Um carrapato, uma membrana, uma pálpebra, um cisto e um gato

Sábado, 21h50, pronto-socorro de um hospital regional de cento e quarenta leitos numa cidade de noventa mil habitantes, cercada de represas, canavial e chácaras de fim de semana. Você é o interno da noite. O preceptor está no centro cirúrgico com uma apendicite perfurada e deixou recado com a enfermeira: "começa pela sala amarela, que eu desço em quarenta minutos".

Na maca 4 está Malvina Catarino, 52 anos, 64 quilos, caseira de uma chácara na beira da represa. Quem fala é o filho, porque ela responde devagar e pergunta duas vezes a mesma coisa. A febre começou na quarta-feira à tarde, alta, de uma vez, com uma dor de cabeça que ela descreveu como a pior da vida, dor no corpo inteiro e vômitos. Na quinta ela foi à unidade de pronto atendimento do bairro: a ficha diz síndrome febril aguda, suspeita de dengue, hemograma com plaquetas de 138 mil, hidratação, dipirona, retorno se piorar. Na sexta voltou com a mesma queixa e saiu com a mesma folha, agora com a observação "dengue sem sinais de alarme, orientada".

Hoje, quarto dia, o filho a encontrou sentada na beira da cama sem saber que dia era. A enfermagem da triagem mediu: pressão 94 por 58, frequência cardíaca 118, respiratória 24, temperatura 38,9 °C, saturação de 94% em ar ambiente. Classificação amarela, com a palavra "dengue" escrita a caneta no canto da ficha.

Você examina. Ela está orientada no nome e desorientada no tempo, sem rigidez de nuca. Há manchas avermelhadas de alguns milímetros nos tornozelos e nos punhos, que o filho jura que não estavam lá ontem de manhã; na planta dos pés elas já estão lá, e em volta dos tornozelos algumas não somem quando você aperta com a lâmina do abaixador. Os músculos dos braços e das coxas doem à palpação. O fígado é palpável dois dedos abaixo do rebordo. Não há sangramento de gengiva.

O primeiro resultado sai em vinte minutos: plaquetas de 61 mil, hemoglobina 11,2, leucócitos 9.800 com 12% de bastões. A creatinina chega logo depois, 1,8, e a AST está em 184.

Você pergunta o que o prontuário das duas vezes anteriores não perguntou. O filho responde sem hesitar: na chácara tem um bando de capivaras que dorme no gramado da beira da água, o cachorro da casa vive cheio de carrapato, e a mãe tira carrapatinho das pernas "toda semana, é normal lá". Na segunda-feira ela passou a tarde roçando o capim alto perto do píer. Ninguém mais da casa está doente.

A técnica de enfermagem pergunta se pode puncionar o segundo acesso e deixar o soro correndo "como na dengue". O plantonista da sala vermelha, que passa pelo corredor, olha a ficha e diz que com essas plaquetas e essa creatinina ele esperaria a sorologia para dengue e a tomografia de crânio antes de decidir qualquer coisa. A farmácia do hospital avisa, pelo telefone, que doxiciclina injetável não é item do estoque dela.

Em cima da maca, o filho segura a caixa de dipirona da quinta-feira e pergunta se a mãe está com dengue hemorrágica.

O exantema chegou no quarto dia; a confusão, as plaquetas, a creatinina e a pressão chegaram com ele. A pergunta desta noite não é o que o exame de dengue vai mostrar amanhã — é o que você prescreve antes de qualquer exame voltar, por qual via, com o medicamento que a farmácia diz não ter, e para quem você liga ainda hoje.

As cinco doenças deste capítulo têm pouco em comum na biologia — uma riquétsia transmitida por carrapato, um bacilo que produz toxina na garganta, uma toxina que chega pronta no alimento, a larva de uma tênia no cérebro e uma bactéria que a pulga do gato leva para a unha dele. O que as junta é o modo como fazem mal a quem cuida delas: são raras o bastante para ninguém pensar nelas no primeiro atendimento e sérias o bastante para que esse esquecimento custe a vida, a via aérea ou uma sequela. Em três delas o tratamento que decide não pode esperar exame. Nas outras duas, o erro mais comum é o contrário — tratar demais, com o remédio errado ou na hora errada.

A febre maculosa entrou na notificação obrigatória ao Ministério da Saúde em 2001, e o Guia de Vigilância em Saúde, na edição revisada de 2024, reconhece duas formas no país. A febre maculosa brasileira, causada pela Rickettsia rickettsii, predomina no Sudeste e no norte do Paraná e é a que produz casos graves e óbitos; a forma causada pela Rickettsia parkeri, associada à Mata Atlântica no Sul, no Sudeste e em parte do Nordeste, é moderada, com escara no local da picada e sem letalidade descrita. O próprio Guia registra que a doença hoje é confirmada em todas as regiões, inclusive em áreas antes consideradas silenciosas — o que tira da mão do plantonista a desculpa de que "aqui não tem".

O ciclo explica quem adoece. Os carrapatos que transmitem a R. rickettsii no Brasil são o Amblyomma sculptum e o Amblyomma aureolatum; a capivara funciona como hospedeiro amplificador da riquétsia nas populações de A. sculptum, e equídeos, gambás e o próprio cão doméstico também participam. Na R. parkeri, pequenos roedores da mata amplificam, e o cão que entra e sai da mata leva o carrapato infectado para dentro de casa. Quem adoece é quem vive, trabalha ou passeia onde esses animais e esses carrapatos estão: caseiro de chácara, trabalhador de pasto e de manutenção de área verde, pescador de represa, quem faz trilha e quem mora perto de parque com capivara. A permanência do carrapato fixado necessária para transmitir a R. rickettsii é de seis a dez horas, podendo ser menor com o A. aureolatum, e na R. parkeri fica abaixo de oito horas — tempo curto o bastante para que muita gente não lembre da picada.

Há também um calendário. No ciclo do carrapato descrito no Guia, os adultos predominam de outubro a março, as larvas de abril a setembro, com pico de abril a julho, e as ninfas de junho a outubro. As formas imaturas são as mais difíceis de ver na pele, e é por isso que a pergunta certa não é "foi picada?", mas "esteve em pasto, capim alto, mata, beira de represa, em contato com capivara, cavalo ou cão que anda no mato, nos últimos quinze dias?". A letalidade da forma grave sem tratamento pode chegar a 80%, e o Guia chama a atenção para o motivo do atraso: na fase inicial, a febre maculosa brasileira é confundida com arboviroses, leptospirose, enteroviroses e viroses respiratórias.

A difteria é doença imunoprevenível, e o reservatório que mais importa não é o doente: é o portador assintomático, mais frequente na comunidade e capaz de eliminar o bacilo por seis meses ou mais. A transmissão é por gotículas de secreção respiratória, raramente por objetos, e o leite cru pode servir de veículo. A incubação é curta, de um a seis dias, e a transmissibilidade vai em média a duas semanas do início dos sintomas; o antibiótico adequado elimina o bacilo da orofaringe em 24 a 48 horas na maioria dos casos. Nem a doença nem a vacina dão imunidade permanente: são três doses com componente diftérico e reforço a cada dez anos, e o soro antidiftérico protege por cerca de duas semanas. A lista nacional em vigor, alterada em maio de 2026, passou a exigir a notificação imediata da difteria também ao Ministério da Saúde.

O botulismo é o mais raro dos cinco em números e o que mais depende de o sistema funcionar. Entre 2007 e 2021 o país notificou 435 casos suspeitos, média de 29 por ano, e só 95 (22%) foram confirmados em laboratório — segundo a nota técnica do Ministério de 2022, porque os demais não tiveram amostra ou tiveram coleta inoportuna. Os alimentos que o Guia associa à doença são as conservas vegetais artesanais (palmito, picles, pequi), produtos cárneos artesanais cozidos, curados ou defumados, a carne conservada em gordura, pescados defumados, salgados e fermentados, queijos e, raramente, enlatados industrializados. Um caso é tratado como surto e como emergência de saúde pública, porque quem comeu do mesmo pote pode estar a horas de começar a sentir. A toxina é termolábil — 80 °C por dez minutos a destroem —, e o soro que o SUS fornece é bivalente, contra os tipos A e B, guardado em cinco frascos por estado sob a coordenação estadual de imunização.

A neurocisticercose não aparece na lista nacional de notificação, não tem protocolo nem diretriz brasileira, e mesmo assim é uma das causas mais frequentes de crise epiléptica adquirida em regiões onde falta saneamento. A diretriz das sociedades norte-americanas de infectologia e medicina tropical, de 2017, situa a América Latina entre as regiões de alta endemicidade e estima que, nessas áreas, cerca de 29% das crises estejam ligadas à doença; cerca de 20% dos casos chegam com hipertensão intracraniana, sobretudo por hidrocefalia obstrutiva. O dado que muda a anamnese é o do ciclo: carne de porco malpassada dá a tênia adulta no intestino; a cisticercose começa quando a pessoa engole ovos que um portador de tênia elimina com as fezes — em geral alguém próximo, ou ela mesma —, e por isso acomete quem nunca comeu carne de porco. Entre a infecção e os sintomas podem passar meses ou décadas.

A doença da arranhadura do gato é a mais benigna das cinco. A Bartonella henselae é carregada pela pulga do gato e entra pela arranhadura, sobretudo de filhote; a doença afeta desproporcionalmente menores de 15 anos, mas ocorre em qualquer idade. Não é de notificação e não tem documento brasileiro próprio. O risco dela é outro: um gânglio grande e dolorido numa axila vira biópsia, drenagem ou suspeita de linfoma quando ninguém pergunta pelo gato, e, no imunossuprimido, uma infecção que costuma se resolver sozinha pode se disseminar.

Na febre maculosa, a Rickettsia é uma bactéria gram-negativa intracelular obrigatória que o carrapato inocula enquanto se alimenta, e o alvo dela é o endotélio. A lesão endotelial difusa é o mecanismo de quase tudo o que o Guia descreve: a permeabilidade vascular aumenta, a albumina escapa, aparecem edema, derrames cavitários, edema pulmonar e hipovolemia; a coagulação se desarranja, a pele e as mucosas sangram, os vasos pequenos se ocluem e os tecidos sofrem por falta de fluxo — daí a miocardite, a pneumonite, a lesão glomerular e tubular e a necrose de extremidades. O exantema é essa vasculite vista de fora. Começa maculopapular, de evolução centrípeta e com predomínio nos membros inferiores, e nos casos graves vira petequial e purpúrico, sinal de lesão endotelial mais extensa.

Esse mecanismo explica o relógio. O Guia registra que, depois do quinto dia, é comum aparecerem insuficiência renal oligúrica, insuficiência respiratória, alterações neurológicas, hemorragias, icterícia, arritmias e choque, e que, quando o antimicrobiano adequado começa nos primeiros cinco dias, a febre tende a desaparecer em 24 a 72 horas e a evolução tende a ser benigna. A leitura prática é desta apostila: o antibiótico interrompe a agressão da riquétsia, mas não devolve em horas o endotélio que já vazou, e cada dia de atraso troca uma doença que responde em três dias por uma disfunção de órgão que a doxiciclina já não reverte sozinha. É também por isso que o Guia amarra o sucesso a duas palavras — precocidade e especificidade: o betalactâmico de amplo espectro da sepse não é o antimicrobiano específico que ele exige.

Na difteria, o bacilo fica na mucosa e quem viaja é a toxina. O Corynebacterium diphtheriae só produz a toxina diftérica quando carrega o gene tox, adquirido de um bacteriófago; a cepa não toxigênica também forma placas, mas não dá toxemia nem complicações — e continua importando, porque espalha o bacilo. No local, a infecção forma a pseudomembrana branco-acinzentada, aderente e invasiva, que recobre as amígdalas e avança para pilares, úvula, palato e laringe. Arrancá-la não é diagnóstico nem tratamento: a remoção faz sangrar e acelera a absorção da toxina. Na laringe, a própria membrana obstrui a passagem do ar, e a asfixia é mecânica.

A toxina absorvida atinge o miocárdio e o sistema de condução, os nervos periféricos e o rim, e faz isso com atraso: a miocardite é a maior causa de óbito a partir da segunda semana, e a neurite aparece em geral entre a segunda e a sexta semana, às vezes meses depois, quando a garganta já sarou. O soro antidiftérico neutraliza a toxina que ainda circula e não tem ação sobre a toxina já fixada nos tecidos. Esse é o argumento inteiro para dá-lo diante de suspeita clínica bem fundamentada, sem esperar a cultura, e para que a dose dependa da extensão da doença e do tempo de evolução — não do peso. O antibiótico é auxiliar: mata o bacilo, interrompe a produção de toxina e a disseminação, mas não neutraliza a toxina que já saiu.

No botulismo, a toxina produzida pelo Clostridium botulinum — nos seres humanos, sobretudo os tipos A e B, e também E e F — age na membrana pré-sináptica da junção neuromuscular e das sinapses autonômicas e bloqueia a transmissão. Por isso a paralisia é flácida, simétrica e começa pelos nervos cranianos, com visão turva, diplopia, ptose, disartria e disfagia, descendo depois para o tronco, o diafragma e os membros; e por isso vêm junto a boca seca, o íleo, a retenção urinária e a hipotensão sem taquicardia. A consciência e, na maioria, a sensibilidade ficam preservadas, porque o sistema nervoso central não é atingido. A toxina que já se fixou não é removida por nenhum tratamento: a função volta com a formação de novas sinapses, e é esse o motivo de a ventilação durar de quatro semanas, no tipo B, a oito, no tipo A, e de a recuperação das formas graves levar de seis meses a um ano.

O mesmo mecanismo decide o soro e o antibiótico. O soro antibotulínico neutraliza a toxina circulante que ainda não se ligou ao nervo — daí o prazo de sete dias do início neurológico e a pressa. No botulismo por ferimento, a bactéria assume a forma vegetativa no tecido sem oxigênio e segue produzindo toxina enquanto o foco existir, e é exatamente essa a razão que a nota técnica de 2022 dá para excetuá-lo do prazo; no botulismo intestinal, os esporos germinam num intestino sem a microbiota que os contém — no lactente de 3 a 26 semanas, e no adulto operado do intestino, com acloridria, doença de Crohn ou antibiótico prolongado. O manual de 2006 acrescenta um detalhe de farmacologia que tem consequência na enfermaria: aminoglicosídeos e tetraciclinas podem piorar a evolução, porque reduzem a entrada de cálcio no neurônio e potencializam o bloqueio. No paciente intubado com pneumonia aspirativa, a gentamicina não é um detalhe.

Na neurocisticercose, o que adoece é a larva da Taenia solium alojada no sistema nervoso. Entre a infecção e o primeiro sintoma podem passar meses ou décadas, com o cisto viável quieto no parênquima; quando ele degenera — sozinho ou pela ação do antiparasitário —, a inflamação em volta aparece na imagem como lesão que realça ao contraste, com edema, e é com cisto viável ou em degeneração que a forma parenquimatosa costuma se apresentar, por crise ou por cefaleia. O cisto morto calcifica e deixa de conter parasito viável, mas a calcificação não é inerte: segundo a diretriz de 2017, episódios transitórios de edema em volta dela aparecem em 30 a 50% dos casos quando os sintomas começam, regridem sem tratamento em três a seis semanas e são provavelmente uma resposta imune a antígenos retidos. Fora do parênquima, o cisto no ventrículo obstrui a passagem do líquor, e o cisto no espaço subaracnóideo inflama as meninges e pode causar hidrocefalia comunicante, meningite ou infarto.

Esse ciclo explica a regra mais contraintuitiva do capítulo. O antiparasitário mata o cisto, e matar o cisto provoca exatamente a inflamação que faz o doente piorar: por isso o corticoide começa antes do albendazol, por isso não se dá antiparasitário a quem tem hidrocefalia não tratada ou edema cerebral difuso — a diretriz registra desfechos fatais, como herniação —, por isso a calcificação, que não tem parasito vivo, não recebe antiparasitário nenhum, e por isso o fundo de olho vem antes, porque um cisto intraocular tratado às cegas pode custar a visão. Na doença da arranhadura do gato, por fim, a Bartonella henselae entra pela pele arranhada e o gânglio que cresce é o que drena aquela região. No imunocompetente, a infecção costuma se limitar a isso e se resolver; no imunocomprometido, ela pode se disseminar, e o gênero Bartonella responde também por endocardite com hemocultura negativa e, no imunossuprimido, por angiomatose bacilar.

As seções abaixo seguem a porta por onde cada doença costuma chegar: a febre com cefaleia no pronto-socorro, a garganta com placa, a fraqueza que começa nos olhos, a crise epiléptica do adulto e o gânglio no ambulatório. A última junta os disfarces, porque nas cinco o primeiro diagnóstico registrado costuma ser o de uma doença comum.

Fronteiras com os capítulos vizinhos: a febre sem foco no adulto e a pergunta da exposição na porta são do capítulo Febre sem foco no adulto, na apostila Síndromes do Paciente na Emergência, e este capítulo assume a febre maculosa a partir da suspeita — o carrapato, o exantema que chega tarde ou não chega, a sorologia pareada, a doxiciclina em qualquer idade e a notificação. A faringite e a placa que não é estreptocócica são do capítulo Faringoamigdalites e critérios de Centor, na apostila de Otorrinolaringologia; este capítulo assume a difteria a partir da suspeita — soro, antibiótico, isolamento, comunicantes e as complicações tardias. A crise epiléptica do adulto, a indicação de imagem na primeira crise e a escolha do antiepiléptico são do capítulo Crise epiléptica e estado de mal epiléptico no adulto, na apostila de Neurologia; este capítulo assume o que a neurocisticercose muda nessa conduta.

Nas três doenças agudas deste capítulo, a investigação tem uma regra de ordem que vale mais do que qualquer exame: o que se colhe precisa ser colhido antes do que se dá, e o que se dá não pode esperar o resultado do que se colheu. Na febre maculosa, a sorologia pode ser colhida a qualquer momento e não atrasa a doxiciclina. Na difteria, o swab vai antes do antibiótico, mas o soro não espera a cultura. No botulismo, o sangue, as fezes e o lavado vão antes do soro antibotulínico — e o soro precisa chegar em dias, não em semanas.

Nas duas doenças de ambulatório a lógica se inverte: na neurocisticercose, a imagem decide o tratamento, e tratar antes de classificar pode matar; na doença da arranhadura do gato, a forma típica não precisa de exame nenhum, e o exame pedido sem necessidade costuma confundir mais do que esclarecer.

Use os cinco quadros como exercícios de reconhecimento de síndromes. O objetivo inicial é identificar uma exposição ou um sinal que mude a urgência e escolher a primeira ação, antes de aprofundar confirmação e esquemas de cada doença. Quatro tabelas, com eixos próprios, respondem às perguntas que as fontes deixam espalhadas. A primeira junta, para as cinco doenças, o gatilho da suspeita, o que se faz antes de qualquer resultado, o que se colhe antes do que se dá e o prazo de notificação. A segunda refaz, num adulto de 70 kg, as contas de comprimido, frasco e mililitro contra as apresentações da Rename 2024 — e mostra onde a dose escrita não cabe no que o SUS tem. A terceira organiza a neurocisticercose pela forma na imagem, que é o que decide a droga. A quarta separa o caso de difteria dos comunicantes. Nas notas ficam, com a conta feita, os defeitos de fonte oficial capazes de mudar a conduta do aluno.

1. 1Febre de início súbito com cefaleia forte e mialgia, e exposição a carrapato, capim alto, mata, capivara, cavalo ou cão que anda no mato nos últimos quinze dias: caso suspeito de febre maculosa, com ou sem exantema. Doxiciclina agora, notificação hoje, sorologia de fase aguda colhida sem atrasar a dose.
2. 2Febre maculosa com confusão, hipotensão, sangramento, oligúria, insuficiência respiratória ou exantema purpúrico: doxiciclina por via venosa, suporte de sepse e leito de terapia intensiva; a doxiciclina injetável vem do Componente Estratégico, e o cloranfenicol venoso não existe no elenco do SUS.
3. 3Placa aderente que passa das amígdalas numa garganta que dói pouco, com febre moderada e doente prostrado: é caso suspeito de difteria. Isolamento respiratório, dois swabs antes do antibiótico sem remover a placa, soro antidiftérico pela forma clínica sem esperar a cultura, antibiótico por 14 dias, eletrocardiograma e notificação imediata.
4. 4Rouquidão, estridor ou desconforto respiratório progressivo com placa na garganta: a via aérea vem antes de qualquer outra decisão, e o Guia registra que a obstrução alta estabelecida pede traqueostomia sem demora.
5. 5Paralisia flácida aguda, simétrica e descendente, com consciência preservada e visão turva, diplopia, ptose, boca seca, disartria, disfagia ou dispneia: caso suspeito de botulismo. Terapia intensiva, capacidade vital e avaliação bulbar, notificação imediata, sangue, fezes e lavado colhidos antes do soro, e pedido do soro antibotulínico pela vigilância.
6. 6Botulismo com disfagia, regurgitação nasal, língua ou palato sem movimento, disfonia ou capacidade vital abaixo de 12 mL/kg: intubação, sem esperar gás carbônico alto nem saturação baixa.
7. 7Crise epiléptica ou hipertensão intracraniana com lesão cística, lesão que realça ou calcificação compatíveis com neurocisticercose: classifique pela ressonância e pela tomografia antes de qualquer antiparasitário. Hidrocefalia não tratada ou edema difuso: trate a pressão intracraniana, sem antiparasitário. Calcificação isolada: sem antiparasitário.
8. 8Neurocisticercose com indicação de antiparasitário: fundo de olho antes, corticoide começado antes do albendazol, antiepiléptico em quem convulsiona; mais de dois cistos viáveis, albendazol com praziquantel; gestante, adiar o antiparasitário para depois do parto.
9. 9Gânglio regional doloroso em quem teve contato com gato, sem sinal de gravidade e sem imunossupressão: diagnóstico clínico, sem biópsia; azitromicina por cinco dias oferecida como decisão compartilhada. Imunocomprometido, doença grave ou disseminada: antibiótico obrigatório e infectologista.
10. 10Gânglio sem exposição a gato, endurecido e aderido, supraclavicular, generalizado, com sintomas constitucionais ou baço palpável: não é doença da arranhadura até prova em contrário, e segue o fluxo de sinais de alarme de neoplasia.

Cloranfenicol na criança com febre maculosa. O Quadro 2 do capítulo de febre maculosa do Guia de Vigilância em Saúde de 2024 dá 50 a 100 mg/kg/dia de 6/6 h, "nunca ultrapassando 2 g por dia". O teto corta a faixa a partir de 20 kg, peso em que 100 mg/kg/dia já somam 2 g, e torna a faixa inteira impossível acima de 40 kg, peso em que o mínimo de 50 mg/kg/dia já passa de 2 g: aos 44 kg, o teto entrega 45,5 mg/kg/dia, abaixo do piso da própria faixa. No mesmo quadro, o adulto grave recebe 1 g de 6/6 h, 4 g/dia — o dobro do teto infantil. Um adolescente de 44 kg em estado grave receberia metade do que recebe um adulto de 46 kg. A tabela não fecha, e esta apostila não tira dela uma dose: reforça a regra do próprio Guia — a doxiciclina, oral ou venosa, é a droga de escolha em qualquer idade, e o cloranfenicol só entra quando ela for impossível; na criança grave, essa dose é decisão de quem trata criança, com o defeito à vista.

Cloranfenicol venoso no caso grave de febre maculosa. O mesmo Quadro 2 prescreve cloranfenicol 1 g por via venosa de 6/6 h nos casos graves, mas o texto do próprio capítulo diz que o Ministério fornece o cloranfenicol só na apresentação líquida para uso oral, e a Rename 2024 não tem cloranfenicol injetável — só cápsula e comprimido de 250 mg, no Básico, e suspensão de 25 mg/mL, no Estratégico. Quem espera o cloranfenicol venoso para o doente em choque espera um produto que não existe no elenco. No SUS, a via venosa do caso grave é a doxiciclina 100 mg em pó para solução injetável, do Componente Estratégico, e é ela que se pede à vigilância na madrugada.

Janela do exantema na febre maculosa. A definição de caso suspeito do Guia de 2024 fala em exantema maculopapular "entre o segundo e o quinto dias de evolução"; a seção de manifestações clínicas do mesmo capítulo, em exantema que surge "entre o segundo e o sexto dia da doença". O febril sem história de exposição cujo exantema aparece no sexto dia fica fora do segundo critério de caso suspeito, embora esteja dentro da janela clínica que o Guia descreve. Esta apostila adota a janela clínica, de 2 a 6 dias, para suspeitar e notificar — a obrigação de notificar existe para não perder caso, e a doxiciclina não depende da definição de vigilância.

Quimioprofilaxia infantil da difteria. No Quadro 3 do capítulo de difteria do Guia de 2024, a linha da criança diz "Eritromicina 40 mg/kg/via oral. De 6 em 6h durante 7 dias, no máximo de 2 g/dia", e a da claritromicina, "15 mg/kg/via oral. De 12 em 12h durante 7 dias, máximo de 1 g/dia" — sem o "por dia" depois do quilo. Lida por dose, a eritromicina dá 160 mg/kg/dia, quatro vezes os 40 a 50 mg/kg/dia que a seção de tratamento do mesmo capítulo prescreve para o doente, e a claritromicina dá 30 mg/kg/dia, o dobro. Numa criança de 10 kg: 400 mg de 6/6 h, 1,6 g/dia, contra 100 mg de 6/6 h, 400 mg/dia. A leitura por dia é a coerente: a linha do adulto, 500 mg de 6/6 h, soma exatamente os 2 g do teto, e a seção de tratamento usa mg/kg/dia. Esta apostila adota 40 mg/kg/dia de eritromicina divididos de 6/6 h (10 mg/kg por dose) e 15 mg/kg/dia de claritromicina divididos de 12/12 h.

Dexametasona na laringite diftérica. O Guia de 2024 recomenda, nos casos leves e moderados de laringite com comprometimento respiratório alto, dexametasona 0,6 mg/kg de ataque seguida de 0,4 mg/kg/dia de 6/6 h, sem dose máxima. Num adulto de 70 kg, a conta dá 42 mg de ataque — 10,5 mL da solução de 4 mg/mL — e 28 mg/dia. O esquema não diz se foi pensado para a criança nem traz teto para o adulto. Esta apostila não transpõe a conta por peso sem teto ao adulto e não ensina dose de dexametasona para ele: no adulto com placa e estridor, a decisão é a via aérea, e o próprio Guia manda traqueostomizar sem demora quem progride ou já chega com obstrução alta estabelecida.

Tratamento do botulismo no Guia de 2024. A seção de tratamento do capítulo é atribuída em bloco ao manual integrado de 2006, e o texto que ficou anuncia que o tratamento específico se faz "por meio do uso do SAB e de antibióticos" — mas não diz qual antibiótico. Ao copiar o manual, o Guia perdeu três frases que mudam conduta: o antibiótico do botulismo por ferimento (penicilina cristalina de 10 a 20 milhões de UI/dia no adulto, de 4/4 h, por 7 a 10 dias, ou metronidazol 2 g/dia), a advertência de que aminoglicosídeos e tetraciclinas podem piorar o bloqueio neuromuscular, e a hidrocortisona antes do soro. Quem lê só o Guia trata o ferimento sem antibiótico definido e pode prescrever gentamicina para a pneumonia aspirativa do botulismo. Como o Guia remete ao manual, esta apostila segue o manual nos três pontos — e registra que o metronidazol injetável não consta da Rename 2024, o que deixa a penicilina cristalina como a opção venosa do elenco.

Soro antibotulínico no lactente. A nota técnica nº 77/2022 diz que o soro é indicado a quem atende qualquer das definições de caso suspeito — entre elas a do lactente com botulismo intestinal — e abre exceção ao prazo de sete dias para o botulismo por ferimento e o intestinal, sem ressalvar a idade. O Guia de 2024, repetindo o manual de 2006, diz que o soro e a antibioticoterapia não estão indicados para a criança menor de um ano com botulismo intestinal. São duas normas em vigor divergindo sobre o mesmo paciente. O manejo do lactente é pediátrico e não é ensinado aqui; o registro existe para que a exceção da nota não seja lida como indicação de soro no bebê.

A conduta deste capítulo acompanha três pacientes do mesmo hospital regional, ao longo de um mês de estágio do interno: as primeiras sessenta horas da Malvina, com febre maculosa grave; a terça e a quarta-feira do Aloízio Sodré e da mulher, Eufrásia Antunes, com botulismo alimentar; e a quinta-feira do Isaías Amado, com difteria, e dos comunicantes dele. Nos três, o que decide o desfecho acontece antes de qualquer resultado de laboratório, e depende de alguém pegar o telefone. A neurocisticercose e a doença da arranhadura do gato decidem no ambulatório e estão no caso resolvido e no caso para completar.

1. Sábado, 22h05 — Malvina: a doxiciclina que não espera a sorologia, a tomografia nem a farmácia

   Febre de início súbito, cefaleia intensa, mialgia e roçada no capim alto de uma chácara com capivaras e cão cheio de carrapato, oito dias antes: a Malvina é caso suspeito de febre maculosa pelo primeiro critério do Guia, e o exantema do quarto dia só confirma a suspeita que já cabia na quinta-feira. Ela também é caso grave — confusão, pressão de 94 por 58, plaquetas de 61 mil, creatinina de 1,8 e fígado palpável —, e cada um desses achados é marcador de gravidade que o Guia associa ao óbito. Não há o que esperar: nem a sorologia de dengue nem a tomografia, porque nenhuma das duas muda a primeira dose, nem a farmácia. A doxiciclina venosa não é item do estoque comum porque é do Componente Estratégico — distribuída pelo Ministério da Saúde e retirada pela vigilância —, e o cloranfenicol venoso do Quadro 2 do Guia não existe no elenco do SUS. O telefonema desta hora é para o plantão da vigilância municipal. Se o frasco demorar, e se ela engole com segurança e parou de vomitar, a primeira dose de 100 mg por via oral não precisa esperar por ele: o Guia admite as duas vias conforme a gravidade e não diz o que fazer enquanto a venosa não chega — a escolha de não deixar a primeira dose esperar é desta apostila. O suporte segue o de qualquer disfunção de órgão, com uma lembrança que vem do mecanismo: o endotélio está vazando, e o edema pulmonar está na lista de complicações; cada alíquota de volume é seguida de reavaliação.

   Prescrição

   • Doxiciclina 100 mg por via venosa, agora, e de 12/12 h, mantida até 3 dias após o fim da febre
   • Enquanto o frasco não chega, se a deglutição for segura e sem vômitos: doxiciclina 100 mg por via oral, 1 comprimido, sem aguardar
   • Contato imediato com o plantão da vigilância epidemiológica municipal para a doxiciclina injetável do Componente Estratégico
   • Monitorização contínua, dois acessos venosos, oxigênio para manter a saturação, diurese medida
   • Volume em alíquotas com reavaliação clínica e pulmonar a cada uma
   • Vaga em unidade de terapia intensiva

2. Sábado, 22h40 — Malvina: o que se colhe sem atrasar nada, o que se soma e quem mais precisa ser procurado

   Com a primeira dose correndo, colha a primeira amostra de soro para a imunofluorescência — ela pode ser colhida a qualquer momento, e esta é a amostra de fase aguda que dará sentido à segunda. O exantema purpúrico, a hipotensão e a confusão mantêm de pé a meningococcemia e a sepse bacteriana que o Guia lista entre os diferenciais; as hemoculturas vão no mesmo acesso, e o antibiótico de amplo espectro que cobre essas hipóteses entra junto da doxiciclina, não no lugar dela, pelas regras do capítulo Febre sem foco no adulto. Um fragmento de pele de uma lesão vasculítica, se houver quem biopsie e para onde mandar, é o material mais sensível para confirmar nesta fase. Notifique a suspeita hoje, pela ficha de investigação, que segue com as amostras ao laboratório central. E pergunte à família quem mais esteve na chácara: a vigilância vai investigar o local provável de infecção e procurar outros febris. O filho, que tirou carrapatos das pernas na mesma semana e está sem febre, não recebe antibiótico — o Guia não recomenda antibiótico profilático depois da picada em quem não tem sintomas, o que, segundo ele, poderia prolongar a incubação —, mas sai com a orientação escrita de voltar e dizer onde esteve se tiver febre nos próximos quinze dias.

   Prescrição

   • Soro para imunofluorescência indireta de riquétsias do grupo febre maculosa (primeira amostra, fase aguda)
   • Hemoculturas, antes do antibiótico de amplo espectro
   • Antibiótico de amplo espectro para sepse e meningococcemia, conforme o capítulo Febre sem foco no adulto, somado à doxiciclina
   • Hemograma com plaquetas, creatinina, ureia, eletrólitos, aminotransferases, bilirrubinas, creatinoquinase e desidrogenase lática
   • Notificação imediata de caso suspeito de febre maculosa, com a Ficha de Investigação acompanhando as amostras ao laboratório central
   • Orientação por escrito ao filho: sem antibiótico agora; febre nos próximos 15 dias, voltar e informar a exposição

3. Domingo, 10h, e terça, 8h — Malvina: a curva térmica que confirma a hipótese antes da sorologia

   Doze horas depois da primeira dose, a Malvina ainda tem febre, a creatinina está em 2,1 e as plaquetas em 54 mil. Isso não é falha: o Guia dá de 24 a 72 horas para a febre ceder quando o tratamento começa nos cinco primeiros dias, e ela começou no quarto. O que não se faz é trocar a doxiciclina por falta de resposta em doze horas, nem suspendê-la porque um exame de dengue veio reagente: um resultado não exclui a outra doença, e o Guia lembra que a IgM cruza entre essas infecções. Na terça de manhã, com 58 horas de doxiciclina, a temperatura máxima das últimas 24 horas foi de 37,4 °C, ela sabe o dia da semana, a pressão se sustenta sem vasopressor e as plaquetas começaram a subir. É a resposta que o Guia descreve, e ela vale como argumento clínico enquanto a segunda amostra não existe. A partir daqui a conta do tempo é simples: três dias depois do último dia de febre, em geral sete dias no total, com a passagem para a via oral quando ela estiver estável e engolindo. A segunda sorologia sai marcada na alta, com data, porque sem ela o caso fica sem confirmação.

   Prescrição

   • Manter doxiciclina 100 mg de 12/12 h; passar para via oral quando estável e com deglutição segura
   • Duração: até 3 dias após o último dia de febre, rotina de 7 dias
   • Curva térmica, nível de consciência, pressão arterial e diurese a cada turno
   • Plaquetas, creatinina e aminotransferases diárias até a curva se inverter
   • Segunda amostra de soro para imunofluorescência agendada para 14 a 21 dias após a primeira, com data escrita no resumo de alta

4. Terça da segunda semana, 16h20 — Aloízio e Eufrásia: duas pálpebras caídas e um pote de palmito

   O Aloízio Sodré, 61 anos, 70 kg, chega trazido pela filha com visão dupla desde a manhã, pálpebras caídas, fala arrastada e dificuldade de engolir a própria saliva. Não tem febre, a frequência cardíaca é de 64, a pressão de 102 por 68, a bexiga está cheia e ele não consegue urinar. Está lúcido, a sensibilidade está normal, não há Babinski nem assimetria, e a fraqueza dos braços é igual dos dois lados. A mulher, Eufrásia Antunes, 58 anos, 60 kg, que veio junto como acompanhante, conta que também está com a vista embaçada e a boca seca desde a noite anterior; examinada com a mesma atenção, tem ptose discreta dos dois lados e engasga com água. No domingo, os dois almoçaram palmito de uma conserva caseira que a vizinha deu. São dois casos suspeitos de botulismo alimentar pela definição do Guia, com a mesma fonte: é surto, e é emergência de saúde pública. A primeira pergunta não é sobre o soro, é sobre a via aérea, e a segunda é sobre quem mais comeu do pote.

   Prescrição

   • Os dois para a unidade de terapia intensiva, com monitorização cardíaca e oximetria contínuas
   • Capacidade vital com espirômetro à beira do leito na chegada; avaliação de língua, palato, voz e deglutição registrada
   • Dieta zero por via oral; sonda vesical de alívio no Aloízio
   • Notificação imediata dos dois casos suspeitos à vigilância municipal e ao Ministério da Saúde, pelo meio mais rápido
   • Colher sangue sem anticoagulante para pesquisa de toxina antes do soro, se imediatamente viável, e organizar fezes e material gástrico conforme segurança e orientação do laboratório. Não atrasar a antitoxina para completar todas as amostras; fezes podem ser obtidas depois. Evitar procedimentos que comprometam a via aérea.
   • Perguntar ao laboratório do hospital se sobrou soro dos exames colhidos na chegada e reservá-lo
   • Recolher o pote de palmito com as sobras, no recipiente original, para a vigilância; nomes e telefones de quem mais comeu da mesma conserva

5. Terça, 18h — o soro vem pela vigilância: o que o médico assina, o que se prepara e o que se evita

   O soro antibotulínico não está na farmácia do hospital e não vai estar: ficam cinco frascos por estado, sob a coordenação estadual de imunização. O caminho da nota técnica de 2022 é este: a vigilância municipal recebe a prescrição médica e um relatório clínico sucinto, os dois assinados e carimbados, e a ficha de investigação preenchida; a vigilância estadual aciona a coordenação estadual de imunização e o grupo técnico do Ministério da Saúde, que decidem juntos, pela definição de caso e pelo prazo; liberado, o soro é entregue à unidade onde o doente está. Os dois estão dentro dos sete dias do início neurológico. A decisão é criteriosa porque o soro é heterólogo e a reação de hipersensibilidade aparece em 9 a 20% dos tratados — por isso a Eufrásia foi examinada de novo antes de o relatório sair, e por isso a ptose dela está descrita no papel. Enquanto o soro viaja, prepare o que a infusão exige: acesso calibroso com soro fisiológico correndo, adrenalina, material de via aérea e alguém ao lado. O manual de 2006, régua do tratamento, manda dar hidrocortisona de 10 a 15 minutos antes. Não há teste cutâneo. E, para o resto da internação, escreva no prontuário o que o manual adverte: aminoglicosídeo e tetraciclina podem piorar o bloqueio.

   Prescrição

   • Prescrição de soro antibotulínico AB bivalente, 1 frasco-ampola para cada paciente, e relatório clínico sucinto, assinados e carimbados, com a ficha de investigação, entregues à vigilância municipal
   • Na chegada do soro, 10 a 15 minutos antes: hidrocortisona 10 mg/kg por via venosa — Aloízio 700 mg (1 frasco de 500 mg e 2 de 100 mg); Eufrásia 600 mg (1 frasco de 500 mg e 1 de 100 mg)
   • Soro antibotulínico: 1 frasco de 20 mL diluído em 200 mL de soro fisiológico a 0,9% (1:10), por via venosa, em cerca de 1 hora, com supervisão médica contínua
   • Adrenalina 1 mg/mL, oxigênio e material de via aérea à beira do leito durante a infusão; em reação, parar o soro, manter o soro fisiológico e tratar a anafilaxia
   • Registro no prontuário: evitar aminoglicosídeos e tetraciclinas
   • Relatório diário da evolução à vigilância, que o encaminha ao grupo técnico do Ministério até a alta

6. Quarta, 3h10 — Aloízio: a capacidade vital que caiu antes da saturação

   O soro correu às 23h nos dois, sem reação. Às 3h a enfermagem chama porque o Aloízio está com a voz anasalada e não consegue limpar a saliva. A saturação é de 96% e a frequência respiratória de 22 — números que não assustam ninguém. A capacidade vital, medida de novo, é de 630 mL: 9 mL/kg, abaixo dos 12 mL/kg em que o Guia e o manual indicam, em geral, a intubação. Não se espera o gás carbônico subir nem a saturação cair: o Guia adverte que esperar por esses sinais pode aumentar o risco de a insuficiência respiratória se instalar. O soro já foi dado e não reverte o que se ligou ao nervo; a paralisia pode seguir progredindo por uma a duas semanas, e a ventilação pode durar de quatro a oito semanas ou mais. A Eufrásia, com capacidade vital de 25 mL/kg, voz normal e deglutição preservada para saliva, segue em observação com a mesma medida repetida a cada turno, e antes se a voz ou a deglutição mudarem. Na tarde de quarta, a vigilância informa que o filho da vizinha, que comeu do mesmo palmito, chegou ao pronto-socorro de outra cidade com diplopia — a notificação da terça é o que fez esse telefonema existir.

   Prescrição

   • Intubação orotraqueal eletiva no Aloízio, agora, por critério clínico e capacidade vital de 9 mL/kg
   • Ventilação mecânica com cabeceira elevada e cuidados de prevenção de pneumonia associada à ventilação
   • Sonda enteral para nutrição e hidratação até recuperar a deglutição
   • Eufrásia: capacidade vital, voz e deglutição a cada turno, e imediatamente se houver piora
   • Eletroneuromiografia quando disponível, sem condicionar a ela nenhuma decisão
   • Pneumonia aspirativa, se houver: antibiótico escolhido sem aminoglicosídeo e sem tetraciclina

7. Quinta da quarta semana, 11h — Isaías: a placa que sangra e o soro que não espera a cultura

   O Isaías Amado, 38 anos, 70 kg, cozinheiro de restaurante, chega ao pronto-socorro no terceiro dia de dor de garganta, que ele descreve como incômoda e não como forte. Está pálido, prostrado, com 38,2 °C, e o pescoço está inchado dos dois lados, com gânglios grandes, pouco dolorosos e edema em volta. Há uma placa acinzentada, espessa e aderida sobre as duas amígdalas, avançando pelos pilares e pela úvula; o médico da unidade básica tentou raspá-la com o swab dois dias atrás, sangrou, e ele saiu com amoxicilina para amigdalite bacteriana, que tomou por dois dias. Não sabe dizer se tomou vacina depois de adulto. Não tem rouquidão nem estridor. É caso suspeito de difteria pela definição do Guia, com dois fatores de mau prognóstico — edema periganglionar e placas extensas — e o aspecto do pescoço taurino da forma hipertóxica. O soro não espera a cultura, e a cultura não deixa de ser colhida por causa da amoxicilina: o Guia manda colher sempre. A dose do soro é decidida pela forma clínica, não pelo peso: forma grave, 80.000 a 100.000 UI — nesta vinheta, 100.000 UI, pela extensão da placa e pelo edema. Como ele engole mal, o antibiótico é venoso. Antes do soro, pergunte o que o Guia manda perguntar: reação anterior a algum soro, uso prévio de soro de cavalo, contato frequente com cavalos.

   Prescrição

   • Isolamento respiratório em quarto individual, com máscara para quem entra
   • Dois swabs — nasofaringe e orofaringe —, passando em volta da placa sem removê-la, semeados de imediato no meio de transporte e enviados ao laboratório com a ficha, apesar da amoxicilina já tomada
   • Notificação imediata de caso suspeito de difteria, às três esferas
   • Soro antidiftérico 100.000 UI por via venosa, diluído em 100 mL de soro fisiológico, dose única, em serviço com adrenalina, oxigênio e material de via aérea, sem teste cutâneo, com observação por cerca de 2 horas após
   • Penicilina G cristalina 150.000 UI/kg/dia (10.500.000 UI/dia): 2.625.000 UI por via venosa de 6/6 h, com passagem à penicilina G procaína quando melhorar, completando 14 dias
   • Eletrocardiograma de 12 derivações na chegada; creatinina e pesquisa de albuminúria
   • Avaliação da via aérea a cada turno: rouquidão, estridor ou desconforto, chamar para via aérea definitiva

8. Quinta, 15h — os comunicantes do Isaías: quem colhe, quem toma o quê e quem sai do trabalho

   Comunicante é quem mora com o caso e quem teve contato direto com ele — cuidador, parente, parceiro sexual, colega de estudo ou de trabalho, visita frequente. O Isaías mora com a mulher, merendeira de uma creche municipal, e os dois filhos, de 6 e 13 anos, com a caderneta em dia; na cozinha do restaurante, divide a bancada com dois colegas. Todos passam por exame clínico e colheita de naso e orofaringe para cultura e ficam sob vigilância por no mínimo sete dias do último contato. A mulher não sabe se é vacinada: recebe quimioprofilaxia e começa o esquema de dT — e, como lida com alimento e com muitas crianças, fica afastada da creche até o resultado da cultura, e, se ela vier positiva, por mais 48 horas depois de começar o antibiótico. Os filhos, com esquema completo, não recebem antibiótico a menos que a cultura seja positiva; o de 13 anos, cuja última dose foi o reforço dos 4 anos, recebe um reforço de dT. Os dois colegas de cozinha seguem a mesma lógica da mulher: situação vacinal pela caderneta, quimioprofilaxia a quem não tem esquema completo, e afastamento até a cultura, porque manipulam alimento. Ninguém recebe soro antidiftérico profilático. A vigilância organiza o bloqueio vacinal seletivo na casa, na creche e no restaurante.

   Prescrição

   • Exame clínico e swab de naso e orofaringe de todos os comunicantes; vigilância clínica por no mínimo 7 dias do último contato
   • Mulher, estado vacinal desconhecido: azitromicina 500 mg por via oral, 1 vez ao dia, por 5 dias — ou penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM em dose única —, e primeira dose de dT hoje
   • Mulher: afastamento da creche até o resultado da cultura; se positiva, até 48 horas após o início do antibiótico
   • Filhos com esquema completo: cultura e observação; reforço de dT no de 13 anos; antibiótico só se a cultura for positiva
   • Colegas de cozinha: cultura, caderneta, quimioprofilaxia a quem não tiver esquema completo e afastamento até a cultura
   • Comunicante com cultura positiva: reexame clínico e nova cultura 48 horas e 2 semanas após terminar o antibiótico

Reavaliar estas doenças é saber o que se espera de cada tratamento e em quanto tempo, porque nas três agudas o que piora depois de tratado não é, necessariamente, falha do tratamento: a febre maculosa leva até 72 horas para ceder, o botulismo continua a progredir depois do soro, e a difteria mata pela miocardite quando a garganta já sarou. Nas duas de ambulatório, o parâmetro é a imagem e o gânglio, medidos em meses e semanas.

Sete conversas deste capítulo, e em quase todas quem pergunta está com medo de uma coisa que não é o problema — dengue hemorrágica, soro de cavalo, perder o emprego, epilepsia para sempre. A resposta boa diz o que é, diz o que vai ser feito agora e por quê, e não promete o que ninguém sabe.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Tarcila Solano, 34 anos, 54 kg, professora de educação infantil numa cidade do interior, cresceu num sítio sem rede de esgoto onde a família e os vizinhos criavam porcos soltos. Numa segunda-feira de manhã, na sala de aula, teve formigamento e abalos na mão direita que evoluíram, em segundos, para uma crise tônico-clônica generalizada de cerca de dois minutos, testemunhada pela auxiliar. Chegou ao pronto-socorro acordada, confusa por vinte minutos, e uma hora depois não tinha déficit nenhum. Nunca tinha convulsionado. Não tem febre, tosse, suor noturno nem perda de peso, não usa drogas, e a última menstruação foi há duas semanas. A tomografia sem contraste mostrou uma lesão arredondada de 12 mm no lobo frontal esquerdo, com edema em volta; com contraste, realce em anel. Não há desvio da linha média, hidrocefalia nem calcificações. O neurologista de plantão pediu que o interno organizasse o resto do caso.

1. Primeiro: a crise é do capítulo de crise, e a lesão é deste

   O atendimento da crise, a decisão sobre imagem na primeira crise e a escolha e a dose do antiepiléptico são do capítulo Crise epiléptica e estado de mal epiléptico no adulto. O que muda aqui é a causa: a crise começou na mão direita e a lesão está no lobo frontal esquerdo — é crise com causa estrutural, e a neurocisticercose é a principal hipótese para uma lesão assim em quem cresceu com porcos soltos e sem saneamento.

2. Segundo: a lesão tem aparência de cisticerco em degeneração, mas a diretriz manda procurar o que imita

   Lesão redonda de 12 mm, dentro dos 5 a 20 mm habituais, sem desvio da linha média e sem bordas irregulares, com realce e edema, é compatível com lesão única em degeneração. A diretriz lembra que tuberculoma, abscesso, metástase, tumor primário e linfoma podem ter a mesma aparência, e que lesão acima de 20 mm, irregular ou com desvio da linha média é mais provavelmente outra coisa. Sem febre, tosse, suor noturno, perda de peso ou gânglio, a história não empurra para tuberculose nem para neoplasia.

3. Terceiro: a ressonância e a sorologia, antes de qualquer antiparasitário

   A diretriz recomenda tomografia sem contraste e ressonância para classificar o caso novo. A ressonância da Tarcila, feita no dia seguinte, confirma lesão única em degeneração, sem escólex visível, sem outros cistos, sem cisto ventricular ou subaracnóideo e sem hidrocefalia — o que a tomografia sozinha não garantia. O immunoblot é pedido como confirmatório; o ensaio com antígeno bruto não é pedido, pela baixa sensibilidade e especificidade.

4. Quarto: o que proibiria o antiparasitário, e o que só o adiaria

   Não há hidrocefalia nem edema cerebral difuso, que proibiriam o antiparasitário. O fundo de olho, recomendação forte para todos, é normal. Como a diretriz manda adiar o antiparasitário na gestação, a gravidez é excluída com um teste antes da primeira dose. O corticoide previsto é curto, então o rastreio de tuberculose latente e de Strongyloides, sugerido para o corticoide prolongado, não é necessário aqui.

5. Quinto: antiepiléptico, porque há lesão e houve crise

   A diretriz recomenda antiepiléptico para todo paciente com lesão única e crise, e diz que a escolha deve seguir disponibilidade, custo, interação e efeitos adversos, porque não há estudo controlado comparando as drogas. No elenco do SUS, carbamazepina, fenitoína e ácido valproico estão no Componente Básico, e o levetiracetam só no Especializado. Numa mulher de 34 anos, pesa na escolha o que a própria diretriz registra na seção de gestação: valproato e fenobarbital têm alta teratogenicidade. A dose e a droga seguem o capítulo de crise.

6. Sexto: corticoide antes, albendazol pelo peso

   A diretriz sugere albendazol na lesão única, 15 mg/kg/dia em duas tomadas com alimento por uma a duas semanas, e recomenda com força que o corticoide comece antes. Na Tarcila, 15 × 54 = 810 mg/dia, 405 mg por dose: 1 comprimido mastigável de 400 mg de 12/12 h entrega 800 mg/dia, 14,8 mg/kg/dia, por 14 dias — 28 comprimidos. A dose de corticoide não é padronizada; esta vinheta usa a de um dos ensaios controlados que a diretriz cita, dexametasona 6 mg/dia, 2 mg de 8/8 h (meio comprimido de 4 mg), começada na véspera e mantida durante o albendazol. A retirada não é abrupta: a diretriz descreve edema perilesional aparentemente desencadeado ou reativado pela suspensão brusca de corticoide. Com o albendazol até 14 dias, não há exigência de vigilância de hepatotoxicidade e leucopenia, reservada a cursos mais longos.

7. Sétimo: a pergunta pelo portador da tênia

   A larva veio de ovos eliminados por um portador de tênia — ela mesma ou alguém próximo, talvez décadas atrás. O exame de fezes tem rendimento baixo e não identifica a espécie, e a diretriz sugere a busca na casa sobretudo quando a infecção parece adquirida fora de área endêmica; mesmo assim, perguntar se alguém da família eliminou segmentos nas fezes e avisar a unidade básica que acompanha a família é o que cabe ao hospital. A neurocisticercose não é de notificação nacional.

8. Oitavo: o seguimento que decide a retirada do antiepiléptico

   Ressonância a cada seis meses até a resolução da lesão. Se ela desaparecer e a Tarcila ficar seis meses sem crise, a diretriz sugere discutir a retirada do antiepiléptico, desde que não haja calcificação ou cisto residual, crise de escape ou mais de duas crises — que são fatores de risco de recorrência. A orientação sobre dirigir é do capítulo de crise. Se a lesão calcificar e as crises voltarem, a hipótese é o edema perilesional em volta da calcificação, que não se trata com antiparasitário.

Rafael Lira, 31 anos, 76 kg, analista de sistemas, procura a unidade básica porque há dez dias notou um caroço doloroso na axila direita, que cresceu. Há cerca de cinco semanas adotou uma filhote de gato que brinca mordendo e arranhando as mãos, e há arranhões cicatrizados no dorso da mão direita. Teve febre baixa nos primeiros dias, e hoje está sem febre. Nega perda de peso, suor noturno e lesões em outras partes do corpo. Não tem doenças conhecidas, não usa medicamentos e nunca fez teste de HIV. Ao exame: gânglio axilar direito de 3,5 cm, doloroso, móvel, sem flutuação; gânglio epitroclear direito de 1 cm; nenhuma outra cadeia palpável; mamas sem alterações; fígado e baço não palpáveis; visão normal.

1. Diga se a história sustenta o diagnóstico clínico e o que não precisa ser pedido

   Aplique o que a página clínica do CDC diz sobre a forma típica, e diga o que sorologia, biópsia e drenagem acrescentariam ou atrapalhariam neste momento.

2. Decida entre tratar e observar, e prescreva se tratar

   Use a posição que esta apostila adota na divergência sobre a doença e faça a conta da azitromicina pelo peso contra as apresentações do SUS.

3. Diga o que tornaria o antibiótico obrigatório

   Liste as situações em que o tratamento deixa de ser escolha, e o que a doença disseminada exige.

4. Liste o que tiraria o gânglio da hipótese e para onde ele iria

   Diga os achados que fariam deste gânglio outra doença e qual capítulo decide o primeiro exame e o encaminhamento.

5. Resolva a pergunta sobre o teste de HIV

   Diga se o teste deve ser oferecido e por quê, e qual capítulo é dono dessa conduta.

6. Marque o retorno e diga o que medir nele

   Defina o que registrar hoje para comparar, quando voltar, e o que antecipa a volta.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.