ECG na prática

Sete e quarenta da manhã, pronto-socorro clínico. O senhor Aparecido, 58 anos, chegou há vinte minutos com uma dor no meio do peito que ele chama de queimação e localiza com a mão aberta, não com o dedo. Começou em casa, enquanto varria o quintal, e não passou com o omeprazol da esposa. Ele é hipertenso, fuma desde os dezessete e tem um irmão que infartou aos 54. A pressão está 148 por 92, a frequência em torno de 80, a saturação em 97% e ele está sentado na maca, quieto, com a camisa de botão aberta e a pele fria de suor.

A técnica de enfermagem traz o eletrocardiograma. É uma folha ainda morna, com doze traçados curtos em quatro colunas e uma tira longa embaixo. No alto, impressa pelo aparelho, está a interpretação automática: "ritmo sinusal. ECG anormal — alteração inespecífica da repolarização ventricular. comparar com exame anterior." Alguém, em algum plantão anterior, escreveu à caneta no canto: "pcte já tem isso".

O que acontece agora, na cabeça de quem está segurando o papel, é o problema deste capítulo. O olho vai direto para onde ele acha que a doença mora — a região do segmento ST das derivações precordiais — e varre o traçado atrás de alguma coisa que se destaque. Não se destaca nada. O laudo do aparelho já disse que é inespecífico. A anotação à caneta sugere que é antigo. A dor é epigástrica, o paciente é queixoso, tem uma fila de dezoito pessoas atrás. A tentação de escrever "ECG sem alterações agudas" e pedir uma amilase é enorme.

Mas o aparelho não olhou para o paciente. O laudo automático mede intervalos e amplitudes com boa precisão e depois adivinha o significado a partir de regras fixas, sem saber que existe um homem de 58 anos, tabagista, suado, com dor há quarenta minutos. A frase "alteração inespecífica da repolarização" é o que o algoritmo escreve quando encontra um desvio pequeno demais para bater o corte que ele conhece — e o corte que ele conhece não é o mesmo para todas as derivações, nem para todas as idades, nem para os dois sexos.

E há uma segunda coisa que o aparelho não fez: ele não seguiu uma ordem. Quem lê procurando "o que está errado" encontra o erro grande e perde o pequeno, porque a atenção vai para onde a imagem chama. Quem lê em ordem fixa — ritmo, frequência, eixo, PR, QRS, ST, T e QT, comparação — não encontra o achado: tropeça nele. O achado aparece porque a medida foi feita, não porque a alteração era visível. Este capítulo é sobre essa ordem, e sobre os números que fazem cada passo terminar em decisão.

O senhor Aparecido volta no fim, com o traçado dele lido passo a passo. Adianto uma coisa só: o que muda a manhã dele não está nas derivações precordiais, onde o olho foi primeiro.

O eletrocardiograma é o exame complementar mais feito no Brasil fora do laboratório, e boa parte dele é feita longe do cardiologista. Só nas equipes de Saúde da Família, foram registrados 1.557.486 exames entre 2014 e 2023 — mais da metade no Sudeste (876.594) e menos de 4% na região Norte inteira (57.599). Esses dois números dizem duas coisas diferentes e igualmente úteis. A primeira é que o exame que você vai aprender a ler é rotina, não evento. A segunda é que, na maior parte do território, quem interpreta o traçado na hora em que ele sai da máquina não é especialista — é o médico de plantão, o médico da unidade, o interno. A leitura correta não é um luxo de subespecialidade: é a competência que decide se um paciente do Acre ou do interior do Piauí vai ser transferido hoje ou na semana que vem.

O erro, quando acontece, tem três endereços preferenciais. O primeiro é o laudo automático. A diretriz da SBC sobre emissão de laudos eletrocardiográficos é explícita: as medidas automáticas melhoraram e são um auxílio importante, mas a revisão médica dessas métricas é fundamental, porque emitir laudo é ato médico — o uso das aferições e interpretações automáticas sem revisão não é recomendado. Traduzindo para a beira do leito: a frase impressa no alto da folha é uma hipótese gerada por um algoritmo cego ao paciente, e assumi-la sem conferir transfere a decisão para um software que não examinou ninguém.

O segundo endereço é a técnica. Um eletrodo no lugar errado produz um traçado que não é ruído: é um traçado limpo, bonito, que descreve um coração que não existe. Troca de cabos entre os braços deixa a derivação D1 inteiramente negativa e aVR positivo, o que imita dextrocardia; precordiais posicionadas um ou dois espaços intercostais acima do lugar simulam atraso de condução final ou sobrecarga atrial esquerda. Nenhum desses artefatos acende alarme no aparelho, e todos eles já geraram internação, cateterismo e susto.

O terceiro endereço é o tempo. A diretriz brasileira de angina instável e infarto sem supra estabelece que, na suspeita de síndrome coronariana aguda, o ECG deve ser realizado e interpretado nos primeiros dez minutos do contato médico — e que deve ser repetido quando os sintomas recorrem, com classe I de recomendação. Repetir é a parte que se perde na correria. Um traçado é uma fotografia de dez segundos de um processo que evolui em horas; a isquemia que ainda não fechou a artéria às 7h40 pode estar fechando às 8h05, e o único jeito de ver isso é fazer o exame de novo.

Há ainda um número que reorganiza a expectativa de quem está começando: o bloqueio de ramo esquerdo novo ou presumivelmente novo aparece em cerca de 7% dos pacientes com infarto com supradesnivelamento. É pouco o bastante para o interno nunca ter visto e frequente o bastante para aparecer no seu plantão — e é a situação em que os critérios habituais de ST deixam de valer. Guardar esse 7% é guardar que existe uma porta lateral por onde o infarto entra sem produzir o supradesnivelamento que todo mundo está procurando.

A conclusão prática que sustenta o resto do capítulo é esta: os erros de eletrocardiograma no pronto-socorro brasileiro raramente vêm de não saber o que é uma onda T. Vêm de ler sem ordem, de aceitar o laudo do aparelho, de não conferir a técnica e de não repetir o exame. Os quatro têm o mesmo antídoto, e ele é um método.

Só é possível confiar num critério quando se sabe de onde ele vem. Esta seção é curta de propósito: entra apenas a fisiologia que faz um número do capítulo ter sentido.

O eletrocardiógrafo não enxerga o coração. Ele mede diferença de potencial elétrico entre dois pontos da pele, dez a cem vezes por segundo, e desenha essa diferença ao longo do tempo. Toda a interpretação nasce de uma convenção só: quando a frente de despolarização caminha na direção do eletrodo explorador, a deflexão é positiva; quando se afasta, é negativa; quando é perpendicular, o registro fica isoelétrico. Nada além disso. É por essa convenção que existe eixo elétrico, que existem paredes, e que uma mesma corrente elétrica produz uma onda para cima em D2 e para baixo em aVR.

A onda P é a despolarização atrial — primeiro o átrio direito, depois o esquerdo, com pequena sobreposição. Como o nó sinusal fica no alto do átrio direito e a ativação desce em direção aos pés e à esquerda, a P do ritmo sinusal é positiva em D1, D2 e aVF, e negativa em aVR. Esse fato é o que transforma "ritmo sinusal" de impressão em critério: se a P está negativa em D2, a ativação não começou onde deveria — ou os cabos estão trocados.

O intervalo PR mede o tempo entre o começo da ativação atrial e o começo da ventricular, e a maior parte dele é gasta dentro do nó atrioventricular, que conduz devagar de propósito. Esse atraso fisiológico é o que permite ao átrio terminar de encher o ventrículo antes de o ventrículo se contrair. Por isso o PR normal tem um piso e um teto: abaixo do piso, existe um caminho que fura o nó (pré-excitação); acima do teto, o nó está mais lento do que deveria, seja por doença, por tônus vagal ou por droga.

O QRS é a despolarização dos ventrículos, e a duração dele é o dado mais informativo do traçado inteiro — porque ela responde a uma pergunta binária: o impulso usou a fiação ou não? O sistema His-Purkinje conduz muitas vezes mais rápido que o músculo comum. Quando o impulso desce pelos dois ramos, a ativação dos dois ventrículos é quase simultânea e o QRS fica estreito. Quando qualquer coisa obriga o impulso a atravessar miocárdio célula a célula — um ramo bloqueado, um foco ventricular, um marca-passo, uma via acessória, potássio alto, uma droga que bloqueia canal de sódio —, a ativação vira uma onda lenta e o QRS alarga. "QRS largo" não é um diagnóstico: é o aviso de que a condução não é a fisiológica, e a lista de causas dessa frase é curta e memorizável.

O segmento ST é o intervalo em que todo o ventrículo já está despolarizado ao mesmo tempo. Como não existe diferença de potencial entre regiões, o registro fica na linha de base. É essa homogeneidade que torna o ST um detector tão sensível de isquemia: basta uma região do músculo ficar eletricamente diferente das outras para aparecer um desnível. Na isquemia transmural, as células da área lesada perdem parte do potencial de repouso e se despolarizam de forma incompleta; surge uma corrente de lesão entre o tecido doente e o sadio, e a derivação que encara aquela região registra um desvio para cima do ST — enquanto a derivação diametralmente oposta registra o mesmo fenômeno ao contrário, como imagem em espelho. O infradesnivelamento recíproco não é um segundo achado: é o mesmo achado visto do outro lado, e a presença dele é o que separa um supradesnivelamento isquêmico de um supradesnivelamento benigno.

Daí vem a correspondência entre derivação e parede, que o interno costuma decorar e esquecer, mas que é pura geometria. D2, D3 e aVF são as três derivações cujos eletrodos exploradores estão posicionados de modo a olhar o coração de baixo, a partir da perna esquerda e do plano frontal inferior: elas encaram a parede inferior, e é por isso que a oclusão de uma coronária que irriga essa parede — na maioria das vezes a artéria coronária direita — produz supradesnivelamento nessas três, e não nas precordiais. D1 e aVL olham da esquerda e de cima, encarando a parede lateral alta; por serem quase opostas a D3 e aVF, são justamente onde aparece o espelho do infarto inferior. As precordiais V1 a V4 estão coladas na parede anterior do tórax, sobre o septo e a parede anterior; V5 e V6 deslizam para a lateral. Nenhuma derivação convencional encara diretamente o ventrículo direito nem a região lateral mais posterior — e é exatamente por isso que existem V3R, V4R, V7, V8 e V9.

A onda T é a repolarização ventricular. Ela é assimétrica no coração normal — sobe devagar e desce rápido — porque a repolarização não segue a mesma sequência da despolarização. Quando a T fica simétrica, em bico, ela deixou de ser fisiológica: o que produz simetria é uma alteração homogênea da repolarização, seja por isquemia, seja por potássio alto. Essa é a razão pela qual "T apiculada" e "T simétrica invertida" entram na lista de padrões perigosos e "T levemente achatada" não entra.

O intervalo QT mede quanto tempo o ventrículo leva para despolarizar e repolarizar por completo — na prática, a duração do potencial de ação ventricular, que depende sobretudo das correntes de potássio de saída. Tudo que atrapalha essas correntes alonga o QT: potássio baixo, magnésio baixo, cálcio baixo, e uma lista grande de medicamentos comuns no hospital. E como o potencial de ação encurta quando o coração acelera, o QT medido depende da frequência — motivo pelo qual ele nunca é interpretado cru, e sim corrigido. O risco de um QT longo não é acadêmico: quanto mais longa a repolarização, maior a janela em que uma extrassístole pode cair sobre a onda T e disparar uma taquicardia ventricular polimórfica.

Duas últimas peças, porque explicam critérios que aparecem adiante. Mais massa muscular gera vetor maior, e vetor maior gera amplitude maior — é essa a lógica dos critérios de voltagem de sobrecarga ventricular esquerda, que somam milímetros de derivações opostas. E mais massa também significa mais tempo para o impulso atravessá-la, o que atrasa o pico da onda R sobre o ventrículo hipertrofiado e altera secundariamente a repolarização daquela parede. Já a hipercalemia faz o contrário do que a intuição sugere: o potássio extracelular alto aproxima o potencial de repouso do limiar, inativa canais de sódio e torna a condução mais lenta e mais difícil. O resultado pode incluir alterações que não seguem sequência obrigatória — a repolarização acelera (T alta, estreita e simétrica), depois a condução atrial falha (P achata e some), depois a condução ventricular falha (QRS alarga progressivamente até virar uma onda larga e contínua). Reconhecer essa sequência em medidas, e não em impressão visual, é o que permite pedir cálcio antes do resultado do potássio voltar.

Antes de qualquer leitura vem a pergunta que quase ninguém faz: este traçado foi feito direito? A resposta muda tudo, porque um erro de técnica não produz um exame ruim — produz um exame convincente sobre um coração que não existe. Os quatro itens abaixo levam dez segundos somados e evitam a maior parte dos sustos.

Ao pegar a folha, confira nesta ordem: (1) o nome e a data — o traçado do vizinho de maca é um clássico; (2) a velocidade, impressa no rodapé, que deve ser 25 mm/s; (3) a amplitude, que deve ser 10 mm/mV, verificável no pulso de calibração retangular no início da linha; (4) a linha de base, que precisa estar estável o bastante para você conseguir apoiar uma régua nela. Só depois disso o traçado vira informação.

Os erros de posicionamento que imitam doença

A troca dos cabos dos braços é a mais frequente e a mais enganosa. Ela inverte a polaridade de D1 e transforma aVR na imagem de aVL: o resultado é P, QRS e T todos negativos em D1, com aVR positivo. Esse conjunto é indistinguível, nas derivações de membro, de uma dextrocardia. O que separa os dois é olhar as precordiais: na dextrocardia verdadeira, a progressão da onda R está invertida — as amplitudes diminuem de V1 para V6 em vez de aumentar. Se as precordiais progridem normalmente e só as derivações de membro estão de cabeça para baixo, é cabo trocado. Refaça o exame; não peça ecocardiograma.

Troca entre braço e perna pode alterar derivações e eixo, mas P negativa em D3, com D1/D2 positivas, também pode ocorrer em posição normal dos eletrodos. Suspeitar pela combinação de achados incoerentes, comparar o traçado e conferir cabos; não transformar um sinal isolado em diagnóstico técnico.

A troca envolvendo o eletrodo neutro (perna direita) produz uma derivação anormalmente pequena ou quase plana, geralmente D2 ou D3. Linha quase reta numa única derivação, com as outras onze normais, é problema de cabo — o coração não consegue ser eletricamente invisível em um plano e normal em todos os outros.

Por fim, os artefatos que imitam arritmia. Tremor muscular — na doença de Parkinson, no calafrio, no paciente ansioso — produz uma ondulação fina e regular na linha de base que o olho lê como fibrilação atrial ou flutter. O que desfaz a confusão é uma medida, não uma impressão: no artefato, os intervalos RR permanecem regulares e os complexos QRS marcham no tempo certo, atravessando a ondulação sem se alterar. Na fibrilação atrial verdadeira, os RR são irregularmente irregulares. Meça três intervalos RR consecutivos com a régua antes de escrever "fibrilação" no prontuário.

Aqui está o coração do capítulo. A ordem abaixo não é uma sugestão de estudo: é a sequência que se executa com o papel na mão, sempre igual, inclusive quando o achado grande já saltou aos olhos no primeiro segundo. A razão é que o achado grande rouba a atenção — quem vê o supradesnivelamento para de ler, e é assim que se perde o bloqueio atrioventricular que estava junto, o QT de 520 ms que contraindica a droga que você ia prescrever, ou a onda P que tinha sumido.

Cada passo termina em uma medida e em um significado. Meça com o que estiver à mão — régua de ECG, régua comum, o próprio papel dobrado, ou contando quadradinhos —, mas meça. A diferença entre 110 e 130 ms de QRS é a diferença entre condução normal e bloqueio de ramo, e ninguém acerta isso no olho. As tabelas do bloco seguinte consolidam todos os valores de referência, todos os cortes e todas as contas em um lugar só: use o texto para entender o passo e a tabela para conferir o número na hora do plantão.

Aprenda a medir o ECG, reconhecer padrões que mudam a urgência e integrar o traçado ao paciente e à evolução.

1. 10. Conferir a folha: nome, data, velocidade 25 mm/s, amplitude 10 mm/mV (pulso de calibração de 10 mm de altura) e linha de base estável. Traçado com cabo trocado ou instável não é anormal — é inválido, e se refaz.
2. 21. Ritmo: existe P antes de cada QRS e QRS depois de cada P? A P é positiva em D1, D2 e aVF e negativa em aVR? O intervalo PP é constante? Quatro sins = ritmo sinusal.
3. 32. Frequência: ritmo regular → 1500 ÷ quadradinhos entre dois R (ou 300 ÷ quadrados grandes). Ritmo irregular → contar QRS em 30 quadrados grandes e multiplicar por 10. Se houver bloqueio ou flutter, medir também a frequência atrial.
4. 43. Eixo: QRS positivo em D1 e em aVF → normal, siga. D1 positivo e aVF negativo → olhar D2 para separar normal de desvio à esquerda. D1 negativo e aVF positivo → desvio à direita. Ambos negativos → suspeitar de cabo trocado antes de qualquer diagnóstico.
5. 54. PR: medir em D2. Entre 120 e 200 ms é normal. Acima → procurar droga e potássio, e classificar o grau do bloqueio. Abaixo → procurar onda delta.
6. 65. QRS: medir a duração. Abaixo de 120 ms → toda a régua de ST vale. Igual ou acima de 120 ms → identificar qual das seis causas (ramo direito, ramo esquerdo, ritmo ventricular, marca-passo, pré-excitação, hipercalemia ou droga) e lembrar que no ramo esquerdo e no marca-passo os cortes de ST não se aplicam.
7. 76. Segmento ST: medir no ponto J, com a linha de base no segmento TP. Aplicar o corte da derivação (1 mm em geral; 2,5, 2 ou 1,5 mm em V2-V3 conforme sexo e idade; 0,5 mm em V3R-V4R e V7-V9) e exigir duas derivações contíguas. Procurar o infradesnivelamento recíproco.
8. 87. Onda T e QT: T simétrica, apiculada ou profundamente invertida é achado. Medir o QT, corrigir por Bazett (QT ÷ raiz quadrada do RR em segundos) e comparar com 450 ms em homens e 470 ms em mulheres; acima de 500 ms, revisar a prescrição inteira.
9. 98. Comparar com o traçado anterior. Se não houver, este vira a linha de base — guarde-o com data e hora e programe o próximo.
10. 109. Só então escrever o laudo, e escrevê-lo com o paciente em mente: o mesmo traçado tem significados diferentes em quem tem dor há 40 minutos e em quem veio fazer exame admissional.

Todos os cortes em milímetros pressupõem calibração de 10 mm/mV, e todas as equivalências em quadradinhos pressupõem 25 mm/s. Conferir os dois no rodapé é o passo zero, não um detalhe.

Duas derivações contíguas é exigência para supradesnivelamento e para infradesnivelamento. Alteração isolada em uma única derivação não fecha critério — e é quase sempre artefato, variação de linha de base ou repolarização precoce.

No bloqueio de ramo esquerdo e no ritmo de marca-passo, a régua de ST da tabela de cortes não se aplica: a repolarização já é anormal pela própria condução. Nessas duas situações, a avaliação de isquemia usa os critérios de Sgarbossa, com ou sem a modificação proporcional.

Os padrões de Wellens e de De Winter são os dois motivos pelos quais "ausência de supradesnivelamento" não equivale a "ausência de oclusão". Ambos são reconhecidos por medida da onda T e do ponto J, não por impressão geral do traçado.

Bazett é a fórmula que sustenta os cortes de 450 e 470 ms e continua sendo a de uso clínico corrente. Fora da faixa de 60 a 90 bpm, calcular também por Fridericia mostra o tamanho da distorção — e a diferença entre as duas, nessas frequências, chega a algumas dezenas de milissegundos, o suficiente para mudar a decisão sobre suspender uma droga.

Um eletrocardiograma só vale o papel se terminar em decisão. A lista abaixo é a tradução de cada achado em ação, na ordem em que ela acontece no plantão — e o que ela decide, na maior parte das vezes, é tempo: sala de emergência agora, repetir em quinze minutos, dosar um eletrólito, ou simplesmente documentar e seguir a vida.

O tratamento medicamentoso das doenças que aparecem aqui não é reescrito neste capítulo: a conduta do infarto está no capítulo de dor torácica no pronto-socorro, a das arritmias instáveis e da parada nos capítulos de emergência, a da hipercalemia no capítulo de distúrbios eletrolíticos. O que este capítulo prescreve é o que o traçado obriga a fazer com o exame, com o monitor e com o relógio.

1. Antes de ler — os dez segundos de conferência técnica

   Conferir identidade, data, eletrodos, artefato, velocidade e ganho antes de interpretar. Registro a 50 mm/s ou ganho diferente pode ser válido quando intencional e identificado; ajustar as medidas, não descartá-lo apenas por diferir do padrão de 25 mm/s e 10 mm/mV.

   Prescrição

   • Conferir nome e data impressos na folha — traçado de outro paciente é um erro banal e frequente.
   • Conferir velocidade: a 25 mm/s, quadradinho vale 40 ms; a 50 mm/s, 20 ms. Largura no papel não equivale a duração sem essa informação.
   • Conferir o pulso de calibração no início da linha: retângulo de 10 mm de altura significa 10 mm/mV. Metade da altura significa registro em N/2, e todos os cortes em milímetros deste capítulo deixam de valer.
   • Inversão global de D1 com aVR positivo e progressão precordial preservada sugere troca de braços: conferir eletrodos e repetir. P negativa isolada em D3 pode ocorrer conforme eixo atrial e não diagnostica troca de cabos; integrar o padrão completo.

2. Hora 0 — supradesnivelamento que bate o corte em duas derivações contíguas

   Este é o achado que interrompe tudo. A partir do momento em que o critério está preenchido, o cronômetro da reperfusão já está correndo, e cada passo adicional de investigação que atrase a decisão custa músculo.

   Prescrição

   • Levar o paciente para a sala de emergência e monitorizar (monitor, oximetria, pressão não invasiva).
   • Obter dois acessos venosos periféricos calibrosos e colher troponina — sem esperar o resultado para decidir reperfusão.
   • Acionar imediatamente a via de reperfusão da sua unidade (hemodinâmica ou protocolo de fibrinólise, conforme disponibilidade e tempo de transporte). A escolha e as drogas estão no capítulo de dor torácica no pronto-socorro.
   • Se o supradesnivelamento for em D2, D3 e aVF: registrar V3R e V4R antes de prescrever nitrato ou morfina, porque comprometimento do ventrículo direito muda a tolerância a essas drogas.

3. Hora 0 — dor em curso com ECG não diagnóstico

   É a situação mais comum e a que mais engana, porque o traçado normal produz uma sensação de segurança que os dados não sustentam. Traçado não diagnóstico com paciente sintomático significa que faltam derivações e que falta tempo, não que falta doença.

   Prescrição

   • Registrar V3R, V4R, V7, V8 e V9 — indicação classe I na diretriz brasileira de 2021 para quem segue sintomático com ECG de doze derivações não diagnóstico.
   • Programar a repetição do ECG em 15 minutos e a cada mudança de sintoma, com o traçado anterior ao lado para comparação.
   • Colher troponina seriada conforme o protocolo da unidade e manter o paciente monitorizado — não devolvê-lo à sala de espera.
   • Procurar ativamente o traçado anterior no prontuário, no exame pré-operatório ou no laudo de telecardiologia da atenção primária.

4. Hora 0 — infradesnivelamento de 0,5 mm ou mais, horizontal ou descendente, em duas contíguas

   Isquemia subendocárdica ou imagem em espelho: as duas exigem a mesma resposta imediata, e a distinção entre elas se faz com derivações extras, não com espera.

   Prescrição

   • Monitorizar e tratar como síndrome coronariana aguda de risco alto até prova em contrário.
   • Se o infradesnivelamento estiver em V1 a V3 com onda R relativamente alta: registrar V7, V8 e V9 pela possibilidade de supradesnivelamento lateral que só aparece atrás.
   • Se o infradesnivelamento for difuso, em oito ou mais derivações, com supradesnivelamento em aVR: comunicar imediatamente ao plantão de cardiologia — o padrão sugere lesão de tronco ou doença multiarterial.
   • Repetir o ECG em 15 minutos: infradesnivelamento que aumenta ou vira supradesnivelamento muda a categoria do paciente.

5. Hora 0 — bloqueio de ramo esquerdo em paciente com dor torácica

   BRE novo ou de duração desconhecida, isoladamente, não é equivalente automático de infarto com supra. Integrar sintomas, estabilidade, ECG prévio, Sgarbossa original/modificado e troponina; resultado negativo não exclui oclusão. Dor isquêmica persistente, instabilidade ou critérios sugestivos de oclusão exigem avaliação cardiológica e estratégia invasiva urgente, sem aguardar troponina quando o quadro já a justifica.

   Prescrição

   • Buscar ECG prévio para contextualizar, sem tratar sua ausência como prova de bloqueio agudo nem adiar atendimento de isquemia persistente.
   • Aplicar os critérios de Sgarbossa (com ou sem a modificação proporcional de Smith) em vez dos cortes habituais de ST.
   • BRE novo ou de duração desconhecida, isoladamente, não é equivalente automático de infarto com supra. Integrar sintomas, estabilidade, ECG prévio, Sgarbossa original/modificado e troponina; resultado negativo não exclui oclusão. Dor isquêmica persistente, instabilidade ou critérios sugestivos de oclusão exigem avaliação cardiológica e estratégia invasiva urgente, sem aguardar troponina quando o quadro já a justifica.
   • BRE antigo com Sgarbossa negativo ainda pode acompanhar SCA/oclusão. Seguir estratificação com sintomas, ECG e troponina seriados; instabilidade ou isquemia persistente exige escalada apesar de critérios negativos.

6. Hora 0 — QRS alargando, onda P sumindo, T alta e estreita

   Essa tríade é hipercalemia até prova em contrário, e ela tem uma propriedade que muda a ordem das coisas: o eletrocardiograma altera antes de o resultado do potássio voltar do laboratório, e a progressão pode ser rápida.

   Prescrição

   • Monitorização contínua imediata e coleta de potássio, sódio, cálcio, magnésio, ureia, creatinina e gasometria.
   • Diante de alargamento do QRS ou de desaparecimento da onda P, iniciar a estabilização de membrana sem aguardar o resultado do potássio — protocolo e doses no capítulo de distúrbios eletrolíticos.
   • Revisar a prescrição atrás de inibidores da enzima conversora, bloqueadores do receptor de angiotensina, espironolactona, anti-inflamatórios e suplementos de potássio; suspender o que couber.
   • Repetir o eletrocardiograma após a estabilização: o estreitamento do QRS é o parâmetro de resposta mais rápido que existe aqui.

7. Hora 0 — bradiarritmia com Mobitz II ou bloqueio atrioventricular total

   A diferença entre observar e intervir está no tipo de bloqueio e na largura do QRS do escape, não na frequência isolada. Escape ventricular largo entre 20 e 40 bpm é instável por definição.

   Prescrição

   • Não retirar o paciente do monitor nem da sala; providenciar as pás do marca-passo transcutâneo à beira do leito antes de qualquer transporte.
   • Revisar e suspender bloqueadores do nó atrioventricular (betabloqueador, verapamil, diltiazem, digoxina, amiodarona) e dosar potássio.
   • Acionar a cardiologia para indicação de marca-passo — o manejo agudo da bradicardia instável está no capítulo dos primeiros cinco minutos.
   • Medir e registrar as duas frequências, atrial e ventricular: é esse par de números que documenta a dissociação.

8. Hora 0 — taquicardia de QRS largo

   Toda taquicardia de QRS largo é taquicardia ventricular até prova em contrário, e a prova em contrário não se faz no papel enquanto o paciente está mal. O erro clássico é tratá-la como supraventricular com aberrância e administrar bloqueador do nó atrioventricular.

   Prescrição

   • Avaliar estabilidade primeiro: hipotensão, alteração de consciência, dor torácica isquêmica ou congestão indicam cardioversão elétrica sincronizada imediata — conduta no capítulo dos primeiros cinco minutos.
   • Não administrar bloqueadores do nó atrioventricular sem diagnóstico firmado, especialmente diante de suspeita de pré-excitação.
   • Registrar um ECG de doze derivações antes e depois de qualquer intervenção, sempre que a estabilidade do paciente permitir — é o documento que orienta todo o tratamento posterior.
   • Colher potássio e magnésio: distúrbio eletrolítico é causa reversível e frequente.

9. Hora 0 — QTc acima de 500 ms

   Aqui o eletrocardiograma não diagnostica doença: ele identifica um risco iatrogênico que está sendo produzido, na maioria das vezes, pela própria prescrição do hospital.

   Prescrição

   • Listar todas as drogas em uso e suspender ou substituir as que prolongam o intervalo QT — antipsicóticos, antieméticos, macrolídeos, quinolonas, antifúngicos azólicos, antiarrítmicos, metadona e antidepressivos.
   • Dosar potássio, magnésio e cálcio, e corrigir o que estiver baixo — a correção de eletrólitos é a intervenção com melhor relação entre esforço e efeito neste cenário.
   • Manter monitorização contínua enquanto o QTc permanecer acima de 500 ms.
   • Repetir o eletrocardiograma após cada mudança de prescrição, registrando o QTc calculado no prontuário com a frequência cardíaca do momento — QTc sem a frequência ao lado não é conferível por ninguém.

10. Hora 0 — o achado que não muda nada hoje

    Boa parte do que se encontra num eletrocardiograma não pede ação nenhuma, e saber disso é tão importante quanto saber reconhecer o infarto: cada exame desnecessário disparado por um achado banal ocupa uma vaga, atrasa uma alta e produz ansiedade.

    Prescrição

    • Bloqueio de ramo direito isolado, bloqueio divisional anterossuperior isolado e bloqueio atrioventricular de primeiro grau em paciente assintomático: documentar no prontuário e não pedir imagem.
    • Bradicardia sinusal em atleta assintomático, arritmia sinusal respiratória em jovem, repolarização precoce estável: documentar e liberar.
    • Em qualquer desses casos, entregar ao paciente uma cópia do traçado ou registrar onde ele está arquivado — ele é a linha de base para o próximo atendimento.
    • Escrever o laudo com a frase que o próximo médico vai precisar: o achado, a data, e se existe ou não traçado anterior para comparação.

11. Antes da alta do pronto-socorro

    O último eletrocardiograma da estadia é o que fecha o caso, e ele é sistematicamente esquecido. Ele serve a duas coisas: comparar com o da chegada e deixar a linha de base documentada para quem atender esse paciente da próxima vez.

    Prescrição

    • Repetir o ECG antes da alta em todo paciente que entrou com dor torácica, dispneia, síncope ou palpitação, mesmo que tenha melhorado.
    • Comparar explicitamente com o traçado da chegada e registrar a comparação no prontuário — "sem mudança em relação ao ECG das 07h40" é uma frase clinicamente útil; "ECG normal" não é.
    • Orientar o paciente sobre o que faz ele voltar imediatamente (retorno da dor, dor em repouso, síncope), por escrito.
    • Deixar registrado no sumário de alta se existe traçado anterior e onde ele está.

O eletrocardiograma seriado é o exame mais subutilizado do pronto-socorro brasileiro, e a razão é cultural: o traçado é tratado como um resultado, quando ele é uma fotografia de dez segundos de um processo que evolui em horas. Um exame isolado responde "como está agora"; dois exames respondem "para onde isto está indo", que é a pergunta que decide conduta.

A régua da comparação é sempre a mesma: mesmo paciente, mesma posição de eletrodos, mesma calibração, traçados lado a lado. Comparar um ECG feito deitado com outro feito sentado, ou um com V5-V6 na linha correta com outro com V5-V6 sobre a costela, produz diferenças que não são do coração.

O eletrocardiograma tem um lugar peculiar no imaginário do paciente: ele é "o exame do coração", e a palavra do médico sobre ele é ouvida como veredicto. Isso obriga a um cuidado específico — nem tranquilizar além do que o exame permite, nem alarmar com um achado que não muda nada.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte ao senhor Aparecido, 58 anos, tabagista, hipertenso, com dor retroesternal em queimação há 40 minutos, sudorese, pressão 148 por 92. O eletrocardiograma está na sua mão, com a interpretação automática dizendo "ritmo sinusal, ECG anormal, alteração inespecífica da repolarização ventricular" e uma anotação a caneta no canto dizendo que o paciente já tem isso. Vamos ler em ordem.

1. passo 0 — o que eu confiro antes de interpretar qualquer coisa

   Nome e data conferem. Rodapé em 25 mm/s e 10 mm/mV, com pulso de calibração de 10 mm de altura. Linha de base estável. D1 com P, QRS e T positivos e aVR negativo, o que já exclui a troca de cabos dos braços. O exame é válido, e só agora ele vira informação. A anotação a caneta não tem data nem assinatura: ela não é documento e não entra no raciocínio.

2. passo 1 — ritmo

   Existe onda P antes de cada QRS e um QRS depois de cada P. A P é positiva em D1, D2 e aVF, e negativa em aVR. O intervalo entre as ondas P é constante. Ritmo sinusal, e agora está escrito porque foi verificado — não porque o aparelho afirmou.

3. passo 2 — frequência

   O ritmo é regular, então uso a regra dos 1500. Entre dois picos R consecutivos cabem 18 quadradinhos de 1 mm: 1500 dividido por 18 dá 83 bpm. Confiro pela regra dos 300: são pouco menos de 4 quadrados grandes, o que corresponde a algo entre 75 e 100 bpm. As duas contas concordam. Frequência dentro da faixa normal de 50 a 99 bpm — e isso importa, porque significa que a fórmula de Bazett vai funcionar bem neste traçado.

4. passo 3 — eixo

   QRS predominantemente positivo em D1 e em aVF. Eixo no quadrante entre 0° e +90°, portanto normal. Não preciso do desempate por D2. Nada aqui sugere bloqueio divisional nem sobrecarga direita.

5. passo 4 — intervalo PR

   Medido em D2: 4 quadradinhos, ou seja, 160 ms. Dentro da faixa de 120 a 200 ms. Não há bloqueio atrioventricular, e o início do QRS é abrupto, sem empastamento — não há onda delta. Também não há infradesnivelamento do segmento PR, o que já torna pericardite menos provável antes mesmo de eu olhar o ST.

6. passo 5 — QRS

   Duração de 2 quadradinhos, 80 ms. Abaixo de 120 ms: a condução é fisiológica, e isso me diz uma coisa importante — toda a régua de segmento ST vale integralmente neste traçado, sem as ressalvas do bloqueio de ramo esquerdo. A amplitude não preenche Sokolow-Lyon nem Cornell. Não há ondas Q com 30 ms ou mais em nenhuma parede.

7. passo 6 — segmento ST, e aqui o exame muda de assunto

   Meço no ponto J, com a linha de base no segmento TP. Em D2, D3 e aVF há supradesnivelamento de 1,5 mm — três derivações contíguas, todas acima do corte de 1 mm que vale fora de V2-V3. E em D1 e aVL há infradesnivelamento de 1 mm, que não é um segundo achado: é a imagem em espelho do primeiro, porque D1 e aVL são quase opostas a D3 e aVF. As precordiais, para onde meu olho tinha ido primeiro, estão normais — e é exatamente por isso que a busca desorganizada tinha falhado. Isto é infarto agudo com supradesnivelamento de parede inferior. O laudo automático chamou de "alteração inespecífica" um desnivelamento que bate o critério com folga.

8. o que eu faço neste segundo, antes de terminar a leitura

   Interrompo a leitura por trinta segundos para acionar a sala de emergência, monitorizar, pegar dois acessos e chamar a reperfusão — o critério está preenchido e o relógio já está correndo. E peço à técnica que registre V3R e V4R, porque supradesnivelamento inferior obriga a olhar o ventrículo direito. Depois volto e termino os passos 7 e 8, porque eles ainda podem mudar o que eu vou prescrever.

9. passo 7 — onda T e QT

   As ondas T nas derivações inferiores estão altas e de base larga, o que é coerente com fase hiperaguda, e não com a T estreita e simétrica da hipercalemia. O QT mede 9 quadradinhos, 360 ms. O intervalo RR é de 18 quadradinhos, 0,72 segundo. QTc por Bazett: 360 dividido pela raiz quadrada de 0,72, que dá 424 ms. Abaixo de 450 ms — nenhuma restrição de QT à prescrição que vem a seguir.

10. passo 8 — comparação

    As derivações direitas voltam com supradesnivelamento de 1 mm em V4R, acima do corte de 0,5 mm: há comprometimento de ventrículo direito, e isso muda a conduta imediata — este é o paciente que depende de pré-carga e no qual nitrato e morfina podem derrubar a pressão. E o prontuário eletrônico tem um eletrocardiograma de oito meses atrás, feito na avaliação pré-operatória de uma hérnia: ritmo sinusal, sem supradesnivelamento, sem ondas Q. A alteração é nova. A anotação a caneta estava errada, e a comparação é o que prova isso.

11. o desfecho, e o que ele ensina

    Infarto agudo com supradesnivelamento de parede inferior com comprometimento de ventrículo direito, diagnosticado 12 minutos depois da chegada. Nenhum passo deste raciocínio exigiu talento para reconhecer traçados: exigiu medir no ponto J, aplicar o corte da derivação, olhar as derivações que o olho não procura e comparar com o exame antigo. O achado não foi encontrado — ele apareceu porque a ordem foi cumprida.

Agora é o leito 12. Dona Neuza, 71 anos, internada há três dias por pneumonia, em uso de levofloxacino, ondansetrona para náusea e haloperidol prescrito na noite anterior por agitação. A enfermagem chama porque ela teve um episódio de perda de consciência de segundos, com recuperação completa, sentada na poltrona. Você pede um eletrocardiograma. Está tudo à sua frente: ritmo sinusal, intervalo RR de 26 quadradinhos, PR de 4 quadradinhos, QRS de 2 quadradinhos e meio, segmento ST sem desnivelamento, ondas T achatadas nas precordiais com uma deflexão positiva logo depois delas, e o intervalo QT medindo 13 quadradinhos.

1. passos 1 a 3 — ritmo, frequência e eixo

   RR de 26 quadradinhos a 25 mm/s equivale a 1,04 s e frequência de aproximadamente 58 bpm. É frequência baixa pelo corte usual de <60 e está dentro da faixa de 50–99 citada na tabela deste capítulo; não está abaixo de 50. O significado depende de sintomas, medicamentos e traçados prévios. Eixo com D1/aVF positivos é usualmente normal; esses achados não excluem arritmia intermitente como causa da síncope.

2. passos 4 e 5 — PR e QRS

   PR de 4 quadradinhos, 160 ms: normal, sem bloqueio atrioventricular. QRS de 2 quadradinhos e meio, 100 ms: abaixo de 120 ms, condução fisiológica. Não há bloqueio de ramo, não há espícula de marca-passo, não há alargamento que sugira hipercalemia ou droga bloqueadora de canal de sódio.

3. passo 6 — segmento ST

   Não há desnivelamento diagnóstico de ST neste registro. Isso não exclui isquemia nem arritmia transitória; interpretar a síncope pelo conjunto clínico e pelo QT, mantendo vigilância.

4. passo 7 — onda T e QT, onde o caso se resolve

   As ondas T estão achatadas nas precordiais e há uma deflexão positiva logo depois delas — onda U proeminente, achado que aponta para hipocalemia. O QT mede 13 quadradinhos, ou seja, 520 ms, medido até o fim da onda T e não da onda U. O intervalo RR é de 26 quadradinhos, 1,04 segundo. Aplicando Bazett — QT dividido pela raiz quadrada do RR —, o QTc é 510 ms. Como a frequência está em 58 bpm, perto do limite inferior da faixa em que Bazett é confiável, vale conferir por Fridericia: dividindo pela raiz cúbica de 1,04, o resultado é 513 ms. As duas fórmulas concordam, e as duas passam de 500 ms.

5. passo 8 — comparação

   O eletrocardiograma da admissão, três dias antes, mostrava QT de 10 quadradinhos com frequência semelhante — QTc em torno de 390 ms. O prolongamento apareceu durante a internação.

6. conduta

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.