de liberdade, 24 vezes; pessoas vivendo com HIV, 23 vezes; migrantes internacionais, 5,8 vezes; indígenas, 1,4 vez. Em números de 2025, isso significou 3.196 casos entre pessoas em situação de rua, 6.657 na população privada de liberdade, 11.809 em pessoas vivendo com HIV, 967 entre indígenas e 845 entre migrantes. Nesses grupos, mais 1.317 casos em profissionais de saúde, a régua do rastreamento muda: qualquer tempo de tosse já indica investigação.

A coinfecção com HIV cresceu e voltou a ser central. Em 2025, 14,0% dos casos novos de tuberculose ocorreram em pessoas vivendo com HIV — a maior proporção da série, um aumento de 47,4% em relação a 2023. O Brasil é o único país das Américas na lista de prioridade da Organização Mundial da Saúde para carga de tuberculose associada ao HIV. E a testagem, que vinha subindo, caiu em 2025 para 86,2%: quase um em cada sete diagnósticos de tuberculose é fechado sem que se saiba o estado sorológico do paciente. Testar para HIV é parte do atendimento de tuberculose, não uma providência de outro serviço.

O que se pede mudou de verdade, e os números mostram a transição. Foram 718.435 testes rápidos moleculares realizados em 2025, aumento de 76,3% sobre 2021. Entre os casos novos, a proporção que teve apenas baciloscopia caiu de 36% em 2019 para 23% em 2025, enquanto o teste molecular isolado quase dobrou, de 8% para 15%, e a combinação de baciloscopia com teste molecular subiu de 11% para 18%. A cultura seguiu residual, em torno de 1% quando isolada. Ou seja: o país migrou o eixo diagnóstico, e quem continua pedindo "BAAR de escarro, três amostras" está pedindo o exame de um algoritmo aposentado.

O calcanhar do país, porém, não é diagnóstico — é conclusão. Entre os casos novos de tuberculose pulmonar confirmados por critério laboratorial, a proporção de cura caiu de 74,6% em 2019 para 65,5% em 2024, enquanto a interrupção do tratamento subiu de 12,6% para 16,5%. Um em cada seis pacientes que começa não termina. Entre pessoas em situação de rua, o desfecho é ainda mais duro: 28,5% de cura e 41,9% de interrupção em 2024. Cada tratamento interrompido é um paciente que volta doente, transmite por mais tempo e tem chance maior de voltar com bacilo resistente. É por isso que a conversa de adesão, que parece a parte mole do capítulo, é a que decide o número.

Por fim, a prevenção. Em 2025, 46.268 pessoas iniciaram tratamento preventivo da tuberculose no Brasil, e 81,7% delas com o esquema semanal de rifapentina e isoniazida por três meses. Entre as indicações registradas, 46,1% eram contatos de pessoa com tuberculose e 25,4% eram pessoas vivendo com HIV. Comparado aos 84.368 casos novos do mesmo ano, o volume de prevenção ainda é pequeno — e cada um desses tratamentos preventivos é um caso que não aconteceu. É a única intervenção do capítulo que reduz o número do ano que vem.

Quase tudo o que o interno faz na tuberculose — o exame que pede, o número de drogas que prescreve, os seis meses, o momento em que o paciente deixa de transmitir, o efeito adverso que vigia — decorre de meia dúzia de fatos sobre um bacilo que se multiplica devagar e sabe esperar.

A transmissão é por aerossol, e o tamanho da partícula é o que importa. Ao tossir, falar ou espirrar, a pessoa com tuberculose pulmonar ou laríngea lança gotículas que evaporam e deixam núcleos secos de poucos micrômetros, leves o bastante para ficar horas em suspensão e pequenos o bastante para atravessar a via aérea condutora e chegar ao alvéolo. Daí três consequências práticas. Primeira: contágio é função de concentração de bacilos no ar, tempo de convivência e ventilação — por isso a casa de dois cômodos de Sebastião, fechada à noite, é o pior cenário possível, e por isso abrir a janela é medida de controle e não figura de linguagem. Segunda: quem tem doença cavitária tosse mais e elimina mais bacilo, e é ele que sustenta a cadeia de transmissão. Terceira: máscara cirúrgica no paciente que tosse contém a fonte, e é por isso que ela é oferecida a quem tosse, e não a quem passa ao lado.

Nem todo exposto se infecta e nem todo infectado adoece, e essa distinção é a espinha do capítulo. Uma pessoa saudável exposta tem cerca de 30% de chance de se infectar, a depender da proximidade, do ambiente, do tempo de convívio e da carga bacilar da fonte. Entre os infectados, cerca de 5% não conseguem conter a multiplicação e adoecem logo após a primoinfecção; outros 5% contêm agora e adoecem depois, por reativação — às vezes décadas depois. O maior risco se concentra nos dois primeiros anos após a infecção. Entre esses dois momentos existe um estado sem sintomas e sem transmissão, reconhecido apenas por testes que medem a resposta imune ao bacilo: é a infecção latente, e é ela que o tratamento preventivo desmonta.

O que segura o bacilo é o granuloma. Inalado, ele é fagocitado pelo macrófago alveolar e sobrevive dentro dele; a resposta celular recruta linfócitos e monócitos, que cercam o foco e formam uma estrutura organizada com necrose caseosa no centro. Dentro do caseum a tensão de oxigênio cai, o pH cai e os nutrientes acabam: o bacilo para de se multiplicar, mas não morre. Ele fica dormente por tempo indefinido, e a única coisa que o mantém preso é a imunidade celular. Tudo o que enfraquece essa imunidade — infecção pelo HIV, corticoide em dose imunossupressora, inibidores do fator de necrose tumoral alfa, quimioterapia, transplante, diabetes descompensado, desnutrição, idade muito baixa ou muito avançada — reabre a porta. É por isso que a lista de quem se investiga para infecção latente é, quase inteira, a lista de quem vai perder imunidade celular.

A tuberculose pós-primária tem endereço preferencial nos ápices pulmonares e nos segmentos superiores dos lobos inferiores, e a razão é banal: são as regiões de maior tensão de oxigênio e menor drenagem linfática do pulmão, e o bacilo é aeróbio estrito. Quando o granuloma apical se liquefaz e se drena para um brônquio, forma-se a caverna — um espaço aerado, rico em oxigênio, onde a população bacilar explode e passa a se contar em centenas de milhões. Caverna é, ao mesmo tempo, o que faz o paciente ser altamente transmissor, o que aparece na imagem e o que explica a hemoptise, porque a parede da cavidade erode vasos brônquicos. Nos idosos e em quem tem imunidade celular comprometida, essa organização se perde: o acometimento migra para segmentos inferiores, a cavitação é menos frequente e a imagem deixa de ser sugestiva — o que atrasa o diagnóstico exatamente em quem morre mais.

Agora o mecanismo que justifica o esquema. Dentro do mesmo paciente convivem populações bacilares diferentes, em ambientes diferentes, com metabolismos diferentes — e nenhuma droga alcança todas. Na parede da caverna há bacilos extracelulares em multiplicação rápida, em número enorme: é a população que faz o paciente transmitir e que responde primeiro. Dentro do macrófago, em meio ácido, há bacilos de multiplicação lenta. No caseum sólido há bacilos praticamente parados, que acordam em surtos curtos de metabolismo. A isoniazida tem a maior atividade bactericida precoce e derruba depressa a população extracelular de multiplicação rápida — é ela que corta a transmissão nas primeiras semanas. A pirazinamida age justamente onde o pH é ácido, isto é, dentro do macrófago e no meio inflamatório. A rifampicina alcança os bacilos de metabolismo intermitente do caseum e é a droga esterilizante por excelência, a que evita a recidiva. O etambutol não é o que cura: é o que protege as outras três de serem perdidas, cobrindo a possibilidade de já existir resistência à isoniazida no início.

Daí sai a regra mais dura da tuberculose, que é aritmética antes de ser farmacológica. Mutações espontâneas que conferem resistência a um fármaco surgem naturalmente numa população bacilar grande, sem que ninguém tenha usado antibiótico; mutações simultâneas para mais de um fármaco são raras. Tratar com uma droga só é, portanto, selecionar em poucas semanas os mutantes que já existiam — e transformar uma doença curável em seis meses numa doença de tratamento longo, mais tóxico e menos eficaz. Combinar quatro fármacos ativos torna essa seleção improvável. É por isso que nunca se trata tuberculose com um remédio, que nunca se acrescenta uma droga isolada a um esquema que está falhando, e que nunca se trata infecção latente com isoniazida ou rifapentina sem antes excluir doença ativa: no doente, aquilo seria monoterapia.

A duração de seis meses também vem daí, e não de convenção. Os dois primeiros meses, com quatro fármacos, derrubam rapidamente a população bacilar e é isso que apaga os sintomas e a transmissibilidade — por volta de duas semanas de tratamento efetivo o paciente em geral deixa de ser bacilífero, embora só o exame laboratorial confirme isso, nunca o calendário sozinho. Os quatro meses seguintes, com duas drogas, existem para uma população que já não se vê: os bacilos persistentes, de metabolismo lento, que sobrevivem à fase intensiva e são a origem da recidiva. Encurtar o tratamento não deixa o paciente doente no dia seguinte; deixa-o doente meses depois, e às vezes com bacilo resistente. Essa defasagem entre sentir-se curado e estar curado é a raiz de todo o problema de adesão, e o interno que não explica isso na primeira conversa está delegando a explicação ao acaso.

Dois mecanismos explicam o que se vigia durante o tratamento. Isoniazida, rifampicina e pirazinamida são hepatotóxicas, com dano dose-dependente potencializado por álcool, hepatopatia prévia, desnutrição e outros hepatotóxicos — daí a elevação assintomática de transaminases ser comum nos dois primeiros meses e não exigir suspensão, enquanto a icterícia exige. E a rifampicina é indutora potente do citocromo P450: colore urina, suor e lágrima de alaranjado, o que é inofensivo, e acelera o metabolismo de anticoncepcional hormonal, anticoagulante, corticoide, hipoglicemiante oral e antirretroviral.

Um último fato mecânico com consequência de conduta: o teste rápido molecular detecta material genético do bacilo, inclusive de bacilos mortos ou inviáveis. Isso é ótimo para diagnosticar — a sensibilidade em escarro fica em torno de 90%, acima da baciloscopia — e péssimo para acompanhar, porque o teste pode continuar positivo em quem já está respondendo bem. Por isso o controle do tratamento se faz com baciloscopia, que enxerga o bacilo, e não com teste molecular, que enxerga o DNA dele.

A tuberculose quase nunca chega anunciada. Ela chega como tosse que já dura tempo demais, como emagrecimento atribuído ao trabalho, como febre que o paciente não chama de febre, como pneumonia que não resolve, como confusão de um idoso, como caquexia de quem vive na rua. O que separa quem faz o diagnóstico de quem o adia não é conhecer a doença: é ter uma pergunta de rotina que force a doença a aparecer.

O diferencial entre pneumonia bacteriana e tuberculose, visto do lado de quem está tratando uma pneumonia adquirida na comunidade que não responde, é assunto do capítulo de pneumonia desta coleção e não se repete aqui. O que pertence a este capítulo é o outro lado da porta: quem é rastreado ativamente, mesmo sem pneumonia nenhuma, e o que acontece depois que a pergunta é feita.

2. A forma clássica, e o que o exame físico não vai entregar

A forma pós-primária, que é a do adulto e a que transmite, tem como característica principal a tosse, seca ou produtiva, arrastada por semanas. A expectoração pode ser mucoide ou purulenta, com ou sem sangue. A febre é vespertina, sem calafrio, e em geral não passa de 38,5 °C — o que ajuda a explicar por que tanta gente não a percebe como febre. Sudorese noturna e anorexia são comuns. O exame geral costuma mostrar emagrecimento e fácies de doença crônica, mas nada disso é obrigatório: pessoas com bom estado geral e sem perda de apetite também têm tuberculose pulmonar.

A ausculta é o achado que mais decepciona e é bom saber disso antes. Ela pode mostrar murmúrio vesicular diminuído, sopro anfórico sobre a cavidade, ou ser inteiramente normal — inclusive em doença extensa. Um pulmão que ausculta bem não afasta tuberculose, e é justamente essa ausência de achado que faz o exame físico ser usado como argumento para não pedir escarro. Não é. A decisão de investigar vem da história, e não da ausculta.

A investigação da tuberculose tem uma peculiaridade: o exame decisivo depende de uma amostra que o paciente precisa produzir, e produzir bem. Nenhum algoritmo funciona sobre saliva em um pote. Por isso a ordem aqui começa na coleta, e não no pedido.

A segunda peculiaridade é que o que se pede mudou, e muita gente ainda pede o antigo. O teste rápido molecular passou a ser a estratégia inicial de diagnóstico da tuberculose pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes, e a baciloscopia deixou de ser o primeiro exame onde ele existe. Isso não aposentou nem a baciloscopia nem a cultura — deu a cada uma um lugar diferente. Saber qual pedir, quando pedir junto e o que significa cada combinação de resultados é o conteúdo deste bloco.

2. O teste rápido molecular: o que ele responde

O teste rápido molecular para tuberculose é um teste de amplificação de ácidos nucleicos por reação em cadeia da polimerase em tempo real, que detecta DNA do complexo Mycobacterium tuberculosis e, na mesma corrida, rastreia resistência à rifampicina. O resultado sai em cerca de duas horas em ambiente laboratorial, com uma única amostra de escarro. A sensibilidade em escarro de adultos é de cerca de 90%, superior à da baciloscopia, e a sensibilidade para detectar resistência à rifampicina é de 95%.

Ele está indicado, prioritariamente, para o diagnóstico de tuberculose pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes — o que inclui o caso novo da população geral e o das populações de maior vulnerabilidade —, para o diagnóstico de tuberculose extrapulmonar nos materiais já validados, e para triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento e nos casos com suspeita de falência.

Duas limitações precisam ser ditas com todas as letras. A primeira: o teste detecta DNA, inclusive de bacilos mortos ou inviáveis — por isso ele não serve para diagnóstico nos casos de retratamento, em que o material genético do episódio anterior pode ainda estar presente, e nesses casos o diagnóstico se faz com baciloscopia e cultura, ficando o teste molecular reservado à triagem de resistência à rifampicina. Pela mesma razão, ele não serve para controle de tratamento. A segunda: o teste não identifica micobactérias não tuberculosas. Diante de suspeita delas — cavidade de paredes finas, ausência de melhora com esquema básico bem conduzido e resistência afastada, baciloscopia positiva com teste molecular negativo no retratamento — o exame é cultura com identificação de espécie.

Em amostras extrapulmonares a sensibilidade é mais baixa que em amostras pulmonares, e resultado negativo não exclui tuberculose: a investigação continua.

O objetivo é reconhecer quem precisa ser investigado para tuberculose, escolher e interpretar o exame inicial e acompanhar tratamento e contatos. Antes de memorizar esquemas, entenda a transmissão, a carga bacilar e a diferença entre atividade da doença, resistência e efeitos adversos. As tabelas abaixo são a régua de execução: o esquema por faixa de peso, os esquemas da infecção latente, as indicações de tratamento preventivo por corte da prova tuberculínica, o que fazer diante de cada reação adversa maior e o calendário de seguimento. Os cartões mostram a graduação da baciloscopia, que é a única escala ordinal do capítulo — e é ela que se acompanha mês a mês.

1. 1Pergunte há quanto tempo é a tosse. Três semanas ou mais na população geral; qualquer tempo em pessoa vivendo com HIV, privada de liberdade, em situação de rua, indígena ou profissional de saúde.
2. 2Havendo sintomático respiratório, pergunte um a um: febre vespertina, sudorese noturna, emagrecimento, inapetência. E pergunte com quem a pessoa mora.
3. 3Entregue o pote identificado no corpo, ensine a técnica de coleta ao despertar e agende o retorno. Onde não houver teste molecular, são duas amostras; onde houver, uma basta.
4. 4Peça teste rápido molecular na amostra de escarro e radiografia de tórax em duas incidências. Peça cultura com teste de sensibilidade junto.
5. 5Ofereça teste para HIV ao paciente. Se ele vive com HIV e está em terapia intensiva, use também o teste de lipoarabinomanano na urina.
6. 6Molecular detectado sem resistência à rifampicina: pese o paciente, prescreva o esquema básico pela faixa de peso e dê a primeira dose hoje.
7. 7Molecular detectado com resistência à rifampicina: nova coleta, repetir o teste molecular, cultura e teste de sensibilidade por método automatizado — e encaminhar à referência terciária no mesmo dia, sem esperar resultado.
8. 8Molecular não detectado com sintomas mantidos: cultura e teste de sensibilidade, e a investigação continua, incluindo micobactéria não tuberculosa.
9. 9Notifique no Sinan em até sete dias e registre a lista de contatos com nome, idade, tipo de convívio e forma de localização.
10. 10Pactue o tratamento diretamente observado: onde, com quem e em que horário. Avise sobre a urina alaranjada antes que ela apareça.
11. 11Marque o retorno mensal com baciloscopia de controle, radiografia no segundo mês e reavaliação do peso a cada consulta.
12. 12Convoque os contatos: sintomático investiga tuberculose ativa; assintomático faz prova tuberculínica e radiografia; contato assintomático vivendo com HIV trata a infecção latente independentemente da prova.
13. 13Excluída a tuberculose ativa no contato, trate a infecção latente conforme o corte da tabela — preferencialmente com 3HP — e notifique no IL-TB.

Sobre a coluna de dose diária resultante: os valores em mg/kg foram calculados a partir do número de comprimidos de cada faixa e mostram por que pesar importa. Nas bordas inferiores das faixas a dose por quilo é máxima e nas superiores é mínima. Na faixa aberta acima de 70 kg, um paciente de 100 kg recebe 7,5 mg/kg de rifampicina, abaixo da faixa de referência de 8 a 12 mg/kg/dia do próprio manual — o que reforça a vigilância clínica e bacteriológica no paciente de peso elevado.

Sobre a apresentação de rifampicina 300 mg + isoniazida 150 mg: ela foi disponibilizada no SUS em 2021 e reduz o número de comprimidos da fase de manutenção. Onde a farmácia só tiver a apresentação de 150/75 mg, a quantidade equivalente está entre parênteses na tabela e a dose total em miligramas é idêntica.

Sobre os cortes da prova tuberculínica: quando a mesma pessoa se enquadra em mais de uma linha da tabela de indicações, vale a linha que a coloca no corte mais baixo. Um diabético que também é contato domiciliar é avaliado pelo corte de 5 mm.

O resultado chegou: teste rápido molecular detectado, sem resistência à rifampicina. A partir daqui a conduta é uma sequência de atos pequenos, todos do interno, e a ordem importa — porque o que não é feito no dia do diagnóstico costuma não ser feito nunca.

Toda dose escrita abaixo vem do esquema padronizado nacional, e o esquema é o mesmo em qualquer lugar do país: quatro fármacos por dois meses, dois fármacos por quatro meses, comprimidos em dose fixa combinada, tomada única diária, sem custo para o paciente.

Marco 0 — o dia do resultado: sete atos, nenhum adiável

Primeiro, pese o paciente e anote o peso. O número de comprimidos vem da faixa de peso, e de mais nada. Sebastião tem 54 quilos.

Segundo, prescreva. Esquema básico para adultos e adolescentes a partir de 10 anos, todas as formas clínicas exceto meningoencefálica e osteoarticular. Fase intensiva, dois meses: rifampicina 150 mg + isoniazida 75 mg + pirazinamida 400 mg + etambutol 275 mg, comprimido em dose fixa combinada, via oral, uma vez ao dia — 2 comprimidos de 20 a 35 kg, 3 comprimidos de 36 a 50 kg, 4 comprimidos de 51 a 70 kg, 5 comprimidos acima de 70 kg. Fase de manutenção, quatro meses: rifampicina + isoniazida em dose fixa combinada, via oral, uma vez ao dia, na apresentação de 300/150 mg ou de 150/75 mg — de 20 a 35 kg, 1 comprimido de 300/150 mg ou 2 de 150/75 mg; de 36 a 50 kg, 1 comprimido de 300/150 mg mais 1 de 150/75 mg, ou 3 de 150/75 mg; de 51 a 70 kg, 2 comprimidos de 300/150 mg ou 4 de 150/75 mg; acima de 70 kg, 2 comprimidos de 300/150 mg mais 1 de 150/75 mg, ou 5 de 150/75 mg. Sebastião, com 54 quilos, toma 4 comprimidos de RHZE por dia durante dois meses e depois 2 comprimidos de rifampicina 300 mg + isoniazida 150 mg por dia durante quatro meses.

Terceiro, decida sobre a piridoxina. Vitamina B6 na dose de 50 mg/dia, por via oral, durante todo o tratamento, está recomendada na gestante — pelo risco de toxicidade neurológica ao feto atribuído à isoniazida —, na pessoa vivendo com HIV e na pessoa com diabetes, pelo risco aumentado de neuropatia periférica. Em crianças com tuberculose infectadas pelo HIV ou desnutridas, a dose é de 5 a 10 mg/dia.

Quarto, notifique. Tuberculose é doença de notificação compulsória em todo o território nacional, na modalidade semanal — o que significa, na letra da norma, notificação realizada em até sete dias a partir do conhecimento do caso, feita à Secretaria Municipal de Saúde do local de atendimento. A obrigação é do médico e dos demais profissionais de saúde, e o serviço que identifica o caso é o responsável, público ou privado. Notifica-se apenas o caso confirmado, por critério laboratorial ou clínico, pela Ficha de Notificação/Investigação, cujos dados vão para o Sinan. Notificar não é burocracia neste capítulo: é o que aciona a busca de contatos e o que garante que o município saiba que existe um caso ali.

Quinto, resolva a transmissão. Se o paciente permanece no serviço, ofereça máscara cirúrgica a ele — a máscara vai em quem tosse, para conter a fonte — e oriente etiqueta da tosse. Separe-o da fila comum e agilize o atendimento; medidas administrativas simples são as mais efetivas de todas. Em ambiente hospitalar, o isolamento respiratório está indicado para o sintomático respiratório com tosse por mais de duas semanas e para o paciente já com diagnóstico bacteriológico.

Sexto, pactue o tratamento diretamente observado. Não é uma opção a ser oferecida no fim da consulta: é a principal ação de apoio e monitoramento, e destina-se a todos os pacientes. Combine onde, com quem e em que horário — domiciliar, na unidade de saúde mais próxima da casa ou do trabalho, ou compartilhado entre o serviço que acompanha e o que observa a tomada.

Sétimo, escreva a lista de contatos. Nome, idade, tipo de convívio, forma de localizar, se tem sintomas, se vive com HIV, se tem outra morbidade. A entrevista para levantar essa lista deve ser feita o quanto antes, e é do serviço que diagnosticou — não do próximo. No caso de Sebastião, são seis nomes: esposa, três filhos de 4, 9 e 14 anos, e a sogra de 72 anos, diabética.

Marco 0 ainda — internar ou tratar em casa

O tratamento da tuberculose é ambulatorial, preferencialmente sob tratamento diretamente observado. A hospitalização tem indicações precisas e curtas: tuberculose meningoencefálica; intolerância aos medicamentos incontrolável em ambulatório; estado geral que não permita tratamento ambulatorial; intercorrências clínicas ou cirúrgicas, relacionadas ou não à tuberculose, que exijam procedimento hospitalar; e situação de vulnerabilidade social, como ausência de residência fixa, ou pertencimento a grupo com maior possibilidade de abandono — especialmente em retratamento, falência ou multirresistência.

Repare que a última indicação é social, e é ela que mais se ignora. Internar por vulnerabilidade não é abuso de leito: é reconhecer que o desfecho de quem vive na rua, sem internação, é 28,5% de cura e 41,9% de interrupção. O período de internação deve ser o mínimo suficiente para atender à razão que a determinou.

Internação compulsória é medida excepcional, considerada apenas depois de esgotadas todas as possibilidades ambulatoriais, com avaliação da assistência social e aval do Ministério Público. Não é uma carta na manga do plantonista irritado com a não adesão.

Dias 1 a 15 — a semana que decide o resto

Os medicamentos devem ser ingeridos diariamente e de uma única vez. Quando houver intolerância digestiva — náusea, vômito, epigastralgia —, a primeira medida não é suspender nada: é reformular o horário, administrando os comprimidos duas horas após o café da manhã, considerar sintomático e avaliar a função hepática.

Reveja as medicações de uso contínuo procurando interação com a rifampicina. As mais frequentes na prática: anticoncepcional hormonal — a eficácia cai e outro método precisa ser combinado —, anticoagulante oral, corticoide, hipoglicemiante oral, digitálicos, anticonvulsivante e antirretroviral. A rifampicina é um indutor potente do citocromo P450, e é a droga do esquema que mais cria problema fora da tuberculose.

A transmissibilidade cai rápido: em geral, a partir de duas semanas de tratamento efetivo o paciente deixa de ser bacilífero. Mas o próprio manual é explícito ao dizer que a transmissibilidade só pode ser confirmada por exame laboratorial e não pode se basear apenas no tempo de tratamento. Na prática, isso define duas regras. A alta do isolamento hospitalar de caso confirmado se dá com duas baciloscopias negativas colhidas a partir da segunda semana de tratamento, mesmo quando o diagnóstico foi feito por teste molecular; no sintomático respiratório sob investigação, basta um teste molecular negativo ou duas baciloscopias negativas. E o profissional de saúde com tuberculose só é autorizado a retornar ao trabalho com dois resultados negativos de baciloscopia colhidos com intervalo de 24 horas, após 15 dias de tratamento, somados à resposta clínica e bacteriológica.

Mês 1 — a primeira consulta de verdade

O acompanhamento clínico é mensal, e a consulta do primeiro mês tem cinco tarefas fixas: pesar, para eventual ajuste do número de comprimidos; avaliar a adesão; procurar ativamente efeitos adversos; colher baciloscopia de controle nos casos pulmonares; e ofertar o teste para HIV, se ainda não foi feito.

As reações adversas menores são comuns e não exigem mudança do esquema — devem ser manejadas na própria atenção primária. As mais frequentes ao esquema básico são mudança da cor da urina, que ocorre universalmente; intolerância gástrica, em torno de 40%; alterações cutâneas, em torno de 20%; icterícia, em torno de 15%; e dores articulares, em torno de 4%. As condutas: intolerância digestiva, reformular horário e considerar sintomático, avaliando a função hepática; prurido e exantema leve, anti-histamínico; dor articular por isoniazida ou pirazinamida, analgésico ou anti-inflamatório não hormonal; neuropatia periférica, sobretudo por isoniazida, piridoxina 50 mg/dia; hiperuricemia por pirazinamida ou etambutol, dieta hipopurínica e, se necessário, alopurinol ou colchicina; cefaleia, insônia, euforia ou ansiedade por isoniazida, orientar; febre por isoniazida ou rifampicina, antitérmico.

As reações adversas maiores acontecem em 3% a 8% dos pacientes e em geral obrigam a suspender. Os fatores de risco são conhecidos e devem ser identificados na primeira consulta: idade a partir da quarta década, ingestão diária de álcool acima de 80 g, perda de mais de 15% do peso corporal, doença hepática prévia e coinfecção pelo HIV em imunossupressão avançada.

Quando o fígado reage — o que suspender e quando reintroduzir

Três dos quatro fármacos do esquema são hepatotóxicos: isoniazida, rifampicina e pirazinamida. Numa parcela pequena de pacientes há, nos dois primeiros meses, elevação assintomática das enzimas hepáticas, sem manifestação clínica, sem necessidade de interromper ou alterar o esquema, seguida de normalização espontânea. Suspender o tratamento diante desse achado é um erro comum e caro.

O tratamento só deve ser interrompido em três situações: quando as enzimas atingirem cinco vezes o valor normal em paciente sem sintomas digestivos; quando atingirem três vezes o valor normal acompanhadas de sintomas dispépticos; ou logo que a icterícia se manifeste. Nessas situações, recomenda-se encaminhar o paciente a uma unidade de referência secundária para acompanhamento clínico e laboratorial e eventual adequação do esquema.

Interrompido o tratamento, monitora-se a função hepática a cada três a sete dias até a normalização. Havendo redução das enzimas e resolução dos sintomas, a reintrodução do esquema básico é feita em três tempos, com intervalo de três a sete dias entre eles e análise da função hepática antes de cada etapa: primeiro rifampicina com etambutol, depois a isoniazida, e por último a pirazinamida. O tempo de tratamento passa a ser contado a partir da data em que foi possível retomar o esquema completo — ou seja, o relógio volta atrás, e isso precisa ser dito ao paciente.

Se as enzimas não caírem para menos de três vezes o limite superior da normalidade em quatro semanas, ou nos casos graves de tuberculose, de disfunção hepática ou de cirrose prévia, não se reintroduz o esquema básico: inicia-se esquema alternativo, que é decisão de serviço de referência e não do plantão. O mesmo vale para o paciente que já chega com doença hepática prévia — sem cirrose e com transaminases abaixo de cinco vezes o limite, usa-se o esquema básico; acima disso, ou havendo cirrose, o esquema é outro, definido em referência.

O método de ajuste de dose na disfunção renal e hepática — como se calcula, o que se corrige, o que não se corrige — é assunto do capítulo próprio desta coleção e sai remetido. O que pertence aqui é o esquema específico da tuberculose no nefropata com depuração de creatinina abaixo de 30 mL/min que usará apenas medicamentos do esquema básico em dose fixa combinada: RHZE às segundas, quartas e sextas, e Rh às terças, quintas, sábados e domingos, durante os dois meses da fase intensiva, seguidos de Rh diariamente durante quatro meses, sempre considerando o peso para definir o número de comprimidos, e com tratamento diretamente observado recomendado em todos os casos. Em hemodiálise, os medicamentos são tomados após o procedimento, no mesmo dia.

Mês 2 — a virada, e a decisão que a baciloscopia impõe

No fim do segundo mês acontecem duas coisas ao mesmo tempo: o esquema muda de quatro para dois fármacos, e chega o resultado da baciloscopia que mais informa o tratamento inteiro.

Se a baciloscopia do segundo mês é negativa e a evolução é boa, passa-se à fase de manutenção com Rh pelo número de comprimidos da faixa de peso atual — que pode não ser a mesma do diagnóstico, porque o paciente ganhou peso.

Se a baciloscopia do segundo mês é positiva, a conduta é definida: solicitar cultura para micobactéria com teste de sensibilidade, prolongar a fase de ataque com RHZE por mais 30 dias e reavaliar o esquema com o resultado do teste. Onde houver teste rápido molecular disponível, ele também deve ser solicitado, além da cultura e do teste de sensibilidade, para rastrear resistência à rifampicina — e este é o único uso do teste molecular durante o tratamento. Se ele evidenciar resistência à rifampicina, o paciente vai para referência terciária; se a rifampicina estiver sensível, prolonga-se a primeira fase por mais 30 dias e reavalia-se com o teste de sensibilidade. Depois desses 30 dias, se o teste de sensibilidade mostrar sensibilidade às drogas de primeira linha, ou ainda não houver resultado, e o paciente estiver evoluindo bem clínica e bacteriologicamente, inicia-se a fase de manutenção com Rh por mais quatro meses.

Paciente com evolução insatisfatória — sem melhora clínica, com baciloscopia persistentemente positiva, com ou sem imagem de atividade — deve ser encaminhado a uma referência de tuberculose para avaliação. Não é falha do interno encaminhar; é falha não perceber.

Meses 3 a 6 — manutenção, e o mês em que a maioria some

A fase de manutenção é clinicamente monótona e operacionalmente perigosa. O paciente está sem tosse, sem febre, ganhando peso, trabalhando — e tomando dois comprimidos por dia de um remédio que, na cabeça dele, já não serve para nada. É neste trecho que se concentra a maior parte das interrupções, e é por isso que o tratamento diretamente observado importa mais aqui do que no primeiro mês.

A definição operacional do tratamento diretamente observado é útil de saber, porque o serviço a usa para registro: a observação da tomada deve ocorrer, idealmente, em todos os dias úteis, e é considerada tratamento diretamente observado se ocorrer no mínimo três vezes por semana durante todo o tratamento — 24 doses observadas na fase intensiva e 48 na fase de manutenção, no esquema padronizado de seis meses. Isso é 72 doses observadas de um total de aproximadamente 180 tomadas diárias, ou seja, cerca de 40% delas. Nos finais de semana e feriados os medicamentos são autoadministrados, e essa parte precisa ser explicada com a mesma clareza da outra. Para fins de notificação no Sinan, só conta como tratamento diretamente observado a tomada observada por profissional de saúde ou por outro profissional capacitado sob supervisão de profissional de saúde — supervisão por familiar ou amigo não conta.

Em casos individualizados com evolução clínica não satisfatória, o tratamento pode ser prolongado na segunda fase, de quatro para sete meses, decisão que deve ser tomada idealmente na referência secundária. As indicações típicas são baciloscopias de acompanhamento negativas com evolução clínica ou radiológica insatisfatória; baciloscopia positiva com poucos bacilos no quinto ou sexto mês, isoladamente, com boa evolução — investigando resistência; e apresentação radiológica com múltiplas cavidades, especialmente se a baciloscopia era positiva ao fim do segundo mês, também investigando resistência.

O paciente que não consegue engolir, e o paciente crítico

Estima-se que de 3% a 16% das pessoas com tuberculose necessitarão de cuidados em terapia intensiva, e a letalidade entre as que precisam de ventilação mecânica varia de 24% a 81% — mais alta que a de qualquer outra causa de insuficiência respiratória. A regra prática, para o interno que recebe esse paciente na enfermaria ou na unidade de terapia intensiva, é distinguir duas situações. Se a absorção está preservada e apenas a deglutição não é possível, mantêm-se os medicamentos orais por sonda nasogástrica ou nasoenteral — a eficácia do esquema básico oral na tuberculose sensível é alta e não há razão para abandoná-la. Se há impossibilidade de via oral ou forte suspeita de absorção insuficiente — e diabetes e infecção pelo HIV são justamente as condições de maior risco de má absorção —, aí sim se considera a via endovenosa.

Sobre a via endovenosa, o país é honesto: não existe esquema padronizado de tratamento endovenoso para tuberculose no Brasil. O que a orientação nacional sugere, nessas situações, é uma associação com fármacos injetáveis de alta atividade bactericida precoce — levofloxacino ou moxifloxacino, linezolida, amicacina ou estreptomicina, e meropeném ou imipeném-cilastatina obrigatoriamente associado a inibidor de betalactamase — até que a via oral se torne possível. Isso não é conduta de interno: é decisão conjunta com o serviço de referência e com a terapia intensiva. O que é do interno é não deixar o paciente sem tratamento antituberculose porque "não pode receber nada por via oral".

Formas que mudam o esquema: meningoencefálica e osteoarticular

Duas apresentações mudam a duração e uma delas muda mais que isso. Na tuberculose meningoencefálica e na osteoarticular de adultos e adolescentes a partir de 10 anos, o esquema é 2RHZE/10RH: a fase intensiva é igual, e a fase de manutenção passa a durar dez meses, com tempo total de doze meses. O número de comprimidos por faixa de peso é o mesmo do esquema básico.

Na forma meningoencefálica associa-se corticosteroide: prednisona 1 a 2 mg/kg/dia por quatro semanas, ou, nos casos graves, dexametasona injetável 0,3 a 0,4 mg/kg/dia por quatro a oito semanas, com redução gradual da dose nas quatro semanas subsequentes. A internação é indicada, e a fisioterapia deve começar o mais cedo possível para evitar sequelas.

Na osteoarticular de baixa complexidade, admite-se tratar por seis meses, a critério clínico. E quando houver concomitância entre a forma meningoencefálica ou osteoarticular e qualquer outra apresentação, usa-se o esquema mais longo.

Um detalhe temporal da coinfecção que só se aplica aqui: em tuberculose do sistema nervoso central, a terapia antirretroviral deve ser iniciada dois meses após o início do tratamento da tuberculose, e não em duas ou oito semanas, pelo maior percentual de reações adversas e hipertensão intracraniana.

Os contatos: listar não é a tarefa; garantir que sejam vistos é

A avaliação de contatos está recomendada, em ordem de prioridade, quando o caso-índice tem tuberculose pulmonar ou laríngea com exame de escarro positivo; quando tem tuberculose pulmonar sem confirmação bacteriológica, definida por critério clínico; e quando tem forma não infectante — extrapulmonar, miliar, pulmonar com baciloscopia negativa — ou é criança, aqui com o objetivo de encontrar o caso-fonte.

Dentro da lista, priorizam-se: pessoas de qualquer idade com sintomas sugestivos de tuberculose; crianças menores de cinco anos; pessoas vivendo com HIV; pessoas com comprometimento imunológico conhecido ou suspeito; e contatos de casos com tuberculose resistente.

A avaliação em si é curta. Contato sintomático — criança, adolescente ou adulto — vai para investigação de tuberculose ativa: exame de escarro, radiografia de tórax e outros exames conforme a sintomatologia. Contato assintomático faz prova tuberculínica e/ou radiografia de tórax e trata infecção latente quando indicado. Contato assintomático vivendo com HIV trata a infecção latente independentemente do resultado da prova tuberculínica. E a testagem para HIV é ofertada a todos os contatos, sintomáticos ou não.

O que fecha o ciclo é operacional e é onde ele costuma se romper: entrevistar o caso-índice o quanto antes; obter a lista com nome, idade, tipo de convívio e forma de localização; orientar o caso-índice a convocar os contatos segundo a prioridade; quando o caso está em referência, avisar a unidade básica de que há contatos a avaliar; e usar todas as estratégias disponíveis — telefonema, mensagem, carta-convite, visita domiciliar. Contato que não é examinado é caso futuro que ninguém contou.

A infecção latente: o outro capítulo dentro deste

Infecção latente é a pessoa infectada pelo Mycobacterium tuberculosis, sem doença ativa, identificada por prova tuberculínica ou teste de liberação de interferon-gama, desde que a tuberculose ativa tenha sido adequadamente descartada. Ela não tem sintomas e não transmite. Tratá-la reduz de 60% a 90% o risco de adoecer.

A regra número um vem antes de tudo: antes de tratar, exclua tuberculose ativa — por anamnese, exame físico e radiografia de tórax, e, havendo qualquer sintoma sugestivo, investigue a doença e não trate a infecção latente naquele momento. O motivo é mecânico: tratar infecção latente em quem tem doença ativa é fazer monoterapia num paciente com carga bacilar alta, e monoterapia seleciona resistência. Fora dessa situação, o tratamento da infecção latente, quando adequadamente indicado, não se associa a resistência.

Não se investiga infecção latente na população geral: investiga-se apenas quem se beneficia do tratamento. As indicações se organizam em quatro grupos — tratar sem teste algum, tratar com prova tuberculínica igual ou maior que 5 mm, tratar com prova igual ou maior que 10 mm e tratar diante de conversão tuberculínica — e a lista completa de cada grupo está na tabela de indicações. A regra de leitura que evita o erro mais frequente: quando a mesma pessoa se enquadra em mais de uma linha, prevalece a que a coloca no corte mais baixo.

Os esquemas disponíveis no SUS são três para adultos e adolescentes, e o preferencial mudou. Rifapentina associada à isoniazida, o 3HP, é o esquema preferencial: em adultos com mais de 14 anos e pelo menos 30 kg, isoniazida 900 mg por semana e rifapentina 900 mg por semana, em 12 doses semanais, tomadas sempre no mesmo dia da semana, ao longo de 12 semanas, podendo o prazo ser prorrogado até 15 semanas. Isoniazida isolada: 5 a 10 mg/kg/dia até o máximo de 300 mg/dia, em 270 doses tomadas ao longo de 9 a 12 meses, ou 180 doses ao longo de 6 a 9 meses — o esquema de 270 doses protege mais que o de 180. Rifampicina isolada: 10 mg/kg/dia até o máximo de 600 mg/dia, em 120 doses tomadas ao longo de 4 a 6 meses, preferencial em pessoas com mais de 50 anos, em hepatopatas, em contatos de monorresistência à isoniazida e em caso de intolerância à isoniazida. Em todos os esquemas, o que se conta é o número de doses tomadas, junto com o tempo — e não apenas o tempo transcorrido.

Contraindicações que evitam erro: o 3HP não é recomendado em gestantes e não deve ser usado em contatos de pessoa com monorresistência à isoniazida ou à rifampicina, nem em quem teve efeito adverso grave a esses fármacos. Na gestante, o tratamento da infecção latente é postergado para depois do parto; havendo infecção pelo HIV, trata-se após o terceiro mês de gestação, preferencialmente com rifampicina e, como segunda opção, isoniazida. Em crianças menores de 10 anos existem esquemas próprios, incluindo rifampicina 75 mg + isoniazida 50 mg em comprimidos dispersíveis por três meses, com 90 doses diárias, para quem pesa de 4 a menos de 25 kg e não consegue deglutir comprimidos — e a régua completa da criança é de Tuberculose na infância: diagnóstico pelo escore, prova tuberculínica e tratamento, na apostila de Infectologia Pediátrica.

O seguimento é curto e obrigatório: consulta médica em intervalos regulares de 30 dias, ou no máximo 60 dias quando o esquema é isoniazida ou rifampicina, para avaliar adesão, monitorar efeitos adversos e procurar sinais e sintomas de tuberculose. No esquema com rifapentina, as consultas devem ser sempre mensais. Provas de função hepática não são rotina: entram quando há risco alto de hepatotoxicidade, como uso nocivo de álcool, outros hepatotóxicos ou hepatite B ou C crônica. Todo o tratamento deve ser notificado — não no Sinan, mas no sistema próprio, o IL-TB, cuja notificação é da unidade que identifica a pessoa que iniciará o tratamento.

Alta por cura — e o que é dito na última consulta

A alta por cura é dada ao paciente que apresentar duas baciloscopias negativas: uma em qualquer mês de acompanhamento e outra ao final do tratamento, no quinto ou sexto mês. Nos casos em que foi preciso ampliar o tempo de tratamento, consideram-se os dois últimos meses. A alta por cura também é dada a quem completou o tratamento sem evidência de falência e teve alta com base em critérios clínicos e radiológicos, quando não foi possível realizar baciloscopia.

Na última consulta, três frases fazem diferença. A primeira: tuberculose curada não confere imunidade — quem já teve pode ter de novo, sobretudo diante de nova exposição. A segunda: o paciente deve procurar a unidade se voltar a apresentar sintomas sugestivos, agora e no futuro. A terceira, para quem tem contatos ainda não avaliados: a avaliação deles continua sendo necessária mesmo depois que ele estiver curado.

Tuberculose é uma das poucas doenças em que o interno acompanha a mesma pessoa por seis meses, e é por isso que saber dizer se está funcionando vale tanto quanto saber prescrever. A resposta se mede em quatro planos, com velocidades diferentes: clínico, bacteriológico, radiológico e de adesão. Confundir as velocidades produz duas decisões erradas simétricas — trocar esquema cedo demais e manter esquema tempo demais.

O que melhora, e em quanto tempo

A resposta clínica é a mais rápida e a menos objetiva. A febre costuma ceder em uma a duas semanas; o apetite volta antes da tosse; a tosse melhora ao longo de semanas e pode persistir por mais tempo em quem tem doença extensa ou lesão estrutural. O parâmetro mais confiável nesse plano é o peso, porque é numérico: ganho de peso sustentado ao longo dos meses é o sinal mais simples de que o tratamento está funcionando, e estagnação ou queda de peso no segundo ou terceiro mês é sinal de alerta que pede investigação, não paciência.

Com um esquema eficaz e adesão adequada, espera-se melhora clínica progressiva nas primeiras semanas e redução da infectividade. Isso não equivale a exigir baciloscopia negativa ao completar duas semanas. A conversão bacteriológica varia; o seguimento utiliza as coletas mensais e a avaliação do segundo mês descritas adiante. Persistência de sintomas, piora ou dificuldade de adesão antecipam a reavaliação, e as medidas de controle de infecção seguem a avaliação do serviço.

A resposta radiológica é a mais lenta e a que mais confunde. O controle radiológico é feito no segundo mês e ao final do tratamento, e pode ser antecipado a critério clínico. Em evolução favorável, a imagem melhora devagar e ainda estará alterada quando o paciente já estiver bem; cavidades podem cicatrizar mantendo paredes finas, e bandas, calcificações e retrações são sequela, não doença. Distinguir sequela de atividade nunca é decisão radiológica isolada: exige confirmação bacteriológica e leitura clínica.

A adesão é o quarto plano e o único que não aparece em exame nenhum. Ela se mede pela presença nas tomadas observadas, pelo comparecimento às consultas e pela retirada dos medicamentos na farmácia — e se mede continuamente, porque adesão não é atributo de pessoa: é estado que muda ao longo do tratamento. Paciente com ótima adesão no primeiro mês pode interromper no quarto.

O momento de decisão: a baciloscopia do segundo mês

O ponto de bifurcação do tratamento é a baciloscopia do fim do segundo mês, e a conduta diante dela — prolongar a fase intensiva por 30 dias, pedir cultura com teste de sensibilidade e rastrear resistência à rifampicina pelo teste molecular — está escrita no bloco da conduta. O que interessa aqui é a leitura: melhora clínica e ganho de peso não autorizam passar de fase; quem autoriza é a bacteriologia.

Quando não melhora: a lista que se percorre antes de mudar o esquema

Diante do paciente que não melhora, a pergunta certa não é "qual esquema agora", é "por que este não funcionou". A lista tem seis itens e se percorre nesta ordem.

Primeiro, adesão. É a causa mais frequente e a mais constrangedora de perguntar. Verifique presença nas tomadas observadas, retirada na farmácia, contagem de comprimidos, e pergunte diretamente e sem julgamento quantas vezes na última semana ele deixou de tomar. Uso irregular é a principal causa de resistência adquirida.

Segundo, dose. O paciente mudou de faixa de peso e ninguém recalculou? Está tomando os comprimidos separadamente ao longo do dia em vez de em tomada única? Está vomitando as doses? Há interação que reduz a absorção?

Terceiro, resistência. Cultura com teste de sensibilidade — e, se o diagnóstico foi por teste molecular sem cultura solicitada na época, é aqui que a omissão cobra. Teste molecular pode ser usado para triagem de resistência à rifampicina.

Quarto, diagnóstico alternativo ou concomitante. Micobacteriose não tuberculosa, que responde parcialmente ao esquema e por isso engana; neoplasia com pneumonia obstrutiva; micose pulmonar; e a possibilidade de haver duas doenças ao mesmo tempo, o que é frequente em silicose e em imunossupressão.

Quinto, imunossupressão não reconhecida. O teste para HIV foi feito? Se o paciente vive com HIV e iniciou terapia antirretroviral, a piora clínica e radiológica nas primeiras semanas pode ser síndrome inflamatória de reconstituição imune, e não falha do tratamento — o manejo dessa síndrome é do capítulo de HIV desta apostila.

Sexto, complicação estrutural. Empiema, derrame que se organizou, hemoptise por vaso erodido, aspergiloma em cavidade residual — situações em que o problema deixou de ser farmacológico. A tomografia entra aqui, e não antes.

Percorrida a lista sem resposta, o encaminhamento a uma referência de tuberculose deixa de ser opção. Encaminhar cedo não é fraqueza; encaminhar tarde é o que produz o paciente da referência terciária.

Falência, e as palavras que fecham o caso

Falência tem definição fechada, e vale conhecê-la porque ela dispara notificação e mudança de conduta. Registra-se falência quando há persistência da baciloscopia de escarro positiva ao final do tratamento; quando o paciente iniciou com baciloscopia fortemente positiva — duas ou três cruzes — e manteve essa positividade até o quarto mês; ou quando houve baciloscopia positiva inicial, seguida de negativação, e novos resultados positivos por dois meses consecutivos a partir do quarto mês. O aparecimento isolado de poucos bacilos perto do quarto ou sexto mês não significa necessariamente falência, e pede acompanhamento com baciloscopia, cultura e teste de sensibilidade antes de qualquer decisão.

Os desfechos que encerram o caso no sistema também têm definição: cura ou tratamento completo, abandono, abandono primário, óbito por tuberculose, óbito por outras causas, transferência, mudança de diagnóstico, mudança de esquema, tuberculose drogarresistente e falência. Abandono é quem usou medicamento por 30 dias ou mais e interrompeu por 30 dias consecutivos ou mais; abandono primário é quem usou por menos de 30 dias e interrompeu, ou quem foi diagnosticado e nunca iniciou — e este último não conta como tratamento efetivamente iniciado, de modo que quem retorna depois dele é notificado de novo com o mesmo tipo de entrada anterior. Recomenda-se encerrar no Sinan em até nove meses os casos tratados com o esquema básico de seis meses, e em até quinze meses os de tuberculose meningoencefálica.

Um número para dimensionar o problema: em 2024, entre os casos novos de tuberculose pulmonar confirmados por critério laboratorial, 65,5% curaram, 16,5% interromperam o tratamento e 10,9% foram encerrados como transferência ou não avaliados. Somados, um terço dos pacientes não chegou a um desfecho de cura registrado. Reavaliar tuberculose, portanto, é menos sobre trocar esquema e mais sobre não perder o paciente.

A tuberculose ainda é doença estigmatizada no Brasil. Ela carrega, no imaginário, associação com pobreza, com sujeira e com comportamento — e o paciente que recebe o diagnóstico frequentemente ouve, junto com ele, uma acusação que ninguém fez. O estigma não é detalhe cultural: ele atrapalha o paciente a assumir o tratamento e atrapalha a equipe a encontrar os contatos, porque as pessoas não querem ser listadas.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Sebastião, 41 anos, pedreiro, 54 quilos, tabagista. Tosse há nove semanas, dois cursos de antibiótico nesse período — amoxicilina e depois levofloxacino —, com melhora parcial após o segundo. Emagreceu nove quilos desde março, tem sudorese noturna e febre no fim da tarde. Escarro amarelado, com raia de sangue em duas ocasiões na última semana. Temperatura axilar 37,9 °C, murmúrio vesicular diminuído no ápice direito. Mora com esposa, três filhos de 4, 9 e 14 anos e a sogra de 72 anos, diabética, em uma casa de dois cômodos.

1. o que penso agora

   Nove semanas de tosse já resolvem a classificação: ele é sintomático respiratório, e isso obriga a exame de escarro independentemente de qualquer outra coisa. Somo os quatro sintomas constitucionais que ele não relatou espontaneamente e que só apareceram porque foram perguntados um a um: febre vespertina, sudorese noturna, emagrecimento de nove quilos e inapetência. Somo a hemoptoicos e a localização apical. E somo o dado que mais me interessa da história pregressa: ele melhorou parcialmente com levofloxacino — o que, num paciente com nove semanas de tosse, não é argumento contra tuberculose, é argumento a favor, porque a quinolona é ativa contra o bacilo.

2. o que peço, e por quê

   Teste rápido molecular para tuberculose em amostra de escarro, com cultura e teste de sensibilidade na mesma amostra. Radiografia de tórax em duas incidências. Teste rápido para HIV. E peso na balança, que é o que vai definir a prescrição. Não peço baciloscopia como exame inicial porque o serviço tem teste molecular, e não peço prova tuberculínica porque ela não diagnostica tuberculose ativa no adulto. Entrego o pote identificado no corpo, ensino a coletar ao despertar e explico a técnica: lavar a boca, inspirar fundo, prender a respiração, escarrar após forçar a tosse, repetindo até três eliminações.

3. como a resposta muda o que penso

   O teste molecular volta em cerca de duas horas: MTB detectado, resistência à rifampicina não detectada. Isso encerra a discussão diagnóstica e abre a de tratamento. A radiografia mostra opacidade heterogênea em ápice direito com imagem cavitária — coerente, e classificada como suspeita para fins de notificação. O teste para HIV é não reagente. A cultura com teste de sensibilidade fica em andamento, e vai levar semanas: eu não espero por ela.

4. o que prescrevo, com o número na mão

   Ele pesa 54 quilos, portanto está na faixa de 51 a 70 kg. Fase intensiva: 4 comprimidos por dia de rifampicina 150 mg + isoniazida 75 mg + pirazinamida 400 mg + etambutol 275 mg em dose fixa combinada, via oral, tomada única, por dois meses. Isso são 600 mg de rifampicina por dia, ou 11,1 mg/kg para os 54 quilos dele — dentro da faixa de referência de 8 a 12 mg/kg/dia. Fase de manutenção: 2 comprimidos por dia de rifampicina 300 mg + isoniazida 150 mg, por quatro meses. Não prescrevo piridoxina, porque ele não é gestante, não vive com HIV e não tem diabetes. A primeira dose é tomada aqui, agora, antes de ele sair.

5. o que faço além da receita, no mesmo atendimento

   Notifico — tuberculose é notificação compulsória semanal, feita à Secretaria Municipal de Saúde do local de atendimento em até sete dias, pela Ficha de Notificação/Investigação, com os dados no Sinan. Ofereço máscara cirúrgica enquanto ele estiver no serviço e oriento a manter as janelas de casa abertas. Pactuo o tratamento diretamente observado na unidade básica perto da obra onde ele trabalha, às sete da manhã. Aviso da urina alaranjada antes que aconteça. E escrevo a lista de contatos: seis nomes, com idade, tipo de convívio e telefone.

6. o que combino para o mês seguinte

   Retorno em 30 dias, com peso, baciloscopia de controle e revisão de adesão. Explico os cinco sintomas que o fazem voltar antes: olho ou pele amarelados, urina escura com fezes claras, vômito incoercível, exantema extenso e alteração visual. E explico, com estas palavras, por que ele vai continuar tomando remédio depois de melhorar: os dois primeiros meses matam o que se multiplica rápido, os quatro seguintes matam o que ficou quieto — parar no meio faz voltar, e voltar pior.

7. o que acontece com a casa

   Os seis contatos entram na fila de avaliação por prioridade. O menino de 4 anos é prioridade absoluta e vai para avaliação imediata, com régua pediátrica própria. A esposa e os filhos de 9 e 14 anos, assintomáticos, fazem prova tuberculínica e radiografia; com 5 mm ou mais e radiografia normal, tratam a infecção latente. A sogra de 72 anos, diabética, é avaliada pelo corte de contato — 5 mm —, e não pelo corte de 10 mm do diabetes. Quem vier com prova abaixo de 5 mm já sai com a segunda prova agendada para oito semanas, para procurar conversão.

8. o que eu teria feito de diferente nos três atendimentos anteriores

   Nada de heroico: teria perguntado há quanto tempo era a tosse. Aos 21 dias, ele já era sintomático respiratório e já teria pote, exame e diagnóstico — sete semanas antes, com sete semanas a menos de exposição para seis pessoas, e sem a quinolona que agora deixa uma dúvida a mais caso a cultura mostre alguma resistência.

Dois meses depois. Sebastião voltou a todas as consultas, cumpriu o tratamento diretamente observado três vezes por semana e está com 59 quilos — ganhou cinco. Sem febre há sete semanas, tosse mínima, trabalhando normalmente. A baciloscopia do primeiro mês veio com uma cruz. A do segundo mês, que chegou hoje, também veio com uma cruz. Ele está se sentindo bem e quer saber se já pode parar o remédio do meio, "aquele que dá dor no corpo".

1. o que este retorno significa antes de qualquer pergunta

   Este é o ponto de bifurcação do tratamento inteiro, e ele chegou sem drama: o paciente está clinicamente ótimo e a bacteriologia não acompanhou. Melhora clínica e ganho de peso são bons sinais, mas não são o parâmetro que decide o que acontece no terceiro mês. O parâmetro é a baciloscopia do segundo mês, e ela veio positiva.

2. o que precisa ser verificado antes de decidir

   Adesão real, e não apenas presença: quantas doses ele efetivamente tomou nos fins de semana e feriados, quando o tratamento é autoadministrado. Peso atual e a faixa correspondente, porque cinco quilos podem ter mudado a dose necessária. Se a cultura solicitada no diagnóstico foi colhida e onde está o resultado. Se ele está tomando os comprimidos em tomada única. E se apareceu algum sintoma novo que sugira outro diagnóstico ou complicação.

3. o que se encontra

   Ele tomou todas as doses observadas e admite ter esquecido "umas três ou quatro" em fins de semana, ao longo dos dois meses. Está com 59 quilos, ainda dentro da faixa de 51 a 70 kg, portanto sem mudança no número de comprimidos. A cultura foi colhida no diagnóstico e o resultado ainda não saiu. Ele toma os quatro comprimidos juntos, pela manhã. Nenhum sintoma novo.

4. a pergunta que fica

   O que se faz hoje, com todas as letras: qual exame se pede, qual esquema se prescreve e por quanto tempo, o que se diz ao paciente sobre o remédio que ele quer parar, e em que condição — e depois de quanto tempo — ele passa para a fase de manutenção. Escreva a conduta antes de conferir; a resposta está no bloco da conduta, no marco do segundo mês, e no bloco de reavaliação.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.