Duas sorologias, um baço e uma úlcera de bordas altas

Quinta-feira, 10h15, pronto-socorro de um hospital de referência numa capital do Nordeste. A triagem manda para a sala de observação um homem magro, pálido, que entra segurando um lenço dobrado contra o nariz. Felício Teles tem 38 anos, é pedreiro e mora num bairro de periferia onde as casas têm quintal de terra, bananeira e cachorro. Quem fala primeiro é a irmã: ele está com febre há dois meses, perdeu oito quilos, e a barriga cresceu do lado esquerdo.

É a terceira vez que ele procura atendimento. Na primeira, numa unidade de pronto atendimento, anotaram virose e dipirona. Na segunda, um hemograma mostrou anemia e ele saiu com sulfato ferroso. Ninguém palpou o abdome nas duas ocasiões, conta a irmã, porque ele estava de calça e reclamava da garganta. Há uma semana o nariz sangra todos os dias e a gengiva sangra quando ele escova os dentes. Desde anteontem sai secreção do ouvido direito.

Você examina. Temperatura axilar de 38,6 °C, frequência cardíaca de 112 bpm, pressão arterial de 104 x 62 mmHg, frequência respiratória de 20 irpm. Palidez intensa, esclera discretamente amarelada, edema que deixa a marca do dedo nos dois tornozelos. O fígado desce quatro centímetros abaixo do rebordo costal direito. O baço é o achado da manhã: começa sob as costelas esquerdas e termina nove centímetros abaixo delas, firme, indolor, cruzando a linha que vai do rebordo à cicatriz umbilical.

O hemograma da semana passada, que a irmã traz dobrado na bolsa, mostra hemoglobina de 7,1 g/dL, leucócitos de 1.900/mm³ e plaquetas de 61.000/mm³. O de hoje sai às 11h40: hemoglobina de 6,4 g/dL, leucócitos de 1.300/mm³ com 420 neutrófilos, plaquetas de 38.000/mm³. Três linhas caíram em sete dias. A albumina é de 2,6 g/dL e a creatinina está normal.

Um homem com febre e baço palpável, vindo de uma cidade onde a leishmaniose visceral é transmitida, é caso suspeito pela definição do Ministério da Saúde, antes de qualquer exame. O Guia de Vigilância em Saúde recomenda divulgar aos profissionais das áreas com transmissão um alerta de uma linha: ali, todo paciente com febre e esplenomegalia é um caso suspeito. O Felício passou por duas portas sem que a frase fosse lida.

A leishmaniose visceral não tratada mata mais de nove em cada dez doentes, e mata do jeito que o Felício está começando a mostrar: por infecção bacteriana num corpo sem neutrófilos e por sangramento num corpo sem plaquetas. O ouvido que escorre e o nariz que sangra não são detalhes da história; são os dois mecanismos de óbito que o documento federal de redução da letalidade manda procurar na primeira hora.

Enquanto você escreve a evolução, a enfermeira da classificação traz dois recados. O primeiro é de uma mulher de 34 anos, doadora de sangue, que recebeu uma carta do hemocentro dizendo que a triagem sorológica para doença de Chagas foi reagente; ela quer saber se vai morrer do coração, como a mãe. O segundo é do ambulatório de clínica médica: um trabalhador rural de 44 anos está com uma úlcera na perna há sete semanas, indolor, de bordas altas, e já usou três pomadas.

São três protozoários, três vetores e três perguntas diferentes. O Trypanosoma cruzi, transmitido pelas fezes do barbeiro, pelo alimento contaminado, pela placenta e pelo sangue, faz uma fase aguda que se diagnostica procurando o parasito e uma fase crônica que se diagnostica com duas sorologias de princípios diferentes. A Leishmania infantum, transmitida pela picada do flebotomíneo que vive no peridomicílio, perto dos abrigos de animais, invade baço, fígado e medula. As leishmanias dermotrópicas fazem a úlcera que não fecha e, em parte dos doentes, a lesão que destrói a mucosa do nariz.

Os três têm tratamento do programa, distribuído pelo Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica, e os três têm armadilhas de prescrição: um esquema de benznidazol que a tabela oficial deixa usar em qualquer peso e o texto do mesmo protocolo reserva a quem pesa mais de 60 kg, ampolas de antimoniato com teto de três por dia, e uma lista de condições que tiram o doente do antimoniato e o levam para a anfotericina B lipossomal.

O capítulo responde, nesta ordem, cinco perguntas: quem é caso suspeito de cada doença e o que se pede primeiro; quando a sorologia decide e quando ela atrapalha; quem recebe benznidazol, quem não recebe e em que dose; quem trata leishmaniose com antimoniato e quem vai para anfotericina; e o que se notifica em 24 horas e o que se notifica na semana. No meio do caminho, o Felício ganha uma prescrição inteira, com miligrama, frasco e mililitro.

A doença de Chagas é a doença tropical negligenciada de maior carga no Brasil. Pela estimativa de 2014 adotada no Guia de Vigilância em Saúde de 2024, de 1,0% a 2,4% da população carrega o Trypanosoma cruzi — entre 1,9 e 4,6 milhões de pessoas —, e nos últimos anos a doença figura entre as quatro doenças infecciosas e parasitárias que mais matam no país. O protocolo de HIV de 2024 acrescenta os números que explicam por que o internato encontra tanta gente sem diagnóstico: cerca de 4.400 óbitos por ano têm a doença de Chagas como causa básica, só cerca de 30% dos infectados sabem que estão infectados, e cerca de 1% de quem precisaria de tratamento etiológico chega a recebê-lo.

O mapa da transmissão mudou, e a anamnese precisa acompanhar. O controle vetorial e o controle dos bancos de sangue, a partir da década de 1970, eliminaram a transmissão pelo Triatoma infestans, o barbeiro que colonizava as casas de pau a pique, e reduziram muito a transmissão transfusional. Outras espécies nativas ocuparam o lugar — Triatoma brasiliensis, Panstrongylus megistus, Triatoma pseudomaculata, Triatoma sordida —, e na Amazônia Legal apareceram os casos e surtos por transmissão oral, pelo açaí, pela bacaba e pelo caldo de cana contaminados com o triatomíneo ou com suas fezes. Quem recebeu sangue antes de 1992, ano em que a triagem sorológica entrou nos serviços de hemoterapia, continua sendo alvo de rastreamento.

O doente crônico é o que mais aparece fora da infectologia. Pelo Guia, de cada dez doentes crônicos cerca de três desenvolvem a forma cardíaca, que concentra os óbitos, e cerca de um a forma digestiva, com megaesôfago e megacólon. O protocolo federal de 2018 calcula que de 10% a 30% das pessoas infectadas evoluem para as formas cardíaca, digestiva ou mista de uma a três décadas depois da infecção aguda. O restante permanece na forma indeterminada — sorologia reagente, eletrocardiograma e radiografias normais — e é esse o grupo que chega pela carta do hemocentro, pelo pré-natal ou pelo exame de um parente.

Com o vetor domiciliar controlado, a transmissão da mãe para o filho ficou proporcionalmente mais importante, e continua pouco reconhecida. Na gestante com fase aguda, o protocolo de 2018 registra risco de transmissão congênita entre 22% e 71%; na mãe com HIV e doença de Chagas, o protocolo de HIV descreve transmissão congênita frequente, com recém-nascidos graves. A coinfecção pelo HIV atinge de 1,3% a 5% dos infectados pelo T. cruzi no país, e a reativação ocorre em 20% a 40% dos coinfectados, sobretudo com CD4 abaixo de 200 células/mm³.

Na leishmaniose tegumentar, o Manual de Vigilância de 2017 registra, de 1995 a 2014, média de 25.763 casos novos por ano, com coeficiente de 14,7 casos por 100 mil habitantes — é a série nacional mais recente que os documentos federais em uso trazem. Sete espécies de Leishmania causam a doença no Brasil, e três dominam: Leishmania braziliensis, Leishmania guyanensis e Leishmania amazonensis. A transmissão é pela picada da fêmea do flebotomíneo — mosquito-palha, tatuquira, birigui —, não passa de pessoa a pessoa, e a incubação média é de dois a três meses, podendo ir de duas semanas a dois anos.

A leishmaniose visceral saiu do campo e entrou nas cidades. Na área urbana, o cão é a principal fonte de infecção para o vetor, a Lutzomyia longipalpis, que se adapta ao peridomicílio e fica perto de abrigos de animais. A incubação vai de dez dias a dois anos, com média de dois a seis meses, e só uma pequena parte dos infectados adoece. O documento federal de redução da letalidade, de 2011, registrou a letalidade subindo de 3,4% em 1994 para 5,7% em 2009, com média de 5,8% nos quatro últimos anos da série, concentrada nos menores de 1 ano e nos que têm 50 anos ou mais. Na mesma expansão urbana, as áreas de transmissão cruzaram com a epidemia de aids.

A régua brasileira de cada decisão tem data, e vale conhecê-la antes de prescrever. O tratamento da doença de Chagas segue o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas aprovado em outubro de 2018, ainda citado como régua pelos documentos federais de 2024; o diagnóstico por fase e a notificação seguem o Guia de Vigilância de 2024; a notificação do caso crônico é obrigatória desde a Portaria GM/MS nº 1.061, de maio de 2020, e a lista em vigor é a alterada pela Portaria GM/MS nº 11.211, de maio de 2026.

Nas leishmanioses, a tegumentar segue o Manual de Vigilância de 2017, acrescido da miltefosina, incorporada em primeira linha em 2018 e estendida à criança de 2 a 12 anos por nota técnica de 2025. A visceral segue o Guia de 2024 para a escolha do fármaco, e o documento clínico de 2011, que o Guia de 2024 continua citando, para gravidade, escores e suporte. O paciente coinfectado pelo HIV segue o protocolo de HIV de 2024.

O Trypanosoma cruzi entra no ser humano sem picada infectante. O triatomíneo se infecta ao sugar um mamífero com parasitemia alta e, na refeição seguinte, costuma defecar enquanto se alimenta. As formas infectantes estão nas fezes e penetram pelo orifício da picada, pela mucosa — a conjuntiva, quando a pessoa esfrega o olho, dando o edema bipalpebral unilateral do sinal de Romaña — ou pela pele lesada ao coçar. Dentro das células, o parasito vira amastigota, multiplica-se, volta a ser tripomastigota, rompe a célula e cai no sangue para invadir outras. Na transmissão oral, o parasito chega pela mucosa digestiva a partir de alimento contaminado com o inseto ou suas fezes, e o Guia de Vigilância registra morbimortalidade maior do que na transmissão vetorial, com mais insuficiência cardíaca, icterícia e sangramento digestivo.

A fase aguda é a fase do parasito no sangue, e é por isso que o exame dela é o parasitológico direto. Nas primeiras semanas a parasitemia é alta o bastante para aparecer numa gota de sangue a fresco, de preferência com o paciente febril e nos primeiros 30 dias; depois ela cai, e os métodos de concentração — Strout, micro-hematócrito, creme leucocitário — passam a ser a primeira escolha. A sorologia chega atrasada: a IgG precisa de duas amostras com pelo menos 15 dias de intervalo para mostrar soroconversão, e a IgM é técnica complexa, feita em laboratório de referência, com falso-positivo em outras doenças febris. A suscetibilidade é universal, e anticorpos de uma infecção anterior não protegem de uma nova.

Na fase crônica a lógica se inverte. A parasitemia fica baixa e intermitente, o parasito se mantém nos tecidos pela vida inteira, e o exame direto perde sensibilidade. O que permanece é a resposta de anticorpos IgG, e o diagnóstico passa a ser sorológico — com dois testes de princípios diferentes, um escolhido pela sensibilidade e outro pela especificidade: o erro de um método não se repete igual no outro, e dois resultados de naturezas distintas apontando para o mesmo lado valem mais que dois do mesmo método. Quando os dois discordam, um terceiro teste de outro princípio, em nova amostra, desempata. Uma sorologia isolada, reagente ou não, é só metade de um exame.

O dano que dá nome às formas crônicas acontece devagar. No coração, o protocolo federal descreve destruição tecidual progressiva por inflamação contínua, associada à presença de material genético do parasito e à ativação imune, com miocardite crônica e substituição dos miócitos por fibrose; as alterações do eletrocardiograma são o primeiro sinal, e os primeiros sintomas de insuficiência cardíaca costumam levar cerca de 20 anos. No tubo digestivo, a infecção destrói neurônios dos plexos autonômicos: o esôfago e o cólon perdem coordenação motora, dilatam e dão megaesôfago e megacólon. A consequência para a prescrição está no Guia: lesão tardia com fibrose instalada não é revertida pelo tratamento. Por isso o antiparasitário rende mais onde ainda não há lesão — fase aguda, criança, adulto jovem na forma indeterminada — e rende pouco ou nada onde a lesão já está feita.

Duas situações mudam a relação entre parasito e hospedeiro. A primeira é a gestação: a transmissão transplacentária pode ocorrer em qualquer fase da doença da mãe, é muito mais provável na fase aguda, e o leite só transmite na fase aguda — na nutriz crônica, a transmissão durante a amamentação depende de sangramento por fissura mamilar. A segunda é a imunossupressão: sem controle imune, a parasitemia volta a subir, a infecção crônica se reagudiza e o parasito procura o sistema nervoso central, onde forma lesões com efeito de massa, e o miocárdio. O mesmo raciocínio explica uma armadilha de laboratório: como a pessoa imunocompetente na fase crônica pode ter parasitemia detectável por PCR, hemocultura ou xenodiagnóstico, esses métodos positivos não provam reativação; o que prova é o parasito visto ao microscópio no sangue ou no líquor, com meningoencefalite ou miocardite.

A Leishmania infantum faz o caminho oposto: não fica na porta de entrada. A fêmea da Lutzomyia inocula o parasito na pele ao picar, e ele se instala nas células do sistema fagocítico do baço, do fígado, da medula óssea e dos linfonodos — é de lá que o aspirado de medula o recupera. O baço cresce, a medula infiltrada e o baço sequestrador derrubam as três linhas do hemograma, a albumina cai e aparece edema. Neutropenia abre a porta para infecção bacteriana de pele, ouvido e vias respiratórias e urinárias; o sangramento, pelo documento de 2011, não é só plaquetopenia, e envolve disfunção hepática, coagulação intravascular e plaqueta que funciona mal. Há resposta de anticorpos, mas eles quase não protegem, e ficam positivos por muito tempo depois da cura: por isso sorologia reagente sem doença clínica não autoriza tratar, e sorologia não serve para acompanhar o tratado.

As leishmanias da forma tegumentar ficam na pele. A lesão nasce no local da picada e evolui para a úlcera típica, indolor, arredondada, de bordas bem delimitadas e elevadas e fundo avermelhado com granulações grosseiras; a dor, quando aparece, costuma ser infecção secundária. Em parte dos doentes, a doença alcança a mucosa das vias aéreas superiores, principalmente a nasal, e destrói tecido; é na forma mucosa que moram as complicações graves — broncopneumonia por aspiração de secreção, que o Guia aponta como principal causa de óbito dessa forma, e obstrução de laringe por edema ou cicatriz. No começo de qualquer tratamento específico pode haver piora transitória da inflamação, atribuída aos antígenos liberados pela morte do parasito, e por isso o paciente com lesão de laringe fica internado nos primeiros três dias. Na pessoa com HIV e imunossupressão grave, as lesões podem ser atípicas, disseminadas e surgir em áreas não expostas, inclusive genitais.

Os fármacos têm toxicidades previsíveis, e a vigilância à beira do leito sai delas. O antimoniato de meglumina é cardiotóxico de forma dependente da dose e do tempo — achata ou inverte a onda T e alonga o intervalo QT corrigido — e agride fígado, pâncreas e rim; daí o eletrocardiograma, as enzimas, a amilase, a lipase e a creatinina. A anfotericina B lesa o túbulo renal e espolia potássio e magnésio, e a formulação lipossomal faz isso menos que o desoxicolato. O benznidazol dá dermatite em até quase metade dos tratados, neuropatia periférica que pode durar meses e, entre as complicações graves, depressão medular com neutropenia, e interage com o álcool com efeito antabuse. A miltefosina é teratogênica, o que transforma o teste de gravidez e a contracepção em parte do esquema.

O que segue está organizado pela porta por onde o doente chega, e não pela taxonomia do parasito: a febre que veio depois de um alimento ou de uma picada, a sorologia reagente de quem não sente nada, a gestante e o recém-nascido, o imunossuprimido, a febre longa com baço grande e a úlcera que não fecha. Em cada porta, o que importa é saber quando você já tem um caso suspeito — porque é a suspeita, e não a confirmação, que dispara o exame certo e, em duas das situações, a notificação.

Este capítulo é dono da doença de Chagas como infecção — fase aguda, fase crônica e suas formas, diagnóstico por fase, quem rastrear, quem trata com benznidazol, reativação e notificação — e das duas leishmanioses inteiras. Ele cede o coração chagásico (estadiamento, ecocardiograma, Holter, anticoagulação, dispositivo e a decisão de tratar a cardiopatia estabelecida) ao capítulo Cardiomiopatias: hipertrófica, dilatada e restritiva, da apostila de Cardiologia; as arritmias aos capítulos Bradiarritmias e bloqueios atrioventriculares e Taquiarritmias supraventriculares e ventriculares no pronto-socorro; a síncope ao capítulo Síncope: estratificação de risco e quem interna; e o megaesôfago ao capítulo Acalasia e distúrbios motores do esôfago, da apostila de Cirurgia do Aparelho Digestivo. O megacólon chagásico não tem capítulo próprio no nível: este capítulo assume o reconhecimento, as medidas clínicas do protocolo e a hora de encaminhar, e deixa o volvo e o fecaloma que obstruem para o capítulo Obstrução intestinal (delgado x cólon, brida, volvo); a técnica cirúrgica eletiva do megacólon segue sem dono no nível.

A investigação tem uma pergunta central por situação. Na fase aguda da doença de Chagas: onde está o parasito no sangue. Na fase crônica: se dois métodos diferentes concordam. No recém-nascido e no imunossuprimido: se o parasito aparece no sangue ou no líquor, e quando o anticorpo mente. Na leishmaniose visceral: qual teste confirma e quanto o doente pontua nos escores de gravidade. Na tegumentar: se o parasito está na borda da lesão.

Duas perguntas atravessam as três doenças. A primeira é o HIV, que muda o teste que confirma, o fármaco que trata e o risco de recidiva: a sorologia é oferecida a todo paciente com leishmaniose visceral ou tegumentar, e a sorologia para doença de Chagas entra na avaliação de toda pessoa com HIV que tenha epidemiologia. A segunda é a notificação, que em duas situações — fase aguda de Chagas e leishmaniose visceral — começa na suspeita, antes de qualquer resultado.

Este capítulo exige três percursos distintos: Chagas, leishmaniose visceral e leishmaniose tegumentar. O objetivo é reconhecer cada apresentação, confirmar de forma apropriada e acompanhar resposta e toxicidade, sem somar as três doenças em uma lista de medicamentos. Quatro tabelas, com eixos próprios, respondem às perguntas de plantão: quem recebe tratamento etiológico da doença de Chagas e onde acompanha; na leishmaniose visceral, quem recebe antimoniato e quem vai para anfotericina B lipossomal; na tegumentar, qual é a primeira escolha para cada paciente; e quanto cada esquema dá em comprimido, frasco e mililitro num adulto de 70 kg, com as apresentações da Rename 2024. As oito notas do fim registram os pontos em que os documentos em uso se contradizem de um jeito que muda a prescrição, cada um com a conta e com o lado que esta apostila adota.

1. 1Febre por mais de sete dias com fator epidemiológico para doença de Chagas — contato com triatomíneo, transfusão ou órgão nos 120 dias anteriores, alimento suspeito — é caso suspeito de fase aguda: colha parasitológico e sorologia juntos e notifique ao município e ao estado em até 24 horas.
2. 2Parasito no sangue confirma a fase aguda e autoriza o benznidazol imediato; parasitológico negativo com suspeita mantida pede nova coleta, e a sorologia complementa sem atrasar o tratamento do doente internado.
3. 3Sem quadro agudo, mas com fator de risco para infecção crônica — casa de taipa ou pau a pique, área com vetor, transfusão antes de 1992, mãe ou irmão infectado —, peça duas sorologias IgG de princípios diferentes; se discordarem, a terceira em nova amostra.
4. 4Infecção crônica confirmada: eletrocardiograma e radiografia de tórax em todos, notificação semanal pelo e-SUS Notifica e oferta de sorologia a pais, irmãos, filhos e conviventes.
5. 5Decida o benznidazol pela fase, pela forma e pela idade: fase aguda, reativação, criança, adolescente e adulto com menos de 50 anos na forma indeterminada ou digestiva tratam; a partir de 50 anos, não de rotina; cardiopatia inicial é decisão compartilhada com a cardiologia; cardiopatia avançada e gestante na fase crônica não tratam.
6. 6Recém-nascido de mãe infectada: notifique como suspeito, faça parasitológico nos dez primeiros dias e, se vier negativo e a criança estiver bem, duas sorologias IgG a partir dos nove meses.
7. 7Febre e esplenomegalia em quem vem de área com transmissão de leishmaniose visceral: notifique a suspeita e peça teste rápido rK39, hemograma, bioquímica, HIV e eletrocardiograma; teste rápido negativo com suspeita mantida leva ao aspirado de medula óssea.
8. 8Calcule o escore de gravidade: clínico de 4 ou mais, ou clínico-laboratorial de 6 ou mais, interna e recebe anfotericina B lipossomal; antes de prescrever antimoniato, percorra a lista inteira de indicação da lipossomal.
9. 9Lesão de pele com três semanas ou mais em pessoa exposta: confirme o parasito na borda, meça a lesão, ofereça HIV, afaste gestação e escolha o fármaco por idade, comorbidade, forma clínica e espécie predominante na região.
10. 10Forma mucosa vai ao centro de referência com otorrinolaringologista; lesão de laringe ou faringe começa o tratamento internada.
11. 11Siga a cura clínica, não a sorologia: na visceral, a febre some por volta do quinto dia e o baço encolhe; na tegumentar, a úlcera epiteliza até o 90º dia e perde crosta e infiltração até o 180º.

Benznidazol do adulto, esquema de 300 mg/dia. O protocolo federal de 2018 apresenta, no texto do item de fármacos, o esquema de 300 mg/dia pelo número de dias igual ao peso como alternativa para pessoas com peso acima de 60 kg, justamente para não passar de 300 mg por dia. A Tabela 6 do mesmo protocolo, a que se consulta na hora de prescrever, traz o esquema sem a condição de peso, e o protocolo de HIV de 2024 copia a tabela assim no quadro de reativação. Os dois esquemas entregam o mesmo total, 300 mg por quilo, mas não a mesma dose diária. Em 50 kg, 300 mg/dia são 6,0 mg/kg/dia por 50 dias, 1,2 vez os 5 mg/kg/dia; em 45 kg, 6,7 mg/kg/dia, 1,33 vez; em 40 kg, 7,5 mg/kg/dia, 1,5 vez. Aos 60 kg os dois coincidem, e acima disso o esquema de 300 mg é o que segura a dose diária — em 70 kg, 300 mg contra 350 mg. Pela coerência interna, esta apostila adota o texto: abaixo de 60 kg, só 5 mg/kg/dia por 60 dias.

Benznidazol pediátrico, faixa de 10 a 15 kg. A Tabela 6 do protocolo de 2018 declara 5 a 10 mg/kg/dia em duas tomadas e sugere comprimidos de 12,5 mg por faixa de peso. As duas primeiras faixas cabem no cabeçalho: de 2,5 a 5 kg, 1 comprimido duas vezes ao dia, 25 mg/dia, de 10 a 5 mg/kg/dia; de 5 a 10 kg, 2 comprimidos duas vezes ao dia, 50 mg/dia, também de 10 a 5 mg/kg/dia. A terceira escreve 3 comprimidos, 37,5 mg, três vezes ao dia: 112,5 mg/dia, que aos 10 kg dão 11,25 mg/kg/dia e passam do limite superior do cabeçalho em toda a faixa de 10 a 11,25 kg, e que contradizem as duas tomadas do cabeçalho. Com duas tomadas, a faixa dá 75 mg/dia, de 7,5 a 5,0 mg/kg/dia, dentro do cabeçalho em todo o intervalo. Esta apostila adota as duas tomadas.

Idade de 50 anos no benznidazol. A Tabela 2 do protocolo de 2018 separa, na forma crônica indeterminada ou digestiva, adultos com menos de 50 anos, que tratam, de adultos com 50 anos ou mais, que não tratam de rotina; o texto do mesmo protocolo fala em menores de 50 e acima de 50, o que deixa quem tem 50 anos exatos sem classe. O Guia de Vigilância de 2024 diz que o benefício é maior em adultos com até 50 anos. Uma pessoa de 50 anos está, pelo Guia, no grupo de maior benefício e, pela tabela do protocolo, no grupo que não se trata de rotina. O escopo decide: o protocolo é o documento de tratamento, e o próprio Guia manda indicar o tratamento por ele. Esta apostila adota a tabela do protocolo — a partir de 50 anos, não tratar de rotina, com a decisão compartilhada que a nota da tabela permite.

Notificação do caso crônico de doença de Chagas. O protocolo de 2018 recomenda considerar fortemente a notificação dos casos crônicos e registra, na seção de gestantes, que ela não é compulsória. A Portaria GM/MS nº 1.061, de 18 de maio de 2020, incluiu a doença de Chagas crônica na Lista Nacional de Notificação Compulsória, e a lista hoje em vigor, alterada pela Portaria GM/MS nº 11.211, de 13 de maio de 2026, conserva o agravo no item 13b. Quem segue o protocolo ao pé da letra deixa de notificar um agravo obrigatório; a divergência está registrada com lado, e esta apostila adota a portaria.

Idade de 50 anos na leishmaniose tegumentar. O Manual de 2017 usa duas bordas para a mesma idade. Os Quadros 9, 10, 16 e 18 e dois trechos de texto indicam a anfotericina B lipossomal a partir de 50 anos, e os Quadros 9, 16 e 18 tiram da primeira escolha quem tem 50 anos ou mais; o item de contraindicações do antimoniato, o Quadro 4 e o texto da forma mucosa dizem acima de 50 anos, e o Guia de Vigilância de 2024 diz superior a 50 anos. O paciente de 50 anos exatos recebe antimoniato por um grupo de frases e lipossomal pelo outro. O escopo decide pelo Manual, que é o documento de tratamento a que o Guia remete, e dentro dele os quadros de protocolo por forma clínica — os que se usam para prescrever — dizem 50 ou mais em todas as ocorrências. Esta apostila adota 50 anos ou mais para a anfotericina B lipossomal.

Anfotericina B lipossomal de primeira escolha na forma mucosa. O Manual de 2017 dá três esquemas em duas páginas: o texto, 2 a 3 mg/kg/dia até a dose total de 35 a 40 mg/kg; o Quadro 17, 3 a 5 mg/kg/dia até 30 a 40 mg/kg; e o texto de segunda escolha, 3 a 5 mg/kg/dia até 25 a 40 mg/kg. Num adulto de 60 kg, o texto dá 120 a 180 mg/dia por 12 a 20 dias, para chegar a 2.100 a 2.400 mg; o Quadro 17 dá 180 a 300 mg/dia por 6 a 13 dias, para chegar a 1.800 a 2.400 mg. No topo das faixas, a dose diária do quadro é 1,67 vez a do texto. A única combinação que cabe nas três frases é 3 mg/kg/dia até 35 a 40 mg/kg, e é essa que esta apostila adota; a prescrição fina é do centro de referência, que atende a forma mucosa.

Faixas de idade do escore de gravidade da leishmaniose visceral. Na tabela para maiores de 2 anos, o documento de 2011 dá zero ponto para 2 a 20 anos e 1 ponto para 20 a 40 anos: quem tem 20 anos exatos pertence às duas faixas. Um ponto cruza os cortes que o Guia de 2024 usa para indicar anfotericina B lipossomal e internação. Um adulto de 20 anos com sangramento em 3 a 4 sítios, que valem 2 pontos, e icterícia, que vale 1, soma 3 sem o ponto da idade — ambulatório e antimoniato — ou 4 com ele — hospital e lipossomal. Na tabela de até 2 anos, menos de 12 meses vale 1 e mais de 12 meses vale zero, e o lactente de 12 meses exatos não pertence a faixa nenhuma; e o texto separa crianças com 2 anos ou menos das com mais de 2, enquanto os títulos das tabelas dizem menos de 2 e mais de 2. Para a criança de 2 anos exatos, o texto do documento resolve: ela usa o modelo dos menores. Para os 20 anos e os 12 meses, nenhum degrau da régua resolve, e a escolha é desta apostila, não de fonte nenhuma: conta-se o ponto de idade na borda — 20 anos vale 1 e 12 meses vale 1 —, o lado que protege quem está perto do corte.

Eletrocardiograma do antimoniato na leishmaniose visceral. O Quadro 1 do Guia de 2024 pede eletrocardiograma no início, semanal e ao final do tratamento só para quem tem mais de 40 anos ou antecedente familiar de cardiopatia. A lista de indicação da anfotericina B lipossomal do mesmo capítulo inclui intervalo QT corrigido maior que 450 ms. Sem traçado, a lista não se aplica: o adulto de 30 anos sem história familiar começa, pelo Quadro 1, o antimoniato sem QTc conhecido — e é exatamente o doente que a lista mandaria para a anfotericina se o QTc fosse de 460 ms. É defeito de coerência interna; a divergência com o documento de 2011, que pedia o traçado em todos, está resolvida com lado.

O que segue são os oito primeiros dias do Felício, pedreiro de 38 anos e 62 kg, da sala de observação à alta, com as decisões na ordem em que aparecem e as prescrições escritas como vão para o prontuário. As doses saem do Guia de Vigilância de 2024 e do documento clínico de 2011; as apresentações, da Rename 2024.

1. Quinta, 10h40 — a suspeita nomeada antes de qualquer resultado

   Febre há dois meses, baço palpável nove centímetros abaixo do rebordo e moradia em cidade com transmissão: o Felício já é caso suspeito de leishmaniose visceral, e a notificação da suspeita sai agora, não depois do teste. Antes de pedir exames, procure toxemia, porque ela muda a ordem das coisas: ele está consciente, com perfusão periférica boa, sem hipotensão, sem oligúria e sem sangramento além do nariz e da gengiva — não há sepse presumida neste momento, mas há uma otite média supurada num homem cujo hemograma da semana passada já mostrava leucopenia. Pergunte o que mais pode dar febre com baço grande no endereço dele: esteve na Amazônia? Tem história de esquistossomose? O esfregaço do hemograma de hoje não mostra blastos. Pese o paciente: 62 kg, e toda a prescrição que vem depois é por quilo. Peça a bateria de uma vez, com as culturas antes de qualquer antibiótico e o eletrocardiograma antes de qualquer fármaco específico.

   Prescrição

   • Notificação de caso suspeito de leishmaniose visceral no Sinan, hoje
   • Teste rápido imunocromatográfico rK39
   • Hemograma com plaquetas, VHS, creatinina, ureia, ALT, AST, atividade de protrombina, albumina, globulina, fosfatase alcalina, bilirrubinas e amilase
   • Oferta de teste para HIV, com o paciente informado do motivo
   • Eletrocardiograma de 12 derivações, com QT corrigido anotado
   • Hemocultura, urocultura, radiografia de tórax e bacterioscopia da secreção do ouvido direito, antes do antibiótico

2. Quinta, 12h30 — o rK39 reagente e a conta que escolhe o fármaco

   O teste rápido vem reagente, com as duas linhas visíveis, e isso confirma a leishmaniose visceral sem outro exame imunológico ou parasitológico; o aspirado de medula fica para a dúvida que não existe aqui. O teste para HIV é não reagente. O eletrocardiograma mostra taquicardia sinusal com QT corrigido de 430 ms. Agora calcule o escore do documento de 2011, item por item, e escreva a conta no prontuário. Modelo clínico: idade entre 20 e 40 anos, 1 ponto; sangramento em dois sítios, nariz e gengiva, 1 ponto; edema, 1; icterícia, 1; infecção bacteriana, a otite, 1; sem dispneia e sem aids — total de 5. Modelo clínico-laboratorial: os mesmos 5, mais 2 pelos leucócitos de 1.300/mm³ e 3 pelas plaquetas de 38.000/mm³, com creatinina normal — total de 10. Os dois passam dos cortes, 4 e 6: o Felício tem risco aumentado de morrer, é tratado em hospital e recebe anfotericina B lipossomal. Repare que nenhum outro item da lista se aplicaria a ele — tem menos de 50 anos, não tem HIV, os rins, o fígado e o coração funcionam, o QTc é normal —, e sem o escore ele iria para o antimoniato no ambulatório.

   Prescrição

   • Internação em enfermaria do hospital de referência
   • Anfotericina B lipossomal como tratamento específico, pelos escores clínico de 5 e clínico-laboratorial de 10
   • Solicitação do fármaco à farmácia hospitalar pelo fluxo do Componente Estratégico
   • Cálculo dos escores registrado item por item na evolução

3. Quinta, 15h — o que mata antes do parasito: neutrófilo e hemoglobina

   Com 420 neutrófilos e uma otite supurada, o antibiótico não é discussão: o documento de 2011 indica antibiótico para infecção definida e, isoladamente, para neutrófilos abaixo de 500/mm³. As culturas já foram colhidas. O esquema proposto para o adulto é ceftriaxona 2 g por dia; a associação com oxacilina fica para a infecção de pele ou de subcutâneo, que ele não tem — e a oxacilina não consta da Rename 2024, o que obriga a procurar o equivalente na padronização do hospital quando ela for necessária. A hemoglobina de 6,4 g/dL, abaixo de 7, indica concentrado de hemácias: 300 mL no adulto, correndo em cerca de duas horas e nunca além de quatro. As plaquetas de 38.000/mm³ com sangramento de mucosa sem gravidade não indicam transfusão de plaquetas, que o documento reserva para menos de 10.000/mm³ com sangramento; plasma fresco é para sangramento grave com atividade de protrombina baixa, e a dele é de 72%. A técnica da transfusão e as reações são do capítulo Terapia transfusional e reações transfusionais.

   Prescrição

   • Ceftriaxona 2 g EV uma vez ao dia, iniciada depois das culturas
   • Concentrado de hemácias 300 mL EV em 2 horas, sem ultrapassar 4 horas
   • Sem transfusão de plaquetas nem de plasma neste momento
   • Compressão nasal nas epistaxes; nenhuma medicação intramuscular enquanto as plaquetas estiverem baixas
   • Hemograma, creatinina, potássio e magnésio amanhã às 6h

4. Quinta, 20h — a primeira infusão, frasco por frasco

   Com 62 kg, a dose de 3 mg/kg/dia dá 186 mg, por sete dias, num total de 1.302 mg, 21 mg/kg; o esquema alternativo de 4 mg/kg/dia por cinco dias daria 248 mg ao dia, e os dois são aceitos pelo Guia. Cada frasco tem 50 mg de pó e é reconstituído com 12 mL de água estéril para injeção, agitado com vigor por 15 segundos, o que dá 4 mg/mL. Para 186 mg são 46,5 mL: abrem-se quatro frascos, e o que sobra do quarto pode ficar guardado por até 24 horas entre 2 °C e 8 °C. A dose é rediluída em soro glicosado a 5% na proporção de 1 mL do reconstituído para 1 a 19 mL de soro, o que dá concentração final entre 2 e 0,2 mg/mL — em 250 mL de soro glicosado, 0,63 mg/mL. A infusão começa em até seis horas depois da diluição final e corre em 30 a 60 minutos. Os frascos ficam refrigerados e protegidos da luz até a hora do preparo; durante a infusão, esse cuidado não é necessário.

   Prescrição

   • Anfotericina B lipossomal 186 mg (3 mg/kg) EV uma vez ao dia, por 7 dias
   • Reconstituir cada frasco de 50 mg com 12 mL de água estéril para injeção (4 mg/mL) e aspirar 46,5 mL
   • Rediluir em 250 mL de soro glicosado a 5% e iniciar em até 6 horas
   • Infundir em 60 minutos
   • Observar febre, calafrio, tremor e dor lombar durante a infusão

5. Sexta, 21h — o calafrio da segunda infusão

   No meio da segunda infusão, o Felício treme, a temperatura sobe para 39 °C e ele reclama de dor lombar. A relação com a infusão é direta, e os eventos adversos mais frequentes da anfotericina B lipossomal são exatamente febre, cefaleia, náusea, vômitos, tremores, calafrios e dor lombar. Febre isolada, num doente com leishmaniose visceral, também pode ser a própria doença ou uma infecção nova: por isso você refaz a busca de toxemia antes de atribuir tudo ao fármaco — pressão, perfusão, consciência, diurese — e ela continua negativa. A partir da infusão seguinte, o Guia manda antitérmico ou anti-histamínico meia hora antes, evitando o ácido acetilsalicílico. Os exames da manhã mostraram hemoglobina de 8,1 g/dL depois da transfusão, potássio de 3,4 mEq/L, magnésio normal e creatinina de 0,8 mg/dL.

   Prescrição

   • Dipirona 1 g EV agora
   • Dipirona 1 g EV 30 minutos antes de cada infusão a partir de amanhã
   • Não usar ácido acetilsalicílico
   • Creatinina, potássio e magnésio diários enquanto durar a anfotericina
   • Reposição de potássio pelo protocolo do serviço quando abaixo do valor de referência

6. Domingo e segunda, dias 4 e 5 — a febre que some e o rim que se vigia

   A febre desaparece no quarto dia, como costuma acontecer por volta do quinto. O baço ainda está grande, e isso é esperado: a redução aparece ao longo das primeiras semanas. A creatinina sobe de 0,8 para 1,1 mg/dL, o potássio cai para 3,2 mEq/L, e o magnésio segue normal. A regra do Guia é objetiva: só a creatinina acima de duas vezes o maior valor de referência suspende a anfotericina, por dois a cinco dias, com retomada em dias alternados quando o valor cair — a do Felício não chegou lá, e a infusão continua, com o potássio reposto. Os neutrófilos cruzam 500/mm³ no quarto dia e chegam a 650/mm³ no quinto; as culturas estão negativas e o ouvido secou. A contagem de plaquetas passa de 50.000/mm³. O limite descrito pelo guia não é autorização para ignorar uma elevação menor de creatinina. Compare com o basal, avalie diurese, hidratação, potássio, magnésio e outros nefrotóxicos; a tendência e a condição clínica podem exigir intervenção antes daquele valor. Qualquer suspensão ou mudança de intervalo deve ser decidida com a equipe, equilibrando toxicidade e controle da infecção.

   Prescrição

   • Manter anfotericina B lipossomal 186 mg/dia até completar 7 doses
   • Reavaliar a função renal e os eletrólitos em relação ao basal diariamente. O guia citado propõe suspensão com creatinina acima de 2 vezes o limite superior, mas piora clínica, oligúria ou alteração rápida exigem revisão antes; decidir pausa e eventual retomada com a equipe.
   • Reposição de potássio e dosagem diária
   • Hemograma a cada 48 horas

7. Quarta, dia 7 — a última dose e o antibiótico que sai

   O Felício recebe a sétima dose. Os neutrófilos estão acima de 500/mm³ há três dias, as culturas foram negativas e ele está estável: o documento de 2011 permite suspender o antibiótico de três a cinco dias depois de os neutrófilos passarem de 500/mm³, nessas condições, e você suspende. A hemoglobina está em 9,0 g/dL, as plaquetas em 90.000/mm³, e o hemograma mostra eosinófilos, que o Guia descreve como sinal de bom prognóstico ao final do tratamento. O baço, medido na mesma linha da admissão, desce agora cinco centímetros abaixo do rebordo, contra nove: redução de 44%, dentro dos 40% ou mais que o Guia descreve ao fim do tratamento. Com essa evolução, o parasitológico de controle é dispensável.

   Prescrição

   • Suspender ceftriaxona: neutrófilos acima de 500/mm³ há 3 dias, culturas negativas, paciente estável
   • Anfotericina B lipossomal, sétima e última dose: total de 1.302 mg, 21 mg/kg
   • Medida do baço registrada: 5 cm abaixo do rebordo costal, contra 9 cm na admissão
   • Sem exame parasitológico de controle

8. Quinta, dia 8 — alta com as datas escritas

   Sem febre há quatro dias, comendo e andando, o Felício vai para casa. A cura na leishmaniose visceral é clínica, e o seguimento é o que a comprova: esta apostila adota o calendário do Guia de 2024, com retornos aos 3, 6 e 12 meses depois do tratamento, e o paciente estável na última avaliação é considerado curado. Explique a janela da recidiva, que é de 12 meses: febre, emagrecimento, sangramento ou barriga crescendo de novo nesse período pedem retorno imediato, não consulta agendada. A sorologia não entra no seguimento, porque pode ficar positiva por muito tempo. Diga à irmã que a vigilância do município pode visitar a casa para a investigação do caso e para as ações sobre o vetor e o cão, e que outro morador com febre e barriga grande deve procurar atendimento dizendo que houve um caso na família.

   Prescrição

   • Alta com retornos marcados aos 3, 6 e 12 meses depois do tratamento
   • Hemograma no primeiro retorno
   • Orientação escrita: febre, emagrecimento, sangramento ou aumento da barriga no seguimento levantam suspeita de recidiva ou outra complicação e exigem reavaliação no mesmo dia; não confirmam recidiva sozinhos.
   • Sem sorologia de controle
   • Ficha de investigação completa, com critério de confirmação, escores e tratamento, enviada à vigilância

Reavaliar estas doenças é seguir o doente, não o anticorpo. Na leishmaniose visceral, a febre, o baço e o hemograma dizem se o tratamento funciona, e a creatinina e o eletrocardiograma dizem se o fármaco está cobrando caro. Na tegumentar, a régua é a úlcera, com datas fixas para declarar falha. Na doença de Chagas, a sorologia só volta a ser exame de seguimento na fase aguda; na crônica, o que se acompanha é o benznidazol durante os 60 dias e o eletrocardiograma pela vida.

Sete conversas aparecem neste capítulo, e em quase todas o paciente chega com uma ideia pronta — que Chagas mata do coração, que o remédio da leishmaniose é veneno, que a ferida fecha com pomada. A frase certa não desmente a ideia de frente: ela troca o medo por um próximo passo concreto, com data.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Jenoveva Coelho, 34 anos, 50 kg, auxiliar administrativa, volta ao ambulatório de clínica médica com a carta do hemocentro: na doação de sangue do mês passado, a triagem para doença de Chagas foi reagente e a bolsa foi descartada. Ela nasceu e morou até os 12 anos numa casa de pau a pique no interior, onde lembra de ver barbeiro na parede do quarto. A mãe morreu aos 58 anos de coração grande, sem diagnóstico fechado; tem dois irmãos, sem filhos. Não sente nada: nega palpitação, desmaio, falta de ar, dificuldade para engolir e intestino preso. Pressão de 118 x 72 mmHg, frequência cardíaca de 74 bpm, exame físico normal. Usa preservativo e planeja engravidar no ano que vem.

1. Primeiro: a carta é triagem, e a epidemiologia manda confirmar

   O banco de sangue descarta a bolsa por um teste de rastreamento, e isso não é diagnóstico. Mas a Jenoveva tem dois fatores de risco do protocolo — infância em casa de pau a pique com o vetor visto no quarto e uma mãe com cardiopatia que pode ter sido chagásica — e seria testada mesmo sem a carta. O pedido é o da fase crônica: duas sorologias IgG de princípios diferentes, na mesma coleta.

2. Segundo: as duas sorologias confirmam, e a discordância teria outro caminho

   O ensaio imunoenzimático vem reagente e a imunofluorescência indireta, reagente em 1:160. Dois métodos distintos concordando confirmam a doença de Chagas crônica. Se um tivesse vindo reagente e o outro não, a resposta não seria escolher o mais confiável: seria um terceiro teste de princípio diferente, em nova amostra.

3. Terceiro: a forma clínica, com os exames que todo doente crônico faz

   Eletrocardiograma e radiografia de tórax normais, sem nenhum sintoma cardíaco ou digestivo: forma indeterminada. Sem disfagia nem constipação, não há indicação de radiografia contrastada do esôfago nem de enema opaco. O eletrocardiograma passa a ser anual, pela vida, faça ela o tratamento ou não.

4. Quarto: a indicação, decidida com ela

   Adulta com menos de 50 anos na forma indeterminada é o grupo em que o protocolo diz que as vantagens do benznidazol parecem superar as desvantagens e em que a prevenção de doença cardíaca tem mais evidência. Ela tem um motivo a mais: em mulher em idade fértil, o tratamento pode reduzir a transmissão congênita numa gravidez futura. A decisão é compartilhada, e você conta o outro lado — cerca de 53% dos tratados têm evento adverso, quase sempre sem gravidade, mas com impacto no dia a dia. Ela aceita. O beta-HCG é negativo, e o combinado é anticoncepção eficaz durante os 60 dias, porque gestante na fase crônica não recebe o fármaco.

5. Quinto: a dose, sem cair na tabela

   Com 50 kg, a dose é 5 mg/kg/dia, 250 mg por dia, por 60 dias: 125 mg de 12 em 12 horas, que se montam com 1 comprimido de 100 mg e 2 de 12,5 mg por tomada — 120 comprimidos de 100 mg e 240 de 12,5 mg no tratamento, 15.000 mg no total. A Tabela 6 do protocolo deixaria prescrever 300 mg por dia durante 50 dias, o mesmo total, mas com 6,0 mg/kg/dia, 1,2 vez a dose; o texto do mesmo protocolo reserva esse esquema a quem pesa mais de 60 kg, e esta apostila segue o texto.

6. Sexto: o que vigiar e o que proibir

   Nenhuma bebida alcoólica durante o tratamento, pelo efeito antabuse. Hemograma com três semanas, à procura de neutropenia. Dermatite e exantema são os eventos mais comuns e em geral não obrigam a parar; parestesia merece atenção porque pode durar meses depois do fim. Dermatopatia grave, neuropatia, lesão de mucosa ou hipoplasia medular a levam para serviço de maior complexidade. Ela é acompanhada na atenção primária, que é onde o protocolo põe o doente estável na forma indeterminada.

7. Sétimo: notificar e chamar a família

   Caso crônico confirmado é notificado na semana, pelo e-SUS Notifica — a frase do protocolo de 2018 que dá a notificação da fase crônica como não compulsória foi superada em 2020. A confirmação abre a investigação sorológica de quem viveu o mesmo contexto: os dois irmãos recebem o pedido de duas sorologias, e o pai, se vivo e com a mesma história de moradia, também.

8. Oitavo: o que muda depois do tratamento

   Não há sorologia de controle nem retratamento de rotina depois do curso completo na fase crônica, e ela deve saber disso para não se assustar com um exame que continua reagente. O que fica é o eletrocardiograma anual e o retorno se aparecer palpitação, desmaio, falta de ar ou disfagia. Na gravidez que ela planeja, o recém-nascido é notificado como suspeito de transmissão vertical e faz parasitológico nos dez primeiros dias e, se negativo, duas sorologias a partir dos nove meses. A amamentação segue, com cuidado só se houver fissura com sangramento.

Ibérico Almada, 44 anos, 72 kg, trabalhador rural, chega ao ambulatório de clínica médica com uma úlcera na face anterior da perna direita há sete semanas. Começou como uma bolinha avermelhada duas semanas depois de um mutirão de roçado na mata e cresceu devagar. Não dói. Ele já usou três pomadas diferentes. A lesão é única, arredondada, com 3,5 cm no maior diâmetro, bordas elevadas e bem delimitadas e fundo avermelhado com granulação grosseira. Mucosa nasal e palato normais, sem outras lesões de pele, sem linfonodos palpáveis. Não tem doença cardíaca, renal ou hepática, não usa medicamento e não bebe. A vigilância do município registra, na área onde ele trabalha, circulação de Leishmania braziliensis, sem predomínio de Leishmania guyanensis.

1. Diga se é caso suspeito e o que confirma antes de tratar

   Aplique a definição de caso de leishmaniose cutânea, diga qual material colher da lesão e para quais exames, e o que mais precisa ser oferecido ou examinado nesta primeira consulta.

2. Liste os diferenciais que a biópsia precisa afastar nessa perna

   Escolha, na lista do Guia para a forma cutânea localizada, os diagnósticos que mudariam a conduta num homem de 44 anos com úlcera de perna e trabalho rural.

3. Escolha o fármaco e diga por que as outras opções não servem para ele

   Com a confirmação parasitológica e o HIV não reagente, indique o fármaco de primeira escolha e explique por que não usar a infiltração intralesional, a pentamidina e a anfotericina B lipossomal neste paciente.

4. Calcule a dose do dia em miligramas de antimônio, mililitros e ampolas

   Use a dose sugerida pelo Manual para a forma cutânea, a apresentação da Rename e o teto diário, e diga a via, o modo de aplicação e a duração.

5. Escreva o que vigiar durante o tratamento

   Liste os exames, a periodicidade e as orientações que acompanham o antimoniato, e quais achados obrigam a notificar à farmacovigilância.

6. Marque as datas que definem cura ou falha, e diga o que se notifica

   Diga quando a úlcera deve estar epitelizada, até quando crosta e infiltração podem persistir, o que fazer se ela não fechar e como fica o calendário de retornos.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.