Radiografia de tórax

Três e dez da madrugada. Noventa leitos, hospital municipal do interior, ala de clínica médica. Você é o interno de plantão. O senhor Ademilson Curvelo tem 68 anos, 64 quilos, está no quinto dia de internação por doença cerebrovascular com disfagia, e ontem à tarde recebeu uma sonda nasoenteral — a dieta começou às dezoito horas. A técnica de enfermagem, a Dalvina, te chama no posto: ele dessaturou para 86% em ar ambiente, está taquipneico, com febre de 38,1, e tosse desde a virada da noite.

Você pede uma radiografia de tórax. O aparelho móvel sobe às três e vinte, o técnico faz o exame com o paciente semissentado no leito, e às três e trinta e cinco a imagem está na tela do posto. Não há radiologista no hospital. A telerradiologia contratada devolve laudo em até doze horas, o que significa que o laudo deste exame chega depois do almoço — e a decisão sobre o que fazer com o senhor Ademilson é agora.

O que está na tela é o filme que você vai receber a vida inteira: anteroposterior, feito no leito, com o paciente semissentado e um pouco torto, respirando mal. O coração parece grande. O mediastino parece largo. Há uma opacidade na base direita, junto ao contorno diafragmático. Os campos pulmonares estão apagados e a trama vascular parece toda aumentada. Um interno com pressa olha esse conjunto e escreve, em quinze segundos, a frase que fecha a madrugada: cardiomegalia com congestão pulmonar e provável pneumonia à direita.

Três dos achados podem ser produzidos ou ampliados pela técnica e precisam de confirmação clínica. O coração parece grande porque, no filme anteroposterior, ele está longe do detector e é projetado ampliado. O mediastino parece largo pela mesma razão. Os campos apagados e a trama exuberante vêm de um exame feito em expiração, com o pulmão pequeno e os vasos amontoados num volume menor. Não é possível afirmar, apenas com este filme, quanto desses achados representa doença — e os três produzem prescrição: furosemida na madrugada, restrição hídrica, ecocardiograma pedido para amanhã.

O quarto achado é real, e ele não é pneumonia. Está no lugar em que o olho não foi olhar, porque quem procura doença não olha para plástico. Mas isso só aparece se a leitura obedecer a uma ordem, e a ordem deste capítulo começa num lugar incomum.

Há uma diferença entre este exame e os dois que você já leu nesta apostila. O eletrocardiograma e a gasometria devolvem números: você mede, aplica um corte e decide. A radiografia devolve uma imagem bidimensional de um tórax tridimensional, feita numa geometria que muda de exame para exame — e por isso o primeiro trabalho não é interpretar. É julgar se aquele filme é interpretável, e para quais perguntas. Metade dos erros deste exame nasce antes da interpretação, na hora em que alguém aceita como doença uma coisa que é distância, ângulo ou volume pulmonar.

O senhor Ademilson volta no fim, com o filme lido em ordem. Adianto uma coisa só: o que muda a madrugada dele está no primeiro passo da leitura, e o primeiro passo não é o pulmão.

A radiografia é o exame de imagem mais antigo, mais barato e mais disponível do arsenal torácico, e é por isso que ela é o primeiro exame de imagem pedido na maioria das doenças do tórax. O aparelho existe em unidade básica, e a versão móvel permite fazer o exame no leito, no centro cirúrgico e na sala de emergência — a vantagem que gera todo o problema deste capítulo, porque o exame que vai até o paciente é sempre pior do que o exame ao qual o paciente vai.

O tamanho dessa fatia foi medido no Brasil. Num estudo prospectivo de uma unidade de terapia intensiva universitária de Santa Catarina, publicado em 2012, foram catalogados 447 exames de imagem em 106 pacientes ao longo de três meses e meio: 425 deles — cerca de 90% de tudo que se pediu — eram radiografias de tórax em incidência anteroposterior, feitas no leito. Ressonância não foi pedida uma única vez. A média foi de 4,01 radiografias por paciente internado.

O rendimento dessas radiografias é o dado que reorganiza a expectativa de quem está começando: 79,3% delas foram interpretadas como normais pelo intensivista assistente. E, entre as normais, 99,4% não mudaram nada na conduta — em 337 exames normais, apenas dois foram seguidos de mudança de prescrição ou de parâmetro ventilatório. Aproximadamente metade de tudo que se pediu naquela unidade (216 dos 425 exames) foi pedida sob a rubrica de checagem de admissão e rotina, e só 12,7% para investigação diagnóstica.

Duas informações do mesmo estudo apontam para onde o exame rende. Quando a radiografia mostrou dispositivo mal posicionado — foram 13 casos —, a conduta mudou em 92,3% deles. Quando mostrou alteração pleuropulmonar, mudou em 42 de 71 exames. Ou seja: a radiografia de leito quase não decide nada quando é pedida por hábito, e decide quase tudo quando encontra um tubo, uma sonda, um cateter ou um dreno fora do lugar. Esse contraste é a razão de a leitura deste capítulo começar pelos aparatos.

A ordem também tem norma. A Resolução da Diretoria Colegiada nº 611, de 9 de março de 2022, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, é o regulamento sanitário que rege os serviços de radiologia diagnóstica no Brasil e o controle das exposições médicas. No artigo 79, ela proíbe toda exposição que não possa ser justificada, e lista nominalmente, no inciso IV, os exames de rotina de tórax para fins de internação hospitalar, ressalvando apenas o caso em que haja justificativa no contexto clínico e considerados possíveis métodos alternativos. Não é recomendação de sociedade: é proibição sanitária, com infração prevista.

Essa regra é mais velha do que parece. A frase quase idêntica já estava na Portaria SVS/MS nº 453, de 1º de junho de 1998, que regeu o radiodiagnóstico brasileiro por vinte e um anos: exames de rotina de tórax para fins de internação hospitalar, exceto quando houver justificativa no contexto clínico, considerando-se os métodos alternativos. A portaria foi revogada pela Resolução nº 330, de 2019, que por sua vez foi revogada pela 611 de 2022 — e a proibição atravessou as duas substituições praticamente sem mudar uma palavra. O que muda de 1998 para hoje é a palavra possíveis, inserida antes de métodos alternativos.

Sobre a dose, o Brasil tem número próprio. A Instrução Normativa nº 90, de 27 de maio de 2021, da mesma agência, traz no Anexo II os valores representativos de dose de entrada na pele para o paciente adulto típico, definido como o indivíduo entre 60 e 75 quilos e entre 1,60 e 1,75 metro. Para o tórax, são 0,4 mGy na incidência posteroanterior e 1,4 mGy no perfil — os dois menores valores de toda a tabela, contra 10 mGy para abdome e coluna lombar em anteroposterior, 20 mGy para coluna torácica em perfil e 40 mGy para a junção lombossacra. Na tabela nacional, a radiografia de tórax é o exame de menor dose.

Isso não a torna gratuita, e a norma não deixa espaço para achar que torna. A radiografia é barata o suficiente para que o argumento contra o exame de rotina não seja o risco do paciente, e sim o que a Resolução nº 611 chama de justificação — a exigência de que cada exposição responda a uma pergunta. O estudo brasileiro mostra o custo real de ignorar isso: quatro filmes por paciente, oito em cada dez normais, e uma conduta mudada a cada sete exames.

Esta seção é curta e entra só o que faz um critério do capítulo ter sentido. Quase tudo que engana numa radiografia de tórax vem de três fatos físicos: o feixe diverge, a imagem é uma projeção, e o contraste depende de quanto cada tecido absorve.

O feixe diverge porque sai de um ponto — o foco do tubo. Por isso a sombra de qualquer estrutura é maior que a estrutura, e o quanto maior depende da distância entre ela e o detector. Encostar o objeto no detector deixa a sombra quase do tamanho real; afastá-lo aumenta a sombra. É essa única frase que explica por que a incidência padrão é a posteroanterior: o paciente fica de pé, com o tórax anterior encostado no detector e o feixe entrando pelas costas, o que deixa o coração — que é anterior — colado no receptor de imagem. A distância recomendada entre o foco e o paciente é de no mínimo 1,5 metro, sendo 1,8 metro o padrão técnico, e ela existe pela mesma razão: quanto mais longe o foco, mais paralelos chegam os raios e menor a ampliação.

Invertendo o arranjo, invertem-se as consequências. No exame anteroposterior de leito o detector fica sob o dorso e o feixe entra pela frente: agora o coração está do lado oposto do tórax em relação ao detector, e é projetado ampliado. A distância foco-paciente também encolhe, porque o aparelho móvel não tem braço de um metro e oitenta dentro de um quarto. O resultado é sistemático e previsível — a área cardíaca aumenta, o mediastino alarga, e a comparação com o filme anterior de outro dia só vale se o outro dia teve a mesma geometria.

O segundo fato é que a imagem é uma projeção: toda a espessura do tórax é comprimida num plano, e estruturas que estão em profundidades diferentes se sobrepõem no mesmo ponto do papel. É essa sobreposição que a tomografia elimina e que a radiografia não tem como eliminar. Dela vêm duas consequências práticas opostas. Uma lesão pode existir e não aparecer, porque está escondida atrás do coração, atrás das cúpulas diafragmáticas ou dentro do mediastino — e é por isso que a incidência em perfil, que olha o mesmo tórax de outro ângulo, resolve boa parte das dúvidas de localização. E uma lesão pode aparecer sem existir, quando duas estruturas normais se somam por acaso e produzem uma opacidade que não corresponde a nada, como o mamilo projetado no campo pulmonar inferior.

O terceiro fato é o contraste. Ele nasce da diferença de atenuação entre ar, gordura, água, osso e metal — cinco degraus que o olho lê como cinco tons. Tudo que aumenta a quantidade de água no lugar do ar aumenta a atenuação e produz o que se chama de opacidade; tudo que aumenta a quantidade de ar reduz a atenuação e produz hipertransparência. Não existe, na radiografia, nada entre esses dois movimentos: todo achado é ou uma coisa mais branca ou uma coisa mais escura do que deveria.

Desse degrau de atenuação saem os dois sinais mais úteis do exame inteiro. O primeiro: duas estruturas de atenuação parecida, encostadas uma na outra, deixam de ter borda entre si — porque a borda só é visível quando há diferença de atenuação nos dois lados dela. É o sinal da silhueta, e ele é um localizador: se uma opacidade apaga o contorno do coração à direita, ela está encostada no coração, portanto no lobo médio; se apaga o contorno cardíaco à esquerda, está na língula; se apaga a cúpula diafragmática, está no lobo inferior daquele lado. A opacidade que se projeta sobre o coração sem apagar o contorno dele não está encostada nele — está adiante ou atrás, e a incidência em perfil diz qual. O segundo: quando o alvéolo se enche de líquido, sangue, pus ou tecido e o brônquio que o serve continua cheio de ar, o brônquio aparece como um traço escuro ramificado dentro de uma área branca, e isso é o broncograma aéreo. Ele não diz qual doença é, mas diz duas coisas que valem muito às três da manhã — que a alteração é do pulmão e não da pleura ou da parede, e que o mecanismo é preenchimento de espaço aéreo. Cabem nele edema, infecção, sangue, aspiração, infarto e tumor.

Falta o fato que governa o filme de leito, e é o mais esquecido: gravidade. Líquido escorre para o ponto mais baixo do espaço pleural e ar sobe para o mais alto — e onde ficam esses pontos depende de o paciente estar de pé ou deitado. De pé, o líquido se acumula no seio costofrênico e desenha o menisco, e o ar sobe para o ápice e desenha a linha pleural apical. Deitado, o líquido se espalha em lâmina por trás do pulmão e produz apenas um véu difuso sobre o hemitórax, sem menisco e sem nível; e o ar sobe para a região anterior e para o recesso costofrênico anterior, que no filme de frente aparece como um seio costofrênico anormalmente profundo e escuro em vez de uma linha no ápice. Um derrame de médio volume e um pneumotórax de médio volume podem, os dois, passar despercebidos num filme deitado se você procurá-los onde eles ficam quando o paciente está de pé.

O último mecanismo é volumétrico, e explica dois terços dos falsos achados do plantão. O pulmão inspirado é grande, com pouca água por unidade de volume e vasos afastados uns dos outros. O pulmão expirado é pequeno: a mesma quantidade de vasos e de tecido cabe num volume menor, a transparência cai, a trama parece exuberante e o coração, apoiado num diafragma que subiu, parece largo. Um exame feito em expiração produz, de uma vez só, quatro achados falsos que imitam a mesma doença — cardiomegalia, congestão, opacidades basais e mediastino alargado. Reconhecer a expiração é, na prática, a manobra que mais evita prescrição errada neste exame.

Antes de olhar para o pulmão vem a pergunta que quase ninguém faz: este filme foi feito de que jeito, e para quais perguntas ele serve? A resposta não é acadêmica. Uma radiografia com técnica ruim não é um exame anormal — é um exame que responde a menos perguntas do que você acha, e tratar as suas limitações como achados é o erro mais produtivo deste capítulo.

Três parâmetros técnicos são avaliados na rotina clínica, e os três levam poucos segundos somados: o regime de dose, ou seja, a penetração; a inspiração; e o alinhamento. Só depois deles vem a incidência, que é a informação que mais muda o que você pode concluir. Este bloco percorre os quatro, e termina com o que fazer quando o filme é ruim e não dá para repetir.

Aqui está o miolo do capítulo. A ordem abaixo se executa com a imagem na tela, sempre igual, inclusive quando a alteração grande já saltou aos olhos no primeiro segundo — e sobretudo nesse caso, porque o achado grande sequestra a atenção e é assim que se perde o tubo seletivo que estava junto, o pneumotórax do lado oposto ou o nódulo que ninguém viu.

A referência é o roteiro de laudo normal publicado pela radiologia torácica do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, que tem oito itens: partes moles; arcabouço ósseo; mediastino e traqueia; hilos e trama vascular; parênquima pulmonar; cúpulas e seios costofrênicos; coração; aorta. Esse roteiro traz uma instrução que costuma passar batida e que aqui vira o passo 1: a presença de aparatos médicos, como tubos, drenos e cateteres, pode ser descrita no início do relatório. Os oito itens estão todos abaixo, reagrupados em seis passos e reordenados por uma régua só — o que muda a conduta nos próximos minutos vem primeiro.

Cada passo termina numa afirmação verificável, não numa impressão. Escreva o que mediu e onde: dizer que a ponta do tubo está quatro centímetros acima da carina é uma frase conferível pelo próximo plantão; dizer que o tubo está bem posicionado não é. As tabelas do bloco seguinte guardam todos os números; leia o texto quando quiser entender de onde vem cada corte, e vá direto à tabela quando o que faltar for o número.

Aprenda a formular uma pergunta para a radiografia, avaliar suas limitações e reconhecer achados que exigem ação imediata.

1. 10. Antes de interpretar, julgue o filme: qual incidência, com o paciente em que postura, com que penetração, que inspiração e que alinhamento. Filme com técnica ruim não é anormal — é um filme que responde a menos perguntas.
2. 21. Aparatos: tubo, cânula, sondas, cateteres, dreno, cabos. Meça a distância do tubo à carina e confira a ponta de cada dispositivo. É o passo com maior chance de mudar a conduta agora.
3. 32. Via aérea e mediastino: a traqueia está na linha média? Para onde ela foi? Empurrada (ocupação) ou puxada (perda de volume)? As linhas mediastinais estão abauladas?
4. 43. Coração e hilos: os arcos estão preservados? O índice cardiotorácico só vale em posteroanterior, inspirada e de pé. Os hilos aumentaram — e o aumento é vascular ou lobulado?
5. 54. Pulmões, comparando um lado com o outro na mesma altura: aumento de atenuação (consolidação, vidro fosco, padrão reticular, nodular, septal ou miliar, nódulo, massa) ou redução (cisto, bolha, cavidade, bronquiectasia)?
6. 65. Sinal da silhueta e broncograma aéreo: o que a opacidade apaga diz onde ela está; o broncograma diz que ela é alveolar. Descreva por lobo quando tiver duas incidências; por terço do hemitórax quando tiver uma só.
7. 76. Pleura, cúpulas e seios: menisco (paciente de pé) ou véu difuso (deitado) para derrame; linha apical (de pé) ou sulco profundo (deitado) para pneumotórax; diafragma contínuo para pneumomediastino; ar subdiafragmático para pneumoperitônio.
8. 87. Hemitórax opaco: olhe a traqueia. Desviada para o lado contrário é derrame volumoso; desviada para o mesmo lado é atelectasia.
9. 98. Moldura: partes moles (enfisema subcutâneo), arcabouço ósseo (fraturas, lesões), abdome superior (bolha gástrica, ar livre).
10. 109. Compare com o exame anterior da mesma incidência, e registre no prontuário a data, a hora, a incidência e a postura — depois escreva o laudo dizendo o que você mediu, não o que você achou.

Todas as medidas em centímetros deste capítulo são medidas na imagem, e a imagem amplia. Como o feixe diverge, a sombra de uma estrutura é sempre maior que a estrutura, e o exagero cresce com a distância dela até o detector. Isso não invalida a régua do tubo orotraqueal, porque tubo e carina estão praticamente no mesmo plano e são ampliados na mesma proporção; invalida, sim, comparar o diâmetro do coração entre um exame de pé e outro de leito.

O índice cardiotorácico normal de até 50% no adulto é definido com três condições explícitas — posteroanterior, inspirada e em ortostase. As três estão ausentes no filme de leito. Isso não é uma ressalva de rodapé: é a razão de a cardiomegalia ser o falso achado mais prescrito do plantão.

A tabela nacional de dose tem uma lacuna que vale conhecer. O Anexo II da Instrução Normativa nº 90/2021 traz valores de dose de entrada na pele para tórax em posteroanterior (0,4 mGy) e em perfil (1,4 mGy), e traz linhas em anteroposterior para coluna lombar, abdome, pelve, bacia, coluna torácica e crânio. Não há linha para tórax em anteroposterior — justamente a incidência do exame de leito, que foi 425 dos 447 exames de imagem no estudo brasileiro de terapia intensiva. O valor de referência nacional não cobre a incidência que o paciente internado mais recebe.

Duas linhas da mesma tabela nacional de dose descrevem a mesma região com nomes diferentes e o mesmo valor: pelve em anteroposterior, 10 mGy, e bacia em anteroposterior, 10 mGy. Em português, bacia e pelve nomeiam a mesma estrutura, e a tabela não define qual exame cada linha designa.

Ainda no Anexo II da mesma Instrução Normativa, uma linha traz colecistectomia entre os exames com dose de entrada na pele: abdome, urografia e colecistectomia, em anteroposterior, 10 mGy. Colecistectomia é uma operação, e operação não tem dose de entrada na pele. O termo que a linha descreve é colecistografia, que é o exame radiográfico contrastado da vesícula. É uma troca de sufixo que transforma um exame de imagem numa operação dentro de uma norma em vigor. As demais linhas da tabela foram conferidas e são coerentes entre si.

A Resolução nº 611/2022 declara, no artigo 3º, que as definições de justificação, otimização, limitação de dose, nível de referência de diagnóstico e outras são as estabelecidas pela Comissão Nacional de Energia Nuclear. A norma da comissão que carrega essas definições, a NN 3.01, foi integralmente reescrita e renomeada pela Resolução CNEN 323, publicada em abril de 2024 — dois anos depois. Na prática, as definições que sustentam a norma sanitária de 2022 mudaram de redação sem que uma palavra da resolução sanitária mudasse. É leitura deste capítulo, não afirmação de nenhum dos dois documentos.

Na mesma norma da comissão nuclear, o artigo 54 estabelece que os limites de dose nela previstos não se aplicam às exposições médicas de pacientes. Não existe, portanto, teto de dose para o paciente que faz exames: o que limita o número de radiografias de um internado não é um número de miligrays, é a exigência de justificação de cada exposição. E o artigo 153 registra que, para instalações reguladas por outra autoridade — o radiodiagnóstico médico é regulado pela vigilância sanitária —, os artigos daquela norma valem como diretrizes. A norma que obriga no hospital é a Resolução nº 611.

A numeração final da norma NN 3.01 na versão de 2024 tem um defeito verificável: depois do artigo 152, que trata do caráter geral da norma, e do artigo 153, que trata das instalações reguladas por outras autoridades, vem um segundo artigo numerado como 152 — justamente o que revoga doze Posições Regulatórias. O artigo que revoga é o que repete o número.

O estudo brasileiro de terapia intensiva de 2012 foi conferido linha a linha. As contagens fecham: 337 exames normais mais 71 com alteração pleuropulmonar, 13 com dispositivo mal posicionado e 4 outros somam os 425 exames; 425 divididos por 106 pacientes dão os 4,01 exames por paciente relatados; 337 em 425 dão os 79,3% de exames normais; e todas as linhas da tabela de indicação clínica somam 100%. Uma célula não fecha: na tabela de conduta, a linha das alterações pleuropulmonares traz 29 exames com conduta mantida (40,8%) e 42 com conduta alterada, impressos como 69,2% — mas 42 de 71 são 59,2%, e os dois percentuais da linha somam 110%. O número correto é 59,2%, e o valor impresso reaparece no texto corrido do artigo.

Ainda nesse estudo, a conclusão do corpo do artigo afirma que a maior parte das radiografias consideradas anormais pelo intensivista não levou a alteração de conduta. Pela própria tabela do artigo, entre os 88 exames alterados, 57 mudaram a conduta e 31 não — ou seja, 64,8% mudaram. O resumo do mesmo artigo traz o número certo pelo avesso, ao dizer que 35,2% das alteradas não suscitaram alteração de conduta. A conclusão contradiz a tabela e o resumo do próprio trabalho; o que o estudo sustenta é que o filme normal quase nunca muda conduta, não que o filme alterado não mude.

Duas definições de tamanho do suplemento brasileiro usado neste capítulo deixam um valor órfão: nódulo é a opacidade que mede menos de 3,0 cm e massa é a que mede mais de 3,0 cm. Fica de fora, sem classe, o diâmetro de 3,0 cm exatos. Na prática de plantão, descreva a medida em vez do rótulo — três centímetros no maior diâmetro é uma informação que ninguém precisa reclassificar.

Duas conferências internas do mesmo suplemento não fecharam. No texto sobre sinais radiológicos, o sinal é apresentado como pico justafrênico no título e como pico epifrênico na legenda da figura correspondente; e o exercício final pede a correlação de quatro itens — sinal da cauda de cometa, split pleura, atelectasia redonda e empiema — que não são descritos em nenhum ponto do texto. No texto sobre dispositivos, o exercício final pede a correlação do balão intra-aórtico, que também não aparece no corpo do artigo. São defeitos de material didático, não de conteúdo clínico, e não afetam as medidas usadas aqui.

Uma radiografia só vale o transporte do aparelho se terminar em decisão. A lista abaixo traduz achado em ação, na ordem em que as coisas acontecem numa noite de enfermaria — e o que ela decide, na maioria das vezes, é o que se faz com um tubo, com uma sonda, com um dreno e com o próximo pedido de exame.

Nenhum tratamento é reescrito aqui. A pneumonia pertence ao capítulo de pneumonia adquirida na comunidade; a congestão, aos capítulos de insuficiência cardíaca e de edema agudo de pulmão; o pneumotórax e o trauma, ao capítulo de trauma torácico com risco iminente de morte; a tuberculose, ao capítulo de tuberculose; e a dessaturação, enquanto síndrome, ao capítulo de dessaturação aguda na enfermaria. O que este capítulo prescreve é o que a imagem obriga a fazer com o dispositivo, com o próximo exame e com o registro.

1. Antes de olhar — os quinze segundos de julgamento técnico

   Metade dos erros deste exame acontece antes da interpretação. Um filme feito em expiração, rodado, mal penetrado ou numa incidência que você não conferiu não é um exame anormal: é um exame que responde a menos perguntas do que você vai pedir a ele. Julgar primeiro custa quinze segundos e evita a maior parte das prescrições erradas da madrugada.

   Prescrição

   • Conferir nome, data e hora na imagem, e a qual incidência ela corresponde — o exame do vizinho de enfermaria é um erro banal e frequente.
   • Perguntar à equipe como o paciente estava: de pé, sentado ou deitado. Essa informação não vem escrita na imagem e muda o que se pode concluir sobre coração, mediastino, trama e derrame.
   • Avalie se a imagem permite distinguir estruturas retrocardíacas, com coluna torácica discretamente visível através da silhueta cardíaca, sem perda de detalhes. Ver apenas T1–T3 não comprova penetração adequada. Na radiografia digital, brilho e janela não medem a dose recebida: ajuste a apresentação, mas isso não recupera informação perdida por ruído ou saturação. Conferir inspiração, rotação, projeção e postura; a contagem de costelas é aproximada e deve acompanhar a avaliação global.
   • Se a penetração está ruim numa imagem digital, ajustar a janela na estação de trabalho antes de pedir outro filme — corrigir depois do exame reduz a necessidade de repetir e de expor o paciente de novo.

2. Minuto 0 — a extremidade do tubo orotraqueal fora da faixa

   Tubo muito baixo ou alto exige avaliação imediata com a equipe responsável pela via aérea. No adulto com cabeça neutra, cerca de 5 cm acima da carina é referência aproximada, ajustada à anatomia. O interno participa sob supervisão; não manipula sozinho um dispositivo crítico. Monitorar ventilação e capnografia, além da ausculta, durante correção.

   Prescrição

   • Medir a distância da extremidade do tubo à carina e registrar o número no prontuário, junto com a posição da cabeça no momento do exame.
   • Extremidade além da carina, com atelectasia contralateral: tracionar o tubo à beira do leito sob ausculta, refixar, anotar o novo nível na marcação centimétrica do tubo e repetir a imagem.
   • Extremidade acima de 7 cm da carina em paciente instável: reposicionar sob ausculta e vigiar extubação inadvertida durante o transporte e a mudança de decúbito.
   • Suspeita de posição esofágica exige avaliação imediata da via aérea e capnografia com curva. Radiografia não é o método inicial para confirmar intubação traqueal e não deve atrasar correção. Tubo abaixo da carina pode estar seletivo, e distensão gástrica não define posição esofágica sozinha.
   • Balonete aparentemente distendido levanta suspeita; medir pressão com manômetro e ajustar conforme protocolo, mantendo vedação e ventilação. Não esvaziar apenas pela dimensão projetada na radiografia.

3. Minuto 0 — ar onde não deveria haver ar

   Pneumotórax hipertensivo é diagnóstico clínico, e a descompressão não espera imagem: hipotensão, dispneia grave e hemitórax silencioso bastam. A radiografia entra depois, para documentar e para conferir o dreno. O que a imagem decide sozinha é o pneumotórax que não está tensionando — e, no paciente deitado, ela só decide se você procurar no lugar certo.

   Prescrição

   • No paciente deitado, procurar o sinal do sulco profundo — seio costofrênico lateral hipertransparente e mais profundo que o habitual — antes de procurar linha pleural apical.
   • Em paciente estável com dúvida de pneumotórax, usar ultrassom por examinador capacitado, radiografia inspiratória em ortostase quando viável ou TC se a incerteza relevante persistir. Radiografia expiratória não é exame adicional de rotina.
   • Diante de enfisema subcutâneo novo, de pneumomediastino ou do sinal do diafragma contínuo, revisar procedimentos recentes de via aérea e os parâmetros de ventilação, pelo risco de barotrauma e de laceração traqueal.
   • Ar livre subdiafragmático em exame feito em ortostase: chamar a cirurgia imediatamente, sem repetir o exame.
   • Registrar sempre a postura em que a imagem foi obtida, porque ausência de pneumotórax num filme deitado não é exclusão de pneumotórax.

4. Minuto 5 — a sonda digestiva no lugar errado

   É o achado mais silencioso da lista e o que mais produz dano cumulativo: a dieta corre por horas antes de alguém desconfiar. A checagem tem de acontecer antes da primeira administração, e a radiografia é o método que responde. Suspeitar depois, quando o paciente já dessaturou, ainda salva — mas o dano começou.

   Prescrição

   • Antes do primeiro uso, confirmar todo o trajeto e a ponta por método validado para a sonda. Na confirmação radiográfica da gástrica, exigir percurso esofágico, passagem pelo diafragma e ponta suficientemente distal à junção esofagogástrica, com orifícios de infusão intragástricos. Ponta apenas além da cárdia não basta. Se a intenção é pós-pilórica, demonstrar passagem pelo piloro e posição duodenal/jejunal apropriada; estar à direita da linha média isoladamente não confirma. Anatomia operada e hérnia hiatal exigem interpretação específica.
   • Trajeto ou ponta projetados sobre brônquio ou campo pulmonar: suspender a dieta imediatamente, retirar a sonda e reavaliar o paciente antes de qualquer nova tentativa.
   • Quando o trajeto for ambíguo, pedir uma segunda incidência antes de liberar a dieta — duas incidências ajudam a confirmar a suspeita.
   • Derrame pleural, alargamento mediastinal, pneumotórax ou pneumomediastino que apareceram depois do início da dieta: tratar como suspeita de sonda fora do tubo digestivo até prova em contrário.
   • Antes de julgar a posição, conferir se o paciente tem hérnia hiatal volumosa, má rotação intestinal ou cirurgia prévia do trato gastrointestinal alto — a escolha e a progressão da via alternativa de alimentação estão no capítulo de dieta hospitalar.

5. Minuto 10 — cateter central e dreno de tórax

   Confirmar localização venosa, trajeto e ponta antes de uso conforme técnica/protocolo. Radiografia é muito útil após acesso torácico quando não há confirmação adequada por outro método e para suspeita de complicação; não é obrigatória após toda punção central, incluindo femoral. Trajeto aberrante pode ser malposição, punção arterial, perfuração ou variante anatômica. Não injetar contraste como teste improvisado nem retirar cegamente um cateter de grande calibre possivelmente arterial: interromper uso e obter avaliação experiente/imagem apropriada.

   Prescrição

   • Cateter central: confirmar a ponta em projeção da veia cava superior, abaixo da primeira costela anterior e logo acima do contorno do átrio direito; recuar o cateter intra-atrial antes de usar.
   • No mesmo filme, procurar ativamente pneumotórax, hemotórax e hematoma extrapleural ou mediastinal do lado puncionado.
   • Confirmar localização venosa, trajeto e ponta antes de uso conforme técnica/protocolo. Radiografia é muito útil após acesso torácico quando não há confirmação adequada por outro método e para suspeita de complicação; não é obrigatória após toda punção central, incluindo femoral. Trajeto aberrante pode ser malposição, punção arterial, perfuração ou variante anatômica. Não injetar contraste como teste improvisado nem retirar cegamente um cateter de grande calibre possivelmente arterial: interromper uso e obter avaliação experiente/imagem apropriada.
   • Dreno para pneumotórax: conferir trajeto lateral e superior com extremidade próxima ao ápice. Dreno para derrame: trajeto posterior e inferior com extremidade basal ou lateral.
   • Em qualquer dreno, conferir se o orifício proximal está medial à borda interna das costelas. Dreno que parou de drenar é mau posicionamento até prova em contrário — subcutâneo, interfissural, intrapulmonar, acotovelado ou entupido.
   • Cateter de artéria pulmonar com a ponta a mais de 2 cm do hilo: recuar, pelo risco de infarto pulmonar.

6. Hora 1 — o hemitórax opaco e a pleura

   O hemitórax opaco é uma descrição. Desvio contralateral sugere aumento de volume e ipsilateral sugere perda; ausência de desvio pode ocorrer em consolidação ou em combinações de derrame e atelectasia. Não indicar drenagem apenas pela direção da traqueia: correlacionar com clínica e ultrassom pleural.

   Prescrição

   • Olhar para onde a traqueia foi: desviada para o lado contrário à opacidade é ocupação de volume (derrame volumoso); desviada para o mesmo lado é perda de volume (atelectasia).
   • Derrame: definir volume e loculação antes de puncionar — ultrassom à beira do leito quando disponível, ou decúbito lateral com raios horizontais sobre o lado suspeito para ver se o líquido escorre.
   • Líquido que não escorre ou escorre só em parte no decúbito lateral indica derrame septado ou loculado: a avaliação segue com ultrassonografia ou tomografia, e o dreno precisa cursar através das coleções.
   • Atelectasia: desobstruir. Aspirar via aérea, corrigir tubo seletivo, iniciar fisioterapia respiratória e considerar broncoscopia quando persiste apesar dessas medidas.
   • No filme de leito, lembrar que derrame se apresenta como véu difuso do hemitórax, sem menisco: diferença de transparência entre os hemitórax sem explicação técnica é indicação de ultrassom, não de repetir o raio X.

7. Hora 2 — o filme normal no paciente que continua mal

   A radiografia normal é o resultado mais frequente do plantão — quase oito em cada dez, no estudo brasileiro — e é o que mais se confunde com exclusão. Ela exclui pouca coisa: não exclui embolia pulmonar, não exclui pneumonia nas primeiras horas nem no desidratado, não exclui isquemia, não exclui derrame pequeno no paciente deitado, não exclui pneumotórax anterior, e nunca disse nada sobre a via aérea distal. O que fazer diante dela é mudar de método, não repetir o mesmo.

   Prescrição

   • Escrever no prontuário radiografia sem alterações às três e trinta, em anteroposterior de leito — e não radiografia normal. A frase com hora e incidência é conferível; a outra encerra o raciocínio de quem vier depois.
   • Diante de dispneia ou dessaturação com filme normal, seguir pela clínica e por outros métodos: ultrassom à beira do leito para pleura e para pneumotórax anterior, e tomografia quando a pergunta é embolia, dissecção, laceração traqueal, abscesso ou doença intersticial.
   • Tomografia também é o passo quando a radiografia mostra alteração que ela não consegue caracterizar: massa, cavidade complexa, derrame loculado, suspeita de perfuração esofágica ou de corpo estranho intratorácico.
   • Nódulo ou massa achados por acaso não se resolvem de madrugada nem com outro raio X: registrar no prontuário e no sumário de alta com a data do exame, e encaminhar para tomografia ambulatorial com prazo definido.
   • Repetir quando a evolução temporal, a intervenção ou a limitação técnica tornar provável uma resposta útil. Uma mesma hipótese pode justificar controle em outro momento; a imagem não é necessariamente idêntica se a doença evoluiu.

8. Antes de pedir outro exame — formule a pergunta clínica

   Solicite o exame quando seu resultado puder orientar cuidado. Rotinas indiscriminadas na admissão ou todo dia na pneumonia estável acrescentam exposição, deslocamento e achados incidentais sem benefício demonstrado. Prefira uma indicação explícita e leve em conta exames anteriores.

   Prescrição

   • Escrever no campo de indicação clínica a pergunta que o exame deve responder, e não o motivo da internação. Conferir posição de sonda nasoenteral responde alguma coisa; controle não responde nada.
   • Não pedir radiografia de tórax de rotina para fins de internação hospitalar: a norma proíbe expressamente, ressalvando apenas o caso em que haja justificativa no contexto clínico e considerados possíveis métodos alternativos.
   • Nenhum procedimento radiológico pode ser realizado a menos que solicitado por profissional legalmente habilitado — o pedido verbal no corredor não é pedido, e a equipe de radiologia tem obrigação de recusá-lo.
   • Radiografia com equipamento móvel em leito hospitalar ou em ambiente coletivo de internação, como terapia intensiva e berçário, só é permitida quando for inexequível ou clinicamente inaceitável transferir o paciente para instalação com equipamento fixo. Se o paciente pode descer, o exame é melhor lá embaixo.
   • Quando o exame for feito no leito, garantir que os outros pacientes que não puderem ser removidos do ambiente estejam protegidos por barreira de no mínimo 0,5 mm equivalente de chumbo, ou a distância suficiente do cabeçote e do receptor — a obrigação é do serviço, e quem está na enfermaria é você.
   • Acompanhante segurando o paciente só quando for imprescindível para conter, confortar ou ajudar, em caráter voluntário, com proteção individual de no mínimo 0,25 mm equivalente de chumbo — e nunca gestante ou menor de 18 anos.

A radiografia seriada é útil quando existe uma pergunta nova, e é desperdício quando existe apenas um horário. Comparar exige quatro coincidências: o mesmo paciente, a mesma incidência, a mesma postura e as duas imagens abertas lado a lado. Faltando qualquer uma, o que muda entre um filme e outro pode não ter saído do doente.

A lista abaixo traz, para cada item, em que momento repetir, qual resultado antecipar e como reagir quando ele não vem. Repare que quase todos têm um gatilho — alguma coisa mudou no paciente, ou alguma coisa foi feita nele — e que nenhum tem como gatilho o relógio.

A radiografia é o exame de imagem que o paciente e a família mais reconhecem pelo nome, e é sobre ele que se faz a pergunta mais direta do plantão: deu alguma coisa no raio X? Responder bem exige duas coisas que costumam faltar juntas — não prometer mais do que o exame entrega, e não desqualificar um exame que ainda vai ser lido por outra pessoa.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte ao senhor Ademilson Curvelo, 68 anos, 64 quilos, quinto dia de internação por doença cerebrovascular com disfagia, sonda nasoenteral passada ontem à tarde e dieta iniciada às dezoito horas. Às três e dez da manhã dessaturou para 86% em ar ambiente, taquipneico, febre de 38,1, tosse nova. A imagem está na tela: anteroposterior, feita no leito, paciente semissentado, três e trinta e cinco da manhã. Não há radiologista no hospital e o laudo da telerradiologia chega em até doze horas. Vamos ler em ordem.

1. passo 0 — o julgamento que vem antes de qualquer interpretação

   Nome e data conferem, e é o exame das três e trinta e cinco. A marcação diz anteroposterior, e a Dalvina confirma que ele estava semissentado, não deitado nem de pé. Penetração: a descrição de apenas T1–T3 não demonstra qualidade retrocardíaca adequada; confiro janela e detalhes antes de julgar essa região. Inspiração: conto sete arcos costais posteriores à direita, abaixo dos nove necessários; o exame está pouco inspirado. Alinhamento: a clavícula direita está mais perto do processo espinhoso que a esquerda; ele está rodado à direita. Conclusão da etapa: este filme é válido, mas responde a menos perguntas do que eu ia perguntar. Área cardíaca, largura do mediastino e trama vascular saem da minha lista agora, antes que eu me convença delas.

2. passo 1 — os aparatos, e é aqui que a madrugada muda

   Ele não tem tubo, não tem cateter central, não tem dreno. Tem uma sonda. Sigo o trajeto radiopaco desde a narina: desce pela linha média, cruza a região cervical, entra no tórax — e então, em vez de continuar descendo até cruzar o diafragma, ela desvia para a direita e a extremidade fica projetada sobre um ramo brônquico do lobo inferior direito. Nenhuma parte dela está abaixo do diafragma. A ponta não está no estômago nem no duodeno: está na árvore brônquica. A dieta correu por nove horas.

3. o que sai da minha mão agora, com a leitura ainda pela metade

   Suspendo imediatamente toda infusão pela sonda, chamo o médico responsável e avalio via aérea, ventilação e perfusão. Ofereço oxigênio e monitorização, considerando aspiração e lesão pleural. A equipe remove a sonda mal posicionada com avaliação das complicações; em suspeita de perfuração, planeja a retirada de modo apropriado. Não aguardo o laudo tardio para iniciar suporte.

4. passo 2 — via aérea e mediastino

   A traqueia desce na linha média e a carina está visível. Não há desvio para nenhum lado, o que já me diz uma coisa útil: seja o que for que está na base direita, não ocupa volume suficiente para empurrar o mediastino, nem retrai o suficiente para puxá-lo. As linhas mediastinais parecem cheias, mas ele está rodado e o exame é anteroposterior — os dois falsificam exatamente isso, e eu não vou concluir nada daí.

5. passo 3 — coração e hilos

   O coração parece grande, ocupando bem mais da metade da largura do tórax. Não meço o índice cardiotorácico: o exame é anteroposterior, pouco inspirado e com o paciente semissentado, e as três condições da definição estão violadas de uma vez. Os hilos parecem densos, mas os vasos continuam individualizáveis dentro deles, o que favorece componente vascular, sem excluir massa ou linfonodomegalia. E não procuro cefalização: ela é um sinal de ortostase. Não há linhas septais nas bases. Escrevo: área cardíaca e trama vascular não avaliáveis nesta incidência; sem linhas septais.

6. passo 4 — os pulmões

   Comparando os dois lados na mesma altura, há uma opacidade no terço inferior do hemitórax direito. Ela é heterogênea, de limites imprecisos, e tem dentro dela traços escuros ramificados — broncograma aéreo. Ela apaga o contorno da cúpula diafragmática direita, e não apaga o contorno cardíaco direito. Os dois sinais juntos dizem onde ela está: broncograma indica preenchimento alveolar, portanto é do pulmão e não da pleura; e o sinal da silhueta com o diafragma, e não com o coração, coloca a alteração no lobo inferior direito, e não no lobo médio. À esquerda o pulmão está limpo.

7. passo 5 — pleura, diafragma e seios

   O seio costofrênico direito está obliterado, mas o contorno é reto e continua com a opacidade acima, sem menisco — e ele está semissentado, o que significa que um derrame de médio volume se apresentaria em lâmina e não desenharia menisco de qualquer forma. Não há sinal do sulco profundo dos dois lados, nem linha pleural apical, nem sinal do diafragma contínuo. Não há ar livre subdiafragmático. Registro: sem sinais de pneumotórax nesta incidência — que é diferente de sem pneumotórax.

8. passo 6 — a moldura e a comparação

   Partes moles sem enfisema subcutâneo. Arcabouço ósseo com alterações degenerativas de coluna, sem fratura. Bolha gástrica presente à esquerda, sem ar livre subdiafragmático, sem distensão de alças visíveis. E aqui vem a informação que fecha o raciocínio: no prontuário existe uma radiografia da admissão, feita há cinco dias, também anteroposterior de leito — mesma incidência, portanto comparável. Nela não há opacidade nenhuma na base direita, e não há sonda. A alteração é nova, e apareceu no intervalo em que a sonda estava passada.

9. o desfecho, e o que ele ensina

   Sonda nasoenteral com extremidade em ramo brônquico do lobo inferior direito e consolidação do lobo inferior direito, novas em relação ao exame da admissão, num paciente que recebeu dieta enteral por nove horas. Não é a pneumonia adquirida na comunidade que a frase rápida diria: é dieta no pulmão. A conduta é suspender e retirar a sonda, avaliar lesão por infusão e pneumonite, infecção secundária e complicações pleurais; se houver pneumonia bacteriana hospitalar, escolher tratamento pelo contexto e microbiologia, sem aplicar automaticamente esquema de pneumonia comunitária, reavaliar a via de alimentação com a equipe pela manhã, e conferir a próxima sonda com imagem antes da primeira dieta, o que é a rotina que faltou ontem. Repare no que fez o diagnóstico. Não foi reconhecer um padrão: foi seguir a ordem. Os três achados que o olho tinha visto primeiro — coração grande, mediastino largo, trama exuberante — eram pouco específicos por interferência técnica e não justificavam diagnóstico isoladamente. O achado que decidiu estava no passo 1, num objeto de plástico que ninguém considera doença. E a comparação com o exame da admissão, que custou dois cliques, transformou uma opacidade de significado incerto numa alteração nova e datada.

Agora é o leito 9. Dona Deuselina Serejo tem 74 anos, 58 quilos, está no terceiro dia de internação por pielonefrite e recebeu um cateter venoso central em veia subclávia direita às dezesseis horas, depois de duas tentativas, porque os acessos periféricos não seguravam mais a antibioticoterapia. Às vinte e duas e quarenta ela fica dispneica e a saturação cai para 89% em cateter nasal a 2 litros. Você pede uma radiografia. O exame chega às vinte e três horas: anteroposterior, paciente deitada, e a técnica avisa que ela não conseguiu segurar o ar. Está tudo à sua frente. Vértebras visíveis da primeira à terceira. Oito arcos costais posteriores à direita. Clavículas equidistantes do processo espinhoso. Cateter venoso central entrando à direita, com trajeto que atravessa a linha média e a extremidade projetada à esquerda da coluna, na altura da segunda costela. Traqueia na linha média. Seio costofrênico direito hipertransparente e mais profundo que o esquerdo. Ápices sem linha pleural visível. Cúpula diafragmática direita mais rebaixada que a esquerda. Sem opacidades pulmonares. Enfisema de partes moles na região supraclavicular direita. Área cardíaca aparentemente aumentada.

1. passo 0 — o julgamento técnico

   Penetração possivelmente insuficiente: apenas o terço superior é descrito; conferir detalhes retrocardíacos e janela. Alinhamento adequado: clavículas equidistantes. Inspiração insuficiente: oito arcos costais posteriores, abaixo dos nove. Incidência anteroposterior, paciente deitada. Duas conclusões saem daqui antes de qualquer achado. A primeira: a área cardíaca aparentemente aumentada não entra no raciocínio, porque a incidência amplia o coração e a inspiração insuficiente o alarga de novo — duas causas somadas para o mesmo falso achado. A segunda, mais importante: neste filme, ar e líquido não estão onde estariam se ela estivesse de pé.

2. passo 1 — os aparatos

   O cateter entrou pela subclávia direita, mas o trajeto cruza a linha média e a extremidade está à esquerda da coluna, na altura da segunda costela. Não está em projeção da veia cava superior, que fica à direita da linha média, abaixo da primeira costela anterior e logo acima do contorno do átrio direito. O trajeto descrito corresponde ao cateter que subiu ou cruzou para a veia braquiocefálica ou subclávia esquerda em vez de descer.

3. passo 2 — via aérea e mediastino

   Traqueia centrada não exclui pneumotórax hipertensivo nem torna a situação segura. Dispneia nova e dessaturação após punção exigem avaliação imediata de ventilação e perfusão. A necessidade de descompressão é decidida pela repercussão clínica, sem aguardar deslocamento mediastinal.

4. passos 3 e 4 — coração, hilos e pulmões

   Área cardíaca não avaliável, pelo que ficou estabelecido no passo 0. Hilos sem alteração descrita. Nenhuma opacidade pulmonar dos dois lados — sem consolidação, sem broncograma, sem linhas septais. A dispneia e a dessaturação não têm explicação parenquimatosa neste exame.

5. passo 5 — pleura, diafragma e seios, onde o caso se resolve

   Seio costofrênico direito hipertransparente e mais profundo que o contralateral; cúpula direita rebaixada; nenhuma linha pleural nos ápices; enfisema de partes moles supraclavicular à direita, do mesmo lado da punção feita há sete horas. Junte o decúbito ao que já foi dito sobre gravidade e o achado se nomeia sozinho.

6. passo 6 — a moldura e a comparação

   Enfisema de partes moles à direita, na topografia da punção. Não há descrição de fratura. Não existe radiografia anterior desta internação para comparar; a última imagem do prontuário é de outro serviço, de dois anos atrás.

7. conduta

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.